Đánh giá giá trị chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim (VIS) với kết quả phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

Gaies và cộng sựnghiên cứu giá trị tiên lượng sớm của chỉ số thuốc vận mạch – tăng cường cơbóp cơ tim VIS lên kết quả điều trị sau phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơthể.. Giá trị tiên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Can thiệp phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể cho trẻ mắc tim bẩmsinh có nhiều nguy cơ bệnh nặng và tử vong ở giai đoạn sau phẫu thuật Hộichứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) sau phẫu thuật tim mở là do tình trạngsuy chức năng co bóp cơ tim, rối loạn vận mạch, rối loạn nhịp tim Xử tríHCCLTT chủ yếu bằng sử dụng thuốc tăng cường co bóp cơ tim và vận mạchnhằm ổn định huyết động giai đoạn ngay sau phẫu thuật Cách thức sử dụngthuốc vận mạch (số lượng thuốc, liều lượng thuốc) có giá trị tiên lượng tốtcho mức độ nặng và kết quả điều trị phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể.Năm 1995 G Wernovsky và cộng sự sử dụng chỉ số thuốc tăng cường

co bóp cơ tim (IS) lần đầu cho nhóm bệnh nhân sơ sinh sau phẫu thuật chuyểngốc động mạch Nghiên cứu đã xác định được giá trị phân loại mức độ nặngcủa bệnh, chưa có giá trị tiên lượng kết quả điều trị M.G Gaies và cộng sựnghiên cứu giá trị tiên lượng sớm của chỉ số thuốc vận mạch – tăng cường cơbóp cơ tim (VIS) lên kết quả điều trị sau phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơthể Giá trị tiên lượng tốt nhất của VIS trong 24 giờ sau phẫu thuật, VIS như

là một thước đo tiên lượng, thực sự là công cụ tốt giúp các bác sỹ lâm sàngcũng như trong các nghiên cứu nhằm tiên lượng kết quả điều trị sau phẫuthuật tim bẩm sinh

Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) là bệnh viện đầu ngành nhi khoa,hàng năm BVNTW có trên 300 trường hợp trẻ mắc tim bẩm sinh được phẫuthuật tim mở, trong đó chủ yếu là trẻ dưới 1 tuổi, cân nặng thấp, dị tật timphức tạp , Do vậy vấn đề tiên lượng sớm kết quả điều trị sau phẫu thuật là rất

quan trọng Áp dụng chỉ số VIS trong phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tạiBệnh viện Nhi Trung ương nhằm tiên lượng sớm kết quả điều trị là mục đíchcủa đề tài này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

- Mô tả đặc điểm huyết động sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Đánh giá giá trị chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim (VIS) với kết quả phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh ở trẻ em

Tim bẩm sinh là một bệnh lý tim mạch ngày càng gặp phổ biến trongthực hành nhi khoa Trong các nước phát triển, tỷ lệ tim bẩm sinh nằm trongkhoảng từ 0,7 tới 1% trẻ sinh ra còn sống Ở Việt Nam, theo các báo cáo củacác bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh khoảng 1,5% trẻ vào viện vàkhoảng 30 - 55% trẻ vào khoa Tim mạch Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của Hoàng Trọng Kim trong 10 năm(1984 - 1994) có 5542 trẻ nhập viện do bị tim bẩm sinh, chiếm 54% số trẻnhập viện do bệnh lý tim mạch, trong đó, thông liên thất chiếm 40% bệnh timbẩm sinh, tứ chứng Fallot 16%, thông liên nhĩ 13%, còn ống động mạch7,4%, hẹp eo động mạch chủ 7,3%, thông sàn nhĩ thất chiếm 2,3% Tại Bệnhviện Nhi Trung ương, Nguyễn Trung Kiên nghiên cứu mô tả biểu hiện lâmsàng và mô hình các dị tật bẩm sinh tại khoa Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Trungương trong 3 tháng (tháng 10 - 12 năm 2010) cho thấy 1124 bệnh nhân nhậpkhoa sơ sinh trong đó số trẻ có dị tật tim bẩm sinh được phát hiện là 272 trẻ,chiếm 24,2%

Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện sớm có thể gây tử vong đángtiếc do rối loạn tuần hoàn cấp tính, nhưng đa số là gây nên các biểu hiện lâmsàng đôi khi rất khác nhau do biến chứng hoặc biểu hiện ở các cơ quan kháctrong cơ thể làm sai lạc chẩn đoán, chậm xử trí dẫn đến mất khả năng điều trịbệnh Ngày nay, với sự phổ biến của kỹ thuật siêu âm, bệnh tim bẩm sinh sẽ rất

dễ được khẳng định và xử trí kịp thời, nếu các thầy thuốc đa khoa và nhi khoaphát hiện sớm các biểu hiện nghi ngờ và gửi đi khám chuyên khoa

Bảng 1.1 Tần suất các bệnh lý tim bẩm sinh

1.1.1 Phân loại tim bẩm sinh ở trẻ em

Cho đến nay, có nhiều cách phân loại tim bẩm sinh: theo số lượng tổnthương tim: đơn thuần hay phức tạp, theo biểu hiện lâm sàng: tím tái xuất hiệnsớm hay muộn… Nhiều tác giả có xu hướng phân loại theo luồng thông (shunt) vìphù hợp với chức năng hoạt động và sinh bệnh học của các bệnh hơn)

- Tim bẩm sinh không tím:

o Tổn thương bẩm sinh gây tăng thế tích (shunt trái  phải): Thông liênnhĩ; thông liên thất; ống nhĩ nhất (AV canal); còn ống động mạch

o Tổn thương tim bẩm sinh gây tăng áp lực (tổn thương tắc nghẽn):

 Tắc nghẽn đường ra thất: hẹp van động mạch phổi, hẹp van động mạchchủ; hẹp eo động mạch chủ;

 Tắc nghẽn đường vào thất: teo van hai lá; teo van ba lá; nhĩ ba buồng(Cor Triatriatum); tắc nghẽn tĩnh mạch phổi

- Tim bẩm sinh tím:

o Tổn thương có giảm dòng máu lên phổi: teo van ba lá; tứ chứng Fallot;một số hình thái của bệnh một thất có hẹp động mạch phổi

o Tổn thương có tăng dòng máu lên phổi: Chuyển gốc động mạch

o Tổn thương phối hợp: bất thường tĩnh mạch phổi; thân chung độngmạch

1.1.2 Điều trị

Trong khoảng 3 thập kỷ gần đây, tiến bộ của phẫu thuật tim mạch vàthông tim thăm dò cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch nặng trẻ

em phát triển song song với các tiến bộ của chuyên ngành hồi sức nhi khoa

Số các trường hợp được điều trị bệnh lý tim bẩm sinh trong các đơn vị hồi sứcnhi khoa cũng như hồi sức tim mạch nhi khoa ngày càng tăng lên nhiều hơntại các đơn vị ngoại khoa và hồi sức người lớn so với các phẫu thuật tim mạchmắc phải Tối ưu hóa cho việc chăm sóc trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ lớn cần phải

có những hiểu biết tinh tế về các bất thường tim bẩm sinh phức tạp, cơ chế hôhấp, và các sinh lý học, chuyển đổi tuần hoàn ở trẻ sơ sinh, dược lý, cơ họccủa hỗ trợ tuần hoàn, ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến tim, phổi,não, và các tạng trong ổ bụng, các vấn đề xử lý đường thở, thở máy, và suy đaphủ tạng Các kiến thức này không chỉ có các nhà hồi sức nhi khoa cần biết,

mà hơn hết các nhà tim mạch, phẫu thuật tim mạch, gây mê nhi khoa cần phảinắm được và hiểu rõ

Có thể điều trị tạm thời trong quá trình chờ đợi phẫu thuật sửa chữa triệt

để (phương pháp Raskind phá vách liên nhĩ trong chuyển gốc động mạch, thắtvòng van động mạch phổi trong thông liên thất nặng hoặc thông sàn nhĩ thất, nốiđộng mạch phổi với một thân cánh tay đầu trong tứ chứng Fallot).

