Đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc do chấn thương tại bệnh viên mắt trung ương từ năm 2009 đến năm 2013

Sau đó cùngvới sự ra đời của phẫu thuật cắt dịch kính kín và sự phát triển mạnh mẽ củacác vật liệu ấn độn nội nhãn khí nở, dầu silicon nội nhãn, dịch nặng… nhiềuhình thái BVM sau chấn th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc(BVM) là một bệnh cấp cứu trong nhãn khoa, nó làbệnh lý phức tạp và nặng nề, là một trong những nguyên nhân gây mất thị lựctrầm trọng dẫn đến mù lòa cho bệnh nhân BVM là sự tách ra giữa lớp võngmạc (VM) cảm thụ và biểu mô sắc tố Có nhiều nguyên nhân cũng như cơ chếbệnh sinh khác nhau gây ra BVM Dựa theo phương pháp điều trị, BVMthường được chia làm hai loại chính: BVM nội khoa (BVM xuất tiết hay làBVM thanh dịch) và BVM ngoại khoa

BVM ngoại khoa được chia thành : BVM nguyên phát (BVM có vếtrách); BVM do co kéo; BVM phối hợp giữa co kéo và có vết rách, trong đó

co kéo là yếu tố có trước; rách võng mạc thường xuất hiện thứ phát sau yếu tố

co kéo BVM sau chấn thương là BVM ngoại khoa Các hình thái BVM ngoạikhoa đều có thể gặp sau chấn thương

Theo các tác giả nghiên cứu trước đây, BVM sau chấn thương chiếm10-30% các trường hợp BVM nói chung [1],[2],[3]

Theo điều tra của bệnh viện Mắt Trung Ương (1991) thì BVM sau chấnthương chiếm 5,5% BVM nói chung Ngoài những đặc điểm lâm sàng củabệnh BVM nói chung, BVM sau chấn thương còn có những đặc điểm lâmsàng riêng do những tổn thương nhãn cầu đi kèm (rách màng bọc nhãn cầu,tổn thương thể thủy tinh, dị vật nội nhãn, viêm mủ nội nhãn….) làm cho bệnhcảnh lâm sàng phức tạp và nặng nề thêm Mặt khác các tổn thương nhãn cầu

đi kèm thường làm che lấp các triệu chứng cơ năng cũng như thực thể củabệnh, nên việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn

Ở Việt Nam, từ năm 1960 tại Viện Mắt Trung Ương bắt đầu ứng dụngphẫu thuật hàn vết rách võng mạc bằng lạnh đông kết hợp ấn độn củng mạc,phẫu thuật này chỉ giải quyết được một số hình thái BVM nhẹ kèm theo các

biển đổi nhẹ của dịch kính Các hình thái BVM nặng, đặc biệt là các hình thái

có kèm theo rối loạn chức năng của dịch kính võng mạc (hay gặp sau chấnthương mắt) thường không đem lại hiệu quả như mong muốn Sau đó cùngvới sự ra đời của phẫu thuật cắt dịch kính kín và sự phát triển mạnh mẽ củacác vật liệu ấn độn nội nhãn (khí nở, dầu silicon nội nhãn, dịch nặng…) nhiềuhình thái BVM sau chấn thương trước đây không điều trị được bằng kỹ thuật

mổ đai, độn củng mạc đơn thuần đã được chữa khỏi như: BVM có rách khổng

lồ, BVM do tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng … Nhờ sự tiến bộ này

mà tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của phẫu thuật BVM sau chấn thương

đã được cải thiện

Tại Việt Nam phẫu thuật bong võng mạc đã được thực hiện từ năm1960,ban đầu chỉ là kỹ thuật hàn vết rách bằng lạnh đông kết hợp ấn độn củng mạc,sau đó khoảng hơn 10 năm trở lại đây các kỹ thuật cắt dịch kính kèm ấn độncủng mạc bằng khí nở hoặc dầu silicon [9] [10], [124], [15] cũng cho nhữngkết quả khả quan về giải phẫu cũng như chức năng Mặc dù đã được tiến hành

từ lâu, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết lâu dài của phẫu thuật điều

trị BVM do chấn thương Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “

Đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc do chấn thương tại Bệnh viên Mắt Trung Ương từ năm 2009 đến năm 2013” nhằm 2 mục tiêu:

1- Đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc do chấn thương trong 5 năm từ năm 2009 đến năm 2013

2- Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bong võng mạc do chấn thương

1.1.1 Khái niệm:

Bong võng mạc là tình trạng bệnh lý hay gặp sau chấn thương Tùy theoCTĐD nhãn cầu hay VTX nhãn cầu, BVM sẽ xảy ra theo các cơ chế khác nhau.Tuy nhiên, dù theo cơ chế nào BVM chỉ xuất hiện nhờ sự góp mặt của các tácnhân sau:

 Các tác nhân dịch kính

 Các tác nhân hắc - võng mạc

 Các vết rách võng mạc

 Yếu tố cơ học

1.1.2 Cơ chế bong võng mạc do chấn thương

1.1.2.1 Vai trò của chấn thương nhãn cầu kín trong việc hình thành bong võng mạc do chấn thương

Bong võng mạc xuất hiện sau chấn thương đụng giập nhãn cầu được ghinhận lần đầu tiên bởi Cooper (1859) Sau đó, rất nhiều báo cáo lâm sàng chothấy, tỷ lệ BVM có tiền sử chấn thương dao động từ 10-30% các trường hợpBVM nói chung [1], [2], [3] Rất nhiều các giả thiết đã được đề ra và cácthực nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để chứng minh cho các giả thiết này

Từ các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, chúng ta có thể thấy BVM sauchấn thương đụng giập nhãn cầu xuất hiện chủ yếu theo các cơ chế sau:

* Cơ chế cơ học: chính là sự xé rách của mô và tổ chức xuất hiện do sự

biến dạng của nhãn cầu Chính các lực xé rách này thường gây nên các đứtchân võng mạcvà các rách võng mạc ở vùng nền của dịch kính

* Cơ chế vận mạch: Phản ứng lại với lực đụng dập nhãn cầu lên võng

mạc, các tiểu động mạch thuộc lớp trung gian của màng bồ đào (chính là hệmạch chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho các lớp ngoài của võng mạc) sẽ cothắt lại [17] Chính sự co thắt mạch này sẽ dẫn đến hiện tượng phù và thiếumáu võng mạc ngay lập tức và thoáng qua Tiếp theo phù và thiếu máu võngmạc, các mô bị thiếu máu sẽ hoại tử và teo lại Cùng với sự co kéo của dịchkính, các rách võng mạc sẽ hình thành tại các vị trí võng mạc bị hoại tử và teonày Đây thường là cơ chế gây nên các rách võng mạc ở vùng xích đạo do tácđộng trực tiếp của lực sang chấn và lỗ hoàng điểm

* Vai trò của sẹo dính hắc- võng mạc: chấn thương đụng giập nhãn

cầu có thể gây ra phản ứng viêm của hắc mạc mà hậu quả là việc hình thànhmột sẹo dính lỏng lẻo của hắc-võng mạc tại vị trí viêm Nếu tại vị trí sẹo cùngtồn tại một cầu dính của dịch kính-võng mạc, thì cùng với sự chuyển độngcủa dịch kính hoặc chỉ với một tác nhân sang chấn rất nhỏ cũng sẽ gây xérách võng mạc tại vị trí này Chính vì vậy, những BVM xuất hiện do sự xérách các sẹo dính hắc-võng mạc thường xuất hiện muộn sau chấn thương.Thăm khám lâm sàng có thể cho thấy các rách võng mạc hình móng ngựahoặc các rách có nắp kèm theo sự di thực sắc tố quanh rách [18]

* Sự hóa lỏng và bong sau của dịch kính: Dưới tác dụng của lực đụng

dập, các mạch máu nội nhãn giãn ra, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến việcgiải phóng một loạt các tế bào và proteins vào trong tiền phòng và buồng dịchkính Kèm theo đó là sự đứt gẫy của khung dịch kính và hóa lỏng của khối geldịch kính Đáp ứng lại với sự xâm nhập của các tế bào và protein trong buồngdịch kính, các tế bào đa nhân trung tính có nguồn gốc từ máu và mô bào vàcác đại thực bào xuất phát từ biểu mô thể mi không sắc tố và biểu mô sắc tốvõng mạc cũng xâm nhập vào buồng dịch kính để thực bào các tế bào này.Quá trình thực bào các tế bào và protein trong buồng dịch kính cùng với sự

đứt gẫy của khung dịch kính cũng như sự hóa lỏng của khối gel dịch kínhthúc đẩy làm quá trình bong sau dịch kính xuất hiện và phát triển.

Tóm lại: Dưới tác dụng của lực đụng dập đã dẫn đến việc hình thành nên

rách võng mạc cùng với quá trình hóa lỏng và bong sau dịch kính Đây chính

là các yếu tố tiền đề để BVM nguyên phát xuất hiện

1.1.2.2 Vai trò của chấn thương nhãn cầu hở trong việc hình thành bong võng mạc sau chấn thương

Chấn thương nhãn cầu hở làm cho các môi trường của mắt thông vớibên ngoài gây hiện tượng phòi tổ chức nội nhãn, làm rối loạn các môi trườngtrong suốt, phá hủy các tổ chức nội nhãn, mở cửa cho các tác nhân gây bệnhxâm nhập vào nội nhãn Khác với chấn thương đụng giập nhãn cầu, BVM sauchấn thương nhãn cầu xuất hiện bởi hai yếu tố chính sau: Các rách võng mạchình thành trực tiếp bởi chính vết thương xuyên (VTX) và tổn thương dịchkính gây ra những biến đổi dẫn đến việc hình thành các cầu dính co kéo lênvõng mạc

Bong võng mạc sau VTX nhãn cầu đã được quan sát và ghi nhận từnhững năm 1959 bởi Roper-Hall Nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau trongviệc hình thành BVM sau chấn thương nhãn cầu hở đã được đưa ra trong đóxuất huyết dịch kính (XHDK) và hiện tượng kẹt dịch kính vào mép VTXcủng mạc được cho là có vai trò quan trọng trong việc hình thành các co kéolên bề mặt võng mạc, là nguyên nhân quan trọng dẫn đến BVM co kéo

Nghiên cứu lâm sàng của Cox (1978) [19] Dựa vào quan sát lâm sàngtrên 74 bệnh nhân bị BVM sau VTX nhãn cầu, Cox MS và cộng sự (1978) đãđưa ra 4 giả thiết trong việc hình thành BVM như sau:

* Bong võng mạc xuất hiện do chính bản thân vết thương võng mạc:Các rách võng mạc ở đây có thể hình thành bởi chính VTX nhãn cầu

hoặc xuất hiện tại điểm chạm của võng mạc do dị vật nội nhãn (DVNN) Bên

cạnh đấy, Cox cũng nhận thấy việc lấy các dị vật nội nhãn bằng nam châmcũng có thể gây ra các rách võng mạc không mong muốn và gây BVM.

