Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của xuất huyết tiêu hóa trên trẻ em tạibệnh viện nhi trung ương

NGUYỄN VĂN NGOAN BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ BAN ĐẦU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Ở TRẺ

NGUYỄN VĂN THAO

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN NGOAN

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ BAN ĐẦU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH

VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

và biến chứng đáng ngại nhất trong điều trị bệnh xảy ra

do truyền máu khối lượng lớn.

• Ở Việt Nam, cho đến nay việc điều trị và tiên lượng chủ yếu sử dụng hình ảnh nội soi đó là bảng phân loại của J.A.H Forrest và N Finlayson đưa ra năm 1971 và cho đến nay chưa cónhiều nghiên cứu đầy đủ về xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội

soi của xuất huyết tiêu hóa trên trẻ

em tạiBệnh viện nhi Trung Ương.

2 Nhận xét kết quả xử trí bước đầu

xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em tại Bệnh viện nhi Trung Ương.

TỔNG QUAN

Sơ đồ cơ chế viêm loét dạ dày do HP Sơ đồ cơ chế viêm loét dạ dày do HP

Nhiễm HP

Cơ thể sản xuất IgE

đặc hiệu gây bệnh (Urease, LPS, HP sản sinh các yếu tố

các Protease Vac A,

Cag A

Hoạt hóa các thực bào

Tiết Cytokin và các yếu tố hóa ứng động:

IL, INFα, PAF, INF α, PAFα, PAF, INF , INFα, PAF, INF

Viêm dạ dày:

Tập trung bạch

cầu

Tác động đến vận mạch tại chỗ gây phù nề

Loét dạ dày

HCl, Pepsin

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• Các BN được chẩn đoán là XHTH trên ở BV Nhi

TW có độ tuổi từ 0 - 15 tuổi

• Thời gian từ 12/2012 đến 12/2013

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Những TH không được tiến hành nội soi dạ dày.

• Có XHTH thấp do các nguyên nhân khác.

• Có chỉ định ngoại khoa cấp cứu.

• Các bệnh nhi không được cha mẹ hoặc người

chăm sóc đồng ý tham gia NC.

• Bệnh nhi có bệnh kèm theo

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.2 PHƯƠNG PHÁP NC

2.2.1 Thiết kế NC

) (

) 1

• n: Cỡ mẫu tối thiểu cần NC.

• Z1-/2: Giá trị tới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy xác định, với

độ tin cậy lấy ở ngưỡng 95%  Z1-/2 = 1,96.

• p: Tỷ lệ cầm máu thành công xuất huyết đường tiêu hoá,

dự kiến p = 80%.

• : Sai số tương đối Dự kiến  = 14%.

• Thay các dữ liệu vào công thức tính được n = 55 bệnh nhi

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

• Khối lượng mất máu < 15% khối lượng tuần hoàn

(khối lượng máu tuần hoàn trẻ em khoảng 80ml/kg

cơ thể), Hb 60-110g/L, Hematocrit>20%

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

• Mạch nhanh, có thể trên 150 lần/ phút ;

• Thở nhanh, 35 - 40 lần / phút ;

• Huyết áp giảm nhẹ (có thể bình thường do co mạch),

huyết áp giảm 10mmHg khi thay đổi tư thế nằm, ngồi ;

• Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường trên 2

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

• Có biểu hiện sốc mất máu

• Trẻ trong tình trạng li bì hôn mê

• Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

• Huyết áp hạ cả huyết áp tối đa và tối thiểu

• Da lạnh, ẩm

• Thời gian mao mạch hồng trở lại kéo dài trên 2 giây

• Nước tiểu ít < 1ml/1 giờ hoặc vô niệu

• Khối lượng máu mất trên 30% khối lượng tuần hoàn,

Hb<60g/L, Hematocrite<20%

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

Phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi của Forrest

Loét đang chảy máu Loét không chảy máu

Ia Chảy thành tia

Ib Rỉ máu

IIa Thấy rõ mạch máu IIb Thấy cục máu đông IIc Thấy vết đỏ, bầm tím

III Nền ổ loét đã sạch

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NC

2.3.1 Đặc điểm BN

• Tuổi: 3 nhóm: 0- 5 tuổi, 6 - 10 tuổi và > 10 tuổi

• Giới: Trai và gái

• Địa dư: Thành thị và nông thôn

• Tiền sử: gia đình và bản thân:

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng.

