Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân HKPQ tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014

Ngày nay, trong hồi sức cấp cứu, đặc biệt ở những trường hợp bệnh nặngphải đặt ống nội khí quản, mở khí quản thở máy kéo dài, khó cai máy… thìHKPQ là một di chứng ảnh hưởng rất nhiều đến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khí - phế quản (HKPQ) là tình trạng bệnh lý tắc nghẽn của đường hôhấp trung tâm, bao gồm khí quản và phế quản gốc, do thương tổn về mặt cấutrúc hoặc chức năng [1]

Trên thế giới, đầu thế kỷ XX, phần lớn HKPQ do di chứng của nhiễmtrùng như giang mai, bạch hầu và lao Ở Việt Nam, nguyên nhân được nhắcđến là vết thương chiến tranh và các tổn thương nhiễm trùng [3]

Ngày nay, trong hồi sức cấp cứu, đặc biệt ở những trường hợp bệnh nặngphải đặt ống nội khí quản, mở khí quản thở máy kéo dài, khó cai máy… thìHKPQ là một di chứng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống củabệnh nhân và gây nhiều biến chứng nguy hiểm Bên cạnh đó, sự gia tăng cácphương tiện giao thông dẫn đến nguy cơ tai nạn chấn thương khí - phế quảntăng theo

Nghiên cứu của Armin Ernst (2004) - trên thực tế tỷ lệ mắc HKPQ vẫnchưa được thống kê đầy đủ Thêm vào đó, tình huống phát hiện HKPQthường khá muộn và triệu chứng không đặc hiệu, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoánnhầm với hen phế quản, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Người ta thấyrằng khó thở trong HKPQ chỉ xuất hiện khi đường kính của lòng khí quản bịbít tắc tới 60% Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính(CLVT) vùng cổ ngực có tái tạo 3D cấu trúc của khí phế quản và nội soi phếquản [1]

L Feitag và cộng sự (2007) - công bố hệ thống phân loại tắc nghẽnđường thở trung tâm trên tạp chí của Hội hô hấp Châu Âu, nhằm mục đích tạothuận lợi cho các bác sĩ lâm sàng mô tả, định type tổn thương cũng như địnhhướng phương pháp can thiệp [4]

Tại Việt Nam, nghiên cứu về HKPQ vẫn còn rất ít: Quách Thị Cần(2006) nghiên cứu về sẹo hẹp Thanh – khí quản trong lĩnh vực chuyên khoaTai – Mũi – Họng; Vũ Hữu Vĩnh (2010) nghiên cứu về xử trí tổn thương sẹohẹp khí quản và rò khí quản – thực quản trong lĩnh vực chuyên ngành ngoạikhoa [3], [5].

Các phương pháp điều trị HKPQ hiện nay bao gồm: nội soi can thiệp(đốt khối u bằng điện đông cao tần, laser, nong và đặt stent,…), hoặc phẫuthuật cắt nối, tạo hình khí phế quản…đang được áp dụng tại các bệnh việntuyến Trung ương Mỗi phương pháp điều trị đều có ưu nhược điểm riêng, chỉđịnh phụ thuộc vào vị trí, đặc điểm, nguyên nhân và thương tổn HKPQ cũngnhư điều kiện sẵn có của cơ sở y tế

Sự đa dạng và phong phú về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũngnhư căn nguyên của HKPQ gây ra nhiều khó khăn, thách thức trong chẩnđoán cũng như điều trị Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này vớicác mục tiêu:

1 Mô tả nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng HKPQ tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014.

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân HKPQ tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014.

-Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý khí – phế quản

1.1.1 Giải phẫu khí quản

Khí quản (KQ) là một ống dẫn khí, tiếp theo thanh quản, bắt đầu từ bờdưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ 6 và tận hết ở lồng ngực tại chỗchia đôi thành hai phế quản (PQ) chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực

4 hoặc bờ trên đốt sống ngực 5 KQ là một ống hình trụ dẹt ở sau, được tạonên bởi 14 - 20 vòng sụn không đóng kín chồng lên nhau Phía sau mỗi nửavòng sụn là tổ chức xơ - sợi Chiều dài trung bình của khí quản người lớn từ

10 - 13cm Chiều dài trung bình một đốt sụn khoảng 0,6 cm Ở mỗi tuổi KQ

có kích thước khác nhau (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Kích thước khí quản theo Engel (1962)

Tuổi

Chiều dài trung bình (cm)

Đường kính trung bình Ngang (mm) Trước - Sau

Nhờ hệ thống dây chằng giữa hai đốt sụn KQ mà khí quản có thểco/giãn tới 50% chiều dài của nó Vì vậy, về nguyên lý có thể cắt đi 5 - 7cm,

có thể bóc tách và nối lại với nhau được Ở những người cổ to và ngắn thìkhí quản ở sâu hơn Ở một số bệnh nhân khả năng vươn giãn cổ hạn chế thìmức co giãn của vòng sụn KQ cũng kém hơn

- Liên quan của KQ:

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang vùng cổ qua đốt sống cổ VII.

+ Phía sau KQ là thực quản

+ Ở hai bên khí quản có bó mạch thần kinh cảnh, động mạch giápdưới v.v…

+ Phía trước KQ từ sâu ra nông: Thuỳ tuyến giáp và eo tuyến giáp chephủ vòng sụn III và IV Bình diện cân cơ và trám mở khí quản (MKQ) (cơ ứcđòn móng và cơ ức giáp) Lớp cân cổ nông hợp với cân cổ sâu thành đườngtrắng giữa và các cơ vùng trám MKQ ở hai bên

Hình 1.2 Thiết đồ các cơ dưới móng và trên móng

- Mạch máu nuôi dưỡng khí quản:

KQ được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống khác nhau:

+ Hệ mạch máu bên phải được cung cấp bởi nhánh động mạch từ đoạncuối của động mạch giáp dưới phải đến trực tiếp KQ, còn trong đoạn bao lại

do động mạch từ thuỳ bên của thân giáp cung cấp

+ Hệ động mạch bên trái được cung cấp bởi nhánh của động mạchgiáp dưới trái tương tự như bên phải, đảm bảo cho sự tưới máu của KQ

Các mạch máu nuôi khí quản có đặc điểm là thưa thớt và nằm trongbao vòng quanh khí quản, vì vậy việc bóc tách KQ nên được thực hiện vừaphải để tránh tổn thương các mạch máu

- Thần kinh chi phối khí quản:

+ Đoạn cổ:

Thần kinh quặt ngược phải tách ra từ thần kinh phế vị ở vùng thấp của

cổ sát với động mạch dưới đòn và cuốn vòng qua động mạch dưới đòn phải

và đi lên trong bình diện thực quản - KQ

Thần kinh quặt ngược trái quặt qua cung động mạch chủ ở trung thất

và cùng đi lên trong bình diện thực quản - KQ

+ Đoạn hầu thanh quản:

Dây quặt ngược đi vào trong hầu hoặc trượt trên cơ khít hầu dưới hoặc

đi xuyên qua các sợi cơ, chúng chia nhánh thành các nhánh trước và sau:Nhánh trước chạy qua thanh hầu rồi vào thanh quản gồm hai đoạn(đoạn dưới và đoạn trên)

