Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vànguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh việnBạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀTràn dịch màng phổi TDMP là sự tích tụ dịch trong khoang màngphổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, dorất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màngphổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, dorất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỷ lệ khá cao

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyênnhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư

và một số nguyên nhân khác Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyênnhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [64]

Theo Ngô Quý Châu và CS (2002) từ năm 1996 – 2002 trong số 3.606bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thì có 548bệnh nhân TDMP, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không

rõ nguyên nhân (21,2%) [68]

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp Tìm hiểu về nguyênnhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm Tỷ lệTDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49] Trong TDMPmàu vàng chanh chủ yếu là do lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…

Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30].Như vậy, tỷ lệ có khác nhau tùy tác giả nhưng TDMP vẫn chiếm tỷ lệcao nhất trong mọi TDMP

Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóaDMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55]

Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soitìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trựckhuẩn lao Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là

phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do laovới ưu điểm là cho kết quả nhanh.

Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học (TBH) DMP chỉđạt dương tính 25% - 50% [45]

Phương pháp mô bệnh học được thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinhthiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut STMP có hiệuquả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% -75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lượng dịchmàng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến

Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩnđoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều ưu điểmcho ta xác định vị trí, tính chất của dịch màng phổi Ngoài ra còn cho phépxác định tổn thương phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch sốlượng ít mà X – quang thường không nhìn thấy được

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo căn nguyên gây TDMP, tuynhiên bệnh nhân thường có các biểu hiện như: ho, đau tức ngực, khó thở, hộichứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)…

Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân TDMP còn gặp nhiều khó khăn, đểgóp phần làm rõ thêm lân sàng – cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

nguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh tràn dịch màng phổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

1.1.1.1 Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng

- Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, látạng quặt lại, liên tiếp với lá thành theo hình một cái vợt mà cán ở dưới (cấutạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các kheliên thùy và ngăn các thùy với nhau Lá tạng dính chặt ở phía trong vào mặtphổi Mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp vào lá thành Giữa lá tạng và lá thànhmàng phổi có một ít dịch thanh mạc làm cho sự cọ xát giữa hai lá được dễdàng lúc thở Khi hít vào hay thở ra, phổi có thể to ra hoặc bé lại

- Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với látạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi tới cơ hoành

Lá thành quây lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặtcũng như phổi

Lá thành được chia như sau:

+ Mặt sườn lá thành sườn dán sát vào mặt trong lồng ngực, lách giữa láthành và thành ngực

+ Mặt hoành dính chặt vào mặt bên cơ hoành

+ Mặt trung thất tạo nên thành bên trung thất Ở xung quanh rốn phổi

và kéo dài xuống dưới lá thành quặt ra liên tiếp với lá tạng

+ Đỉnh màng phổi là phần lá thành màng phổi tương ứng với đỉnh phổi.+ Túi cùng phế mạc lá thành màng phổi khi đi từ mặt này đến mặt kiathì quặt gấp lại và tạo nên các túi cùng phế mạc [18]

1.1.1.2 Về tổ chức học

Màng phổi có cấu trúc như sau: [38], [47]

- Lớp trung mô (mesothelium) là những tế bào hình dài liên kết chặtchẽ với nhau

- Lớp liên kết dưới trung mô ở lá thành có những khoang trong có tácdụng lưu thông với hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung mô

- Lớp xơ chun nông

- Lớp liên kết dưới màng phổi có nhiều mạch máu và bạch mạch

- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp vớithành ngực ở lá thành

1.1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi

- Màng phổi thành được nuôi bởi các nhánh động mạch tách ra từ cácđộng mạch gian sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành Các nhánhnày thuộc đại tuần hoàn

- Máu trở về tim theo tĩnh mạch gian sườn, mạng lưới bạch mạch củamàng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua hạchtrung gian là chuỗi hạch vú trong

- Màng phổi thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác tách từ các dây thầnkinh gian sườn

- Màng phổi tạng được nuôi bởi các mao mạch của động mạch phổi,thuộc hệ thống tiểu tuần hoàn

Máu về tim bằng đường tĩnh mạch phổi, bạch mạch của màng phổi tạng

đổ về các hạch vùng rốn phổi, qua các hạch trung gian là hạch liên sườn

Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác

1.1.2 Sinh lý học màng phổi

- Ở trạng thái sinh lý bình thường khoang màng phổi có áp suất âmkhoảng -4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối thì hít vào bình thường ngực nởthêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đànhồi mạnh hơn nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng -7mmHg Khihít vào hết sức, áp suất màng phổi có thể xuống tới -30mmHg Khi thở ra hếtsức, áp suất vẫn còn hơi âm chừng -1mmHg hoặc xấp xỉ bằng áp suất khíquyển [7]

- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuântheo định luật Starling [28]

Năm 1896, Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịch trong cơ thể.Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiêncứu DMP

Áp lực vận chuyển dịch = k[(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]

Trong đó:

K là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH2O

(ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)

(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)

Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên

Như vậy, nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển

thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi

Nếu không kể tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của mao

khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng

Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổithành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màngphổi tạng Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [28], [52] + Dịch màng phổi

- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuântheo định luật Starling [28]

- DMP có protein (1-2 g/dl ), Ca++, K+ và Na+

- Glucose trong DMP bằng glucose trong huyết tương

- pH DMP lớn hơn pH huyết tương

- LDH trong DMP < 50% trong huyết tương

- DMP bình thường có khoảng 1000-5000 tế bào/ml, trong đó 30-70%monocyte, 2-30% lymphocyte, 10% bạch cầu hạt và 3-70% tế bào biểu mômàng phổi

Sự tồn tại phối hợp hay riêng rẽ cuae các cơ chế trên sẽ gây ra TDMP.Khi có TDMP, người ta chia ra TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết:

- TDMP dịch thấm do tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạchngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực KMP thấp

- TDMP dịch tiết do tăng tĩnh thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệbạch mạch hay cả hai

- Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm và dịch tiết: ProteinDMP/protein huyết thanh > 0,5; LDH DMP/LDH huyết thanh > 0,6

Bảng 1.1 Phân biệt dịch thấm và dịch tiết

- Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi

- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch ở vùng trung thất do u hoặc tổ chức xơ(trong điều trị tia xạ)

- Dịch cổ trướng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier và các mạchbạch huyết vòm hoành

- DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do

sự nở của phổi, bờ trên của dịch là đường cong, mà bề lõm quay lên trên

(Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực vàsức nở của phổi tạo nên.

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Thuốc lá

- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá

- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã được khẳngđịnh bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi Do đó các bệnhtrên có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiệnlao động, ô nhiễm môi trường,…

- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hóa chất chủ yếu là hợp chất thơm

có vòng đóng như benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome,…tùytheo tuổi bắt đầu hút và lượng hút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm Theo một

số tác giả nhận thấy có 86% ung thư phổi ở nam và 46% ung thư phổi ở nữ dothuốc lá [2], [3], [4]

- Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi

Ở người hút thuốc lá nguy cơ ung thư phổi cao gấp 10 lần người không hútthuốc lá Nguy cơ bị ung thư phổi tăng cao không chỉ ở người hút thuốc lá mà

* Các yếu tố nguy cơ khác:

- Phần lớn các viêm màng phổi thanh tơ xảy ra vào cuối mùa đông vàmùa xuân, như mọi bệnh lao yếu tố thuận lợi do sự quá yếu, lo âu tinh thần,dinh dưỡng kém…

- Ô nhiễm môi trường, không khí, do tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúctrực tiếp với những người mắc lao mạn tính mà không có biện pháp phòng hộ

Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30]

1.2.1 Nguyên nhân TDMP dịch thấm

A Các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh của máu:

Suy tim xung huyết: là một trong những nguyên nhân thường gặp

Thường tràn dịch cả 2 bên (75%), có thể 1 bên nhưng bên phải hay gặphơn bên trái, dịch màng phổi thường có màu vàng, BC trong dịch màng phổi

ít (<500 tế bào/ml, chiếm đa số là BC đơn nhân) Trong trường hợp suy timnặng dịch màng phổi có thể tồn tại dai dẳng mặc dù được điều trị với thuốclợi tiểu mạnh

Suy thận: thường TDMP 2 bên, tế bào trong dịch màng phổi ít, chủ yếu

là BC lympho, glucose dịch màng phổi ở mức bình thường (60mg/dl)

B Các nguyên nhân giảm áp lực keo của máu

Xơ gan: gặp với tỷ lệ khoảng 5% ở các bệnh nhân xơ gan có cổ trướng,

thường TDMP bên phải (70%), 15% bên trái và 15% cả 2 bên

Suy dinh dưỡng: thường gặp TDMP 2 bên và kết hợp vợi tràn dịch ở

một số nơi khác của cơ thể

1.2.2 Nguyên nhân TDMP dịch tiết

A Các nguyên nhân có tính chất viêm nhiễm

Viêm phổi do vi trùng hoặc virus: là nguyên nhân hay gặp nhất (tỷ lệ

khoảng 30 – 40%)

viêm phổi (Parapneumonic Effusion)

thành TDMP mủ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,TDMP mủ khi cấy dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gâybệnh, dịch màng phổi có nhiều BC trung tính thoái hóa, glucosedịch màng phổi thấp <30mg/dl

nguyên nhân gây viêm phổi và TDMP thường gặp

- Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là

do lao [31]

- Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xétqua 336 bệnh nhân thấy TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất [19]

Bênh hệ thống: thường tràn dịch 2 bên, BC đa nhân trung tính nổi trội

trong giai đoạn đầu và ở giai đoạn muộn chủ yếu là monocyte, glucose dịchmàng phổi thường >80mg/dl (4,44mmol/L), pH >7,35; LDH <500UI, sốlượng dịch thường ít, hay có viêm phổi

Mủ màng phổi thứ phát: do võ ổ mủ ở các cơ quan kế cận vào khoang

màng phổi (áp xe phổi, áp xe trung thất, áp xe thành ngực)

Do nấm hoặc kí sinh trùng: (giun đũa, giun chỉ).

B Các nguyên nhân gây TDMP không có tính chất viêm nhiễm

Ung thư màng phổi tiên phát hoặc thứ phát: Theo Light R.W và CS

(1991) thì nguyên nhân hàng đầu trong TDMP là do ung thư chiếm từ 23 –

39% [56] Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung thư có 65% làung thư phế quản phổi di căn, ung thư ngoài phổi di căn chiếm 23,2%, u trungbiểu mô ác tính 9,3%, u limpho không Hodgkin 2,5% [47] Theo Hoàng LongPhát (1981) tỷ lệ TDMP do ung thư chiếm 34,8% [33].

Do u xơ màng phổi lành tính: bệnh hiếm gặp, có thể thấy xuất hiện

hyaluronic trong dịch màng phổi, chẩn đoán phải dựa vào nội soi màng phổi,sinh thiết màng phổi

Do di căn của những bệnh ác tính từ nơi khác đến: bệnh nhân thường

>60 tuổi, biểu hiện gầy sút nhanh, mệt mỏi, chán ăn có thể ho ra máu, đaungực dai dẳng là thường gặp, khám có hạch ngoại vi cứng và co di đọng, dịchmàng phổi thường là dịch máu, tái phát rất nhanh sau mỗi lần chọc tháo

Tắc mạch phổi: gặp khoảng 30 – 50% trường hợp, 80% là dịch tiết và

thường là dịch máu, có thể dịch thấm nếu co suy tim hoặc có xẹp phổi, haykết hợp với viêm màng phổi và khó thở, mức đọ tràn dịch có thể tăng lên saukhi bắt đầu điều trị thuốc chống đông từ 24 – 48 giờ

Do ure máu cao: dịch màng phổi thường ít tế bào và đa số là BC đơn

nhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu, creatinin trong dịch màng phổităng nhưng vẫn thấp hơn trong máu

C Các nguyên nhân khác

Hội chứng Dressler: TDMP xảy ra sau nhồi máu cơ tim hay can thiệp ở

tim kể cả phẫu thuật tim, dịch màng phổi thường xuất hiện sau khoảng 1 tuầnhay nhiều tháng, thường là dịch tiết, đáp ứng rất nhạy với điều trị corticoid

Viêm tụy cấp: gặp khoảng 10% trường hợp, TDMP chủ yếu xảy ra ở bên

trái (60%), 10% TDMP 2 bên, dịch xuất và giàu BC đa nhân, amylase dịchmàng phổi cao hơn rất nhiều so với amylase máu

Sau thẩm phân phúc mạc.

Sau ghép tạng.

D Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng 5 – 30%.

Bảng 1.2 Các nguyên nhân gây TDMP

 Viêm màng phổi do lao

 Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi)

 Viêm màng phổi do virus

 Viêm màng phổi do ký sinh trùngUng thư:

 K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K

 Nhồi máu phổi

 Viêm tụy cấp

 Áp xe gan, dưới hoành

 Chấn thương lồng ngực

 Tăng urê huyết

1.3 Triệu chứng lâm sàng của TDMP

Quá trình tiến triển của bệnh nhân thường âm thầm đến khi có biểuhiện TDMP thì thường là đã muộn

Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khó thở cũng

có khi tình cờ chụp Xquang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc mộtđám mờ bất thường ở một bên phổi

Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chiathành ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân

và triệu chứng thực thể [15], [41], [42], [48]

1.3.1 Triệu chứng toàn thân

- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ, gầy sútcân, có sốt và thường sốt về chiều, có thể gai rét

- Một số hiện tượng thấy móng tay khum hoặc ngón tay dùi trống, hạch

ở hố thượng đòn

1.3.2 Triệu chứng cơ năng

Đau ngực, ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu và khó thở tùy thuộcvào lượng dịch, đa số bệnh nhân thấy đau nhói đau ngày một tăng, đôi khi đau

