Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất tại bệnh viện nội tiết trung ương

ở tam giác cổ trớc, lá nông dính vào xơng móng nên đợc chia làm 2 phần trên móng và dới móng Phần trên móng: căng từ xơng móng tới bờ dới xơng hàm dới Phần dới móng: mạc nông khi tới gần

Tỷ lệ bớu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3-19%) trong các ờng hợp bớu giáp nhân Độ tuổi hay gặp là 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 4/1.

tr-Bớu giáp thòng trung thất đợc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với các triệu chứng chén ép khí quản, thực quản và chẩn đoán hình ảnh: X quang ngực thẳng, CT Scanner cổ-ngực

Bớu giáp thòng trung thất đợc phân thành 2 loại: bớu giáp thòng trung thất nguyên phát và thứ phát[2,3,4,5,6]

+ Bớu giáp thòng trung thất nguyên phát: là do tuyến giáp lạc chỗ nằm trong trung thất phát triển thành bớu, bớu đợc nuôi dỡng bởi mạch máu trong trung thất và không có liên quan đến tuyến giáp ở vùng cổ Bớu giáp thòng dạng này rất hiếm gặp, chiếm dới 1% bớu giáp thòng trung thất

+ Bớu giáp thòng trung thất thứ phát: do tuyến giáp ở vùng cổ phát triển thành bớu, bớu phát triển to dần xuống trung thất dới tác dụng của áp lực âm trong lồng ngực, trọng lực, lực kéo khi nuốt và hàng rào giải phẫu vùng cổ ngăn cản không cho bớu giáp phát triển lên trên (nh sụn giáp, xơng móng, cột sống cổ, dải cơ cổ, đặc biệt là ở những bệnh nhân cổ ngắn, rộng) Bớu

đợc cung cấp máu bởi nhánh của động mạch giáp trạng dới

Đa phần bớu giáp thòng trung thất lấy đợc dễ dàng qua đờng cổ Tuy nhiên, một số trờng hợp bớu dính chặt và thòng xuống trung thất sau đòi hỏi phải mở xơng ức để lấy bớu, tuy nhiên việc mở xơng ức để lại hậu phẫu nặng nề và sẹo giữa xơng ức.

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về loại bớu giáp này Theo nghiên cứu của MG Rugiu (2009) [4], bớu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ 0,002 đến 0,5% trong dân số, chiếm từ 3 - 12% trong số u trung thất trớc và

là bớu chiếm nhiều nhất của vùng trung thất trớc trên Theo nghiên cứu của Chow TL(2005) [2], bớu giáp thòng trung thất chiếm từ 3 - 20% trong số bệnh nhân đợc phẫu thuật tuyến giáp

ởViệt Namtheo nghiên cứu của Nguyễn Công Minh (2004), có 40 bệnh nhân mổ bớu giáp thòng trung thất trong 1309 bệnh nhân bớu giáp nhân chiếm 3%[48] Theo Văn Tần trong số 143 bệnh nhân u trung thất có 58 bệnh nhân là bớu giáp thòng trung thất chiếm 40,5%[68]

Tại bệnh viện Nội tiết trung ơng, năm 2002 chúng tôi bắt đầu phẫu thuật các bệnh lý về bớu giáp và ứng dụng thành công mổ nội soi tuyến giáp Năm 2008 chúng tôi ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật bớu giáp và bớu giáp thòng trung thất

Bớu giáp thòng trung thất là một dạng của u trung thất nên để nhận xét

đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị bớu giáp thòng trung thất bằng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Nhận xétđặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bớu giáp thòng trung thất đợc mổ tại bệnh viện Nội tiết trung ơng.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật bớu giáp thòng trung thất tại bệnh viện Nội tiết trung ơng.

ch¬ng 1 Tæng quan tµi liÖu

1.1.Gi¶i phÉu vïng cæ tríc, tuyÕn gi¸p vµ tuyÕn cËn gi¸p

và vào trong ở hai bên của cổ Các sợi trớc đến dới cằm thì đan xen với các sợi của bên đối diện và bám vào phần dới thân xơng hàm dới Các sợi sau bắt chéo góc xơng hàm dới và phần trớc cơ cắn để bám vào da dới của mặt

- Các mạc của cổ trớc:

Các mạc cổ trớc đợc tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau Bao gồm lá nông và lá trớc khí quản

+ Lá mạc cổ nông: bọc vòng quanh cổ, nằm dới cơ bám da cổ và các mô dới da

ở trên dính vào đờng gáy trên của xơng chẩm

ở dới bám vào mỏm cùng vai, xơng đòn và bờ trên cán ức

ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII

Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang Tới bờ trớc cơ này hai lá chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chẽ làm 2 bọc cơ ức đòn chũm Khi tới bờ trớc cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trớc phủ tam giác cổ trớc, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đờng giữa

ở tam giác cổ trớc, lá nông dính vào xơng móng nên đợc chia làm 2 phần trên móng và dới móng

Phần trên móng: căng từ xơng móng tới bờ dới xơng hàm dới

Phần dới móng: mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính vào bờ truớc và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch bạch huyết, phần dới tĩnh mạch cảnh trớc và đầu ức của cơ ức đòn chũm

-Mạc các cơ dới móng:

Là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ, gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng Lá sâu bọc cơ ức giáp và cơ giáp móng,ở trên mạc dính vào xơng móng, ở dới mạc dính vào mặt sau xơng đòn và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đờng giữa, mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ.

-Lá trớc khí quản:

Là một lá mạc mỏng nằm dới các cơ dới móng, che phủ ở trớc thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp

+ ở trên mạc bám vào xơng móng và vào đờng chéo sụn giáp

+ ở dới mạc liên tiếp ở sau xơng ức với bao mạc của động mạch chủ và lớp xơ của ngoại tâm mạc ở trong ngực

+ ởhai bên mạc hoà lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ khít hầu giữa và dới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xơng móng và đờng chéo sụn giáp, cũng nh bờ sau bên của tuyến giáp

Nh vậy lá trớc khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ bao quanh các tạng ( hầu - thực quản, thanh- khí quản, tuyến giáp - cận giáp )

Các cơ của vùng cổ tr ớc bên ( liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông và

các cơ lớp giữa dới móng )

-Cơ ức đòn chũm:

Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu

- Nguyên uỷ: có hai đầu

+ Đầu ức ( hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trớc cán ức

+ Đầu đòn ( hay ngoài ): bám vào mặt trên 1/3 trong xơng đòn

- Bám tận:vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở ngoài đờng gáy trên xơng chẩm bởi một dải cân nông.