Nhánh sau cho các nhánh: một hoặc hai nhánh cho cơ khít hầu dưới,một nhánh thực quản, nhánh nối tạo thành quai Galien [3]

- Một vài điểm khác nhau về giải phẫu KQ giữa trẻ em và người lớn

+ Ở trẻ em KQ mềm, nhỏ hơn và sâu hơn so với mặt da vì có lớp mỡ dàydưới da

+ Đường kính trung bình của KQ thay đổi theo tuổi như sau :

Liên quan mạch máu, thần kinh ở vùng carina rất quan trọng đối vớingười làm nội soi phế quản Ở mặt trước và hơi chếch sang phải, động mạchphổi tách thành nhánh phải và trái Mặt trước và lệch sang phải của carina lànơi tiếp giáp giữa tĩnh mạch azygos với tĩnh mạch chủ trên Mặt trước và bêntrái, carina tiếp xúc với quai động mạch chủ, dây thần kinh quặt ngược trái.Dây này đi lên từ dưới quai động mạch và tiếp xúc với carina ở mức này Mặtsau là thực quản [6]

Tĩnh mạch phổi, nằm phía dưới động mạch, hai thân tĩnh mạch nhậnmáu của thuỳ trên, hợp với tĩnh mạch của thuỳ giữa tạo thành tĩnh mạch phổitrên bên phải Các mạch máu này không tiếp xúc trực tiếp với khí quản.

PQ gốc phải có khẩu kính lớn hơn và hướng đi gần trùng với trục củakhí quản Sự phân bố của các mạch máu theo kiểu chồng lên các phế quản vàchạy song song với chúng Nhìn chung các tĩnh mạch nằm xa phế quản, trừdọc theo bờ trong của thuỳ giữa và thuỳ dưới gây nguy hiểm cho các thủ thuậtđặc biệt trong bệnh lý ác tính [6].

1.1.3 Phế quản gốc trái

PQ gốc trái chạy ngang hơn so với phế quản gốc phải, tạo với đườngtrục của khí quản góc 40-50 độ, dài hơn (5cm) nhưng nhỏ hơn (11mm) PQ gốcphải Phế quản thuỳ trên trái tách ra từ bờ trước ngoài của phế quản gốc trái, rồi

đi chếch lên trên và ra ngoài Phế quản gốc trái còn lại tạo thành phế quản thuỳdưới đi xuống dưới và phân chia thành các phế quản dưới phân thuỳ

Ngay ở nơi tách ra PQ gốc trái liên quan với quai động mạch chủ, độngmạch phổi trái, và thực quản Quai động mạch chủ vắt lên ở trên và vòng rasau PQ gốc tái Mặt trước giữa PQ gốc trái với động mạch chủ là thân độngmạch phổi Động mạch phổi trái ngắn (2,5cm), chạy chếch lên trên và ra sau.Lúc đầu chạy ở trước, sau đó ở trên PQ gốc trái, rồi ở mặt sau của phế quảnthuỳ trên trái, tạo thành hình chữ S vòng quanh phế quản gốc trái và phế quảnthuỳ trên trái

Các tĩnh mạch chạy trước phế quản, nhưng ở dưới động mạch Tĩnhmạch phổi trên bên trái chạy ngang qua PQ gốc trái ở nơi phân chia ra phếquản thuỳ trên trái, và tiếp xúc trực tiếp với bờ trước dưới của phế quản này

Ở mặt sau, thực quản có một phần, khoảng 2cm, áp sát vào phế quảngốc bên trái

Nhìn chung, so với bên phải, các kỹ thuật can thiệp nội soi ở PQ gốc tráinguy hiểm hơn rất nhiều, vì các lý do: PQ gốc trái nhỏ hơn và đi chếch hơn

Các mạch máu như quai động mạch chủ, động tĩnh mạch phổi trái vàthực quản bao bọc xung quanh phế quản gốc trái

Các điều trị can thiệp đối với phế quản thuỳ trên cũng rất khó, vì nóđược tách ra gần như vuông góc với phế quản gốc, và động mạch phổi tráigần như ôm xung quanh phế quản này Ở thuỳ dưới, động mạch chạy songsong với các phế quản [7].

1.1.4 Sinh lý khí quản

- Chức năng thở của khí quản:

Niêm mạc KQ cũng như niêm mạc các phần của đường hô hấp trên cócác chức năng: làm ấm, làm ẩm, làm sạch và thông khí [3]

+ Làm ấm không khí khi hít vào:

Hoạt động làm cho không khí vào phổi có nhiệt độ tương đương vớinhiệt độ cơ thể Chức năng này thực hiện chủ yếu ở mũi, song phần còn lạicủa đường dẫn khí khí quản cũng có tác dụng đưa nhiệt độ không khí hít vàobằng nhiệt độ cơ thể

+ Làm ẩm không khí khi hít vào:

Làm ẩm không khí vào phổi có vai trò quan trọng trong việc duy trìhoạt động bình thường của phế quản, phổi Tất cả các đoạn của của đườngdẫn khí đều có khả năng làm ẩm không khí vào phổi Cơ chế làm ẩm chủ yếu

là do thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, một phần nhỏ do bài tiết chấtnhầy và tuyến bài tiết nước Không khí có độ ẩm tăng lên 95% khi qua mũi,còn lại là đường dẫn khí Như vậy, nếu bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ thìcác chức năng này bị ảnh hưởng

+ Làm sạch không khí:

Chức năng bảo vệ cơ thể (làm sạch không khí) được thực hiện thôngqua hai cơ chế: hoá sinh và cơ học

Về cơ chế hóa sinh: Do thành phần và nguồn gốc của dịch tiết phế quản

tạo nên Toàn bộ đường dẫn khí được lót bởi lớp dịch mỏng, lớp dịch nàygồm có hai lớp, lớp sát với niêm mạc lỏng (sol) và lớp nổi trên lớp nhầyquánh hơn lớp sát niêm mạc (gel)

Về cơ chế cơ học: Do sự chuyển động của lớp dịch lót trong đường

dẫn khí tạo nên Mỗi tế bào của niêm mạc đường dẫn khí có khoảng 200 sợilông, mỗi sợi lông dài 4- 6 micro mét Chúng dao động 120 - 250 lần/phút.Các lông đập trong lớp dịch lỏng sát với tế bào niêm mạc (sero-protein); trênlớp này là lớp dịch quánh hơn (muco-protein) Chuyển động của các lôngrung này theo hướng từ trong ra ngoài, có tác dụng làm cho dịch lỏngxung quanh lông chuyển, chuyển từ trong ra ngoài Tốc độ chuyển củadịch do các lông chuyển tạo ra là 1,5cm/phút

- Chức năng dẫn khí:

Nhờ các vòng sụn, mảnh sụn ghép thành vòng ở phế quản nên các đườngdẫn khí luôn mở để cho không khí ra vào dễ dàng Trong động tác hô hấp bìnhthường chỉ cần chênh lệch áp suất giữa khí quyển và phế nang 1cm H2O là đủ

