Nghiên cứu đặc điểm tổn thương gan trên bệnh nhân thalassemia tại viện huyết học truyền máu trung ương

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các y, bác sỹ Trung tâm Thalassemia – ViệnHuyết học Truyền máu trung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể thu thập

PHAN DUY VIỆN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM TæN TH¦¥NG GAN

TR£N BÖNH NH¢N THALASSEMIA T¹I VIÖN HUYÕT HäC-TRUYÒN M¸U TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của mình tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu,phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuậnlợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới bộ môn Huyết học– Truyền máu và PGS.TS Nguyễn Thị Nữ - người thấy đã tận tình dạy dỗ, chỉbảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trìnhthực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các y, bác sỹ Trung tâm Thalassemia – ViệnHuyết học Truyền máu trung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp đã tận tình giúp đỡ

và tạo điều kiện để tôi có thể thu thập được số liệu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin được chân thành cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham gianghiên cứu, sẵng sàng cung cấp những thông tin cho tôi để tôi thực hiện thànhcông đề tài của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Đảng ủy bệnh viện Đa khoatỉnh Vĩnh Phúc đã hết sức tạo điều kiện để tôi yên tâm học tập và thực hiệnluận văn này

Cuối cùng gia đình, anh em, đồng nghiệp cùng toàn thể bạn bè thânthiết, những người đã động viên, khích lệ tôi trong suốt thời gian học tập,nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 11 năm 2014

Phan Duy Viện

Tôi xin cam đoan công trìnhnghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện Công trình nghiên cứu này khôngtrùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác.Các số liệu trong luậnvăn này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một côngtrình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 11 năm 2014

Tác giả

Phan Duy Viện

Alb

: α-thalassemia

: Albumin máuALP : Alkalin Phosphatase (Phosphatase kiềm)

ALT : Alanin Aminotransferase

APTT : Actived Partial ThromboplastinTime (Thời gian thromboplastin

: Bệnh nhânELISA : Enzym Link Immunosorbent Assay (Thử nghiệm miễn dịch gắn

HCV : Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C)

KHC : Khối hồng cầu

LDH : Lactat Dehydrogenase

LIC : Liver Iron Concentration(Nồng độ sắt trong gan)

MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin(Lượng huyết sắc tố trung bình

: Thrombin time (Thời gian thrombin)

WHO

VHHTMTW

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

:Viện Huyết học truyền máu trung ương

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOA

CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

MỤC LỤC BẢNG 1

MỤC LỤC HÌNH ẢNH 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.BỆNH THALASSEMIA 3

1.1.1.Định nghĩa 3

1.1.2.Lịch sử bệnh và dịch tễ học 3

1.1.3.Phân loại thể bệnh Thalassemia 4

1.1.4.Lâm sàng, cận lâm sàng 5

1.1.5.Điều trị 7

1.2.BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG GAN TRONG THALASSEMIA 7

1.2.1.Cấu trúc của gan 7

1.2.2.Chức năng sinh lý của gan 8

1.2.3.Cơ chế gây tổn thương gan trong thalassemia 11

1.2.4.Dấu hiệu lâm sàng 18

1.2.5.Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan 18

1.3 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG GAN 21

1.3.1.Chỉ số De Ritis 21

1.3.2 Chỉ số APRIm 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.5 Trang thiết bị, vật liệu nghiên cứu 24

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu 24

2.2.7 Các tiểu chuẩnáp dụng trong nghiên cứu 26

2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 28

2.4.VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28

2.5.SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.1.1.Đặc điểm về phân bố BN theo giới tính 31

3.1.2 Đặc điểm về phân bố BN theo nhóm tuổi 31

3.1.3 Đặc điểm về phân bốBN theo thể bệnh 32

3.1.4 Đặc điểm phân bố về tuổi trung bình của BNtheo thể bệnh 32

3.1.5 Đặc điểm về phân bố BN theo tình trạng lách 33

3.2.ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN. 33

3.2.1 Đặc điểm về lâm sàng hoàng đảm 33

3.2.2 Đặc điểm về cận lâm sàng 36

3.3.MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRUYỀN MÁU VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN. 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 58

4.1.2 Đặc điểm về phân bố nhóm tuổi, tuổi trung bình 58

4.1.3 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 59

4.1.4 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theotình trạng lách 59

4.2.ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN 59

4.2.1 Đặc điểm về lâm sàng 59

4.2.2 Đặc điểm về cận lâm sàng 60

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRUYỀN MÁU VÀ TỔN THƯƠNG GAN 67

4.3.2.Mối liên quan giữa truyền máu với sự thay đổi chỉ số tế bào máu

ngoại vi 68

4.3.3.Mối liên quan giữa truyền máu với sự thay đổi các chỉ số đông máu cơ bản 68

4.3.4 Mối liên quan giữa truyền máu với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C 68

4.3.5.Mối liên quan giữa truyền máu với bệnh lý đường mật 68

4.3.6 Mối liên quan giữa truyền máu với sự thay đổi các chỉ số hóa sinh 69

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Ví dụ về tăng dự trữ sắt do truyền máu khi không thải sắt ở bệnh

nhân thalassemia thể nặng 11

Bảng 3.1: Tuổi trung bình BN theo thể bệnh 32

Bảng 3.2: Biểu hiện hoàng đảm theo thể bệnh 33

Bảng 3.3: Biểu hiện gan to theo thể bệnh 34

Bảng 3.4: Biểu hiện gan to theo tình trạng lách 35

Bảng 3.5 Đặc điểm về thay đổi số lượng tiểu cầu theo thể bệnh 37

Bảng 3.6: Đặc điểmvề số lượng tiểu cầu trung bình theotình trạng lách 38

Bảng 3.7 Đặc điểm về thay đổi số lượng tiểu cầu theo kích thước gan 38

Bảng 3.8: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm PT% 39

Bảng 3.9: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm rAPTT, rTT 40

Bảng 3.10: Đặc điểm về nhiễm virus viêm gan 40

Bảng 3.11: Đặc điểm nhiễm virus viêm gan theokích thước gan 41

Bảng 3.12: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm AST, ALT, GGT 41

Bảng 3.13: Đặc điểm về tình trạng hoại tử tế bào gantheo thể bệnh 42

Bảng 3.14: Đặc điểm về tình trạng hoại tử tế bào gan theo tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C 42

Bảng 3.15: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm bilirubin 43

Bảng 3.16: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm ALP, LDH 44

Bảng 3.17: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm protein, albumin máu 44

Bảng 3.18: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm ferritin máu 45

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa ferritin với các dấu hiệu lâm sàng 45

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa ferritin máu với các chỉ số enzym gan 46

Bảng 3.21: Đặc điểm kết quả đo LIC trung bình 46

Bảng 3.22: Đặc điểm giữa nồng độ sắt trong gan với kích thước gan 47

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa LIC và giá trị trung bình của AST, ALT 48

Bảng 3.24: Đặc điểm về tổn thương gan cấp/mạn 48

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa LIC với chỉ số De Ritis 49

Bảng 3.28: Đặc điểm về bệnh lý đường mật theo thể bệnh 50

Bảng 3.29: Đặc điểm bệnh lý đường mật theo tình trạng gan 51

Bảng 3.30 Đặc điểm về nhu mô gan 51

Bảng 3.31 Đặc điểm về giãn tĩnh mạch cửa 52

Bảng 3.32: Tỷ lệ BN có gan to theo tuổi bắt đầu truyền máu 52

Bảng 3.33: Mối liên quan giữa số đơn vị máu đã truyền với kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản 54

Bảng 3.34: Mối liên quan giữa số đơn vị máu đã truyền với kết quả xét nghiệm bilirubin 56