âm ỉ ở dưới vú hoặc đáy phổi bên có tràn dịch kèm theo ho và khó thở Đaungực tăng cũng làm tăng khó thở

Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổilành, trường hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khó thở nên không thể nằm đượcphải ngồi dậy để thở

1.3.3 Triệu chứng thực thể

Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh

Nhìn lồng ngực bên tràn dịch phồng lên, khoang liên sườn giãn rộng ra

và di động kém khi thở so với phổi lành

Sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy rung thanh giảm hoặc mất hẳn

Gõ thấy đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn từ trên xuốngdưới có thể thấy danh giới bên của vùng đục là một đường cong parabol cóđiểm thấp nhất ở sát cột sống và điểm cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuốngthấp ở phía trước ngực đường đo có tên là đường cong Damoiseau

Nếu tràn dịch nhiều thì thấy đường cong này biến thành đường thẳngngang, ngoài ra có thể thấy các tạng như gan, tim bị đẩy Tràn dịch màng phổitrái làm mất khoảng Traube.

Nghe rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục

Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc đầu và giai đoạn rút nhiều nước.Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi có thể nghe thấy tiếng thổi màngphổi và một số tiếng ral nổ hoặc ral bọt

1.4 Về đặc điểm cận lâm sàng

1.4.1 Xét nghiệm vi sinh

Ngày nay do tỷ lệ dùng kháng sinh rộng rãi nên việc lấy DMP cấy tìm

vi khuẩn cho kết quả dương tính rất thấp

Nuôi cấy tìm BK trong DMP trên môi trường Lowenstein phải đợi kếtquả từ 4 đến 8 tuần nhưng hiệu quả chẩn đoán không cao do đọ nhậy thấp

Nguyễn Đình Kim, nuôi cấy DMP của 356 bệnh nhân TDMP do lao chỉđạt tỷ lệ dương tính là 3,5% [22]

Việc xác định thấy BK trong DMP có giá trị lớn trong chẩn đoánTDMP do lao nhưng tỷ lệ tìm thấy BK còn thấp và thời gian chẩn đoán lâunên không phục vụ kịp thời cho công tác điều trị bệnh

Tìm AFB trong đờm của bệnh nhân TDMP là một tiêu chuẩn để chẩnđoán nguyên nhân TDMP do lao Theo các tác giả thì tỷ lệ tìm thấy AFBtrong đờm là rất thấp Trần Văn Sáu (1996) trong một nghiên cứu nhận thấy

tỷ lệ dương tính của AFB trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp là3,16% [38]

1.4.2 Tính chất dịch màng phổi

Dịch màng phổi dịch tiết có phản ứng Rivalta dương tính và lượngprotein trên 30g/l.

Theo Light (1998) dịch tiết có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây [54]:

- Tỷ lệ protein dịch màng phổi/protein máu lớn hơn 0,5

- Nồng độ LDH dịch màng phổi cao hơn 2/3 nồng độ LDH máu bình thường

- Tỷ lệ LDH dịch màng phổi và máu lớn hơn 0,6

Hiện nay không phải bất cứ dịch tiết nào cũng đều có phản ứng Rivaltadương tính và lượng protein > 30%

Theo Hoàng Long Phát (1978) cho thấy 2/5 số trường hợp không có sựsong hành giữa phản ứng Rivalta dương tính với lượng protein trên 30g/l [34]

1.4.3 Màu sắc dịch màng phổi

Dịch vàng ngay từ đầu, hoặc có thể dịch máu sau đó chuyển sang dịch vàng.Theo Nguyễn Ngọc Hùng (1995) dịch đỏ máu là 65,3%, dịch đục34,7%, không thấy có dịch vàng chanh [13]

Màu sắc dịch vàng chanh chiếm tỷ lệ cao nhất

1.4.4 Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi

Là phương pháp cổ điển và thường quy Đây là kỹ thuật cho chẩn đoánnhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới cănnguyên DMP

1.4.4.1 TDMP do lao

Tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bán liên trong DMP là rấtkhó và hiếm gặp vì vậy mà phương pháp TBH có giá trị định hướng tớinguyên nhân do lao

Nguyễn Ngọc Hùng và Nguyễn Vượng (1995) nghiên cứu tế bào trongDMP của 284 bệnh nhân TDMP do lao thấy [13]:

Lympho bào, thành phần thoái hóa hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặptrong 100% các trường hợp; tế bào bán liên không điển hình là 48%; cácthành phần tế bào sợi là 40%; lympho bào chuyển dạng 38%; tế bào trungbiểu mô màng phổi 28%; tương bào 19%; bạch cầu đa nhân (xét trường hợpnếu có mặt trong tất cả các vi trường) thì chiếm 15%; tế bào bán liên điểnhình 12%; tế bào Langhans không điển hình 9%; tế bào Langhans điển hìnhgặp ít nhất là 3,5% [12; 13]

Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỷ lệ lympho bào trên 70% trong dịchmàng phổi có giá trị định hướng nguyên nhân do lao [31; 39]

1.4.4.2 TDMP do ung thư

Tìm được tế bào ung thư trong DMP thực sự có ý nghĩa quan trọng đểchẩn đoán nguyên nhân nhưng tỷ lệ này rất nhỏ

Theo Steven A.S (1998) chỉ khoảng 25% [62]

Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiệnđược 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tế bào học DMP [12]

Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu dịch màng phổi 1991) phát hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [25]

(1989-Khi nghiên cứu về TDMP, Lê Đình Roanh (1991) đã nhận thấy có sựtác động qua lại giữa lympho bào và tế bào ung thư thông qua hiện tượng tạohoa hồng giữa lympho T với tế bào ung thư trong invivo [38]

1.4.5 Xét nghiệm PCR – BK dịch màng phổi

Xét nghiệm PCR – BK được tìm ra năm 1986, là kỹ thuật nhân mộttrình tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳtoognr hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng là biến tính, lai ghép và tổng hợpvới sự trợ giúp của men DNA – Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồioligonucleotid đặc hiệu và các deoxy – nucleotid triphosphat (dNTP)

Xét nghiệm PCR – BK áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu củaMycobacteria Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác

phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày Đây là phương pháp hỗ trợ choviệc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằngphương pháp thông thường như lao ngoài phổi

Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấyxét nghiệm PCR – BK có độ nhạy là 73,3% và độ đặc hiệu là 100% [36]

1.4.6 Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi)

Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đòi hỏi có kim sinhthiết (Castelain hoặc Abrams) nếu lấy đúng vào vùng tổn thương thì chẩnđoán nguyên nhân gây bệnh rất cao đôi khi có thể gây nhiều tai biến như chảymáu, tràn khí màng phổi….trong khi xét nghiệm tế bào học DMP có thể tiếnhành nhiều lần mà rất ít tai biến

1.4.6.1 STMP kín (STMP mù)

- Phương pháp này dùng loại kim sinh thiết (Castelain) chọc qua thànhngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của siêu âm.Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng thường để chẩn đoán mô bệnh học chínhxác, thủ thuật đơn giản Vì hiện nay nhiều nhà chuyên môn hay sử dụngSTMP kín hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiện hơn

- Các loại kim STMP:

+ Kim Vim – Silvermann (sáng chế năm 1950) Thường được sử dụngSTMP trong các trường hợp dầy dính MP, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiềubiến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ

+ Kim Cope và Abrams (1958) Ngày nay hai kim loại này vẫn được sửdụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng Nhượcđiểm của kim là đường kính to (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩmđôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh

+ Kim Castelain (1964) được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm

là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị tríchọc qua thành ngực, kim này được sử dụng nhiều ở Pháp

+ Kim Tru-cut ra đời vào thập kỷ 70

Các loại kim trên đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ cácnhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả

- STMP được chẩn đoán do lao đạt 57% - 90% trung bình 75%, còn vớiSTMP được chẩn đoán do ung thư đạt từ 39% - 80% trung bình là 58%

- Nguyễn Xuân Triều (1994) sinh thiết màng phổi bằng kim Castelaincải tiến cho kết squar chẩn đoán nguyên nhân do lao đạt với độ nhạy 90% và

độ đặc hiệu 100% Chẩn đoán nguyên nhân do ung thư đạt với độ nhạy 86%

và độ đặc hiệu 100% [45]

- Trên thế giới đã có những báo cáo về STMP kín dưới hướng dẫn củasiêu âm để định hướng vị trí nghi ngờ tổn thương nhằm mục đích nâng caohiệu quả chẩn đoán của STMP và tránh được tai biến chảy máu

1.4.6.2 STMP mở

Phương pháp này đòi hỏi phải mở màng phổi tối thiểu nhằm quan sáttrực tiếp và cắt lấy màng phổi thành và màng phổi tạng để xét nghiệm mô

bệnh học, là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vì lấy đúng vàovùng tổn thương.