để không khí vào phổi trong điều kiện bình thường

Để thăm dò và đánh giá chức năng thở của KQ, người ta sử dụng cácthông số để đo chức năng của phổi

- Các yếu tố liên quan đến hoạt động thông khí phổi:

Hoạt động thông khí phổi liên quan đến nhiều yếu tố như hoạt động củathần kinh trung ương, của trung tâm hô hấp, của thần kinh ngoại biên, các cơ

hô hấp, lồng ngực, cột sống, đường dẫn khí, nhu mô phổi…

- Thăm dò chức năng thông khí phổi bao gồm thăm dò thể tích, dung

tích và lưu lượng phổi:

Năm 1983 cộng đồng than thép Châu Âu đề xuất và được Tổ chức Y tế thếgiới chấp nhận 18 thông số trong tiêu chuẩn thăm dò chức năng thông khí phổi,trong đó có 3 chỉ số chính thường được dùng để đánh giá chức năng thở là:+ Dung tích sống – VC (Vital Capacity) và dung tích sống thở mạnhFVC (Forced Vital Capacity) thể hiện khả năng đáp ứng về mặt hô hấp của

cơ thể với lao động nặng, thể thao

+ Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên - FEV1 (ForcedExpiratory Volume in first second) là chỉ số quan trọng dùng để xác định tắcnghẽn, phân loại mức độ tắc nghẽn và tiên lượng.

+ Từ FEV1 và VC tính ra chỉ số Tiffeneau là tỉ lệ: (FEV1/FVC) x 100%

- đây là một chỉ số rất quan trọng cho phép xác định hội chứng rối loạn thôngkhí tắc nghẽn

Ngoài ba chỉ số trên, còn một số chỉ số khác cũng được sử dụng là:

+ Chỉ số Gaensler FEV1%G = (FEV1/FVC) x 100% - Theo khuyến cáocủa Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp Châu âu chỉ số này được dùng đểđánh giá rối loạn thông khí tắc nghẽn Nó được dùng như chỉ số Tiffeneaunhưng ưu điểm là không cần đo VC Nhưng chỉ số Gaensler sẽ gia tăng nếubệnh nhân có hiện tượng đóng đường dẫn khí khi thở ra gắng sức Tiffeneau

< 75% ở tuổi 25 và <70% ở tuổi 60 là rối loạn thông khí tắc nghẽn

FEV1 phản ánh tắc nghẽn chính xác hơn và nhạy cảm hơn Tiffeneau nếungười bệnh chỉ tắc nghẽn đơn thuần mà không có rối loạn thông khí hạn chế

Hình 1.4 Tắc nghẽn đường hô hấp trên cố định.

Khi có rối loạn thông khí hạn chế thì chỉ số Tiffeneau phản ánh đúng hơn

- Đối với FEF25-75%, V50, V75, V25 thì giá trị đo được phải giảm dưới40% so với số liệu lý thuyết thì mới coi như bất thường Nhiều tác giả chorằng FEF25 - 75% giảm trong khi chỉ số Gaensler bình thường thỉ có thểnghĩ đến rối loạn thông khí tắc nghẽn ở đường thở nhỏ

FEV1 là thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên, không giống PEF(Peak expiratory flow) ở chỗ tương đối độc lập với gắng sức

Hiện nay, người ta đã thống nhất dùng PEF (lưu lượng đỉnh) để chẩnđoán và đánh giá mức độ của hen phế quản và dùng FEV1 để chẩn đoán vàphân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.5 Nguyên nhân của HKPQ

1.1.5.1 Bệnh lý ác tính:

- Ung thư nguyên phát nội mạc khí – phế quản

- Ung thư di căn khí phế quản (ung thư da, vú, thận, đại tràng), ung thưxâm lấn trực tiếp như ung thư thực quản, tuyến giáp

1.1.5.2 Bệnh lý lành tính:

- Do đặt nội khí quản kéo dài sau chấn thương sọ não, ngộ độc

- Do mở khí quản qua da

- Sau lao khí – phế quản, nhiễm trùng

- Bỏng đường hô hấp

- Papiloma nội khí phế quản

- Ghép phổi [2]

1.1.6 Bệnh học của HKPQ

- Do đặt ống nội khí quản (NKQ): Độ tỳ của ống NKQ chống lại niêm

mạc lớn hơn áp lực của biểu mô dẫn tới thiếu máu xảy ra hoại tử và thậm chígây loét Nhiễm trùng thứ phát và viêm màng sụn phát triển đồng thời vớiviêm loét dẫn tới bộc lộ sụn trong quá trình phục hồi, tổ chức hạt hình thành ở

đáy của ổ loét, phát triển làm đầy ổ loét và biểu mô sẽ phát triển phủ lên bềmặt ổ loét Tổ chức viêm hạt có thể trở thành những u hạt gây tắc đường thở Phù nề không đặc hiệu toàn bộ niêm mạc thanh khí quản thuờng hồiphục dần sau khi rút ống thở Sưng nề lan toả niêm mạc buồng thanh quảnthường gặp trong khi đặt ống Sưng nề này tạo một lồi niêm mạc vào buồngthanh quản và cũng được phục hồi sau khi rút ống Sự quá sản tuyến dướiniêm mạc là một biến chứng muộn, có thể làm tắc các ống tuyến niêm mạctrong khi đặt ống NKQ dài hạn ở vùng hạ thanh môn và ống tuyến khí quản.

Tổ chức hạt trở nên lớn dần trong 48h khi có ổ loét, tạo thành những múitiến từ mấu thanh của sụn phễu và chúng có thể quấn quanh bề mặt trước củaống NKQ Hầu hết các truờng hợp tổ chức hạt hồi phục sau khi rút ốngNKQ Thỉnh thoảng các lớp tổ chức hạt lại phát triển to hơn sau khi rút ốngthở Tuy nhiên nếu như bề mặt loét dính qua đường giữa, hoặc phía saulàm hai mấu thanh dính lại với nhau tạo ra xơ dính vùng liên phễu Khi đặtống NKQ có bóng quá lâu, bóng sẽ chèn ép vào lòng ống thanh khí quản gâythiếu máu nuôi dưỡng niêm mạc, dẫn tới hoại tử niêm mạc thanh khíquản Tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng niêm mạc đường thở sẽ xảy ra khi ápsuất trong bóng tác động lên niêm mạc khí quản lớn hơn áp suất tưới máucủa mao mạch (bình thường áp suất ở đầu mao mạch khoảng 29 - 30mmHg,khi áp suất trong bóng là 32mmHg sẽ gây thiếu máu niêm mạc) Nếu ápsuất tăng từ 30 - 40mmHg thì niêm mạc đường thở sẽ bị hoại tử trong vòng

15 phút Nếu áp suất tăng lên từ 70 - 100mmHg thì cả sụn khí quản cũng bịhoại tử Áp suất cao liên tục của bóng có thể hoại tử thành sau khí quản tiếpgiáp với thực quản hoặc hoại tử thành trước vào thân động mạch cánh tayđầu Vì vậy trong hồi sức cần phải theo dõi điều chỉnh thời gian căng bóngcho phù hợp để tránh gây hoại tử đường thở [3]