Phương pháp điều trị triệt để để sửa chữa các bất thường về giải phẫutheo nguyên tắc càng sớm càng tốt tùy thuộc vào từng loại bệnh như:

Thông liên thất:

Sinh lý bệnh: Máu từ tâm thất trái qua lỗ thông liên thất sang tâm thấtphải  lên động mạch phổi gây tăng lưu lượng máu lên phổi Làm tăng lượngmáu về nhĩ trái và thất trái Ban đầu làm nhĩ trái và thất trái giãn Sau đó gâytăng áp lực động mạch phổi Làm đảo chiều shunt (tức là máu từ thất phảisang thất trái) gây ra tím

Điều trị tạm thời: Thắt vòng van động mạch phổi ở bệnh nhân có thôngliên thất lớn (Hiện nay ít làm)

Điều trị triệt để: Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất được thực hiện ởnhững bệnh nhân có lỗ thông lớn và có triệu chứng lâm sàng đe dọa tới tínhmạng mà không thể kiểm soát bằng điều trị nội khoa, tuổi phẫu thuật từ 6 - 12tháng Nếu kiểm soát được tình trạng bệnh bằng điều trị nội khoa, tiến hànhphẫu thuật khi trẻ trên 2 tuổi và Qp/Qs ≥ 2/1

Thông liên nhĩ

Sinh lý bệnh: Máu từ tâm nhĩ trái qua lỗ thông liên nhĩ sang tâm nhĩphải  xuống tâm thất phải  lên động mạch phổi gây tăng lưu lượng máulên phổi Lâu ngày sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi

Điều trị triệt để: Phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ thường được chỉ địnhkhi Qp/Qs ≥ 2/1 Thời gian phẫu thuật sau 1 tuổi và trước tuổi học đường

Còn ống động mạch

Sinh lý bệnh: Máu từ động mạch chủ qua ống động mạch sang động mạchphổi làm tăng lưu lượng máu lên phổi gây ra tăng áp lực động mạch phổi

Điều trị triệt để: Điều trị ống động mạch có nhiều cách như nút ốngđộng mạch, đóng ống động mạch bằng dù bằng thông tim Phẫu thuật nội soihoặc phẫu thuật mở lồng ngực để thắt và cắt ống động mạch Thời điểm đóngống động mạch thường là trước 1 tuổi.

Hẹp eo động mạch chủ

Sinh lý bệnh: Máu từ tâm thất trái qua chỗ hẹp của động mạch chủ đểxuống động mạch chủ bụng gây nên tình trạng tăng áp lực thất trái, và phì đạithất trái Trong những ngày đầu đời, ống động mạch làm chỗ hẹp rộng ra vàmáu qua ống động mạch theo chiều trái sang phải ở những bệnh nhân không

có tím Nếu tình trạng hẹp nặng, máu ở thất phải qua ống động mạch để cấpmáu cho động mạch chủ xuống sẽ gây ra tình trạng nửa trên cơ thể thì rấthồng, còn nửa dưới cơ thể thì tím Tình trạng suy tim và tình trạng tăng áp lựcđộng mạch phổi được biểu hiện rõ

Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 trong trường hợp hẹp van động mạchphổi nặng mà chưa phẫu thuật được ngay

Điều trị triệt để: Mổ tạo hình eo động mạch chủ càng sớm càng tốt saukhi đã chẩn đoán

Thông sàn nhĩ thất

Sinh lý bệnh: Máu từ bên trái sang bên phải qua ở cả tầng nhĩ và tầngthất, ngoài ra máu từ tâm thất trái có thể sang tâm nhĩ phải làm tăng lưu lượngmáu lên phổi gây ra tăng áp lực động mạch phổi sớm hơn thông liên nhĩ vàthông liên thất đơn thuần

Điều trị tạm thời: Thắt vòng van động mạch phổi thực hiện khi phẫuthuật sửa toàn bộ có nguy cơ tử vong cao

Điều trị triệt để: Phẫu thuật sửa toàn bộ ở lứa tuổi bú mẹ khi tình trạngtăng áp lực động mạch phổi xảy ra sớm (6 - 12 tháng)

Tứ chứng Fallot

Sinh lý bệnh: Khi thất phải co bóp thì máu sẽ qua lỗ thông liên thất vàođộng mạch chủ Mức độ tím của bệnh nhân sẽ phụ thuộc vào mức độ hẹp vanđộng mạch phổi Lưu lượng máu lên phổi có thể được cung cấp bởi ống độngmạch khi mà hẹp đường ra thất phải nặng Huyết áp tâm thu và tâm trương tối

đa giữa hai tâm thất là như nhau Mức độ hẹp đường ra thất phải sẽ quyết địnhtới triệu chứng lâm sàng Nếu đường ra thất phải hẹp vừa hoặc nhẹ và có sựcân bằng áp lực ở lỗ thông liên thất thì bệnh nhân sẽ không có tím Khi màhẹp nặng đường ra thất phải bệnh nhân sẽ xuất hiện tím ngay sau đẻ và tìnhtrạng tím sẽ xấu đi khi mà ống động mạch đóng

Điều trị tạm thời: Truyền liên tục PGE1 để duy trì ống động mạch chotới khi có khả năng can thiệp ngoại khoa Phẫu thuật làm BT shunt trongtrường hợp trẻ tím nhiều mà ống động mạch không cung cấp đủ lưu lượngmáu lên phổi

Điều trị triệt để: Ngày này phẫu thuật sửa toàn bộ có thể thực hiện sớmngay từ tháng tuổi đầu tiên Đối với trẻ không tím nặng, phẫu thuật sửa toàn

bộ ở 4 - 6 tháng tuổi

Hẹp van động mạch phổi

Sinh lý bệnh: Tắc nghẽn đường ra từ thất phải lên động mạch phổi dẫntới tăng áp lực tâm thu thất phải gây ra phì đại thất phải Trong trường hợphẹp nặng van động mạch phổi, áp lực tâm thu thất phải có thể cao hơn áp lực

hệ thống Trong trường hợp hẹp nhẹ và vừa van động mạch phổi thì áp lựcthất phải tăng nhẹ và vừa Áp lực động mạch phổi bình thường hoặc giảm Độbão hòa oxy trong máu động mạch sẽ bình thường thậm trí trong cả tình trạnghẹp van động mạch phổi nặng, trừ khi có sự thông thương trong tim nhưthông liên thất hoặc thông liên nhĩ cho phép máu từ bên phải sang bên trái.Khi van động mạch phổi hẹp nặng ở trẻ sơ sinh, độ giãn nở thất phải giảm dẫntới tình trạng tím do máu từ bên phải sang bên trái qua lỗ bầu dục

Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 trong trường hợp hẹp van động mạchphổi nặng mà chưa phẫu thuật được ngay.

