Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân u bàng quang tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

U bàng quang là bệnh lý thường gặp trong khoa thận tiết niệu, diễnbiến phức tạp và có mối liên quan với môi trường bên ngoài nhưng triệuchứng ban đầu lại rất mờ nhạt, không đặc hiệu nên

ĐẶT VẤN ĐỀ

U bàng quang là loại u rất hay gặp trong các loại u đường tiết niệu,đứng thứ 2 sau u tiền liệt tuyến [1] Theo Hội ung thư Mỹ, trong toàn bộ cácloại ung thư trên phạm vi toàn cầu thì u bàng quang (UBQ) đứng hàng thứ 7

về số lượng người mắc với khoảng 336.000 người mới mắc hàng năm [2], [3]

Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 53.200 người bệnh thường trực, trong đó có12.000 người tử vong [4] vì u bàng quang.Tỉ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ,khoảng 3:1 Ở nam giới, u bàng quang được xếp hàng thứ 4 trong số các ung thư, ở

lệ tái phát khoảng 52-73% từ 3-15 năm, do đó chế độ theo dõi bệnh nhân có ubàng quang là chế độ theo dõi suốt đời [1]

U bàng quang là bệnh lý thường gặp trong khoa thận tiết niệu, diễnbiến phức tạp và có mối liên quan với môi trường bên ngoài nhưng triệuchứng ban đầu lại rất mờ nhạt, không đặc hiệu nên ít được quan tâm,do đóthường được chẩn đoán muộn Điển hình, UBQ gây ra biểu hiện lâm sàngnhư: đái máu, đái khó, đái buốt, đái rắt…Bệnh không những ảnh hưởngnghiêm trọng tới sức khoẻ, tâm sinh lý, tốn kém tiền của thậm chí nếu khôngchữa trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] Trên90% các UBQ xuất phát từ biểu mô đường niệu (BMĐN) [2], [12] Việc chẩn

đoán sớm và điều trị hiệu quả đã cải thiện đáng kể tỉ lệ sống thêm của nhữngbệnh nhân UBQ lên tới 60-80% [13], [14], [15]

Ung thư bàng quang ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thườngnghèo nàn, chẩn đoán ung thư bàng quang hiện có nhiều phương pháp phốihợp với nhau: chẩn đoán lâm sàng, nội soi, siêu âm, X quang, chẩn đoán gen

và chẩn đoán mô bệnh học Trong các phương pháp này, nội soi có giá trịquan trọng vì nội soi giúp đánh giá u về đại thể; qua nội soi có thể sinh thiết ugiúp chẩn đoán mô bệnh học của u và lựa chọn phương pháp điều trị tiếptheo.Tại bệnh viện Bạch mai số bệnh nhân được chẩn đoán u bàng quang vàđặc biệt là ung thư qua nội soi kết hợp sinh thiết ngày một tăng lên, trong đó

có những bệnh nhân được phát hiện tình cờ qua siêu âm, qua khám sức khỏeđịnh kỳ Xuất phát từ những tình hình thực tế trên, chúng tôi nghiên cứu đề tàinày với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân

u bàng quang tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh nội soi với mô bệnh học của u bàng quang ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA BÀNG QUANG

Tam giác BQ khư trú ở vị trí đáy và tiếp nối với cổ BQ Ở đó, mặt trên

và hai mặt bên hội tụ và có chỗ mở ra của niệu đạo Ở nam giới, phần cổ BQdựa trên trực tràng, còn ở nữ, dựa trên âm đạo gọi là giường BQ [16]

Hệ thống hạch bạch huyết của BQ đổ ra hệ thống hạch bạch huyết chậungoài và chậu trong Vùng cổ BQ, hạch bạch huyết đổ ra hạch bạch huyếtcùng hoặc hạch bạch huyết chậu chung [17]

Niệu đạo

Màng trinh

Môi lớn, môi bé

Âm đạo Trực tràng

Cổ tử cung

Tử cung

Bàng quang

có từ 6 đến 7 hàng tế bào [18] Khi BQ căng, số hàng tế bào giảm còn 3-4hàng Biểu mô phủ gồm 3 lớp tế bào: lớp bề mặt, lớp trung gian và lớp đáy[3],[18].

* Lớp bề mặt bao gồm một hàng tế bào kích thước lớn, hình elip, bào

tương ưa acid, có tác dụng che phủ mặt ngoài

* Lớp trung gian gồm các tế bào có hình khối vuông hoặc trụ thấp,

nhân có hình trứng, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn, bào tương khá rộng, ranhgiới rõ

* Lớp đáy được tạo bởi một hàng tế bào hình khối vuông nằm trên một

màng đáy mỏng, liên tục

+ Lớp đệm:

Lớp đệm bao gồm mô liên kết thưa, lỏng lẻo, giàu mạch máu và mạchbạch huyết, ít sợi tạo keo Động mạch và tĩnh mạch chính nằm chủ yếu ở giữalớp đệm và chia lớp này thành hai vùng là vùng trong và vùng ngoài [18]

+ Cơ niêm bao gồm chủ yếu là các sợi cơ trơn tạo thành bó đơn lẻ,không liên tục, ít khi tạo thành bó liên tục Tế bào cơ trơn có liên hệ mật thiếtvới những mạch máu của lớp đệm Khi đánh giá mức độ xâm lấn của u tránhnhầm lẫn cơ niêm với lớp cơ thực sự của BQ [18]

Bàng quang

- Cơ BQ bao gồm có 3 lớp: ở trong và ngoài là lớp cơ dọc, lớp cơ vòng

ở giữa Ba lớp này khá tách biệt ở vùng cổ BQ [18]

- Lớp áo ngoài được phủ bởi thanh mạc ở phía đáy BQ

Trong thành BQ, còn có những đám tế bào mỡ trưởng thành, nhất là ởvùng mô đệm Hạch phó giao cảm nằm rải rác trong mô liên kết và thườngliên quan đến cấu trúc thần kinh

Hình 1.2 Cấu trúc mô học của bàng quang

1.Lớp biểu mô phủ niêm mạc; 2 Lớp đệm dưới niêm mạc; 3 Lớp đệm và cơ;

5 Lớp biểu mô đường niệu của niêm mạc; 6 Lớp lamina propria; 7 Lớp liên kết mỏng giữa các lớp cơ

Hình 1.3 Cấu trúc mô học của bàng quang

1.Lớp biểu mô bề mặt; 2 Lớp tế bào đáy; 3 Lớp đệm dưới niêm mạc.