- Các cơ dới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp

+Lớp nông có 2 cơ: cơ ức móng và cơ vai móng

+Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng.

Các cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trớc khí quản gọi là trám mở khí quản

+ Cơ ức móng:

Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xơng đòn

và dây chằng ức đòn sau

Bám tận: phần trong bờ dới thân xơng móng

+ Cơ vai móng: có hai bụng

Bụng dới bám vào bờ trên xơng bả vai, gần khuyết vai và dây chằng ngang vai trên Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trớc tận hết bởi một gân trung gian ở phía sau 1/3 dới của cơ ức đòn chũm

Bụng trên: từ gân trung gian đi lên trên vào trong, bám tận vào thân xơng móng

Bụng trên cơ vai móng là một mốc khi tách các lớp cơ cổ bên, có thể tách cơ này gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, từ đó đi vào trực tiếp thuỳ bên tuyến giáp

+ Cơ ức - giáp: Tiếp giáp ngay mặt trớc của thuỳ tuyến giáp, các thớ cơ chạy dọc mặt trớc thuỳ tuyến giáp Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc tách dọc cơ này

Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức và sụn sờn I

Bám tận: đờng chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp

+ Cơ giáp- móng :

Nguyên uỷ: bám vào đờng chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp.

Bám tận:bờ dới thân và sừng lớn xơng móng

Mạch và bạch huyết vùng cổ tr ớc:

-Động mạch và tĩnh mạch:

Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt,

động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và một phần cổ Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dới đòn nuôi dỡng

Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp

Động mạch cảnh chung:

- Nguyên uỷ, đờng đi và tận cùng:

Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy

có một đoạn ở trong ngực

Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh tay đầu , bắt đầu ở phía sau khớp ức- đòn phải đi lên, nằm hoàn toàn ở cổ

Từ nền cổ trở lên đờng đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và

động mạch cảnh ngoài Xoang cảnh thờng lấn tới cả phần đầu của động mạch cảnh trong

- Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm

trong một rãnh tạo nên bởi:

+ Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ bởi các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của các cơ bậc thang trớc

+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngợc

+ Phía trớc ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức- đòn- chũm đậy lên rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác ở trong rãnh, đi cùng

động mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị diện sauđộng mạch và tĩnh mạch Tất cả đợc bọc trong bao cảnh

Động mạch cảnh chung thờng chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào

Tĩnh mạch cảnh ngoài:

Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dới ngang mức với góc của xơng hàm dới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài

Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dới theo một đờng kẻ từ góc hàm tơi

điểm giữa xơng đòn, và đổ vào tĩnh mạch dới đòn, ở phía ngoài hay phía trớc cơ bậc thang trớc

Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá mạc cổ nông)

Tĩnh mạch cảnh trong:

Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch cảnh, rồi đi xuống dói cổ trong bao cảnh Khi tới phía sau đầu ức của xơng đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với tĩnh mạch dới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu Trên suốt đờng đi, tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở

dới và dây thần kinh lang thang.Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch sau: Tĩnh mạch ống ốc tai, Đám rối hầu, Các tĩnh mạch màng não, Tĩnh mạch lỡi, Tĩnh mạch mặt, Tĩnh mạch giáp trên, Các tĩnh mạch giáp giữa, Tĩnh mạch ức- đòn-chũm, Tĩnh mạch thanh quản trên.

Tĩnh mạch giáp dới:

Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dới tuyến giáp Tĩnh mạch giáp dới phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch giáp dới trái đi chếch xuống dới trớc khí quản, qua cơ ức giáp, rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái

Các tĩnh mạch giáp dới nhận tĩnh mạch thanh quản dới, các tĩnh mạch

từ khí quản Có khi hai tĩnh mạch giáp dới nối với nhau bởi nhiều nhánh và tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trớc khí quản

1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp

1.1.2.1 Đại cơng

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trớc của cổ, phía trớc các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1 Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 25 g Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U.[7,14,17]

Hình 1.2 Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)

(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)

-Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ, phải và trái đợc

nối với nhau bởi một eo tuyến giáp

- Thuỳ tuyến : Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hớng lên

trên và ra ngoài tới ngang mức đờng chếch của sụn giáp Đáy của thuỳ xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thuỳ tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo đợc khoảng 3cm và dầy 2cm Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực

- Các mặt :

+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi đợc phủ bởi cơ ức giáp, và nông hơn

là cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai- móng

+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dới Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngợc

+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh

eo thờng tách ra một phần tuyến chạy lên trên tới xơng móng, gọi là thuỳ tháp

Eo nằm trớc vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trớc, từ sâu ra nông với mạc trớc khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp- móng, mạc các cơ dới móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trớc và da

Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên phải và trái

ở bờ dới có tĩnh mạch giáp dới tách ra khỏi tuyến

1.1.2.2 Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản.

Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dới Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện

Động mạch ima bắt nguồn hoặc từ cung động mạch chủ hoặc từ động mạch không tên đi vào tuyến giáp ở bờ dới của thuỳ eo

* Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên:

Động mạch giáp trên là nhánh trớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Động mạch đi nông ở bờ trớc của thuỳ bên cho một nhánh sâu vào trong tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch đối bên.

* Động mạch giáp dới và thần kinh thanh quản quặt ngợc.

