Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Thường gặp hai biến chứng chảy máu, rò nước tiểu phải can thiệp PT  PTNS khắc phục nhược điểm của điều trị nội bảo tồn, làm tăng tỷ lệ bảo tồn tạng CT... Mạch máu: Chấn thương động mạch

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hoàng Long

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TIẾN DƯƠNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Chấn thương thận (CTT) chiếm 10% - 15% CT bụng

kín, có xu hướng gia tăng

 Chẩn đoán dựa vào LS, CLS

 Điều trị bảo tồn thận CT ngày càng tăng, điều trị nội

khoa chiếm ưu thế (78,5%) Thường gặp hai biến chứng chảy máu, rò nước tiểu phải can thiệp PT

 PTNS khắc phục nhược điểm của điều trị nội bảo tồn,

làm tăng tỷ lệ bảo tồn tạng CT BV Việt Đức áp dụng PTNS điều trị CTT từ 2009

MỤC TIÊU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CTT

được điều trị bằng PTNS tại BV Hữu Nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả PTNS điều trị CTT tại BV Hữu Nghị Việt Đức.

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN

Thận và cuống thận (nhìn từ phía trước)

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN

Thiết đồ cắt ngang cuống thận

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN

Phân chia động mạch thận

CHẨN ĐOÁN CTT

CẮT LỚP VI TÍNH : CHẤN THƯƠNG THẬN TRÁI ĐỘ IV

CHẨN ĐOÁN PHÂN ĐỘ CTT AAST 2001

I

Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.

Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.

II

Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.

Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô <1cm, không thoát nước tiểu.

III

Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.

Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô >1cm, không thoát nước tiểu.

Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp máu.

Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặc đứt rời cuống thận.

CHẨN ĐOÁN PHÂN ĐỘ CTT AAST 2011

I

Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.

Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.

II

Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.

Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô <1cm, không thoát nước tiểu.

III

Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.

Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô >1cm, không thoát nước tiểu.

IV

Đường vỡ: Nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vào đường bài tiết và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận Vỡ bể thận hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

V Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặc đứt rời cuống thận.

 Phẫu thuật nội soi

 Các nghiên cứu về PTNS điều trị CTT trong và ngoài nước: Graham (1998): PTNS dẫn lưu tụ dịch dưới bao thận, Castle (2002): PTNS cắt bao xơ quanh thận

BV Việt Đức: PTNS cắt bao xơ quanh thận đầu tiên (2006)

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn

 BN có chẩn đoán CTT đơn thuần hay phối hợp điều trị bằng PTNS ở mọi tuổi giới

 Khối tụ dịch, máu SPM tăng khi điều trị bảo tồn

 Nhiễm trùng khối tụ dịch sau phúc mạc

 Đái máu tái phát

 Huyết động ổn định

 Tụ dịch dưới bao, xơ hóa quanh thận chèn ép nhu mô

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu và tiến cứu:

 Hồi cứu từ tháng 6/2011 đến tháng 5/2013 (19BN)

 Tiến cứu từ tháng 6/2013 đến tháng 8/2014 (17BN)

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

 Cỡ mẫu: Sử dụng PP chọn mẫu không xác suất (mẫu

tiện lợi) bao gồm các BN đủ tiêu chuẩn trong thời gian NC

 Các bước tiến hành nghiên cứu

+ Theo dõi trong mổ, sau mổ

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

 Nội dung nghiên cứu

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

 Nội dung nghiên cứu

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần: Theo quy trình NC

ĐT bảo tồn CTT của BV Việt Đức (2011), chia 4 loại:

 Tốt: PTNS thành công, không có tai biến trong mổ, biến chứng sau

mổ, chức năng thận chấn thương được bảo tồn, BN ổn định ra viện sau 5 - 7 ngày.

 Khá: PTNS không thành công, BN có tai biến trong mổ, cần chuyển

mổ mở bảo tồn được thận hoặc có biến chứng sau mổ được điều trị nội bảo tồn, BN ổn định ra viện.

 Trung bình: Có tai biến trong mổ hoặc biến chứng sau mổ, phải chỉ định mổ mở cắt thận chấn thương, BN ổn định ra viện.

 Xấu : BN nặng xin về hoặc tử vong.

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

 Nội dung nghiên cứu

Tiêu chuẩn đánh giá KQ xa: Theo Hoàng Long (2008):

 Tốt: XN chức năng thận bình thường, thận bảo tồn phục hồi chức năng tốt, không có biến chứng, BN trở lại sinh hoạt và lao động bình thường

 Trung bình: XN chức năng thận bình thường, thận bảo tồn phục hồi được nhưng chức năng giảm Có biến chứng nhưng không ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt và lao động của BN

 Xấu: Xuất hiện suy thận, mất khả năng lao động, tử vong

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

 Thu thập và xử lý số liệu

 Thu thập số liệu trên hồ sơ lưu trữ

 Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê, SPSS16.0

 Đạo đức nghiên cứu

 BN và gia đình được giải thích kỹ

 Được sự đồng ý của phòng KHTH

 Đảm bảo giữ bí mật cho BN

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp điều trị CTT Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tần suất theo nhóm tuổi T n su t theo gi i ần suất theo giới ất theo giới ới

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

- TNGT chiếm tỷ lệ cao 55,54% Vũ Nguyễn Khải Ca (2001) TNGT 50%, TNLĐ 37,6%, TNSH 16% Trần Thanh Phong (2010) TNGT 60,9%, TNLĐ 20,3%.