Tình trạng loét hoại tử niêm mạc khí quản do bóng cùng với nhiễmkhuẩn niêm mạc có thể dẫn đến viêm màng sụn, viêm sụn và tiêu hủy sụn

Quá trình phục hồi diễn ra cùng với sự tái sinh các sợi xơ dưới niêm mạc, gây

ra sẹo co kéo

Tổn thương do đặt NKQ cũng có thể xảy ra ngay từ đầu do thao tác, cọsát làm xây xát trong lòng thanh môn hoặc khí quản

+ Thời gian đặt NKQ: Nếu đặt NKQ kéo dài quá 7 ngày với người lớn

và kéo dài vài tuần với trẻ nhỏ cũng có thể là nguyên nhân dẫn tới sẹo hẹpkhí quản

+ Chấn thương do chuyển động của ống NKQ và thanh quản:

Trong ho, nuốt, chuyển động từ ống NKQ với máy gây mê, do húttrong lúc di chuyển của bệnh nhân

+ Cơ chế của màng nhầy niêm mạc:

Giảm khả năng thanh thải của chất nhầy do ảnh hưởng của ống thở dẫntới ứ trệ đờm dãi, tổn thương do ống hút, nhiễm trùng là các điều kiệnhình thành sẹo hẹp

+ Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản:

Dịch axít dạ dày trào vào thanh khí quản gây nên viêm do hóa chấtlàm nặng thêm tổn thương tại chỗ Đặc biệt hội chứng trào ngược dạ dày -thực quản có thể gây nguy cơ tạo tổ chức hạt Những bệnh nhân nặng trongphòng cấp cứu có tỷ lệ rất cao hội chứng trào ngược và đặc biệt những bệnhnhân có đặt ống thông dạ dày có thể gây hoại tử hoặc loét ở vùng mép sau củasụn phễu

+ Tình trạng sức khỏe chung:

Các bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh mạn tính có thể làm tăng tỷ lệ cũngnhư tình trạng nặng của tổn thương do ống NKQ Tình trạng ngộ độc, thiếumáu, huyết áp cao, giảm ôxy máu, suy gan, suy thận, nhiễm trùng thận,mức độ nặng của hôn mê, bệnh nhân mất nước do tiêu chảy, giảm ôxy thởvào Tất cả các yếu tố trên đều làm ảnh hưởng tới chấn thương do đặt

+ Ống thông dạ dày: Đặt ống thông dạ dày kéo dài cũng làm nặng thêm

tình trạng chấn thương do ống NKQ Cơ chế tổn thương này thường do axit dạdày trào ngược vào đường thở, hoặc ống nằm lâu gây loét khe liên phễu

+ Nhiễm trùng: Trong vòng 24h đặc biệt là những bệnh nhân giảm miễn

dịch thì tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ cao hơn

- Nguyên nhân do mở khí quản (MKQ):

Tổn thương cơ bản bắt đầu từ loét niêm mạc dẫn đến hoại tử và tiêusụn khí quản Không có sự tái tạo của sụn nên gây ra sự thiếu hụt khung sụn,làm sập đường thở Các nguyên nhân có thể gây sẹo hẹp do MKQ bao gồm:bóng của ống NKQ, tổn thương ngay tại vị trí mở khí quản, đầu dưới củaống NKQ cọ sát vào thành trước khí quản, lưng ống NKQ quá cong tì đè vàothành sau khí quản Sẹo hẹp ở bóng là do loét niêm mạc hoại tử và tiêu sụn ởvùng tiếp xúc với bóng Quá trình lành bệnh tạo ra một sẹo dính co kéo(hình 3.5) Loét hoại tử niêm mạc có thể do áp lực bóng chèn vào thành khíquản, hoặc do nhiễm độc từ chất liệu bóng gây nên

Sẹo hẹp ở lỗ mở khí quản: Bệnh học của sẹo hẹp tại lỗ MKQ khác biệt

với sẹo hẹp do bóng gây nên Sự thiếu hụt sụn ở thành trước KQ do MKQdẫn tới hở sụn quanh mép của lỗ MKQ [3] Tại vị trí này sụn bị huỷ hoại do

2 yếu tố: áp lực đè của canuyl và nhiễm trùng

Bóng căng phồng nằm gần mép dưới của lỗ MKQ (một vài cm) gâynên áp lực chèn vào mạch máu nuôi niêm mạc, làm giảm tuần hoàn, giảm

sự sống của đoạn KQ giữa lỗ MKQ và bóng (đặc biệt là thành trước) Hoại

tử dẫn đến thiếu hụt sụn ở thành trước càng rộng hơn Khi rút ống thở, mépbên của sụn khí quản tại lỗ MKQ bị sập vào trong hoặc bị co kéo vàođường giữa bằng các sợi sơ Sẹo hẹp này hình tam giác và thành sau của

KQ không bị tổn thương

Do ống thở có độ cong không phù hợp với khí quản người bệnh nên đầudưới của ống thở cọ sát gây hoại tử thành trước hoặc tạo ra các polýp hoặccác u hạt

Hình 1.5 Các vị trí của HKQ do mở khí quản [3].

A: Vị trí của ống MKQ và bóng; B: tổn thường ở các mức độ khác nhau.a: Tại lỗ MKQ: Sẹo hẹp ở thành trước bên

b: Tổ chức hạt

c: Ở mức độ bóng: Sẹo hẹp kiểu chu vi

d: Sẹo hẹp ở giữa lỗ MKQ và Cuff gãy ra mềm sụn KQ

e: Đầu ống thở gãy nên hoại tử thành trước, polyp hoặc tổ chức hạt.

1.2 Chẩn đoán HKPQ

1.2.1 Hỏi bệnh sử

 Tiền căn đặt nội khí quản kéo dài, lao phổi cũ, bệnh lý ác tínhtrước đây

 Hay ho, khò khè, khó thở, tiếng rít thanh quản, ho ra máu

 Viêm phổi tái phát nhiều lần

 Nuốt vướng

1.2.2 Khám lâm sàng

 Khó thở

 Thở nhanh > 20 l/p, co kéo cơ hô hấp phụ

 Tiếng rít thanh quản vùng cổ

 Ran ngáy, rít khu trú

 Bệnh lý: tuyến giáp to, hạch cổ, ung thư nguyên phát

 Bệnh nhân đang phải đặt ống thở thì có triệu chứng khó rút ống,phải đặt lại ống hoặc mở khí quản

1.2.3 Cận lâm sàng

 X-quang phổi: có thể thấy hẹp khí quản đọan cổ, chèn ép khí quản,viêm phổi hậu tắc nghẽn, tổn thương lao phổi cũ, xẹp phổi

 Công thức máu, bilan lao, chức năng tuyến giáp

 Xét nghiệm tầm soát ung thư, đánh giá giai đọan ung thư

 Đo chức năng hô hấp: khó thực hiện nếu chít hẹp khí quản hoàntoàn hoặc chít hẹp quá nặng, hoặc bệnh lý căn bản nặng

 Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn chẩn đoán:

+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực, đặc biệt là cắt lớp vi tính đadãy (MSCT): Giúp xác định vị trí, chiều dài, đường kính chỗ hẹp,đặc biệt xác định đầu xa của đọan hẹp trong trường hợp ống soikhông qua được, tái tạo hình ảnh của đoạn hẹp

+ Nội soi khí phế quản ống mềm: xác định vị trí, chiều dài, đườngkính chỗ hẹp, đặc biệt nội soi giúp đánh giá mô nơi hẹp, lên kếhoạch chuẩn bị cho cuộc nội soi ống cứng để nong và đặt stent

1.3 Phân loại HKPQ [8]

Có 2 nhóm chính: Hẹp cấu trúc và hẹp chức năng

1.3.1 Hẹp cấu trúc

Có 4 type tổn thương :

Type1 Tổn thương lồi - sùivào lòng khíphế quản:Bao gồm tất cả các khối

u lành hoặc ác tính, sùi dạng màng, lồi vào lòng ống khí phế quản (KPQ)

Type 2 Tổn thương hẹp do đè ép từ ngoài: tổn thương xâm lấn hạch

bạch huyết, bướu giáp chìm, bướu giáp lạc chỗ, mạch máu lớn hoặc cấu trúctrung thất, các khối u không thuộc phổi đè ép vào khí phế quản

Type 3 Hẹp do biến dạng, xoắn, uốn cong hoặc oằn khí quản Đây có

thể là biến chứng sau khi can thiệp phẫu thuật, ví dụ sau ghép phổi, hoặc cácbệnh lý trung thất hoặc màng phổi gây ra co kéo của phế quản Độ dày thànhphế quản có thể bình thường

Type 4 Những trường hợp hẹp do co rút và sẹo là chiếm ưu thế Hẹp sau

đặt nội khí quản, bỏng chấn thương, sau phẫu thuật

1.3.2 Hẹp chức năng

Type 1: hẹp lành tính hình vỏ kiếm, trong đó sụn bị hư hỏng do bị phá

hủy hay trong bệnh nhuyễn sụn

Type 2: thường thấy ở bệnh nhân khí phế thũng, khi màng mềm phồng

vào bên trong lòng KPQ

 Độ V: Hẹp từ trên 90% đến toàn bộ khẩu kính KPQ

 Theo Myers và Cotton [9]

+ Cotton I: Sẹo hẹp dưới 50% khẩu kính đường thở

+ Cotton II: Sẹo hẹp từ 51% - 70% khẩu kính đường thở

+ Cotton III: Sẹo hẹp từ 71% - 99% khẩu kính đường thở, vẫn nhận

thấy lòng đường thở.

+ Cotton IV: Sẹo hẹp 100% khẩu kính đường thở, không còn nhận thấy

1.5 Phân loại vị trí HKPQ theo ERS [8]

 Hẹp 1/3 trên của khí quản.

 Hẹp 1/3 giữa của khí quản

 Hẹp 1/3 dưới của khí quản

Phế quản gốc phải Phế quản gốc trái

• Nội khoa

Kháng sinh phối hợp corticoide đường toàn thân và tại chỗ, giảm phù nề,góp phần cải thiện khẩu kính của khí quản [2]

• Nội soi can thiệp [2]

Sử dụng các giá đỡ (Stent) khí phế quản nhân tạo làm thông thoángđường thở : khí quản và các phế quản lớn, các phần sụn bị hư hại của khí -phế quản Có nhiều loại stent với kích thước cà chất liệu khác nhau Dạng ốngtrụ hay dạng chữ Y… được chia làm 3 nhóm:

Chống chỉ định

+ Có suy tim nặng, có suy hô hấp nặng

+ Các khối u ở ngoài đè ép khí – phế quản lớn

+ Có rối loạn cầm máu đông máu.

+ Không hợp tác với thủ thuật viên Thận trọng ở một số trường hợp sau:

• Đã xạ trị vùng khí – phế quản nay bị hẹp, đễ bị thủng hoặc tạo lỗrò

• Với những đối tượng trẻ, có u sùi lành tính, tái phát

• Đã xử trí bằng laser, nhiệt đông nhưng khẩu kính còn hạn chế

Phương tiện và phương pháp

Dụng cụ của Montgomery: Là một ống chữ T bằng silicon đặt vào trong

lòng khí quản khi mở khí quản Đó là một ống bằng silicon được ghép mộtnhánh chữ T được phát minh tại Boston năm 1965

Dung cụ của Dumon: Dụng cụ là một ống hình trụ bằng silicon bao bọc

bơi các răng nhỏ để giữ cho nó co giãn, dễ đặt và cắt bỏ, không có cốt bằngkim loại Các răng được đặt để giảm nguy cơ di chuyển Nó được làm vào năm1987

Dụng cụ hình chữ Y: Dụng cụ của Westaby giống như dụng cụ

Montgomery có hai nhánh ở dưới hình chữ Y Ưu điểm: Có khả năng làm ẩm

và rửa được đối với nòng ngoài

Dụng cụ hình chữ Y của Hood: Bằng silicon đàn hồi có khả năng phục

hồi lại góc cựa khí phế quản

Hình 1.7 Stent khí quản

Hàng trên, từ trái sang phải: Montgomery T stent, Dumon stent, Polyflex stent và Noppen stent Hàng dưới, từ trái sang phải: Ultraflex stent, Aero

stent, Eco Nam Kinh stent, Hanaro stent và Tae Woong stent

(Freitag, 2010, ERS, 2010)[1].

Biến chứng hay gặp: Di chuyển (9,5% số trường hợp) biểu hiện bằng

khó thở, ho liên tục U hạt chỗ đặt (7,9%) ở hai đầu của dụng cụ do cọ sát vớiniêm mạc khí phế quản, biểu hiện bằng khó thở tăng dần Tắc bởi các chất tiết

ứ đọng (3,6%): Suy hô hấp (SHH) cấp

Biến chứng hiếm gặp:

• Loét thành khí phế quản Hẹp do khối ung thư sùi tái phát

• Viêm mủ tại chỗ đặt Sốc nhiễm trùng

• Ho máu do chấn thương bởi dụng cụ

• Rò khí quản - thực quản vì loét lâu ngày

Khắc phục: Để tránh các biểu hiện trên đòi hỏi phải chăm sóc theo dõi

sát bệnh nhân có đặt dụng cụ khí phế quản thường xuyên Kháng sinh chốngbội nhiễm

• Điều trị bằng laser hay điện đông cao tần

Mục đích giải phóng tắc nghẽn đường thở cho người bệnh thở tốt Sau đógiải quyết hẹp khí quản Không tiến hành khi có nhuyễn sụn khí quản do tổnthương sụn khí quản

