Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Nếu lực tác động từphía trước bụng thì sẽ gây tổn thương vùng trung tâm giữa mặt trước thận, rốnthận và cuống thận kèm với chấn thương các tạng trong ổ bụng.Trong chấn thương gián tiếp:

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương thận kín (CTT) gặp hàng đầu trong chấn thương cơ quan tiếtniệu và chiếm tỷ lệ 10%- 15% trong chấn thương bụng kín nói chung Nhữngnăm gần đây, tỷ lệ chấn thương thận kín trên thế giới cũng như ở Việt Nam có

xu hướng gia tăng cùng với sự phát triển kinh tế và giao thông đô thị [1]

Chẩn đoán chấn thương thận dựa vào lâm sàng cùng với phương tiện cậnlâm sàng hiện đại (siêu âm, Xquang, chụp cắt lớp vi tính,…) không nhữnggiúp cho chẩn đoán xác định chấn thương thận mà còn đưa ra phân độ chấnthương thận nhanh chóng, chính xác từ đó giúp cho thái độ xử trí phù hợp vớithương tổn của thận bị chấn thương

Trước đây, điều trị CTT chủ yếu bằng phẫu thuật (PT) mở truyềnthống tuy có thể cứu sống tính mạng bệnh nhân (BN) vỡ thận nặng nhưng còn

có nhiều nhược điểm vì đây là một phương pháp can thiệp phức tạp, nhiềubiến chứng, di chứng và có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân

Điều trị CTT trong nước đã trải qua nhiều giai đoạn với các phươngthức thực hiện khác nhau Theo các nghiên cứu thống kê tại Bệnh viện ViệtĐức cho thấy giai đoạn trước năm 2000 thì phẫu thuật mở chiếm 42,2% trong

đó tỷ lệ bảo tồn thận chỉ đạt 45,97% [2] Giai đoạn 2000 - 2007, cùng với việcứng dụng rộng rãi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán chính xác mức độCTT thì phẫu thuật mở tuy vẫn chiếm 43,28% nhưng tỷ lệ bảo tồn thận bằngphẫu thuật đã đạt tới 83,6% [3] và đến giai đoạn 2008 - 2010 thì xu hướngđiều trị nội khoa bảo tồn thận chấn thương chiếm ưu thế chiếm 74,6% với tỷ

lệ thành công đạt tới 95,6% [4]

Hiện nay, điều trị bảo tồn CTT kín đã trở thành xu hướng phổ biến trênthế giới và trong nước với tỷ lệ thành công cao Nghiên cứu năm 2012 tại

bệnh viện Việt Đức cho thấy có tới 78,5% CTT được điều trị bảo tồn không

mổ Tuy nhiên, chính sự mở rộng chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn với CTT

độ IV (theo phân loại của AAST 2011) đã làm gia tăng các biến chứng sớm làchảy máu và rò nước tiểu kéo dài Chỉ định phẫu thuật trên thực tế vẫn cầnthiết trong trường hợp tổn thương thận nặng đe dọa tính mạng hoặc gây biếnchứng trong khi điều trị bảo tồn Tỷ lệ PT tuy giảm so với trước đây nhưngvẫn chiếm tới 21,5% với tỷ lệ cắt thận là 3,3%, cắt thận bán phần là 2% tổng

số BN điều trị, tương ứng lần lượt là 15,4% và 9,2% số BN phẫu thuật [5]

Sự phát triển của khoa học công nghệ đã có những tiến bộ vượt bậctrong những năm qua Ứng dụng can thiệp tối thiểu tránh mổ mở trong điềutrị chấn thương tạng đặc như can thiệp nội mạch và phẫu thuật nội soi(PTNS) đã góp phần làm tăng tỷ lệ bảo tồn tạng chấn thương, khắc phục đượcnhược điểm của điều trị bảo tồn theo dõi và đồng thời làm giảm chỉ định mổ

mở Đây là xu hướng phát triển chung đang được áp dụng tại các trung tâmngoại khoa lớn trên thế giới Phẫu thuật nội soi ổ bụng được ứng dụng từnhững năm 2000 nhưng chủ yếu là điều trị chấn thương gan, lách và điều trịCTT được thực hiện trên thế giới từ năm 2002 Bệnh viện Việt Đức áp dụngPTNS điều trị thận chấn thương từ năm 2009 đến nay và đã đạt được kết quảđáng khích lệ được thể hiện qua một số báo cáo đánh giá kết quả ban đầu

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương thận được điều trị bằng PTNS tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2 Đánh giá kết quả PTNS điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu thận

có rốn thận Hai đầu: Là hai cực, cực trên và cực dưới thận [6]

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận niệu quản nhìn phía trước [7]

(Hình ảnh lấy từ cuốn Atlas giải phẫu người của Netter F.H, người dịch

Nguyễn Quang Quyền - Nhà xuất bản Y học 1997, 338)

1.1.2 Hình thể trong

Xoang thận là một khoang nhỏ có kích thước 3cm - 5cm nằm trong thận

dẹt theo chiều trước sau và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờtrong gọi là rốn thận cao từ 1,2cm -3,7cm Có thể xác định giới hạn và kíchthước của xoang thận một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp niệu đồ tĩnhmạch (NĐTM) Bao quanh xoang thận là nhu mô thận [8]

Nhu mô thận bao gồm hai vùng là vùng tủy thận và vùng vỏ thận.

Vùng tủy thận được tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận(Malpighi), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp hướng về phía xoangthận tạo thành nhú thận và tập trung vào hệ thống bài xuất của thận

Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận ở ngoại vi và lan rộng vào giữa các thápthận cho tới xoang thận, đây là nơi mạch máu vào ra khỏi nhu mô thận

1.1.3 Vị trí

Thận nằm sau phúc mạc trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sốngthắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng Trục lớn của thận chạy chếch xuốngdưới, ra ngoài và ra sau Do đó đầu trên hai thận gần nhau hơn cách đườnggiữa 3cm - 4cm, đầu dưới hai thận xa nhau hơn cách đường giữa 5cm - 6cm.Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng gần 2cm (một chiều ngang xươngsườn) Vị trí thận có thể thay đổi theo tư thế và nhịp thở Đầu trên thận tráingang mức bờ trên xương sườn XI, đầu dưới ngang mức mỏm ngang đốt sốngthắt lưng III

1.1.4 Kích thước và cân nặng

Thận người trưởng thành có chiều dài khoảng 12cm, rộng 6cm, dầy 3cm

Cân nặng từ 90gram -180gram trung bình khoảng 140gram Thận namthường nặng hơn thận nữ.

Phía trong, lá sau hòa lẫn vào mạc cơ thắt lưng và qua đó đến bám vàothân các đốt sống thắt lưng Lá trước phủ mặt trước thận rồi đi trước bó mạchthận và động tĩnh mạch chủ, liên tiếp với lá trước bên đối diện Hai lá phải vàtrái đều dính cả vào cuống thận và các tổ chức liên kết quanh mạch máu ở rốnthận nên hai ổ thận không thông nhau Phía ngoài hai lá trước và sau của mạcthận chập vào nhau rồi hòa vào tổ chức liên kết dưới phúc mạc

Hình 1.2.Mạc thận và liên quan giải phẫu của thận [7].

