Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm trực tràng do tia xạ

Khuynh hướng gen cũng đóng một vaitrò quan trọng và có thể giải thích tại sao có những bệnh nhân trải qua xạ trị mà không phải chịu bất cứ tác dụng phụ nào, trong khi những bệnh nhânkhác

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là một bệnh lý phổ biến và xạ trị hiện là một trong nhữngphương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất Các ung thư vùng tiểu khunghiện chiếm một tỉ lê rất lớn (gần 50%) các trường hợp mắc ung thư vì vậy sốbệnh nhân được xạ trị khu vực tiểu khung trên thế giới cũng như ở Việt Nam

là rất lớn Chỉ riêng trực tràng mỗi năm có trên 200.000 bệnh nhân được xạ trịvùng tiểu khung Bên cạnh các kết quả tích cực như tiêu diệt hoặc hạn chế sựphát triển của khối u, tia xạ cũng gây nên độc tính làm tổn thương các cơ quanlành ở lân cận Trong đó cơ quan bị tổn hại nhiều nhất là trực tràng Tìnhtrạng viêm trực tràng sau tia xạ để điều trị ung thư gặp khá phổ biến và đangtrở thành một chủ đề vừa hấp dẫn về mặt học thuật vừa là một thách thứctrong thực hành lâm sàng Bệnh lý của trực tràng gây ra do tia xạ được gọi làbệnh trực tràng do tia xạ hay là viêm trực tràng do tia xạ

Đây là một vấn đề thực hành khá nan giải và phức tạp với cả ngườibệnh và thầy thuốc Các triệu chứng của viêm trực tràng do tia xạ ảnh hưởngrất lớn đến chất lượng cuộc sống do vậy đòi hỏi phải có các biện pháp điều trịđặc biệt Một số trường hợp dẫn đến các biến chứng cần phải phẫu thuật và cókhoảng 10% các bệnh nhân bị tử vong do các biến chứng này

Độc tính của tia xạ đối với ruột đã được báo cáo bởi Walsh và cộng sự

từ năm 1897 nhưng đến tận những năm 20, 30, 40 của thế kỷ trước, bệnh lý

về ruột do tia xạ mới được mô tả và công nhận Song song với việc mô tả cácbiểu hiện lâm sàng, sự ra đời của nội soi ống mềm cho phép nghiên cứu mộtcách chi tiết hơn hình ảnh tổn thương của ruột, đặc biệt là trực tràng kèm theonhững tổn thương về mô học Các hiểu biết về sinh bệnh học và quá trình tácđộng của tia xạ càng được quan tâm và ngày càng sáng tỏ

Hàng loạt các biện pháp điều trị đã được đề xuất và bước đầu đã mangnhững kết quả tích cực Đây là một vấn đề được coi là thách thức của y họcbởi những tác động không mong muốn của tia xạ đối với các tổ chức lành và

là rào cản đối với phương pháp điều trị cực kỳ phổ biến này

Tại Việt Nam, hiện rất nhiều các trung tâm sử dụng phương pháp xạ trịvới hàng chục ngàn bệnh nhân được xạ trị hàng năm, trong đó có một tỉ lệ lớnbệnh nhân được xạ trị vùng tiểu khung Viêm trực tràng do tia xạ là một thưc tếhiện hữu nhưng cho đến nay tại nước ta, theo hiểu biết của chúng tôi, chưa cómột công trình nghiên cứu nào về tác động của xạ trị đến niêm mạc trực tràng

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng bệnh viêm trực tràng do tia xạ” nhằm 2 mục tiêu sau:

• Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm trực tràng do tia xạ

• Nhận xét hình ảnh nội soi của bệnh viêm trực tràng do tia xạ

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC, GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA TRỰC TRÀNG

1.1.1 Phôi thai học

Trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột nội bì phôi thai Ruột sau có phầnphình to ra gọi là ổ nhớp, cựa niệu nang phát triển ổ nhớp ra làm hai phòng:

+ Phòng sau phát triển ra thành trực tràng

+ Phòng trước xoang niệu nang phát triển thành bàng quang

+ Nội bì ruột sau biệt hóa thành biểu mô đại tràng sigma và trựctràng [19]

1.1.2 Mô học

Thành của trực tràng bao gồm:

− Lớp thanh mạc: trực tràng chỉ được thanh mạc che phủ ở phía trước(mặt trước và hai bên) Phần tầng sinh môn của trực tràng không đượcthanh mạc che phủ mà là lớp mỡ quanh trực tràng dính với lớp cơ [19]

− Lớp dưới niêm mạc: Bao gồm mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạchmáu và thần kinh Các nang lympho đơn độc từ dải cơ trơn trải ra lớpdưới niêm mạc

− Lớp niêm mạc: Mặt trong trực tràng mịn không có nếp gấp, các tuyếnLiberkuhn thẳng và trải dài, biểu mô bao gồm các tế bào hấp thu hìnhtrụ ở bề mặt Giữa các tuyến là dải đệm, chúng mỏng vì có các ốngtuyến ken chặt lại, cơ niêm bao gồm các lớp vòng bên trong, lớp dọc ởbên ngoài như là chỗ dựa cho các tuyến Liberkuhn, đi theo cơ niêm cócác mạch bạch huyết.

1.1.3 Giải phẫu trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từđốt sống cùng 3 tới hậu môn Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậuhông bé, dài 12-15 cm, có chức năng chứa phân; ống hậu môn nằm ở tầngsinh môn, hẹp và ngắn, chỉ dài 2-3 cm, có chức năng giữ phân và tháo phân[19] Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm:

+ Lớp niêm mạc và dưới niêm

+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng

+ Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết

Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn Cơ thắt ngoài là cơ vân,

do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức

Liên quan định khu:

- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt saubàng quang Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang,túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùngDouglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liênquan với thành sau âm đạo

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương cùng

- Mặt bên: liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt

Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức

mỡ quanh trực tràng UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh

Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của trực tràng trong tiểu khung

Frank H Netter – Atlas of human Anatomy [ 57 ]

Mạch máu, bạch huyết:

Động mạch

Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch

+ Động mạch trực tràng trên: xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên,cấp máu cho phần trực tràng cao và trung bình

+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấpmáu cho phần giữa và dưới của bóng trực tràng

+ Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, nhánhcủa động mạch chậu trong, cấp máu cho vùng hậu môn và da quanh hậumôn

Bạch huyết: Bạch huyết của trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường:

+ Cuống trên: đổ vào nhóm hạch ở cạnh động mạch trực tràng trên và cácnhóm hạch động mạch sigma rồi tới nhóm hạch đại tràng trái

+ Cuống giữa: đổ vào nhóm hạch nằm cạnh trạc động mạch trực trànggiữa và động mạch chậu trong

+ Cuống dưới có 2 vùng:

o Vùng chậu hông: ở dưới bóng trực tràng đổ theo các hạch dọc theođộng mạch cùng và ụ nhô

o Vùng đáy chậu: đổ vào hạch bẹn nông

Hệ thống bạch huyết là cơ sở di căn hạch

Thần kinh chi phối trực tràng

+ Thần kinh vận động:

o Vận động cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậumôn, thần kinh cơ tròn trước và cơ tròn sau là nhánh của đám rốithẹn

o Chi phối cơ thắt trong là các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi từđám rối hạ vị

+ Thần kinh cảm giác: cảm nhận sự đầy của bóng trực tràng Đường đicảm giác tự chủ chạy dọc theo các dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơtròn trước, thần kinh cơ tròn sau, dẫn truyền tự động về đám rối hạ vị,các thụ thể gây cảm giác món rặn

1.1.4 Sinh lý trực tràng

Hai chức năng chính là hình thành và bài tiết phân ra ngoài Việc hìnhthành phân có hai quá trình: 1) Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa cuối cùngcủa thức ăn, hình thành các khí trong ruột với vai trò quan trọng của quần thể

vi khuẩn tại đại tràng 2) Quá trình hấp thu nước và điện giải, một phần chấthữu cơ

Khi có thay đổi bệnh lý ở niêm mạc ruột sẽ gây ra bất thường về tínhchất phân và tần suất bài tiết phân

Bóng trực tràng là đoạn phình to ra để chứa phân Người bình thường điđại tiện 1-2 lần/ngày Quá trình thải phân ra ngoài là một cơ chế thần kinhphức tạp, phối hợp nhịp nhàng được kiểm soát bởi 2 yếu tố: cơ chế phản xạ và

cơ chế tự chủ

Cơ chế phản xạ

Do đại tràng Sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc đã góp phần vàoviệc giữ phân ở đây Khi phân làm căng bong trực tràng, các xung động đầudây thần kinh tạo cảm giác buồn ỉa Trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ốnghậu môn Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát rangoài Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra rồi lộn lại khicác cơ thắt, cơ nâng hậu môn co lại Nếu có búi trĩ niêm mạc không co lạiđược gọi là sa lồi búi trĩ Thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt cùng 2-3-4gồm cảm giác, phó cảm và điều tiết cảm nhận bản thể

Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển bởi thần kinh cùng 2-3-4 và các trung tâm thần kinhtrung ương khác Nếu chấn thương thần kinh cột sống, các dây thần kinh khôngchỉ huy được gây ứ đọng phân ở trực tràng hoặc gây ỉa són không tự chủ