1.4.6.3 STMP khi soi màng phổi

Có thể soi bằng ống soi mềm hoặc ống soi cứng để quan sát trực tiếpmàng phổi ở các vị trí khi nghi ngờ ta dùng kim sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở

lá thành hoặc lá tạng đặc biệt là tổn thương ở màng phổi trung thất hay màngphổi hoành

Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao để chẩn đoán nguyênnhân tràn dịch màng phổi

Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trangthiết bị tốt

Hình 1.1: TDMP bên phải mức độ nhiều

+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai

Hình 1.2: TDMP bên trái mức trung bình

+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình

- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịchlõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịchxóa mờ góc sườn hoành.

- Dây dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưngchọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyênnhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhaugây dầy dính và vách hóa màng phổi

- TDMP khu trú gồm có TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMPtrung thất Hình ảnh X-quang là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màngphổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế

- Ngoài ra trên phim X-quang phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương laonhư: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi

- Dấu hiệu đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết

Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớtdịch Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh TDMP

mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện

1.4.8 Siêu âm màng phổi

- Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dòtần số cao từ 5 – 7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám quakhe liên sườn dễ dàng hơn

Theo Kinasewitz G.T (1998) khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếpvào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu môphổi chứa đầy khí nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu

âm được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống âm.Khoảng trống âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành ngực

và nhu mô phổi [52]

- Tư thế bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi Siêu âm vùng đáy phổi đểphát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú trên cơ hoành thì tư thế nằm là thuậnlợi nhất Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành ngực thường được tiếnhành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các điểm thuộc khe liênsườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên, ra phía sau và ra phíatrước Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm khám qua hố thượngđòn và cá khe liên sườn trước [1].

- Có thể chia thành ngực ra 3 vùng:

+ Thành ngực trước từ đường nách trước ra bờ xương ức

+ Thành ngực sau từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống

+ Thành ngực bên vùng ngực giữa hai đường nách trước và nách sau

- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [33, 53]

+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da

+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóngcản phía sau là mặt ngoài xương sườn

+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành

và lá tạng màng phổi Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng 1 ± 0,2mm, khi

độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy

+ TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá củamàng phổi Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ởphía trên cơ hoành Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khitràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi

+ TDMP khu trú thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngựctrong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm

+ TDMP có vách ngăn thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặccác ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm

và nằm trong khoang màng phổi

+ U màng phổi thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màngphổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồivào trong khoang màng phổi Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kíchthước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm

+ Theo Sostman H.D và CS (2000), Bougeois J.M (1987) thì siêu âmkhông những cho những thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác mà còncho biết tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [61, 54]:

Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và TDMPdưỡng chấp

Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóahay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm

Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủđang tổ chức hóa

Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong trường hợpTDMP khu trú dưới hướng dẫn của siêu âm có kết quả chính xác tới 93%.Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc DMP khu trú dựa vào X-quang vàlâm sàng thì độ nhạy 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âmthì độ đặc hiệu 97,4% [1]

Heilo A (1996) sử dụng siêu âm để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thànhngực thu được kết quả rất tốt [51], siêu âm giúp sinh thiết các khối u màngphổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [60]

1.4.9.2 Vai trò của CLVT trong TDMP

Chụp CLVT có vai trò quan trọng trong việc đánh giá TDMP đặc biệttrong ung thư hoặc trong lao

- Các lớp cắt được phân tích từ 2 cửa sổ là cửa sổ trung thất và cửa sổnhu mô

Cửa sổ nhu mô để đánh giá tình trạng nhu mô phổi

Cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang để đánh giá tìnhtrạng thành ngực, màng phổi, trung thất và các mạch máu lớn

- Chụp CLVT cho thấy được những hình ảnh mà X quang thườngkhông thấy được, cho biết độ dày độ vôi hóa của màng phổi và những tổnthương nhu mô phổi [16], [42], [59]

- Chụp CLVT còn hỗ trợ thêm cho một số kỹ thuật để chẩn đoán nhưsinh thiết xuyên thành ngực giúp đưa kim sinh thiết đến được tổn thương dễdàng và chính xác hơn đặc biệt là những tổn thương ở ngoại vi hay rốn phổicác nốt nhỏ ở phổi bị bỏ sót hay khó xác định trên X quang thường.

+ Tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên mà không thấy phối hợp tổnthương nhu mô phổi ở người trẻ thường do lao, ở người già thường do u [24]

+ TDMP do u hay gặp nhất trong di căn màng phổi

Xẹp phổi thụ động dưới TDMP thì thấy phổi xẹp bị đẩy ra đằng sautrên phim chụp CLVT [42].

Xẹp phổi hình tròn phát triển trên bệnh nhân bị bệnh màng phổi đặcbiệt bệnh nhân hít phải amiăng, trên phim thường qui đám xẹp phổi tròn trônggiống như một khối cầu bờ sắc tiếp giáp với màng phổi, màng phổi thườngdầy và có kích thước lớn nhất gần khối đó

- Dấu hiệu tổn thương thành ngực:

Các tổn thương thành ngực thường xuất phát từ xương sườn hoặc tổchức mềm ở khoang liên sườn bao gồm cả mạch máu và thần kinh tổn thươngnày có thể thành đám mờ hoặc khối đẩy màng phổi về phía trong của khoangthành ngực

Tổn thương thành ngực có thể do ung thư phổi ngoại vi, u trung biểu

mô ác tính, hang lao…đôi khi thấy hình ảnh hủy xương đòn hoặc xương sườn[24], [42]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 120 bệnh nhân TDMP được điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnhviện Bạch Mai từ tháng 1/ 2014 đến tháng 10/ 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán TDMP:

- X-quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP

- Xét nghiệm Genexpert dương tính

- Dịch màng phổi: tế bào học có lympho bào, AFB hoặc PCR-BK hoặccấy MGIT dương tính

- Mô bệnh học qua STMP kín bằng kim Castelain dưới hình ảnh siêu

âm cho kết quả có tổn thương viêm do lao khá điển hình với hoại tử bã đậu,xung quanh là tế bào bán liên và tế bào khổng lồ

* TDMP do ung thư

- X-quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP

- Chọc dò màng phổi có dịch màng phổi.

- Tế bào học tìm thấy tế bào ung thư qua:

+ Xét nghiệm dịch màng phổi có tế bào ung thư

+ Chọc hút hạch ngoại biên bằng kim nhỏ làm xét nghiệm tìm thấy tếbào ung thư

- Mô bệnh học tìm thấy tổn thương do ung thư qua:

+ Sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain dưới hướng dẫn siêu âm.+ Sinh thiết qua soi phế quản

+ Sinh thiết xuyên thành ngực

+ Sinh thiết hạch ngoại biên nếu có

* TDMP do viêm mạn

- X-quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP

- Chọc dò màng phổi có dịch màng phổi

- Mô bệnh học và tế bào học có tổn thương viêm mạn tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không chọn vào nghiên cứu:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Tất cả bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu được thu thập dữ kiện theomột mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

* Các dấu hiệu về lâm sàng

+ Triệu chứng toàn thân

- Cơ thể mệt mỏi, gầy sút cân

- Thân nhiệt chia theo các mức độ sau:

- Máu đông, máu chảy, tốc độ máu lắng sau 1h, 2h (mm).

- Đông máu cơ bản

- Hóa sinh máu: điện giải đồ, ure, cratinin, glucose

+ Xét nghiệm đờm

- Phương pháp lấy đờm:

1 Súc miệng bằng nước sạch trước khi khạc đờm

2 Hít sâu, thở mạnh

3 Ho sâu khạc mạnh từ trong lồng ngực, khạc nhiều lần

4 Nhổ đờm vào lọ đủ 2ml hoặc nhiều hơn

5 Không lấy nước bọt hoặc nước mũi

6 Đóng lắp lọ đờm

7 Đặt lọ đờm vào nơi quy định trước 7h30 phút sáng

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn, AFB 3 lần, PCR-BK, cấy MGIT

+ Xét nghiệm phản ứng Mantoux:

72 giờ

- Âm tính đường kính sẩn < 10 mm.

- Dương tính nhẹ đường kính sẩn 10 – 15 mm

- Dương tính trung bình đường kính sẩn từ 16 – 20 mm

- Dương tính mạnh đường kính sẩn trên 20 mm

+ Xét nghiệm DMP:

- Sinh hóa: dịch thấm và dịch tiết

- Xét nghiệm tế bào học:

o Có tế bào ung thư chẩn đoán TDMP do ung thư

o Có nhiều lympho bào nghĩ đến do lao

- PCR-BK, cấy MGIT

- Xét nghiệm MBH qua STMP: tổn thương nang lao điển hình → dolao, tổn thương tế bào ác tính → do ung thư

+ Sinh thiết hạch, nội soi màng phổi nếu có

+ Đo chức năng thông khó, điện tâm đồ

+ Tổn thương nhu mô phối hợp thâm nhiễm, hang lao…

+ Hình ảnh u phổi và di căn thả bóng, hủy xương sườn…

* Siêu âm màng phổi

Siêu âm MP được thực hiện tại phòng siêu âm khoa Hô hấp Bệnh việnBạch Mai.

Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau: tư thế bệnh nhân nằm, ngồi.Lần lượt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực trước, sau và bên

Nhận xét và ghi chép về các dấu hiệu siêu âm

+ Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình liềm phía trên cơ hoành khibệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa

+ Hình ảnh TDMP có vách ngăn: nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các

ổ thưa âm có hình dạng và kích thước khác nhau, ngăn cách giữa các ổ dịch làcác vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi)

+ Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc thưa âm thành mỏng haydầy nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế

+ Hình ảnh dầy dính màng phổi khi thấy đường tăng âm màng phổi dầy

>3mm Không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âmmàng phổi khi thở

* Chụp cắt lớp vi tính phổi

Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnhcủa Bệnh viện Bạch Mai

* Kỹ thuật chụp CLVT:

+ Máy chụp CLVT Siemens Emosion

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp

- Những bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT sẽ được tiến hành hỏi bệnh

sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, được làm xét nghiệm thường quy đầy đủ

- Giải thích cho bệnh nhân hợp tác

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng nếu có phải dự phòng dị ứng thuốc cản quangtiêm trước khi tiêm thuốc cản quang cho bệnh nhân 1 ống solumedrol hoặcdepersolon (tiêm tĩnh mạch chậm).

- Tháo bỏ các vật dụng bằng kim loại và vật ép có tính chất cản quang

ở vùng định chụp

- Đưa bệnh nhân lên bàn máy và cố định

Khi có tình trạng phản ứng thuốc cản quang gây hạ huyết áp phải xử lýkhẩn trương và theo dõi sát

* Tiến hành chụp: chụp CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang.

Trong thời gian chụp bệnh nhân phải hít sâu, nín thở, hai tay để vòng lên đầutrong thời gian thực hiện lớp cắt,

* Các lớp cắt liên tiếp cách nhau 10mm, đôi khi cắt lớp mỏng hơn.

- Dấu hiệu tổn thương thành ngực

- Dấu hiệu hủy xương đòn hoặc xương sườn

- Hình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên hoặc khác bên tổn thương

- Hình ảnh dày màng phổi, mảng vôi hóa màng phổi

- Hình ảnh u phổi, u màng phổi

- Độ dày lớp dịch

Tất cả cận lâm sàng được khai thác trong bệnh án khi vào viện cùng với

sự theo dõi diễn biến lâm sàng hàng ngày

* Tiền sử

+ Các bệnh đã mắc trước khi vào viện

+ Tuyến trước chẩn đoán nguyên nhân

+ Tiền sử bệnh tại phổi như COPD, áp xe phổi, TKMP, TDMP, giãnphế quản, u ở phổi…

+ Tiền sử bệnh ngoài phổi và yếu tố liên quan như đái tháo đường, xơgan, tăng HA,…

+ Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, thời gian hút, tính chỉ số bao/năm

- Cách quy đổi thuốc lá sợi, thuốc lào:

1g thuốc sợi = 1 điếu thuốc lá

5 điếu thuốc lào = 1 điếu thuốc lá

Như vậy 100gam thuốc lào tương đương 100 điếu thuốc lá

- Khai thác số lượng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong mộtngày của từng giai đoạn (bao/ngày)

- Số bao/ngày x số năm hút = số bao/năm theo từng giai đoạn nếu việchút thuốc lá không liên tục và có lúc bỏ thuốc

- Tiếp đến cộng tổng số bao/năm của các giai đoạn để tính số bao/năm chung

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu thập được xử lý trên máy tính bằng chương trình phần mềmSPSS 16.0 với các thuật toán thống kê y học

2.2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Các thông tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi và giới (n=120)

Nhận xét:

Tuổi trung bình là : 57,1 ± 17 tuổi, nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 90 tuôi Nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 46,7%

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp (n=120)

Nhận xét:

Nghiên cứu ghi nhận 45,8% bệnh nhân là nông dân, chiếm tỷ lệ cao nhất.Sau đó là nhóm hưu trí (chiếm 36,7%)

3.1.3 Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ

Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ (n=120)

Nhận xét:

Nghiên cứu ghi nhạn 61,7% bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, tiền sửbệnh lý đái tháo đường chiếm 10%, nghiện rượu chiếm 7,5%

3.1.4 Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP

Bảng 3.1 Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP (n=120)

Trong nhóm tràn dịch màng phổi dich tiết, tỷ lệ các nguyên nhân từ thấpđến cao lần lượt là : lao, ung thư, bệnh hệ thống

3.1.5 Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo nhóm tuổi

Giới Nguyên

nhân

<30 tuổi (n=12)

30 – 60 tuổi (n=52)

>60 tuổi (n=56)

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận lao là nguyên nhân hay gặp nhất ở cả

ba nhóm tuổi, trong đó cao nhất là ở nhóm từ 30 đến 60 tuổi, chiếm 46,2%

Tỷ lệ tràn dịch màng phổ do ung thư cao nhất ở nhóm trên 60 tuổi,chiếm 23,2%