1.1.6 Liên quan

Mặt sau: Là mặt phẫu thuật chủ yếu của thận, xương sườn XII bắt chéo

ngang qua mặt sau thận chia mặt sau thận làm hai phần liên quan:

Phần trên xương sườn XII: Liên quan với cơ hoành, góc sườn hoành màng phổi, xương sườn XI, XII

Phần dưới xương sườn XII: Liên quan với hai khối cơ: Khối cơ dựngsống (cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng, cơ mỏm ngang, các đốt sống thắt lưng

và khối cơ ở rãnh sống) Khối cơ rộng bụng: Từ sâu ra nông: mạc ngangbụng, cơ chéo bụng trong, cơ chéo bụng ngoài, cơ răng bé sau dưới và phầncuối cơ lưng to

Mặt trước: Liên quan khác nhau giữa thận phải và trái: Thận phải liên

quan với gan, góc phải đại tràng, khúc II tá tràng Thận trái liên quan với dạdày, đuôi tụy, đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang, góc đại tràng trái vàcác quai ruột non

Hai bờ:

- Bờ ngoài: Thận phải liên quan với bờ trước của gan Thận trái liên quanvới lách, đại tràng xuống Chấn thương thận phải hay kèm theo chấn thươnggan, chấn thương thận trái hay kèm theo chấn thương lách

- Bờ trong: Cơ thắt lưng nằm sát bờ trong thận, đó là mốc tìm niệu quản

và bờ trong thận Liên quan với bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bểthận, phần trên niệu quản và bó mạch sinh dục Liên quan với tĩnh mạch chủdưới với thận phải và động mạch chủ bụng với thận trái

1.1.7 Động tĩnh mạch thận

* Động mạch thận:

- Thường mỗi thận chỉ có một động mạch, cũng có trường hợp có đến

2 - 3 động mạch, chiếm khoảng 25% [9] hay 30,4% [10]

- Xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống thắt lưng I hoặc kheliên đốt sống thắt lưng I - II, ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng

trên khoảng 1cm Động mạch thận phải dài hơn, xuất phát ở vị trí cao hơnđộng mạch thận trái Từ nguyên ủy động mạch thận chạy ngang ra ngoài,hướng tới rốn thận và nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng Trên đường đi cóthể chia nhánh cho tuyến thượng thận và phần trên niệu quản Khi tới gần rốnthận mỗi động mạch thận thường chia làm hai ngành đi trước và sau bể thận.

- Ngành trước bể thận chia nhánh che phủ mặt trước bể thận

- Ngành sau bể thận đi vòng lên bờ trên bể thận rồi vòng ra sau, đi dọcmép sau rốn thận

- Mỗi ngành thường chia làm 3 - 5 nhánh cùng nuôi dưỡng cho nhữngvùng thận riêng biệt gọi là động mạch phân thùy thận

Hình 1.3 Sự phân chia động mạch thận [7].

* Tĩnh mạch thận:

- Các mao tĩnh mạch thận bắt nguồn từ các tĩnh mạch sao ở vùng vỏ và

từ các tĩnh mạch cung ở vùng tủy Các tĩnh mạch tập trung lớn dần, đi trước

và sau bể thận rồi tập trung lại ở rốn thận thành thân tĩnh mạch thận, nằm ởphía trước của động mạch thận tương ứng tới đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

- Tĩnh mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải và nhận nhánh củatĩnh mạch thượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục

và Lê Ngọc Từ (1999) [8] là từ 1,6- 3,2cm và chiều ngang là từ 0,9 - 2,4cm

Bể thận thường nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang,một nửa nằm ngoài xoang, có thể gặp bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) haytrong xoang hoàn toàn (36,1%) [8] Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởicác nhánh ĐMT chia ngoài xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặttrước bể thận, trong khi ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bểthận phần ngoài xoang, 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạchmáu nên mặt sau bể thận là đường vào bể thận thuận lợi

Hình 1.4 Phân thùy đài bể thận và phân thùy ĐMT [12]

1.2 Chẩn đoán chấn thương thận

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

* Nguyên nhân chấn thương:

Có thể do tai nạn lao động, tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt.Những năm gần đây, nguyên nhân do tai nạn giao thông ngày càng tăng cao:Theo Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2001 thì tai nạn giao thông là nguyên nhân hàngđầu gây chấn thương thận chiếm 47,09%, sau đó là tai nạn sinh hoạt 37,86% [2].Hoàng Long (2008) gặp 74,1% nguyên nhân gây chấn thương thận là tai nạngiao thông [3] Đó cũng là lý do hay gặp tổn thương phối hợp với CTT ở sọ não,lồng ngực, bụng hay chân tay

* Cơ chế chấn thương:

Chấn thương thận chủ yếu do cơ chế chấn thương trực tiếp trong 80% 85% trường hợp hoặc chấn thương gián tiếp do giảm tốc độ đột ngột gây nên[13], [14]

-Trong chấn thương trực tiếp: Khi lực tác động vào vùng thắt lưng sau sátcột sống sẽ gây tổn thương ở vùng trung tâm giữa mặt sau thận, rốn thận, vàtổn thương cuống mạch thận Khi lực chấn thương tác động vào vùng thắtlưng bên thì sẽ gây tổn thương thận ở bờ tự do vùng ngoại vi với hướng lanvào trong rốn thận tạo nên những đường vỡ hình nan hoa Nếu lực tác động từphía trước bụng thì sẽ gây tổn thương vùng trung tâm giữa mặt trước thận, rốnthận và cuống thận kèm với chấn thương các tạng trong ổ bụng.

Trong chấn thương gián tiếp: Khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc độ(ngã cao, ngồi trên xe ô tô, xe máy), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, khi đólớp nội mạc động mạch thận kém đàn hồi hơn lớp áo giữa của động mạchthận nên sẽ bị rách hình thành huyết khối động mạch thận sẽ gây ngừng cấpmáu cho thận Đây là loại tổn thương nặng, khó phát hiện sớm Có thể gặpchấn thương chỗ nối bể thận - niệu quản dập vỡ hoặc đứt rời [13]

1.2.1.2 Cơ năng

Đau vùng thắt lưng và chướng bụng: Đa số các bệnh nhân bị chấn

thương thận đều có triệu chứng đau vùng thắt lưng hoặc vùng bụng bên bịsang chấn Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thương tổn và tiến triển củachấn thương thận, đau lan lên góc sườn hoành và xuống hố chậu Đau tănglên khi khối máu tụ sau phúc mạc to lên Kèm với đau bệnh nhân có hộichứng sau phúc mạc: Bụng chướng, bí trung đại tiện, buồn nôn, nôn [2]

Đái máu sau chấn thương là dấu hiệu khách quan hay gặp trong chấn

thương thận, chứng tỏ tổn thương nhu mô thận thông thương với đường bàixuất Có thể đái máu đại thể hoặc vi thể Sau chấn thương bệnh nhân có đáimáu nước tiểu đỏ sau đó nâu sẫm và vàng dần là tiến triển tốt có khả năng tựcầm máu được Nếu nước tiểu tiếp tục đỏ lên khả năng tổn thương thận đangtiếp tục chảy máu Tuy nhiên mức độ đái máu không tương xứng với mức độtổn thương thận do có một lượng máu chảy ra tụ lại khoang sau phúc mạc hay

trong trường hợp tổn thương cuống thận hoặc máu cục nhiều bít tắc bể thận niệu quản, khi đó trên lâm sàng bệnh nhân không đái máu nhưng thực tế thậnlại bị tổn thương rất nặng [15], [16], [17].