Điều trị triệt để: Nong van động mạch phổi bằng bóng hoặc phẫu thuậtsửa van động mạch phổi ngay trong giai đoạn sơ sinh để giải quyết tình trạngtắc nghẽn

Chuyển gốc động mạch

Sinh lý bệnh: Động mạch chủ xuất phát từ thất phải, động mạch phổixuất phát từ thất trái Máu nghèo oxy sau khi đi nuôi cơ thể sẽ quay trở về timtrái sau đó lại qua động mạch chủ đi nuôi cơ thể, trong khi đó máu giàu oxy từtĩnh mạch phổi trở về tim trái qua động mạch phổi lại quay trở lại phổi Do đótồn tại song song 2 tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi Bệnh nhân sống sót

là nhờ sự pha trộn máu giữa máu bên trái và máu bên phải tim qua lỗ bầu dục

và ống động mạch Một số ít bệnh nhân có thêm thông liên thất

Điều trị tạm thời: Duy trì ống động mạch bằng truyền liên tục PGE1 ởnhững bệnh nhân tím nặng mà truyền PGE1 không hiệu quả ta có thể làm thủthuật Rashkind (phá vách liên nhĩ bằng bóng)

Điều trị triệt để: Phẫu thuật chuyển đổi vị trí động mạch (Aterial swich)

là phẫu thuật triệt để được thực hiện ở tuần tuổi thứ 1 - 2

Thiểu sản thất trái

Sinh lý bệnh: Thất trái bị thiểu sản và rất bé, không có chức năng Ngay

ở giai đoạn sơ sinh thất phải duy trì cả tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thốngbằng ống động mạch Máu tĩnh mạch phổi qua lỗ thông liên nhĩ hoặc lỗ bầudục sang bên tim phải, sau đó hòa trộn với máu tĩnh mạch hệ thống Khikhông có lỗ thông liên thất, tất cả máu ở thất phải sẽ được bơm vào độngmạch phổi, cung cấp máu cho động mạch chủ dưới cũng như động mạch chủtrên và động mạch vành bởi ống động mạch Bất thường huyết động chủ yếu

là do duy trì máu cho tuần hoàn hệ thống không đủ, nó phụ thuộc vào kích

thước lỗ thông liên nhĩ, có thể nó có tăng áp lực tĩnh mạch phổi nếu lỗ bầudục bé hoặc tăng tuần hoàn phổi nếu lỗ thông liên nhĩ lớn.

Điều trị tạm thời: Truyền liên tục PGE1 để duy trì ống động mạch,hoặc phá vách liên nhĩ bằng bóng trong quá trình chờ đợi phẫu thuật

Điều trị triệt để: Phẫu thuật tạm thời giai đoạn 1: Phẫu thuật Norwoodhoặc Sano trong giai đoạn sơ sinh

Giai đoạn 2: Phẫu thuật Glenn khi trẻ được khoảng 2 - 6 tháng tuổi Giai đoạn 3: Phẫu thuật Fontan khi trẻ được 2 - 3 tuổi

Một phương pháp điều trị thay thế khác là ghép tim ngay trong giaiđoạn sơ sinh

Thân chung động mạch

Sinh lý bệnh: Cả hai tâm thất cùng bơm máu cho thân chung động mạch.Khi trẻ vừa mới sinh, sức cản mạch phổi còn cao cho nên lưu lượng máu lênphổi bình thường, nhưng sau khi trẻ được 1 tháng sức cản mạch phổi giảm dẫntới lưu lượng máu lên phổi tăng và suy tim bắt đầu xuất hiện Biểu hiện lâm sàngban đầu thường tím nhẹ, nếu như không được điều trị, sức cản mạch phổi tănglên, lưu lượng máu lên phổi giảm, lúc đó tím sẽ càng nặng thêm

Điều trị triệt để: Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định khi trẻ đượcmột vài tháng tuổi Hiện nay một vài trung tâm thực hiện phẫu thuật thườngquy vào giai đoạn sơ sinh ngay sau khi trẻ được chẩn đoán

Bất thường đổ về tĩnh mạch phổi

Sinh lý bệnh: Tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái sẽ hòa trộn máu với tĩnhmạch hệ thống sau đó một phần sẽ xuống thất phải và lên động mạch phổi,một phần còn lại sẽ qua lỗ thông liên nhĩ hoặc lỗ bầu dục sang bên trái để đinuôi cơ thể Nhĩ phải, thất phải, và động mạch phổi thì to ra trong khi đó nhĩtrái và thất trái có thể bình thường hoặc nhỏ Triệu chứng lâm sàng phụ thuộcvào có hay không có hiện tượng tắc nghẽn tại kênh tĩnh mạch đổ về Nếu tĩnh

mạch phổi đổ về bị tắc, ứ máu phổi nặng và tăng áp lực động mạch phổi, tìnhtrạng lâm sàng xấu rất nhanh nếu không có can thiệp ngoại khoa Bất thườngtĩnh mạch phổi có tắc nghẽn là một cấp cứu ngoại khoa.

Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 và phá vách liên nhĩ là những biệnpháp điều trị tạm thời trong quá trình chờ đợi phẫu thuật cấp cứu

Điều trị triệt để: Phẫu thuật sửa chữa toàn bộ được thực hiện ngay tronggiai đoạn sơ sinh đặc biệt đối với tình huống có tắc nghẽn

Bệnh Ebstein

Sinh lý bệnh: Thất phải được chia làm 2 phần do bất thường về van ba

lá Một là hiện tượng nhĩ phải hóa Tổn thương thứ 2, thường chỉ còn phầnnhỏ cơ thất phải bình thường Nhĩ phải to gây nên hở van 3 lá Ebstein ở mức

độ nặng, chức năng thất phải giảm do chức năng tim phải giảm, hở van 3 lá và

do tắc nghẽn đường ra thất phải do lá van trước van 3 lá to

Điều trị tạm thời: Duy trì PGE1 ở những bệnh nhân tím tái nặng trongquá trình chờ phẫu thuật

Điều trị triệt để: Ở trẻ sơ sinh tím nặng phụ thuộc PGE1 thì phẫu thuậtlàm cầu nối chủ phổi, sửa van ba lá hoặc đóng van ba lá mở nhĩ (làm phẫuthuật Fontan) Đối với trường hợp hở van 3 lá nặng, phẫu thuật sửa van ba láhoặc sửa vị trí của van ba lá kèm theo đóng lỗ thông liên nhĩ Phẫu thuậtGlenn làm giảm lượng máu ở bên tim phải đã bị suy Sau đó sẽ tiến hành phẫuthuật Fontan

Bệnh một thất

Sinh lý bệnh: Với bệnh một thất, máu từ tầng nhĩ xuống tâm thất quavan nhĩ thất chung hoặc 2 van nhĩ thất riêng biệt Ở tâm thất chung máu đượchòa trộn hoàn toàn giữa máu tĩnh mạch hệ thống và máu tĩnh mạch phổi Tâmthất chung này có thể mang đặc điểm của tâm thất trái, tâm thất phải hoặckhông giống đặc tính của tâm thất nào Động mạch chủ và động mạch phổicùng xuất phát từ tâm thất chung Thường thì có hẹp hoặc teo phổi

Điều trị tạm thời: Đối với trường hợp hẹp phổi nặng, phẫu thuật làmcầu nối chủ phổi (BT shunt)

Nếu không có hẹp phổi, phẫu thuật tạm thời thắt vòng van động mạchphổi (pulmonary arterial banding) để kiểm soát suy tim và tiến triển tăng áplực động mạch phổi

Điều trị triệt để: Phẫu thuật Glenn được thực hiện ở trẻ khoảng từ 2 - 6tháng tuổi, sau đó phẫu thuật Fontan được thực hiện ở trẻ khoảng 2 - 3 tuổi

Mỗi một bệnh lý có một phương thức can thiệp ngoại khoa riêng vàmỗi một phương pháp can thiệp có những yếu tố nguy cơ tử vong khác nhau

và được phân loại dựa theo RACHS-1 (xem phụ lục 2)

1.1.3 Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1).