Tuy nhiên vai trò của vết thương võng mạc ở đây dường như không phảiyếu tố quyết định gây BVM mà còn có một số yếu tố khác tham gia vào quátrình sinh bệnh trong đó yếu tố quan trọng nhất chính là các co kéo từ buồngdịch kính

* Bong võng mạc xuất hiện do các co kéo của các dây chằng và các màng tăng sinh trong dịch kính hình thành sau chấn thương xuyên nhãn cầu: Đây là nguyên nhân chính gây BVM (gần 50% các trường hợp) trong quan

sát của Cox

Khoảng 2-3 tuần sau chấn thương, tại vị trí VTX củng mạc có kẹt dịchkính bắt đầu xuất hiện các dải tăng sinh xơ mảnh trong buồng dịch kính tỏa ranhư hình nan quạt Cùng với thời gian, các sợi xơ này ngày càng phát triểndầy lên tạo thành các dây chằng và các màng tăng sinh dịch kính-võng mạc, 1đầu bám vào VTX củng mạc, đầu kia bám vào võng mạc chu biên và biểu môthể mi phía đối diện tại vùng nền của dịch kính Chính sự co lại của các màngtăng sinh và các dây chằng tăng sinh này đã tạo ra lực co kéo lên vùng võngmạc chu biên và biểu mô sắc tố chạy song song với vùng ora serrata ở vị tríđối diện và lân cận với VTX củng mạc Nếu lực co kéo tiếp tục phát triển sẽkéo giật võng mạc chu biên ở vị trí đối diện hoặc lân cận về phía VTX củngmạc hình thành nên một đứt chân võng mạcchạy song song với vùng nền củadịch kính và gây BVM chu biên tại vị trí tương ứng

Trong một số trường hợp VTX thấu nhãn cầu, một dải dây chằng dịchkính xơ dầy sẽ được hình thành nối từ vị trí đường vào cho tới vị trí đường racủa dị vật Võng mạc xung quanh vị trí xuất phát của dây chằng dịch kính bịnhổ giật lên, gấp nếp hướng về phía dây chằng và gây BVM

* Bong võng mạc do các rách võng mạc xuất hiện tại vị trí các cầu dính dịch kính võng mạc tách biệt: Các rách này thường có dạng hình móng

ngựa hoặc có nắp Cox nhận thấy, một vài rách xuất hiện một thời gian rấtngắn sau chấn thương tại vị trí dính của hắc-võng mạc sẵn có Vì vậy tác giảcho rằng, có lẽ chúng được hình thành ngay tại thời điểm sang chấn và chínhchấn thương nhãn cầu đã gây ra sự di chuyển của khối gel dịch kính đủ lớn đểgây ra một rách võng mạc tại vị trí đã tồn tại các cầu dính hắc-võng mạc trước

đó Mặt khác, tác giả cũng cho rằng chấn thương đã góp phần thúc đẩy cácthoái hóa dịch kính-võng mạc, làm sụp đổ của toàn bộ khối gel dịch kính dẫnđến việc hình thành các co kéo gây xé rách dịch kính tại các vị trí dính dịchkính-võng mạc tách biệt này

* Bong võng mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu cũng có thể xuất hiện sau một đứt chân võng mạc: Ở đây, chấn thương chủ yếu liên quan đến

phần trước của nhãn cầu và không gây thoát dịch kính Đứt chân võngmạcđược hình thành do sự biến dạng theo chiều trước sau của nhãn cầu Bêncạnh đứt chân võng mạc, Cox còn quan sát được trong một số trường hợp dấuhiệu nhổ nền dịch kính – một dấu hiệu được coi là đặc hiệu của chấn thươngđụng giập nhãn cầu Như vậy trong một số trường hợp chấn thương xuyênnhãn cầu không gây tổn thương dịch kính, BVM cũng có thể xuất hiện nhờvai trò của đụng dập nhãn cầu

1.1.3 Đặc điểm lâm sang của bong võng mạc do chấn thương

1.1.3.1 Bong võng mạc sau chấn thương đụng dập nhãn cầu

 Bong võng mạc do đứt chân võng mạc

Thường xuất hiện ngay lập tức sau chấn thương nhưng lại tiến triển âm ỉ,không có triệu chứng gì trong giai đoạn đầu và chỉ được phát hiện sau đónhiều tuần hay nhiều tháng Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các dấuhiệu của BVM mãn tính kèm theo các dấu hiệu của CTĐD nhãn cầu như nhổ

nền dịch kính…Khoảng 75% các rách võng mạc sau CTĐD nhãn cầu là Đứtchân võng mạcvà khoảng 56% các trường hợp Đứt chân võng mạcphía tháidương dưới cũng như 87% các trường hợp Đứt chân võng mạcphía mũi trên

là do CTĐD nhãn cầu [20]

 Bong võng mạc do rách võng mạc khổng lồ

Tương tự như Đứt chân võng mạcdo chấn thương, rách võng mạc khổng

lồ sau CTĐD nhãn cầu cũng thường xuất hiện ở góc phần tư thái dương dướihay phía mũi trên Cận thị nặng sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện rách võng mạckhổng lồ sau chấn thương Rách võng mạc khổng lồ sau CTĐD nhãn cầu cóthể đi kèm nhổ nền dịch kính hoặc xuất hiện dọc theo bờ sau của một vùngsẹo hắc võng mạc lớn đặc biệt ở các mắt có hoại tử võng mạc cấp [21]

BVM do rách khổng lồ sau CTĐD nhãn cầu thường xuất hiện sớm trongvòng một tháng sau chấn thương Ngược lại với đứt chân võng mạc, ráchvõng mạc khổng lồ thường đi kèm bong dịch kính sau hoàn toàn với bờ trướccủa rách dính với dịch kính để lại một bờ sau tương đối tự do

 Bong võng mạc do các rách võng mạc ở vùng xích đạo

Các rách võng mạc ở vùng xích đạo thường xuất hiện trên một nền võng mạcBVM do rách hình móng ngựa gặp trong khoảng 11% BVM chấn thương nóichung BVM thường tiến triển nhanh do dịch kính thường vẫn dính ở đầu vạtrách làm cho rách võng mạc luôn mở, tạo điều kiện cho dịch chui xuốngkhoang dưới võng mạc

Ở hình thái BVM do các rách võng mạc có nắp và do các lỗ võng mạcthoái hóa, do các lực co kéo của dịch kính lên võng mạc đã hoàn toàn được giảiphóng, nguy cơ gây BVM của rách có nắp ít hơn hẳn so với rách hình móngngựa trừ phi có tồn tại một co kéo dịch kính-võng mạc ở gần đấy [20]

 Bong võng mạc do các rách võng mạc hoại tử

Trong khi đứt chân võng mạc, rách võng mạc hình móng ngựa hay rách

khổng lồ thường khu trú ở phía trước thì rách do hoại tử võng mạc sau CTĐDnhãn cầu thường khu trú ở vùng võng mạc xích đạo Theo một nghiên cứu củaJohnson (1991) BVM do rách võng mạc hoại tử chiếm khoảng 22% cáctrường hợp BVM chấn thương nói chung [22].

Các rách này thường xuất hiện sớm ngay lập tức sau chấn thương, ở vịtrí tương ứng với điểm chạm của tác nhân gây sang chấn lên nhãn cầu Chính

vì vậy, các rách võng mạc do hoại tử thường khu trú ở vị trí thái dương

dưới-vị trí thuận lợi cho các tác nhân gây sang chấn do cấu trúc giải phẫu của hốcmắt BVM do rách hoại tử võng mạc thường xuất hiện rất sớm, trong vòng 24giờ sau chấn thương [22]

 Bong võng mạc có kèm theo xuất huyết dịch kính dày đặc

Chẩn đoán xác định rách võng mạc hoặc BVM trong các trường hợp cóXHDK dày đặc này chủ yếu phụ thuộc và siêu âm B Tuy nhiên, tỷ lệ ráchvõng mạc chỉ được phát hiện bằng siêu âm trong khoảng 44% theo nghiêncứu của Rabinowitz (2004) [23] Kết hợp giữa siêu âm và lâm sàng, tỷ lệ pháthiện rách võng mạc trước phẫu thuật cũng chỉ đạt 53,7%, 46,3% còn lại chỉđược phát hiện trong quá trình phẫu thuật cắt dịch kính (CDK)

Điều trị BVM kèm theo xuất huyết dịch kính dày đặc sau chấn thươngchủ yếu bằng CDK XHDK tồn tại trước phẫu thuật điều trị BVM là nguy cơgây tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật

1.1.3.2 Bong võng mạc sau vết thương xuyên nhãn cầu

 Bong võng mạc do tăng sinh dịch kính-võng mạc:

Theo một quan sát lâm sàng của Cox, tăng sinh dịch kính võng là nguyênnhân chủ yếu gây BVM sau VTX nhãn cầu [16] Khoảng 2 - 3 tuần sau chấnthương, các dây chằng và các màng tăng sinh xơ bắt đầu xuất hiện tại vị tríVTX củng mạc có kẹt dịch kính và phát triển dày lên, tỏa ra thành hình nan

quạt co kéo võng mạc chu biên ở phía đối diện hoặc lân cận làm hình thànhmột đứt chân võng mạc chạy song song với vùng nền của dịch kính hoặc gâyBVM chu biên tại vị trí tương ứng

 Bong võng mạc có kẹt dịch kính-võng mạc vào mép vết thương củng mạc:

Kẹt dịch kính vào mép VTX nhãn cầu là một biến chứng thường gặp nếu

xử trí cấp cứu không tốt VTX nhãn cầu Quá trình làm sẹo của vết thương lôikéo các tế bào xơ (có nguồn gốc từ các mô thượng củng mạc, từ biểu mô sắc

tố và hắc mạc bị sang chấn) phát triển vào phía trong nhãn cầu Ngay cả khiquá trình làm sẹo đã tự giới hạn, sẹo sâu hình thành liên quan đến toàn bộchiều dày của võng mạc Sẹo co kéo tỏa ra thành các tia xung quanh vị trí vếtthương võng mạc và có thể lan đi rất xa, gây giảm thị lực trầm trọng Nếu sẹotiếp tục phát triển, quá trình Tăng sinh dịch kính võng mạc điển hình xuấthiện, co kéo và gây BVM Đây là hình thái rất nặng của BVM sau chấnthương Tiên lượng về mặt chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật cũngthường không tốt[20]