1.2 TỔNG QUAN TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÀ ĐỘC TÍNH CỦA TIA XẠ LÊN ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Trong vòng vài thập kỷ trở lại đây, tuy tỷ lệ mắc và tử vong do ung thưkhông có nhiều thay đổi nhưng số bệnh nhân sống sót đã tăng gần gấp ba lần.Cùng với số bệnh nhân được điều trị thành công ngày càng lớn, những nỗ lựctrong việc phòng chống, chẩn đoán và kiểm soát các tác dụng không mongmuốn của phương pháp điều trị ung thư nói chung và xạ trị nói riêng ngàycàng được chú ý Những bệnh nhân được điều trị tia xạ khối u vùng ổ bụng

mà đặc biệt là khung chậu thì hệ thống đường ruột đặc biệt là trực tràng cónguy cơ bị tổn thương rất cao do nó nằm cố định trong khung chậu, gần với vịtrị chiếu xạ Đến nay đã có những bước tiến rõ rệt nhằm giảm thiểu tính độchại của xạ trị bằng sự ra đời của kỹ thuật điều trị căn liều, cho phép kiểm soátchính xác lượng tia đi vào cơ thể bệnh nhân Hơn thế nữa, những hiểu biết sâuhơn về sinh lý bệnh cho chúng ta hiểu rõ hơn cơ chế gây độc đường ruột củatia xạ giúp cho vấn đề phòng tránh cũng như chẩn đoán điều trị ngày càngđược kiểm soát tốt hơn

Phương pháp xạ trị được áp dụng trên ít nhất 50% số bệnh nhân ungthư và đóng vai trò rất quan trọng trong số phương pháp trị ung thư Bất chấpnhững tiến bộ trong kỹ thuật điều trị cho phép đưa tia xạ tới khối u với độchính xác cao, độc tố do tia xạ gây ra trên mô lành vẫn là rào cản lớn nhất củaphương pháp xạ trị ở những bệnh nhân bị ung thư khu trú Những bệnh lýđường ruột do độc tính của tia xạ (trong đó có viêm trực tràng) có thể xuấthiện sớm trong vòng 3 tháng sau khi xạ trị, ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của bệnh nhân trong thời gian điều trị và cả chiến lược điều trị bệnh lýung thư (do quá trình điều trị khối u có thể phải bị ngắt quãng hay thay đổi sovới kế hoạch điều trị ban đầu nên khả năng kiểm soát khối u không được tốtnhư mục tiêu ban đầu Bệnh đường ruột do xạ trị xuất hiện ở giai đoạn muộn

(như viêm trực tràng do tia xạ) lâu nay vẫn được xem là vấn đề nan giải vàphải điều trị lâu dài đối với những bệnh nhân đã điều trị khỏi ung thư, tìnhtrạng này tiến triển theo thời gian và có rất ít lựa chọn điều trị và có thể dẫnđến tình trạng bệnh kéo dài và nguy cơ tử vong.

1.3 PHÂN LOẠI VIÊM TRỰC TRÀNG TIA XẠ (VTT TIA XẠ)

Viêm trực tràng tia xạ (Radiation proctitis) là bệnh lý trực tràng do độctính của tia xạ gây ra, nó có thể được chia thành cấp tính và mạn tính:

- Viêm trực tràng cấp tính do tia xạ :

• Có thể xảy ra trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu liệu trình xạ trị và chủyếu là do sự chết nhanh chóng của tế bào thượng bì và phản ứng viêm cấpkéo dài ở lớp đệm, tế bào tuyến chết dẫn đến nhung mao không được thaythế kịp, phá vỡ hàng rào niêm mạc và gây viêm niêm mạc trực tràng(Hình 1.2)

• Các thay đổi bệnh lý thường liên quan đến lớp niêm mạc bao gồm: sựbiến đổi niêm mạc chiếm ưu thế, bít tắc nội mạc, xâm nhập của bạch cầu

ái toan, tế bào chết theo chương trình, lớp màng đáy bị phá vỡ

• Buồn nôn là triệu chứng đặc trưng và xuất hiện khá sớm, trong khi tiêuchảy và đau bụng thường xuất hiện 2 – 3 tuần sau xạ trị

• Các triệu chứng không kéo dài và được cải thiện khi điều trị thôngthường Tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân bị viêm trực tràng do tia xạphải ngừng giữa chừng từ 1 đến 2 tuần để điều trị triệu chứng

• Thường bình phục sau khi ngừng xạ trị khoảng 1 – 3 tháng

collagen, hoại tử xơ, giảm tế bào nội mạc, sự sản sinh bất thường tế bào maomạch và xuất hiện các tế bào cơ trơn chưa biệt hóa Những biến đổi này làmxuất hiện những tổn thương không hồi phục như xơ hoá màng trong mạchmáu và đông máu cục bộ các tiểu huyết cầu ở các tiểu động mạch của lớpdưới niêm mạc dẫn tới tình trạng xơ hoá của các mô liên kết [76]

• Các triệu chứng lâm sàng thường dai dẳng và tái đi tái lại

• Viêm trực tràng do tia xạ được xem là tổn thương tiền ung thư phát sinh

do xạ trị, có chiều hướng được chẩn đoán ở giai đoạn cuối và được tiênlượng là không mấy khả quan vấn đề điều trị viêm trực tràng mạn tính dotia xạ mà đặc biệt là kiểm soát tình trạng chảy máu cho đến nay vẫn đượccoi là một thử thách lớn

Hình 1.2 Mẫu sinh thiết niêm mạc trực tràng lấy trên bệnh nhân trước và

trong liệu trình xạ trị ung thư tuyến tiền liệt

a – Niêm mạc trực tràng lành được nhuộm PAS trước khi bắt đầu liệu trình

xạ trị Ta thấy rằng bề mặt lớp thượng bì còn nguyên vẹn, các tuyến thẳng và

sự xuất hiện của rất nhiều tế bào hình ly bắt màu PAS b – Các tuyến bị teo

lại, viêm niêm mạc và mất hình ảnh tế bào hình ly bắt màu PAS 2 tuần sau khi bắt đầu xạ trị Hình ảnh được phóng đại 20 lần.

1.4 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Hiện nay người ta cho rằng có rất nhiều loại mô và tế bào của ruột thamgia vào quá trình hình thành tổn thương Hệ thống miễn dịch của ruột (là hệthống lớn nhất trong cơ thể người) có ảnh hưởng sâu sắc đến những thay đổithứ phát sau xạ trị Ngoài ra hệ thần kinh ruột (là hệ thần kinh lớn thứ hai với

số neuron lớn hơn của tủy sống), hệ thống vi mạch và hệ vi khuẩn đường ruộtcũng là những yếu tố tác động mạnh mẽ đến sự phát triển của bệnh Nói cáchkhác, bên cạnh tổn thương lòng ruột, hệ thống mạch máu, các cơ chế miễndịch, phản ứng thần kinh miễn dịch, hệ vi khuẩn đường ruột và nhiều yếu tốkhác có vai trò quan trọng trong quá trình gây độc ruột của tia xạ [10, 93]

Hình 1.3 – Sự tham gia của hệ thống miễn dịch ruột và vi tuần hoàn nội mạc trong quá trình điều hòa viêm niêm mạc cấp do tia xạ và quá trình tái

cấu trúc bất lợi của mô sau đó

Khi hàng rào niêm mạc bị phá vỡ (sau khi chiếu tia), chất thải của vi khuẩn và các chất hoạt hóa khác vào được mô ruột và kích thích các tế bào miễn dịch sản xuất cytokines và các chất trung gian gây viêm và kháng viêm khác Chưa hết, rối loạn chức năng niêm mạc do tia xạ làm giảm khả năng chống đông máu, khiến tạo thành thrombin, tập trung bạch cầu trung tính và hoạt hóa, kích thích tế bào trung mô Bên cạnh các cơ chế được miêu tả ở đây, một loạt các

cơ chế khác như các cơ chế liên quan đến tế bào mast, hệ thần kinh ruột và hệ

vi sinh vật ruột cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh đường ruột do tia xạ (các chữ viết tắt: FAS-L: Fas ligand; IFN: interferon; IL: interleukin; LTα: Lymphotoxin alpha; LTB4: Leukotriene-B4 omega- hydroxylase 2; PAR: protease-activated receptor; ROS: reactive oxygen species; TNF: tumour necrosis factor).