-1.2.1.3 Toàn thân

Có thể gặp tình trạng sốc trong chấn thương thận nặng như: Dập nát thậnnặng, đứt cuống thận gây mất máu cấpvà trong các trường hợp đa chấnthương Biểu hiện mạch nhanh > 100 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg,thở nhanh nông, da xanh tái, tri giác giảm khi có chấn thương sọ não phốihợp, đôi khi triệu chứng của chấn thương thận bị che lấp bởi các tổn thươngphối hợp ở ngực, bụng, thần kinh sọ não hay tủy sống [14]

Có thể có tình trạng thiếu máu do mất máu cấp tính hay do chảy máu kéodài, tái phát: Da xanh, niêm mạc nhợt

Hội chứng nhiễm trùng: Môi khô, se, lưỡi bẩn, sốt cao liên tục gặp sauchấn thương thận 1 - 3 tuần Sau chấn thương cần đánh giá lại xem có nhiễmtrùng khối máu tụ, nước tiểu khoang sau phúc mạc, áp xe quanh thận

1.2.1.4 Thực thể

Bầm tím, sây sát da vùng thắt lưng, da bụng

Khối máu tụ hố thắt lưng Khám thấy vùng thắt lưng đầy hơn bìnhthường, căng nề và đau, co cứng cơ vùng thắt lưng do máu tụ và nước tiểuthấm ra quanh thận Nghiên cứu của Vũ Nguyễn Khải Ca (2001) gặp34,47% BN CTT có khối máu tụ hố thắt lưng [2] Khối máu tụ hố thắt lưng

to lên, bụng chướng lên, bệnh nhân đau nhiều là những dấu hiệu cho thấykhả năng chấn thương thận đang tiến triển

1.2.1.5 Các thể lâm sàng của chấn thương thận

Thể đa chấn thương: CTT có thể phối hợp trong bệnh cảnh của đa chấn

thương như chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực gãy xương các chi vàhay gặp nhất là chấn thương bụng phối hợp

Hay gặp chấn thương thận, tác động của nguyên nhân đôi khi nhẹ cũng

có thể gây chấn thương thận, điều trị CTT bệnh lý cũng phức tạp hơn

Thể chấn thương thận trẻ em: Ở trẻ em thành bụng và khối cơ lưng

chưa phát triển và còn yếu, thận cố định kém, xương sườn mềm, do đó thậntrẻ em dễ bị chấn thương hơn ở người lớn

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Cho thấy những hình ảnh gợi ý có tổn thương thận: Bóng thận bên tổnthương to ra, bờ thận không đều hoặc mất giới hạn, bờ cơ đái chậu không rõnét hoặc bị mất

Cho những hình ảnh về tình trạng bụng khi bị chấn thương: Các quairuột giãn hơi, thành các quai ruột dày, hình ảnh sỏi thận, sỏi niệu quản kèmtheo nếu có Khi thấy hình ảnh vỡ mỏm ngang L1, L2 thì chú ý có thể gặp tổnthương cuống thận [3], [13]

- Tụ máu dưới bao thận

- Tụ máu khoang sau phúc mạc

Năm 1999, Nguyễn Duy Huề đã phân độ CTT trên siêu âm làm 4 độ: [19]

- CTT độ I: Hình dáng thận không thay đổi, đường viền bao thận còn,đụng dập nhu mô thận nhẹ, tụ máu dưới bao thận đơn thuần, không có đường

vỡ nhu mô, có hoặc không có máu tụ quanh thận khu trú

- CTT độ II: Hình dáng thận thay đổi, bao thận vỡ, đụng dập nhu môthận kèm đường vỡ, máu tụ sau phúc mạc khu trú hoặc lan rộng

- CTT độ III: Hình dáng thận thay đổi, đụng dập nặng nhu mô thận,đường bài tiết, mất đường viền bao thận hoặc nhiều đường vỡ, máu tụ lớn sauphúc mạc

- CTT độ IV: Nghi ngờ khi hình dáng thận bình thường với dấu hiệu tụmáu lớn sau phúc mạc.

Siêu âm chẩn đoán các thương tổn độ I, II, III rõ với độ chính xác80% - 85%, còn độ IV [20], [21] thì khó nhận định chính xác các thương tổnmạch máu Khi đó kết hợp chẩn đoán bằng siêu âm doppler màu và chụp cắtlớp vi tính có thể phát hiện được các tổn thương mạch máu, đánh giá được sựcấp máu cũng như tình trạng tắc mạch máu ở vùng cuống thận và trong nhu

mô thận

1.2.2.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM)

Từ những năm 1970, chụp NĐTM là phương pháp chẩn đoán CTT đượcchỉ định chụp trong trường hợp có đái máu đại thể hoặc trên siêu âm cóđường vỡ thận và dịch quanh thận ở bệnh nhân huyết động ổn định Phươngpháp chẩn đoán hình thái và đánh giá chức năng thận nhờ vào việc so sánhvới chức năng thận bên đối diện

Chụp NĐTM cho thấy những thay đổi về chức năng thận:

- Thận chậm bài tiết do huyết khối chèn ép hay sau chấn thương độngmạch thận bị co thắt hoặc tổn thương nhẹ, tắc đường bài xuất do máu cục bít

bể thận - niệu quản

- Thận không ngấm thuốc do dập vỡ nhu mô nặng hoặc do tổn thươngđộng mạch thận Phối hợp với chụp cắt lớp vi tính hay chụp động mạch thận

để xác định rõ tổn thương

Chụp NĐTM còn cho thấy những tổn thương thận do chấn thương:

- Tình trạng nhu mô thận ở thì nhu mô biểu hiện mất liên tục nhu mô thận

ở ngoại vi kèm theo mất liên tục của bờ thận tương ứng với vùng dập, vỡ

- Tình trạng thay đổi đài bể thận ở thì bài tiết như di lệch, biến dạng củađài bể thận, các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết Hình ảnh cắt cụt các đài,

một nhóm đài do máu cục bít tắc hoặc do tổn thương mạch và nhu mô thậnvùng tương ứng.

- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn ra khoang quanh thận

do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèm theo tổn thương đường bài xuất

- Sự di lệch đường đi của niệu quản: Niệu quản căng mảnh, mất sự mềmmại của nhu động bình thường là biểu hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc

Theo Nguyễn Duy Huề năm 1996, CTT chia 4 mức độ dựa trên NĐTM: [22]

- Độ 1: Đài bể thận bình thường, ổ đọng thuốc ở vùng nông - vỏ thận,thuốc xuống niệu quản bình thường

- Độ 2: Đài bể thận ngấm thuốc nhưng bị đè ép, ổ đọng thuốc ở nhu môthận, bóng thận to, thuốc xuống niệu quản ít

- Độ 3: Đài bể thận ngấm thuốc kém, có hình ảnh đài thận hoặc cực thận

bị tách rời, hình ảnh vỡ thận rõ, thoát thuốc lớn ra ngoài đường bài tiết

- Độ 4: Thận không ngấm thuốc

Cần kết hợp siêu âm doppler hay chụp cắt lớp vi tính để đánh giá trườnghợp thận không ngấm thuốc do chấn thương thận hay do co thắt mạch thận.Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng được sử dụng để đánh giá mức độtoàn vẹn của bể thận - niệu quản khi nghi ngờ tổn thương chỗ nối bể thận -niệu quản [23], [24]

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Được áp dụng từ những năm 1980,chụp CLVT đã trở thành phương phápchẩn đoán hình ảnh đặc hiệu, chính xác được lựa chọn để đánh giá tổn thươnghình thái và chức năng của thận với độ chính xác cao tới 92,5% [25], [26]

Chấn thương nhu mô thận:

- Đụng dập nhu mô được phát hiện tốt nhất bằng chụp CLVT với biểu hiện

là vùng tăng tỷ trọng tự nhiên xác định trên phim chụp không cản quang và vùng

tỷ trọng thấp với bờ không đều liên quan với nhu mô thận cản quang liền kềtrên phim chụp cản quang Thận có thể căng to khu trú hoặc lan tỏa [27].