 Bong võng mạc kèm theo viêm mủ nội nhãn sau chấn thương

BVM có rách là biến chứng thường gặp nhất của viêm mủ nôi nhãn(VMNN) sau VTX BVM có thể đồng thời xuất hiện cùng với VMNN doVTX nhãn cầu, cũng có thể hoặc xuất hiện ngay sau khi VMNN được điều trịbằng cắt dịch kính Theo Krause (2009), tỷ lệ BVM sau VMNN là 14% [24].Theo nghiên cứu của Azad và cộng sự (2003) [23], ở nhóm được điều trị bằngCDK kèm theo ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon, tỷ lệ rách võng mạc được tìmthấy trong quá trình phẫu thuật là 50%, trong khi ở nhóm không được ấn độn nộinhãn bằng dầu silicon, 33,3% xuất hiện BVM ngay lập tức sau phẫu thuật Sốbệnh nhân BVM này mặc dù được phẫu thuật lại ngay sau đó kèm theo ấn độnnội nhãn bằng dầu silicon, BVM co kéo do tăn sinh dịch kính võng mạc vẫn xuất

hiện trong 25% các trường hợp và không có khả năng phẫu thuật điều trị Chẩnđoán xác định BVM có kèm viêm mủ nội nhãn sau VTX nhãn cầu cũng chủ yếudựa vào siêu âm B.

1.2 Điều trị bong võng mạc do chấn thương [20], [21], [22]

Việc điều trị BVM đã có rất nhiều tiến bộ trong vòng 30 năm trở lại đây.Cùng với sự ra đời của phẫu thuật CDK kín, nhiều hình thái của BVM, đặcbiệt là một số hình thái của BVM sau chấn thương mà không thể điều trị khỏibằng kỹ thuật mổ đai/độn củng mạc đơn thuần đã được chữa khỏi (ví dụBVM có rách khổng lồ, BVM do tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng…).Nhờ đó, tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của phẫu thuật điều trị BVM sauchấn thương ngày càng được cải thiện, tuy nhiên tỷ lệ thành công về mặt giảiphẫu để đạt được thị lực lớn hơn 2/10 vẫn còn là một thách thức

Cùng với sự phát triển về mặt kỹ thuật của phẫu thuật dịch kính - võngmạc, các vật liệu hỗ trợ cho quá trình phẫu thuật như khí nở, dầu silicon nộinhãn, dịch nặng góp phần không nhỏ cho sự thành công của phẫu thuật điềutrị BVM do chấn thương

Sau khi đã giải phóng các co kéo và khép lại các vết rách võng mạc lànguyên nhân gây BVM, cần duy trì các vết rách võng mạc này luôn đóngtrong giai đoạn chờ vết rách võng mạc làm sẹo vững chắc Để làm sẹo vếtrách võng mạc, có thể áp lạnh đông hoặc laser bao quanh vết rách võng mạc.Tuy nhiên, laser thường được lựa chọn do ít gây phá hủy hàng rào máu võngmạc và giải phóng các tế bào biểu mô sắc tố vào buồng dịch kính-là nguyênnhân hàng đầu kích thích tăng sinh dịch kính võng mạc, đặc biệt trong cáctrường hợp sau chấn thương [23], [24]

Hầu hết các hình thái của BVM nói chung có thể điều trị mà không cần

sử dụng dịch nặng Trong hầu hết các trường hợp, dịch dưới võng mạc có thểđược dẫn lưu ra ngoài qua vết rách võng mạc hoặc một vết mở võng mạc ở

hậu cực Tuy nhiên, trong trường hợp BVM do rách võng mạc khổng lồ, dịchnặng có vai trò rất qua trọng trong việc trải phẳng võng mạc, dẫn lưu dịchdưới võng mạc qua vết rách võng mạc và hạn chế được hiện tượng trượt võngmạc Bên cạnh đó, dịch nặng cũng đặc biệt hữu dụng trong các trường hợpBVM có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, có kẹt dịch kính, võng mạc đặtbiệt là các trường hợp cần cắt võng mạc rộng để giải phóng các co kéo

Việc lựa chọn các vật liệu ấn độn nội nhãn thường phụ thuộc vào từngtrường hợp cụ thể Hai tiêu chí quan trọng nhất trong việc lựa chọn vật liệu ấnđộn nội nhãn là sự tồn tại và mức độ giải phóng được các tăng sinh dịch kínhvõng mạc Nếu BVM có rách võng mạc ở phía dưới, khí nở có thời gian tácdụng kéo dài (C3F8) (Octafluoropropane) thường được sử dụng hơn so vớikhông khí hoặc SF6(Sulfur hexafluloride) Trường hợp có tăng sinh dịch kínhvõng mạc hoặc cần cắt võng mạc rộng (retinectomy) để giải phóng các cokéo, C3F8 hoặc dầu silicon nội nhãn thường được lựa chọn Tuy nhiên C3F8thường đưa lại tỷ lệ áp võng mạc tốt hơn khi phẫu thuật lần đầu tiên so vớidầu silicon tuy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thị lực và biếnchứng

1.3 Biến chứng muộn sau mổ bong võng mạc

 Tăng sinh dịch kính [25]

Tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR) là biến chứng của bong võngmạc, nó xảy ra khi mô sẹo hình thành ở trên hoặc dưới võng mạc, khiến chovõng mạc khó lành và làm tăng nguy cơ bong lại Một trong những nguyênnhân gây ra Tăng sinh dịch kính võng mạc là hậu quả của việc điều trị bongvõng mạc thất bại Khi đó có một lỗ thủng trên võng mạc, các tế bào màthông thường cư trú dưới võng mạc đi vào bên trong cầu mắt và nằm trên bêntrong lớp mắt trên cùng của võng mạc Các tế bào này sinh sôi nảy nở và tạothành vết sẹo trên ( hoặc dưới) bề mặt của võng mạc Sau đó mô sẹo này co

rút và bong tách ra khỏi võng mạc ở tận trong cùng các vách của mắt, tạothành tình trạng bong võng mạc lần thứ hai.Đây là biến chứng nặng nề đe dọachức năng thị giác, lại thường tái phát nhiều lần Quá trình tăng sinh dịch kínhnày phát động nếu phẫu thuật thất bại Nguyên nhân có thể do lạnh đông củngmạc quá liều đã phá vỡ hàng rào máu võng mạc ngoài làm di thực tế bào biểu

mô sắc tố vào buồng dịch kính hoặc những xuất huyết dịch kính gây kíchthích tăng sinh dịch kính võng mạc Đặc trưng của tăng sinh dịch kính võngmạc là sự tăng sinh tế bào trên bề mặt của võng mạc bong và trên khung dịchkính Mức độ tăng sinh dịch kính tiến triển theo thời gian, tỷ lệ tăng sinh dịchkính xuất hiện sau phẫu thuật dao động từ 5,45% đến 23% [26]

Tình trạng tăng sinh dịch kính thường được giải quyết bằng phẫu thuậtcắt dịch kính Do vậy, cần theo dõi lâu dài trên mắt đã mổ BVM để phát hiện

và xử lý kịp thời biến chứng này Những yếu tố cần chú ý để phát hiện sớmquá trình tăng sinh dịch kính sau phẫu thuật là: mép rách cuộn lại và cố định,nhiều vết rách, rách khổng lồ

Những dấu hiệu sớm: khi màng tăng sinh không trực tiếp nhìn thấy nhưng

ta có thể nghi ngờ sự tồn tại của nó qua những dấu hiệu gián tiếp như cuộn méprách, nắp võng mạc co lại và nhỏ hơn nhiều so với đường kính rách Võng mạcmất tính chất, mềm dẻo khi mắt vận động Mạch máu xoắn vặn, ngoằn ngoèo

Dấu hiệu điển hình: quan sát thấy dịch kính liên kết thành đám màngmàu trắng ngà, đôi khi có rải rác sắc tố, che lấp một phần mạch máu võngmạc Nếu chỉ thấy ở một vài nơi trong buồng dịch kính thì thực chất quá trìnhtăng sinh đã lan tỏa khắp võng mạc Có những nếp gấp thực sự của võng mạctại vị trí bị co kéo Tăng sinh phía dưới võng mạc thành những sợi màu trắngnhạt sắp xếp hỗn loạn dưới mạch máu võng mạc Võng mạc mỏng đi tối đagây ra giả tách lớp, có thể quan sát được lớp tế bào biểu mô sắc tố phía dưới

 Màng trước võng mạc [27]

Nguyên nhân làm xuất hiện biến chứng muộn này trong một số nghiêncứu cho rằng do lạnh đông hay laser Đặc biệt trên mắt đã có các bệnh lýmạch máu võng mạc, viêm màng bồ đào trước đó Nhìn chung màng trướcvõng mạc tiến triển chậm và nó có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên võngmạc nhưng vị trí được quan tâm đó là võng mạc trung tâm (vùng hoàngđiểm) Do nó gây ra triệu chứng giảm thị lực và nhìn hình biến dạng sau mổ.Triệu chứng quan sát được ở vùng võng mạc trung tâm giai đoạn sớm là dấuhiệu hoàng điểm giấy bóng kính Ánh sáng phản xạ không đều, thấy một lớpmàng rất mỏng trong và mờ, nhìn rõ hơn với ánh sáng đỏ Giai đoạn muộnxuất hiện một màng xơ vùng hoàng điểm với những dải xơ trắng đi ra từ gaithị Kèm theo sự co kéo mạch máu về phía hoàng điểm Khám nghiệm chụpcắt lớp đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang cho chẩn đoán xác định

 Dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm tồn tại dai dẳng (Phù hoàng điểm dạng nang)

Do dịch dưới khoang võng mạc tiêu chậm Đây cũng là một biến chứngmuộn của phẫu thuật BVM Thường xuất hiện ở hầu hết các trường hợp trước

đó đã bị bong võng mạc qua hoàng điểm

Khám lâm sàng có thể phát hiện bằng cắt đèn khe qua hoàng điểm vớikính soi đáy mắt thấy khe sáng có độ cong lồi Tuy vậy, ở những trường hợpvõng mạc thấy áp hoàn toàn nhưng vẫn có phù hoàng điểm dạng nang Hìnhảnh chụp cắt lớp đáy mắt cho chẩn đoán chính xác nhất Tỷ lệ biến chứng nàysau phẫu thuật theo nghiên cứu của Burton & Lambert (1992) là 6,6% trongnhóm thị lực dưới 20/50 được chụp cắt lớp bán phần sau

 Đục thể thủy tinh

Đây cũng là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật bong võng mạc.Nghiên cứu của Winkinson & Rice chỉ có 6% Đánh giá tình trạng đục thểthủy tinh sau phẫu thuật chỉ có ý nghĩa khi so sánh giữa mắt đã mổ bong võng

mạc và mắt chưa mổ bong võng mạc vì đục thể thủy tinh được biết đến do rấtnhiều nguyên nhân khác nhau và nó tiến triển theo tuổi của bệnh nhân

Nguyên nhân của đục thể thủy tinh (TTT) sau khi mổ bong võng mạcđược nhắc đến là do rối loạn dinh dưỡng, nhãn áp cao không được điều trị,phản ứng viêm màng bồ đào, tai biến trong phẫu thuật xuất huyết dịch kính,chọc kim vào thể thủy tinh

 Loại thải vật liệu nhân tạo đai, độn silicon.