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

Tỷ lệ mắc và mức độ nặng của viêm trực tràng do tia xạ phụ thuộc vàonhiều yếu tố trong đó có các yếu tố liên quan đến điều trị tia xạ bao gồm liềulượng tia xạ, thể tích (chiều dài) đoạn ruột được chiếu xạ… ngoài ra các yếu

tố liên quan đến bệnh nhân như chỉ số khối cơ thể (mô mỡ có chức năng bảo

vệ nên những bệnh nhân chỉ số khối cơ thể thấp thì nguy cơ nhiễm độc do xạtrị nặng hơn) [28, 95]

Những bệnh nhân hút thuốc lá nhiều hoặc có tiền sử phẫu thuật ổ bụngcũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh (do dính phúc mạc làm cho các quai ruột bị

cố định trong ổ bụng) Ngoài ra, những bệnh nhân có các bệnh lý mạn tínhkèm theo như bệnh viêm đường ruột [97], đái tháo đường [37]… thì nguy cơmắc viêm trực tràng sau xạ trị cao hơn Khuynh hướng gen cũng đóng một vaitrò quan trọng và có thể giải thích tại sao có những bệnh nhân trải qua xạ trị

mà không phải chịu bất cứ tác dụng phụ nào, trong khi những bệnh nhânkhác, được điều trị y hệt lại bị nhiễmđộc nặng [96]

Các dấu hiệu của viêm trực tràng do tia xạ thường bắt đầu xuất hiện saukhi bệnh nhân được xạ trị với liều tia xạ 50 Gy [1, 16]

Theo 1 nghiên cứu, Smith và cộng sự đã báo cáo lại tỉ lệ viêm trực tràng

do tia xạ là 20% với liều lượng tia xạ 75 Gy và tỉ lệ là 60% với liều lượng lớnhơn 75 Gy[5, 82]

1.6 SINH LÝ BỆNH

Viêm trực tràng do tia xạ là một tổn thương đường tiêu hóa dướithường gặp khi dùng phương pháp xạ trị để điều trị bệnh ung thư trực tràng,tiền liệt tuyến, bàng quang, tinh hoàn, tử cung và đặc biệt là cổ tử cung Trựctràng và đại tràng sigma do vị trí giải phẫu gần các bộ phận trên nên thườnghay bị ảnh hưởng

Để phân loại các phản ứng của mô lành với xạ trị, một phân loại mới đãđược đề xuất vào năm 2001 Theo phân loại này có ba kiểu tác dụng, chúngtương tác với nhau và góp phần vào tình trạng làm giảm chức năng của hệ cơquan mà ở đây là trực tràng Thứ nhất, tác dụng gây tiêu diệt tế bào, tia xạgây chết tế bào bằng cách làm rối loạn quá trình phân chia, nhân lên và khởiđộng chết theo chương Thứ hai, các tác dụng chức năng, tia xạ hoạt hóa yếu

tố phiên mã và thay đổi cấu trúc protein trong môi trường nỗi bào, trên màng

tế bào và khoảng gian bào Thứ ba, các tác dụng thứ phát xuất hiện khi phảnứng với tia xạ như viêm tế bào và giải phóng các cytokine và các chất khác[23] (hình 1.4)

Tổn thương do tia xạ thường có thể xuất hiện sớm hay muộn tùy từngbệnh nhân Tổn thương sớm do tia xạ thường xảy ra ngay sau vài ngày hoặctrong 6 tuần khi bắt đầu liệu trình điều trị tia xạ Các triệu chứng xuất hiệnbao gồm: ỉa chảy, có thể đại tiện ra máu, đau quặn mót rặn… Tia xạ gây tổnthương trực tiếp lớp niêm mạc, gây tình trạng xung huyết, phù và thâm nhiễmviêm Có thể hình thành các hốc áp xe, xuất hiện bạch cầu ái toan và bong các

tế bào biểu mô Có thể xuất hiện loét niêm mạc Giai đoạn này thường phụchồi sau khi kết thúc xạ trị, nhưng cũng có thể kéo dài vài tháng và chuyểnsang giai đoạn mạn tính

Viêm trực tràng sau xạ trị có thể khởi phát muộn hơn, sau vài tháng vớiphạm vi thời gian biến đổi tùy từng bệnh nhân, trung bình khoảng sau 6 thángtiếp xúc với tia xạ Tuy nhiên các triệu chứng có thể xuất hiện ở bất kỳ thờiđiểm nào sau xạ trị Lớp dưới niêm mạc bị dầy lên, xơ hóa, có thể chứa cácnguyên bào sợi lớn với nhiều hình thù khác nhau Trong các động mạch, có sựsưng nề các tế bào nội mô dẫn tới sự xơ hóa của các mô liên kết, teo các tếbào biểu mô và viêm lớp áo trong động mạch gây thiếu máu lớp niêm mạc.Hậu quả cuối cùng là sự thiếu máu mạn tính đường tiêu hóa dẫn tới tính dễ

mủn nát của lớp niêm mạc, chảy máu, loét, hẹp và có thể gây dò đường tiêuhóa Vì vậy các triệu chứng có thể biểu hiện ra là ỉa chảy, bí đại tiện (ở nhữngbệnh nhân bị hẹp tiến triển đường tiêu hóa), chảy máu, đau quặn mót rặn, đại

tiện ra chất nhầy và đại tiện không kiềm chế được [9, 66, 78, 98]

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm trực tràng do tia xạ.

Những thay đổi bệnh lý được hiển thị ở phía bên trái, và những thay đổi ở

mức đô tế bào và cytokine được hiển thị ở phía bên phải

1.7 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM TRỰC TRÀNG DO TIA XẠ

Bệnh thường khởi phát ở những bệnh nhân đã được điều trị xạ trị những

khối u ác tính vùng bụng đặc biệt là vùng tiểu khung Tiền sử có thể ghi lạitình trạng buốt mót vùng hậu môn trực tràng, tiêu chảy, chảy máu trực tràng,hoặc rò hậu môn trực tràng trước đó Bệnh nhân thường vào viện vì đại tiện ra

máu kéo dài hoặc số lượng nhiều dẫn tới tình trạng thiếu máu và có thể cầnphải truyền máu

Việc chẩn đoán xác định viêm trực tràng do tia xạ còn gặp nhiều khó khăn

do bệnh không có triệu chứng lâm sàng nào điển hình, chẩn đoán phụ thuộcvào việc hỏi tiền sử điều trị xạ trị trước đó, triệu chứng đại tiện ra máu có thểkèm theo đau bụng vùng hạ vị và sử dụng phương pháp nội soi đại tràng toàn

bộ là phương pháp chẩn đoán chính

1.7.1 Lâm sàng

Bệnh thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng lâm sàng như đạitiện phân lẫn máu, đau bụng hạ vị, cảm giác buốt mót vùng hậu môn trựctràng, có thể kèm theo đại tiên phân lỏng nhiều lần trong ngày hoặc táo bón.Ngoài ra các biểu hiện bệnh khác ngoài đường tiêu hóa thường không phải làtriệu chứng của bệnh mà là do các bệnh lý khác kèm theo

Đại tiện ra máu: Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường có số lần đại

tiện trong ngày tăng lên

Về tính chất phân: bệnh nhân thường đại tiện phân lỏng nước lẫn máu đỏtươi, máu cục hoặc máu sẫm màu; máu chảy tự nhiên hoặc chảy khi đi đạitiện, máu chảy thành tia hay nhỏ giọt hoặc bám theo phân [9, 78, 80]

Viêm trực tràng do tia xạ thường tổn thương chủ yếu ở đại tràng sigma

và trực tràng nên triệu chứng đại tiện phân lẫn máu đỏ tươi kèm máu cục làrất thường gặp

Cũng có nhiều trường hợp viêm trực tràng do tia xạ có triệu chứng đạitiện phân táo do biến chứng chít hẹp lòng trực tràng

Ỉa chảy: đại tiện phân nát hoặc lỏng, một hoặc nhiều lần trên ngày, thậm

chí có thể lên tới >10 lần/ngày, có thể sống phân [9, 78, 80]

Đau bụng: trong viêm trực tràng do tia xạ, tổn thương chủ yếu là ở trực

tràng nên bệnh nhân thường có đau bụng vùng hạ vị, đau dữ dội hoặc đau âm ỉ,

đau liên tục cả ngày hoặc theo cơn, đau trước, trong, sau hoặc trong suốt quátrình đi đại tiện; có thể có nhiều cơn đau quặn mót rặn trong ngày [9, 78, 80]Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không có triệuchứng đau bụng trên lâm sàng

Kích thích hậu môn: bệnh nhân luôn có cảm giác buồn đại tiện, đau rát

hậu môn sau khi đại tiện hoặc đau âm ỉ liên tục.[9, 78, 80]

Tiểu buốt, tiểu rắt: đây là triệu chứng có thể gặp ở những bệnh nhân

biến chứng viêm bàng quang sau xạ trị, cũng cần phân biệt với nhiễm khuẩnđường tiết niệu

Tình trạng toàn thân

Gầy sút cân: thường do tình trạng đại tiện ra máu và suy dinh dưỡng kéo

dài, bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi lo lắng, chán ăn, ăn uống kém

Rối loạn nước điện giải: đại tiện phân lỏng lẫn máu với số lượng nhiều

có thể gây nên tình trạng mất nước điện giải Đây là những dấu hiệu phản ánhtình trạng nặng của bệnh Giảm kali máu gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng

và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc

Thiếu máu: thiếu máu là dấu hiệu rất thường gặp ở bệnh nhân viêm trực

tràng do tia xạ Nguyên nhân chủ yếu là do mất máu mạn tính qua đường tiêuhóa dẫn tới thiếu máu thiếu sắt, thiếu hụt axit folic do chế độ ăn kiêng hay dotác dụng phụ của sulfasalazine Thiếu máu tùy theo mức độ chảy máu: cáctriệu chứng lâm sàng thường gặp như mệt mỏi, đau đầu, hoa mắt chóng mặtthường xuyên, khi thay đổi tư thế hoặc khi gắng sức; da xanh, niêm mạc nhợt,móng tay móng chân nhợt; nghe tim có thổi tâm thu cơ năng khi thiếu máumức độ nhiều [61, 62]

Trong những trường hợp bệnh nặng, tình trạng chảy máu có thể trở nêntrầm trọng, bệnh nhân mất máu nhiều qua đường tiêu hóa dẫn tới tình trạngthiếu máu nặng và phải truyền máu Tình trạng thiếu máu có liên quan mật

thiết đến chất lượng cuộc sống và là vấn đề quan trọng trong quá trình điều trịbệnh nhân viêm trực tràng do tia xạ Hiện tại chưa có sự thống nhất trong việckiểm soát tình trạng mất máu qua đường tiêu hóa mặc dù đã có nhiều biệnpháp lâm sàng và các kỹ thuật đã được áp dụng, các biện pháp điều trị nộikhoa hiện tại thường ít mang lại giá trị