- Cơ chế chấn thương trực tiếp 94,44%

Cơ chế

chấn thương

Nguyên nhân chấn thương

Tổng TNGT TNLĐ TNSH

Trực tiếp 19(52,76%) 5(13,89%) 10(27,8%) 34(94,44%) Gián tiếp 1(2,78%) 0(0%) 1(2,78%) 2(5,56%) Tổng 20(55,54%) 5(13,89%) 11(30,57%) 36(100%)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THỰC THỂ

ứng h

ố thắ

t lưng

Tổng CTT chung CTSN ngựcCT ganCT láchCT

Vỡ tạng rỗng

Gãy xương chi

Vết thương phần mềm

Tổng CTT thương phối hợp

TÌNH TRẠNG SỐC KHI VÀO VIỆN VỚI NGUYÊN NHÂN

DẤU HIỆU TRÊN SIÊU ÂM

 Theo Nguyễn Duy Huề (1999) siêu âm chẩn đoán chính xác tổn thương thận 93,1%, phân loại tổn thương thận đúng 86,2%

 BN của chúng tôi đều là chấn thương thận độ III theo Nguyễn Duy Huề (1999).

Dấu hiệu trên siêu âm Số BN Tỷ lệ % Nguyễn Duy Huề Phân độ theo

Thay đổi hình dáng thận 30 83,33 III

Đụng dập tụ máu nhu mô 25 69,44 III

Tụ máu dưới bao thận 30 83,33 III

Mất toàn vẹn đường viền bao thận 27 75 III

Tụ máu sau phúc mạc 36 100 III

Tổn thương ĐM thận (SA Doppler) 0 0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

DẤU HIỆU TRÊN CLVT

- CLVT phân loại chính xác thương tổn thận 90,8% theo Hoàng Long 2008.

- BN chúng tôi đều là phân loại độ IV theo AAST (2011).

Dấu hiệu CTT trên CLVT Số BN Tỷ lệ % Phân độ AAST

2011

Thay đổi hình dáng thận 36 100 IV

Đụng dập tụ máu nhu mô 35 97,22 IV

Tụ máu dưới bao thận 33 91,67 IV

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

DẤU HIỆU TRÊN CLVT

MSCT chẩn đoán thoát thuốc

thì muộn quanh BT - NQ do vỡ

BT - NQ không hoàn toàn.

MSCT thoát thuốc thì sớm do tổn thương ĐM phân thùy thận.

MỨC ĐỘ THIẾU MÁU

- Truyền máu trước mổ ở 12/36 BN chiếm 33,3% với lượng trung bình 3,64 ± 0,57 (2 - 7 đơn vị).

THỜI GIAN (TỪ KHI CT ĐẾN KHI CĐ MỔ)

- 3 BN mổ sớm trước 24 giờ có huyết động không ổn định: 01 BN có CT thận nặng, 02 BN có tổn thương phối hợp.

- Thời gian trên 7 ngày sau CT đến khi CĐ mổ (61,11%).

ĐƯỜNG MỔ

- Đường SPM 31 BN (86,11%).

- Có 5 BN được mổ qua PM: 1 BN đã mổ CTT đường sườn thắt lưng trước đó, 4 BN có tổn thương phối hợp: 2 vỡ gan, 1 vỡ lách, 1 rách thanh mạc ruột.

XỬ LÝ THƯƠNG TỔN, DIỄN BIẾN TRONG MỔ

Khâu đường vỡ nhu mô và cắt bao xơ quanh thận.

Khâu vỡ NQ và vỡ BT - NQ hoàn toàn qua PTNS sau PM.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

THỜI GIAN TẠI HSTC

- Số BN nằm tại HSTC nhỏ hơn 6 giờ (69,45%).

- Số BN nằm tại HSTC sau 24 giờ (19,45%) do đa CT hay có

THỜI GIAN ĐAU SAU MỔ

Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ nhỏ hơn 2 ngày (77,8%).

NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH SAU MỔ

- Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch sau mổ dưới 2 ngày (77,8%)

Số ngày nuôi dưỡng

DIỄN BIỄN SỚM SAU MỔ

- BC sau mổ 4/36 BN (11,11%): 1 chảy máu, 3 rò nước tiểu.

- Truyền máu sau mổ 19,44% (7/36), lượng máu truyền TB 2,57 ± 0,29 (2 - 4 đơn vị).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

THỜI GIAN NẰM VIỆN

- Thời gian nằm viện TB: 11,94 ± 4,12 ngày ( 5 - 21 )

BN KHÁM LẠI

- Tỷ lệ theo dõi xa 86,11%.

- Thời gian theo dõi xa TB 17,32 ± 10,75 tháng (1 - 38 tháng).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

SIÊU ÂM KHÁM LẠI

- 1 BN siêu âm kích thước thận nhỏ hơn bình thường.

- 1 BN tụ dịch quanh thận 2 tháng sau mổ < 1cm không can thiệp.

Siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ %

MSCT xa sau mổ thận bảo tồn

phục hồi tốt về chức năng hình thái.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

2 Kết quả CTT được điều trị bằng PTNS

 Kết quả gần xếp loại tốt 83,33%, thời gian HSTC nhỏ hơn 6 giờ chiếm 69,45%, nuôi dưỡng tĩnh mạch và dùng thuốc giảm đau sau mổ nhỏ hơn 2 ngày chiếm 77,8%, thời gian nằm viện trung bình 11,94 ± 4,12 ngày

 Biến chứng gần sau mổ 4 BN (11,11%), 1 BN (2,78%) cần can thiệp PT lại còn 3 BN (8,33%) được điều trị bằng nội khoa, thủ thuật ổn định

 Tỷ lệ bảo tồn thận tốt: 97,22% Kết quả trung bình: 2,78%

 Thời gian theo dõi xa TB: 17,32 ± 10,75 tháng với kết quả tốt 96,78%, trung bình 3,22%

KẾT LUẬN

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!