Động mạch giáp dới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động mạch dới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khe khí- thực quản trong cùng một lớp với bao cảnh Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên Động mạch giáp dới có kiểu phân nhánh thay đổi và đợc kết hợp chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngợc Thần kinh này cũng đi xuống nằm trong khe khí-thực quản và đổ vào thanh quản ở chỗ sừng dới của sụn giáp Thần kinh thanh quản quặt ngợc nằm ở trong một tam giác đợc giới hạn bởi mặt trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt trên là thuỳ tuyến giáp

* Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trớc khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dới

và thờng khi cả tĩnh mạch giáp giữa Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo

động mạch cùng tên Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong Còn tĩnh mạch giáp dới

đi xuống ở trớc khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái

1.1.3 Giải phẫu tuyến cận giáp

Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm

ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dầy khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6

tuyến, thờng là 4 tuyến, mỗi bên 2 tuyến, một trên và một dới Sự tiếp nối giữa hai động mạch giáp trên và giáp dới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cận giáp.[7,14,17]

ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dới ở bên trong nhu mô, gần đầu dới của bờ sau thuỳ tuyến giáp

Hình 1.3- Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)

(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)

-Mạch máu tuyến cận giáp:

Các tuyến cận giáp đợc cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch giáp dới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên

và dới

1.2 Giải phẫu trung thất

Trung thất là một khoang trong lồng ngực giữa 2 ổ màng phổi, là nơi chứa hầuhết các thành phần quan trọng của ngực

1.2.1 Giới hạn và phân chia

- Giới hạn

Trung thất đợc giới hạn phía trớc bởi mặt sau xơng ức và các sụn sờn; phíasau là bởi mặt trớc cột sống ngực; ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thôngvới nền cổ; phía dới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngợclại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phổi

- Phân khu: Chia trung thất thành 4 khu.

+ Trung thất trên nằm ở phía trên mặt phẳng đi ngang qua

ngay phía trên màng ngoài tim tức ở phía sau ngang mức khe đốt sống ngực IV và V ởphía trớc ngang mức giữa cán ức và thân ức

+ Trung thất trớc: là một khoang hẹp nằm ngay trớc

màng ngoài tim và xơng ức

+ Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim

+ Trung thất sau: nằm sau tim và màng ngoài tim

1.2.2 Trung thất trên:

Trung thất trên chứa tuyến ức; khí quản; các mạch máu lớncủa tim nh cung động mạch chủ và các nhánh của nó; thân động mạch phổi; tĩnhmạch chủ trên và các dây thần kinh lang thang và dây thần kinh hoành

- Khí quản: Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản ở ngang đất sống cổ VI và tận hết ngangđốt sống ngực IV bằng cách chia ra làm 2 phế quản gốc phải và trái Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng lên ở phía trớc Gồm có 16 đến 20 nửa vòng sụn ở sau mỗi nửa vòng sụn là

tổ chức sợi Khí quản dài 10 cm Đờng kính 10 - 15 mm

Trong lòng khí quản đợc phủ một lớp niêm mạc có nhiều nhung mao.Khí quản chạy chếch từ trên xuống dới, càng xuống dới càng chui vào sâu vàchialàm hai đoạn liên quan

+ Đoạn cổ: Kể từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực II

• ở trớc từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dới da, cân cổ nông, cân cổgiữa với các cơ dới móng Tuyến ức (ở trẻ dới 3 tuổi), eo tuyến giáp phủ phía trớccác vòng sụn khí quản 2, 3, 4

• ở mặt sau: có thực quản nằm hơi lệch sang trái

• ở hai mặt bên: liên quan với thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch giáp dới vàdây thần kinh quặt ngợc X

+ Đoạn ngực:Từ đốt sống ngực II đến đốt sống ngực IV

• ở trớc từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dới da, đến xơng ức, xơngsờn, xơng đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay đầu vàđộng mạch cảnh gốc trái ở phía dới 2 động mạch này, chỗ chia làm 2 phế quản làquai động mạch chủ và ngành phải của thân động mạch phổi

• Mặt sau vẫn liên quan với thực quản.Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn lớn, thân động mạch cánh tay đầuphải, dây thần kinh X phải.Bên trái liên quan với phần ngang của quai động mạch chủ, động mạch cảnhgốc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngợc trái

1.2.3 Trung thất trớc

Chỉ chứa một ít tổ chức liên kết, tuyến ức/ di tích tuyến ức và một vài hạch bạch huyết nhỏ

1.2.4 Trung thất giữa

Chứa tim và màng ngoài tim

1.2.5 Trung thất sau

Là một ống dài hẹp, chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền 3 phần cổ ngực, bụng nh thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinhlang thang phải và trái (thần kinh X), dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm

1.2.5.1 Các thành phần của trung thất sau

- Thực quản:Là một ống cơ dẹt, tiếp theo hầu, ngang đốt sống cổ 6

đến đốt sống ngực XI Thực quản từ ngực chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng tiếp nối với dạ dàybởi lỗ tâm vị Nửa trên thực quản dẹt theo chiều trớc sau, nửa dới hơi tròn Dài 25cm, đờng kính 2,2 cm từ cổ xuống bụng có 3 chỗ hẹp lần lợt từ trên xuống ở trênứng với sụn nhẫn, giữa ứng với quai động mạch chủ, dới ứng với lỗ thực quản của cơhoành Mặt trong thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dạ dày có van tâm vị thựcquản

Thực quản chia làm 4 đoạn liên quan:

• Đoạn cổ: Thực quản liên quan với:

ở phía trớc: trên liên quan với khí quản (khí quản hơi lệch sang phải

so vớithực quản) và dây thần kinh quặt ngợc X trái, đợc bọc trong bao cân gọi là bao tạngcổ

ở sau là cân cổ sâu

ở hai bên liên quan với thùy bêntuyến giáp, bó mạch cảnh, riêng bên phảiliên quan với dây thần kinh quặt ngợc Xphải (đi phía trớc thực quản)

• Đoạn ngực:

ở trớc liên quan với khí quản,chỗ chia đôi của khí quản, phế quản gốctrái, với các động mạch phế quản và độngmạch phổi trái Dới phế quản gốc trái,thực quản tiếp giáp với túi cùng Hallercủa màng ngoài tim qua túi cùng này liênquan với tâm nhĩ trái

ở sau: thực quản chạy sát mặttrớc cột sống, khi tới đốt sống ngực IVliên quan (từ phải sang trái) tính mạchđơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực

Hai bên từ đốt sống T1 trở xuống, thực quản tiếp giáp với phổi, màng phổi và2 dây thần kinh X, lúc đầu 2 dây X đi dọc 2 bên, xuống dới dây X phải đi ra sau, dâyX trái đi ra mặt trớc thực quản

mạch đơn có thể coi là cầu nối giữa hệ tĩnh mạch chủ trên và hệ tĩnh mạch chủ dới

• Tĩnh mạch đơn lớn: Đợc cấu tạo bởi 2 rễ:

- Rễ ngoài do tĩnh mạch liên sờn XII và tĩnh mạch thắt lng bên phải

- Rễ trong là một nhánh tách từ mật sau tĩnh mạch chủ dới hoặc ở mặt sau tĩnhmạch thận phải

Cả 2 rễ trên hợp thành tĩnh mạch đơn lớn, đi dọc theo bờ phải thực quản, khi tới

ngang đốt sống ngực IV thì cong ra trớc thành quai tĩnh mạch đơn lớn, tới đổ vào mặtsau tĩnh mạch chủ trên

Trên đờng đi của tĩnh mạch đơn lớn nó nhận máu của các tĩnh mạch liên sờn

bên phải, tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch màng ngoài tim và 2 tĩnh mạch bán đơn (haytĩnh mạch đơn nhỏ)

• Tĩnh mạch đơn nhỏ trên hay bán đơn trên: Do 6 hoặc 7 tĩnh mạch liên sờn trái trên tạo thành, chạy từ trên xuống dới ngang đốt sống ngực 6, thì cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn

• Tĩnh mạch đơn nhỏ dới hay bán đơn dới: Do 2 rễ giống nh tĩnh mạch đơn lớn, nhận 5 - 6 tĩnh mạch liên sờn trái dới,lên trên đến xơng sờn 7, cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn

• Liên quan đoạn bụng: ống ngực nằm ở bên phải động mạch chủ ngực

và trớc trụ phải cơ hoành

• Liên quan đoạn ngực: ống ngực đi ở sờn phải của động mạch chủ đi chếch lên trên hơi sang trái nằmhoàn toàn ở bên trái tĩnh mạch đơn lớn, nằm trớc các tĩnh mạch liên sờn phải và 2tĩnh mạch bán đơn.

• Liên quan đoạn cổ: ống ngực quặt ra trớc thành 1 quai Quai này đi trên đỉnh phổi từ sau ra trớc vòng lên trên quai động mạch dới đòn trái tới đổ vào tĩnh mạch dới đòn trái hoặc đổvào ngă 3 tĩnh mạch Pirogoff ở nền cổ

- Hai dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X)

• Dây thần kinh lang thang phải hay dây X phải: Từ vùng cổ xuống dây X phải bắt chéo phía trớc động mạch dới đòn phải rồiđi ở bên phải khí quản, ở phía trong quai tĩnh mạch đơn lớn, phía sau cuống phổi phải,thần kinh đi dọc bờ phải thực quản rồi chạy ra sau

• Dây thần kinh lang thang trái hay dây X trái: Từ vùng cổ xuống dây X trái bắt chéo phía trớc ngoài quai động mạch chủ ởtrung thất trớc, đi vào trung thất sau ở sau cuống phổi trái, chạy theo bờ trái thựcquản rồi chạy ra trớc

- Chuỗi hạch giao cảm cạnh sống

ở trung thất sau còn có các hạch giao cảm, chúng xếp thành 2 chuỗi hạch nằmdọc 2 bên cột sống

- Quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực

Từ trung thất, cong lên trên sang trái và ra sau, tới sờn trái Trên đờng

điđộng mạch tách các nhánh: động mạch vành, thân tay đầu, cảnh chung trái, dới đòntrái

Động mạch chủ ngực từ quai động mạch chủ tới cơ hoành, dọc sờn trái cột sống và tách ra: độngmạch phế quản, động mạch trung thất, các nhánh thực quản và các động mạch liênsờn.Qua cơ hoành, động mạch chủ ngực đổi tên thànhđộng mạch chủ bụng tiếp tụcđi xuống

- Liên quan các thành phần trong trung thất sau

Vì trung thất sau là một ống hẹp nên các thành phần nằm trong trung thất sau cómối liên quan mật thiết với nhau Một khối u của trung thất sau có thể chèn ép vào tấtcả các thành phần này gây ra các rối loạn chức năng do chèn ép Nếu lấy thực quản làm mốc thì liên quan các thành phần trong trung thất sau gồm có:

+ Phía trớc trên thực quản là khí phế quản, trớc dới thực quản là tâm nhĩ tráivà xoang chếch màng ngoài tim Khi tâm nhĩ trái phì đại (giăn)

đè vào mặt trớc thựcquản gây khó nuốt và có thể phát hiện bằng chụp quang ngực từ phía bên sau khicho bệnh nhân uống thuốc cản quang

X-+ Phía sau thực quản: ở giữa là ống ngực, bên trái là động mạch chủ ngực và cáctĩnh mạch bán đơn; bên phải là tĩnh mạch đơn Sau nữa và ở xa

2 bên sờn cột sống làchuỗi hạch giao cảm ngực

+ Hai bên thực quản là 2 dây thần kinh lang thang nhng xuống dới thì dây tráilấn ra trớc, dây phải đi ra sau thực quản

Tất cả các hành phần trên đợc bao bọc bởi một tổ chức tế bào liên kết

mỡ dàymỏng tuỳ chỗ Tổ chức này liên tiếp với tổ chức liên kết ở nền cổ, trung thất trớc vàtổ chức dới phúc mạc, các áp xe ở trung thất sau có thể lan tới các vùng lân cận đó.Ngoài ra còn có các hạch bạch huyết nằm rải rác trong trung thất sau, khi các

hạch viêm sng to hoặc một khối u trong trung thất có thể gây chèn ép vào các thànhphần trong trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt, khó thở, phù nền cổ vàphần trên ngực ).[7]

Hình 1.4- Thiết đồ ngang qua ngực 8

(Trích từ bài giảng giải phẫu học của TS Trịnh Xuân Đàn- NXB Y học-

là 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 4/1

Bớu giáp thòng trung thất đợc phân thành 2 loại: bớu giáp thòng trung thất nguyên phát và thứ phát.[2,3,4,5,6]

1.3.2 Phân độ bớu cổ

Phân độ bớu cổ của WHO năm 1989

- Độ 0: tuyến giáp không sờ thấy, hoặc nếu sờ thấy thì kích thớc của

nó không vợt quá bình thờng

- Độ Ia: tuyến giáp sờ thấy đợc, không nhìn thấy và không xác định

đợc ở t thế ngửa đầu Tuyến giáp to hơn bình thờng nghĩa là tối thiểu phải

to hơn kích thớc đốt hai ngón tay cái của ngời bệnh

- Độ Ib: tuyến giáp sờ thấy đợc dễ dàng, nhìn thấy đợc ở t thế ngửa

đầu ra sau, tất cả các trờng hợp bớu giáp một nhân cũng xếp vào mức độ này

- Độ II: tuyến giáp nhìn thấy rất rõ đầu ở t thế bình thờng.