1.7.2 Xét nghiệm máu:

* Công thức máu:

- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm

- Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài Trong những trường hợp bệnh nặng, mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng

- Bạch cầu thường bình thường

* Sinh hóa máu:

- Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm so với mức bình thường khi cótình trạng đại tiện phân lỏng nhiều hoặc kéo dài

- Giảm albumin huyết thanh: Có thể do tình trạng suy dinh dưỡng kéodài hoặc mất albumin qua niêm mạc ruột bị tổn thương, đặc biệt là nhữngtrường hợp có tổn thương rộng và ở trên đoạn cao

- Xét nghiệm 1 số chất chỉ điểm ung thư như CEA, CA 19-9, CA 72-4(của dạ dày-đại tràng) PSA (tuyến tiền liệt) CA 125 (của phúc mạc, buồngtrứng) bình thường Nếu tăng thì cần kiểm tra lại để chẩn đoán loại trừ ungthư tiến triển

1.7.3 Chụp X quang khung đại tràng có thụt thuốc cản quang:

Trong viêm trực tràng do tia xạ thường tổn thương dạng dị sản mạch,ngoài ra còn có những tổn thương loét nông hoặc ổ loét sâu lớn, vì vậy nênchụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loét trênthành ruột

Diễn biến xơ hoá có thể gây ra đoạn ruột bị chít hẹp, cố định, hình ốnghoặc giảm độ căng phồng, vì vậy chụp khung đại tràng có thụt thuốc cảnquang là phương pháp hữu ích để xác định phạm vi và vị trí của đoạn ruột bịchít hẹp, hoặc những lỗ rò mà nội soi không tiếp cận được

Các hình ảnh tổn thương có thấy như:

- Ổ loét trên thành ruột

- Phạm vi và vị trí của đoạn ruột bị tổn thương

Ngoài ra chụp CLVT ổ bụng còn có tác dụng trong việc xác định các ổ áp

xe, các vùng tụ dịch trong ổ bụng , và loại trừ sự tái phát của các u ác tínhhoặc u lympho đường tiêu hóa

1.7.5 Nội soi đại tràng toàn bộ hoặc trực tràng

Nội soi đại tràng toàn bộ đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xácđịnh viêm trực tràng do tia xạ Hiện nay chẩn đoán VTT do tia xạ chủ yếu vẫndựa vào nội soi đại tràng toàn bộ hoặc nội soi trực tràng Bệnh nhân thường

có tiền sử điều trị xạ trị trước đó, vào viện vì đại tiện ra máu, và được chẩnđoán qua nội soi đại tràng Kể từ năm 1923, khi trường hợp đầu tiên đượcphát hiện đã có nhiều nỗ lực nhằm thiết lập một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnhqua nội soi [40] Sinh thiết tổn thương cũng có thể được sử dụng để chẩnđoán nhưng vẫn có nhiều trường hợp bị chảy máu hoặc thủng ở thành ruột bịhoại tử, do đó nó không mang tính ứng dụng cao Nội soi giúp đánh giá mức

độ và phạm vi của tổn thương, giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặcbiến chứng của bệnh, giúp tiên lượng và theo dõi bệnh

• Vị trí tổn thương

Trong viêm trực tràng (VTT) do tia xạ, tổn thương chủ yếu ở trực tràngđơn thuần, có thể gặp cả ở đại tràng sigma và trực tràng Dựa vào vị trí tổnthương trên nội soi mà người ta có thể chia ra 2 loại

- Viêm trực tràng (Proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng

- Viêm trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trựctràng đến hết đại tràng sigma (khoảng 60cm với ống soi đại tràng mềm)

• Đặc điểm tổn thương

 Các phát hiện nội soi của viêm trực tràng (VTT) do tia xạ cũng khácnhau Tuy nhiên để tìm ra mối liên hệ giữa hình ảnh lâm sàng và cácphát hiện nội soi, Watcher và cộng sự đã đưa ra một bảng đánh giá tổnthương nội soi trong VTT do tia xạ dựa trên thuật ngữ của tổ chức nội

soi tiêu hoá thế giới gồm 5 thay đổi và được tính điểm theo mức độnặng nhẹ là:

• Niêm mạc phù nề xung huyết

• Dị sản mạch: các mao mạch giãn và yếu

 Ngoài ra, để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh theo nội soi,chúng ta có thể dựa vào 1 hệ thống thang điểm được ThomasMcGarrity đề cập gần đây được phân làm 5 mức độ nặng dần từ bìnhthường (độ 0) đến mức độ nặng (độ 4) Đây cũng là 1 bảng phân loạitrên nội soi rất tốt, nhưng nó ít được sử dụng phổ biến trong các nghiêncứu so với bảng phân loại của Chi KD năm 2005

1.8 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH VIấM TRỰC TRÀNG DO TIA XẠ

- Chảy mỏu: chảy mỏu do viờm trực tràng do tia xạ thường là tỡnh trạng

mạn tớnh và dẫn tới tỡnh trạng thiếu mỏu, trong nhiều trường hợp chảy mỏutrầm trọng cú thể phải truyền mỏu Cỏc biện phỏp để kiểm soỏt tỡnh trạng nàyhiện nay vẫn cũn gõy rất nhiều tranh cói Cú thể phải đặt ra chỉ định phẫuthuật ngoại khoa can thiệp

- Hẹp lũng ruột : do diễn biến của quỏ trỡnh xơ húa

- Hoại tử ruột, thủng ruột: Đõy đều là những biến chứng muộn của bệnh.

- Ung thư đại trực tràng: VTT do tia xạ được coi như là một tổn

thương tiền ung thư, ung thư trực tràng do tia xạ bắt nguồn từ chứng loạn sản

do viờm trực tràng tia xạ và cú xu hướng được chẩn đoỏn từ giai đoạn cuối vàtiờn lượng là khụng mấy khả quan [59]

1.9 ĐIỀU TRỊ:

Trong VTT do tia xạ, những tổn thương mạn tớnh như viờm loột và chảymỏu làm cho vấn đề điều trị trở nờn khú khăn Đặc biệt, tỡnh trạng chảy mỏu ởviờm trực tràng do tia xạ rất khú kiểm soỏt, bệnh nhõn bị mất mỏu mạn tớnhkộo dài hoặc/và mất mỏu nhiều thỡ cần phải được nhập viện và truyền mỏu.Biện phỏp điều trị tỡnh trạng này vẫn chưa rừ ràng Phương phỏp điều trị nộikhoa sử dụng thuốc (sulphasalazine, trenaxemic axit, sucralfate qua đườnguống, và thụt corticoids qua trực tràng riờng hay kết hợp, acid bộo chuỗi ngắn,liệu phỏp hoocmon) thường khụng mang lại hiệu quả trong việc kiểm soỏttỡnh trạng mất mỏu [11] Chỉ định can thiệp phẫu thuật cắt bỏ trực tràng hoặcđoạn ruột tổn thương thường khú tiến hành và nờn trỏnh vỡ khả năng bỏm dớnhkộm và khú lành của cỏc mụ bị chiếu xạ Phẫu thuật chỉ tiến hành khi bệnhdiễn biến nặng cú dấu hiệu rũ ruột, thủng ruột, hoại tử và mất mỏu ảnh hưởngđến tớnh mạng của người bệnh Cỏc biện phỏp điều trị cục bộ với laser Argon

và formalin, điện đụng lưỡng cực hay liệu phỏp oxy bội ỏp đang được thử

nghiệm và bước đầu mang lại những hiệu quả nhất định, trong đó laserArgon đang được xem là biện pháp hàng đầu trong điều trị xuất huyết ởnhững bệnh nhân viêm trực tràng do tia xạ Trong bài viết này chúng tôi xemxét, phân tích và đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị tình trạngchảy máu do viêm trực tràng tia xạ.

Các biện pháp điều trị:

1.9.1 Corticosteroids

Năm 1976, Goldstein và cộng sự theo dõi các cải thiện lâm sàng ở bệnhnhân viêm trực tràng do tia xạ được điều trị với salicylazosulfapyridine kếthợp với prednidone [33] Sau đó các nghiên cứu khác được phát triển nhằmđánh giá tác dụng của steroids như một lựa chọn trong việc điều trị viêm trựctràng do tia xạ, một mình hoặc phối hợp cùng các phương pháp khác

Năm 1977, Pajares và cộng sự cũng theo dõi thấy tình trạng chảy máugiảm sau khi điều trị với prednisone[65]

Năm 1984, Ben Bouli và cộng sự đã ghi lại các cải thiện về mặt lâm sàng

và nội soi trên 4 trong số 33 bệnh nhân được điều trị qua đường trực tràng vớiliều hàng ngày 5mg betamethasone cùng với diphenoxylate[4]

Gần đây, Triantafillidis và cộng sự đã báo cáo lại tình trạng 5 bệnh nhân

bị viêm trực tràng tia xạ được thụt betamethasone liều 5mg nhưng không cótiến triển gì [88]

Trong một nghiên cứu tổng quan ngẫu nhiên, Kochhar và cộng sự đã sosánh tác dụng của việc sử dụng thuốc thụt có chứa prednisolone và 3gsulfasalazie qua đường uống trên 18 bệnh nhân với việc sử dụng thuốc thụtchứa sucralfate kết hợp với thuốc giả dược (placebo) qua đường uống trên 19bệnh nhân trong vòng 4 tuần Các cải thiện lâm sàng được ghi lại bằng thangđiểm dựa trên tình trạng tổn thương của ruột như chảy máu và cảm giác buốt

mót Phương pháp điều trị với sucralfate được đánh giá là hiệu quả hơn, dungnạp tốt hơn và ít tốn kém hơn [42]