Bảng 3.35: Mối liên quan giữa số đơn vị máu đã truyền với kết quả xét nghiệm các enzym gan 57

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 31

Biều đồ 3.2: Phân bố BN theo nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.3: Phân bố BNtheo thể bệnh 32

Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo tình trạng lách 33

Biểu đồ 3.5: Biểu hiện hoàng đảm theo tình trạng lách 34

Biểu đồ 3.6: Phân bố BN theo tình trạng thiếu máu 36

Biểu đồ 3.7: Đặc điểm thiếu máu theo thể bệnh 36

Biểu đồ 3.8: Đặc điểm thiếu máu theo tình trạng gan 37

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm về tỷ lệ giảm chỉ số fibrinogen 39

Biểu đồ 3.10: Đặc điểm về mức độ ứ sắt trong gan 47

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ BN có gan to theo số đơn vị máu đã truyền 53

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ BN có giảm tiểu cầu theo số đơn vị máu đã truyền 53

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan theo số đơn vị máu đã truyền 55

Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ các bệnh lý đường mật với số đơn vị máu đã truyền 55

MỤC LỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ đơn giản của chu trình vận chuyển sắt ở người lớn 13

Hình 1.2 Sơ đồ biểu hiện sự ứ sắt tại nhu mô gan 14

Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hoá hemoglobin 15

Hình 1.4 Các giai đoạn tổn thương gan do virus 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thalassemia là bệnh lý thiếu máu tan máudi truyền, do giảm hoặc mấthẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin [1][2][3][4] Đây là nhóm bệnhmáu di truyền phổ biến nhất trên thế giới Theo ước tính của WHO, ước tính

có khoảng 7% dân số trên thế giới mang gen bệnh hemoglobin di truyền,trong đó chủ yếu là α-thal, β-thal vàβ-thal phối hợp HbE (HbE/β-thal) [5][6]

Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kế trên toàn quốc về tỷ lệ mắcbệnh và mang gen bệnh Tuy nhiên dựa vào các số liệu của các tác giả đãnghiên cứu, tỷxuất sinh hàng năm là 1.64% dân số và theo công thức tính củaLiên đoàn Thalasemia thế giới, ước tính mỗi năm có thêm khoảng 2000 trẻsinh ra bị bệnh thalassemia và số người mang gen bệnh vào khoảng 5.3 triệungười, đây là nguồn tiếp tục tạo nên những bệnh nhân thalassemia mới nếukhông được phát hiện bệnh và tư vấn đầyđủ trước khi kết hôn [7][8][9][10]

Hiện nay, biện pháp điều trị chủ yếu cho người bệnh thalassemia vẫn làtruyền máu và thải sắt Do đặc điểm màng hồng cầu không bền vững dễ gâytan máu làm tăng giải phóng sắtvà gây thiếu hụt huyết sắc tố Truyền máunhằm bù lại lượng huyết sắc tố thiếu hụt nhưng đồng thời nó cũng mangtheonguy cơ lây nhiễm HBV, HCV gây tổn thương gan Mặt khác, truyềnmáu cũng là con đường đưa sắt vào trong cơ thể, lượng sắt này tăng lên theolượng máu truyền vào, trong khi sắt lại không bị đào thải ra khỏi cơ thể, do đólàm cho bệnh nhân (BN) bị dư thừa sắt Ở BN thalassemia thể trung gian,thừa sắt còn là hậu quả của sự tăng hấp thu sắt qua đường tiêu hóa Khi sắt dưthừa nhiều sẽ tạo ra các gốc tự do, các gốc tự do này gây nhiễm độc tế bào,làm tế bào chết và xơ hoá Trong cơ thể, gan là cơ quan quan trọng nhất trong

sự hằng định nội môi sắt, và là nơi đầu tiên bắt giữ các tế bào sắt dư thừa.Chính vì vậy khi cơ thể dư thừa sắt, gan sẽ là nơi đầu tiên bị tổn thương [11]

Gan bịtổn thương sẽ bị suy giảm chức năng và ảnh hưởng đến các cơ quankhác trong cơ thể, và là nguyên nhân gây tử vong ở BN thalassemia.

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sự tổnthương gan ở BN thalassemia [12][13] Ở Việt Nam cũng có những nghiêncứu về bệnh thalasemia [14][15], nhưng chưa có nghiên cứu nào tập trung vàovấn đề tổn thương gan, nhất là những BN có truyền máu nhiều lần Tại trungtâm Thalassemia thuộc Viện Huyết học truyền máu Trung ương, lượng BNvào điều trị ở đây khá lớn Nhiều BN đã xuất hiện những biến chứng về gan,tim, nội tiết, xương…trong đó biến chứng gan là hay gặp nhất và cũng biểu

hiện rất đa dạng Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm

tổn thương gan trên bệnh nhân Thalassemia tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương gan ở bệnh nhân thalassemia.

2 Tìm hiếumối liên quan giữa mức độ tổn thương gan với truyền máu ở bệnh nhân thalassemia.

Tổng hợp huyết sắc tố phụ thuộc vào việc sản xuất cân bằng các chuỗiglobin alpha(α), beta(β) và nhân hem Tuỳ theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi

α, β, hay cả ở chuỗi delta(δ) mà có tên gọi là α-thalassemia, β-thalassemia,) mà có tên gọi là α-thalassemia, β-thalassemia,hay δ) mà có tên gọi là α-thalassemia, β-thalassemia,β-thalassemia [1][2][4][6][16]

1.1.2 Lịch sử bệnh và dịch tễ học

1.1.2.1 Lịch sử:

Theo tiếng Hy lạp, từ Thalassemia có nghĩa là “Bệnh thiếu máu vùngbiển”, do bệnh được phát hiện đầu tiên và phổ biến ở vùng Địa Trung Hải.Những trường hợp đầu tiên được mô tả là β-thal, do Thomas B Cooley pháthiện năm 1925 trên những trẻ em gốc Italy, nên bệnh được biết đến với têngọi “bệnh thiếu máu Cooley” [17][18]

1.1.2.2.Dịch tễ:

Thalassemia là một trong những rối loạn di truyền phổ biến nhất thếgiới Số người mang gen bệnh thalassemia trên thế giới rất lớn, theo số liệuthống kê của WHO - 2009, ước tính có khoảng 7% dân số thế giới mang genbệnh, trong đó BN mắc α-thal và β-thal cao, chiếm tỉ lệ 5.2% [5]

Tại Việt Nam, số lượng người mang gen ước tính khoảng 5,3 triệungười, trong đó, mang gen α-thal là 1,7-25%, trung bình là 2,1% β-thal và

HbE/β-thal chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ khác nhau giữa các dân tộc, dao động từ2-40% [8][9][19]

1.1.3 Phân loại thể bệnh Thalassemia [1][2][3][7][16][18][20][21].

1.1.3.1.Bệnh α-thalassemia:

Bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi α

Ở người bình thường có 4 gen cấu trúc α nằm trên cánh ngắn 2 nhiễmsắc thể số 16 điều khiển tổng hợp chuỗi α Khi gen này bị tổn thương khuyếtđoạn hay không hoạt động sẽ làm giảm hoặc mất sự tổng hợp chuỗi globin α,gây nên bệnh α - thal Nếu tổn thương làm giảm sự tổng hợp chuỗi α gọi làα+, nếu không tổng hợp được chuỗi α gọi là α0

Tùy theo mức độ mất một hay cả 4 gen α mà bệnh α – thal có các kiểugen và các thể lâm sàng khác nhau:

- Bệnh huyết sắc tố Barts: mất cả 4 gen α;

- Bệnh HbH: mất 3 gen α;

- α-thal thể nhẹ: mất 2 gen α;

- α-thal thể ẩn: mất 1 gen α

1.1.3.2.β-thalassemia:

Bệnh do giảm hoặc hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi β

Gen chỉ đạo tổng hợp chuỗi globin β nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số

11, cùng với các gen δ) mà có tên gọi là α-thalassemia, β-thalassemia,, γ, ε Trong bệnh β-thal, thường là do bất thường củaARNm, là hậu quả của đột biến điểm tại hoặc gần gen globin dẫn đến làm giảmhoặc không tổng hợp chuỗi β gây nên bệnh β-thal Nếu tổn thương chỉ làm giảmtổng hợp chuỗi β gọi là β+, nếu không tổng hợp được chuỗi β gọi là β0

Chuỗi β giảm hoặc không tổng hợp được sẽ làm cơ thể tăng cường tổnghợp chuỗi khác để bù

- Tổng hợp chuỗi δ) mà có tên gọi là α-thalassemia, β-thalassemia, tạo α2/δ) mà có tên gọi là α-thalassemia, β-thalassemia,2 đó là HbA2;

- Tổng hợp chuỗi γ tạo α2/γ2 đó là HbF

Thể kết hợp β-thal và HbE (HbE/β-thal): HbE là một đột biến gen tổnghợp chuỗi β globin tại codon 26, glutamin được thay thế bằng lysin Khi HbEkết hợp với β-thal tạo thành thể dị hợp tử kép Điện di thành phần Hb trong

HbE/β-thal thấy HbF tăng cao và có nhiều HbE Ở Việt Nam, thể này chiếmđến 2/3 trong số β-thal [9].

1.1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng[1][2][7][15].

1.1.4.1.β-thalassemia

- β-thalassemia thể nặng (β0β0): Là thể thalassemia nặng nhất và thường

có biểu hiện bệnh lý trong 3-6 tháng sau sinh, khi chuyển từ HbF sang HbA

Sự tổng hợp chuỗi β bị mất hoàn toàn, và được thay thế bằng các chuỗi , ,

 Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu sau:

+ Vàng da, gan to, lách to do phá hủy hồng cầu quá mức, sinh máungoài tủy và quá tải sắt Cũng thường gặp sỏi mật;

+ Phì đại xương, biến dạng xương, dễ gãy xương, bộ mặt thalassemia;+ Thiếu máu nặng làm chậm phát triển, dậy thì;

+ Tổn thương tim và các tuyến nội tiết do ứ sắt

+ Huyết học: thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, có mảnh hồng cầu,huyết sắc tố giảm nặng, tăng hồng cầu lưới

+ Điện di Hb: HbA1 giảm hoặc không có, HbA2 tăng (8-9%),, HbF tăngcao (20-99%)

- β-thalassemia thể trung bình: xảy ra ở thể dị hợp tử kép hoặc đồnghợp tử, biểu hiện lâm sàng trung gian giữa thể nhẹ và thể nặng

+ Lâm sàng: thiếumáu muộn hơn, thường sau 2 tuổi, thiếu máu tan máu mức độ nhẹ hơn, thiếumáu vừa, không cần truyền máu vẫn duy trì được Hb 60-100 g/l Biểu hiệnlách to, vàng da mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm pháttriển rất ít và xuất hiện muộn

+ Huyết học: Hồng cầu và Hb giảm vừa, hồng cầu nhỏ nhượcsắc, biến dạng có răng cưa, tăng hồng cầu lưới

+ Điện di Hb: HbA1 giảm, HbA2 tăng có thể đến 10%, HbF tăng

- β-thalassemia dạng vết: thường không có biểu hiện lâm sàngnên khó phát hiện, song vẫn di truyền cho thế hệ sau Xét nghiệm huyết học

và điện di có thể bình thường Chẩn đoán thường dựa trên nghiên cứu tiền sửgia đình và phân tích ADN

- HbE/β-thal: Với BN HbE dị hợp tử hoặc đồng hợp tử đơnthuần thường không có biểu hiện thiếu máu, hoặc chỉ thiếu máu nhẹ khôngcần điều trị bằng truyền máu Khi HbE kết hợp với β-thal tạo thành thể dị hợp

tử kép, khoảng 50% BN có biểu hiện giống β-thal thể nặng, số còn lại biểuhiện tương tự thể trung gian [22]

1.1.4.2.α thalassemia

- Bệnh huyết sắc tố Bart’s: là thể lâm sàng nặng nhất của α-thal Toàn

bộ 4 gen α đều bị loại bỏ làm bào thai không tổng hợp được chuỗi α nên 4chuỗi γ trùng hợp tạo huyết sắc tố Bart’s Huyết sắc tố Bart’s có ái lực cao vớioxy nên không thể nhà oxy cho tổ chức do vậy thiếu oxy và tử vong Bệnhđược phát hiện khi thấy thai phù, chết lúc đẻ hoặc sảy, hay gặp ở vùng ĐôngNam Á Điện di Hb thấy Hb Bart’s chiếm 80-100% lúc sinh, có ít HbH,không còn HbA1

- Bệnh HbH: Do mất 3 gen tổng hợp α-globin, hình thành nên HbH DoHbH không ổn định nên dễ bị kết tủa và gây tan máu ngoại mạch Biểu hiệnthiếu máu tan máu có thể ở các mức độ từ nhẹ đến nặng, như một thalassemiathể trung gian, thường nhất là có cơn tan máu nặng lên khi có đợt nhiễmtrùng Xét nghiệm thấy hồng cầu nhỏ nhược sắc, có thể Heinz.Điện di Hbthấy HbA1 giảm, có HbH

- α thalassemia vết: hậu quả của việc mất 2 gen tổng hợp α-globin Biểuhiện lâm sàng bình thường hoặc có thiếu máu nhẹ Xét nghiệm thấy Hb tronggiới hạn bình thường hoặc giảm nhẹ, hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu lướikhông tăng Điện di Hb có thể thấy Hb Bart’s 5-10% lúc sinh, có thể có 1-2%HbCS, còn lại là HbA1

- Người mang α thalassemia: Mất một gen tổng hợp chuỗi α-globin.Lượng α-globin thiếu hụt ít nên chức năng Hb gần như bình thường Thể nàychỉ được chẩn đoán khi có con mắc bệnh HbH hoặc α-thal thể nhẹ Xétnghiệm có nồng độ Hb bình thường, hồng cầu lưới bình thường Điện di có

Hb Bart’s 1-2% lúc sinh, có thể có 1-2% HbCs, lượng HbA2 giảm, chủ yếu làHbA1

1.1.5 Điều trị [2][11][23].

- Điều trị cơ bản: Truyền máu và thải sắt

+ Truyền máu: mục đích duy trì Hb> 90 g/L

+ Thải sắt: thải sắt khi BN đã được truyền 10-20 đơn vị khối hồng cấu(KHC), hoặc xét nghiệm có ferritin máu ≥ 1000ng/ml, hoặc LIC ≥ 7 mg/g

- Ghép tế bào gốc: chỉ định ghép tế bào gốc trong thalassemia thể nặng

và có người cho tế bào gốc phù hợp HLA

- Điều trị hỗ trợ:

+ Cắt lách: Có thể chỉ định cắt lách khi BN tăng nhu cầu truyền máulên 1,5 lần so với trước đây, hoặc do lách quá to, cường lách, tăng tình trạngquá tải sắt

+ Thuốc tăng tạo HbF: chỉ định trong β-thal

- Điều trị biến chứng: suy gan, suy tim, suy tuyến nội tiết, loãng xương,viêm gan B, C, sỏi mật

- Chế độ ăn uống hợp lý

1.2 BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG GAN TRONG

THALASSEMIA

1.2.1 Cấu trúc của gan

Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, tế bào gan có nhiều ty lạp thể và một

hệ thống enzym rất hoàn chỉnh.Vì vậy chúng có hoạt động chuyển hóa rất mạnh

Về mặt tổ chức học, các tế bào gan sắp xếp thành các tiểu thùy gan.Tiểu thùy gan là đơn vị cấu trúc, cũng như đơn vị chức năng gan

Mỗi tiểu thùy gan có cấu trúc hình đa giác, ở giữa hình đa giác là tĩnhmạch trung tâm tiểu thùy Từ đây, các tế bào gan xếp thành hình bè gồm 2hàng liền nhau tỏa ra phía ngoại vi như hình nan hoa, gọi là bè Remak Giữahai hàng tế bào gan của bè Remak có các đường ống nhỏ gọi là ống vi quảnmật Giữa các bè có các xoang mạch nhận máu từ cả động mạch gan và tĩnhmạch cửa rồi đổ về tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy Vách của xoang mạchđược lót bởi một lớp tế bào nội mô không liên tục, có nhiều lỗ thủng, xen vàocác tế bào nội mô này là các tế bào hình sao được gọi là tế bào Kupffer.