- Trên CLVT thoát nước tiểu với thuốc cản quang ra ngoài thận do tổnthương đường bài tiết cần phải phân biệt với chảy máu do tổn thương mạch cóthể thấy được ở thì chụp sớm động mạch trước khi thuốc cản quang ra đườngbài tiết

- Tổn thương vỡ thận biểu hiện là đường rách vỡ hoàn toàn nhu mô làmtách rời các cực thận Các phần thận vỡ còn hoặc mất nuôi dưỡng

muộn [3]

Tụ máu dưới bao, sau phúc mạc:

Tụ máu dưới bao là vùng giảm tỷ trọng có hình thấu kính nằm khu trúgiữa vùng vỏ và bao thận Trong tụ máu quanh thận thấy có xâm nhập máuvào lớp mỡ, lan rộng ra vòng quanh chu vi và có thể đẩy lệch vị trí thận ratrước hoặc vào khoang sau phúc mạc dưới thận [27]

Hình 1.9 Đánh giá tụ máu sau phúc mạc

(Dưới bao (1), cạnh thận (2), sau phúc mạc phần giữa (3) và lan rộng sau

TMCD (4))[ 3 ]

Chấn thương cuống mạchthận:

Những chấn thương cuống mạch thận làm tổn thương ĐMT và TMT

- Tắc nghẽn động mạch do rách nội mạc và hình thành huyết khối ĐMT

Sử dụng chụp CLVT xoắn ốc có thể đánh giá được mức độ tắc nghẽn đểquyết định khả năng phẫu thuật phục hồi mạch máu [28], [29]

- Dấu hiệu tổn thương cuống mạch thận như thận không ngấm thuốc ởnhu mô và không bài tiết thuốc cản quang, làm đầy ngược dòng của TMT, tụmáu quanh rốn thận trên một thận có hình thái bình thường và đôi khi nhìnthấy rõ huyết khối ĐMT Dấu hiệu có ý nghĩa là “dấu hiệu viền vùng vỏ” biểu

hiện là một viền mảnh của thuốc cản quang ngay ở dưới bao thận do dòngmáu qua những động mạch vùng bao thận vào vùng vỏ thận dưới bao thận.

- Hạn chế lớn nhất của CLVT là không có khả năng xác định chấnthương TMT một cách đầy đủ Tụ máu lớn vùng giữa thận đi kèm với tướimáu ĐMT bình thường và đường bài tiết có thể chứa chất cản quang cho giảthiết về chấn thương TMT [30], [31]

Chấn thương mạch máu thận:

- Thông động tĩnh mạch: Là tổn thương thường gặp thứ phát sau chấnthương thận chiếm khoảng 75% Có thể thấy động mạch và tĩnh mạch thậngiãn to, vùng tổn thương ngấm thuốc rất mạnh, giảm tưới máu vùng nhu môthận lành do hiện tượng cướp máu vào vùng tổn thương, đồng thời thấy tĩnhmạch thận ngấm thuốc sớm ở thì động mạch

- Giả phình động mạch thận: Xuất hiện một khối hình tròn hoặc hình bầudục, bờ đều, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch tương đương với mạch máu, rửathuốc ở thì tĩnh mạch Bờ của khối có thể không đều nếu khối giả phình vỡ

- Chảy máu thể hoạt động: Ở thì động mạch có hình ảnh thoát thuốc cảnquang ra khỏi lòng mạch, thể hiện bằng hình ảnh ổ đọng thuốc cản quang ởvùng thận bị tổn thương

Hình 1.10 CLVT tắc nghẽn ĐMT Hình 1.11 CLVT tắc nghẽn ĐMT

trái: Thận không ngấm thuốc, có

đường viền ngấm thuốc vùng vỏ [3]

trái tắc ĐMT trái [3]

Chấn thương chỗ nối bể thận - niệu quản(BT - NQ):

- Tổn thương gây nên do cơ chế giảm tốc đột ngột gây kéo giãn căng chỗnối BT - NQ Hình ảnh CLVT cho thấy thoát nhiều nước tiểu cản quang tậptrung ở khoảng giữa của khoang cạnh thận, nhu mô thận còn nguyên vẹn

- Trên chụp CLVT cần phân biệt vỡ chỗ nối (thoát nước tiểu nhưng cònthấy cản quang trong niệu quản cùng bên) và đứt rời (thoát thuốc và không cócản quang của đầu xa niệu quản cùng bên) [32] Thoát nhiều thuốc cản quang

sẽ che lấp đầu xa niệu quản gây khó khăn cho việc đánh giá có hay không cóthuốc cản quang trong đầu xa niệu quản hoặc quanh niệu quản

Chấn thương trên thận bệnh lý

Chụp CLVT có giá trị nhất và phát hiện chính xác những bệnh lý kín đáotrên thận chấn thương Tổn thương này thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ởngười lớn gồm: Chảy máu trong nang, vỡ nang thận có hoặc không thông vớiđường bài tiết, vỡ u thận hoặc thận viêm nhiễm khuẩn dễ tổn thương, vỡ bểthận hoặc chỗ nối BT - NQ Thận lạc chỗ và một số dị dạng như thận móngngựa, thận sa dễ bị chấn thương hơn Phát hiện thường ngẫu nhiên và điểnhình là không triệu chứng [13] Những dị dạng này có thể dẫn đến biến chứngtiềm tàng sau chấn thương Chấn thương trên thận duy nhất cần được đánh giácẩn thận [33], [34]

Dấu hiệu phát hiện trên CLVT dự đoán CTT nặng gồm:

- Tụ máu lớn vùng quanh cuống, rốn thận nghi ngờ chấn thương mạch thận

- Thoát nước tiểu cản quang ở thì chụp muộn ra vùng giữa thận ngangquanh rốn giả thiết chấn thương đứt vỡ bể thận hoặc chỗ nối BT - NQ

- Thoát thuốc cản quang thì sớm giả thiết chấn thương ĐMT

1.2.2.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp MRI cho thấy rõ hệ thống bài tiết như chụp NĐTM nhưng với lợiích không cần sử dụng thuốc cản quang Phương pháp này rất nhạy để pháthiện khối máu tụ, phân biệt phù nề với thiếu máu và để tìm các túi nước tiểu.Trong bệnh cảnh chấn thương, kỹ thuật này chưa phổ biến vì thời gian thămkhám kéo dài, giá thành cao Phương pháp này được chỉ định trong trườnghợp bệnh nhân bị dị ứng với iod hoặc ở số ít các trường hợp kết quả CLVTkhông rõ ràng

- Chụp động mạch thận có chỉ định nút mạch chọn lọc hay siêu chọn lọckhi có chảy máu thể hoạt động mà tình trạng huyết động ổn định, thông độngtĩnh mạch, giả phình động mạch Nếu thành công sẽ tránh được cuộc mổ, khảnăng bảo tồn thận tăng

1.2.2.7 Chụp đồng vị phóng xạ (Scintigraphy)

Phương pháp này ít được chỉ định trong cấp cứu mà chủ yếu áp dụng đểkiểm tra đánh giá chức năng thận sau điều trị phẫu thuật bảo tồn hoặc phụchồi mạch thận Khi thận bảo tồn được trên 1/3 chức năng là phục hồi hoànhảo với chênh lệch hai bên dưới 25% chức năng [3]

1.2.2.8 Xét nghiệm máu

Giúp đánh giá mức độ thiếu máu, tình trạng nhiễm trùng

Ngoài ra còn theo dõi đánh giá chức năng thận, chức năng gan

1.2.2.9 Xét nghiệm nước tiểu

Tìm hồng cầu trong nước tiểu trong trường hợp đái máu vi thể Tìm bạchcầu, mủ, protein niệu khi có viêm nhiễm đường tiết niệu

1.2.3 Chẩn đoán phân độ thận chấn thương

Xu hướng hiện nay không chỉ chẩn đoán xác định chấn thương thận màcòn chẩn đoán phân độ thận chấn thương Từ mức độ chấn thương thận đềxuất thái độ xử trí cũng như theo dõi cụ thể nhanh và hiệu quả

Phân loại dựa trên chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính theo AAST

Năm 1989, Moore E và Mc Aninch JW (1992) trên cơ sở những thôngtin chẩn đoán hình ảnh của CTT trên CLVT chia tổn thương CTT làm 5 độ.Phân loại này được áp dụng rộng rãi tại Mỹ và Châu Âu Đến năm 2001, Ủyban phân độ chấn thương tạng của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ(AAST) đã xác nhận là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên lượng và xácđịnh nhanh các phương pháp điều trị CTT thích hợp [35], [26], [36]

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương thận theo AAST (2001) [36]

Đ

ộ

Chấn thương

I Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.

Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận

II Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô <1cm, không thoát nước tiểu

III Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô >1cm, không thoát nước tiểu

IV

Đường vỡ: Đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vàođường bài tiết và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận

Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận và có thể cóhuyết khối động mạch thận

V Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp máu

Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặcđứt rời cuống thận.

* Nếu chấn thương thận hai bên thì tăng thêm một độ cho đến độ 3

Năm 2011, để đánh giá mức độ chấn thương thận chính xác hơn, Hiệp hộiphẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) đã đưa ra Phân độ CT thận sửa đổi RTSC

có điểm khác biệt ở độ IV, V Độ IV sẽ bao gồm tất cả các loại tổn thươngđường bài tiết còn độ V chỉ gồm các loại tổn thương mạch máu cuống thận

Bảng 1.2 Phân độ chấn thương thận theo AAST (2011) [37]

I Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.

Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận

II Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô <1cm, không thoát nước tiểu

III Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô >1cm, không thoát nước tiểu.IV

Đường vỡ: Nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vào đường bàitiết và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận Vỡ bể thận hoàntoàn hoặc không hoàn toàn

V Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặc đứt rờicuống thận.

Chẩn đoán hình ảnh là thăm khám quan trọng rất cần thiết trong chẩnđoán CTT nhằm mục đích xác định mức độ tổn thương nhu mô, hệ thống bàitiết, hệ mạch máu của thận và đánh giá được chức năng thận bên chấn thương

và bên thận còn lại Đồng thời cũng xác định được các biến đổi giải phẫu và

dị dạng hệ tiết niệu đi kèm Tình trạng bệnh lý thận giảm hoặc mất chức năngsau chấn thương có thể do tổn thương tại thận hoặc nằm trong bệnh cảnh suy

đa tạng do đa chấn thương hoặc do mức độ tổn thương nặng Việc lựa chọn

phương pháp nào thực hiện đầu tiên để đánh giá chức năng thận sau chấnthương là tùy thuộc theo tình trạng lâm sàng, điều kiện hiện có và những tổnthương phối hợp có thể gặp

1.3 Các phương pháp điều trị chấn thương thận

1.3.1 Điều trị nội khoa bảo tồn

Dựa vào lâm sàng theo dõi sát mạch, huyết áp, những tiến bộ của hồi sứcchấn thương bụng kín nói chung và chấn thương thận nói riêng cùng vớiphương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp phân loại chấn thương thậnnhanh chóng, chính xác Từ đó mà điều trị nội khoa bảo tồn trong chấnthương thận ngày càng tăng

Chỉ định: [1], [3]

- Điều trị nội bảo tồn những chấn thương thận nhẹ độ I - III

- Điều trị nội bảo tồn với những chấn thương thận nặng độ IV - V cóhuyết động ổn định

- Các yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm: [3]

+ Sử dụng CLVT thế hệ mới đánh giá, phân độ chính xác tổn thương.+ Tỉ lệ thành công cao và lợi ích lâm sàng của tắc mạch qua chụp độngmạch là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với chảy máu trong và sau phúc mạc.+ Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lí bệnh học của những chấnthương tạng và các biến chứng kết hợp

+ Tỉ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệp thêm trong phẫuthuật thường quy những chấn thương tạng đặc [3]

+ Việc áp dụng phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn trong xử línhững biến chứng của điều trị nội khoa bảo tồn đã cho những kết quả bướcđầu khả quan

Phương pháp điều trị bảo tồn theo dõi [13]

- Bệnh nhân được nằm theo dõi, săn sóc tại giường, truyền dịch, khángsinh, dùng thuốc lợi tiểu nhẹ.

- Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hàng giờ, hàng ngày.Nếu thiếu máu cần truyền máu

- Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến của đái máu và khối máu tụthắt lưng, tình trạng toàn thân tránh bỏ sót thương tổn phối hợp

- Khi cần thiết đánh giá lại tiến triển của thương tổn bằng phương tiệnchẩn đoán hình ảnh để sớm có chỉ định điều trị kịp thời

Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn

- Biến chứng tiết niệu:

+ Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn thương gồm có: Chảymáu tái phát, thoát nước tiểu kéo dài hình thành khối tụ nước tiểu, áp xequanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứ nước thận Tụ nước tiểu nhiễm khuẩn và áp

xe quanh thận có thể gặp thứ phát do mầm vi khuẩn tại chỗ hoặc toàn thânđược tìm thấy trong khối nước tiểu và máu tụ quanh thận hoặc mảnh vỡ thậnmất nuôi dưỡng Thoát nước tiểu có thể liền tự nhiên, nếu khối nước tiểunhiễm trùng hoặc áp xe hóa cần can thiệp ngoại khoa

+ Biến chứng muộn gồm: Ứ nước thận, hình thành nang hoặc sỏi, rònước tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận Khối tụ dịch dưới bao đượcdẫn lưu qua da Đối với xơ hoá quanh thận thì điều trị bằng mổ mở hoặc mổnội soi bóc vỏ xơ quanh thận

- Biến chứng mạch máu thận: Chảy máu thứ phát là biến chứng sớmthường gặp và nặng nhất của CTT Tổn thương thận độ III và IV được điều trịkhông mổ thì tỷ lệ chảy máu muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và khoảngthời gian trung bình từ sau chấn thương là 12 ngày (2 - 36 ngày) [3] Phần lớnnguyên nhân là do rò ĐTMT hoặc giả phình ĐMT, có thể kết hợp cả hai biếnchứng này cùng một lúc

- Cao huyết áp: Biến chứng này hiếm gặp liên quan đến tổn thương mạchmáu thận như tắc động mạch thận, hẹp động mạch thận, rò ĐTMT, thôngĐTMT, tổn thương dập nhu mô thận nặng, khối máu tụ dưới bao mạn tính và

xơ hóa quanh thận đè ép nhu mô thận gây thiếu máu nhu mô và kích thích tổchức cận tiểu cầu tăng tiết Renin gây co mạch ngoại vi dẫn đến tăng huyết áp

- Suy thận: Tỷ lệ mắc suy thận trong thực nghiệm là trên 17% Tỷ lệ thậtcủa suy thận sau CTT nặng là khoảng 6,5% và tăng tới 10% sau mổ chấnthương mạch thận Điều trị tắc mạch thận kết hợp với 10% - 50% mất chứcnăng thận [37]

áp dụng mổ mở hoặc can thiệp qua nội soi ổ bụng

McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đưa ra những chỉđịnh phẫu thuật như sau:

Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm:

- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng cónguyên nhân từ tổn thương cuống thận hoặc nhu mô thận dập nát nặng

- Tổn thương cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp NĐTM và đượcphát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch thận Khi huyết độngkhông ổn định, xu hướng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu dotổn thương đứt cuống thận hoặc phá hủy nhu mô thận rộng [37], [38]

- Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn sau phúcmạc lan rộng, đập theo nhịp mạch và không có giới hạn dự báo một chấn

thương thận tiềm tàng độ V cần phải thăm dò thận và khoang sau phúc mạc[36], [39], [40].