Một nghiên cứu tổng quát ngẫu nhiên khác trên chuột, phân tích tác dụngcủa 90mg hydrocortisone và đã mang lại các cải thiện qua nội soi và đượcdung nạp tốt hơn khi so sánh với phương pháp thụt betamethasone [71]

Corticoid đã được áp dụng trong nhiều năm trong điều trị viêm trựctràng do tia xạ mặc dù chưa được nghiên cứu trên diện rộng và quy mô [35].Tuy nhiên chưa có bằng chứng nào chứng minh việc sử dụng corticoids manglại hiệu quả trong việc ngăn chặn tiến triển của bệnh

1.9.2 Aminosalicylates

Từ năm 1975, các chất có gốc 5ASA như aminosalicylates, được nghiêncứu trong điều trị viêm trực tràng do tia xạ, do Menie và cộng sự tiến hành đãghi lại tác dụng của các thuốc gốc 5-aminosalicylate với các loại giả dược(placebo) trong việc ngăn ngừa tiêu chảy ở bệnh nhân trị xạ vùng chậu.Ttrong một nghiên cứu trước của họ về việc kiểm soát tình trạng viêm trựctràng, Aminosalicylates tác động làm giảm sự sản xuất prostaglandins trongcác niêm mạc ruột [42]

Goldstein và cộng sự đã chỉ ra tính hiệu quả của việc sử dụngsulfasalazine kết hợp với thụt steroid trên 1 bệnh nhân [32] Nghiên cứu củaBem Bouali và cộng sự cho rằng việc sử dụng sulfasalazine dưới dạng uốnghay dạng thụt đều mang lại các cải thiện nội soi trong việc kiểm soát tìnhtrạng chảy máu [45]

Năm 1989, Baum và cộng sự kết luận là việc thụt 5ASA hàng ngày tronggiai đoạn từ 2-6 tháng không mang lại thiện về mặt lâm sàng, nội soi haybệnh lý trên 4 bệnh nhân bị viêm trực tràng do tia xa [3]

Một nghiên cứu khác trên 5 bệnh nhân được tiến hành bởi Triantafillidis

và cộng sự thấy không có sự chuyến biến tích cực nào khi thụt 5ASA [89]

Các nghiên cứu ngẫu nhiên về aminosalicylate là cần thiết để khẳng địnhvai trò của nó trong điều trị viêm trực tràng do tia xạ, nhưng có nhiều bằngchứng chứng minh rằng nó không có hiệu quả trong việc kiểm soát tình trạngcủa bệnh

1.9.3 Sucralfate

Sucralfate đã được sử dụng từ nhiều năm nay trong điều trị các vết loétđường tiêu hoá Nó cũng đang được nghiên cứu về hiệu quả trong điều trị tìnhtrạng viêm nhiễm ở trực tràng và tình trạng chảy máu đại tràng sau khi tiếnhành nội soi cắt bỏ polyp

Hoạt động bảo vệ tế bào của sucralfate bắt nguồn từ việc sản xuấtprostaglandins và tăng số lượng tế bào biểu mô Mô hình nghiên cứu viêm đạitràng trên chuột, việc sử dụng sucralfate theo đường trực tràng làm tăng lượngE2-prostaglandin và làm tăng tế bào niêm mạc đại tràng [99]

Phương pháp sử dụng sucralfate qua đường nào tốt nhất vẫn còn nhiềutranh cãi Năm 1988, Kochahhar và cộng sự đã thụt thuốc có chứa 2gsucralfate trên 4 bệnh nhân bị chảy máu do viêm đại trực tràng tia xạ và cácbệnh nhân này đã giảm tình trạng mất máu [43]

Một nghiên cứu trước của Henriksson và cộng sự vào năm 1987 đã chỉ

ra hiệu quả của việc sử dụng sucralfate qua đường uống trong vòng từ 2-6tuần sau khi trị xạ và các dấu hiệu như hoạt động của ruột, mất chất nhầy vàchảy máu trực tràng giảm đáng kể sau 1 năm [36]

Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Kochhar vào năm 1991 chothấy tính ưu việt của việc sử dung sucralfate tại chỗ so với thụt corticoids kếthợp với sulfalazine Trong nghiên cứu, ngẫu nhiên 37 bệnh nhân được thụtsucralfate hoặc được uống sulfasalazine với liều lượng 500 mg kết hợp vớiprednisolone trực tràng trong 4 tuần 16 trong số 37 bệnh nhân được chọnngẫu nhiên để thụt sucralfate đã có những cải thiện lâm sàng so với 8/15 bệnh

nhân dùng ASA và nhóm dung steroid trực tràng, trên hình ảnh nội soi có12/17 bệnh nhân của nhóm thụt sucralfate được cải thiện so với 7/15 Nghiêncứu đã chứng minh hiệu quả của thụt trực tràng bằng sucralfate đem lại hiệuquả lâm sàng khả quan hơn so với thuốc kháng viêm gốc ASA, và không cónhiều dữ liệu chứng minh là sử dụng thuốc ASA hoặc corticoids cục bộ như

là một loại thuốc riêng lẻ mang lại hiệu quả cao [42]

Năm 1996, Stockdale và Biswas đã tiến hành nghiên cứu trên 26 bệnh nhân bị chảy máu do viêm trực tràng tia xạ được điều trị thụt 2g sucralfate hailần mỗi ngày Bệnh nhân được kiểm tra hàng tháng trong suốt 16 tuần điều trị

và sau đó cách quãng từ 8 đến 12 tuần 20 bệnh nhân giảm chảy máu trong 4 tuần đầu, và 4 bệnh nhân khác cũng khá lên sau 16 tuần Sau 45 tuần, 7 bệnh nhân đã có dấu hiệu tái phát Tuy nhiên tình trạng chảy máu chấm dứt sau khi bệnh nhân được tái điều trị [84]

Năm 1996, Tada và cộng sự đã chỉ ra các tình trạng viêm trực tràng mãntính do tia xạ được cải thiện qua nội soi trên 6 trong 7 bệnh nhân được thụt 2gsucralfate [49]

Năm 1997, O’Brien và cộng sự đã thông báo các tác động tiêu cực củaviệc dừng sử dụng sucralfate để ngăn ngừa viêm trực tràng cấp tính do tia xạ[63] Trong nghiên cứu này, 86 bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên thành 2nhóm: 1 nhóm được chỉ định sử dụng 3g sucralfate theo đường thụt hậu môn

và nhóm còn lại được chỉ định dùng thuôc giả dược (placebo) Bệnh nhânđược thụt ngày một lần liên tục trong 2 tuần sau xạ trị, tuy nhiêu các triệuchứng của bệnh không có dấu hiệu thuyên giảm Nghiên cứu cho thấy, thụtsucralfte không làm giảm các triệu chứng liên quan đến viêm trực tràng cấptính do tia xạ, do đó biện pháp này không được khuyên dùng trong ứng dụnglâm sàng

Năm 1998, Sasai và cộng sự thông báo về 3 trường hợp bệnh nhân bịmất máu do viêm trực tràng tia xạ được điều trị với sulfalazine kết hợp vớicorticoids đã đạt được những kết quả khả quan Họ có những dấu hiệu cảithiện rõ rệt như giảm tình trạng chảy máu trực tràng sau khi được điều trị 4gsucralfate mỗi ngày trong suốt 1-2 tháng [74] Tác giả nhấn mạnh các ưuđiểm của việc sử dụng sucralfate qua đường uống, bệnh nhân dung nạp thuốctốt và ít tác dụng phụ nếu sử dụng thuốc trong thời gian dài.

Một nghiên cứu được thực hiện vào năm 1999, Kochhar và cộng sự đãchỉ ra rằng sử dụng sucralfate tại chỗ có những chuyển biến triệu chứng tíchcực, cùng quan điểm với các tác giả trước đó [44]

Melko GP (1999) cho rằng điều trị với sucralfate mang tính khả thi đốivới bệnh nhân không chịu đựng được hoặc không đáp ứng với các phươngpháp điều trị viêm trực tràng do tia xạ khác [54]

1.9.4 Axit béo chuỗi ngắn (SCFA)

Trong suốt những năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu đã được tiếnhành về axit béo chuỗi ngắn (SCFA) do đó kiến thức liên quan đến chất nàycũng gia tăng

Axit béo chuỗi ngắn là một loại axit hữu cơ có chứa từ 1 đến 6 carbon làsản phẩm của quá trình chuyển hoá một số carbohydrate của vi khuẩn trongđại tràng, chúng là nguồn năng lượng chính của tế bào biểu mô ruột(colonocytes) Butyrate là loại axit béo chuỗi ngắn quan trọng nhất và đượccác niêm mạc đại tràng ưu tiên chuyển hoá so với propionate và acetate 70%lượng oxy mà tế bào nội mô đại tràng tiêu thụ được sử dụng trong quá trìnhoxy hoá của axit béo chuỗi ngắn [18]

Tác dụng của SCFA lên niêm mạc trực tràng và đại tràng đã được thửnghiệm trên các bệnh nhân bị viêm trực tràng do tia xạ nhằm nỗ lực phục hồicác tổn thương niêm mạc [18, 75]

Năm 1995, Mamel và cộng sự cũng chỉ ra tính hiệu quả trong việc thụt60mL SCFA hai lần/ngày, 6 bệnh nhân bị viêm trực tràng mãn tính do tia xạ đãtrở nên khá hơn với các biểu hiện lâm sàng được cải thiện [51].