Các phẫu thuật tim bẩm sinh cho dù là đơn giản nhất cũng có nguy cơ

tử vong Sự khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong ở các trung tâm tim mạch khácnhau đã được chứng minh So sánh đơn thuần tỷ lệ tử vong giữa các trung tâmtim mạch không có ý nghĩa nhiều bởi vì nguy cơ tử vong của từng cá thể ởcác trung tâm có sự khác nhau Sự điều chỉnh yếu tố nguy cơ phẫu thuật tim ởngười lớn dễ hơn so với phẫu thuật tim ở trẻ em vì ở người lớn có ít sự thayđổi về giải phẫu và sinh lý Đối với phẫu thuật tim ở trẻ em, sự khác biệt củacác ca bệnh ở các trung tâm cơ bản là sự khác nhau về giải phẫu của bệnh và

do đó có sự khác nhau về phương pháp phẫu thuật để sửa chữa các bất thườnggiải phẫu Năm 2002 K.J Jenkins và cộng sự đưa ra một hệ thống phân tầngnguy cơ cho phẫu thuật tim bẩm sinh Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơcủa phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) cho phép chúng ta biết được sự khácbiệt về tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân có các phẫu thuật tim bẩm sinhkhác nhau , RACHS-1 được chia làm 6 nguy cơ K.J Jenkins nghiên cứu trên

3767 bệnh nhân dưới 18 tuổi có phẫu thuật tim bẩm sinh ở 11 trung tâm phẫu

thuật tim mạch Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm nguy cơ 1 là 0,4%;nhóm nguy cơ 2 là 3,8%; nhóm nguy cơ 3 là 8,5%; nhóm nguy cơ 4 là 19,4%,

và nhóm nguy cơ 6 là 47,7% Có rất ít trường hợp ở nhóm 5 để ước tính tỷ lệ

tử vong Từ kết quả đó cho thấy phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ củaphẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) cho phép so sánh tỷ lệ tử vong trongbệnh viện giữa các nhóm trẻ có phẫu thuật tim bẩm sinh

1.2 Những ảnh hưởng lên tim mạch của tuần hoàn ngoài cơ thể.

Tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm thay thế tim và phổi trong quá trình phẫuthuật tim bẩm sinh THNCT có ảnh hưởng tới nhiều cơ quan trong cơ thể,trong đó có hệ tuần hoàn, nó gây ra phù nề cơ tim, suy tim sau mổ

Dung dịch liệt tim: Một giải pháp bao gồm các tinh thể và /hoặc máu,chất dinh dưỡng, và điện giải cho phép tạm dừng hoạt động của tim Nó được

sử dụng trong suốt quá trình phẫu thuật tim để bảo vệ tim khỏi bị tổn thương

do thiếu máu cục bộ và suy tim sau mổ Liều ban đầu là 20 ml/kg truyền quagốc động mạch chủ sau khi kẹp động mạch chủ sau đó mỗi 20 - 30 phút sẽdùng liều 10 ml/kg Trong một số trường hợp (ví dụ hở chủ nặng), nó có thểđược truyền lùi lại qua xoang vành

Thành phần của dịch liệt tim rất khác nhau và hiện tại có hơn 150 loại.Phổ biến nhất là sử dụng dung dịch nồng độ kali cao, làm ngừng khử cực Cácthành phần thiết yếu khác của dung dịch liệt tim bao gồm các yếu tố ngăn cảnthay đổi pH, yếu tố trung hòa gốc tự do, và bổ xung năng lượng

Sự thay đổi đầu tiên về cấu trúc sau khi liệt tim là tăng tính thấm củamao mạch dẫn đến phù nề Điều này xảy ra sớm và có thể được ghi nhận ngaysau khi cặp chủ Các tổn thương liên quan đến cả nội mạc và tế bào cơ tim.Nhiều thay đổi nghiêm trọng của cơ tim là hậu quả của thiếu máu cơ tim với sựmất cân bằng của ion natri và thay đổi nồng độ ion canxi Hậu quả dẫn tới suychức năng thất trái sớm và gây ra hội chức cung lượng tim thấp ngay sau mổ

1.3 Hội chứng cung lượng tim thấp

Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) là tình trạng giảm cunglượng tim do rối loạn chức năng cơ tim thoáng qua ở những bệnh nhân mắccác bệnh khác nhau, bao gồm sốc, và những bệnh nhân phẫu thuật tim

1.3.1 Cung lượng tim

Cung lượng tim được định nghĩa là thể tích nhát bóp của tim vào tuầnhoàn hệ thống trong một phút ,,

Cung lượng tim = nhịp tim x thể tích nhát bóp Thể tích nhát bóp phụthuộc bởi 3 thành phần phụ thuộc lẫn nhau: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp

cơ tim Nếu một hoặc nhiều yếu tố bị ảnh hưởng, tình trạng cung lượng timthấp có thể xảy ra ,,

Nhịp tim dùng để chỉ tần số co bóp của tâm nhĩ và tâm thất hoặc nhịpđập trong một phút Ở trẻ em phụ thuộc nhiều vào nhịp tim để duy trì đầy đủtưới máu mô Nhịp tim nhanh quá sẽ ảnh hưởng tới thời gian đổ đầy tâm nhĩ

và tâm thất, và do đó, làm giảm bớt lượng máu bơm vào tuần hoàn phổi và tuầnhoàn hệ thống Thành phần của mỗi lần co bóp cũng rất quan trọng Nhĩ thấtđồng bộ liên quan tới sự co bóp liên tục theo thứ tự tâm nhĩ trước và tâm thấtsau do đó đổ đầy thất tốt hơn Mất sự đồng bộ nhĩ thất (như trong nhịp nhanh

bộ nối và block nhĩ thất độ 3), nhịp nhĩ và nhịp thất được kiểm soát bởi các ổtạo nhịp riêng biệt Nó cũng xảy ra với nhịp bộ nối chậm hơn hoặc nhịp nút.Nếu không điều trị sẽ làm giảm tưới máu mô thứ phát vì không đủ thể tích nhátbóp và cung lượng tim

Tiền gánh được định nghĩa là sự căng sợi cơ tim trước mỗi nhát bóp ,

Nó đại diện bằng thể tích trong tâm thất và bị ảnh hưởng trực tiếp bởi thể tíchtrong lòng tĩnh mạch Nó được xác định gián tiếp bằng đo áp lực nhĩ trái hoặc

áp lực nhĩ phải hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm Tình trạng gây rò rỉ maomạch hoặc giảm sự trở về của tĩnh mạch, ví dụ như nhiễm trùng, chảy máu,lợi tiểu mạnh, áp lực đường thở cao, và sau mổ tim, dẫn tới giảm tiền gánh

ảnh hưởng đến cung lượng tim , Sử dụng thuốc vận mạch cũng có thể làmtăng thể tích tĩnh mạch làm giảm tiền gánh Tâm thất quá căng do đưa mộtlượng lớn dịch vào gây bất lợi cho cung lượng tim mặc dù tiền gánh đủ là cầnthiết

Hậu gánh là tất cả những gì cản trở việc tâm thất tống máu ,, Đơn giảnhơn, hậu gánh phản ánh sự co mạch hoặc sức cản khi tâm thất tống máu Hậugánh làm tăng hoạt động của cơ tim, có ảnh hưởng trực tiếp tới phân suất tốngmáu, và làm thay đổi cung lượng tim Tăng huyết áp hệ thống và tăng áp lựcphổi, hoặc hẹp eo động mạch chủ là một bất thường minh họa cho điều này.Hậu gánh cao gây ra phì đại cơ tim vì áp lực tăng mạn tính