Chỉ định của điện đông cao tần

- Khối u gây bít tắc lòng khí - phế quản

- Sẹo hẹp khí- phế quản sau lao, sau đặt NKQ, mở khí quản

- Cầm máu khối u gây chảy máu trong lòng khí- phế quản

Chống chỉ định đốt điện đông

- Tổn thương đè ép từ ngoài vào

- Tổn thương sùi cạnh stent khí phế quản

- BN đang đeo máy tạo nhịp tim pace marker

Tai biến

- Choáng do rò điện

- Viêm phổi do hít phải các mảnh tổ chức

- Chảy máu: khối u có tăng sinh mạch máu

- Cháy trong lòng khí quản

- Thủng khí quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

 Điều trị xạ trị

Là phương pháp sử dụng tia có năng lượng lớn để tiêu diệt tế bào ungthư Tia phóng xạ hướng vào một vùng giới hạn và chỉ tác dụng lên tế bàoung thư ở vùng đó Có thể sử dụng tia phóng xa trước khi phẫu thuật để làm

co khối u lại, hoặc là sau khi phẫu thuật để tiêu diệt tất cả những tế bào ungthư còn sót lại ở vùng phẫu thuật Tia phóng xạ còn có thể được áp dụng đểlàm giảm triệu chứng khó thở

Xạ ngoài: Chiếu tia bức xạ từ ngoài vào cơ thể để kiểm soát tổn thươngkhu vực bên trong cơ thể Yếu tố hạn chế nhất của phương pháp là nhiễm chìkhông mong muốn đến mô bình thường, chủ yếu là các nhu mô phổi bìnhthường, cũng như tim, cột sống, và thực quản

Xạ trị áp sát, xạ trị nội phế quản: đưa nguồn phóng xạ trực tiếp vào khối uhoặc gần khối u Lợi ích chính của phương pháp này là khả năng sử dụng đồng

vị cường độ cao hơn mà không lộ nguồn bức xạ với các nhân viên nội soi

 Quang động học

Một phương pháp điều trị bằng tia laser Sử dụng một hóa chất đặc biệttiêm trực tiếp vào mạch máu và được các tế bào trên toàn cơ thể hấp thụ Chấtnày nhanh chóng rời khỏi tế bào thường, nhưng tồn tại trong các tế bào ungthư thời gian lâu hơn Ánh sang laser chiếu vào vị trí ung thư sẽ kích thíchhóa chất này để tiêu diệt những tế bào ung thư đã hấp thụ nó

 Phương pháp áp lạnh hoặc phẫu thuật lạnh dựa trên sự lặp đi lặp lại

đóng băng-tan băng, sử dụng chu trình nhiệt cực lạnh (dưới -40°C) đểtiêu diệt mô và khối u [10]

 Điều trị ngoại khoa [5]

Mổ và tạo hình lại khí quản do hẹp sau đặt nội khí quản hay mở khí quản

là thủ thuật lý tưởng nhất nhằm lấy đi phần khí quản bị hẹp, nối lại phần khí

quản còn lành Phẫu thuật tạo hình khí quản phải lấy đi hết phần khí quảnbệnh lý để tránh bị hẹp tái phát Mach máu của phần bình thường ở khí quảnphải được bảo tồn để khí quản được nuôi dưỡng tốt.

Phẫu thuật khí quản và nối khí quản tận tận đã được đề cập từ lâu Tuynhiên khí quản là cơ quan duy nhất, có chiều dài nhất định (khoảng 12 cm vớikhoảng 18 – 22 vòng sụn) và tới nay vẫn chưa có vật liệu thay thế nên phẫuthuật khí quản ẩn chứa nhiều nguy cơ Vấn đề quan trọng là vị trí tổn thương

và độ dài của đoạn khí quản bị mất đoạn sau khi cắt bỏ phần khí quản bị tổnthương Belsey năm 1950 đã tuyên bố những mất đoạn khí quản > 2cm làkhông thể nối tận tận trực tiếp được Chính vì vậy phẫu thuật khí quản nhất là

ở vị trí khó tiếp cận như 1/3 giữa và có mất đoạn lớn > 2cm vẫn được đánhgiá là phẫu thuật khó

Tổn thương 1/3 trên khí quản thường do đặt ống kéo dài hoặc do hít hoặcuống phải hóa chất Sẹo hẹp hoặc/và rò khí quản thực quản làm cho khó cóthể rút ống mở khí quản Để ống càng lâu, mức độ hẹp và rò càng nặng

Tổn thương khí quản 1/3 giữa thường gặp do chấn thương, vết thươnghoặc hẹp dưới chỗ mở khí quản để lâu, nó cũng thường phối hợp với rò khíthực quản như đối với tổn thương 1/3 trên Đây là vị trí rất khó tiếp cận nếuchỉ mổ ở cổ hoặc mở ngực phải Với đường mở cổ thì tổn thương ở quá thấp

và với đường mở ngực phải thì tổn thương lại ở quá cao Với những đường

mổ này vẫn có thể tiếp cận tổn thương được nhưng khó khăn và có thể không

xử lý hết đoạn tổn thương cần thiết, dễ gây hẹp tái phát Đường thích hợp nhất

là phối hợp mở cổ với chẻ xương ức bán phần hoặc toàn phân, khí quản đượctiếp cận qua việc mở màng tim và tách rẽ tĩnh mạch chủ trên và phần lên củaquai động mạch chủ Tuy nhiên đường mổ này phức tạp hơn và cần có kinhnghiệm phẫu thuật

Vị trí tổn thương khí quản 1/3 dưới, carina và phế quản gốc thường là dochấn thương Những tổn thương này không được chú ý đúng mức trong lầnnhập viện đầu (ngay khi bị chấn thương) Sau một thời gian, những tổn

thương này trở thành vấn đề, khó thở dữ dội với chấn thương khí quản và xẹpphổi hoàn toàn với tổn thương phế quản gốc bên phổi xẹp Bệnh nhân tớikhám và được phát hiện tổn thương Thường thì các phế quản gốc hẹp nặnghoặc đứt rời Khí quản thì có thể hẹp 1,2 hoặc 3 chỗ Đường tiếp cận tốt nhất

là mở ngực phải cho những tổn thương khí quản, carina và phế quản gốc phải.Tổn thương phế quản gốc trái đơn thuần thì nên mở ngực trái

Sẹo hẹp khí phế quản do lao có thể ở bất kỳ vị trí nào của khí phế quản.Sẹo hẹp do lao thường phối hợp với nhuyễn khí phế quản nên nếu chỉ cắtđoạn sẹo hẹp không thì phần khí quản nhuyễn vẫn gây khó thở, đòi hỏi phảiđặt stent lại Thường phải cắt cả đoạn khí phế quản bị nhuyễn thì kết quả phẫuthuật mới tốt, không phải đặt stent

Mất đoạn khí quản lớn là một vấn đề quan trọng trong phẫu thuật Tuyên

bố của Belsey đã không còn phù hợp do những tiến bộ của phẫu thuật và gây

mê hồi sức Khi bệnh nhân gập đầu hoàn toàn, khí quản cổ gần như nằm hoàntoàn trong ngực và nếu có bóc tách tốt, khí quản ngực cũng có thể đưa lên cổkhá nhiều Bóc tách thêm hai phế quản gốc thì khả năng di động của khí quảnngực càng lớn Xẻ màng tim dưới rốn phổi cũng có thể góp phần kéo khí quảnlên trên thêm được tới gần 1cm

Với khí quản cổ: có thể nối tận tận chođoạn mất dài tới 4cm Nếu bóc táchvào lồng ngực có thể thêm 1,5cm

Với khí quản ngực: cho phép tới 3cm.Nếu bóc tách phế quản gốc 2 bên vàđặc biệt là phế quản gốc trái thì thêmđược 2,5cm

Phác đồ điều trị tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm [1]

Đặt stent

Tắc nghẽn đường thở trung tâm

Tắc nghẽn đường thở trung tâm

Cấp tính

Điều trị cắt bỏ

Điều trị cắt bỏ Phẫu thuật

Thương tổn dưới niêm mạc hoặc đè

ép từ ngoài vào

Thương tổn dưới niêm mạc hoặc đè

ép từ ngoài vào

Thương tổn lồi vào trong lòng khí phế quản

Thương tổn lồi vào trong lòng khí phế quản

Thương tổn dưới

niêm mạc hoặc đè

ép từ ngoài vào

Thương tổn dưới

niêm mạc hoặc đè

ép từ ngoài vào

Thương tổn lồi vào trong lòng khí phế

Đốt điện, laser.