- Trường hợp chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng lớn kết hợpvới tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận Nhữngyếutố được đánh giá kèm theo bao gồm tình trạng ổn định của bệnh nhân vàmức độ lan rộng của tổn thương phối hợp Nếu không thăm dò máu tụ sauphúc mạc trong mổ thì cần chụp cắt lớp vi tính sau mổ [38], [41], [42]

Chỉ định mổ tương đối: CTT độ III, IV tùy theo diễn biến lâm sàng:

- Vùng nhu mô thận mất nuôi dưỡng quá 20% kết hợp với vỡ nhu môthận hoặc thoát nước tiểu, có tụ máu sau phúc mạc lan rộng hoặc đi kèm chấnthương tụy và ruột kết hợp thì cần phẫu thuật sớm Điều trị theo dõi tổnthương nhu mô mất nuôi dưỡng rộng có thể dẫn đến biến chứng thoát nướctiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận Điều trị cắt một phần thận sẽhạn chế tối đa các biến chứng tiềm tàng này [36], [38],[40],[42],[43], [44]

- Thoát nước tiểu ra ngoài: Chỉ định thăm dò thận ngay trong trườnghợp thoát nước tiểu ở vùng giữa hoặc quanh thận Chụp NĐTM hoặc CLVTkhông thấy thuốc cản quang trong niệu quản cùng bên Đây là biểu hiện chấnthương thận nặng do rách bể thận, vỡ nhu mô thận vào đường bài tiết, tổnthương đứt rời chỗ nối bể thận - niệu quản không thể liền một cách tự nhiên[38], [39], [40], [44]

- Phân độ tổn thương là không đầy đủ do tính không ổn định của cácchấn thương phối hợp Chấn thương thận là rõ ràng trên lâm sàng nhưng chưađược phân độ tổn thương chính xác Nếu tình trạng bệnh nhân cần phải canthiệp phẫu thuật thì trong mổ cần chụp một phim NĐTM nhanh sẽ đánh giáđược mức độ CTT, hoàn thành quá trình phân độ và có thể phục hồi cấu trúcnhững chấn thương quan trọng, tránh được cắt thận không cần thiết [38], [40]

- Chấn thương thận thường gặp cùng chấn thương phối hợp khác được chỉđịnh thăm dò nếu có biểu hiện chấn thương thận nặng độ IV, V với tụ máu sauphúc mạc lan rộng, chảy máu không kiểm soát được, có thoát nước tiểu hoặcmảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng [45], [46],[47] Mục đích để hạn chế gia tăngbiến chứng của điều trị không phẫu thuật những chấn thương thận nặng mà tỉ lệbiến chứng trung bình cao gấp 3 lần điều trị phẫu thuật [44], [48],[49].

- Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát nước tiểu kéodài, khối tụ nước tiểu nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận và những can thiệpmạch thất bại trong chấn thương mạch thận sẽ được chỉ định phẫu thuật [15]

- Chấn thương trên thận bệnh lý: Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dụcphát hiện ở bệnh nhân CTT có tỉ lệ gặp từ 1% - 23% Những dị tật này làmtăng nguy cơ bị chấn thương thận với mức độ nặng hơn và ít cơ hội cứu thận.Tiên lượng nặng chỉ đặt ra đối với chấn thương thận trên thận duy nhất bị dịtật bẩm sinh [50], [51]

Phương pháp phẫu thuật:[1]

- Mục tiêu điều trị bảo tồn thận tối đa được đặt lên hàng đầu

- Gây mê nội khí quản và dùng thuốc giãn cơ

- Đường mổ sườn thắt lưng sau phúc mạc hoặc trắng giữa, dưới sườn quaphúc mạc vào trực tiếp cuống thận và khi có chấn thương bụng phối hợp

- Cách thức phẫu thuật:

+ Kiểm soát cuống mạch thận trước tiên để cầm máu và dễ dàng cho việcđánh giá thương tổn

+ Kiểm tra cuống thận

+ Kiểm tra đường bài tiết

+ Đánh giá thương tổn nhu mô thận, bao thận

+ Đánh giá mức độ tụ máu và nước tiểu ở khoang sau phúc mạc

+ Đánh giá tình trạng ổ bụng và các tạng phẫu thuật

+ Xử trí các thương tổn đặt yêu cầu bảo tồn thận tối đa và tránh các biếnchứng của CTT Tùy mức độ tổn thương mà thực hiện các phẫu thuật thíchhợp: Khâu cầm máu bảo tồn, lấy máu tụ quanh thận, cắt bán phần thận, khâuphục hồi lưu thông đài bể thận, khâu nối hoặc ghép động mạch, tĩnh mạchthận tự thân Đánh giá khả năng bảo tồn thận dựa trên mức độ tổn thươngthận trong mổ và chỉ định cắt thận bắt buộc trong trường hợp vỡ nát hay đứtcuống thận đến muộn sau 6 giờ (13% - 17%) và trong bệnh cảnh tổn thươngnặng toàn thân đòi hỏi phải cắt thận để cứu sống tính mạng bệnh nhân.

Theo dõi sau mổ:

Theo dõi các biến chứng sau mổ như: chảy máu sau mổ, tụ nước tiểu, rònước tiểu, áp xe quanh thận, nhiễm trùng vết mổ, rò động tĩnh mạch thận, giảphình động mạch thận, ứ nước thận, viêm thận bể thận mạn tính, hình thànhsỏi, suy thận

Quá trình theo dõi phải được kéo dài có khi hàng năm, vài năm, bằnglâm sàng và phương tiện cận lâm sàng để đánh giá biến chứng xa, di chứngsau mổ

1.3.3 Điều trị can thiệp ít xâm lấn

Chụp động mạch thận và nút mạch chọn lọc:

- Chỉ định khi chẩn đoán CTT có tổn thương động mạch thận: Thoátthuốc ở thì động mạch, thông động tĩnh mạch thận, giả phình động tĩnh mạchthận mà huyết động ổn định Phương pháp này có thể tiến hành ngay thì đầuhay để khắc phục những biến chứng gặp phải trong quá trình theo dõi củađiều trị bảo tồn hay sau phẫu thuật mở [52]

- Nút mạch có thể thực hiện bằng keo sinh học hay coil tùy thuộc loại tổnthương Tại Việt Đức, Nguyễn Đình Tuấn (2007) đã thực hiện chụp độngmạch thận chọn lọc và gây tắc mạch thành công 19 trường hợp tổn thương

mạch thận sau chấn thương thận bao gồm 6 vỡ mạch thận trong nhu mô, 7 giảphình động mạch thận và 6 rò động tĩnh mạch thận [53].