Nói chung silicon là chất ấn độn tương đối an toàn, tỷ lệ loại thải thấp

do chất liệu này có tính chất trơ Tỷ lệ loại thải từ 1,8% đến 5,5%

Ngoài ra sau khi võng mạc được áp lại thì các bệnh lý như thoái hóa võngmạc, đặc biệt vùng chu biên, thoái hóa dịch kính,… vẫn diễn ra theo thời gian

 Teo nhãn cầu: Cũng như tiến triển của nhiều quá trình bệnh lý khác

nhau, teo nhãn cầu do bong võng mạc sau chấn thương là hậu quả của quátrình rối loạn dinh dưỡng kéo dài do võng mạc không áp, tỷ lệ teo nhãn cầucàng nhanh hơn trên những bệnh nhân có cắt dịch kính

1.4 Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật điều trị BVM sau chấn thương 1.4.1 Kết quả sớm về BVM do CT nhãn cầu

1.4.1.1 Kết quả về BVM do chấn thương đụng giập nhãn cầu

Nghiên cứu của Shulka (1986) [32] trên 55 bệnh nhân BVM sau CTĐDnhãn cầu có tuổi trung bình là 27,45 với 77,4% là dưới 30 tuổi 89% cáctrường hợp là nam giới BVM hoàn toàn xuất hiện trong 87,27% các trườnghợp và bong qua hoàng điểm là 96,33% Vị trí rách võng mạc gặp nhiều nhất

là thái dương dưới Hình thái rách võng mạc hình móng ngựa gặp nhiều nhấtchiếm tỷ lệ 45,45%, tiếp theo là các lỗ võng mạc (27,27%), đứt chân võngmạc(12,73%), lỗ hoàng điểm (12,73%) và rách võng mạc khổng lồ (3,64%).Phẫu thuật đai củng mạc được tiến hành trên 27 mắt Các mắt còn lại được coi

là không có khả năng phẫu thuật do tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, dorách võng mạc khổng lồ hoặc do có các rối loạn nặng trong buồng dịch kính.Thành công về mặt giải phẫu được định nghĩa khi võng mạc áp tốt tất cả cáchướng đạt 21/27 mắt Thị lực chỉ bắt đầu cải thiện sau phẫu thuật 8-10 ngày

và 59,2% các bệnh nhân đạt được mức thị lực lớn hơn hoặc bằng 1/10 (6/60).Theo nghiên cứu của Johnson (1991) [33] trên 77 bệnh nhân bị rách võngmạc và BVM sau CTĐD nhãn cầu, 90% bệnh nhân là nam giới với tuổi trungbình là 25,1 Tổn thương nhãn cầu phối hợp gặp nhiều nhất là xuất huyết dịchkính(52%), tiếp theo là xuất huyết tiền phòng (42%), lệch thể thủy tinh(14,2%), đứt chân mống mắt (5,2%) Vị trí rách võng mạc gặp nhiều nhất làthái dương dưới Đứt chân võng mạclà hình thái rách võng mạc chiếm tỷ lệcao nhất (63,3%), tiếp theo là các rách võng mạc hoại tử (22%), rách móngngựa (9,1%) và cuối cùng là rách võng mạc khổng lồ (3,9%) 31,2% bệnhnhân có rách và BVM được phát hiện trong vòng 24 giờ sau chấn thương.32,5% bệnh nhân được chẩn đoán trong khoảng thời gian từ 1 ngày đến 6 tuầnsau chấn thương 23,4% BVM xuất hiện sau chấn thương từ 6 tuần đến 6tháng BVM xuất hiện muộn sau 6 tháng và sau 1 năm với cùng tỷ lệ 6,5%.Thành công về mặt giải phẫu đạt tỷ lệ 96,1% 47% bệnh nhân đạt thị lực trên 6/10,17% đạt thị lực từ 3/10 đến 5/10, 11,7% có thị lực 1,5/10 đến 3/10 và 24,7% cómức thị lực dưới 1/10

Naqvi (2006) [34] khi điều trị cho 15 bệnh nhân bị BVM do CTĐD nhãncầu có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C trở lên cho thấy 73,33%bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là nam giới 80% các trường hợp dưới 40tuổi 46,66% BVM xuất hiện sau 1 sang chấn thể dục thể thao 93,33% xuấthiện các rối loạn về thị giác 2 tháng sau chấn thương BVM toàn bộ chiếm53,33% và BVM qua hoàng điểm là 80% Tất cả 15 bệnh nhân đều được phẫuthuật CDK điều trị BVM kèm theo ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon Các

biến chứng trong phẫu thuật xuất hiện với cùng tỷ lệ 6,66% bao gồm: dầusilicon chui xuống dưới võng mạc, chạm/cắt phải võng mạc, dầu silicon ratiền phòng, kẹt võng mạc và đường mổ, xuất huyết võng mạc Các biến chứngsau phẫu thuật bao gồm: tăng nhãn áp thoáng qua (33,33%), tăng nhãn áp kéodài (6,66%), đục thủy tinh thể (20%), dầu ra tiền phòng (13,33%), dò dầu quađường mổ CDK (6,66%), giãn lồi giác mạc (6,66%) Tỷ lệ võng mạc áp tốtsau phẫu thuật là 53,33% Thị lực cải thiện sau mổ trên 1,5/10 trong 13,33%các trường hợp 20% các trường hợp có thị lực sau mổ 1/10, 6,66% là ĐNT3m và 60% thị lực dưới ĐNT 3m.

Qureshi (2007) phẫu thuật cho 29 trường hợp BVM do bóng tennis được[35] theo dõi và điều trị đều là nam giới có độ tuổi dao động từ 6-26 tuổi.BVM qua hoàng điểm gặp trong 55,2% và lỗ hoàng điểm gặp trong 10,3%các trường hợp Phẫu thuật đai củng mạc được tiến hành cho 28 bệnh nhân và21/28 bệnh nhân đạt thành công về mặt giải phẫu chỉ sau 1 lần phẫu thuật 7bệnh nhân BVM tái phát trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật và được can thiệplần 2 với CDK kèm ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon Tuy nhiên, tại cuối thờiđiểm theo dõi, có 2 trường hợp BVM tái phát không có khả năng điều trị Thịlực sau phẫu thuật trên 3/10 là 27,6%, từ 1/10 đến 3/10 là 24,1%, từ ĐNT 3mđến 1/10 là 31% và dưới ĐNT 3m là 17,2% Không có biến chứng nào đượcghi nhận trong quá trình phẫu thuật Biến chứng sớm sau phẫu thuật bao gồmXHDK, tăng nhãn áp và phù đục giác mạc Tất cả các biến chứng trên đềuđược theo dõi và điều trị nội khoa Biến chứng muộn gặp nhiều nhất sau phẫuthuật là tăng sinh dịch kính võng mạc(13,8%), tiếp theo là màng trước võng mạc(10,3%), đục thủy tinh thể (3,4%) và đục giác mạc sau phù giác mạc (3,4%).T.T.K.Vân (2012) [36] PT cho 151 BN trong đó có 82BN (chiếm 54,3%)hầu hết hoàn cảnh xảy ra chấn thương là trong sinh hoạt và lao động BVMxuất hiện nhiều nhất trong khoảng 2 tuần đến 1 tháng sau chấn thương đối với

cả 2 hình thái CTĐD và VTX , gần ½ BN 75/151 (49,7%) BVM xuất hiệntrong khoảng thời gian 1 tháng sau chấn thương Đa số bệnh nhân có các tổnthương rối loạn trong buồng dịch kính (77 mắt/93,1%), trong đó vẩn đục dịchkính là tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất trong BVM do CTĐD nhãn cầu (47mắt/57,3%) Các tổn thương dịch kính chiếm tỷ lệ ít hơn lần lượt là XHDK vàTCHDK (24 mắt/29,3%), đục dịch kính (6 mắt/7,3%) Dịch kính còn trongchỉ chiếm tỷ lệ ít nhất (5 mắt/6,1%) Các tổn thương thủy tinh thể (36/82 mắtchiếm 43,9%) trong đó đục lệch thủy tinh thể chiếm tỷ lệ cao nhất (20 mắt,24,4%) Tiếp theo là các tổn thương mống mắt (16 mắt chiếm 19,5%) và tổnthương mi mắt (15 mắt, 18,3%) Các tổn thương giác mạc và tiền phòngchiếm tỷ lệ như nhau (6 mắt, 7,3%) Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là86,6% và tỷ lệ còn BVM là 8,5% và không đánh giá được tình trạng võngmạc chiếm 4,9% (4 mắt).