Năm 1996, Al Sababagh và cộng sự đã sử dụng biện pháp tương tự nhưmiêu tả ở trên và cũng đạt được những thành công về mặt lâm sàng, nội soi,

và cải thiện bệnh lý trên 7 bệnh nhân chảy máu do viêm trực tràng tia xạ [1].Năm 1999, Pinto và cộng sự trong một thử nghiệm ngẫu nhiên điều trịvới thuốc giả dược trên 19 bệnh nhân bị viêm trực tràng mãn tính do tia xạ.Tác giả đã chỉ ra các tác dụng tích cực của việc thụt 60 mmol SCFA hai lầnmỗi ngày trong 5 tuần, so với việc sử dụng giải pháp isotonic Thử nghiệm đãchứng minh việc sử dụng SCFA đã làm giảm tình trạng chảy máu và cải thiệnhình ảnh của nội soi [67]

Nhưng những kết quả trên cần phải được nhận định lại, trong nghiên cứutổng quát của Chen và cộng sự (1996), họ đã đánh giá chuyển biến ở 12 bệnhnhân bị mất máu do viêm trực tràng tia xạ mãn tính trong vòng 2 tuần nhưngkhông nhận thấy thay đổi rõ rệt nào về mặt lâm sàng, nội soi, hay bệnh lý ởnhững bệnh nhân được điều trị với SCFA [14]

Năm 1997, Talley và cộng sự đã so sánh việc sử dụng phương pháp thụthai lần/ngày 60mL butyrate cô đặc xuống còn 40 mL với sử dụng thuốc giả dượctrong vòng 2 tuần trên một nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên 15 bệnh nhân bịviêm trực tràng mãn tính Họ không nhận thấy lợi ích nào của SCFA [87]

Năm 1998, Cook and Sellin đã đưa ra một đánh giá về SCFA trong việckiểm soát bệnh viêm đại trực tràng Khi nhắc đến viêm trực tràng do tia xạ,tác giả đã tìm hiểu các nghiên cứu trước đó về việc làm giảm tình trạng chảymáu, nhưng SCFA không có tác dụng đối với các triệu chứng khác như đaubụng mãn tính và cảm giác buốt mót vùng hậu môn trực tràng [18]

Mặc dù đạt được tiến bộ to lớn về nghiên cứu kết cấu, chuyển hoá và hoạtđộng của SCFA, nhưng vấn đề này vẫn cần được nghiên cứu sâu hơn nữa nhằmthu thập cách dữ liệu để xác minh tính hiệu quả của nó Do còn có những tranhcãi nên, biện pháp này chưa được sử dụng trong điều trị lâm sàng.

1.9.5 Phương pháp Oxy bội áp (HBO2)

Phương pháp oxy bội áp (HBO2) được sử dụng trong điều trị viêm trựctràng do tia xạ sau khi rút kinh nghiệm từ các trường hợp bị tổn thương do tia

xạ (viêm bàng quang và viêm da) và thu được kết quả khả quan

Trong 1 nghiên cứu trên, 14 bệnh nhân bị viêm trực tràng mãn tính do tia

xạ được điều trị với HBO2 Các dấu hiệu bệnh hoàn toàn biến mất trên 8 bệnhnhân và 1 bệnh nhân có tiến triển ổn định đáp ứng với tỉ lệ 64% Điều trị tiếptheo từ 5 đến 35 tháng (trung bình là 17 tháng) 5 bệnh nhân (36%) được phânthành nhóm không có đáp ứng với điều trị 3 bệnh nhân có dấu hiệu tiến triển

rõ rệt, nhưng lại bị tái phát ngay sau khi ngưng điều trị, trong đó có 2 bệnhnhân không có dấu hiệu cải thiện

Đã có 4 nghiên cứu được công bố ghi nhận kết quả to lớn của việc sửdụng HBO2 trên 8 bệnh nhân bị chảy máu do viêm trực tràng tia xạ[12, 58].Tuy nhiên, 2 nghiên cứu gần đây lại đưa ra hiệu quả khiêm tốn hơn, nghiêncứu đầu tiên trong số này đạt được 56% kết quả tốt trên 18 bệnh nhân [94] Các kết quả tổng quát vẫn còn nhiều tranh cãi Bệnh có thể tái phát và nó

có thể mất nhiều thời gian để điều trị các dấu hiệu hết hẳn Hơn nữa, ngoàiviệc thiếu sự ủng hộ mang tính khoa học, HBO2 còn là một phương pháp tốnkém và chỉ được áp dụng hạn chế ở các trung tâm chuyên trách

1.9.6 Liệu pháp hoocmon:

Phương pháp điều trị với hoocmon là một phương pháp mới cho đến thờiđiểm này, mới chỉ có một số trường hợp được ghi lại, một vài thử nghiệmkhác được thực hiện với thuốc giả dược (placebo), bệnh nhân được theo dõi

trong thời gian ngắn sau đó [90] và một nghiên cứu khác theo dõi trong thờigian dài [91] đã được công bố Các dữ liệu cho thấy điều trị với estrogen vàprogesterone rất hiệu quả trong điều trị chảy máu nặng tái phát do các dị tậtmạch máu ở dạ dày-ruột.

Phương pháp điều trị này cũng chỉ mang tính điều trị triệu chứng vàhoàn toàn dựa trên kinh nghiệm Trong 1 số trường hợp được ghi nhận,phương pháp điều trị với hoocmon bao gồm kết hợp estrogen-progesterone đãlàm giảm nhu cầu phải truyền máu và nhập viện Điều đó đã chỉ ra việc sửdụng hoocmon có thể là một biện pháp có tiềm năng để điều trị các triệuchứng cho tình trạng chảy máu đại trực tràng do tia xạ [22, 31, 47]

Cơ chế hoạt động chính xác của hoocmon (chỉ dùng mình estrogen haykết hợp với progesterone) lên các mao mạch giãn đang chảy máu trong ruộtchưa được hiểu một cách cặn kẽ Tác dụng chính lên quá trình đông máu làmột cơ chế khả thi [7, 21] Các dữ liệu thu thập được qua hiển vi điện tử đãchỉ ra là estrogen có thể tái tạo lại tính toàn vẹn của màng trong tại các mạchmáu bất thường [32, 52]

Sử dụng kết hợp estrogen-progestone liều thấp (ethinyl estrasdiol 0.03mg/ngày, norethisterone 1mg/ngày) không mang lại tác dụng rõ rệt đối với cơchế tạo máu Lượng hemoglobin, tế bào hồng cầu và tiểu cầu không bị ảnhhưởng Chỉ có số lượng bạch cầu tăng nhẹ hơn mức bình thường [48, 55, 87].Chỉ có sử dụng norethisterone enanthate liều cao (200 mg và ngừng sau

60 ngày) mới làm tăng rõ rệt nồng độ hemoglobin và số lượng tế bào hồngcầu trong máu [13]

Lần đầu khi kết hợp estrogen và progesterone theo phương pháp của VanCutsem trong việc điều trị chảy máu viêm trực tràng do tia xạ, bệnh nhângiảm hẳn tình trạng chảy máu và số lần nhập viện [90, 91]

Tác dụng phụ có thể thấy là sự phát triển tuyến vú ở bệnh nhân namnhưng thường không nặng Các tác dụng phụ lâu dài của estrogen và/hoặcprogesterone trên bệnh nhân nam bị ung thư tuyến tiền liệt như: nữ tính hoá,nguy cơ biến chứng cao về tim mạch và huyết khối làm tắc mạch, giảm hammuốn tình dục, tăng cân, tích nước, buồn nôn, đau đầu [25, 38] Tuy nhiênkhông có báo cáo về tác dụng phụ của việc điều trị lâu dài khi kết hợpestrogen-progesterone trên các bệnh nhân nam như trong nghiên cứu trên

1.9.7 Formalin

Sử dụng formalin trong việc kiểm soát viêm trực tràng do tia xạ được bắtnguồn từ tác dụng cầm máu của nó trong điều trị các khối u ở bàng quang, vàviêm bàng quang [24, 69]

Năm 1986, Rubinstein và cộng sự lần đầu tiên sử dụng thành côngformalin để điều trị viêm trực tràng tia xạ Tác giả đã phản ánh trường hợpbệnh nhân 71 tuổi được trị xạ do ung thư bàng quang và bị chảy máu nhiều doviêm trực tràng tia xạ Bệnh nhân đã được gây mê toàn thân và tiến hành tướirửa trực tràng với 2 lít formalin 3.6% trong vòng 15 phút, sau đó được tưới lạivới dung dịch muối Chu trình này được lặp lại sau 2 tuần và sau 3 tháng.Bệnh nhân dừng chảy máu ngay lập tức và không tái phát sau 14 tháng [72]Sau kết quả trên, nhiều tác giả đã bắt đầu điều trị chảy máu do viêm trựctràng tia xạ mạn tính với formalin Năm 1993, Seow Choen và cộng sự đã ápdụng formalin trên 8 bệnh nhân bị mất máu do viêm trực tràng tia xạ, khôngđáp ứng với corticoids và thường xuyên phải truyền máu Trong nghiên cứunày, một miếng gạc thấm formalin 4% được đưa vào trực tràng bằng một ốngnội soi trực tràng Bệnh nhân được gây mê cục bộ và vùng da quanh hậu mônđược bảo vệ tránh tiếp xúc trực tiếp với formalin Miếng gạc sẽ được đặt tạiniêm mạc hậu môn cho đến khi ngừng chảy máu (khoảng từ 2-3 phút) Kếtquả cho thấy có 7 bệnh nhân ngừng chảy máu sau một lần điều trị, trong khi