- Độ III: đứng xa đã nhìn thấy rõ tuyến giáp.

- Độ IV: bớu cổ rất to.

1.3.3 Các phơng pháp thăm dò để chẩn đoán bớu giáp thòng

1.3.3.1 Khám lâm sàng

Khám lâm sàng là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp Việc thăm khám tập trung ở vùng cổ, vùng ngực, nhiều khi thăm khám lâm sàng không phát hiện đợc bớu giáp thòng trung thất ngoài việc xác định các yếu

- Chụp X quang có giá trị chẩn đoán và định hớng chụp cắt lớp vi tính

Hình 1.5- Bớu giáp thòng xuống trung thất bên trái trên X- quang ngực thẳng

(Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25)

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tínhlà thăm khám hình ảnhđợc chỉ định sau khi thăm khám lâm sàng, siêu âm và X quang ngực thẳng Thăm khám đợc thực hiện theo hai thì trớc khi tiêm và sau khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch bằng các lớp cắt ngang từ nền cổ đến góc hàm với mục đích đánh giá tuyến giáp và các thành phần liên quan Hình ảnh tái tạo theo các mặt phẳng này ngày càng có hiệu quả và đợc thực hiện khá phổ biến

Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá thể tích tuyến giáp, các tổn

th-ơng khu trú của tuyến, cũng nh đánh giá sự lan rộng của các tổn thth-ơng từ tuyến giáp thông qua việc tiêm chất cản quang và đo tỷ trọng trớc và sau khi tiêm

Chụp cắt lớp có độ nhạy cao trong việc phát hiện các nhân tuyến giáp ,nó có thể phân biệt đuợc nhân đặc với nang đơn thuần và nhân hỗn hợp

Nó xác định chính xác tổ chức tuyến giáp ở sau khí quản, sau xơng đòn

và trong lồng ngực Tuyến giáp đợc nhìn thấy rõ ràng trên hình ảnh chụp cắt lớp vì nó chứa iod với mức độ cao

Bớu đa nhân hai thuỳ có hình ảnh không cân đối với những vùng giảm đậm độ ở mức độ khác nhau

Đậm độ tăng lên khi tiêm thuốc cản quang, trừ những vùng chảy máu, hoại tử hay nang

Hiện tợng vôi hoá gặp 50% các trờng hợp

Có thể thấy bớu chèn vào khí quản, thực quản, các mạch máu lớn đặc biệt là u lan xuống lồng ngực

Khi bớu ở trung thất chụp cắt lớp cho thấysự liên tiếp của u với tuyến giáp ở cổ và đậm độ cuả nó lớn hơn đậm độ của cơ, trong khi đó thì u lympho, u tuyến ức, hạch có đậm độ ít hơn.[8,11,12,13,14,15]

Hình 1.6- Bớu giáp thòng xuống trung thất bên phải trên CT scanner cổ-ngực

(Trích từ Medical Journal 2010, Volume 25)

A

AB C

Hình 1.7 Một số hình ảnh của xạ hình tuyến giáp

(Trích từ “La Thyroide”- NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992” A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tơng ứng với nhân giáp lạnh

B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tơng ứng với nhân giáp nóng

C: Hình ảnh bớu giáp thòng ngực trái bắt xạ

Hình ảnh nhân giáp đợc biểu hiện trên xạ hình là:

Nhân lạnh: Một vùng trong tuyến giáp không bắt xạ bao gồm:

Nang dịch, Bớu keo, Bớu nhân, U tuyến nang lành tính, Ung th, Viêm giáp hay áp xe.

• Nhân tăng chức năng tự chủ, Nhân này làm ức chế tổ chức tuyến giáp lành xung quanh, và không có tăng hormone tuyến giáp

• Nhân tăng chức năng tự chủ, Nhân này làm ức chế tổ chức tuyến giáp lành xung quanh, và có tăng hormone tuyến giáp: Cổ điển gọi đây là nhân

độc.[9,15,16,,17]

Tế bào tuyến giáp:Sinh thiết xác định bản chất tế bào tuyến giáp

Mục đích xác định loại tổn thơng để có thái độ sử lý cho phù hợp

Sinh thiết : Là một loại phẫu thuật có gây mê hoặc gây tê

+ u điểm: nhìn tận mắt tổn thơng, lấy đợc mẫu tiêu bản theo ý muốn do đó có độ chính xác cao

+ Nhợc điểm: là cần phải làm đầy đủ các xét nghiệm nh là một cuộc mổ, ngoài ra nó còn có các biến chứng của gây mê và của phẫu thuật

Chọc tế bào:

Phơng pháp này đợc chỉ định trong chiến lợc chẩn đoán bớu giáp nhân và có thể đợc thực hiện hoặc đồng thời bởi các nhà lâm sàng đối với tất cả các bệnh nhân

Kỹ thuật chọc tế bào đơn giản nhng cần thiết phải là ngời đợc đào tạo và có kinh nghiệm để tránh việc lấy bệnh phẩm gây chảy máu và khó

đọc Có thể chọc từ 2 đến 3 lần ở cùng một thơng tổn

Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ hay

ác tính của thơng tổn

Chọc tế bào có độ đặc hiệu và độ nhạy cao

Chọc tế bào không nguy hiểm đối với bệnh nhân, nó có thể gây chấn thơng nhẹ ở tổ chức xung quanh, có thể tụ máu tại chỗ, rất hiếm gặp sng nề tuyến giáp Những biến chứng này sẽ hết sau 24 đến 48 giờ