Thời gian đến viện trước 24 giờ và sau 24 giờ

•Toàn thân: Ý thức, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm, dấu hiệu Refill,

•Triệu chứng cơ năng như đau bụng, số lượng nước tiểu

•Dấu hiệu của XHTH: Nôn ra máu, đi ngoài phân đen

•Mức độ thiếu máu: nhẹ - vừa, nặng - rất nặng

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

• Viêm dạ dày, khối u dạ dày, polyp dạ dày

• Vị trí ổ loét dạ dày hay tá tràng, kích thước, hình

thái

• Phân loại theo Forrest: với những TH có loét

• Hội chứng Mallory - Weiss

• Những TH viêm phân loại theo Sydney System

• Forrest và mức độ mất máu

2.3.4 Chỉ số nhận xét điều trị bước đầu.

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

• PP điều trị cơ bản: truyền máu, truyền dịch, PPI, nội soi cầm máu, phẫu thuật.vv…

• PP cầm máu chính và nguyên nhân

• Các biện pháp nội soi can thiệp điều trị.

• Kết quả điều trị chung: cầm máu, tái phát

• Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện và trước ra viện 1 ngày: đau bụng, nôn ra máu, ỉa máu, HA, nhịp tim nhanh.

• Triệu chứng CLS lúc vào viện và trước ra viện 1 ngày:

2.3.5 Tiên lượng tái phát theo nguyên nhân.

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.4 CÁC KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN

• Các thông tin thu thập được qua hỏi bệnh, khám

lâm sàng, kết quả nội soi, kết quả điều trị ban đầu,bệnh nhân được theo dõi, ghi chép số liệu theo mẫu bệnh án NCcó sẵn

• Thực hiện nội soi dạ dày sớm nhất nếu có thể để

chẩn đoán, điều trị, tiên lượng Nội soi lại đánh giá tái phát, cầm máu, hoặc hội chẩn PT khi có dấu hiệu chảy máu tái phát

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.5 CÁC TRANG THIẾT BỊ DÙNG TRONG NC

• Là các trang thiết bị hiện đại đạt tiêu chuẩn

quốc tế tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

• Tiến hành thực hiện tại các khoa cận lâm

sàng thuộc bệnh viên nhi Trung Ương như huyết học,sinh hóa,nội soi v.v…

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NC

• Đề cương đã được thông qua tại Viện NC sức khoẻ

trẻ em thuộc BV Nhi TW và đăng ký thực hiện đề tài tại phòng đào tạo BV Nhi TW

• Gia đình và BN được thông báo, giải thích rõ ràng để

cam kết về chỉ định cũng như mục đích làm xét nghiệm, thủ thuật nội soi, sinh thiết

• Theo dõi tại phòng nội soi có đủ phương tiện hồi sức

cấp cứu đảm bảo an toàn cho BN trong và sau khi nội soi

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

• Lập bảng, vẽ đồ thị so sánh

• Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng

phần mềm SPSS 17.0

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

Phân bố bệnh nhân theo tuổi

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Phân bố mức độ mất máu theo tuổi

Tuổi trung

bình 8,2±3,6 8,4±3,2

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Phân bố xuất huyết tiêu hóa trên theo giới

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Liênquan mức độ mất máu theo giới

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Liên quan mức độ mất máu và địa dư

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Lý do lúc vào viện

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Liên quan giữa lý do vào viện và mức độ mất máu

Lý do vào viện

Xuất huyết tiêu hóamất

máu nhẹ- vừa (n=26)

Xuất huyết tiêu hóa

mất máu nặng - rất nặng

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Liên quan triệu chứng lâm sàng lúc vào viện và

XHTH TM nặng - rất nặng

(n = 29)

Chung cả 2 nhóm

p

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Liên quan giữa một số chỉ số đông máu cơ bản lúc

vào viện và mức độ thiếu máu

Nhóm bệnh

Triệu chứng CLS

XHTH TM nhẹ - vừa (n = 26)

XHT TM nặng - rất nặng

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Nguyên nhân XHTH trên và mức độ mất máu

Nguyên nhân

Mất máu nhẹ

-vừa (n=26)

Mất máu nặng-rất nặng.