1.4.1.2 Kết quả sớm về BVM do VTX nhãn cầu

Cox (1978) [16] khi nghiên cứu 74 mắt bị BVM do VTX nhãn cầu nhậnthấy, bệnh xảy ra chủ yếu ở nam giới (91,9%) với tuổi trung bình là 25 ở nam

và 34 ở nữ Nguyên nhân chủ yếu do chấn thương là các tai nạn xảy ra trongsinh hoạt (41,7%), trong lao động sản xuất công nghiệp (43,1%), do hỏa khí(7%), tai nạn giao thông (4,1%) và các chấn thương thể dục, thể thao (4,1%).20% các trường hợp BVM được phát hiện trong vòng 1 tháng sau chấnthương, 33% trong vòng 2 tháng, 50% trong vòng 8 tháng và 70% trong vòng

2 năm Rách võng mạc được tìm thấy trong 55/74 mắt Đứt chân võng mạclàhình thái rách võng mạc gặp nhiều nhất lên đến 54,5% Rách võng mạc hìnhmóng ngựa hay các rách có nắp xuất hiện trong 29,1%, rách võng mạc gây ra

do dị vật nội nhãn là 21,8%, lỗ võng mạc là 18,2% Trong 19 (25,7%) trườnghợp không tìm thấy rách võng mạc, 18,9% là do đục các môi trường trongsuốt cản trở quá trình quan sát võng mạc, 5 mắt còn lại, rách võng mạc thực

sự không được tìm thấy dù đã được thăm khám kỹ toàn bộ đáy mắt và BVMđược cho là do co kéo Rách võng mạc được tìm thấy nhiều nhất ở phía mũitrên (34,1%), sau đó lần lượt là thái dương dưới (25,2%), thái dương trên(20,9%) và mũi dưới (19,8%) Phẫu thuật BVM được tiến hành trên 63 mắt vàđạt tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 70,4% với tỷ lệ thành công chỉ sau 1 lầnphẫu thuật là 42,6% Thị lực sau mổ trên 5/10 là 16,2%, từ 2/10 đến 5/10 là29,7%, 43,3% có mức thị lực từ ĐNT đến dưới 2/10, 10,8% còn lại chỉ đạt thịlực BBT.

Khi nghiên cứu CDK điều trị BVM do VTX nhãn cầu có kẹt võng mạcvào mép VTX củng mạc, Han (1988) [35] đã phẫu thuật cho 15 mắt với 3 vịtrí kẹt khác nhau: hậu cực, xích đạo và phía trước xích đạo Kết quả về giảiphẫu cũng như chức năng nói chung của hình thái BVM này thường kém hơn

so với các hình thái BVM khác Han và cộng sự định nghĩa thành công về mặtgiải phẫu khi có thể khôi phục lại thành công cấu trúc của nhãn cầu và võng mạc

áp Trong khi đó, thành công về mặt chức năng được xem như thị lực cải thiện từST(+) trước mổ lên lớn hơn hoặc bằng 5/200 sau mổ hoặc có sự cải thiện lớnhơn 2 dòng thị lực trong trường hợp có thể đo dược thị lực trước mổ Theo đó,mặc dù tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 73%, tỷ lệ thành công về mặt chứcnăng chỉ giới hạn ở 40% Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạch vai trò của vị trí tổnthương với sự cải thiện thị lực

Liggett (1990) [37] nghiên cứu 41 bệnh nhân bị BVM cấp tính trongvòng 8 ngày sau VTX nhãn cầu 28 mắt được phẫu thuật CDK điều trị BVMtrong khi 13 mắt chỉ được điều trị khâu đóng vết thương ban đầu Thành công

về mặt giải phẫu (thị lực lớn hơn 5/200) là 37% ở nhóm được điều trị bằngCDK so với 8% ở nhóm không được CDK Thành công về mặt giải phẫu(võng mạc áp) ở nhóm được CDK là 75% cũng cao hơn ở nhóm không CDK

là 8% Các yếu tố có tính chất tiên lượng đến kết quả điều trị bao gồm vị tríVTX và tổn thương thủy tinh thể.

Han (1990) [38] nghiên cứu điều trị CDK cho 19 bệnh nhân BVM sauVTX nhãn cầu bằng phẫu thuật CDK, kết hợp với đai củng mạc và ấn độn nộinhãn bằng khí nở Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là24,9 trong đó tỷ lệ nam/nữ là 17/2 Thành công về mặt giải phẫu là 68% trongkhi thành công về mặt chức năng (thị lực lớn hơn 5/200) chỉ có 32% Nguyênnhân chủ yếu gây BVM tái phát sau phẫu thuật là tăng sinh dịch kính võng mạc(32%)

Bonnet (1991) [39] đã phẫu thuật CDK kèm ấn độn nội nhãn bằng khí

nở có hoặc không ấn độn ngoài nhãn cầu bằng đai/độn củng mạc cho 61 bệnhnhân bị BVM do VTX nhãn cầu 78,6% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu lànam giới với tuổi trung bình là 27 11 mắt BVM xuất hiện trong vòng 1 thángsau chấn thương, 32 mắt BVM xuất hiện trong vòng 1-6 tháng sau chấnthương BVM 1 góc phần tư xuất hiện trong 8 mắt, 2 góc phần tư là 18 mắt, 3góc phần tư là 12 mắt và BVM toàn bộ là 23 mắt Võng mạc đã bong quahoàng điểm trong 80,3% các trường hợp BVM co kéo xuất hiện trong 41%

và phối hợp giữa co kéo và nguyên phát là 59% Rách võng mạc hình móngngựa và Đứt chân võng mạcdo co kéo xuất hiện cùng tần suất 13 mắt XHDKdày đặc xuất hiện trong 13 mắt 34% các trường hợp nghiên cứu có Tăng sinhdịch kính võng mạc giai đoạn C-D trong đó 1 mắt ở giai đoạn C1, 4 mắt C2, 6mắt C3, 3 mắt D1, 4 mắt D2, 3 mắt D3 Thành công về mặt giải phẫu đượcđịnh nghĩa khi võng mạc áp tốt ở vùng hậu cực, sau đai đạt 81,9% Thị lựcsau mổ trên 5/10 là 46%, trên 2/10 là 70% các trường hợp Đánh giá các yếu

tố có tính chất tiên lượng, tác giả nhận thấy không có mối liên quan có ýnghĩa thống kê giữa thành công về giải phẫu và sự tồn tại của DVNN, vị trívết thương chạy ra sau cơ trực hay trước cơ trực, tính chất VTX hay VTX

thấu nhãn cầu, mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc sau và các phương phápphẫu thuật Ngược lại, các yếu tố sẽ làm giảm tiên lượng bệnh là chấn thương

vỡ nhãn cầu, tăng sinh dịch kính võng mạc trước trải rộng trên 2 góc phần tư vàcác mắt phải cắt võng mạc (retinotomy)

Nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật CDK sớm kèm theo ấn độn nội nhãnbằng dầu silicon, Nashed (2011) [40] đã phẫu thuật cho 88 bệnh nhân bịBVM trong vòng 8 giờ sau chấn thương nhãn cầu hở Cũng tương tự như cácnghiên cứu về chấn thương khác, 82% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu lànam giới Tuy nhiên tuổi trung bình của bệnh nhân tương đối cao hơn cácnghiên cứu trước đây là 50 tuổi Chỉ có 16% các bệnh nhân trước mổ đạt thịlực trên ĐNT 1,5m 19/88 mắt VTX chỉ đi qua giác mạc, 38/88 mắt VTX chỉ

đi qua củng mạc và 31 mắt VTX đi qua cả giác củng mạc BVM qua hoàngđiểm xuất hiện trong 76% các trường hợp Tỷ lệ XHDK trong nghiên cứu là99% Tỷ lệ BVM tái phát là 38%, tỷ lệ tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫuthuật là 44% mặc dù tác giả không tìm thấy các dấu hiệu của tăng sinh dịchkính võng mạc trong quá trình phẫu thuật 50% các mắt đạt thị lực sau mổ trênĐNT 1,5m Viêm mủ nội nhãn sau mổ xuất hiện với tỷ lệ 3,4%, teo nhãn cầu là8% và bỏ nhãn cầu là 3,4% Thị lực sau mổ của bệnh nhân phụ thuộc thị lựctrước mổ và tình trạng BVM qua hoàng điểm

T.T.K.Vân (2012) [36] Trong 69 mắt BVM do VTX nhãn cầu có 15 mắt(21,7%) xuất hiện sau VTX nhãn cầu có dị vật nội nhãn, những BN bị BVM

do vết thương nhãn cầu hở, rách võng mạc khu trú nhiều nhất tại vị trí tháidương dưới (34,3%), sau đó đến vị trí thái dương trên (32,9%), tiếp theo lần lượt

là hậu cực (17,1%), mũi trên (14,3%), mũi dưới (11,4%), phía dưới (4,3%), phíatrên (2,8%) Đặc biệt có 5,7% số bệnh nhân có nhiều rách võng mạc trên nhiềukinh tuyến và có tới 10% số bệnh nhân bị BVM do vết thương nhãn cầu hởkhông có rách võng mạc Hình thái rách võng mạc hình móng ngựa chiếm tỷ

cao nhất (55,7%), tiếp theo lần lượt là xé rách võng mạc (11,4%), đứt chânvõng mạcchiếm 8,6% - ít hơn so với chấn thương đụng giập nhãn cầu, ráchvõng mạc do điểm chạm của dị vật 7,1%, rách võng mạc khổng lồ chiếm5,7%, rách võng mạc do hoại tử chiếm 4,3%, lỗ hoàng điểm chiếm 2,8%.Trên các mắt bị BVM do VTX nhãn cầu, các tổn thương võng mạc khác baogồm: 10 mắt (14,3%) kẹt võng mạc vào mép vết thương củng mạc hoặc vết

mổ CDK cũ, 03 mắt (4,3%) có kẹt võng mạc vào vị trí chạm của dị vật nộinhãn, 02 mắt (2,9%) bong hắc mạc kèm theo BVM, 01 mắt (1,4%) võngmạc nhiễm kim loại kèm theo tắc mạch và viêm thành mạch võng mạc, 01mắt (1,4%) có tắc mạch võng mạc

1.4.1.3 Kết quả điều trị BVM sau chấn thương

Để so sánh kết quả điều trị của 2 hình thái BVM sau chấn thương,Sarrazin (2004) [41] đã phẫu thuật cho 37 mắt bị BVM sau chấn thương nhãncầu hở và 23 mắt BVM sau chấn thương nhãn cầu kín Tất cả bệnh nhân trongnhóm nghiên cứu đều dưới 18 tuổi Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm BVM do chấnthương nhãn cầu hở là 6/1 và ở nhóm BVM do chấn thương nhãn cầu kín là5/1 54% các trường hợp BVM do chấn thương nhãn cầu hở và 60% cáctrường hợp BVM do chấn thương nhãn cầu kín được phát hiện tại thời điểmkhám cấp cứu sau sang chấn Không có sự khác biệt về mức độ BVM, tìnhtrạng hoàng điểm, hình thái và số lượng rách võng mạc cũng như các tổnthương phối hợp khác ở cả 2 nhóm BVM ngoại trừ tổn thương rách củng mạc.Kết quả điều trị cho thấy, võng mạc áp tốt trong 46% các trường hợp BVM dochấn thương nhãn cầu hở và 65% các trường hợp BVM do chấn thương nhãncầu kín Thị lực lớn hơn hoặc bằng 1/10 là 23% ở nhóm BVM do chấnthương nhãn cầu hở và 45% ở nhóm BVM do chấn thương nhãn cầu kín Cácbiến chứng sau mổ bao gồm BVM tái phát, tăng sinh dịch kính võng mạc, màngtrước võng mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, nhuyễn hóa dầu, thoái hóa

giác mạc dải băng, teo nhãn cầu Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu, chức năng cũng như biến chứng giữa 2nhóm