Giữa các tế bào gan và lớp tế bào nội mô xoang mạch có một khoảnggọi là khoảng Disse, là nơi xuất phát hệ thống bạch huyết trong gan và cũngqua đây tế bào gan trao đổi chất với xoang mạch Tổng diện tích tiếp xúc tếbào gan và huyết tương xoang mạch là rất lớn

Ở các góc của tiểu thùy, nơi 3 tiểu thùy tiếp xúc nhau có khoảng cửahay gọi là khoảng Kiernan gồm các thành phần: 1 nhánh của tĩnh mạch cửa, 1nhánh của động mạch gan, những sợi thần kinh, đường bạch huyết và một ốngmật nhận mật từ các vi quản mật của bè Remak

Gan nhận máu từ hai nguồn là tĩnh mạch cửa (tuần hoàn chức phận) vàđộng mạch gan riêng (tuần hoàn dinh dưỡng) Cả hai nguồn máu này cuốicùng đều đổ chung vào các xoang mạch của tiểu thùy, sau đó đi vào tĩnhmạch trung tâm tiểu thùy và tập hợp thành tĩnh mạch gan rồi theo tĩnh mạchchủ đổ về tim

1.2.2 Chức năng sinh lý của gan

Gan có 4 chức năng quan trọng là: chuyển hóa, lưu giữ, khử độc và tạo mật

1.2.2.1 Chức năng chuyển hóa các chất

Chuyển hóa glucid: Glucid từ ruột theo tĩnh mạch cửa về gan, chủ yếu

là glucose, còn lại là galactose và fructose Fructose và galactose sẽ được ganchuyển thành glucose trước khi sử dụng Ngoài ra, gan có thể tạo glucose từcác acid amin sinh đường, acid béo, glycerol và acid lactic Các chất này sẽ

được chuyển thành acid pyruvic hoặc phosphopyruvic rồi thành phosphat trước khi thành glucose.

glucose-6-Chuyển hóa lipid: Gan tổng hợp acid béo từ glucid, protid và từ các sảnphẩm thoái hóa của lipid Acid béo được chuyển hóa theo chu trình oxy hóacủa Knoop để cho năng lượng Ngoài ra, gan còn tổng hợp cholesterol,cholesteroleste, phospholipid, triglycerid và các lipoprotein Cholesteroleste

là dạng vận chuyển acid béo, còn các phospholipid và lipoprotein là các dạngvận chuyển lipid chủ yếu của cơ thể

Chuyển hóa protid: Gan là cơ quan chuyển hóa cũng như dự trữ protidcủa cơ thể Chuyển hóa protid ở gan xảy ra rất mạnh mẽ, bao gồm hai quátrình Chuyển hóa acid amin và tổng hợp protein

- Chuyển hóa acid amin: quá trình này xảy ra rất mạnh mẽ qua 3 quátrình: khử carboxyl, khử amin và trao đổi amin Quá trình trao đổi amin là quátrình quan trọng nhất để tổng hợp nên các acid amin nội sinh đặc hiệu cho cơthể từ các acid amin ăn vào Quá trình này nhờ một enzym quan trọng làtransaminase, trong đó có 2 loại là Aspartate Aminotransferase (AST) vàAlanin Aminotransferase (ALT) Khi nồng độ acid amin trong máu giảm, gan

sẽ giải phóng acid amin từ gan vào máu Còn khi tế bào gan bị tổn thương,các enzym transaminase sẽ tăng lên

- Tổng hợp protein: Gan là nơi tổng hợp tới 50% lượng protein trong cơthể Vì vậy gan có khả năng tái sinh rất mạnh Gan tổng hợp toàn bộ albumincủa huyết tương, một phần lớn globulin Gan cũng là nơi tổn hợp fibrinogen

và các yếu tố II, V, VII, X từ vitamin K Khi gan bị suy, albumin và proteinmáu sẽ bị giảm làm cho tỷ lệ A/G giảm hoặc đảo ngược, quá trình đông máu

sẽ bị rối loạn

1.2.2.2 Chức năng dự trữ

Gan dự trữ cho cơ thể nhiều chất quan trọng như máu, glucid, sắt vàmột số vitamin như A, D, B12

1.2.2.3 Chức năng chống độc

Gan được xem là một hàng rào bảo vệ cơ thể để chống lại các yếu tốđộc hại xâm nhập qua đường tiêu hóa Đồng thời, nó làm giảm độc tính vàthải trừ một số chất được tạo ra trong quá trình chuyển hóa của cơ thể Cơ chếchống độc của gan do cả tế bào Kupffer và tế bào gan đảm nhiệm

Tế bào Kupffer chống độc bằng cách thực bào các vi khuẩn xâm nhậpvào cơ thể qua đường tiêu hóa, đồng thời thực bào cả các hồng cầu già và xáchồng cầu bị vỡ

Tế bào gan chống độc theo hai cơ chế:

- Giữ lại một số kim loại nặng như đồng, chì, thủy ngân sau đó sẽ thải

ra ngoài

- Bằng các phản ứng hóa học để biến đổi các chất độc thành các chấtkhông độc hoặc độc ít hơn rồi thải ra ngoài qua đường mật hoặc thận Cơ chếnày có thể thấy bao gồm phản ứng tạo ure từ NH3, khử độc bằng các phảnứng oxy hóa khử, methyl hóa, acetyl hóa hay bằng các phản ứng liên hợp vớisulfonic, glycin, acid glucuronic Quá trình chuyển bilirubin tự do trong máuthành bilirubin liên hợp cũng là một quá trình khử độc của gan

1.2.2.4.Chức năng tạo mật [24].

Tế bào gan tổng hợp hai acid mật nguyên thủy là acid cholic và acidchenodesoxycholic Các acid mật nguyên thủy này kết hợp với glycin hoặcvới taurin qua tế bào gan Khi vào ruột các acid mật kết hợp đó lại bị phânhủy thành acid mật cấp 2 là acid desoxycholic xuất phát từ acid cholic và acidlithocholic (xuất phát từ acid chenodesoxycholic) Toàn bộ acid lithocholicđược bài tiết theo phân, các acid khác đại bộ phận được tái hấp thu qua ruột

và đến gan để lại được tái liên hợp và bài tiết vào mật

Ngoài muối mật, tế bào gan còn bài tiết cholesterol tỷ lệ 1g cho 1 litmật Cholesterol là chất không hòa tan trong nước, nhưng hòa tan trong môitrường muối mật và tạo thành một dung dịch Lecithin cũng là một thành phần

của muối mật góp phần rất quan trọng cho sự hòa tan cholesterol và hìnhthành dung dịch mật.