Đặt stent trong lòng mạch:

Chấn thương kín làm vỡ nội mạc hình thành máu cục cản trở tuần hoànđộng mạch thận cần phải phát hiện sớm và sửa chữa tổn thương này trước khitình trạng thiếu máu không hồi phục Điều trị bằng phẫu thuật tạo hình mạchthận, đặt stent trong lòng mạch là hướng điều trị đang được nghiên cứu ứngdụng [13]

Dẫn lưu khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ngược dòng:

- Khối tụ dịch hay gặp thường xuyên ở quanh thận hoặc nằm ở một bên.Chỉ định can thiệp trong trường hợp có biến chứng thoát nước tiểu dai dẳng,nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu và hình thành áp xe quanh thận [3], [13]

- Điều trị dẫn lưu khối dịch qua da bằng ống thông mô nô J đặt vào trungtâm vỡ của đường bài tiết dưới hướng dẫn của siêu âm Hút liên tục trongvòng 1 tuần, rút bỏ sau 1 - 2 tuần Các phần thận vỡ áp sát ngay vào nhau trênsiêu âm Thận vỡ liền nhanh chóng trên chụp thận sau 1 tuần và thuốc xuốngniệu quản tốt Chụp ĐVPX theo dõi sau 10 tuần thấy thận bảo toàn chức năngtốt ở cực trên và dưới [54]

- Năm 1998, Haas [55] báo cáo tính an toàn và hiệu quả của sử dụng ốngthông niệu quản điều trị thoát nước tiểu dai dẳng trong CTT nặng và khôngcần phẫu thuật, không có biến chứng nhiễm khuẩn, tăng huyết áp và suy thận

1.3.4 Phẫu thuật nội soi

Chấn thương thận được điều trị nội khoa bảo tồn ngày càng nhiều với xuhướng mở rộng chỉ định cho CTT nặng độ IV, V có tình trạng toàn thân,huyết động ổn định mà không cần tính đến có thoát nước tiểu và mảnh vỡ mấtnuôi dưỡng với hy vọng phần lớn những tổn thương thận sẽ ổn định mà khôngcần phải phẫu thuật Đó là lý do làm tăng tỉ lệ biến chứng gần trong đó cóbiến chứng về tiết niệu (chảy máu tái phát, rò nước tiểu, nhiễm trùng khốimáu tụ dịch,…) có thể can thiệp qua nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị trong cấp cứu chấn thương bụng kíncho phép kiểm tra các tạng trong và sau phúc mạc trong trường hợp khó chẩnđoán khi nghi ngờ của các phương pháp thăm dò khác Khả năng thăm dò và

xử lý tổn thương thận và khoang sau phúc mạc qua phúc mạc cũng có thểthành công

- Gây mê toàn thân nội khí quản

- Đối với CTT đơn thuần thường chọn đường sau phúc mạc dễ tiếp cậnthận và khoang sau phúc mạc hơn Đường vào qua phúc mạc được chỉ địnhkhi có tổn thương phối hợp trong ổ bụng

- Đánh giá tổn thương và xử lý những thương tổn thận: Lấy bỏ khối máu

tụ nước tiểu quanh thận, cắt bỏ bao xơ, làm sạch khoang sau phúc mạc, xácđịnh thương tổn thận, cầm máu thận bằng đốt điện, khâu bảo tồn nhu mô thận,cắt bỏ tổ chức nhu mô thận vỡ dập nát, khâu phục hồi vỡ bể thận niệu quản.…)

- Dẫn lưu sau phúc mạc và rửa liên tục bằng dung dịch NaCl 9‰ để hạnchế hình thành máu tụ sau phúc mạc.

Theo dõi sau mổ:

- Theo dõi sớm sau mổ về tình trạng huyết động, phát hiện sớm biếnchứng chảy máu, rò nước tiểu để chỉ định can thiệp thêm

- Theo dõi xa sau mổ đánh giá sự phục hồi của thận chấn thương về chứcnăng và hình thái

1.3.5 Tình hình nghiên cứu điều trị chấn thương thận trong và ngoài nước

1.3.5.1 Tình hình điều trị chấn thương thận trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thương thận kín.Trong đó đánh giá các triệu chứng lâm sàng và mức độ nặng trên lâm sàngcủa chấn thương thận được các tác giả Chatelain C (1975), McAninch JW(1982), Mazeman E (1984), Santucci RA (2001) mô tả qua các giai đoạn đãtrở thành kinh điển

Nhờ sự phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã ghi nhận ngàycàng chính xác các tổn thương của CTT

Chatelain C (1975) đã dựa vào chụp NĐTM đã phân loại CTT làm 4 độ

Mc Aninch (1982) đã đề xuất CTT làm 5 độ theo hình ảnh của chụpCLVT, giúp cho việc chỉ định điều trị hợp lý tiến bộ hơn

Chaabouni và Bittard 1996: Điều trị bảo tồn chấn thương thận vỡ nhiềumảnh bằng túi dệt Vicryl tại bệnh viện Saint Jacque - Besancon - Pháp

Năm 1998, Graham lần đầu tiên thực hiện dẫn lưu tụ dịch dưới bao thậnqua phẫu thuật nội soi ổ bụng ở bệnh nhân xuất hiện tăng huyết áp sau tán sỏi

ngoài cơ thể [56].

Năm 2001, Anema đã đề xuất sử dụng băng dán Fibrin tự tiêu (AFAB)trong chấn thương thận.

Năm 2002, lần đầu tiên Castle đã thực hiện thành công phẫu thuật nội soi

ổ bụng cắt bao xơ quanh thận là nguyên nhân gây tăng huyết áp ở bệnh nhân

sau chấn thương thận do tai nạn thể thao 8 tháng [57].

Năm 2004, Kontos nghiên cứu sử dụng sóng cao tần (RFA) để lấy bỏ tổchức thận tổn thương

Xu hướng điều trị CTT hiện nay là điều trị bảo tồn thận là chủ yếu, kể cảCTT độ IV, độ V

1.3.5.2 Tình hình điều trị CTT kín ở Việt Nam

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thươngthận triệu chứng và chỉ định điều trị

- Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ 1995: Nghiên cứu tình hình CTT kínvới số lượng bệnh nhân 182 tại bệnh viện Việt Đức từ 1982 - 1995

- Từ 1982 - 1993, tại bệnh viện St Paul Hà Nội: 81 trường hợp chấnthương thận, điều trị nội khoa 69 trường hợp, phẫu thuật 12/81 bệnh nhân: 5bảo tồn, 7 cắt thận

- Lê Ngọc Từ (2001): Một số nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí 4trường hợp chấn thương thận duy nhất CTT chiếm 4,39%: 3 BN ứ nước dohẹp khúc nối BT- NQ, 1 BN còn một thận duy nhất phì đại bù trừ [21]

- Nguyễn Vũ Khải Ca (2001): Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CTT qua

206 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội giai đoạn 1995 - 2001 tỷ lệphẫu thuật 42,2%, phẫu thuật bảo tồn chiếm 45,97% [2]

- Đặng Văn Thao (2001): Nghiên cứu 47 trường hợp chấn thương thậnbệnh lý giai đoạn 1993 - 2001 thấy nguyên nhân do sỏi tiết niệu chiếm76,60% [18].