Trong một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị BVM sauchấn thương do Thẩm Trương Khánh Vân và Đỗ Như Hơn tiến hành năm 2004[10] cho thấy, bệnh đa phần xảy ra ở nam giới trẻ (82,5% là nam với tuổi trungbình là 30) BVM do CTĐD nhãn cầu là 54,6% và do VTX là 45,4% Đa phầncác trường hợp BVM xảy ra trong vòng 1 tháng đối với VTX (54,6%) và trongvòng 6 tháng đối với CTĐD nhãn cầu (69,8%) Hơn 50% các trường hợp võngmạc bong toàn bộ ở cả 2 hình thái và bong qua hoàng điểm chiếm 82,5%.100% các trường hợp BVM do VTX và 52,8% các trường hợp BVM do CTĐDnhãn cầu có các tổn thương phối hợp Phẫu thuật đai/độn củng mạc được ápdụng cho 20,5% các trường hợp BVM do VTX và 54,7% các trường hợp BVM

do chấn thương đụng giập nhãn cầu Các trường hợp còn lại đều cần can thiệpvào buồng dịch kính Dầu silicon nội nhãn được sử dụng trong 22 mắt BVM doVTX và 20 mắt BVM do chấn thương đụng giập nhãn cầu Tại cuối thời điểmtheo dõi 6 tháng, tỷ lệ võng mạc áp tốt là 83,5% các trường hợp BVM do VTX

và 86% các trường hợp BVM do chấn thương đụng giập nhãn cầu Không có

sự cải thiện về thị lực tại thời điểm ra viện, thị lực chỉ bắt đầu cải thiện sau raviện 1 tuần và dần ổn định tại thời điểm 1 tháng Tại cuối thời điểm theo dõi,không có bệnh nhân nào ở nhóm BVM do VTX nhãn cầu đạt thị lực trên ĐNT3m dù rằng có tới 82,3% số bệnh nhân có thể ĐNT ở các mức độ khác nhau.Ngược lại, ở nhóm BVM do chấn thương đụng giập nhãn cầu, có tới 53,5% sốmắt đạt mức thị lực trên ĐNT 3m Các biến chứng có thể gặp sau mổ là tăngnhãn áp và xuất huyết dịch kính, võng mạc

1.4.2 Kết quả lâu dài về BVM

Nhằm so sánh các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố tiên lượng của 2 hìnhthái BVM sau chấn thương, Rouberol (2011) [42] đã tiến hành nghiên cứutrên 50 bệnh nhân BVM sau chấn thương Bệnh nhân nghiên cứu được chia là

2 nhóm, nhóm 1 (n=25) BVM sau chấn thương nhãn cầu hở và nhóm 2(n=25) BVM sau chấn thương nhãn cầu kín Nhóm 1, BVM xuất hiện chủ yếusau các tai nạn lao động trong khi nhóm 2, BVM chủ yếu xuất hiện sau các tainạn trong sinh hoạt Các tổn thương phối hợp ở cả 2 nhóm bao gồm: đục thủytinh thể (n=11 và n=5), xuất huyết tiền phòng (n=4 và 2), lệch thủy tinh thể(n=1 và 0), bong hắc mạc (n=0 và 4), VMNN (n=2 và 0), phòi kẹt mống mắt(n=1 và 0) Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi bị BVM dường như dàihơn ở nhóm chấn thương nhãn cầu hở so với nhóm chấn thương nhãn cầu kín.BVM xuất hiện trong vòng 1 tháng sau chấn thương nhãn cầu hở là 20%, sauchấn thương nhãn cầu kín là 54,2%; trong vòng 6 tháng là 54,2% và 75% vàtrên 1 năm là 55,8% và 12,5% Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu

hở đều trải qua ít nhất 1 lần phẫu thuật trước đó Tỷ lệ cần can thiệp vàobuồng dịch kính ở nhóm 1 (92%) cũng lớn hơn nhóm 2 (60%) Không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ võng mạc áp tốt sau phẫu thuật (nhóm 1

là 88%, nhóm 2 là 96%, p=0,2), tỷ lệ sử dụng dầu silicon nội nhãn, tỷ lệ BVMtái phát và các biến chứng sau phẫu thuật như đục thủy tinh thể, màng trướcvõng mạc, tăng nhãn áp, nhuyễn hóa dầu Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

về tỷ lệ mắt đạt được thị lực trên 1/10 sau mổ (nhóm 1 là 76%, nhóm 2 là87%, p=0,3)

Luis ( 2004) [48] tiến hành nghiên cứu 138 bệnh nhân BVM là trẻ em ≤

18 tuổi (5,7%) trong số 2.408 BVM được điều trị từ 1980 đến 2000; 37/138mắt (26,8%) bị BVM do chấn thương xuyên và 23 mắt (16,7%) bị BVM dochấn thương đụng dập Những ca BVM do chấn thương này được so sánhtheo các đặc điểm BVM, số lần phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gianphẫu thuật và kết quả phẫu thuật về giải phẫu và chức năng Các số liệu vềhình thái BVM, số vết rách, mức độ bong, tình trạng vùng hoàng điểm và thờigian thực hiện phẫu thuật được thấy không có sự khác biệt Kết quả phẫuthuật thành công về mặt giải phẫu đạt được trên 16 mắt (43,2%) với chấn

thương xuyên và 13 mắt (56,5%) với chấn thương đụng dập Sự cải thiện thịlực là hạn chế và tương tự ở cả 2 nhóm (23% đến 25%) và thấp hơn kết quảmong đợi Chỉ có 1 yếu tố tiên lượng thị lực ≥20/200 được thấy là vùng hoàngđiểm không bị bong trước phẫu thuật(P=0,003)

Ahmed( 2011) [49] nghiên cứu hồi cứu nhóm liên tục các bệnh nhânđược can thiệp phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân chấn thương xuyên nhãn cầu

có BVM được điều trị trong thời gian từ năm 1997 đến 2007 được phẫu thuậtlần đầu bằng CDK, bơm dầu nội nhãn trong 8 giờ sau khi nhập viện Để phântích kết quả điều trị, các bệnh nhân được chia làm 3 nhóm: Nhóm 1 có dị vậtnội nhãn; Nhóm 2 là chấn thương xuyên; Nhóm 3 là vỡ nhãn cầu; Kết quảđiều trị được đánh giá theo thị lực nhìn gần ( ≥ 0,4 logMAR), thị lực nhìn xa(≥ 1,6 logMAR) ở lần khám gần đây nhất, viêm nội nhãn, và bệnh võng mạc,dịch kính tăng sinh sau phẫu thuật 88 bệnh nhân được chọn (Nhóm 1: 13;Nhóm 2: 36; Nhóm 3: 39) Thời gian theo dõi trung bình 22 tháng ( ngắnnhất: 6 tháng; dài nhất: 107 tháng) 8% bệnh nhân còn bảo tồn thị lực nhìngần và không có khác biệt đáng kể giữa 3 nhóm Nhóm 3 có ít bệnh nhân cònbảo tồn thị lực nhìn xa so với 2 nhóm còn lại (Nhóm 1: 62%; Nhóm 2: 64%;Nhóm 3: 33%; P= 0,024) Viêm nội nhãn xảy ra trong 3,4% số mắt (1 mắttrong mỗi nhóm) Bệnh võng mạc, dịch kính tăng sinh sau phẫu thuật độ B-C,gặp ở 44% bệnh nhân và không có khác biệt đáng kể giữa 3 nhóm BVM táiphát xảy ra trên 38% số mắt

Cox (1966) [19] nghiên cứu trên 160 trường hợp BVM do CTĐD nhãncầu cho thấy 86,7% bệnh nhân là nam giới với tuổi trung bình là 18,5 ở nam

và 15,8 ở nữ Chấn thương trong sinh hoạt chiếm đa số với 40,2%, tiếp theo làcác chấn thương do thể dục thể thao (35,1%), tai nạn lao động (8,5%), tai nạngiao thông (3,9%) và cuối cùng là chấn thương do hỏa khí (3,3%) 20% cáctrường hợp BVM xảy ra ngay lập tức sau chấn thương, 30% xảy ra trong vòng

1 tháng, 50% trong vòng 8 tháng và 80% trong vòng 2 năm sau chấnthương Đứt chân võng mạclà hình thái rách võng mạc gặp nhiều nhất(53,9%), tiếp theo là các lỗ võng mạc (do thoái hóa hoặc hoại tử võngmạc) với tỷ lệ là 35,7% và các rách võng mạc hình móng ngựa là 26,6%.