Sức co bóp cơ tim được thể hiện bằng sự rút ngắn sợi cơ tim trong quátrình tâm thu, nó được tạo ra bởi các cơ tim độc lập với tiền gánh và hậugánh Nó đặc trưng cho sức co bóp và hiệu quả của sự co bóp cơ tim Sức cobóp cơ tim được biểu hiện bằng phân suất tống máu, và nó được đánh giáchính xác nhất bằng siêu âm tim Sự mất cân bằng điện giải (tăng kali máu,giảm canxi máu, giảm magie máu), giảm đường máu, nhiễm toan nặng, thiếuoxy, hoặc thiếu oxy máu ảnh hưởng tới chức năng co bóp cơ tim ,,

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng cung lượng tim thấp

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, và các tình trạng sinh lý rất hữu íchtrong việc xác định đầy đủ cung lượng tim và cung cấp oxy Tưới máu hệthống và cung lượng tim thường đánh giá gián tiếp bằng theo dõi các dấu hiệusinh tồn, dấu hiệu tưới máu hệ thống và lượng nước tiểu

Các triệu chứng của hội chứng cung lượng tim thấp gồm ,:

Nhịp tim nhanh

Huyết áp thấp

Tưới máu kém

* Chi lạnh

* Mạch yếu

* Thời gian làm đầy mao mạch chậm(> 2s)

* Thiểu niệu hoặc vô niệu

1.3.3 Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp

Nghiên cứu PRIMACORP là một nghiên cứu đánh giá sự an toàn và hiệuquả của Milrinone truyền tĩnh mạch dự phòng hội chứng cung lượng tim thấp ởbệnh nhân sau phẫu thuật tim cho thấy chẩn đoán HCCLTT bằng cách đo chỉ sốtim là một giải pháp không thực tế ở những bệnh nhân có shunt trong tim, và kỹthuật này bị hạn chế ở những bệnh nhân sơ sinh và trẻ nhỏ Phương pháp thaythế bằng cách đo nồng độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn và định lượng nồng độlactate trong huyết thanh G.V Parr và cộng sự đã chỉ ra rằng: có mối tươngquan mật thiết giữa độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn thấp với chỉ số timthấp ở những bệnh nhân nhỏ tuổi sau phẫu thuật tim Ngoài ra, định lượng nồng

độ lactate trong huyết tương tăng dùng để tiên lượng HCCLTT sau phẫu thuậttim ở trẻ sơ sinh Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng tăng lactate làmtăng tỉ lệ tử vong hoặc tăng tỷ lệ sử dụng ECMO với độ nhạy 89%, độ đặc hiệu100%, và giá trị tiên lượng 100% Bệnh nhân được chẩn đoán là HCCLTT nếunhư nó có các triệu chứng lâm sàng sau: Nhịp tim nhanh, thiểu niệu, chi lạnhhoặc ngừng tim và có hoặc không có sự chênh lệch độ bão hòa oxy giữa máuđộng mạch với máu tĩnh mạch trộn ≥ 30% hoặc nồng độ lactate > 2 mg/dL trong

2 khí máu liên tiếp

1.3.4 Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp

Tối ưu hóa nhịp tim: Đối với nhịp tim chậm: Sử dụng isoprenalin hoặcdùng máy tạo nhịp để nâng nhịp tim trong giới hạn bình thường ,, Đối vớinhịp tim nhanh sẽ làm giảm đổ đầy thất do thời gian tâm trương ngắn, giảmthời gian đổ đầy động mạch vành gây ra giảm thể tích nhát bóp, giảm cunglượng tim, tưới máu cơ tim kém , Điều trị giảm đau, hạ sốt, bù dịch (nếu

thiếu), sử dụng các thuốc chống loạn nhịp.

Đảm bảo đủ tiền gánh: Giữ ALTMTT, áp lực nhĩ trái trong giới hạnbình thường Bù dịch 5 - 10 ml/kg sau đó đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch ,,,,

Giảm hậu gánh: Tình trạng co mạch thường xuất hiện sau phẫu thuậttim mở do chạy máy tim phổi nhân tạo Điều trị tình trạng này bằng cách sửdụng các thuốc giãn mạch như Milrinone, Nitroglycerin, Nitropulside

Tăng cường co bóp cơ tim: Khi đảm bảo đủ tiền gánh, hậu gánh, và tối

ưu hóa nhịp tim mà tình trạng cung lượng tim thấp không cải thiện, lúc đó tacần phải sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim nhưDopamine, Dobutamine, Milrinone, Adrenaline, Noradrenaline, Vasopressin(theo phác đồ ở mục 1.4.4)

1.4 Thuốc vận mạch và thuốc co bóp cơ tim

1.4.1 Sinh lý các điểm nhận cảm của các catecholamine

Điểm nhận cảm của các catecholamine (receptor) giúp cho thuốc tácdụng hiệu quả qua tương tác với các thụ thể ở bề mặt tế bào đặc hiệu

Thụ thể α nằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim Thụ thể β nằm ở tế bào cơ tim, cơ trơn mạch máu và cơ trơn phế quản Thụ thể dopaminergic phân bố rộng khắp trong cơ thể, như tủy thượngthận, ống thận, mạch ngoại vi

1.4.2 Dược động học các catecholamine

Đáp ứng với các catecholamine có sự khác nhau ở từng cá thể, nhất là ởtrẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Do đó cần nắm rõ dược động học của các thuốc để sửdụng cho hiệu quả trên từng bệnh nhân

Bảng 1.2 Tác động của thuốc lên các thụ thể và liều khởi đầu

Dược học các catecholamine được phân loại: thuốc tăng cường co bóp

cơ tim, thuốc co mạch và thuốc giãn mạch Thuốc tăng cường co bóp cơ timlàm tăng cung lượng tim nhờ tăng co bóp cơ tim và/hoặc tăng nhịp tim Thuốc

co mạch làm tăng sức cản hệ thống nhờ tăng trương lực của tuần hoàn độngmạch Thuốc giãn mạch làm giảm sức cản hệ thống gây giảm hậu gánh vàtăng cung lượng tim mà không ảnh hưởng tới chức năng co bóp

Một thuốc có thể kết hợp cả hai tác động, tăng co bóp và ảnh hưởng tớisức cản hệ thống, hoặc có thể tùy theo liều thuốc mà có ảnh hưởng khác nhaulên co bóp cơ tim hoặc sức cản hệ thống

1.4.3 Phân loại thuốc theo đặc điểm huyết động:

- Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: Milrinone, Dobutamine

- Tăng co bóp và tăng hậu gánh: Dopamine, Adrenaline, Noradrenaline

- Tăng co bóp và giảm hậu gánh: Milrinone, Dobutamine, AdrenalineDopamine + Nitroprusside

- Đơn thuần tăng hậu gánh: Vasopressin, Phenylephrin

- Đơn thuần giảm hậu gánh: Nitroprusside, Nitroglycerin

1.4.4 Hướng dẫn sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật tim mở

Khi huyết áp động mạch hệ thống còn thấp, hoặc các dấu hiệu của giảmcung lượng tim còn tồn tại sau khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn thì phải chú ýđến tăng cường co bóp cơ tim hoặc/và hậu gánh.