1.2 BỆNH SINH

Sự phát triển của UBQ là sự tương tác của yếu tố gen với môi trường [4]

1.2.1 Yếu tố môi trường

Trong các yếu tố môi trường thì hoá chất giữ vai trò quan trọng nhất.UBQ thường gặp ở những vùng công nghiệp phát triển, đặc biệt ở nhữngvùng hoá dầu [4]

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của UBQ chiếm 66% đối với nam

và 30% với nữ Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UBQ cao gấp 2-6 lần sovới những người không hút thuốc Nguy cơ tăng ở những người nghiện thuốclâu năm Người hút thuốc trên 60 năm thì nguy cơ cao gấp 6 đối nam và 5 lầnvới nữ so với người không hút thuốc Những người nghiện thuốc nặng (trên

40 điếu/ngày) thì nguy cơ UBQ cao gấp 3 lần những người hút ít kể cả nam

và nữ Một số nghiên cứu cho thấy mức độ phơi nhiễm với thuốc lá của nữcao hơn nam Nguy cơ UBQ giảm xuống sau khi ngừng thuốc Sau 15 năm bỏthuốc thì nguy cơ UTBQ thấp ngang người không hút thuốc [2], [11]

Phơi nhiễm nghề nghiệp

UBQ có liên quan đến một số nghề nghiệp hoặc phơi nhiễm nghềnghiệp Năm 1895, Rehn đã quan sát thấy những người làm nghề nhuộmanilline có tỉ lệ mắc UBQ cao hơn so với những người không làm nghề này.Nhiều nghiên cứu sau đó đã chứng minh một số amin thơm khác gây UBQnhư: benzidine; 2-naphthylamin và có thể cả 1-naphthy lamin [2], [7], [19].Những nghề được cho là có phơi nhiễm với UBQ bao gồm: hoá chất, nhuộm,

cao su, sơn, thuộc da, in, phòng thí nghiệm Người ta ước tính phơi nhiễm vớinhững chất gây ung thư là nguyên nhân của 25% UBQ [2].

Một số thuốc

Một vài nghiên cứu dịch tễ học cho thấy việc lạm dụng dùng thuốcgiảm đau kéo dài có chứa phenacetin làm tăng nguy cơ UBQ, ung thư đài bểthận và niệu quản Một số loại thuốc gây ức chế tế bào như cyclophotphamidelàm tăng tỉ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp, u lympho ác tính và UBQ trong đó có

cả UTĐN Những bệnh nhân được điều trị bằng cyclophotphamide có nguy

cơ UBQ cao gấp 9 lần so với những người không điều trị bằng thuốc này, hơnnữa u thường có độ ác tính cao và ở giai đoạn muộn [2], [4] Thời gian dùngthuốc và liều dùng cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc bệnh Cơ chế gây UBQ dothuốc được cho là có liên quan đến đột biến gen p53 [4]

Viêm nhiễm mạn tính

Viêm BQ do sán máng hầu như không còn gặp ở các nước phương Tây.Tuy nhiên, ở những nơi khác viêm BQ do sán máng vẫn còn là nguyên nhânchính gây UBQ bao gồm cả UTĐN Cơ chế UBQ do sán đến nay người ta chưa

rõ nhưng có nhiều nghiên cứu tập trung vào vai trò của nitrite và các hợp chấtcủa nó (Ví dụ: nitrosamines, nitrosamides) là các tác nhân gây ung thư do mộtloại vi khuẩn thứ phát sản xuất ra [2], [20] [21], [22] Viêm nhiễm mạn tínhkéo dài khác như: do đặt catheter, do sỏi BQ làm tăng nguy cơ UBQ Cơ chế rõràng của UBQ do viêm mạn tính vẫn chưa rõ, nhưng người ta cho rằng nhữngkích thích do dị vật lâu ngày sẽ dẫn đến dị sản, loạn sản và cuối cùng là pháttriển thành ung thư [4], [12], [16],[23], [24]

Nhiễm asen

Một số tác giả cho rằng việc dùng nước uống có chứa sản phẩm clorithoá hoặc nước bị nhiễm asen làm tăng nguy cơ UTBQ Tổ chức IRAC

Monographs Working Group năm 2004 nghiên cứu dịch tễ học và đi đến kếtluận rằng nước uống chứa asen là nguyên nhân gây UTBQ [2], [25] Cho tớinay đã có những nghiên cứu dịch tễ học ở Chi Lê, Đài Loan và một số nơikhác có phơi nhiễm với asen cũng khẳng định điều này [2].

Cà phê và đường hoá học

Không có bằng chứng nào cho thấy có sự liên quan giữa cà phê hoặc chất

có cafein với UBQ trong thực nghiệm trên động vật [2], [26] Nhưng một sốnghiên cứu dịch tễ học cho thấy những người uống cà phê có nguy cơ UBQ caohơn những người không uống Gần đây, một số nghiên cứu chứng minh rằngnguy cơ UBQ chỉ cao ở những người uống cà phê mà có hút thuốc [20]

Cho tới nay không có bằng chứng nào cho thấy kẹo và đường hoá học

có liên quan tới UBQ IRAC Monographs Working Group xếp sarcharin vàonhóm 3 và là nhóm không gây ung thư [2]

Tia bức xạ

Người ta cho rằng những người điều trị ung thư tiền liệt tuyến, ung thưphần phụ bằng chạy tia thì có nguy cơ mắc UBQ cao hơn có thể tăng gấp 1,5-4lần Nguyên nhân có thể do sự tạo thành gốc tự do gây đột biến gen, nhiễm sắcthể [2]

1.2.2 Yếu tố gen

Yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal growth factor- EGF)

Có nhiều lý do để cho rằng EGF và ung thư bàng quang có liên quanvới nhau:

+ Tế bào u của UBQ thuộc nhóm tế bào biểu bì,

+ Nước tiểu bệnh nhân UBQ có nhiều EGF dạng hoạt động, và khi ở dạnghoạt động EGF có khả năng kích thích sự phát triển của các tế bào ung thưđường niệu ở BQ (gen của EGF nằm trên nhiễm sắc thể số 7) Kết quả này đãđược Kuranami chứng minh vào năm 1991 Tuy nhiên, không hẳn EGF có khả

năng kích thích tế bào u phát triển vì người ta không thấy sự khác biệt có ý nghĩagiữa nồng độ EGF trong nước tiểu của các bệnh nhân UBQ, yếu tố tác động có ýnghiã lại là do tăng thụ thể của EGF (EGF-R) [4] [27].

+ Niêm mạc bàng quang bình thường có tốc độ phân bào chậm, chothấy rằng trong điều kiện bình thường nó được bảo vệ

+ Mô UBQ thường rải rác ở các vị trí khác nhau ở bàng quang, điềunày cho thấy sự nhậy cảm của biểu mô BQ với EGF thay đổi Người ta đãthấy rằng, ở các vùng khác nhau của BQ, có sự bộc lộ bất thường khác nhaucủa các EGF-R Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tất cả các bệnh nhân UBQđều có nồng độ EGF-R trong nước tiểu rất cao, đặc biệt ở những bệnh nhânUBQ thể thâm nhiễm hay có độ mô học cao [2], [27]

Các yếu tố gây xâm nhập và di căn

+ Men tiêu hủy đạm của cơ thể (Lysosomal Protease) có tác dụng phângiải màng đáy và mô liên kết (bao gồm các loại cathepsin B,D, H, L) Hoạttính của các men này có liên quan đến độ ác tính của u (người ta thấy các chấtbao quanh tế bào như proteoglycan, Fibronectin, laminin, collagen đều bịgiáng hóa bởi các men cathepsin) Ở các ung thư nông, người ta thấy các mennày ở dạng bất hoạt còn thể thâm nhiễm thì các men này ở dạng hoạt động

+ Chất hoạt hóa plasminogen: Trong điều kiện bình thường, plasminogen

sẽ được hoạt hóa thành plasmin nhờ các enzym thủy phân protein Người ta chorằng sự hoạt hóa plasminogen có thể gây ly giải các chất quanh tế bào, tạo điềukiện cho tế bào u xâm nhập và di căn xa Một số nghiên cứu gần đây đã chứngminh được sự gia tăng đáng kể của các chất hoạt hóa plasminogen ở các bệnhnhân UBQ

+ Các loại collagenase: Màng đáy có sự cấu thành của laminin vàcollagen type IV Collagenase có nguồn gốc từ một họ enzyme chứa kẽm làmatrix Metalloproteinase, loại enzyme có khả năng phân hủy protein và liênquan đến sự hình thành chất nền ngoại bào [27] Collagenase được tạo ra

trong nhiều loại tế bào bình thường như các tế bào biểu mô, các nguyên bào

xơ, các tế bào sụn, các tạo cốt bào, các tế bào nội mô và các bạch cầu đa nhân.Cấu trúc của Collagenase bao gồm 5 domain: Trình tự đầu là tiền domain(domain predomain), tiếp theo là domain tiền peptide để duy trì dạng khônghoạt động của enzyme trong các điều kiện sinh lý bình thường, một domainxúc tác chứa vòng có khả năng liên kết với kẽm và cuối cùng là domainhemopesin/vitronectin Sự hiện diện của Collagenase cùng với một số enzymekhác có ở trong mọi tổn thương u và ung thư, kể cả trong viêm Thực tế, ởtrong mô, Collagenase hiện diện dưới dạng tiền Collagenase, không có hoạttính Chúng chỉ trở thành có hoạt tính khi phân cắt domain tiền peptide củaphân tử này Người ta thấy rằng các u BQ lành tính và các UTBQ nông,không xâm nhập thì các collagenase ở dạng bất hoạt và ở UTBQ xâm nhậpchúng được hoạt hóa [27]

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U BÀNG QUANG

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện lâm sàng của UBQ thường không đặc hiệu Triệu chứng lâmsàng phụ thuộc vào mức độ lan rộng và vị trí của u [11],[21], [28], [29], [30].Các biểu hiện chính bao gồm:

- Đái máu: Đái máu là một triệu chứng sớm, mang tính báo động và hay gặp

nhất Tính chất đái máu của UBQ thường có đặc điểm [8], [11], [31]:

+ Có tính chất tự phát, không phải do ảnh hưởng của sự cố gắng haykhi mệt mỏi

+ Đái máu cuối bãi và bệnh nhân thường bất ngờ vì có máu trong cácgiọt nước tiểu cuối bãi

+ Thường không đau

- Những rối loạn tiểu tiện: Ở giai đoạn đầu của UBQ thường không có dấu

hiệu này Ở giai đoạn muộn thường có biểu hiện [13], [20]:

+ Đái dắt cả ban ngày và ban đêm.

+ Đau rát khi đi tiểu hoặc trong suốt thời gian đi tiểu hay đau khi rặn vềcuối bãi

- Các triệu chứng khác: Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện như một bệnh

thận với hội chứng nhiễm khuẩn, đau vùng mạng sườn do căng đài bể thậnthứ phát vì phần cuối niệu quản bị mô u bao bọc hay xâm lấn Bệnh nhâncũng có thể có biểu hiện bí đái vì bất thần có những cục huyết khối làm tắcđường tiểu hoặc do khối u nằm quanh cổ bàng quang gây nên hội chứng đậynắp van (phénomène du clapet) [8], [11], [31]

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

- Sờ nắn bụng đôi khi thấy một cục cứng ở hạ vị nếu là u ở mặt trước

BQ [13], [20]

- Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo [11], [26], [32] :

+ Thâm nhiễm vào thành bàng quang hoặc vào vùng hạ vị nếu u ở mặttrước BQ hoặc ở vùng trên tuyến tiền liệt (nếu u ở vùng tam giác BQ) hoặc ởvùng bên

+ Mật độ u cứng (nếu mềm thường là u lành)

+ Sự cố định của u so với trực tràng hay tổ chức vùng hạ vị

+ Có bằng chứng của chèn ép niệu quản; có hạch bẹn, hạch chậu (nếu uxâm nhập hạch)

+ Có thể có biểu hiện di căn xa với biểu hiện đau xương, đau bụng khi có di căn các cơ quan này

+ Bệnh nhân gầy sút >10% trong lượng cơ thể

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp UIV: Hình ảnh thường gặp là hình khuyết đơn lẻ hay nhiều

hình, cố định (di động khi có cuống), hình ảnh đường cứng một đoạn ở thành

BQ, hình ảnh thành BQ dầy Hình khuyết ở vùng đáy BQ cần chẩn đoán phânbiệt với ung thư tiền liệt tuyến xâm nhập vào BQ Chụp UIV còn cho phépđánh giá tổn thương phối hợp ở đài bể thận, niệu quản, thậm chí niệu đạo[11],[33], [34].

- Chụp BQ đối lưu: Các hình ảnh khối sùi dễ thấy hơn khối u loét, phản

ánh bằng một hay nhiều nốt cản quang nhẵn hay sùi gồ lên [11]

- Chụp CT: Cho phép xác định hình ảnh khu trú của u, độ dày lan tỏa

vào thành, những thay đổi của thành BQ, độ đậm đặc của mô mỡ quanh BQ

do thâm nhiễm (hình ngọn lửa hay rắc bột), đánh giá xâm lấn ngoài BQ, vàothành bụng và các mô tạng quanh BQ khác [26],[35], [36]

1.3.3 Nội soi bàng quang:

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán u bàngquang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí, hình dáng u ( có cuốnghay không có cuống) Hình ảnh nội soi u bàng quang có thể là những u nhútrông như những múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô.Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặckhối u đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy

tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi soi có thểbấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hóa và giai đoạn củakhối u [10], ngoài ra cũng có thể đo được kích thước u qua nội soi

Nội soi BQ thường rất có giá trị đối với những u khư trú, độ ác tínhthấp Nội soi cũng dễ bỏ sót u ở những vùng khó quan sát hoặc u quá nhỏkhông thể nhìn thấy Nội soi không đánh giá được mức độ xâm lấn [13], [21],[31], [37]

1.3.4 Chẩn đoán mô bệnh học (MBH)

Trong các phương pháp chẩn đoán UBQ, chẩn đoán MBH là quyếtđịnh để xác định có u hay không và u đó là u gì, lành tính hay ác tính (địnhloại, định độ và đánh giá mức độ xâm nhập) Tuy nhiên, chẩn đoán MBH chỉchính xác khi bệnh phẩm được xử lí tốt, lấy đúng, lấy đủ và lấy đến tận lớp cơ

BQ (để đánh giá xâm nhập) [3],[13], [21], [34], [37]

1.3.5 Chẩn đoán tế bào học:

Nếu lấy đúng cách thì có thể phát hiện nhiều loại ung thư biểu mô,nhiều loại u nhú lành tính, u chưa xâm nhập, CIS Nói chung tế bào học rất cógiá trị trong những khối u có độ ác tính cao Đối với những khối u có độ áctính thấp thì khó phát hiện bằng tế bào học Nguyên nhân là do những khối u

có độ ác tính thấp không khác biệt nhiều so với tế bào bình thường, do đó khóđánh giá trên tế bào học Ngoài ra tế bào học còn có giá trị trong việc pháthiện tái phát và theo dõi về sau [13],[27], [38], [39]

1.4 PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH

1.4.1 Đại thể

U bàng quang có thể gặp ở bất cứ vùng nào của BQ Trong một nghiêncứu trên 1000 trường hợp thì vị trí u như sau: thành bên 37%; thành sau 18%;vùng tam giác BQ 12%; cổ BQ 11%; lỗ niệu quản 10%; đáy 8%; thành trước4% [10], [16] U có thể phát triển ở vùng túi thừa BQ, thậm chí phát triển trên

cả vùng BMĐN tái tạo sau thủ thuật đông khô hoặc phần dạ dày còn lại sauthủ thuật nối dạ dày- BQ [16]

U có thể đơn độc hay nhiều khối Khối u cũng có thể một hay nhiều tâm có

lẽ do kết quả của sự gieo rắc chứ không phải nhiều u thực sự ngay từ ban đầu [28]

U có thể có dạng lồi (nhú, políp, nốt, đặc), dạng phẳng, dạng loét hoặc xâm nhậplan toả vào thành BQ [2], [24], [40] Trong một u có thể kết hợp các dạng trên.Khi ở dạng lồi u thường có cấu trúc nhú với trục liên kết là bó mạch xơ [2]

1.4.1.1 Phân loại u bàng quang:

Tuỳ theo tính chất ác hay lành tính mà các khối u được gọi theo các tênkhác nhau

U bàng quang nguyên phát:

U biểu mô

U nhú (Papilom) ( 3%) U lành với cấu trúc biêu mô niệu mạc, không nhiều

hơn 6 lớp tế bàoUng thư biểu mô

Gặp trong trường hợp nhiễm Bihlariose Một ổ, phát

triển và di căn nhanh chóngUng thư tuyến ( < 2%) Nguyên nhân thường do khiếm khuyết trong phôi

thaiUng thư tế bào vẩy

U các thành phần khác

Lành tính Fibrome, Myome, Leiomyome, Harmangiome,

Neurofibrome, Neurinome, Phaochromocytome

ác tính Sarcome, reticoculoendothelial tumor

1.4.1.2 Sự phát triển của u vào niêm mạc bàng quang

Trên thực nghiệm, người ta đã chứng minh sự phát triển của u bàng quang diễn biến qua 4 giai đoạn:

* Giai đoạn quá phát phục hồi

Một vài giờ sau khi tiếp xúc với hoá chất, hai ba lớp tế bào của niêmmạc bị phù nề Tế bào to lên và mất đi tỉ trọng nguyên sinh chất Trong nhân

tế bào xuất hiện chất chromatin, số lượng hạt nhân gia tăng, mạch máu dướilớp niêm mạc giãn và sung huyết

Lớp màng đáy chưa bị tác động ở giai đoạn này nếu tác nhân gây ungthư được lấy bỏ, tế bào lại hồi phục

* Giai đoạn quá phát không phục hồi thể nhân hay thể gai

Nếu tác nhân gây ung thư tiếp tục tác động tới niêm mạc bàng quang,người ta thấy xuất hiện những ổ quá phát thể nhân hay thể gai

Trong lớp niêm mạc có nhiều mạch máu nhỏ, xung quanh có nhiều tếbào phát triển tạo thành các gai nhỏ Nhân tế bào to bất thường và có nhiềuhạt nhân

Những gai này có chiều hướng phát triển trên bề mặt thành bàng quang tạo thành hình ảnh quá phát thể gai

* Giai đoạn u gai

Các gai phát triển tiếp tục tạo thành u gai trên mặt niêm mạc bàngquang và phát triển xâm lấn qua lớp màng đáy

1.4.2 Vi thể

Cho đến nay có nhiều cách phân loại về UĐN Nhiều cách phân loạilàm tăng sự phức tạp về cấu trúc và tế bào chỉ của một loại u đơn giản Hệthống phân loại chính bao gồm của Ash (năm 1940); Mostofi (1960) đượcHội UTBQ Hoa Kỳ (The Acmerican Bladder Cancer Registry), Bergvist vàcộng sự (1965) và WHO (1975) áp dụng và bổ sung Năm 1998 WHO và Hộigiải phẫu bệnh đường niệu quốc tế (The International Sociaty of UrologicalPathology-ISUP) đưa ra cách phân loại UBQ và đến nay vẫn còn áp dụng[41] Năm 2002 tại hội nghị ở Paris, hai tổ chức này đưa ra cách phân loạimới nhằm bổ sung cho phân loại năm 1998 Trong khi đó, một số tác giả đặtgiả thiết liệu có xác đáng không khi đặt một tên mới cho cùng một loại u màkhông có lí do xác đáng cho việc làm đó Để trả lời câu hỏi đó, phân loạiWHO/ISUP mới này ra đời nhằm xác định rõ hậu quả lâm sàng khác nhau củatừng loại u, từ đó có thái độ điều trị thích hợp Cách phân loại này giúp cácnhà giải phẫu bệnh và tiết niệu dễ dàng áp dụng hơn Hơn nữa, những bệnhnhân có u lành tính (như u biểu mô đường niệu dạng nhú tiềm năng ác tínhthấp) không bị gán tên là ung thư như trong các cách phân loại cũ [2] [3].Cùng với sự tiến bộ về kỹ thuật phân tử, phân loại lần này phản ánh nhữngkhác biệt về gen giữa các khối u Các thuật ngữ dùng trong phân loại 2002 về

cơ bản cũng giống như phân loại năm 1998 nhưng những tiêu chuẩn chẩnđoán được cụ thể hoá, và điều đó có lợi hơn trong thực hành Trong UTKXNthì UTĐN dạng nhú được chia độ là cao và thấp để nhấn mạnh đặc điểm sinhhọc khác biệt của những u này với UTXN [2] Điểm mạnh của hệ thống phânloại này là:

Thứ nhất, là tách riêng ung thư xâm nhập và không xâm nhập, chỉ chia

độ UTKXN dạng nhú UTKXN dạng nhú gồm 3 loại khác biệt nhau nhằmtránh cách dùng không rõ ràng khi xếp độ (như xếp độ I/II hoặc xếp II/III)

Những típ MBH trong phân loại mới này có khả năng áp dụng dễ dàng trongthực hành.

Thứ hai, nhóm u biểu mô đường niệu dạng nhú tiềm năng ác tính thấp

có tiên lượng tốt không bị gán tên là ung thư

Thứ ba, nhóm những ung thư không xâm nhập có độ ác tính cao bao

gồm nhiều loại u có những đặc điểm sinh học tương tự như UTXN (những unày có sự mất ổn định về gen cao) Những nghiên cứu mới về gen càng khẳngđịnh sự tiến bộ trong cách phân loại mới lần này Các nhóm u có tính ổn định

về gen cao hầu hết là không xâm nhập và có độ ác tính thấp và sau này hiếmkhi tiến triển thành xâm nhập

Bất kì một phân loại mới nào ra đời nhằm thay thế hay bổ xung chophân loại này thì phải đảm bảo những ưu điểm nổi trội về tiên lượng, mức độ

dễ dàng áp dụng các tiêu chuẩn phân tử và hình thái học

WHO cũng khuyến cáo không nên áp dụng cách phân loại cũ, bởi vìviệc dùng thống nhất phân loại mới giữa các cơ sở y tế sẽ tạo ra chẩn đoánthống nhất, giúp cho việc dễ dàng đối chiếu, so sánh về lâm sàng, giải phẫubệnh, nhằm tạo sự hợp tác trong nghiên cứu cơ sở phân tử, xác định bản chấtsinh học ác tính, tính ổn định gen Mục đích này không ngoài mong muốn

chẩn đoán chính xác, tách biệt giữa u ở giai đoạn pTa và pT1 [2]

1.5 PHÂN ĐỘ TNM VÀ GIAI ĐOẠN CỦA WHO NĂM 2002

T- U nguyên phát

TX Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có u nguyên phát

Ta Ung thư biểu mô nhú không xâm nhập

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ: ‘ U phẳng’

T1 U xâm nhập mô liên kết dưới biểu mô

T2 U xâm nhập lớp cơ

2a U xâm nhập lớp cơ phía bề mặt (nửa trong)

2b U xâm nhập lớp cơ phía ngoài (nửa ngoài)

T3 U xâm nhập mô quanh bàng quang

3a Chỉ thấy trên vi thể

3b Thấy trên đại thể (khối u ngoài bàng quang)

T4 U xâm nhập bất cứ cơ quan nào: tiền liệt tuyến, tử

cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng

4a U xâm nhập tiền liệt tuyến, tử cung hoặc âm đạo

4b U xâm nhập thành chậu hoặc thành bụng

N-Hạch lympho vùng

NX Không đánh giá được hạch lympho vùngN0 Không có hạch di căn ung thư

N1 Di căn ở một hạch ≤ 2cm (đường kính lớn nhất)N2 Di căn ở một hạch lớn hơn 2cm nhưng nhỏ hơn 5cm

hoặc nhiều hạch nhưng nhỏ hơn 5cm đường kínhN2 Di căn ở một hạch có đường kính lớn hơn 5cm

1.6 ĐIỀU TRỊ U BÀNG QUANG

UBQ được điều trị khác nhau tùy từng trường hợp cụ thể Các phươngpháp điều trị có thể được áp dụng là:

1.6.1 Điều trị bằng nội soi

Phương thức này bao gồm đốt điện đông, đôi khi cả cắt bỏ nữa Dướigây mê, phá hủy u, nếu có thể làm một lần, tấn công sát đáy u Khi đáy u khóquan sát, nhất là các u lớn hoặc khi lỗ niệu quẩn bị che lấp thì phá hủy từngphần Vài tuần sau khi các tổ chức bị phá hủy đã được loại bỏ người ta thựchiện sửa lại [9], [42], [43]

1.6.2 Phẫu thuật

a, Điều trị bệnh UBQ chưa xâm lấn: Các phương pháp điều trị sau có thể

được áp dụng:

- Phẫu thuật cắt bỏ qua niệu đạo (Transurethral Resection- TUR) được

áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân u BQ nông Ưu điểm là bảo tồn được chứcnăng BQ, tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 70% Tuy nhiên do khó kiểm soátđược u nên cần có chế độ theo dõi định kỳ [10], [42]

- Laser: Cho kết quả tốt trong kiểm sóat u tại chỗ, ung thư BQ nông.

Tuy nhiên nó ít được sử dụng vì hạn chế trong việc phân loại giai đoạn bệnh

trường hợp người ta có thể tiến hành cắt cả các hạch lympho Cần phải chuyểnđường nước tiểu vào ruột hoặc ra ngoài da BQ mới được tạo ra bằng cách sửdụng một đoạn ruột non hay đại tràng được tách ra và cấy niệu đạo vào Tuynhiên rất khó chế ngự được tình trạng són tiểu, nhất là với nữ giới và trongnhững trường hợp như vậy, người ta cấy niệu quản vào lòng trực tràng đồngthời hạ thấp trực tràng xuống phía hậu môn và khi đó cơ tròn hậu môn sẽ làmnhiệm vụ chế ngự cả phân và nước tiểu Các chỉ định gồm: Các u lớn không thể

áp dụng TUR, các u có độ mô học cao, nhiều u hoặc tái phát thường xuyênTUR không khả thi, các CIS phát tán không còn đáp ứng với trị liệu bàngquang (Intravesical therapy) và bệnh liên quan đến mô đệm tiền liệt tuyến [20],[21], [28],[29]

b, Với các UBQ xâm lấn [20], [21],[29]

- Phẫu thuật triệt để

1.6.4 Hóa trị

Có thể điều trị hóa chất tại chỗ hoặc toàn thân

Điều trị tại chỗ được chỉ định trong các trường hợp:

+ Tổn thương ở T1, đặc biệt loại đa ổ

+ Tổn thương T1a đa ổ, nhất là độ mô học 2,3

+ Ung thư tại chỗ phát tán+ Ta, T1 hoặc Tis tái phát nhanh.

Bốn tác nhân thường được sử dụng nhiều ở Hoa Kỳ là: Thiotepa, mộttác nhân alkyl hóa, Bacillus Calmette- Gurin (BCG), yếu tố kích thích/điềuhòa miễn dịch và Mitomycine + Doxorubicine [10], [44], [45], [47], [48]

Khi bệnh ở giai đoạn muộn, hóa trị có thể sử dụng phác đồ củaCisplatin [10], [44], [45],[46], [49], [50], [51]

1.7 TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng UBQ liên quan đến nhiều yếu tố:

Theo nghiên cứu đầu tiên của Jewett và các nghiên cứu khác sau đó yếu

tố tiên lượng quan trọng nhất là giai đoạn Tỉ lệ sống thêm có liên quan mật

thiết với xâm nhập tế bào u vào lớp cơ và từ đó dễ dàng xâm nhập vào mạch Điều này bắt buộc các nhà giải phẫu bệnh phải đánh giá trên mô học xem cácmảnh sinh thiết có lấy tới lớp cơ không, nếu lấy tới lớp cơ thì có ung thư xâmnhập không Lan rộng u ra ngoài BQ là một yếu tố tiên lượng tồi mặc dù đã

có những tiến bộ lớn trong điều trị Tỉ lệ sống trên 5 năm với ung thư biểu mô

bề mặt là trên 90%, trong khi đó với ung thư xâm nhập sâu hơn tỉ lệ này chỉ là45-55% [8], [10],[11], [44], [45]

Yếu tố tiên lượng quan trọng thứ hai là di căn hạch Thực ra, đây cũng

là yếu tố để xếp giai đoạn Khi có di căn hạch thì đó là yếu tố tiên lượng xấu[7] Tỉ lệ sống thêm lâu của những bệnh nhân có di căn hạch hầu như bằngkhông nhất là khi có di căn nhiều hạch Cho đến nay, có nhiều tác giả chorằng di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập [11], [28]

Độ vi thể cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng Độ vi thể, về cơ

bản cũng liên quan đến giai đoạn Hầu hết những ung thư có độ mô học thấp

thường ở giai đoạn sớm Trong khi đó, những u có độ mô học cao hầu hết ởgiai đoạn muộn [2], [4], [12], [16]

Tuổi bệnh nhân: Một số ung thư gặp ở 20-30 tuổi thường biệt hoá cao,

không xâm nhập và có tiên lượng rất tốt [4]

Các yếu tố tiên lượng khác bao gồm: Vị trí, kích thước u, xâm nhập

mạch, đáp ứng viêm, kháng nguyên nhóm máu, những bất thường ở mức độphân tử là những yếu tố tiên lượng nhìn chung không có giá trị độc lập [10],[44], [45]

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ U BÀNG QUANG TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiếtniệu Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới,

và đã có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong Trung bình hàng năm có khoảng10.000 bệnh nhân tử vong vì u bàng quang

Tỉ số mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ, khoảng 3:1 Ở nam giới, u bàngquang được xếp hàng thứ 4 trong số các ung thư, ở nữ thì được xếp hàng thứ 5

Ở Việt Nam, u bàng quang ngày càng được phát hiện nhiều hơn Bệnhthường gặp nhiều ở người lớn từ 40-70 tuổi (78%) và ở nam nhiều hơn ở nữ [1]

U bàng quang có thể lành tính hoặc ác tính, tuy nhiên u có xu hướng dễtrở thành ác tính UTBQ là loại ung thư đứng hàng thứ 7 trong tổng số cácloại ung thư trên toàn thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới, ước tính hàng nămtrên thế giới có khoảng 260.000 nam và 76.000 nữ mắc bệnh này Bệnh rấthiếm gặp ở trẻ em, đỉnh cao của bệnh ở nhóm tuổi >40 UTBQ chiếm 3,2% cácung thư trên toàn thế giới Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ Tỉ số nam/nữtrên thế giới là 3,5/1 [2], [22] Sự khác biệt này là do thói quen hút thuốc, phơinhiễm nghề nghiệp với tác nhân gây ung thư của nam cao hơn nữ [2], [4], [12]

Tuy nhiên, trong vòng 1/4 thế kỷ qua, tỉ lệ UTBQ của nữ có xu thế tăng lênnhưng chưa được chứng minh [16] Một giả thuyết cho rằng đó là do khác biệttrong hoạt động của CYP1A2 (cytochrome p500 1A2) [4], [27].

Tỉ lệ mắc UBQ khác biệt giữa các nước, giữa các vùng trong một nước,giữa nông thôn và thành thị cho thấy chế độ ăn, yếu tố môi trường, nghềnghiệp và xã hội là những yếu tố thúc đẩy UBQ Nói chung, tỉ lệ mắc UBQcủa các nước công nghiệp phát triển cao gấp 6 lần các nước đang phát triển

Trong UTBQ thì UTĐN là hay gặp nhất, chiếm trên 90% ở các nướcnhư Hoa Kỳ, Pháp, Ý Những vùng khác như Đông-Nam Âu, châu Phi vàchâu Á tỉ lệ này thấp hơn Trong một thống kê các loại ung thư của năm châulục cho thấy UTĐN chiếm 84% trong tổng số UTBQ của nam và 79% của nữ[23] Những loại ung thư khác ít gặp hơn Ung thư biểu mô tế bào vảy(UTBMTBV) chiếm 1,1% ở nam và 2,8% ở nữ trong tổng số các UTBQ Ungthư biểu mô tuyến (UTBMT) tương ứng chiếm 1,5% và 1,9% [52] Người taước tính trên toàn thế giới, khoảng 70-80% UTBQ là ở giai đoạn sớm hoặcchưa có xâm nhập (giai đoạn Ta, Tis, T1)

Ở Việt Nam, theo số liệu của Nguyễn Hoàng Anh và cộng sự thì UBQđứng hàng thứ 5 ở nam, còn ở nữ đứng hàng thứ 9 Ung thư bàng quangchiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư Theo ghi nhận ung thư ở HàNội (1991- 1992) tỉ lệ UBQ là 2,2/100.000 dân [7], [28] Bệnh thường gặp ởbệnh nhân có khoảng tuổi 60- 70, rất hiếm gặp ở trẻ em, và đứng hàng thứ 20trong các bệnh ung thư tính chung cho cả hai giới Tuy nhiên gần đây bệnh có xuhướng gia tăng Theo Đỗ Trường Thành, ung thư bàng quang ở nam giới đứnghang thứ 4 sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi, trực tràng Ở nữ giới ung thư bangquang đứng hang thứ 8 trong số các ung thư [20] Bệnh thường mắc ở nam caohơn nữ với tỉ lệ 3/1 [6], [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán U bàngquang qua nội soi bàng quang tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đếntháng 11/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nghiên cứu

+ Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng U bàng quang và có chỉ địnhnội soi bàng quang không phân biệt tuổi giới

+ Có chẩn đoán nội soi, thể hiện được toàn bộ hình ảnh mô u

+ Có chẩn đoán mô bệnh học.

+ Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

+ Các trường hợp không đầy đủ thông tin liên quan đến chẩn đoán (baogồm chẩn đoán nội soi, các thông tin các nhân)

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Không soi được bàng quang do hẹp niệu đạo, không hợp tác, khôngđặt được máy

+ Các trường hợp hồi cứu không đủ các dữ kiện nghiên cứu, không còntiêu bản sinh thiết hoặc bloc nến bệnh phẩm để cắt, nhuộm lại

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng ca

2.2.2 Cỡ mẫu

- Chọn mẫu không xác suất, loại mẫu mục đích (không bắt buộc tính cỡ mẫu).

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ

2.2.3 Các kỹ thuật thu thập thông tin

Nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật thu thập thông tin sau:

- Phỏng vấn các bệnh nhân để thu thập các thông tin về đặc trưng cá nhân

- Thu thập về chẩn đoán lâm sàng trước soi

- Thu thập các hình ảnh nội soi của mỗi bệnh nhân theo kết quả nội soi

- Thu thập các kết quả chẩn đoán về mô bệnh học

2.2.4 Quy trình tiến hành

2.2.4.1 Với các trường hợp hồi cứu

- Thu thập số liệu về đặc trưng cá nhân trên hồ sơ bệnh án

- Thu thập các dấu hiệu lâm sàng (hoặc lý do bệnh nhân vào viện) ghitrong hồ sơ bệnh án.

- Tìm các thông tin của phiếu nội soi bàng quang, đánh giá các tổnthương theo các mức độ sau:

2.2.4.2 Với các trường hợp tiến cứu

- Thu thập số liệu về đặc trưng cá nhân

- Khám phát hiện các dấu hiệu lâm sàng (hoặc lý do bệnh nhân vào viện)

- Nội soi bàng quang, đánh giá các tổn thương theo các mức độ sau:+ Vị trí u

Đường kính ống soi sử dụng ở người lớn thay đổi từ 17F – 23 F(French) hoặc Ch (Charrière) 1F=0,33mm.

Ở trẻ em có thể dùng ống soi kích thước 10F, 11F hoặc 13,5F Ở trẻ sơsinh ống soi nhỏ hơn với khẩu kính 7F và 9F

+ Ống kính: Bốn loại ống kính được sử dụng nhiều với khẩu kính giốngnhau 4mm Ống kính được phân biệt tùy theo góc độ quang trường quan sátđược

Hình 2.1: Các góc độ quang trường quan sát được của ống kính nội soi

Ống kính 30 độ cho quang trường chéo góc phía trước, loại ống kínhnày thường được sử dụng nhiều khi soi bàng quang, ở phái nữ chỉ cần ốngkính 30 độ là đủ

Ống kính 70 độ và 120 độ cho quang trường ngược ra sau Ở nam giới vìphần niệu đạo sau cố định nên sử dụng ống kính 70 độ sẽ giúp soi hết bàng quang

Ống kính 0 độ cho quang trường thẳng phía trước, loại ống kính nàythường được dùng để quan sát niệu đạo Trong soi bàng quang ở phái nam vớiống kính 0 độ ta phải xoay trở ống soi nhiều góc độ nên sẽ gặp khó khăn khicần soi hết bàng quang

- Phương pháp nội soi:

+ Gây tê:

Gây tê tại chỗ đủ để soi bàng quang Dùng 5-10ml dung dịch bôi trơn(gel) có chứa thuốc tê (Xylocaine, Dyclone, Metycaine, Novocaine) bơm vàoniệu đạo, xoa bóp cho thấm đều từ niệu đạo dương vật ra tới niệu đạo sau.Dùng kẹp giữ niệu đạo dương vật cho thuốc khỏi chảy ra ngoài niệu đạo và

chờ 5 phút cho thuốc tê ngấm đều Ở phái nữ chỉ cần dung tăm bông tẩmthuốc tê niêm mạc đặt vào niệu đạo.

Nếu bệnh nhân lo lắng, kích động có thể tiêm thêm thuốc an thần,giảm đau như : diazepam, piroxicam (feldene)

Dung dịch ròng rửa khi soi bàng quang tốt nhất là nước muối sinh lý 0,9%

+ Thủ thuật:

Bệnh nhân nằm ghế sản phụ, đùi co 45 độ, sát trùng cẩn thận vùng cơquan sinh dục bằng Betadine

Tay bệnh nhân để trên ngực hoặc dang ra 2 bên trên giá đỡ

Sau khi gây tê xong, dương vật (đối với nam giới) được cầm thẳng đứnghơi chéo về phía đầu, đặt ống soi vào niệu đạo, dương vật dựng đứng lên góc

90 độ so với thân mình để tự trọng lượng của ống soi giúp đi đến phần niệu đạohành bên dưới cơ vòng ngoài Bệnh nhân được hướng dẫn hít thở sâu và nhanh,ống soi được đẩy nhẹ về phía trước và đi qua cơ vòng ngoài dễ dàng

Mào niệu đạo bắt đầu thấy, tiếp theo là ụ núi Ống soi đi tiếp qua niệuđạo tiền liệt tuyến để vào bàng quang

Hình 2.2: Cách đưa ống nội soi qua niệu đạo vào bàng quang

Khi nước tiểu chảy ra, chúng ta quan sát màu nước tiểu xem có máuhoặc nước tiểu đục do nhiễm trùng … Nếu cần lúc này ta có thể lấy nước tiểulàm xét nghiệm hoặc cấy làm kháng sinh đồ

Cho nước ròng rửa chảy vào, ghi nhận thể tích chứa được trong bàng quang.Khi bắt đầu cho nước vào bàng quang, chúng ta quan sát xà liên niệuquản, từ đó đi lên 2 bên để tìm 2 lỗ miệng niệu quản; xoay tiếp ống soi 180 độ

về bên phải để nhìn thấy bóng nước ở trên trần bàng quang sau đó trở lại vị trí

cũ và xoay tiếp về bên trái Trong khi soi cần đánh giá tình trạng niêm mạc, u( vị trí tích chất, số lượng)

Ở nữ giới khi soi niệu đạo bàng quang bác sĩ cũng cần quan sát miệng

lỗ tiểu xem có bị teo niêm mạc, polype nhiễm trùng, hẹp niệu đạo và u không

2.2.4.4 Qui trình lấy bệnh phẩm

Trong lúc nội soi bàng quang, khi thấy bất thường về niêm mạc, hoặc vị trí của u, bác sĩ sẽ lấy một hay nhiền mảnh mô để làm sinh thiết, xem có ung thư hay không

Việc sinh thiết được tiến hành theo các vị trí đã được qui định gọi là

“định bản đồ bàng quang” (Bladder mapping).Thông thường sinh thiết sẽ lấy

từ bên trái, bên phải, đáy, đỉnh, và tam giác bàng quang, cũng như niêm mạcniệu đạo tiền liệt tuyến

Mẫu sinh thiết sau khi lấy ra khỏi cơ thể cần được cố định càng sớmcàng tốt.Dung dịch cố định cho tới nay được khuyến cáo nhiều nhất là dungdịch formaldehyde đệm trung tính 10% Mẫu sinh thiết phải để trong những lọđựng khác nhau

Nhà giải phẫu bệnh sẽ đọc kết quả trên từng mẫu khác nhau, bất thường trên

vị trí nào, để theo dõi

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Các biến số về đặc trưng cá nhân:

- Tuổi được phân chia thành các nhóm tuổi sau:

+ < 40 tuổi+ 41-70 tuổi + 70 tuổi

- Giới:

+ Nam + Nữ 2.2.5.2 Chẩn đoán lâm sàng trước soi bàng quang

- Hình thái u:

+ Dạng lồi có cuống+ Dạng lồi không có cuống+ Dạng loét

+ Dạng xâm nhập+ Dạng phẳng

- Số lượng u:

+ 1 u+> 1 u

- Type mô bệnh học

a Ung thư biểu mô đường niệu xâm nhập

b U biểu mô đường niệu không xâm nhập

2.2.5.4 Kỹ thuật vi thể

Các kỹ thuật nhuộm HE và PAS được thực hiện theo quy trình thường quy tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch Mai

2.2.6 Phân tích số liệu

Số liệu được thu thập, được kiểm tra lại thật cẩn thận trước khi nhập và

xử lý Số liệu được nhập trên phần mềm Epi info 6.04 có sử dụng CHECK vàcác bước nhảy để hạn chế sai số khi nhập số liệu Số liệu được phân tích trênphần mềm SPSS 16.0

Các biến số độc lập và phụ thuộc được phân tích và trình bày dưới dạngtần số, tỷ lệ % trên các bảng đơn và biểu đồ Mối liên quan giữa số lượng uvới tính chất xâm nhập; mối liên quan giữa kích thước u với tính chất xâmnhập được phân tích và xem xét theo kiểm định giả thuyết χ2 (cho các biến sốđịnh danh), test t student (cho các biến số liên tục) Giá trị p (xác suất xuất hiện)được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm biến số Khi giá trị p<0,05

là có khác biệt mang ý nghĩa thống kê Test χ2 cũng được tính trong phươngtrình hồi qui đa biến để loại trừ các yếu tố nhiễu

2.2.7 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn từ tháng

7 năm 2013 đến tháng 11 năm 2014, bao gồm 39 bệnh nhân hồi cứu và 47bệnh nhân tiến cứu

2.2.8 Hạn chế sai số

- Số liệu được thu thập được kiểm tra lại thật cẩn thận trước khi nhập

và xử lý Số liệu được nhập trên phần mềm Epi info 6.04 có sử dụng CHECK

và các bước nhảy để hạn chế sai số khi nhập số liệu Số liệu được phân tíchtrên phần mềm SPSS 16.0

- Mời thầy hướng dẫn kiểm định lại các trường hợp khó

- Các trường hợp nội soi tiến cứu nếu hình ảnh chưa rõ, hẹn soi lại lầnsau để có kết quả chính xác nhất

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân UBQ tham gia nghiên cứu đều được hỏi ý kiến vàđược sự đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu Những người từ chối khôngtham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong chẩn đoán, điều trị

Việc nhập số liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS 16.0 Việc xử

lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học và chính xác

để tránh các sai số trong quá trình tính toán

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 86 trường hợp u bàng quang sau nội soibàng quang, trong thời gian từ tháng 7/2013 đến tháng 11/2014 tại Bệnh việnBạch Mai, thu được một số kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ %

3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới:

79.07

20.93

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:

- Bệnh nhân nam mắc u bàng quang gặp 68 trường hợp chiếm 79,07%,nhiều hơn ở nữ, gặp 18 trường hợp chiếm 20,93%

- Tỉ lệ nam/nữ là : 3,78/1

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.2.1 Lâm sàng:

3.2.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đái máu:

Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đái máu

Số bệnh nhân có triệu chứng đái máu khi đến khám chiếm 44,19%

Số bệnh nhân không có triệu chứng đái máu khi đến khám chiếm 55,81%

3.2.1.2 Chẩn đoán lâm sàng trước soi bàng quang

Bảng 3.3 Chẩn đoán trước soi bàng quang

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng đái máu và chẩn đoán trước soi bàng quang Nhận xét:

- Có 46 trường hợp được chẩn đoán u bàng quang trước khi soi bàngquang không có kèm triệu chứng đái máu

- Có 27 trường hợp không xác định được nguyên nhân đái máu trước khisoi bàng quang

3.2.1.4 Các đặc điểm của u trước khi nội soi bàng quang ( qua siêu âm bàng quang)

* Xác định có u bàng quang qua siêu âm:

63.95

36.05

Có u bàng quang Không có u bàng quang

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ xác định có u bàng quang qua siêu âm

Nhận xét:

Qua siêu âm chỉ có thể xác định được 55 trường hợp có u bàng quang chiếm63,95%

* Kích thước u bàng quang qua siêu âm:

Bảng 3.4: Kích thước u qua siêu âm

3.2.1.5 Các đặc điểm của u qua nội soi bàng quang:

* Phân bố số lượng khối u qua nội soi bàng quang

Bảng 3.6: Phân bố số lượng khối u qua nội soi bàng quang

* Phân bố hình thái u qua nội soi bàng quang

Lồi có cuống Lồi không cuống Loét Phẳng và xâm nhập 0

Dạng loét chỉ có 5 trường hợp, chiếm tỉ lệ 5,81%

Dạng và xâm nhập chỉ có 6 trường hợp, chiếm tỉ lệ 6,98%

* Liên quang giữa số lượng u và kích thước u

* Liên quan giữa triệu chứng đái máu và chẩn đoán nội soi