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 82,6% theo dõi 1 năm sau điều trị.Theo nghiên cứu của Butler T.K.H [62] nghiên cứu của 15 bệnh nhi,thời gian theo dõi trung bình 14.7 tháng với tuổi trung bình 12.4, BVM dochấn thương chiếm 40% và kết quả võng mạc áp tốt 86.6%, thị lực cải thiện

có được trên 53.3% bệnh nhân, xấu đi trên 13.3% bệnh nhân, không đổi33.33% bệnh nhân

1.4.3 Những vấn đề còn tồn tại và tranh luận hiện nay

Bong võng mạc sau chấn thương là BVM ngoại khoa, nghĩa là việc chỉđịnh can thiệp phẫu thuật là tuyệt đối cần thiết để điều trị bệnh Tuy nhiên, chỉđịnh điều trị theo phương pháp nào đôi khi vẫn còn là vấn đề cần tranh luận Mục đích của việc điều trị BVM liên quan đến chấn thương cũng tương

tự như BVM thông thường nói chung: phát hiện và xử trí tất cả các vết ráchvõng mạc, giải phóng mọi co kéo dịch kính-võng mạc Bên cạnh phương pháp

mổ đai/độn củng mạc đơn thuần, có rất nhiều các phương pháp phẫu thuậtkhác nhau như mổ BVM khí (pneumatic retinopexie), CDK hay phối hợpgiữa các phương pháp Việc lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp chotừng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tình trạng bệnh lý cụ thể,trang thiết bị cũng như tay nghề của mỗi phẫu thuật viên [20], [22]

Nói chung, trong trường hợp BVM liên quan đến các co kéo của dịchkính hoặc có kẹt dịch kính-võng mạc vào mép vết thương, CDK thường đượclựa chọn để giải phóng các co kéo Chỉ trong một vài trường hợp rất đặc biệt,các co kéo này có thể bù trừ bằng đai/độn củng mạc mà không cần CDK Tuynhiên, ngay cả khi BVM liên quan đến chấn thương đã được điều trị bằng

CDK, một số tác giả đề xuất đặt thêm một đai củng mạc để làm giảm các cokéo của võng mạc phía trước, qua đó giảm được tỷ lệ BVM tái phát Đó là do

đa phần các bệnh nhân bị BVM do chấn thương là bệnh nhân trẻ, dịch kínhsau dính rất chặt với võng mạc nên rất khó lấy bỏ hoàn toàn màng hyaloidsau Hơn nữa, các bệnh nhân này thường có thủy tinh thể còn trong, vì vậy,việc cắt sạch dịch kính ở phía trước là rất khó khăn hoặc không thể nếu khônglấy bỏ thủy tinh thể còn trong Đặt đai củng mạc sau khi CDK trong các bệnh

lý dịch kính võng mạc sau chấn thương ngay cả khi không có bong võng mạcđược rất nhiều các phẫu thuật viên dịch kính-võng mạc chấn thương ủng hộ.Tuy nhiên cũng cần cân nhắc rằng việc đặt một đai củng mạc có thực sự cầnthiết trong mọi trường hợp BVM do chấn thương không (bệnh nhân có tuổi,

đã bong dịch kính sau, không còn thủy tinh thể…) do nguy cơ biến chứng cận

và loạn thị do đai củng mạc

Một vấn đề khác được đặt ra trong phẫu thuật BVM sau chấn thương làviệc lựa chọn các vật liệu ấn độn nội nhãn Hai tiêu chí quan trọng nhất trongviệc lựa chọn vật liệu ấn độn nội nhãn là sự tồn tại và mức độ giải phóngđược các tăng sinh dịch kính võng mạc Tăng sinh dịch kính VM là một trongnhững nguyên nhân gây BVM sau chấn thương và cũng là nguyên nhân làmcho phẫu thuật BVM bị thất bại Vậy sau khi đã cắt sạch được dịch kính, giảiphóng được hết các co kéo lên bề mặt nhãn cầu và bù trừ được các co kéo ởvùng nền của dịch kính bằng đai củng mạc thì nên ấn độn nội nhãn bằngkhông khí, khí nở hay dầu silicon nội nhãn? Trên các mắt BVM do chấnthương luôn tồn tại rất nhiều các yếu tố nguy cơ có thể làm tăng quá trình tăngsinh dịch kính võng mạc như XHDK, viêm mủ dịch kính, kẹt dịch kính vàomép vết thương, đục vỡ thủy tinh thể….Mặt khác, trên các mắt này, ngay cảkhi võng mạc đã được áp lại, các màng tăng sinh đã được lấy hết, quá trìnhtăng sinh dịch kính võng mạc vẫn có thể tiếp tục phát triển mạnh mẽ Vì vậy,

một số tác giả đề xuất ở các mắt này, có thể sử dụng dầu silicon nội nhãn hoặckhí nở có thời gian tác dụng kéo dài (C3F8) làm vật liệu ấn độn nội nhãn Tuynhiên, quan điểm về việc sử dụng các vật liệu ấn độn bên trong nội nhãn cũngkhác nhau tùy từng tác giả Chauvaud cho rằng, chỉ nên sử dụng dầu siliconngay trong lần phẫu thuật đầu tiên nếu BVM kèm theo xuất huyết hoặc tổchức hóa dịch kính [43].

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Để đánh giá mức độ thành công của phẫu thuật, ngoài thành công làmvõng mạc áp lại, hạn chế tối đa các biến chứng thì mức độ cải thiện thị lực làrất quan trọng Tiên lượng thị lực cho bệnh nhân sau mổ là việc mà các nhàphẫu thuật luôn phải làm để giải thích cho bệnh nhân trước khi họ tham giaphẫu thuật Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rất nhiều yếu tố tác động đếnthị lực của mắt bong võng mạc Đó là những yếu tố có trước phẫu thuật vànhững yếu tố xuất hiện sau phẫu thuật

Năm 1963 Norton đã đưa ra 3 nguyên nhân làm cho kết quả thị lực kém

là co kéo của dịch kính tăng sinh, bong võng mạc qua hoàng điểm và thờigian bong võng mạc Hoàng điểm bị bong trước phẫu thuật mức hồi phục thịlực ≥ 20/50 là 38%, thấp hơn so với 85% ở nhóm hoàng điểm chưa bong.Thời gian bong quá 6 tháng thị lực hồi phục trung bình thấp hơn 3 hàng so vớinhóm thời gian bong trước 2 tuần và nhóm từ 2-8 tuần (quy đổi theo thị lựcSnellen) Nhưng không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm thời gian bongdưới 2 tuần và nhóm 2 đến 8 tuần Tác giả cũng cho rằng không chỉ nhữngyếu tố trước phẫu thuật quyết định toàn bộ thị lực sau cùng của bệnh nhân màcòn cả các yếu tố xuất hiện sau phẫu thuật

Theo nghiên cứu của Cairns (1973) có 20% bong võng mạc qua hoàngđiểm đạt thị lực ≥ 6/18 (tương đương 20/60) thấp hơn so với 71% nhóm bongvõng mạc không qua hoàng điểm Trong nhóm thời gian bong võng mạc dưới 8

ngày có 38% đạt thị lực ≥ 6/18 (tương đương 20/60), tương tự ở nhóm thời gianbong võng mạc từ 1 đến 4 tuần và nhóm từ 1 đến 6 tháng là 33% và 16% Trong

số 25 bệnh nhân xuất hiện nếp gấp hoàng điểm, thị lực trung bình đạt 6/36(20/125) thấp hơn mức thị lực trung bình của cả nhóm 6/12 (tương đương20/40) Tác giả kết luận rằng ngoài bong võng mạc qua hoàng điểm thời điểmsau 1 tháng tiên lượng thị lực kém thì xuất hiện 8,6% biến chứng nếp gấp hoàngđiểm cũng ảnh hưởng đáng kể đến thị lực trung bình của bệnh nhân

Trong những trường hợp bong võng mạc qua hoàng điểm được phẫuthuật trong tuần đầu trên, Davies (1974) đã chỉ ra sự giảm phục hồi thị lựcngay từ ngày thứ nhất trở đi, khi bong võng mạc qua 6 tháng thì thị lực sụtgiảm trầm trọng Kết quả thị lực trung bình sau cùng của bệnh nhân có sựgiảm dốc theo các nhóm phân theo thời gian bong võng mạc Nhóm 0-7 ngày;nhóm 14-28 ngày; nhóm 1-3 tháng; 3-6 tháng; trên 6 tháng thị lực trung bìnhtương ứng là: 6/9, 6/19, 6/60 và ĐNT

Tani và cộng sự (1981) nghiên cứu 473 mắt trong thời gian 3 năm, thànhcông giải phẫu 90% Kết quả thị lực ≥ 6/15 (tương đương 20/50) 37% Tácgiả đã chỉ ra rằng để đạt kết quả chức năng tốt liên quan đến 14 yếu tố Trong

đó quan trọng nhất là thị lực trước phẫu thuật đạt ≥ 20/50, không bong võngmạc toàn bộ, vết rách võng mạc ở phía trước Ngoài ra còn phụ thuộc kỹthuật phẫu thuật, trong nghiên cứu có 3 trường hợp bị đục TTT do phản ứngviêm màng bồ đào quá mức có tăng nhãn áp Thời gian BVM trong vòng 1tháng thị lực hồi phục ≥ 20/50 chiếm 41% cao hơn so với 28% ở nhóm thờigian bong quá 1 tháng Tuổi dưới 60 và không có màng trước võng mạc,không có rách khổng lồ trước phẫu thuật, không hạ nhãn áp dưới 15mmHg vànhãn áp cao được điều trị là những yếu tố tiên lượng thị lực tốt

Han và cộng sự định nghĩa thành công về mặt giải phẫu khi có thể khôiphục lại thành công cấu trúc của nhãn cầu và võng mạc áp Trong khi đó, thànhcông về mặt chức năng được xem như thị lực cải thiện từ ST(+) trước mổ lên lớn

hơn hoặc bằng 5/200 sau mổ hoặc có sự cải thiện lớn hơn 2 dòng thị lực trongtrường hợp có thể đo dược thị lực trước mổ Theo đó, mặc dù tỷ lệ thành công vềmặt giải phẫu là 73%, tỷ lệ thành công về mặt chức năng chỉ giới hạn ở 40%.Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạch vai trò của vị trí tổn thương với sự cải thiệnthị lực.