Dịch mật là một chất lỏng, màu xanh hoặc vàng, pH khoảng 7-7,7.Dịch mật có nhiều thành phần, trong đó thành phần quan trọng là muối mật,sắc tố mật, cholesterol

1.2.3 Cơ chế gây tổn thương gan trong thalassemia

1.2.3.1 Quá tải sắt

 Cơ chế gâyquá tải sắt trong thalassemia

Quá tải sắt xảy ra khi lượng sắt cung cấp tăng trong một thời gian kéodài do truyền máu hoặc do tăng hấp thu sắt qua đường tiêu hóa Cả hai yếu tốnày đều xảy ra ở bệnh thalassemia Trong đó, truyền máu là nguyên nhânchính gây quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia thể nặng, và tăng hấp thu sắtqua đường tiêu hóa là nguyên nhân chủ yếu ở thalassemia thể trung gian [25][26]

- Truyền máu nhiều lần: vì 1ml KHC có 1,16 mg sắt, do đó với mỗiKHC được truyền, cơ thể sẽ tích luỹ thêm xấp xỉ 200 - 290 mg sắt mà không

bị thải ra khỏi cơ thể Sau khi truyền khoảng 10 - 20 đơn vị máu (tươngđương cơ thể tích luỹ thêm 2000 đến 4000 mg sắt) sẽ xuất hiện các dấu hiệuthừa sắt [25]

Bảng 1.1: Ví dụ về tăng dự trữ sắt do truyền máu khi không thải sắt

do truyền máu (g) 2,3-4,6 4,1-8,2 5,8-11,6 7,5-15,1Lượng sắt/ngày ứ đọng

do truyền máu (mg) 4,7-9,5 11,1-22,2 15,9-31,8 20,6-41,5

- Bình thường sắt được hấp thu qua đường tiêu hóa khoảng 1-2mg/ngày [11] Trong thalassemia, do đặc điểm màng hồng cầu không bềnvững dễ gây tan máu làm giải phóng sắt, đồng thời gây ức chế hepcidine làmột peptide có tác dụng ức chế hấp thu sắt ở ruột non [27], tạo ra nghịch lýtrong thalassemia là cơ thể lại tăng hấp thu sắt trong khi bệnh nhân vẫn phảitruyền máu nhiều lần do vậy càng làm thừa sắt Đối với BN không đượctruyền máu, hấp thu sắt tăng lên nhiều lần, nên vẫn có biểu hiện ứ sắt, đâycũng là cơ chế chính gây thừa sắt ở BN thalassemia thể trung gian [11][26][32] Một số nghiên cứu gần đây nhận thấy sự tăng quá mức của một loạiprotein có tên gọi GDF15 trên nguyên tiền hồng cầu do sinh máu không hiệulực ở các BN thalassemia GDF 15 có vai trò trong điều hòa chuyển hóa sắt

do ức chế tổng hợp hepcidine tại gan [28]

 Tổn thương gan do ứ sắt.

Khi heme giáng hóa, sắt sẽ được giải phóng ra và phóng thích vào bàotương, sau đó sẽ được lưu trữ trong các đại thực bào lưới nội mô, trong ganhoặc trong huyết tương dưới dạng liên kết với transferrin [29] Bình thường,khoảng 1/3 sắt dự trữ (ferritin và hemosiderin) trong cơ thể được tìm thấy ởgan, trong đó 98% sắt trong gan được tìm thấy ở các tế bào gan, 1,5-2% cònlại ở các tế bào liên võng nội mô, tế bào nội mô, tế bào ống dẫn mật vànguyên bào sợi Sắt vào tế bào quá mức cần thiết thì sẽ được tích lũy thànhnhững dạng dự trữ chính gồm ferritin và hemosiderin Tích lũy sắt dự trữ tăngdần có liên quan đến nhiễm độc tế bào dù cơ chế sinh lý bệnh đặc hiệu chotổn thương tế bào gan và xơ gan vẫn chưa được hiểu trọn vẹn Những cơ chếnày bao gồm quá trình peroxydase hóa chất lipid tại màng bào quan, làm chocác tiêu thể trở nên không bền vững và giảm quá trình oxy hóa tại các ty thể.Sắt cũng tác động trực tiếp đến sự tổng hợp và thoái hóa collagen cùng với sựbiến đổi các men trong ty thể [11][29]

20-40 mg/ngày 20-30 mg/ngày

20-30 mg/ngày 2-3 mg/ngày

Hình 1.1 Sơ đồ đơn giản của chu trình vận chuyển sắt ở người lớn

(Theo Porter JB Hematol Oncol Clin North Am 2005; 19:1-6)

Gan đóng vai trò quan trọng trong sự hằng định nội môi sắt Khi sắt dưthừa, ban đầu sắt được bắt giữ ở tế bào Kuffer, sau đó nhanh chóng tràn vàocác tế bào nhu mô gan, gây tổn thương tế bào gan và cuối cùng dẫn đến viêmgan, gan nhiễm mỡ, xơ gan và ung thư gan [30] Nhiều nghiên cứughi nhậnmối liên quan giữa nồng độ sắt trong gan với quá trình nhiễm độc tế bào gan[31] Một nghiên cứu khác cho thấy khi nồng độ sắt trong gan > 7mg/g trọnglượng gan khô làm tăng nguy cơ xơ gan lên gấp nhiều lần Đối với BN β-thal,nếu không có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm, nồng độ ngưỡng sắt trong gandiễn tiến đến tạo xơ là 16mg/g trọng lượng khô [32] Những nghiên cứu từnăm 1954 - 1961 của Ellis và Witzleben trên giải phẫu tử thi BN thalassemiathấy có 50% BN có biểu hiện xơ gan[26]

Nồng độ sắt trong gan (Liver Iron Concentration - LIC) là tiêu chuẩnvàng để đo lượng sắt quá tải trong cơ thể [33] [36], và là chất chỉ điểm chothấy hiệu quả thải sắt và tiên lượng Chẩn đoán tình trạng ứ sắt tại gan bằng

TRUYỀN MÁU

HỒNG CẦU

1-2 mg/ngày

RUỘT

đo nồng độ sắt trong gan có sử dụng hình ảnh chụp công hưởng tử (MRI-T2),hoặc dựa trên sinh thiết gan [25][34].

Hình 1.2.Sơ đồ biểu hiện sự ứ sắt tại nhu mô gan

1.2.3.2 Tăng bilirubin[24][35].

Bilirubin là sản phẩm hình thành do sự thoái giáng của hemoglobin ở

hệ võng nội mô, như gan lách tủy xương Khi heme trong hemoglobin bị phá

vỡ, nó được chuyển đổi thành bilirubin, lúc này gọi là bilirubin không liênhợp hay bilirubin gián tiếp Bilirubin gián tiếp không tan trong nước, nó đượcgắn vào một protein trong huyết tương và chuyên chở đến tế bào gan Tại gan,bilirubin gián tiếp được nhả ra và được hấp thu vào trong tế bào gan nhờ mộtprotein Z và Y Trong tế bào gan, bilirubin gián tiếp được chuyển thànhbilirubin trực tiếp (bilirubin liên hợp) nhờ hai quá trình: glycuronic và

Tăng nhu cầu hấp

thu sắt

Tăng giải phóng sắt từ

tế bào gan tổn thương

Quay vòng sắt từ sắt

quá tải tại đại thực bào

Tăng bão hoàtransferin

Tăng lắng đọng sắt tại tế bào nhu mô

gan

Tăng lắngđọng sắt tại

các tế bào liên võng

Tăng ferritinhuyết tương

Ức chế giải phóng sắt

từ những tế bào dữ

sulfonic, quá trình glycuronic là chủ yếu (90%) Quá trình liên hợp này là nhờmen glycuronyl transferase có sẵn trong tế bào gan Bilirubin trực tiếp lại đượcchuyển về phía cực mật của tế bào gan và bài tiết vào ống mật qua màng tế bàotheo một cơ chế mà cho đến nay chưa được biết rõ Trong đường mật, bilirubinđược chuyển xuống ruột non, ở đây bilirubin được oxy hóa và chuyển thànhurobilinogen Một phần urobilinogen được tái hấp thu thành stercobilinogen rồithành stercobilin, phần còn lại được tái hấp thu vào máu, ở đây một phần lớn lạitiếp tục chu trình chuyển hóa bilirubin, một phần nhỏ được đào thải qua nướctiểu, trong nước tiểu urobilinogen bị oxy hóa để thành urobilin.