Dopamine 3 - 15 µg/kg/phút hoặc Dobutamine liều 5 - 15 µg/kg/phút.Khi tăng liều Dopamine tới 10 - 15 µg/kg/phút, tình trạng huyết áp còn giảmthì cân nhắc truyền Adrenaline liều ban đầu 0,05 – 0,1 µg/kg/phút

Khi thất trái bị suy nặng mặc dù đã sử dụng Dopamine, Adrenaline thì

sử dụng Milrinone truyền liều 0,5 - 1 µg/kg/phút giúp tăng cường co bóp cơtim, giảm sức cản hậu gánh

Noradrenaline và Vasopressin được sử dụng trong các tình trạng giãnmạch dai dẳng liên quan tới nồng độ Vasopressin thấp trong máu xuất hiệnsau chạy máy tim phổi nhân tạo , Vasopressin được sử dụng để điều trị huyết

áp hệ thống thấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em mà có tăng áp lực độngmạch phổi, vì nó làm cải thiện tình trạng co mạch phổi do thiếu oxy và làmgiảm áp lực động mạch phổi

Nếu tình trạng suy tim không đáp ứng với các thuốc trên có thể phải chỉ địnhdụng cụ hỗ trợ thất hoặc ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

1.5 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim (VIS) và chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim (IS) và các nghiên cứu liên quan.

Năm 1995, tại Boston (Hoa Kỳ) G Wernovsky đã đưa ra chỉ số thuốctăng cường co bóp cơ tim (Bảng 1.3) nghiên cứu huyết động học ở bệnh nhânsau phẫu thuật chuyển gốc động mạch Chỉ số này nhằm định lượng số thuốctăng cường co bóp cơ tim trong giai đoạn sau phẫu thuật chuyển gốc độngmạch ở trẻ sơ sinh Ban đầu chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim được sửdụng như một công cụ nghiên cứu mô tả ảnh hưởng của các phương phápđiều trị khác nhau trên huyết động Không có nghiên cứu nào chỉ ra mối

tương quan giữa chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim ban đầu với kết quảlâm sàng Gần đây, M.G Gaies và cộng sự đã sử dụng chỉ số thuốc vận mạch

- tăng cường co bóp cơ tim (bảng 1.4) để nghiên cứu hồi cứu các trẻ sau phẫuthuật tim mở tim bẩm sinh Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơtim được phát triển từ chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim nhưng có thêmMilrinone, Vasopressin và Noradrenaline

Năm 2010, tại Michigan (Hoa Kỳ) M.G Gaies và cộng sự nghiên cứuchỉ số VIS như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong ở trẻnhỏ sau phẫu thuật tim mở, nghiên cứu trên 174 trẻ em dưới 6 tháng tuổi cóphẫu thuật tim mở thấy giá trị của VIS trong tiên lượng kết quả lâm sàng sớmsau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

Năm 2012, tại Carolina (Hoa Kỳ) R.J Butts và cộng sự nghiên cứu sosánh chỉ số VIS tối đa với hội chứng cung lượng tim thấp như một yếu tốđánh giá kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân sơ sinh sau phẫu thuật tim mở timbẩm sinh cho thấy, trên 76 trẻ sơ sinh, bệnh nhân có VIS cao trong 48 giờ đầusau phẫu thuật sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gianthở máy và thời gian nằm hồi sức cũng như thời gian nằm viện

Năm 2012, tại Corolado (Hoa Kỳ) J Davidson và cộng sự nghiên cứuxác định chỉ số VIS có giá trị tiên lượng và có mối tương quan với kết quảlâm sàng trong giai đoạn sớm ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim bẩmsinh, nghiên cứu trên 70 trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim bẩm sinh cũng cho thấymối tương quan của chỉ số VIS với kết quả lâm sàng sớm Chỉ số VIS trong

48 giờ đầu sau phẫu thuật là một công cụ lâm sàng đơn giản có thể cung cấpcác thông tin hữu ích như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thờigian nằm viện Chỉ số VIS là một chỉ số tiên lượng kết quả xấu trong giaiđoạn sớm tốt hơn là chỉ số IS

Năm 2013, tại Michigan (Hoa Kỳ) Y Sanil và cộng sự nghiên cứu chỉ sốVIS sau ghép tim ở trẻ em như là một yếu tố đánh giá kết quả lâm sàng không

mong muốn, nghiên cứu hồi cứu 51 trẻ được ghép tim từ năm 2004 - 2010cho thấy bệnh nhân có VIS cao trong 48 giờ sau mổ có thời gian nằm hồi sức,thời gian thở máy cũng như tỷ lệ tử vong cao hơn so với trẻ có VIS thấp Năm 2014, tại Michigan (Hoa Kỳ) M.G Gaies và cộng sự nghiên cứuchỉ số VIS liên quan tới kết quả điều trị ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim bẩm sinhcho thấy: nghiên cứu trên 391 trẻ dưới 1 tuổi sau mổ tim thì có 130 trẻ (33%)

có VIS cao cho kết quả là VIS là một chỉ số độc lập liên quan tới tỷ lệ bệnhnặng và tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Nó làmột chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh ở các trung tâm phẫu thuật timmạch

Bảng 1.3 Công thức tính chỉ số thuốc co bóp cơ tim

- IS = liều Dopamine (mcg/kg/phút) + liều Dobutamine (mcg/kg/phút) + 100

x liều Adrenaline (mcg/kg/phút)

Bảng 1.4 Công thức tính chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim

- VIS = liều Dopamine (mcg/kg/phút) + liều Dobutamine (mcg/kg/phút) +

100 x liều Adrenaline (mcg/kg/phút) + 10 x liều Milrinone (mcg/kg/phút) +

10000 x liều Vasopressin (U/kg/phút) + 100 x liều Noradrenaline(mcg/kg/phút)

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ mắc tim bẩm sinh có chỉ định can thiệp phẫu thuật tim mở tim bẩmsinh được điều trị bằng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim nằmđiều trị tại khoa Hồi sức Ngoại, BVNTW

Tuổi 0 - 1 tuổi

Thời gian từ 01/01/2014 đến tháng 30/06/2014

Tiêu chuẩn loại trừ.

Bệnh nhân tử vong trong quá trình phẫu thuật hoặc tình trạng nặng cầnphải chạy ECMO ngay sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuật tiện: Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiêncứu, được phẫu thuật trong thời gian 01/01/2014 đến 30/06/2014 sẽ được lấyvào nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Bệnh nhân sau khi phẫu thuật được vận chuyển ra khoa Hồi sức Ngoại(HSN) bởi bác sỹ gây mê, bác sỹ phẫu thuật và các điều dưỡng gây mê Bác sỹhồi sức ngoại khoa tiếp nhận bệnh nhân sẽ nhận bàn giao các thông tin về chẩnđoán trước và trong mổ, cách thức phẫu thuật, các diễn biến đặc biệt trong mổ(loạn nhịp tim, sốc điện…), ALTMTT tối ưu trong quá trình phẫu thuật, cácthuốc vận mạch sử dụng trong quá trình phẫu thuật, loại và số lượng chế phẩm

máu đã truyền trước khi ra HSN, các thông số máy thở trong phẫu thuật, xétnghiệm khí máu, huyết sắc tố, tiểu cầu gần nhất trước khi ra HSN, thời gianchạy máy tim phổi nhân tạo, thời gian cặp động mạch chủ.