đó một bệnh nhân khác phải cần điều trị thêm [83]

Năm 1995, tác giả này cũng xác định lại tính hiệu quả của việc sử dụngmiếng gạc thấm dung dịch formalin trên 29 bệnh nhân được theo dõi trong 12tháng, tình trạng chảy máu trực tràng chấm dứt sau khi điều trị trên 17 bệnhnhân, 4 bệnh nhân cần phải điều trị lần thứ hai (tỉ lệ thành công 72%), 8 bệnhnhân còn lại chỉ cải thiện được một phần [50],

Biện pháp truyền formalin được đề xuất bởi Rubistein và cộng sự vàđược 2 nhóm khác thay đổi Một nhóm sử dụng truyền 4% formalin qua trựctràng sau khi đặt sonde Foley để phản ánh lại tính ưu việt của việc hạn chếtiếp xúc và bảo vệ đoạn ruột bình thường của phương pháp truyền này trên 14bệnh nhân kháng lại corticoids và/hoặc điều trị sulfasalazine [53] Bệnh nhândung nạp tốt và 11 bệnh nhân phải cần 2 lần truyền trong khi đó 3 bệnh nhânkhác cần 3 lần Sau 6 tháng, 9 bệnh nhân đã không còn triệu chứng bệnh(64%), 3 bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu của bệnh và 2 bệnh nhân không có cảithiện gì Saclarides và cộng sự đã báo cáo lại một nghiên cứu trong đóFormalin 4% được truyền vào trực tràng trong vòng 30s với tổng liều lượng400-500mL mỗi lần trên 16 bệnh nhân Các bệnh nhân được kiểm soát tìnhtrạng hoàn toàn trên 81% sau 1 hoặc 2 lần điều trị [73] 4 bệnh nhân bị nứthậu môn và một bệnh nhân bị buốt mót

Phương pháp sử dụng cả miếng gạc thấm do Seow-Choen đề xuất đượcxem xét bởi 5 nhóm, với tổng 41 bệnh nhân Tỉ lệ thành công hoàn toàn từ80% đến 100% sau từ 1 đến 4 lần điều trị (Bảng 1) [6, 27, 30, 39, 70, 83]

Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Úc năm 1996, phương pháp kếthợp điều trị bằng formalin với nội soi laser (Nd: YAG(Neodymium Yttrium-aluminum-garnet) laser) được áp dụng trên 14 bệnh nhân Đầu tiên, bệnhnhân được nội soi laser và sau đó được sử dụng formalin theo phương phápcủa Seow-Choen, kết quả cho thấy có 9 bệnh nhân bình phục chỉ sau một lầnđiều trị, 3 bệnh nhân cần 2 lần điều trị và 2 bệnh nhân phải cần đến làn thứ 3

Sau thời gian theo dõi 3 năm, 10 bệnh nhân (70%) không còn bị chảy máutrực tràng, và một bệnh nhân giảm đáng kể số lần chảy máu Hai bệnh nhânphải cần phẫu thuật để điều trị các triệu chứng [11]

Một nghiên cứu khác được thực hiện ở trường Đại học KebangsaanMalaysia, Kuala Lumpur Malaysia, nghiên cứu trên 20 bệnh nhân chảy máuviêm trực tràng do tia xạ trong thời gian gần 5 năm (tháng 1 năm 1994 đếntháng 12 năm 1998) Tất cả bệnh nhân đều được điều trị formalin như là điềutrị ban đầu Trước khi điều trị bệnh nhân được chuẩn bị bằng một liềuphosphate thụt trực tràng Biện pháp sử dụng formalin được tiến hành thôngqua một ống nội soi đại tràng mà không có bất cứ hình thức gây tê hay gây

mê Dưới sự quan sát trực tiếp, một miếng gạc thấm formalin 4% được đặtvào khu vực chảy máu khoảng 2 phút cho đến khi niêm mạc chuyển sang màunhợt nhạt Kết quả có 12 bệnh nhân ngừng hẳn tình trạng chảy máu sau mộtđợt điều trị với formalin, 6 bệnh nhân cần được điều trị nhiều hơn 1 đợt đểđược cầm máu Hai bệnh nhân mất máu quá nhiều không đáp ứng vớiformalin và cần được phẫu thuật cắt bỏ trực tràng Nghiên cứu đã chứng minh

sử dụng Formalin là phương pháp đơn giản, hiệu quả và an toàn trong việckiểm soát tình trạng chảy máu mãn tính do viêm trực tràng tia xạ, do đó đây

có thể được coi là một phương pháp điều trị trong các trường hợp tương tự.Sau khi một loạt các nghiên cứu đầu tiên về sử dụng formalin như mộtbiện pháp điều trị chảy máu ở viêm trực tràng tia xạ được công bố, các nhànghiên cứu đã nỗ lực để xác định nồng độ và hình thức sử dụng thuốc hữuhiệu nhất và cả các tác dụng phụ của nó Với nồng độ thấp, formalin khôngphải là một loại thuốc có độc tính Tuy nhiên với nồng độ cao, formalin có thểgây ra một số tác dụng phụ nghiêm trọng Ngoài ra, chế độ dinh dưỡng và hútthuốc cũng làm thay đổi lượng formalin trong máu Chỉ duy nhất một trườnghợp bệnh nhân được báo cáo lại là bị nhiễm độc sau khi tưới rửa trực tràng,

do bệnh nhân này tình cờ bị truyền 100mL formalin với nồng độ 10% Bệnhnhân bị viêm trực tràng mạn tính sau 2 tháng điều trị [56].

Các nghiên cứu đã chứng minh formalin rất có ích trong việc điều trị mấtmáu ở viêm trực tràng mạn tính do tia xạ, chủ yếu là trên những trường hợphai phần ba đoạn rìa trực tràng bị ảnh hưởng các ưu điểm của formalin làkhông tốn kém, ít tác dụng phụ, sẵn có và dễ kiểm soát

Bảng 1.1 Tóm tắt kết quả của những bệnh nhân bị mất máu do viêm trực

tràng tia xạ được điều trị với formalin

bệnh nhân

Số tháng theo dõi Đáp ứng

• Phương pháp nội soi laser (Nd: YAG laser)

Miêu tả đầu tiên về phương pháp sử dụng Nd: YAG laser được áp dụngtrong điều trị viêm trực tràng mãn tính được Leuchter công bố vào năm 1982.Tác giả đã ghi lại sự thành công trong việc ứng dụng biện pháp này trongkiểm soát tình trạng chảy máu trực tràng sau 4 lần điều trị trên 1 bệnh nhân,

và những thay đổi mạch máu được phát hiện qua nội soi [46]

Năm 1993, Viggiono và cộng sự đã báo cáo lại 47 trường hợp bệnh nhânđược điều trị bằng nội soi laser, sau một đợt điều trị trung bình khoảng 2 lần,

tỉ lệ kiểm soát chảy máu trực tràng 70% được ghi nhận [92]

Năm 1998, Swaroop và cộng sự đã miêu tả kỹ thuật của biện pháp sửdụng nội soi laser [88] Đầu tiên, bệnh nhân được nội soi toàn bộ đại tràng đểxác định phạm vi tổn thương Với dòng năng lượng 40W và thời gian tối đacủa xung là 0,5 giây, tia laser được chiếu gián tiếp vào bề mặt niêm mạc tổnthương với khoảng cách khoảng 1cm Tất cả các tổn thương nhìn thấy đượclàm đông tại khu vực trung tâm Khi các cục máu đông chuyển sang màutrắng là lúc hoàn thành thao tác, nhằm tránh hình thành các hốc hay các ổ loét

ở niêm mạc ruột Biến chứng của phương pháp Nd: YAG laser bao gồm cảmgiác buốt mót, đau bụng, hẹp lòng trực tràng, viêm bàng quang, và viêm trựctràng-âm đạo [2, 86, 92]

• Laser Argon (APC: Argon plasma coagulation)

Liệu pháp điều trị chảy máu do viêm trực tràng mạn tính do tia xạ bằngnội soi laser được thay thế bởi APC do phương pháp này sẵn có, chi phí điềutrị rẻ hơn, an toàn hơn và APC cũng được chứng minh nó mang lại nhữnghiệu quả to lớn trong kiểm soát tình trạng chảy máu do viêm trực tràng xạ trịAPC là một phương pháp nhiệt điện trong đó bệnh nhân không phải tiếpxúc trực tiếp với điện cực và nguồn năng lượng tần số cao được đưa vào các

mô thông qua khí argon đã được ion hoá Phương pháp này rất phù hợp đểlàm đông máu trên bề mặt bị chảy máu rộng và có ưu điểm là chiều sâu củatia trên bề mặt tiếp xúc bị hạn chế (2 đến 3 milimet), làm giảm nguy cơ bịthủng, co hẹp hay rò ruột Vết đốt do APC là sự gián đoạn của dòng điện điqua các mô, trong khi nội soi sử dụng laser vẫn tiếp tục chiếu vào mô cho đếnkhi nó bị ngắt nguồn

Năm 1971 Glover là tác giả đầu tiên nhận thấy hiệu quả của dòng khí trơtrong việc làm đông các mạch máu, và sau rất nhiều thực nghiệm thì năm