Hemoglobin

GlobinHem

O2

NADP+

BiliverdinNADPHH+

Acid amin (tái sử dụng)

Tái hấp thu (20%)

Phân

Trong bệnh thalassemia, do quá trình tiêu hủy hồng cầu gia tăng, làmtăng bilirubin toàn phần, trong đó chủ yếu là bilirubin gián tiếp Khi bilirubingián tiếp tăng cao, men glycuronyl transferase do gan sản xuất sẽ không đủ đểchuyển bilirubin gián tiếp thành trực tiếp, hậu quả là sẽ dẫn đến hình thànhcác dẫn xuất kém hòa tan của bilirubin và do đó cũng làm cho bilirubin dễ kếttủa và tạo thành sỏi.

1.2.3.3 Nhiễm virus viêm gan B

Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B trên thế giới khác nhau giữa các khu vựctrên thế giới, dao động từ dưới 0,1% đến trên 20% [37] Những BN nhận máunhiều lần càng có nguy cơ cao bị nhiễm HBV.Chiến lược tiêm phòng, tầmsoát HBV ở những người hiến máu và các biện pháp y tế khác đã làm giảmđáng kể tỉ lệ lây nhiễm virus viêm gan B qua đường truyền máu ở các nướcchâu Âu và Bắc Mỹ cũng như các nơi khác trên thế giới Tuy nhiên với cácnước đang phát triển thì viêm gan B vẫn còn là một vấn đề y khoa đáng longại Tỷ lệ nhiễm HBV hiện nay ở BN thalassemia khác nhau giữa các khuvực, ở châu Âu từ 0.3% đến 5.7% [38], 5.7%-6.6% ở Ấn Độ [39], 22.4% ởMalaysia [40] Ở Việt Nam, theo một số tác giả thì tỷ lệ nhiễm viêm gan B ởbệnh nhân thalassemia là 10.8% [41]

Khi BN bị nhiễm virus viêm gan B, bệnh sẽ diễn biến qua các giai đoạnsau [11][42] :

- Viêm gan cấp: đây là dạng phổ biến nhất với thời gian ủ bệnh từ 4-20tuần BN có thể có các dấu hiệu như sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, sútcân, đau khớp Giai đoạn này hiếm khi tiến triển đến suy tế bào gan tối cấp

- Viêm gan mạn: xảy ra từ 5-10% ở trẻ khỏe mạnh, 90% ở trẻ sơ sinh,

và < 5% ở người lớn BN có thể có các dấu hiệu như mệt mỏi, sút cân, chán

ăn, đầy bụng, vàng da, sao mạch, xuất huyết dưới da, gan to Cận lâm sàng

có HbsAg (+), men GOT/GPT tăng > 2 lần bình thường, định lượng DNA tăng, mô bệnh học có hình ảnh viêm gan [43]

HBV Xơ gan: xảy ra với tỷ lệ 1HBV 2.2% mỗi năm Biểu hiện lâm sàng với 2hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Ung thư biểu mô tế bào gan: là một biến chứng đã được công nhậncủa nhiễm viêm gan B mạn [44][45][46][47]

1.2.3.4.Nhiễm virus viêm gan C

Cũng giống như viêm gan B, mặc dù đã có các biện pháp phòng ngừagiảm thiểu nguy cơ viêm gan C do truyền máu như triển khai các test sàng lọc

có độ nhạy cao, rút ngắn thời gian cửa sổ của viêm gan C, nhưng BNthalassemia vẫn có một tỷ lệ anti- HCV khá cao, từ 4.5% đến 19.3% [48][49],

và tỷ lệ này tăng dần theo số đơn vị máu truyền cho bệnh nhân Ở Việt Nam,

tỷ lệ Anti-HCV (+) ở BN được truyền máu nhiều lần nói chung vào khoảng13% và có xu hướng giảm dần [50] Riêng ở nhóm BN thalassemia vàokhoảng 10.8% [41]

Hậu quả nhiễm virus viêm gan C rất nặng nề, diễn biến thành mạn tínhtới 70-85%, 15% nhiễm virus viêm gan C có thể tự khỏi Biến chứng nặng nềnhất của viêm gan virus C là xơ gan và ung thư gan[11][51][52][53] Thờigian từ viêm gan virus C mạn tính chuyển thành xơ gan kéo dài 10 - 20 nămvới tỷ lệ tới 20-25% [11] Trong số BN xơ gan do virus viêm gan C thì tỷ lệchuyển thành ung thư gan là 30% [54]

Những BN thalassemia bị nhiễm viêm gan virus C thường nặng vì sự ứsắt kèm theo, còn có thể nhiễm đồng thời các virus khác (HBV, HIV) vànhiễm phối hợp những kiểu viêm gan C khác nhau Sắt và HCV đã được xem

là các yếu tố độc lập trong quá trình gây xơ hóa gan [55][56] Tuy nhiên khicùng nhiễm trên BN, chúng sẽ tương tác lẫn nhau dẫn đến tăng nhanh quátrình xơ hóa tế bào gan và xơ gan [32][57]

Hình 1.4 Các giai đoạn tổn thương gan do virus

1.2.4 Dấu hiệu lâm sàng.

Tùy theo từng tác nhân và từng giai đoạn tổn thương gan mà BN có thể

có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau

- Đau tức vùng gan, đầy bụng, kém ăn, rối loạn tiêu hóa

- Vàng da, vàng mắt, đôi khi có ngứa, sạm da

- Gan lách to: do hồng cầu có đời sống ngắn, quá trình thực bào hồng cầu tại gan, lách tăng lên làm cho gan, lách to ra

-Có thể có đau tức vùng mạn sườn phải khi có sỏi mật

- Sao mạch, tuần hoàn bàng hệ

- Phù, cổ trướng

1.2.5 Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.

1.2.5.1 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

Trong giai đoạn đầu của tổn thương gan, số lượng các dòng tế bào máungoại vi chưa thay đổi nhiều Nhưng khi có viêm gan mạn hoặc xơ hoá ganthì số lượng các tế bào máu có thể bị giảm, trong đó hay gặp nhất là giảm tiểu

Xơ gan còn bù

Ổn định Khỏi

Xơ gan

Viêm gan

cấp

Viêm gan mạn

Ung thư gan

Xơ gan mất bù (Chết)

20-40 năm

cầu Cơ chế giảm tiểu cầu trong bệnh lý gan mạn tính là do tiểu cầu tăng bịbắt giữ và phá huỷ tại lách [58][59], do giảm sản xuất thrombopoeitin,erythropoietin kích thích sinh tiểu cầu, hồng cầu [59][60] Một số công trìnhnghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa giảm tiểu cầu và BN bị bệnhgan mạn tính có nhiễm HCV kèm theo [61][62] Khi gan bị tổn thương nặng,như bệnh lý xơ gan hoặc bệnh gan giai đoạn cuối, thì sẽ làm giảm cả 3 dòng

tế bào máu

1.2.5.2 Xét nghiệm hoá sinh [63][64][65][66].

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan bao gồm: AST,ALT, GGT

+ AST, ALT: AST (Aspartate Amino Transferase) và ALT (AlaninAmino Transferase) là hai enzym được tìm thấy nhiều ở gan, thận Khi gan bịtổn thương, hai enzym này sẽ được phóng thích vào máu và tăng lên trước khi

có biểu hiện khác, vì vậy nó là xét nghiệm đầu tiên và quan trọng nhất đánhgiá tổn thương gan Mức tăng của AST, ALT phản ánh mức độ huỷ hoại tếbào gan cũng như có liên quan đến một số bệnh lý gan Trong các bệnh lý gancấp tính thì mức tăng AST, ALT có thể cao trên 10 lần, và tăng thấp hơntrong các bệnh lý mạn tính