- Hoàng Long (2008):Nghiên cứu với 116 bệnh nhân CTT từ năm

2003-2007, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận với tỷ lệphẫu thuật bảo tồn đạt 83,6% [3]

- Nguyễn Đình Hùng (2009): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị CTT không mổ tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2005 - 2009

Tỷ lệ thành công đạt 95,6% [4]

- Trần Thanh Phong (2010): Kết quả điều trị không phẫu thuật chấn thươngthận kín nặng tại Bệnh viện Nhân Dân 115 giai đoạn 2007 - 2009 với 69 bệnhnhân CTT nặng điều trị không phẫu thuật tỷ lệ thành công tương ứng độ III, IV,

V lần lượt là 100%, 82%, 44% Biến chứng sớm nhiễm trùng khối tụ dịch11,6%, chảy máu kéo dài 2,9%, nang giả thận 2,9% [58]

- Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long (2012): Kết quả điều trị phẫu thuậtchấn thương thận nặng có tổn thương đường bài tiết Tỷ lệ phẫu thuật 21,5%, cắtthận chiếm 3,3% [5]

- Hoàng Long (2012) điều trị bảo tồn không mổ chấn thương thận Tỷ lệđiều trị nội bảo tồn chiếm 78,5% [59]

- Bùi Văn Chiến (2014): Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thậnkín tại Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng giai đoạn 2008 - 2014 điều trị nội khoachiếm 83,87%, kết quả tốt 79%, biến chứng rò nước tiểu là chủ yếu chiếm57,1% [60]

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân chẩn đoán chấn thương thận được điều trị bằng PTNS tạibệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 6/2011 đến tháng 8/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân chẩn đoán chấn thương thận được phân độ tổn thương trênchụp cắt lớp vi tính và được điều trị bằng PTNS bao gồm chấn thương thậnđơn thuần hoặc phối hợp ở tất cả mọi lứa tuổi, nam và nữ

- Bệnh nhân có khối tụ dịch máu, nước tiểu sau phúc mạc lớn hoặc kéodài trong và sau khi điều trị bảo tồn những CTT nặng độ IV

- Bệnh nhân có đái máu tái phát trong khi điều trị bảo tồn nhưng không

có chỉ định can thiệp nội mạch

- Tình trạng huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức

- Theo dõi tiến triển tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh: CTT độ III, IVxuất hiện tụ máu, nước tiểu quanh thận tăng lên và có mảnh nhu mô thận vỡrời mất nuôi dưỡng Khi có tổn thương mạch gây thoát thuốc thì sớm đi kèm,

có thể chỉ định phối hợp 2 phương pháp PTNS với can thiệp nội mạch

- Bệnh nhân có biểu hiện sốt, nhiễm trùng khối tụ dịch sau phúc mạcsau điều trị bảo tồn theo dõi CTT

- Bệnh nhân có biểu hiện tụ dịch dưới bao hoặc xơ hóa quanh thận sauchấn thương gây chèn ép nhu mô thận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị vết thương thận do hỏa khí, hung khí và CTT do canthiệp thủ thuật gây nên không nằm trong nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân CTT được điều trị bằng phương pháp khác: Mổ mở, nútmạch đơn thuần, điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị thủ thuật chọc dẫn lưudịch qua da hoặc bằng đặt ống thông JJ qua nội soi ngược dòng đơn thuần.

- Bệnh nhân đa chấn thương có các tổn thương phức tạp tạng khác trong

ổ bụng (chấn thương tá tụy, vỡ gan nặng, CT đại trực tràng, vỡ xương chậu,thương tổn mạch máu lớn )

- Bệnh nhân CTT độ V có tổn thương cuống mạch thận hoặc BN có tìnhtrạng sốc mất máu khi vào viện và khi hồi sức theo dõi được chỉ định mổ mở

- Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi (suy tim, cao

HA, tăng áp lực nội sọ), bệnh nhân có bệnh phối hợp từ trước (xơ gan cổchướng, suy giảm miễn dịch)

- Bệnh nhân không có đủ hồ sơ đáp ứng các chỉ tiêu nghiên cứu

- Gia đình, BN không đồng ý thực hiện điều trị bằng phẫu thuật nội soi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu và tiến cứu:

- Nhóm hồi cứu thực hiện nghiên cứu từ tháng 6/2011 đến tháng 5/2013.Nghiên cứu trên hồ sơ lưu trữ tại tổ lưu trữ hồ sơ của phòng kế hoạch tổng hợpbệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (19 BN)

- Nhóm tiến cứu thực hiện nghiên cứu từ tháng 6/2013 đến tháng 8/2014.Tham gia trực tiếp khám chẩn đoán, theo dõi và thực hiện PTNS điều trị cácbệnh nhân CTT tại khoa Phẫu Thuật Tiết Niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức(17BN)

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồmcác bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Đối với nhóm hồi cứu sẽ tiến hành lấy dữ liệu thông tin từ các hồ sơbệnh án lưu trữ tại phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

và ghi nhận các biến số nghiên cứu theo bệnh án mẫu

Đối với nhóm tiến cứu, tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân và hồ sơtại khoa Phẫu thuật Tiết Niệu Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức theo quy trìnhnhư sau:

2.3.2.1 Chẩn đoán chấn thương thận

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng:

- Lâm sàng: Sau chấn thương bệnh nhân có đau bụng hoặc thắt lưng, đáimáu bụng chướng bí trung tiện, tụ máu hố thắt lưng, toàn thân có thể có thiếumáu, nhiễm trùng, tùy tổn thương phối hợp có các triệu chứng lâm sàng khác

- Chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân được làm siêu âm và chụp CLVT bằngmáy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy 2 đầu thu hiệu Prospeed-S của hãng GE(Mỹ) hoặc máy CLVT 64 dãy Somatom Esprit của hãng Siemen (Đức) vớichương trình chụp xoắn ốc, chiều dày lớp cắt thay đổi 1mm - 10mm thực hiệntại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân được phân loại mức độ CTT theo phân loại của AAST 2011

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu đểđánh giá mức độ thiếu máu

2.3.2.2 Chỉ định PTNS

PTNS điều trị CTT là một cấp cứu có trì hoãn, chỉ định khi huyết động

ổn định, bệnh nhân đã được hồi sức, bù dịch máu được chỉ định khi:

- BN có sốt, nhiễm trùng khối máu tụ, nước tiểu quanh thận điều trị nộikhoa không kết quả

- Khối máu tụ quanh thận, sau phúc mạc tăng lên (CTT diễn biến nặnglên sau khi đã truyền máu), thoát nước tiểu kéo dài ra quanh thận sau điều trịnội khoa bảo tồn và dẫn lưu nước tiểu qua nội soi tiết niệu ngược dòng khôngkết quả

- Thăm dò thận và khoang sau phúc mạc khi thăm dò các tạng trong nộisoi ổ bụng cấp cứu

Hình 2.1 CLVT chẩn đoán CTT trái

độ IV có thoát thuốc thì sớm BN

Trần Văn Ng., SBA 11718/S38

Hình 2.2 CTT phải độ IV, vỡ BT

-NQ phải có thoát thuốc thì muộn.

BN Phạm Thị Thu U., SBA

19635/S38

Hình 2.3 MSCT chẩn đoán CTT

phải độ IV 1/3 giữa, BN Nguyễn

Đắc S., SBA 27606/S38

Hình 2.4 CTT phải độ IV tụ dịch dưới bao đè ép nhu mô thận, BN Nguyễn Thị Tr., SBA 38222/S38

2.3.2.3.Quy trình kỹ thuật

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho người nhà bệnh nhân về tình trạng bệnh, lý do chỉ định

mổ, hướng xử trí trong và sau mổ, các nguy cơ, tai biến có thể xảy ra trong vàsau phẫu thuật

- Bệnh nhân có đủ chỉ định phẫu thuật nội soi sẽ được chuẩn bị mổ

* Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật:

- Phẫu thuật được thực hiện tại Phòng mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức và

do các Bác sĩ khoa Tiết niệu thực hiện

- Sử dụng dàn máy phẫu thuật nội soi đồng bộ và bộ dụng cụ phẫu thuậtnội soi ổ bụng của hãng Karl - Storz

- Chuẩn bị sẵn một bộ dụng cụ mổ mở để khi cần thiết chuyển mổ mở và

để đóng đường rạch da như: Dao, kéo, panh, kìm mang kim và kim chỉ

Hình 2.5 Dàn máy nội soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng