Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với vết mổ nhỏ trên mắt bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo với vết mổ nhỏ trên mắt bệnh nhân bị bệnh glôcôm đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.. Đánh giá kết quả

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thủy tinh thể (TTT) và glôcôm là hai bệnh mắt phổ biến và chiếm tỷ

lệ mù lòa hàng đầu trong các bệnh về mắt

Ở Việt Nam, theo báo cáo của phòng chỉ đạo chuyên khoa bệnh viện Mắt Trung ương, năm 1995 số người bị mắc bệnh glôcôm chiếm 0,28 - 0,35%, mù lòa do bệnh glôcôm chiếm 2,3 - 6,3% các bệnh mắt và chủ yếu ở người trên

40 tuổi mà hình thái thường gặp là glôcôm góc đóng Bệnh đục thủy tinh thể chiếm 0,53% dân số []

Theo báo cáo điều tra cơ bản của phòng chỉ đạo chuyên khoa bệnh viện Mắt Trung ương năm 2002 trên 13.896 người ở 8 vùng sinh thái khác nhau trên toàn quốc thì mù lòa do bệnh đục thủy tinh thể chiếm 71,3% trong số các bệnh mắt gây mù 2 mắt ở nước ta []

Hai căn bệnh này phổ biến ở người lớn tuổi, chúng có thể tồn tại độc lập trên từng mắt của bệnh nhân, nhưng cũng có thể phối hợp, glôcôm có thể gây biến chứng đục thủy tinh và ngược lại

Theo báo cáo của T.V Doubazen thì có đến 76,9% các trường hợp sau phẫu thuật glôcôm bị đục thủy tinh thể []

Bệnh đục thủy tinh thể tiến triển đến mức độ giảm thị lực ảnh hưởng tới khả năng nhìn của bệnh nhân thì cần phải điều trị bằng phẫu thuật

Bệnh glôcôm góc đóng và một số hình thái glôcôm khác như glôcôm góc

mở khi điều trị bằng thuốc và các phương pháp khác không điều chỉnh được nhãn áp phải can thiệp phẫu thuật và phổ biến là phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (trabeculectomy)

Trước đây bệnh đục TTT điều trị bằng phẫu thuật.

- Lấy TTT trong bao

- Lấy TTT ngoài bao

Sau phẫu thuật bệnh nhân được đeo kính sau khi đã thử và điều chỉnh kính

Từ thập niên 90 trở lại đây nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ở Việt Nam đã áp dụng kỹ thuật điều trị bệnh đục TTT bằng phương pháp phaco (phacoemulsification), lắp thể thủy tinh nhân tạo []

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo với vết mổ nhỏ trên mắt bệnh nhân bị bệnh glôcôm đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

Mục đích:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với vết mổ nhỏ trên mắt bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về đặc điểm cấu tạo giải phẫu, sinh lý, sinh hóa của thủy tinh thể

1.1.1 Sơ lược cấu tạo giải phẫu của thủy tinh thể

Thủy tinh thể của người được hình thành từ ngày thứ 25 của thai kỳ Nguồn gốc phôi thai từ ngoại bì Thủy tinh thể phát triển hoàn chỉnh trong suốt, đường kính khoảng 9mm, trục trước sau dài 5mm, nặng khoảng 255mg,

2 mặt lồi, mặt sau lồi hơn mặt trước, công suất hội tụ tương đương 1 thấu kính hội tụ 20 dioptries

Cấu tạo từ bên ngoài vào gồm: bao rồi đến lớp vỏ và trong là chất nhân

Vị trí của thủy tinh thể nằm sau mống mắt, lỗ đồng tử: được treo vào vùng thể

mi bởi các dây chằng Zin

1.1.2 Đặc điểm sinh lý của thủy tinh thể

Thể thủy tinh không có mạch máu, nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấm dinh dưỡng từ thủy dich do thể mi tiết ra

Thể thủy tinh có tính đàn hồi, phồng lên hoặc dẹt xuống thông qua hoạt động của hệ thống dây chằng zin, được điều khiển bởi các cơ thể mi Do đó công suất hội tụ của thể thủy tinh thay đổi, điều tiết giúp mắt có thể nhìn các hình ảnh ở xa hoặc gần