Một số tác giả đã đa ra áp dụng các thơng tổn nang dới dạng phân loại tế bào học Rosa đa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thơng tổn nang

+ Type I : Thơng tổn nghi ngờ ung th

+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào a axit

+ Type III : Thơng tổn nang lành tính

U tuyến nang gặp ở 91,3% các trờng hợp type I, 19,5% type II và 10% type III

Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn

đoán các thơng tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thơng tổn nang thành 3 vùng: I, II, III

+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, có rất ít tế bào Đó

là loại bớu keo

+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhng chất keo còn dễ thấy trên lam kính

- Theo Kaplan Mikhael.M chọc TB bằng kim nhỏ có điểm mạnh là cho thầy thuốc biết đối với bớu giáp nhân thì khi nào thì mổ, làm giảm số bệnh nhân chịu cuộc PT không cần thiết tới 20%; đồng thời còn cho biết loại PT nào nên sử dụng: cắt thuỳ hay cắt toàn bộ TG.[8,16,18,19,20,21,22]

Các xét nghiệm đo nồng độ hocmon tuyến giáp

Hormone tuyến giáp bao gồm thyroxin (T4-Tetraiodothyronin), thyronin (T3-TRiiodothyronin) là dạng hocmone có tác dụng sinh học Ngoài

ra tuyến giáp còn có các sản phẩm khác là iodotyrosin, bao gồm monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT) là các tiền chất của hormone tuyến giáp không có tác dụng sinh học Hormone tuyến giáp đợc các

tế bào nang tuyến giáp tổng hợp ở trong các nang tuyến giáp Các hormone tuyến giáp đợc lu giữ trong lòng nang giáp nh kho dự trữ hormone tuyến giáp

và đợc phân giải dần dần để giải phóng vào máu Sau khi vào dòng máu có 99% các hormone tuyến giáp đợc gắn vào protein và anbumin vận chuyển

ở trong máu, chỉ có một phần nhỏ ở dạng tự do có tác dụng sinh học ở trong máu nồng độ T4 cao gấp 50 lần nồng độ T3 và chủ yếu dới dạng kết hợp với protein huyết thanh Chỉ có dới 0,1% T4, và 0,3% T3 tồn tại dới dạng tự do Việc định lợng hormone toàn bộ bị ảnh hởng bởi các điều kiện mà làm thay đổi nồng độ huyết thanh của protein gắn với thyroxin Hormon tuyến giáp tăng lên trong các trờng hợp tăng chức năng tuyến giáp nh trong bệnh

Basedow, bớu nhân độc hay bớu đa nhân độc tuyến giáp Chúng giảm đi trong các trờng hợp giảm chức năng tuyến giáp ở các bệnh viêm giáp tự miễn, bớu cổ địa phơng, sau phẫu thuật tuyến giáp, sau sử dụng iod phóng xạ Hiện nay các xét nghiệm miễn dịch phóng xạ để định lợng hormone tuyến giáp là rất tin cậy.[8,9,14,16,18,19,23]

Xét nghiệm đánh giá cơ chế điều hoà chức năng tuyến giáp

Nồng độ TSH máu (Thyroid Stiulating Hormon): Có nhiều yếu tố tham gia điều tiết và ảnh hởng tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp Tuy nhiên vai trò điều tiết trực tiếp quan trọng nhất là hormone TSH của tuyến yên và gián tiếp qua hormone TRH của vùng dới đồi, nồng độ TSH rất

có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tình trạng suy giáp và nhiễm độc giáp

Đặc biệt nó có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt suy giáp tại tuyến hay

là do bệnh lý dới đồi hậu yên Giới hạn bình thờng từ 0,5 đến 5 mU/ml Nồng

độ TSH tăng lên trong suy giáp nguyên phát, viêm giáp tự miễn, sau điều trị ờng giáp bằng phẫu thuật hay iod phóng xạ Nồng độ TSH giảm ở trong cờng giáp

- Kháng thể kháng Thyroglobulin (Anti-Tg):Thyroglobulin là một thành phần chủ yếu của chất keo và là tiền thân của hormone tuyến giáp Bình thờng TG lu hành trong máu ở nồng độ thấp hơn 20 ng/ml Xu hớng

tăng nồng độ TG ở phụ nữ hơn là nam giới Nồng độ kháng thể này tăng cao bệnh nhân viêm giáp tự miễn,bệnh nhân Basedow.Còn trong bớu nhân và bớu cổ địa phơng thì thờng có nồng độ ở giới hạn thấp.[8,9,14,16,18,19,23,24]

- Cả hai xét nghiệm kháng thể này có nồng độ cao chứng tỏ sự có mặtcủabệnhviêm giáp tự miễn

1.3.4 Kỹ thuật mổ cắt bớu giáp thòng trung thất.

1.3.4.1 Phơng pháp vô cảm: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản

+ Khó thực hiện với bớu giáp thòng và bớu lớn

+ Sau mổ thờng đau và khó chịu vùng hầu họng.

1.3.4.2 T thế bệnh nhân

T thế ngửa, cổ ỡn, hạ đầu thấp

Độn gối ở dới 2 vai và cổ để cổ ỡn ở mức độ trung bình

Hạ đầu thấp

Hai tay để dọc theo thân mình

Đặt hai đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi

1.3.4.3 Đờng rạch da và bộc lộ tuyến giáp

Đợc xác định khi bệnh nhân ở t thế ngồi Vị trí ở trên hõm ức 1cm, tốt nhất là trùng với nếp lằn cổ Hớng đờng mổ cong lên trên, đờng rạch vuông góc với mặt da, chiều dài tuỳ theo kích thớc của bớu, bệnh nhân gầy hay béo

Tách vạt da theo lớp vô mạch

+ Lên trên cho tới sụn giáp

+ Xuống dới cho tới hõm trên ức

Bộc lộ tuyến giáp theo đờng bên: tách cơ ức đòn chũm hai bên dọc theo bờ trong, bộc lộ cơ ức giáp, ức móng, tách dọc hai cơ này sẽ thấy tuyến giáp nằm ở d-

ới Đờng mổ bên này có u điểm là không phải cắt cơ nh đờng mổ giữa trong ờng hợp bớu to hay bớu thòng trung thất

tr-1.3.4.4 Các phơng pháp phẫu thuật điều trị bớu giáp thòng

- Cắt một thùy và lấy bớu thòng.