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

3.3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI.

Liên quan giữa mức độ dãntĩnh mạch thực quảnvà mức

độ mất máu do XHTH (nguyên nhân ở thực quản)

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Đặc điểm nội soi các nguyên nhânxuất huyết tiêu hóa

trên ở dạ dày - tá tràng và mức độ mất máu.

Nguyên nhân

theo nội soi

Xuất huyết tiêu hóa mất máu nhẹ - vừa

(viêm, trợt)

Tổng 22 100 22 100

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Liên quan giữa tình trạng chảy máu theo phânloại Forrest và mức độ mất máu.

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

3.4 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU.

Các phương pháp điều trị cơ bản

Chung 2 nhóm

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Các phương pháp điều trị cầm máu chính và

nguyên nhân

Nguyên nhân

Phẫu thuật (Ngoại khoa)

Nội Nội soi

Dãn tĩnh mạch thực quản 0 0 7 12,7 Loét dạ dày – tá tràng 0 0 30 54,5

XHTH trên do nguyên nhân khác

(viêm, trợt.v.v…) 0 0 17 30,9

XHTH trên không rõ nguyên nhân

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Kết quả điều trị chung

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Triệu chứng lâm sàng ở thời điểm vào viện và

trước ra viện 1 ngày

Triệu chứng lâm sàng

Lúc vào viện (n = 55)

Trước ra viện 1ngày

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Triệu chứng cận lâm sàng ở thời điểm vào viện và

trước ra viện 1 ngày

Triệu chứng CLS Lúc vào viện

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Thời gian cầm máu sau khi vào viện và nguyên nhân

Thời gian Nguyên nhân

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Liên quan thời gian xuất huyết tiêu hóa trên tái phát

sau khi vào viện và nguyên nhân

• Triệu chứng lúc vào đi ngoài phân đen chiếm tỷ lệ cao ở nhóm mất máu 63,6%

• Triệu chứng nôn ra máu và đi ngoài phân đen, nôn ra máu đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp hơn lần lượt là 21,9% và 14,5%.

• LS: nhịp tim nhanh (89,1%), HA giảm (41,8%), nước tiểu giảm (49,1%), Refill>2giây (12,7%) các TH có mối liên quan rõ rệt với nhóm XHTH có thiếu máu nặng-rất nặng.

• Không có mối liên quan rõ rệt giữa tuổi ,giới, địa dư, với mức độ mất máu trong XHTH trên ở trẻ em trong nghiên cứu này.

KẾT LUẬN

2 Đặc điểm nội soi.

• Tỷ lệ soi thấy hình ảnh tổn thương dãn tĩnh mạch thực quản trong XHTH trên ở trẻ em: độ I 14,3%, độ II 14,3%,

độ III 42,8%, độ IV 28,6%, hầu hết XHTH do tăng ALTMC

ở giai đoạn II, giai đoạn III và giai đoạn IV đều kèm theo thiếu máu nặng - rất nặng (85,7%)

• Tỷ lệ soi thấy hình ảnh tổn thương dạ dày-tá tràng trong XHTH trên ở trẻ em là loét HTT 86,4%, viêm, trợt…13,6%.

• Tỷ lệ soi thấy hình ảnh tổn thương theo phân loại Forrest là: Forrest I 42%, Forrest II 29%, Forrest III 29%.

• Loét HTT đều gây XHTH thiếu máu nặng (86,4%) các trường hợp thiếu máu nặng do nguyên nhân DD-TT.

• BN có tổn thương loét HTT Forrest I luôn đi kèm XHTH thiếu máu nặng.

3 Nhận xét kết quả xử trí ban đầu.

KẾT LUẬN

• Kết quả điều trị cầm máu bước đầu đạt kết quả 47/55

(85,4%) các trường hợp và có 8/55(14,6%) các trường hợp XHTH tái phát.

• XHTH tái phát chủ yếu do nguyên nhân tăng ALTMC 7/8

(87,5%) chỉ có 1 trường hợp XHTH tái phát nguyên nhân không rõ.

• Điều trị nội khoa (thuốc và nội soi) đạt tỷ lệ 54/55

(98,2%), chỉ có 1 trường hợp 1/55(1,8%) phải can thiệp ngoại khoa do nguyên nhân XHTH không rõ.

KIẾN NGHỊ