Ở người trẻ thể thủy tinh rất mềm dẻo, nhưng tuổi tăng dần, đặc biệt người bình thường từ 40 tuổi trở lên thủy tinh thể có xu hướng đặc lại, kém đàn hồi làm cho khả năng điều tiết của mắt bị giảm

1.1.3 Đặc điểm sinh hóa

Thủy tinh thể ở người có nồng độ protein chiếm 33% trọng lượng mắt, các protein này hình thành sợi thể thủy tinh đồng tâm, tồn tại dưới 2 dạng: tan trong nước và không tan trong nước []

Sự kết tụ (agyregation), thay đổi thủy hợp ở mô (tissuehydration), thay đổi cấu trúc tế bào; rối loạn chuyển hóa glucoza, các chất khoáng (canxi, natri, kali ) và vitamin (đặc hiệt vitamin C) sẽ dẫn đến đục thể thủy tinh []

1.2 Lịch sử phẫu thuật đục thể thủy tinh

1.2.1 Trước thế kỷ 18, các thầy lang hoặc các thầy thuốc chữa bệnh mắt dùng dụng cụ kim nhọn để day, ấn đẩy thủy tinh thể đục, (methodofcouching), giải phóng diện đồng tử không bị thể thủy tinh đục che,

do vậy ánh sáng từ bên ngoài qua trục thị giác đi vào võng mạc nhờ đó người bệnh thấy Phương pháp này rất nhiều tai biến và biến chứng do kỹ thuật và

do TTT đục nằm lại trong hậu phòng hoặc trong dịch kính

Phương pháp này đã được các tác giả Plazes (865 925) Ammas (996 -1026) thực hiện Đến năm 1069 Stephan Blankart (Đức) lần đầu tiên rạch mở giác mạc lấy TTT đục

1.2.2 Phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể trong bao (Int racapsular Extraction)

Phương pháp này do Jacques Daviel (Pháp) khởi xướng năm 1748, tác giả dùng dụng cụ mở giác mạc và lấy toàn bộ thể thủy tinh ra ngoài []

Năm 1753 Samuri Sharp (Anh) đã phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục qua vết mổ ở vùng rìa và lấy thủy tinh thể bằng lực ấn đẩy Các tác giả dùng một

số dụng cụ như curette (Christian, 1845) cặp bao (Terion 1870)

Vào năm 1961 Kramarietz (Ba Lan) dùng khí CO2 lạnh đông để lấy thể thủy tinh đục []

Một số tác giả như J Barraque (1958) dùng  chipmotrypsin trong phẫu thuật để làm đứt dây zinn giúp cho việc lấy thể thủy tinh đục dễ dàng []

1.2.3 Phương pháp phẫu thuật đục TTT ngoài bao (Extracapsular extraction)

Năm 1949, Harold Ridky dùng kỹ thuật phá bao trước của thể thủy tinh đục và lấy chất nhân ra ngoài Sau đó một số tác giả như Wolfe (1941), Fuche (1952), Shei (1960) đã đề xuất giải pháp rửa hút chất nhân, giúp cho phẫu thuật hiệu quả hơn

Năm 1982, Ch.W Simcoc đã sáng chế, ứng dụng kim hai này đồng trục

để rửa hút, hoàn thiện hệ thống rửa hút thể thủy tinh đục [ ]

Về sau phương pháp này càng hoàn thiện, ngoài lấy TTT đục ngoài bao còn đặt TTT nhân tạo

1.2.4 Phương pháp làm nhuyễn thủy tinh thể (phacoemulsification)

Năm 1962 Dr Charles Kelman đã đề xuất phương pháp làm nhuyễn TTT và đến 1967 phương pháp này được ứng dụng trên bệnh nhân

Đây là phương pháp lấy TTT ngoài bao dùng siêu âm làm nhuyễn TTT

"canputerized ultrasonic catarad surgery" với đường mở vào nhãn cầu nhỏ [] Ngày nay phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi, kỹ thuật ngày càng hoàn thiện với nhiều đường mở vào nhãn cầu ở các vị trí khác nhau: trên giác mạc hoặc trên củng mạc rìa

1.2.5 Phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ củng giác mạc

Năm 1994 Raphael Benchimol và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật TTT ngoài bao với phương pháp đường mở vào nhãn cầu nhỏ (Small tunnel incision) kết hợp cắt nhân bằng tay []

Năm 1996 S Benchinol và E careno đề xuất đường mở nhỏ vào nhãn cầu vùng củng - giác mạc rìa độ dài từ 5 - 5,5mm và đặt TTT nhân tạo [] Độ dài đường rạch mở nhãn cầu tương ứng với đường kính phần quang học của thủy tinh nhân tạo Vị trí đường mở nhỏ ở 12h hoặc phía thái dương cách rìa giác mạc 2 - 2,5mm Về sau kỹ thuật này được ứng dụng phổ biến, một số tác giả còn thực hiện vết mổ nhỏ hơn

Ở Việt Nam, năm 1978, Nguyễn Trọng Nhân là tác giả đầu tiên áp dụng

kỹ thuật phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTT nhân tạo []

1.3 Những biến đổi về giải phẫu, sinh lý của mắt đã phãu thuật glôcôm

1.3.1 Kết mạc

Theo các tác giả Smythe B.A và Hersler J., mắt sau khi phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc (Trabeculectomy) phần lớn thủy tinh sẽ thấm qua phần bè đã cắt vào ống Schlemm rồi đổ vào hệ thống tĩnh mạch chung

Phần còn lại thủy dịch sẽ ngấm qua vạt củng mạc ra khoang dưới kết mạc Do vậy dưới kết mạc vùng phẫu thuật tạo thành một khoang chứa thủy dịch, hình thành bọng thủy dịch [], đó chính là sẹo bọng

Bề mặt sẹo bọng là tổ chức liên kết của kết mạc, tổ chức xơ, nhiều tân mạch

Tùy mức độ có thể phân chia thành sẹo quá bọng, sẹo bọng vừa, sẹo bọng dẹt, sẹo xơ xấu xù xì Sẹo bọng có thể gây kích thích cộm, chảy nước mắt, kích thước sẹo bọng có thể to, nhỏ ở mức độ khác nhau

Một số trường hợp có thể vỡ, dò nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng của mắt sau phẫu thuật

1.3.2 Giác mạc

Mắt bị glôcôm giác mạc bị biến đổi, dày hơn, tế bào nội mô bị tổn thương, dãn rộng, do nhãn áp tăng, phù giác mạc []

Loạn thị giác mạc

1.3.3 Tiền phòng và góc tiền phòng

Ở những mắt bị glôcôm góc đóng: giác mạc nhỏ, góc tiền phòng hẹp, tiền phòng nông Thể thủy tinh phồng hơn mắt bình thường []

1.3.4 Mống mắt

Trên mắt bị glôcôm, mống mắt thường mất sắc tố, rối loạn dinh dưỡng: teo mống mắt, mống mắt bị cắt, co rút gây biến dạng đồng tử, đồng tử treo dính mống mắt vào trước TTT, viêm mống mắt, sắc tố tiết tố ở diện đồng tử, dính bờ đồng tử, mất trương lực cơ, co đồng tử v.v

1.3.5 Thể thủy tinh

Theo dõi qua 16 năm Doubareva T.V thấy sau phẫu thuật glôcôm tỷ lệ đục thể thủy tinh lên tới 76,9% []

Một số tác giả theo dõi mắt đã phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc trong 5 năm thấy đục TTT từ 14 - 40% []

Người ta lý giải TTT đục do nhãn áp tăng, do tác động cơ học của phẫu thuật, do phản ứng viêm màng bồ đào, do rối loạn dinh dưỡng và lưu thông thủy dịch sẽ làm tổn hại TTT Hậu quả làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô nằm sát dưới bao trước Thể thủy tinh dày, cứng và dính, ranh giới giữa bao trước và chất nhân không rõ ràng như mắt đục TTT đơn thuần do tuổi già []

Do đó phẫu thuật gặp nhiều khó khăn

1.3.6 Tổn hại màng bồ đào, dịch kính, võng mạc, thị thần kinh trên mắt glôcôm

Đối với mắt bị glôcôm - màng bồ đào bị thiếu máu tăng sinh tân mạch,

xơ, loạn dưỡng

- Loạn dưỡng, vẩn đục dịch kính

- Thiếu máu, loạn dưỡng, thoái hóa võng mạc

- Teo lõm gai thị, teo thị thần kinh

Làm ảnh hưởng đến thị trường đặc biệt phía mũi và thị lực của người bệnh

1.4 Tình hình phẫu thuật đục thủy tinh thể, đặt TTT nhân tạo trên mắt

đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm trên thế giới và ở Việt Nam

Xuất phát từ thực tế những biến đổi về giải phẫu sinh lý tại mắt đã phẫu thuật glôcôm Các thầy thuốc nhãn khoa không thể không chú ý Vì vậy các nhà nhãn khoa phải tìm giải pháp để phẫu thuật đục TTT trên mắt đã phẫu thuật glôcôm sao cho ít gây ảnh hưởng tới nhãn áp, sẹo bọng ít tai biến và biến chứng nhằm mang lại thị lực tốt nhất có thể cho người bệnh

1.4.1 Trên thế giới

Năm 1956, Scheic và Muirhead đã thực hiện kỹ thuật đường rạch vuông góc với giác mạc trên bệnh nhân có sẹo bọng để phẫu thuật đục TTT cho 108 bệnh nhân có sẹo bọng rò

Reagan và cộng sự đã phẫu thuật cho 70 trường hợp đục TTT với nỗ lực duy trì sẹo bọng 48 mắt có sẹo bọng trước phẫu thuật nhưng không có mắt nào còn sẹo bọng sau phẫu thuật

Theo Balogou, Matta và Asdourian chỉ kiểm soát được nhãn áp 67% []

Yasuna thực hiện lấy TTT trong bao bằng đường rạch xuyên qua sẹo bọng với vạt kết mạc có đáy quay về phía cùng đồ, tác giả thấy 85% trường hợp nhãn áp vẫn duy trì như cũ hoặc thấp hơn sau phẫu thuật TTT

Tuy nhiên các tác giả gặp một số biến chứng như: thoát dịch kính, hở vết

mổ, bọng biểu mô, loạn dưỡng giác mạc, sót chất nhân []

Năm 1982 sau khi Simcoe cho ra đời kim rửa hút 2 nòng đồng trục thì việc rửa hút lấy chất nhân trong phẫu thuật lấy TTT ngoài bao mới khắc phục sai sót trước đó triệt để []

Theo Paufique biến chứng sau phẫu thuật đục TTT trên mắt đã phẫu thuật glôcôm: 50% sẹo bọng mất chức năng gây tăng nhãn áp tái phát [] Còn Scheie và Muizhead báo cáo 2 - 27% loạn dưỡng giác mạc [] Trường hợp trên mắt bệnh nhân vừa bị glôcôm kèm đục TTT, một số tác giả đưa ra phương pháp: phẫu thuật đục TTT kết hợp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị trong một lần phẫu thuật Tuy nhiên một số tác giả khác cho rằng việc tiến hành một lúc 2 phẫu thuật trên mắt bệnh nhân gây nhiều biến chứng,

do vậy nên làm hai thì riêng rẽ để có hiệu quả, đảm bảo cho bệnh nhân

Từ năm 1990, nhờ kỹ thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm phát triển Nhiều tác giả đã áp dụng kỹ thuật này với đường mổ nhỏ, làm cho phương pháp phẫu thuật lấy TTT ngoài bao trên mắt đã phẫu thuật glôcôm hiệu quả cao hơn, hạn chế tối đa tai biến và biến chứng so với phẫu thuật lấy TTT trong bao bằng tay trước đây

Năm 1997 Park HJ và cộng sự đã phẫu thuật phaco cho 40 bệnh nhân đục TTT trên mắt glôcôm đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, tác giả cho biết kết quả:

- Nhãn áp trung bình sau 1 năm không khác biệt với nhãn áp trước phẫu thuật [] Như vậy phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt bè củng giác mạc không làm ảnh hưởng đến việc kiểm soát nhãn áp trên mắt bệnh nhân

Theo một nghiên cứu kéo dài 6 năm của Crichton AC, Kirker AW trên

69 mắt trước phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc thì 2,9% trường hợp phải phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lần 2 và 20,3% trường hợp phải dùng thuốc kết hợp để kiểm soát tăng nhãn áp cho bệnh nhân []

Nhưng theo Casson RJ và cộng sự ở bệnh viện mắt Oxford nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân:

- Nhóm 1: 28 bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo

- Nhóm 2: 28 bệnh nhân phẫu thuật TTT ngoài bao thông thường, đặt TTT nhân tạo

Kết quả sau 1 năm:

- Nhãn áp trung bình của mắt bệnh nhân nhóm 1 trước và sau phẫu thuật không có sự khác biệt

- Nhưng nhóm 2 nhãn áp trung bình của mắt bệnh nhân trước và sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

1.4.2 Ở Việt Nam

Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, đặt TTT nhân tạo được phổ biến rộng rãi

từ sau năm 1990

Riêng phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, đặt TTT nhân tạo trên mắt đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc thì theo Lê Hoàng Mai nghiên cứu 28 mắt bệnh nhân năm 1995 thấy kết quả rất khả quan []

Năm 1997 Trương Tuyết Trinh, Dương Kim Dũng nghiên cứu 139 mắt bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTT nhân tạo trên mắt đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Kết quả chỉ có 2,87% tăng nhãn áp tái phát, 54,67% viêm màng bồ đào, 4,31% xuất huyết tiền phòng, 20,14% viêm giác mạc khác

Năm 2006, Trần Minh Chung, Vũ Thị Thái, Trần Thị Nguyệt Thanh nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, đặt TTT nhân tạo trên mắt đã phẫu thuật cắt bè củng giác mạc theo dõi 6 tháng Kết quả: sẹo bọng được bảo toàn, nhãn áp sau phẫu thuật giảm 1,754mmHg

so với trước phẫu thuật Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật thấp []

1.5 Sơ lược về thể thủy tinh nhân tạo

1.5.1 Lịch sử ra đời

Trong đại chiến thế giới lần 2, bác sỹ Hatol Ridley (Anh) phát hiện trong mắt 1 phi công có mảnh dị vật làm bằng vật liệu PMMA (Polymethyl Metacrilate) tồn tại đã lâu nhưng không gây ảnh hưởng gì Từ đó ông nảy sinh

ý tưởng đề xuất chế tạo thể thủy tinh nhân tạo đầu tiên và năm 1949 lần đầu tiên ông đặt TTT nhân tạo cho một bệnh nhân nữ sau khi đã phẫu thuật lấy TTT ngoài bao

Từ đó nhiều tác giả đã nghiên cứu sáng chế nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo

1.5.2 Cấu tạo các loại thể TTT nhân tạo

1.5.2.1 Cấu tạo phần quang học (Optic) thể thủy tinh nhân tạo được làm bằng vật liệu PMMA có độ trong suốt cao, nhẹ, ít phản ứng với tổ chức nội nhãn

Phần quai (Happtics) có thể làm bằng PMMA hoặc polyamit polypropylen, nion

1.5.2.2 Các loại TTT nhân tạo ưu, nhược điểm

- Thể TTT nhân tạo có loại phần quang học và quai cứng (thường gọi là nhân cứng và loại nhân mềm), theo đó có loại đơn tiêu cự và đa tiêu cự, trọng lượng khoảng 1,5mg, đường kính phần quang học 5 - 7mm

- Công suất hội tụ TTT nhân tạo được thiết kế về cơ bản tương ứng công suất của TTT trong mắt người bình thường

- Thể thủy tinh không có quai kiểu Ridlay, loại này dễ bị di lệch

- Loại 3 quai kiểu Fedorow hoặc Pearce, loại này thường dùng đặt dựa vào mống mắt, loại này có nhược điểm là gây tổn thương mống mắt, đồng tử khó co giãn

- Loại 2 quai của Pearee hoặc Binkhorst, đặc biệt của Shearing, đây là loại hiện nay thông dụng

1.5.3 Vị trí đặt TTT nhân tạo

- Tiền phòng: Loại này gây tổn thương nội mô, loạn dưỡng giác mạc, tổn thương góc tiền phòng nguy cơ tăng nhãn áp cho bệnh nhân

- Đặt vào trong bao TTT sau khi đã phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, loại này ưu việt nhất, tuy nhiên có thể gây đục bao sau