Nghiên cứu của Cardilo và cộng sự(1997) [59], theo ông xuất huyết dịchkính là yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa nhất trong sự hình thành và pháttriển tăng sinh dịch kính võng mạc, nó là yếu tố hàng đầu gây thất bại chocác phẫu thuật viên BVM, tác giả cho rằng khi đã có xuất huyết dịch kính thìnguy cơ tăng sinh dịch kính võng mạc lên gấp 31.8 lần, điều đó có nghĩa là sẽtăng nguy cơ BVM và làm cho việc điều trị cũng khó khăn hơn rất nhiều vàđồng thời BVM tái phát tăng theo

Trong nghiên cứu của Thẩm Trương Khánh Vân cho thấy Thị lực trướckhi điều trị không chỉ đóng vai trò tiên lượng trong BVM do chấn thương nóiriêng mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng cho các trường hợpchấn thương nhãn cầu hở nói chung Khi đánh giá mối liên quan giữa thị lựctrước mổ và kết quả thị lực đạt được sau mổ, thì thấy thị lực trước mổ rất kémlàm giảm tỷ lệ số mắt đạt được thị lực sau mổ > ĐNT 3m (20,9%) với P=0.012.Thị lực kém trước mổ thường biểu hiện một chấn thương nhãn cầu mạnh vàthường đi kèm với rất nhiều các tổn thương phối hợp khác như xuất huyết dịchkính, tổn thương thị thần kinh, BVM rộng, đã qua hoàng điểm và kéo dài Đây

là một số các yếu tố không chỉ làm giảm kết quả giải phẫu mà còn góp phần chủđạo trong việc làm giảm khả năng phục hồi của thị lực sau mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị BVM do chấn thươngđược tiến hành phẫu thuật tại khoa Chấn thương, bệnh viện Mắt Trung Ương

từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân bị BVM do chấn thương đã được phẫu thuật và được khám lại

- Hồ sơ đầy đủ thông tin khai thác trong nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN có môi trường trong suốt bị che lấp, không quan sát được đáy mắt(mộng độ IV, sẹo GM rộng vùng trung tâm…)

- BN không được khám lại đầy đủ

- BN từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh nhân đủ thông tin cần nghiên cứu trong giaiđoạn từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2013

2.2.3 Phương tiện thăm khám

Để phục vụ nghiên cứu, chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện cócủa Bệnh viện Mắt Trung Ương:

 Kính Volk

 Kính soi đáy mắt Goldmann 3 mặt gương

 Bộ đo nhãn áp Maclakov

 Máy sinh hiển vi có gắn máy chụp ảnh

 Bảng thị lực Snellen

 Máy siêu âm thường quy

 Thuốc giãn đồng tử: DD Mydriacyl 1%

2.2.4 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu

 Hồ sơ bệnh án lưu

 Bệnh án nghiên cứu

 Phần mềm thu thập và xử lý số liệu

2.3 Quy trình nghiên cứu

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượng nghiêncứu Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu

- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộctiêu chuẩn lựa chọn

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành khám, đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Điền các thông tin cần đánh giá vào bệnh án nghiên cứu

2.3.1 Lấy thông tin trong bệnh án cũ

- Tình trạng giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính

- Mức độ BVM và tổn thương hoàng điểm

- Số lượng và hình thái rách võng mạc

- Các tổn thương phối hợp : Mi mắt, GM, mống mắt, thể thủy tinh,

- Loại phẫu thuật, biến chứng trong phẫu thuật

- Số lần phẫu thuật

2.3.2 Khám bệnh nhân

- Đo thị lực, nhãn áp

- Khám tình trạng giác mạc, thể thủy tinh

- Soi đáy mắt sau nhỏ giãn đồng tử tối đa đánh giá tình trạng dịch kính,võng mạc:

+ Mức độ tăng sinh dịch kính nếu có

+ Mức độ áp của võng mạc

+ BVM tái phát, rách võng mạc mới hay cũ và các tổn thương kèm theonhư: thoái hóa võng mạc, màng trước võng mạc

+ Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật nếu có

+ Tiến hành làm siêu âm ở tất cả các mắt sau khi khám, nếu nghi nghờ cótổn thương hoàng điểm sẽ làm thêm khám nghiệm chụp cắt lớp bán phần sau

2.4 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá

2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân

 Tuổi bệnh nhân: Tuổi được tính tại thời điểm vào viện, chúng tôi phân

theo các nhóm tuổi sau:

+ Dưới 15 tuổi

 Tình trạng thị lực: Các mức thị lực ở các thời điểm trước và sau điều

trị chia theo các nhóm sau:

và mức thị lực sáng tối âm tính quy với giá tri 0

Bảng 2.1 Bảng quy đổi thị lực tương đương Snellen và thập phân

 Đánh giá nguyên nhân gây chấn thương

chấn thương do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông haychấn thương thể dục, thể thao

- Hình thái chấn thương: CTĐD nhãn cầu hay VTX nhãn cầu (VTX nhãncầu đơn thuần hay VTX nhãn cầu có DVNN)

- Thời gian từ khi bị chấn thương mắt đến khi bị BVM

- Ghi nhận các tổn thương nhãn cầu do chấn thương

+ Tổn thương giác mạc

+ Tổn thương củng mạc

+ Vùng tổn thương (đối với chấn thương xuyên nhãn cầu)

+ Tổn thương thủy tinh thể: đánh giá thủy tinh thể bình thường, đụcthủy tinh thể, đục lệch , đục vỡ hay đục tiêu thủy tinh thể

+ Tổn thương mống mắt: Mống mắt bình thường, mất/rách mống mắt,đứt chân mống mắt, thoái hóa mống mắt

+ Tổn thương dịch kính: dịch kính trong, dịch kính vẩn đục, dịch kính đục,xuất huyết dịch kính, viêm mủ dịch kính, dị vật nội nhãn…

 Dịch kính trong

 Dịch kính vẩn đục: trong buồng dịch kính xuất hiện những dải,màng tổ chức liên kết nhưng vẫn quan sát rõ toàn bộ võng mạc Ánhđồng tử hồng Nếu không soi được đáy mắt (sẹo giác mạc, thủy tinh thểđục vỡ…), siêu âm thể hiện bằng những vẩn đục nhỏ ≤ 2mm, rải rác

 Dịch kính đục: xuất hiện các dải, màng tổ chức liên kết dày, tỏalan hay các tế bào viêm làm cản trở khả năng quan sát chi tiết toàn bộvõng mạc Ánh đồng tử kém hồng Nếu không soi được đáy mắt, siêu

âm thể hiện bằng những mảng đục to, dày hoặc vẩn đục nhỏ dày đặc

tư, 3 góc phần tư, BVM toàn bộ

 Hoàng điểm: BVM đã qua hoàng điểm hay chưa qua hoàngđiểm

 Vị trí: rách võng mạc phía mũi trên, mũi dưới, thái dươngtrên, thái dương dưới, hậu cực, rách trên nhiều kinh tuyến

 Hình thái: rách võng mạc hình móng ngựa, rách khổng

lồ, lỗ võng mạc do thoái hóa, lỗ hoàng điểm, rách võng mạc do hoại tử,

do điểm chạm của dị vật nội nhãn…

- Số lần và loại can thiệp phẫu thuật trước khi bị BVM

 Đánh giá mức độ BVM

- Bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm: Ghi nhận khám lâm sàng trướcphẫu thuật là võng mạc có bong qua hoàng điểm hay không.

- Mức độ bong được chia theo các nhóm sau:

+ Bong 1 góc phần tư

+ Bong 2 góc phần tư

+ Bong 3 góc phần tư

+ Bong toàn bộ võng mạc (bong cả 4 góc phần tư)

- Hình thái vết rách được xếp loại như sau:

+ Rách hình móng ngựa

+ Rách lỗ tròn hay rách không nắp

+ Đứt chân võng mạc

+ Rách khổng lồ

 Đánh giá mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc: Mức độ Tăng sinh

dịch kính võng mạc mạc được phân giai đoạn theo phân loại của hiệphội võng mạc (Retina society) năm 1983 như sau:

 Giai đoạn A: Chỉ có các hạt sắc tố trong buồng dịchkính

 Giai đoạn B: Mép rách cuộn mép

 Giai đoạn C1: Nếp gấp võng mạc cố định trong 1góc phần tư

 Giai đoạn C2: Nếp gấp võng mạc cố định trong 2góc phần tư

 Giai đoạn C3: Nếp gấp võng mạc cố định trong 3góc phần tư

 Giai đoạn D: Nếp gấp võng mạc cố định trong cả 4góc phần tư, võng mạc bong có hình phễu.

 Ghi nhận phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật đai, độn, lạnh đông, khí

nội nhãn, cắt dịch kính hay cắt dịch kính phối hợp, laser võng mạc

2.4.2 Các biến số đánh giá kết quả giải phẫu

 Số lần phẫu thuật: Võng mạc áp sau 1 lần phẫu thuật hay sau nhiều

lần Với phẫu thuật cắt dịch kính có sử dụng dầu silicon, thành côngđược tính nếu sau phẫu thuật tháo dầu võng mạc áp mà không cần có

thêm can thiệp nào khác.

 Đánh giá kết quả giải phẫu:

+ Phẫu thuật thành công: Võng mạc áp

+ Thất bại: Võng mạc không áp

 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật

Chúng tôi sẽ tiến hành đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố sau đến kếtquả giải phẫu: Thị lực trước phẫu thuật ≥ 20/50, bong qua hoàng điểm; thờigian bong võng mạc dưới 10 ngày, tăng sinh dịch kính trước phẫu thuật, múibong ≥ 2 cung phần tư, số vết rách ≥ 2 vết, cận thị, đã mổ TTT trước đó, cáchình thức rách võng mạc và các cách thức phẫu thuật Bằng thuật toán kiểmđịnh 2 để so sánh tỷ lệ xuất hiện các hiện tượng trên giữa nhóm thành công

và nhóm thất bại về giải phẫu

2.4.3 Các biến số đánh giá kết quả chức năng

Khi có được kết quả thị lực, nhãn áp chúng tôi tiến hành so sánh ở cácthời điểm trước phẫu thuật với thời điểm khám nghiên cứu Dùng thuật toán

so sánh trung bình so sánh thị lực trước phẫu thuật với thị lực cuối cùng

2.4.4 Biến số về các biến chứng lâu dài

+ Các biến chứng của phẫu thuật CDK: Thoái hóa giác mạc dải băng,tăng sinh dịch kính, đục thể thủy tinh, màng trước võng mạc, nang hoàngđiểm, thoái hóa võng mạc, teo nhãn cầu, BVM tái phát, tăng nhãn áp…

+ Các biến chứng độn đai củng mạc đơn thuần bao gồm: Màng trước

VM, loại thải đai, độn , BVM tái phát, teo nhãn cầu…

2.4.5 Các biến về tiên lượng kết quả phẫu thuật

- Chúng tôi sẽ đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố trước phẫu thuật, kết quảgiải phẫu và các biến chứng muộn với thị lực cuối cùng

- Các yếu tố trước phẫu thuật gồm:

+ Tuổi bệnh nhân

+ Thời gian chấn thương

+ Thời gian bong

+ Tổn thương hoàng điểm

+ Nang hoàng điểm

+ Thải loại vật liệu nhân tạo: Đại độn, silicon

+ Teo nhãn cầu

+ Các biến chứng khác: thoái hóa võng mạc, thoái hóa dịch kính,…

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các test thống kê y học, sosánh có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Phòng đào tạo Sau đại học trườngĐại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh việnMắt Trung Ương

Người bệnh tham gia nghiên cứu tự nguyện, tái khám theo thư mời,được giải thích rõ về tình trạng bệnh, kết quả điều trị và mức độ tiến triểnbệnh và hướng xử lý tiếp theo

Các trường hợp từ chối không tham gia nghiên cứu đều được khám và

tư vấn về bệnh