Laser, điện đông, quang động học, áp lạnh, xạ trị nội phế quản, xạ ngoài

Laser, điện đông, quang động học, áp lạnh, xạ trị nội phế quản, xạ ngoài

Xạ trị nội phế quản,xạ ngoài

Xạ trị nội phế quản,xạ ngoài

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- 36 BN được chẩn đoán và điều trị HKPQ tại Trung tâm Hô hấp –Bệnh viện Bạch Mai, trong đó

+ 13 BN hồi cứu tháng 1/2009 -12/2013

+ 23 BN tiến cứu tháng 1/2014 – 8/2014

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HKPQ

Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

 Có tổn thương HKPQ trên CLVT lồng ngực, tái tạo 3D khí- phế quản

 Có hình ảnh tổn thương HKPQ trên hình ảnh nội soi phế quản ảo

 Có tổn thương HKPQ xác định qua nội soi phế quản

2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

 Bệnh án thiếu quá nhiều thông tin nghiên cứu

 Bệnh nhân HKPQ nguyên nhân do dị vật

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2014 – tháng 8/2014

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại trung tâm Hô Hấp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm giải phẫubệnh tế bào học, Khoa Gây mê hồi sức- Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, dựa vào cácthông số lâm sàng, cận lâm sàng

2.2.4 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

2.2.4.1 Khám lâm sàng

 Khai thác tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

Tiêu chuẩn về hút thuốc lá thuốc lào và cách tính chỉ số bao năm

Đối tượng hút thuốc bao gồm cả hút thuốc lá và hút thuốc lào được xácđịnh theo tiêu chuẩn quy định của Tổ chức Y tế thế giới

 Người đang hút thuốc: là người đã từng hút từ 100 điếu thuốc lá trởlên trong cả đời và hiện nay đang hút từ 7 điếu thuốc trở lên trongmột tuần

 Người có hút thuốc nhưng đã bỏ: là người đã từng hút từ 100 điếu trở lên,hiện nay hoặc bỏ hẳn từ hơn 1 năm nay hoặc hút dưới 7 điếu trong 1 tuần

 Người chưa hút thuốc bao giờ: là người chưa bao giờ hút bất kỳ mộtloại thuốc nào hoặc nếu đã thử hút thì chưa bao giờ hút hàng ngày và

tổng số điếu thuốc đã hút < 100 điếu trong cuộc đời tính đến ngàyđiều tra.

 Quy đổi thuốc lào và thuốc lá: Hút 4 điếu thuốc lào hoặc 1gram thuốclào tương đương với 1 điếu thuốc lá Như vậy 100 gram thuốc làotương đương với 100 điếu thuốc lá

 Sau khi đã quy đổi từ thuốc lào ra thuốc lá, các tiêu chuẩn xác địnhngười hút thuốc được áp dụng theo quy định đối với thuốc lá

 Mức độ hút thuốc được tính theo chỉ số bao năm

 Cách tính số lượng thuốc hút theo đơn vị bao năm trong từng giai đoạn:

 Số bao/ngày x số năm hút = số bao năm

 Sau đó cộng tổng số bao năm của các giai đoạn để tính bao nămchung (trường hợp hút không liên tục và có lúc bỏ thuốc)

 Khai thác số lượng thuốc hút trung bình trong 1 ngày của từng giaiđoạn (bao/ngày)

 Khai thác tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: tiếp xúc với nguồn lây lao

 Khai thác tiền sử bệnh hô hấp mạn tính phải, tiền sử đặt nội khí quảnkéo dài hoặc mở khí quản

- Triệu chứng cơ năng, toàn thân

+ Sốt: mức độ sốt, thời gian sốt của bệnh nhân

+ Ho khan: ho từng tiếng hoặc từng cơn, không kèm theo chất thải tiếtđường hô hấp

+ Ho khạc đờm: Hỏi kỹ bệnh nhân về số lượng đờm khạc mỗi ngày, cótăng hơn so với bình thường không? Màu sắc của đờm: đờm xanh,đờm vàng hay màu trắng đục có lẫn máu hay không?

+ Đau ngực: Vị trí đau ngực, đau 1 bên hay đau cả hai bên, tính chất vàmức độ đau ngực của bệnh nhân

+ Khó thở, suy hô hấp, đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào bảng:

Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy hô hấp [7]

Khó thở

Khi đinhanh, leocầu thang

Khi đi chậm ởtrong phòng

Thườngkích thích

Ngủ gà, lẫn lộn,hôn mê

Nhịp thở (l/phút) Bình

> 30 Hoặc thởchậm

Co kéo cơ hô hấp Không có Thường có Co kéo rõ Hô hấp nghịch

thườngThay đổi màu

Có 3 trong

4 điểm này

Có thể có cả 4điểm này nhưngthường bệnh nhânkhông ho khạcđược nữa

Mạch (l/phút) 60 – 100 100 – 120 > 120 Chậm, rối loạnSpO2 (%) > 90 88 – 90 85 – 88 < 85

+ Biến dạng lồng ngực, lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp

+ Nghe phổi: tiếng ran rít, ran ngáy, ran ẩm, tiếng rì rào phế nang

+ Mức độ khó thở: khó thở nhẹ, vừa, nặng với biểu hiện suy hô hấp (tímmôi và đầu chi, nhịp thở nhanh nông).

- Triệu chứng toàn thân: sốt, cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp.

Triệu chứng suy hô hấp mạn tính, suy kiệt…

2.2.4.2 Cận lâm sàng

Chụp X-quang phổi chuẩn

Đánh giá tổn thương trên phim x quang, tìm các dấu hiệu:

 Tổn thương xẹp phổi

 Tổn thương hẹp khí quản

 Tổn thương co kéo khí quản

Chụp MSCT lồng ngực có tái tạo 3D khí phế quản

Tìm dấu hiệu tổn thương HKPQ, mô tả chính xác vị trí hẹp, chiều dàiđoạn hẹp, hình thái đoạn hẹp, đánh giá mức độ hẹp và các tổn thương phốihợp khác

Các dấu hiệu tổn thương khác: xẹp phổi, hạch trung thất, thâm nhiễmnhu mô, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dàydính màng phổi

Đo chức năng thông khí phổi

Kỹ thuật được tiến hành tại Phòng thăm dò chức năng hô hấp- Trung tâm

Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai do học viên và kỹ thuật viên trực tiếp tiến hành

 Dụng cụ đo: Máy đo Koko Chek của Mỹ đã được chuẩn độ hằngngày với các bơm định chuẩn theo khuyến cáo của hội lồng ngực Mỹ(ATS)/ERS

 Kỹ thuật đo: Chúng tôi dựa vào khuyến cáo của ATS/ERS và quytrình kỹ thuật đo chức năng thông khí phổi bằng máy Koko đã được Hội đồngkhoa học của Bệnh viện Bạch Mai và Bộ Y tế phê duyệt

 Chuẩn bị máy: trước khi đo được chuẩn định và kiểm tra đầy đủcác điều kiện kỹ thuật cần thiết.

 Chuẩn bị đối tượng đo: đối tượng đo phải được nghỉ ít nhất 15phút trước khi đo Ghi rõ họ tên, tuổi, chiều cao, cân nặng và cácchỉ số này được ghi vào máy để tính chức năng thông khí chuẩntương ứng Đối tượng được đo ở tư thế ngồi và được giải thích cácbước đo theo một trình tự thống nhất

 Đo các chỉ tiêu:

 Đo dung tích sống thở chậm (VC): hướng dẫn đối tượng hít vào, thở rabình thường khoảng 3 chu kỳ, sau đó hít vào từ từ đến hết khả năng vàthở ra từ từ đối đa Đo 3 lần cách nhau 1 - 2 phút, lấy kết quả của lần

đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất

 Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): đối tượng được hướng dẫn hítvào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ rồi hít vào từ từ đến mức tối

đa sau đó thở ra thật nhanh, mạnh và liên tục theo hết khả năng Đo 3lần chọn kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất

- Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở, loại tắc nghẽn đường thở cốđịnh hay thay đổi? Vị trí tắc nghẽn ở trong hay ngoài lồng ngực?

Nội soi phế quản:

Đánh giá tổn thương hẹp khí phế quản dựa vào:

Phân loại hình thái tổn thương thực thể HKPQ: Hẹp cấu trúc và hẹp chức năng Đánh giá phân loại type hẹp cấu trúc theo ERS

Type 1 Tổn thương lồi - sùi vào lòng khí phế quản: Bao gồm tất cả các

khối u lành hoặc ác tính, sùi dạng màng, lồi vào lòng ống khí phế quản (KPQ)

Type 2 Tổn thương hẹp do đè ép từ ngoài: tổn thương xâm lấn hạch

bạch huyết, bướu giáp chìm, bướu giáp lạc chỗ, mạch máu lớn hoặc cấu trúc

trung thất, các khối u không thuộc phổi đè ép vào khí phế quản

Type 3 HKPQ do biến dạng, xoắn, uốn cong hoặc oằn khí quản Đây có

thể là biến chứng sau khi can thiệp phẫu thuật, chẳng hạn như ghép phổi,cũng như các bệnh trung thất hoặc màng phổi gây ra lực kéo của phế quản.Mặc dù độ dày thành phế quản có thể bình thường

Type 4 Những trường hợp hẹp do co rút và sẹo là chiếm ưu thế Hẹp sau

đặt nội khí quản, bỏng chấn thương, sau phẫu thuật

Đánh giá phân loại type hẹp chức năng

Type 1 Hẹp lành tính hình vỏ kiếm, trong đó sụn bị hư hỏng do bị phá

hủy hay trong bệnh nhuyễn sụn

Type 2 Thường gặp ở bệnh nhân khí phế thũng, khi màng mềm phồng

vào bên trong lòng KPQ

Đánh giá mức độ hẹp theo khuyến cáo của ERS

 Độ V: Hẹp từ trên 90% đến toàn bộ khẩu kính KPQ

Phân loại theo vị trí HKPQ theo ERS

 Hẹp 1/3 trên của khí quản.

 Hẹp 1/3 giữa của khí quản

 Hẹp 1/3 dưới của khí quản

 Hẹp phế quản gốc phải

 Hẹp phế quản gốc trái

Đánh giá kết quả điều trị HKPQ: so sánh các triệu chứng lâm sàng,

X-quang, CLVT, hình ảnh nội soi trước và sau khi áp dụng các phương phápđiều trị

2.2.5 Biến số nghiên cứu

Đặc trưng của đối tượng nghiên cứu

Tuổi Tính theo tháng dương lịch

Nguyên nhân Hẹp Khí phế quản - Mở khí quản

(Theo WHO 2013 10 nguyên

nhân gây tử vong hàng đầu ở các

nước có thu nhập trung bình )

- THA

- Thiếu máu cục bộ cơ tim

- Đái tháo đường

Tiền sử hút thuốc lá thuốc lào - số bao - năm

Tiền sử bệnh - Đặt NKQ kéo dài

- Thăm dò các dung tích phổi - Có rối loạn thông khí hay không

- Các kiểu rối loạn thông khí.

- Hẹp 1/3 trên của khí quản

- Hẹp 1/3 giữa của khí quản

- Hẹp 1/3 dưới của khí quản

- Độ I: Hẹp từ 1 đến 25 % khẩu kínhKPQ

- Độ II: Hẹp từ 26 đến 50 % khẩukính KPQ

- Độ III: Hẹp từ 51 đến 75 % khẩukính KPQ

- Độ IV: Hẹp từ 76 đến 90 % khẩukính KPQ

- Độ V: Hẹp từ trên 90% đến toàn bộkhẩu kính KPQ

- Không đánh giá đượcKích thước thương tổn

Theo Cotton Myer

- <1 cm

- 1-3 cm

- >3 cm

- Không hẹp

- Không đánh giá được

2 Nhận xét kết quả điều trị HKPQ tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2009 – 08/2014

- Điều trị - Số bệnh nhân điều trị

- Số bệnh nhân không điều trị

- Các phương pháp điều trị : - Xạ trị

- Nội soi đặt stent

- Nội soi đốt điện đông

2.2.6 Xử lý số liệu

- Thu thập số liệu vào bệnh án đã thiết kế

- Thiết kế và nhập dữ liệu dựa trên phần mềm SPSS 16.0

- Làm sạch số liệu: phân tích sơ bộ, đánh giá sự thuần nhất của dữ liệu,kiểm tra lại những bệnh nhân có số liệu không phù hợp

- Phân tích, tính tần xuất các biến trong nghiên cứu

- Phân nhóm, kiểm định 2, t- test so sánh sự khác biệt giữa các nhóm

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tiến hành nếu được:

- Hội đồng khoa học chấm đề cương cao học thông qua

- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những bệnh nhân hoàn toàn tự nguyệntham gia

- Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụcho mục tiêu chẩn đoán, điều trị bệnh nhân và nghiên cứu khoa học

- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho bệnh nhân

- Bệnh nhân được tư vấn, hướng dẫn điều trị, quản lý và theo dõi

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán HKPQ

Thu thập thông tin

Thu thập thông tin

Loại khỏi nghiên cứu

Loại khỏi nghiên cứu