Các phương tiện theo dõi huyết động thường quy bao gồm catheter tĩnhmạch trung tâm (đường cảnh trong hoặc dưới đòn) và catheter động mạch(động mạch quay, cánh tay hoặc động mạch đùi) được đặt trong phòng mổ;máy theo dõi và hệ thống cáp, cảm biến để theo dõi huyết áp động mạch xâmnhập và ALTMTT được chuẩn bị sẵn tại giường hồi sức trước khi tiếp nhậnbệnh nhân

Bệnh nhân được kết nối với máy thở và hệ thống theo dõi huyết động,

hô hấp tại giường hồi sức Các chỉ số đầu tiên về tình trạng huyết động (thờiđiểm T1) sẽ được ghi lại sau khi đã điều chỉnh độ chính xác của hệ thống theodõi, cài đặt máy thở tối ưu (dựa vào tuổi, bệnh lý phổi nếu có, các thông sốmáy thở và khí máu trong mổ, độ giãn nở thành ngực…), ổn định các đườngtruyền tĩnh mạch liều thuốc vận mạch

Điều chỉnh các thông số máy thở, bù dịch và các chế phẩm máu, điềuchỉnh thuốc vận mạch, điều chỉnh điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm vàcác điều trị khác được thực hiện theo phác đồ điều trị sau phẫu thuật tim mở timbẩm sinh của khoa HSN Bệnh viện Nhi Trung ương Các thông số về hô hấp,tuần hoàn, nước tiểu, dịch dẫn lưu, liều thuốc vận mạch… được ghi lại mỗi 1giờ trong quá trình hồi sức

Bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiêncứu thống nhất Đặc điểm huyết động của bệnh nhân sau phẫu thuật tim mởtim bẩm sinh được đánh giá bằng mạch, huyết áp, ALTMTT, nước tiểu,lactate

Kết quả điều trị bao gồm kết quả xấu và kết quả khác (thời gian thởmáy, thời gian nằm điều trị hồi sức, thời gian cân bằng dịch âm lần đầu tiên)được thu thập cho tới thời điểm bệnh nhân ra khỏi HSN

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu.

2.2.4.1 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1

Trước mổ:

- Tuổi phẫu thuật (tháng): được tính bắt đầu từ ngày sinh của trẻ tới ngàyphẫu thuật

- Giới: Nam, nữ

- Cân nặng khi phẫu thuật (kg)

- Chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh: Dựa theo siêu âm tim và/hoặc thông timcủa khoa Tim mạch

Trong mổ:

- RACHS-1: được mô tả bởi Jenkins (xem phụ lục 2)

- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể: (phút) bắt đầu từ khi chạy máy tớikhi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Thời gian cặp động mạch chủ: (phút) bắt đầu từ khi cặp động mạch chủtới khi thả động mạch chủ

- Huyết áp động mạch: theo dõi 6 giờ/lần sau phẫu thuật bằng máy theodõi (mmHg) cho tới khi dừng thuốc vận mạch Chia làm 3 khoảng giới hạntheo tuổi: Tăng, trong giới hạn, thấp

- ALTMTT: theo dõi 6 giờ/lần sau phẫu thuật bằng máy theo dõi(mmHg) cho tới khi dừng thuốc vận mạch Chia làm 3 khoảng giới hạnALTMTT < 6 mmHg: thấp; ALTMTT 6 - 10 mmHg bình thường ALTMTT

> 10 mmHg cao

- Lượng nước tiểu theo dõi 6 giờ/lần sau phẫu thuật: (ml/kg/h) cho tớikhi dừng thuốc vận mạch Chia làm 2 khoảng: bình thường khi lượng nướctiểu ≥ 1 ml/kg/h, giảm khi lượng nước tiểu < 1 ml/kg/h.

- Cân bằng dịch (ml): Cân bằng dịch được tính 6 giờ/lần Chia làm 3khoảng: cân bằng dịch âm (khi tổng lượng dịch thải ra nhiều hơn tổng lượngdịch đưa vào), cân bằng dịch = 0 (khi tổng lượng dịch thải ra bằng tổng lượngdịch đưa vào), cân bằng dịch dương (khi tổng lượng dịch thải ra ít hơn tổnglượng dịch đưa vào)

- Lactate theo dõi 6 giờ/lần sau phẫu thuật cho tới khi dừng thuốc vậnmạch Chia làm 2 khoảng: Tăng khi lactate máu > 2 mmol/l, bình thường ≤ 2mmol/l

2.2.4.2 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2

- VIS: được tính bằng công thức: VIS = liều Dopamine (mcg/kg/phút) +liều Dobutamine (mcg/kg/phút) + 100 x liều Adrenaline (mcg/kg/phút) + 10 xliều Milrinone (mcg/kg/phút) + 10000 x liều Vasopressin ( U/kg/phút) + 100

x liều Noradrenaline (mcg/kg/phút)

- Các thuốc vận mạch tăng cường co bóp cơ tim được ghi nhận hàng giờ

và tính toán chỉ số VIS sau phẫu thuật cho tới khi dừng thuốc vận mạch

- Lấy kết quả VIS cao nhất và trung bình trong 4 giờ đầu, toàn bộ 24 giờ

đầu, toàn bộ 48 giờ sau phẫu thuật Kết quả VIS trung bình tính bằng cộng tất

cả các chỉ số VIS từng giờ chia cho số giờ tương ứng Đây là biến liên tục

- Với kết quả trên, chạy mô hình đường cong ROC theo 2 chiều kết quả tốt/xấu để xác định diện tích dưới đường cong ROC, điểm cắt, độ nhạy, đặc hiệu,sai số chuẩn (SE), độ tin cậy 95% (95% CI) Kết quả này để chứng thực rằng cácđiểm cắt có giá trị toán học, từ đó ta lựa chọn giá trị VIS có giá trị tiên lượng tốtnhất để phân nhóm các bệnh nhân thành 5 nhóm theo bảng 2.1 Bệnh nhân đượcphân vào nhóm phân loại cao nhất khi đạt được số điểm cao nhất ở trong giai

đoạn 24 giờ đầu hay 24 giờ sau ( ví dụ, bệnh nhân có số điểm VIS là 22 (nhóm 4)

ở 24 giờ đầu và có số điểm 14 (nhóm 3) ở 24 giờ sau sẽ được phân vào nhóm 4,tương tự như vậy nếu bệnh nhân có VIS trong 24 giờ đầu là 10, và VIS trong 24giờ sau là 25 thì bệnh nhân được phân vào nhóm 5)

Bảng 2.1 Phân nhóm chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim

Nhóm VIS trong 24 giờ đầu VIS trong 24 – 48 giờ

- Sau khi phân nhóm bệnh nhân thành 5 nhóm như trên, chúng tôi chạy

mô hình đường cong ROC-AUC của từng nhóm theo hai chiều kết quả tốt/xấu

để tìm độ nhạy, độ đặc hiệu Kết quả này có giá trị giúp chúng tôi phân đượcbệnh nhân thành 2 nhóm VIS cao và VIS thấp

- Sau khi có hai nhóm VIS cao và VIS thấp, phân tích mối tương quancủa VIS với kết quả điều trị (kết quả tốt/xấu, kết quả khác) Phân tích yếu tốliên quan trước, trong, sau phẫu thuật với kết quả tốt/xấu

- Đánh giá kết quả điều trị: kết quả tốt/xấu; kết quả khác

- Kết quả xấu: khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

+ Tử vong bất kỳ nguyên nhân nào trong thời gian nằm viện

+ Thời gian nằm HSN (ngày): Được tính từ khi bệnh nhân chuyển raHSN tới khi bệnh nhân chuyển khoa khác, xin về hoặc tử vong.Được chia làm 2 nhóm: Nhóm kéo dài khi thời gian nằm HSN ≥ 75bách phân vị thời gian nằm hồi sức của mẫu nghiên cứu, nhómkhông kéo dài khi thời gian nằm HSN < 75 bách phân vị thời giannằm hồi sức của mẫu nghiên cứu.