+ GGT (Gamma-glutamyl Transferase): là một enzym được tìm thấytrong nhiều cơ quan như gan, lách, tuỵ, thận Tuy nhiên gan mới là nguồn sảnxuất chính ra GGT Trong hầu hết các bệnh lý gan cấp tính hoặc bệnh lý ốngdẫn mật đều làm tăng GGT, nhưng nó không phân biệt được nguyên nhân dobệnh lý gan hay ống mật GGT rất nhạy cảm với các tổn thương gan, vì vậyGGT vẫn có thể được sử dụng phối hợp với các chỉ số khác đánh giá chứcnăng gan

- Xét nghiệm đánh giá chức năng bài tiết mật: bilirubin máu, ALP.+ Bilirubin máu: là bilirubin máu toàn phần, trong đó bao gồm hai loại làbilirubin không liên hợp (gián tiếp) và bilirubin liên hợp (trực tiếp) Ở những

bệnh nhân thalassemia, do quá trình tan máu làm tăng giáng hoá hemoglobinkéo theo tăng bilirubin gián tiếp Điều này làm cho gan phải tăng cường sảnxuất men glycuronyl transferase để chuyển bilirubin gián tiếp thành bilirubintrực tiếp Khi chức năng gan bị giảm hoặc bilirubin gián tiếp được tạo ra quánhiều sẽ làm tăng bilirubin gián tiếp trong máu Nếu kèm theo tình trạng tổnthương hoặc tắc đường đẫn mật sẽ làm tăng cả bilirubin trực tiếp.

+ ALP (Alkalin Phosphatase): cũng được tìm thấy trong nhiều mô của

cơ thể, nhưng nó có nhiều ở gan và xương ALP tăng khi có bệnh lý tổnthương gan hoặc có tình trạng rối loạn xương Trong các bệnh lý gan, tăngALP thường kèm theo tăng AST, ALT, GGT hoặc bilirubin máu

- Xét nghiệm đánh giá chức năng tổng hợp: gan có chức năng tổng hợpnhiều chất, trong đó quan trọng nhất là albumin máu và các yếu tố đông máuhuyết tương Vì vậy để đánh giá chức năng tổng hợp của gan thường dựa vàohai chỉ số là albumin máu và prothrombin

+ Albumin máu: Albumin là protein chỉ được tổng hợp bởi gan Bởivậy khi albumin máu giảm phản ánh tình trạng suy giảm mạn tính tổng hợpalbunmin của gan, mặc dù giảm albumin máu có thể còn do nguyên nhânkhác như hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng Vì vậy để đánh giá chức nănggan cần phối hợp thêm các xét nghiệm khác

+ Prothrombin time (PT): Gan là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu

tố đông máu như I, II, V, VII, IX, X Khi gan bị suy giảm chức năng thì cácyếu tố này có thể giảm hoặc rối loạn chức năng, gây kéo dài quá trình đôngmáu, và xét nghiệmPT khi đó sẽ kéo dài Tuy nhiên khi chức năng gan giảmnặng, thì không chỉ PT kéo dài, mà cả APTT và TT cũng kéo dài

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng ứ sắt của cơ thể: ferritin máu

Ferritin là một protein có nhiệm vụ giữ sắt ở trong tế bào gan, cấu tạo gồmapoferritin gắn với sắt Ferritintăng phản ánh tình trạng có ứ sắt của cơ thể Tăngferritin còn do tình trạng viêm, hoại tử tế bào gan cấp tính hoặc mạn tính.

1.2.5.3 Siêu âm gan:

Siêu âm gan nhằm giúp đánh giá về kích thước, nhu mô của gan, sựtăng áp lực tĩnh mạch cửa, tình trạng ứ mật hoặc sỏi mật Ở người bìnhthường, kích thước dọc gan phải lớn hơn 14cm được coi là gan to Siêu âmgan thường kèm theo siêu âm đánh giá tình trạng lách và các tổn thương khácnếu có

1.2.5.4 Định lượng nồng độ sắt trong gan.

Để đo nồng độ sắt trong gan (LIC: Liver Iron Concentration), người ta

sử dụng hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI-R2) Đâylà tiêu chuẩn vàng đểđánh giá dự trữ sắt của toàn bộ cơ thể [11] [25][34] LIC phản ánh mức độnguy cơ tổn thương gan [11][25]:

- Nguy cơ thấp: ≤ 1,8mg/g trọng lượng gan khô

- Nguy cơ trung bình: 1,8-7mg/g trọng lượng gan khô

- Nguy cơ cao: 7-15mg/g trọng lượng gan khô

- Nguy cơ rất cao: ≥ 15 mg/g trọng lượng gan khô

1.3 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG GAN

1.3.1 Chỉ số De Ritis [63]

Công thức tính: De Ritis = AST/ALT

Chỉ số này gợi ý đến một tổn thương gan cấp hay mạn tính Khi DeRitis < 1 thường là một tổn thương gan cấp như viêm gan virus Khi De Ritis

> 1 thường gặp trong các tổn thương gan mạn tính hoặc xơ gan Khi De Ritis

> 4 nghĩ đến một viêm gan cấp bùng phát

1.3.2 Chỉ số APRIm [67][68]

- Công thức tính: APRIm = ULNx SLTC AST x 100

Trong đó: AST: chỉ số AST của BN (UI/L);

SLTC: số lượng tiểu cầu của BN;

ULN: giới hạn bình thường cao của AST người bình thường (≤ theo giới hạn bình thường tại VHHTMTW)

40UI/L-Chỉ số này đánh giá mức độ xơ hoá của gan:

+ APRIm ≤ 0.5: Không có xơ hoá

+APRIm > 1.5: Cơ xơ hoá

+ APRIm > 2: Có xơ gan

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bao gồm 273 BN vào điều trị tại Trung thâm thalassemia - Viện Huyết họctruyền máu Trung ương từ tháng 3/2014 đến 10/2014thỏa mãn điều kiện sau:

- Tuổi từ 16 trở lên

- Được chẩn đoán xác định thalassemia bằng phương pháp điện dihuyết sắc tố và/hoặc xét nghiệm có tổn thương gen đặc hiệu

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không dùng các thuốc độc với gan hoặc thuốc không rõ thành phần(thuốc nam, thuốc bắc) trước thời điểm nghiên cứu 2 tuần

- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu.

Chọn mẫu ngẫu nhiên, thuận tiện

2.2.3 Các bước tiến hành

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn

- Lấy thông tin hành chính, tiền sử, dấu hiệu lâm sàng theo mẫu bệnh

án riêng

- Tiến hành làm xét nghiệm:

+Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

+Đông máu huyết tương: Fibrinogen, PT%, rAPTT, rTT

+ Sinh hoá máu:AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp,protein máu, albumin máu, globulin, phosphatase kiềm, ferritin, sắt huyết thanh

+ Xét nghiệm vi sinh: HBsAg, anti-HCV.

+ Siêu âm ổ bụng đánh giá kích thước gan, nhu mô gan, sỏi đường mật.+ Chụp MRI gan đánh giá mức độ ứ sắt gan

+ Điện di huyết sắc tố (nếu chưa làm)

+ Tính các chỉ số De Ritis, APRIm

- Thu thập số liệu nghiên cứu

- Xử lý và phân tích số liệu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

- Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương gan: theo kết quảthăm khám, xét nghiệm và siêu âm gan, MRI gan

- Nhận xét một số hình thái tổn thương gan so với giới tính, địa dư, thểbệnh, tuổi phát hiện, thời gian bị bệnh, thời điểm truyền máu, số lượng máutruyền, thời điểm thải sắt

- Phân tích mối liên quan giữa tổn thương gan với thể bệnh, tình trạngtăng ferritin, LIC, nhiễm virus HBV, HCV, số đơn vị máu truyền

2.2.5 Trang thiết bị, vật liệu nghiên cứu

- Ống nghiệm đựng bệnh phẩm

- Máy đếm tế bào tự động XT 2000i (Sysmex – Nhật Bản)

- Máy sinh hoá tự động Olympus AU 640 (Nhật Bản)

- Máy ly tâm: Kubota 520 ( Nhật Bản)

- Máy đông máu: ACLTOP 500 (Italia)

- Máy điện di huyết sắc tố: Ultra2 (Mỹ)

- Dàn ELISA để làm HbsAg, anti - HCV

- Máy siêu âm

- Máy MRI: Avanto 1.5 Tesla (Siemen-Đức)

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu.

2.2.6.1.Chỉ số đánh giá chung

- Tuổi;

- Giới;

- Thể bệnh;

- Tiền sử bệnh: tuổi phát hiện, tuổi bắt đầu truyền máu, số đơn vị máu

đã được truyền, tuổi cắt lách

2.2.6.2.Chỉ số về đặc điểm lâm sàng

- Gan to;

- Hoàng đảm;

- Tình trạng lách: lách đã cắt, bình thường hoặc to

- Các dấu hiệu khác: xuất huyết, phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng

2.2.6.3.Chỉ số đánh giá về xét

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Xét nghiệm đông máu cơ bản: Fib, PT%, rAPTT, rTT

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan: AST, ALT,GGT.AST, ALT tăng có giá trị phản ánh tình trạng hoại tử tế bào gan khicác chỉ số này tăng trên 2 lần giá trị bình thường

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng ứmật: Bilirubin toàn phần, bilirubintrực tiếp, ALP.Bilirubin trực tiếp tăng có giá trị phản ánh tình trạng ứ mậtkhi tăng trên 2 lần giá trị bình thường

- Xét nghiệm đánh giá chức năng tổng hợp của gan: Protein máu,albumin máu

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng ứ sắt của cơ thể: ferritin máu

2.2.6.4.Chỉ số đánh giá về hình thái, kích thước gan.

Siêu âm gan đánh giá kích thước dọc gan phải (bình thường ≤14cm),nhu mô gan, tĩnh mạch cửa và các bất thường khác

2.2.6.5.Chỉ số đánh giá mức độ ứ sắt trong gan

Chụp cộng hưởng từ gan đo nồng độ sắt trong gan (LIC-liver Ironconcentration )

2.2.6.6.Chỉ số đánh giá nhiễm virus viêm gan B, C.

Xét nghiệm HBsAg, anti HCV bằng kỹ thuật ELISA

2.2.7 Các tiểu chuẩnáp dụng trong nghiên cứu.

2.2.7.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:

BN bị thalasemia khi được chẩn đoán theo kết quả điện di huyết sắc tốvà/hoặc xét nghiệm gen

- α-thal: Lâm sàng có thiếu máu tuỳ mức độ, hồng cầu nhỏ Điện dihuyết sắc tố thấy HbA1 giảm, xuất hiện huyết sắc tố Bart’s hoặc HbH, HbCs.Xét nghiệm gen thấy có đột biến gen alpha

- β-thal: Lâm sàng có thiếu máu tuỳ mức độ, hồng cầu nhỏ nhược sắc.Điện di huyết sắc tố thấy HbA1 giảm, HbA2 tăng, có HbF Xét nghiệm gen cóđột biến gen beta

- HbE/β-thal: ngoài các biểu hiện của bệnh β-thala, xét nghiệm điện dihuyết sắc tố thấy có HbE

2.2.7.2.Tiêu chuẩn thiếu máu[69]:

Bệnh nhân được coi là thiếu máu khi Hb < 120 g/l

- Thiếu máu nhẹ: Hb từ 90 đến dưới 120 g/l

- Thiếu máu vừa: Hb từ 60 đến dưới 90 g/l

- Thiếu máu nặng: Hb từ 30 đến dưới 60 g/l

- Thiếu máu rất nặng: Hb dưới 30 g/l

2.2.7.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán gan to

- Khám lâm sàng sờ thấy bờ gan dưới bờ sườn

- Và/hoặc siêu âm đo kích thước dọc gan phải ≥ 14cm

2.2.7.4.Tiêu chuẩn phân độ lách to trên lâm sàng

Kẻ một đường thẳng nối giữa bờ sườn trái và rốn, chia đường này thành

3 phần bằng nhau

- Độ I: Lách vượt khỏi bờ sườn đến 1/3 trên

- Độ II: Lách to đến 1/3 giữa

- Độ III: Lách to đến 1/3 dưới

- Độ IV: Lách to quá rốn

2.2.7.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán quá tải sắt [11][25].

- Sinh hóa máu: dựa vào chỉ số ferritin máu

- Chụp cộng hưởng từ gan (MRI)

Nồng độ sắt trong gan (LIC)

2.2.7.6 Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương gan cấp/mạn

Dựa theo chỉ số De Ritis [63]:

+ De Ritis < 1: viêm gan cấp

+ De Ritis > 1: viêm gan mạn tính hoặc xơ gan

2.2.7.7.Tiêu chuẩn đánh giá hoại tử tế bào gan

Tăng AST và/hoặc ALT trên 2 lần giá trị bình thường

2.2.7.8.Tiêu chuẩn đánh giá xơ hóa gan.

Dựa theo chỉ số APRIm [67][68]

+ APRIm ≤ 0.5: Không có xơ hoá

+APRIm > 1.5: Cơ xơ hoá

+ APRIm > 2: Có xơ gan

2.2.7.9.Tiêu chuẩn về các chỉ số XN khác

Theo tiêu chuẩn của Viện Huyết học truyền máu – Trung ương

Thông số ( đơn vị) Giới hạn bình Thông số Giới hạn bình

thường thường

- Số liệu được mã hóa trước khi nhập vào máy tính

- Số liệu được nhập vào máy tính, sử dụng phần mềm SPSS 20.0

- Sử dụng các phương pháp thống kê y học để tính các tỷ lệ phần trăm(%), giá trị trung bình (x), độ lệch chuẩn (SD), tỷ suất chênh OR

- Sử dụng các test thống kê: test  để so sánh các tỷ lệ với nhau;ANOVA test để phân tích so sánh 3 giá trị trung bình; và t-test để so sánh 2giá trị trung bình

- Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê ở mức p < 0.05

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Thông tin rõ mục đích của nghiên cứu và nghiên cứu chỉ được tiếnhành khi đã được sự đồng ý của Ban Giám đốc VHHTMTW, Trung tâmthalassemia

- Nghiên cứu trên các bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện, trong quá trìnhđiều tra đối tượng có thể từ chối không tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào

- Các thông tin của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho việc quản lý, điều trịbệnh, bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho BN thalassmia chứ không nhằm mụcđích nào khác

- Các thông tin của BN chỉ thông báo cho BN Việc thông tin phải được

sự đồng ý của BN, sẵn sàng tư vấn cho BN trong và sau khi nghiên cứu nếu

BN yêu cầu

- Báo cáo lại kết quả nghiên cứu cho Ban Giám đốc VHHTMTW,Trung tâm thalassmia