- Cắt bán phần 2 thuỳ hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp và lấy bớu thòng.

- Cắt toàn bộ tuyến giáp và lấy bớu thòng

• Mổ lấy bên có bớu thòng trớc

• Qua các lớp cơ vào tuyến giáp tới thuỳ có bớu to trớc

• Thắt các động mạch giáp trên và dới của thuỳ

• Bóc tách dần tuyến từ ngoài vào trong, có thể bóc tách tuyến cận giáp trạng trên và dới nếu gặp Chú ý dây thần kinh quặt ngợc ở phía sau của thuỳ tuyến

• Cắt dây chằng Berry, cắt đến sát eo

• Có thể kèm theo cắt eo hoặc không

để bớu trôi về phía trên dễ lấy hơn, có thể hỗ trợ dụng cụ và máy nội soi nếu bớu xuống sâu trung thất

1.3.4.5 Các điểm cần chú ý khi phẫu thuật tuyến giáp lấy bớu thòng

•Cầm máu: Là một khâu rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp; và

đ-ợc chú ý thực hiện từ lúc bắt đầu mổ cho tới tận khi kết thúc Cầm máu bằng dao điện hay bằng thắt chỉ tiêu chậm Bao giờ các thao tác cũng phải sát tuyến giáp Không bao giờ đợc hút máu vào chỗ dây quặt ngợc hay tuyến cận giáp vì làm nh vậy sẽ gây chảy máu vào đám tế bào hay môi tr-

ờng xung quanh các cấu trúc quan trọng này.

•Dây thanh quản trên

Nó có tác dụng làm căng cơ nhẫn- sụn phễu Nếu cắt phải thì không làm khàn tiếng nhng làm yếu dây thanh âm cuối buổi làm cho gần nh mất tiếng.Dây này bao gồm nhánh ngoài và nhánh trong

Nhánh ngoài theo Orlo H có thể bị tổn thơng tới 10% trong khi mổ [23].Trong 78% các trờng hợp có thể nhìn thấy dây thanh quản ngoài chạy ngang qua nhánh phân chia của động mạch giáp trên Vì vậy không bao giờ thắt ở thân động mạch giáp trên mà thắt ở các nhánh phân chia của nó ở cực trên của tuyến giáp

Dây thanh quản trong là nhánh cảm giác của vùng hầu sau và rất dễ bị tổn thơng khi hút trong mổ Nếu tổn thơng bệnh nhân sẽ bị uống sặc sau mổ

•Dây thanh quản dới hay dây quặt ngợc

Dây quặt ngợc phải đợc bảo vệ trong khi mổ Cả hai bên dây đều

đổ vào ở vị trí giữa sau của thanh quản trong cơ nhẫn- giáp ngay trên sụn nhẫn, nhng đờng đi của 2 dây này thay đổi với nhau Dây bên phải đi xiên hơn bên trái và có thể đi qua trớc hay sau động mạch giáp dới

Cả hai dây đều có thể phân nhánh trớc khi đổ vào thanh quản và ờng gặp hơn ở bên trái Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ bởi vì tất cả các sợi vận động của thần kinh quặt ngợc thờng nằm trong nhánh giữa nhất [24,25]

th-Dây thần kinh quặt ngợc đợc xác định dễ nhất ở phần thấp của

cổ nơi mà nó chạy trong tổ chức tế bào lỏng lẻo hơn là ở chỗ tận cùng của nó nơi mà các tế bào dầy đặc và chỗ dâycố định chặt chẽ với thân tuyến giáp và khí quản

Một khi, dây thần kinh đợc xác định thì phải theo sát vì có ít nhất 1/4 các trờng hợp nó đợc phân chia cho tới tận chỗ đổ vào của màng giáp nhẫn nơi mà nó bắt chéo nhau nguy hiểm thành 1 cuống hậu quặt ngợc Việc kiểm tra bằng mắt cuống hậu quặt ngợc này đợc cặp và thắt nhẹ nhàng giữa khí quản và dây quặt ngợc là một thì rất quan trọng của phẫu thuật

ở những bệnh nhân có bớu to hay mổ lại dây quặt ngợc nằm thấp hơn

ở trong cổ trớc khi vào u hay tổ chức sẹo hoặc cao hơn trong cổ sau khi ra khỏi bớu và nơi nó vào cơ nhẫn giáp

Phần khó khăn nhất trong khi bóc tách cắt tuyến giáp thờng ở chỗ dây chằng treo sau hay dây chằng Berry Dây chằng này nằm ở phần bên sau của tuyến giáp ngay dới sụn nhẫn Một nhánh nhỏ của động mạch giáp dới chạy ngang qua dây chằng cũng nh là 1 hay nhiều tĩnh mạch từ tuyến giáp Khi có chảy máu từ các mạch máu này thì không nên cặp mà ép bằng gặc

để cầm máu; đặc biệt sau khi lấy bỏ thuỳ giáp có ít máu chảy ngay lập tức ở chỗ đổ vào thanh quản của dây quặt ngợc [25,27,28,29]

•Tuyến cận giáp trạng.

Theo Proye C khó khăn thực sự không phải là nhìn thấy thần kinh quặt ngợc hay tuyến cận giáp mà là cách tách dây thần kinh hay bảo toàn mạch máu nuôi tuyến cận giáp [25,26]

Có khoảng 85% ngời bình thờng có 4 tuyến cận giáp nằm sát ngay tuyến giáp ở trên bao bên sau Kích thớc mỗi tuyến khoảng 3x3x4 mm, có màu nâu sáng Tuyến cận giáp trên ở vị trí sau hơn so với cận giáp dới và chúng cũng thờng ở vị ttrí cố định hơn Cả 2 tuyến trên và dới đều đợc nuôi dỡng bởi 1 nhánh nhỏ của động mạch giáp dới Khoảng 15% tuyến cận giáp nằm ở trong tuyến ức và 1% nằm trong tuyến giáp [25,27,28,30]

Tuyến cận giáp trên thờng nằm ở bên dây thần kinh quặt ngợc chỗ dây chằng Berry và thờng dễ bảo tồn nhất trong khi cắt tuyến giáp vì nằm

ở sau và bên hơn Còn tuyến cận giáp dới luôn luôn ở phía trớc dây quặt

ng-ợc và ở dới nơi mà dây quặt ngng-ợc bắt chéo động mạch giáp dới

Tuyến cận giáp dới có giải phân tán xa hơn nhiều so với cận giáp trên Không nên cố tình tìm nó Chỉ cần xác định nó không nằm trong bệnh phẩm tuyến giáp, và không đợc tìm thấy ở tuyến giáp lạc chỗ(17%), không nằm giữa tuyến giáp và khí quản Nếu không chỉ cần hạ dây chằng giáp-

ức xuống cũng đủ để bảo toàn mạch máu của cận giáp dới

Một khi tuyến cận giáp bị mất mạch máu hay nó nằm trong phần tuyến giáp đã bị cắt bỏ, phải cấy lại vào cơ ức đòn chũm

Tỷ lệ mắc bệnh của tuyến cận giáp trạng sớm(hạ canxi máu) từ 1 đến

10 % tuỳ theo thông báo, với tỷ lệ trung bình từ 2 đến 3%, và ở mức 6% khi cắt toàn bộ tuyến giáp.Thông thờng là tạm thời do đụng dập hay thiếu máu

tuyến cận giáp Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ( thời gian từ 6 tháng trở đi) thì tỷ lệ thay đổi từ 0,2 đến 3%.Với việc cấy lại tuyến cận giáp thì một số thông báo cho biết đã hạ tỷ lệ suy cận giáp vĩnh viễn từ 1,6 đến 2% [25,28,29,30,31]

CHơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Bệnh nhân đợc chẩn đoán bớu giáp thòng trung thất đợc phẫu thuật tại khoa Ngoại- Bệnh viện Nội tiết trung ơngtừ 05/12/2005 đến 26/05/2014

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Lâm sàng: Bớu cổ độ 3 trở lên với các dấu hiệu chèn ép khí quản, thực quản biểu hiện nuốt vớng, nuốt khó, khó thở khi nằm ngửa

- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: xác định kích thớc, tính chất nhân giáp

+ X-quang ngực thẳng: bớu giáp thòng xuống trung thất với cực dới ít nhất ngang đốt sống ngực 4, bớu chèn ép thực quản, khí quản

+ CT Scanner cổ- ngực: xác định kích thớc phần bớu ở cổ, phần bớu xuống trung thất với trên 50% khối lợng bớu sau xơng ức, dấu hiệu chèn ép khí quản, thực quản

+ Chọc tế bào bằng kim nhỏ (FNA): lành tính

+ Hormon T3, FT4, TSH bình giáp

+ Bệnh nhân mổ cũ và có sẹo đắp lá đợc chẩn đoán bớu giáp thòng trung thất trớc mổ cũng đợc lựa chọn.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân ung th tuyến giáp vì không đánh giá và theo dõi đợc bệnh nhân điều trị xạ, hóa chất sau mổ

- Bệnh nhân bị viêm giáp, cờng giáp, nhiễm độc giáp

- Bệnh nhân đang có viêm nhiễm hay áp xe ở vùng cổ

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý cấp hoặc mạn tính mà không thể gây mê

2.2 Phơng pháp nghiên cứu:theo dõi dọc mô tả hồi cứu.

Bệnh nhân đợc chẩn đoán bớu giáp thòng trung thất, dựa vào: đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trớc mổ, trong mổ và sau mổ

- Bớu lan toả hay có nhân? Loại đơn nhân hay đa nhân?

- Còn di động hay không? đã thâm nhiễm hay cha?

- Có triệu chứng chèn ép khí quản, thực quản không: khó thở, khó nuốt, khàn tiếng

- Có dấu hiệu viêm nhiễm không: sng, nóng, đỏ, đau?

- Có hạch cổ không: Số lợng hạch, vị trí hạch, kích thớc

- Tình trạng mổ trớc đó

2.3.2 Khám cận lâm sàng

• Siêu âm

Máy siêu âm dùng để thăm khám bệnh nhân là loại máy Toshiba với

đầu dò thông thờng 7,5 MHz, tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện nội tiết trung ơng

Thực hiện tại khoa sinh hoá, bệnh viện nội tiết trung ơng bằng máy

Ci 8200 do công ty ABBOTT cung cấp, theo PP hóa phát quang phổ tự

B×nh gi¸p : T3 : 1- 3,1mmol/l, FT4 : 9 - 25 pmol/l, TSH : 0,35 - 5,5 mU/l.Cêng gi¸p : T3> 3,1 mmol/l , FT4> 25 pmol/l , TSH < 0,03

Suy gi¸p : T3< 1mmol/l, FT4< 9 pmol/l, TSH > 5,5 mU/l

Hình 2.1: Bộ dụng cụ mổ trung phẫu thông thờng, dao điện và dao siêu âm

+ Bộ dụng cụ mổ trung phẫu thông thờng

+ Dao điện loại Force FX của hãng Valleylad với đầu đốt và cắt đơn cực+ Dao siêu âm loại ULTRACISION HAMONIC SCALPEL Generator 300-

Hệ thống này bao gồm:

- Máy phát siêu âm

- Công tắc chân

- Bộ điều khiển bằng tay tự chọn

- Bộ phận cầm tay - một số dụng cụ ít sâm lấn và mở

55,5 Kiloheitz rung động siêu âm ở lỡi dao làm tăng khả năng cắt, trong khi lỡi dao rung động làm đông máu khi mô đợc rạch Máu đ-

ợc cầm lại khi mô tiếp xúc với dụng cụ Sự rung động vàtiếp xúc làm cho phân tử các chất tạo keo trong mô rung động theo và bị biến chất, hình thành nên cục đông

Hệ thống ULTRACISION HAMONIC SCALPEL đợc chỉ định để cắt mô mềm mà muốn kiểm soát sự chảy máu và giảm thiểu tổn thơng do