+ Thời gian thở máy (giờ): Được tính từ khi bệnh nhân ra HSN tới khirút ống nội khí quản lần đầu Được chia làm 2 nhóm: Nhóm kéo dàikhi thời gian thở máy ≥ 75 bách phân vị thời gian thở máy của mẫunghiên cứu, nhóm không kéo dài khi thời gian thở máy < 75 báchphân vị thời gian thở máy của mẫu nghiên cứu

+ Thời gian đạt được cân bằng dịch âm lần đầu tiên (giờ): Được tính làkhoảng thời gian từ khi bệnh nhân ra HSN tới khi tổng lượng dịchthải ra của bệnh nhân (nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch dạ dày…) nhiều hơntổng lượng dịch đưa vào lần đầu tiên Được chia làm 2 nhóm: Nhóm kéodài khi thời gian đạt được cân bằng dịch âm lần đầu tiên ≥ 75 bách phân

vị thời gian đạt cân bằng dịch âm của mẫu nghiên cứu, nhóm khôngkéo dài khi thời gian đạt được cân bằng dịch âm lần đầu tiên < 75bách phân vị thời gian đạt cân bằng dịch âm của mẫu nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp tính toán và sử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 Các biến địnhlượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân bốchuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị nếu phân bố không chuẩn) Các biếnđịnh tính được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ % Liên quan giữa chỉ sốVIS và kết quả điều trị (kết quả xấu, kết quả khác) được thực hiện bằng kiểmđịnh Student hoặc kiểm định Wincoxon Mann - Whitney Các yếu tố nhiễuảnh hưởng tới mối liên quan giữa chỉ số VIS và kết quả điều trị (tuổi, cân

nặng, RACHS-1…) được kiểm soát bằng hồi quy logistic đa biến.

2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ

- Các thông tin đảm bảo tính chính xác, được giữ bí mật

- Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng Khoa học của TrườngĐại học Y Hà Nội và Hội đồng Y đức của BVNTW

Sơ đồ nghiên cứu

Biến nghiên cứu sau phẫu thuật:

HCCLTT, VIS, Mạch, HA, nước tiểu, ALTMTT…

Biến nghiên cứu trước phẫu thuật: Tuổi, giới, cân nặng, chẩn đoán

Kết quả tốt

Kết quả xấu: Khi có các dấu hiệu: Tử vong, ngừng tim, điều trị thay thế thận,

co giật, ECMO

- So sánh các giá trị trước, trong và sau phẫu thuật

- Đánh giá giá trị của VIS

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014, có 80 bệnh nhân sauphẫu thuật tim mở tim bẩm sinh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi, giới và cân nặng

Tỷ lệ bệnh nhân nam (61,2%) nhiều hơn bệnh nhân nữ (38,8%)

Bệnh nhân có cân nặng thời điểm trước mổ dưới 5 kg là 42/80 bệnh

nhân chiếm 60%

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh.

Biểu đồ 3.1 Tình trạng hô hấp trước phẫu thuật.

Nhận xét:

Trong 80 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân tự thởtrước phẫu thuật chiếm đa số 74 bệnh nhân (92,5%) Có 5 bệnh nhân thở máytrước phẫu thuật (6,25%) và 1 bệnh nhân thở oxy trước phẫu thuật (1,25%)

Bảng 3.4 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC.

3.2 Đặc điểm huyết động học sau phẫu thuật.

Bảng 3.5 Huyết động học ngay sau phẫu thuật.

Huyết động học ngay sau mổ Trung vị (tứ phân vị)

Huyết áp tối đa (mmHg)

Huyết áp tối thiểu (mmHg)

Huyết áp trung bình (mmHg)

89 (72 - 102)50,5 (42 - 61)

64 (52 - 75)

Nước tiểu (ml/kg/h) 1,6 (1,2 - 2,3)

Huyết áp trung bình trung vị sau phẫu thuật là 64 (52 - 75) mmHg.

ALTMTT trung vị của bệnh nhân sau phẫu thuật là 8,5 (7 - 10) mmHg.Nước tiểu trung vị sau phẫu thuật là 1,6 (1,2 - 2,3) ml/kg/h

Nồng độ lactate máu sau phẫu thuật là 1,4 (1 - 2,1) mmol/l

Bảng 3.6 Đặc điểm huyết động học sau phẫu thuật

Trong 80 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy:

Mạch nhanh sau phẫu thuật có 15 bệnh nhân chiếm 18,7%

Huyết áp thấp sau phẫu thuật có 15 bệnh nhân chiếm 18,7%.

ALTMTT thấp sau phẫu thuật có 3 bệnh nhân chiếm 3,7%

Chi lạnh sau phẫu thuật có 15 bệnh nhân chiếm 18,7%

Có 15 bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu sau phẫu thuật chiếm 18,7%.Lactate cao sau phẫu thuật có 20 bệnh nhân chiếm 25%

Biểu đồ 3.3 Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật.

Nhận xét:

Trong số 80 bệnh nhân nghiên cứu có 15 bệnh nhân (18,7%) có các triệuchứng của hội chứng cung lượng tim thấp bao gồm: mạch nhanh, huyết ápthấp, chi lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu và lactate máu cao

Bảng 3.7 Diễn biến huyết động của bệnh nhân HCCLTT sau phẫu thuật

số lactate cải thiện rõ rệt với p < 0,05.

3.3 Mối tương quan giữa chỉ số VIS với kết quả điều trị

Bảng 3.8 Sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật.

Không có bệnh nhân nào sử dụng Noradrenaline

Bảng 3.9 Kết quả điều trị xấu.

Bảng 3.10 Kết quả khác

Thời gian cân bằng dịch âm lần đầu tiên (giờ) 18,0 (12,0 – 30,0)

Nhận xét:

Thời gian nằm HSN trung vị là 5,0 ngày (3,0 – 10,8)

Thời gian thở máy trung vị là 28,5 giờ (15,0 – 72,0)

Thời gian cân bằng dịch âm lần đầu tiên là 18,0 giờ (12,0 – 30,0)

Bảng 3.11 So sánh các phương pháp tính điểm VIS với kết quả xấu Phương pháp tính điểm AUC SE

95%CI

Giới hạndưới Giới hạn trên

nhất trong 24 giờ đầu VISTB: VIS trung bình 48 giờ.VIS48MAX: VIS caonhất trong 48 giờ.)

Nhận xét:

Phương pháp tính điểm VIS cao nhất trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật có

diện tích dưới đường cong cao nhất 0,844 và có SE thấp nhất 0,066 trong 6phương pháp tính điểm trên Do đó chúng tôi chọn phương pháp tính điểmVIS cao nhất để phân các bệnh nhân thành 5 nhóm (theo bảng 2.1) và phântích mối tương quan giữa chỉ số VIS cao nhất với kết quả điều trị

và độ đặc hiệu

Bảng 3.13 Tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu của từng nhóm VIS với kết quả

Nhóm có VIS cao bao gồm nhóm VIS 4, VIS 5

Nhóm có VIS thấp bao gồm nhóm VIS 1, nhóm VIS 2, nhóm VIS 3

77.5%

22.5%

VIS thấpVIS cao

Biểu đồ 3.4 Nhóm VIS Nhận xét:

Nhóm VIS thấp có 62/80 bệnh nhân chiếm 77,5%

Nhóm VIS cao có 18/80 bệnh nhân chiếm 22,5%