1991 đầu dò (probe) chuyên dụng đầu tiên được sử dụng cho phép đưa argonplasma can thiệp với máy nội soi ống mềm

Kể từ khi APC lần đầu được ứng dụng với ống nội soi mềm được miêu

tả trong nghiên cứu của Grund và cộng sự năm 1994 [34] , nó đã được sửdụng rộng rãi Trong các tài liệu ghi lại, có một số nghiên cứu báo cáo tínhhiệu quả và an toàn của APC

Silva và cộng sự trong một nghiên cứu trên 28 bệnh nhân đã đạt được kếtqủa tốt và nhấn mạnh tính khả thi của việc sử dụng APC trong bất cứ hướngnào mang lại phương pháp tiếp cận tối ưu đến các tổn thương mạch máu [81].Dòng khí sẽ hút hết oxy ở khu vực làm đông, tránh việc bị các mô bị đốtcháy và sinh khói Hơn nữa, ánh sáng từ khí ion hoá làm cho quá trình canthiệp trở nên dễ nhìn hơn Các tác giả này cũng đã đề xuất sử dụng nguồnnăng lượng 50W và dòng 1.5L/phút trong quá trình điều trị Fantin và cộng sự

đã chỉ ra tính hiệu quả của APC trên 7 bệnh nhân sau 2 đến 4 lần điều trị vớitham số của nguồn năng lượng 60W và dòng khí 3L/phút [29]

Các tác giả khác cũng đạt được kết quả khả quan với APC Taylor vàcộng sự sử dụng APC trên 14 bệnh nhân bị chảy máu do viêm trực tràng tia

xạ mãn tính Tình trạng chảy máu ngừng ở 10 bệnh nhân (70%) mặc dù họphải điều trị nhiều hơn 1 lần Các kết quả nghiên cứu được tóm tắt lại trongbảng 2 [8, 64, 88]

Sato và cộng sự báo cáo lại kết quả của các nghiên cứu tổng quát trên 65bệnh nhân và ghi lại tỉ lệ thành công của APC là 98.5% [83] Họ theo dõi cácbệnh nhân này thêm 34.6 tháng nữa và không có một tác dụng phụ nào haybiến chứng nào được nhìn thấy, hơn nữa 93% bệnh nhân thuyên giảm

Trong nghiên cứu của Swan và cộng sự cho thấy trong tổng số 50 bệnhnhân bi viêm trực tràng do tia xạ (trong đó có 16 bệnh nhân không đáp ứngcác phương pháp điều trị khác ), APC hiệu quả trên 68% bệnh nhân sau khiđiều trị một lần duy nhất và 96% số bệnh nhân sau hai lần điều trị, tỉ lệ thànhcông lên tới 96% với trung bình 1.36 lần điều trị [87], tỉ lệ đáp ứng cao vớiAPC (80%) có thể liên quan đến nhóm đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhânchỉ mắc bệnh ở mức độ nhẹ và trung bình

Karamonolis và cộng sự đã chỉ ra rằng chỉ một lần điều trị bằng APC trên

27 bệnh nhân bị viêm nhẹ và 23/29 bệnh nhân bị viêm mức độ trung bình đềumang lại hiệu quả [41] Các nghiên cứu cho thấy, yếu tố quan trọng nhất ảnhhưởng đến tỉ lệ thành công của APC trong điều trị viêm trực tràng đó là mức độviêm của trực tràng [77, 85] Hiệu quả của APC giảm ở những bệnh nhân cótình trạng viêm nặng so với những bệnh nhân bị viêm nhẹ và trung bình

Biến chứng phổ biến nhất của APC là căng tức vùng hậu môn, trực tràng

và đau bụng Nguy cơ thủng ruột hiếm khi xảy ra [34, 79]

Mặc dù APC chưa được chấp nhận như một điều trị tiêu chuẩn cho việcđiều trị viêm trực tràng do tia xạ nhưng hiện nay nó là biện pháp can thiệp nộisoi được sử dụng nhiều nhất và là lựa chọn đầu tiên trong viêm đại trực tràng

do tia xạ vì APC đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong hầu hếtcác nghiên cứu Việc sử dụng kỹ thuật APC trong các ứng dụng khác đặc biệt

là trong phẫu thuật làm tăng hiệu quả của điều trị

Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả của bệnh nhân bị chảy máu do viêm trực tràng

tia xạ được điều trị với APC

Tác giả

Số bệnh nhân

Thời gian theo dõi (tháng)

Đáp ứng điều trị hoàn toàn

Đáp ứng điều trị một phần

-Hình 1.8 Minh họa điều trị viêm trực tràng do tia xạ bằng APC

a: khu vực giãn niêm mạc ở trực tràng sau khi trị xạ vùng chậu

b: tiến hành nội soi APC trên các niêm mạc bị giãn

c: tiến hành nhiều tia APC trên khu vực niêm mạc trực tràng

d: vết viêm loét niêm mạc 3 tuần sau khi tiến hành lượt điều trị APC đầu tiên

• Điện đông đơn cực và lưỡng cực:

Điều trị nội soi thông qua điện đông đơn giản, sử dụng rộng rãi và khôngtốn kém Điện đông lưỡng cực có thể an toàn hơn điện đông một cực.

Điện đông và đầu dò sinh nhiệt có ở hầu hết các bệnh viện mà khôngphải trả thêm nhiều chi phí Do sẵn có nên đây là một trong những lực chọnđầu tiên cho việc điều trị mất máu do viêm trực tràng tia xạ mãn tính Cácmao mạch giãn xung quanh có thể được điều trị một cách thuận tiện bằngphương pháp này Các tổn thương nhìn thấy được cũng nên được điều trị chỉtrong một lần Vấn đề quan trọng nhất của việc điều trị các mao mạch giãn là

sử dụng năng lượng thấp nhất có thể, tránh sự hình thành các vết viêm loétsâu Sau lần điều trị điện đông đầu tiên, bệnh nhân cần một thời gian nghỉ saukhi tái khám do các khu vực được làm đông cũng cần thời gian để lành Tuynhiên trái với phương pháp laser Argon, điểm bám dính của đầu dò với các

mô tổn thương và vấn đề khó khăn trong việc đánh giá độ sâu của hiệu ứngnhiệt là hạn chế lớn của phương pháp này

Tuy nhiên chưa có bằng chứng chứng minh hiệu quả và tính an toàn củaphương pháp điện đông trong điều trị chảy máu do viêm trực tràng tia xạ

1.9.9 Phẫu thuật:

Thông thường, bệnh nhân bị viêm trực tràng do tia xạ không cần thiết phải tiến hành phẫu thuật để ngăn chặn các triệu chứng hoặc các biến chứng cục bộ, bao gồm cả rò vùng phụ khoa(như âm đạo hoặc bàng quang), chảy máu khó kiểm soát [20]

Hạn chế phẫu thuật cắt bỏ vùng ruột tổn thương là mục tiêu cần hướngtới nhưng nếu tổn thương có dấu hiệu lan rộng thì phẫu thuật có thể được sửdụng

Các ghi chép phẫu thuật tiết lộ quy trình phẫu thuật nên tiến hành mộtcách đơn giản và theo phương pháp truyền thống và chỉ tiến hành như là giải

pháp cuối cùng do cách này có thể dẫn đến các biến chứng hậu phẫu nhưviêm nhiễm vết thương cục bộ, nhiễm khuẩn huyết, tắc và rò ruột

Sử dụng các kỹ thuật trị xạ hiện đại có thể tránh sự tiếp xúc không cần thiếtcủa ruột với tia xạ Che chắn hợp lý nhằm bảo vệ trực tràng và bàng quang khỏivùng trị xạ cũng làm giảm tỉ lệ mắc bệnh viêm trực tràng do tia xạ

Biện pháp sử dụng amifostine cũng mang lại kết quả khả quan trong việcngăn chặn bênh viêm trực tràng do tia xạ [30] Đa số các bác sĩ phẫu thuậtủng hộ phương pháp phẫu thuật mở thông đại tràng (diversion colostomy) đểđiều trị viêm trực tràng do tia xạ khó chữa Một số khác lại ủng hộ biện phápmạnh tay như phẫu thuật căt bỏ phần trực tràng viêm nhiễm và nối thông ruộtkết-hậu môn

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm trực tràng do tia xạ

- §ång ý tham gia nghiªn cøu

- Hồ sơ có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán VTT do tia xạ trước đó, có biểuhiện chảy máu mạn tính tính kéo dài mà không đáp ứng với các phương phápđiều trị nội khoa thông thường

- Những bệnh nhân có tiền sử xạ trị nhưng biểu hiện lâm sàng và hìnhảnh nội soi không điển hình thì cần sinh thiết để chẩn đoán xác định

- Không có các dấu hiệu của các bệnh lý khác như: Viêm loét đại trực

tràng chảy máu, crohn, lao hoặc ung thư đại trực tràng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán VTT do tia xạ

Chẩn đoán xác định VTT do tia xạ chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng,tiền sử điều trị xạ trị và hình ảnh nội soi trực tràng

- Các tiêu chuẩn lâm sàng và tiền sử xạ trị

+ Có tiền sử điều trị xạ trị các tổn thương ác tính vùng khung chậu:ung thư trực tràng, tử cung, tiền liệt tuyến, bàng quang và tinhhoàn trước đó

+ Đại tiện một hoặc nhiều lần trong ngày, phân lỏng lẫn máu đỏ máu

cục, kèm cảm giác buốt mót vùng hậu môn trực tràng

+ Đau bụng

+ Thiếu máu