Đánh giá kết quả điều trị ARV bậc 1 trên bệnh nhân HIV AIDS tại bệnh viện 09 từ tháng 06 2011 đến tháng 06 2014

Tại Việt Nam, việc điều trị bằng ARV cũng bắt đầu được mở rộng từ tháng 3 năm 2006 với sự hỗ trợ của một số dự án như Quỹ toàn cầu, Pepfar,…[2] Số lượng bệnh nhân HIV/AIDS được tiếp cận

Năm 1997, liệu pháp điều trị kháng virus hoạt tính cao (Highly Active Anti Retroviral Therapy- HAART) ra đời, tuy không tiêu diệt hoàn toàn được Virus song nó đã giúp kìm hãm sự phát triển và nhân lên Điều này đã giúp cho bệnh nhân HIV/AIDS giảm nguy cơ bệnh tật, tử vong, kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống Bên cạnh những lợi ích đó, việc điều trị thuốc kháng virus gặp không ít trở ngại như tác dụng phụ không mong muốn, xuất hiện kháng thuốc Vì vậy, việc đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc ARV luôn là vấn đề được quan tâm

Tại Việt Nam, việc điều trị bằng ARV cũng bắt đầu được mở rộng từ tháng 3 năm

2006 với sự hỗ trợ của một số dự án như Quỹ toàn cầu, Pepfar,…[2] Số lượng bệnh nhân HIV/AIDS được tiếp cận với thuốc ARV ngày một tăng lên [3] Do đó, việc đánh giá hiệu quả điều trị thuốc ARV trên người Việt Nam là rất cần thiết

Bệnh viện 09 là một trong những cơ sở chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn Hà Nội Tuy mới thành lập năm 2010, song Bệnh viện 09 với tiền thân là Trung tâm điều trị 09 đã tiếp nhận chăm sóc và điều trị Bệnh nhân HIV/AIDS từ năm 2005 Tính đến tháng 12 năm 2013, Bệnh viện đã quản lý lũy tích hơn 500 bệnh nhân HIV/AIDS, trong đó hơn 300 bệnh nhân đã được điều trị ARV Tháng 06/2011, được sự hỗ trợ của dự án ESTHER, tất cả các Bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện 09 đều được làm xét nghiệm đo Tải lượng Virus mỗi 6 tháng một lần Việc theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ARV bâc 1 tại Bệnh viện 09 cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện Vì vậy, để tìm hiểu được kết quả điều trị ARV bậc 1 và một số các yếu tố liên quan nhằm góp phần cải thiện chất lượng điều trị, hạn chế thất bại điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị ARV bậc 1 trên Bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện

09 từ tháng 06/2011 đến tháng 06/2014”

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả diễn biến lâm sàng, miễn dịch, virus học ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV bậc 1 tại BV 09 từ 6/2011 đến 6/2014.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ARV.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS

HIV (Human Immunodeficiency Virus- Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

là căn nguyên gây “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải”, viết tắt là AIDS (Acquired Immuno Deficieny Syndrom) Đó là một tình trạng bệnh lý của hệ thống miễn dịch bị suy giảm nghiêm trọng dẫn tới phát sinh các nhiễm trùng cơ hội, các khối

u, ung thư, bội nhiễm, suy kiệt [4 ],[5 ],[6 ],[7 ],[8 ]

Cho đến nay, bệnh vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu khỏi bệnh và cũng chưa có vacxin phòng bệnh hữu hiệu [9]

1.1.1 Bệnh nguyên:

HIV được xếp vào tộc Lentivirus thuộc họ Retroviridae, họ này gồm những virus ARN có enzyme sao chép ngược (RT) cho phép virus tổng hợp AND từ ARN HIV có 2 serotyp: HIV1 là tác nhân gây bệnh chủ yếu thường gặp ở hầu hết các nước trên thế giới và HIV2 được phát hiện năm 1986 ở một số nước Tây Phi

1.1.1.1 Hình thể, cấu trúc HIV

` Virus HIV hoàn chỉnh có hình cầu, đường kính 80- 120 nm, cấu tạo 3 lớp:

Lớp ngoài cùng là lớp vỏ có nhiều chồi nhú,tiếp theo là lớp bao trong và trong cùng

là lớp bộ gen của virus [10],[11]

- Lớp vỏ ngoài cùng là lớp màng lipid kép, gắn trên màng này là các gai nhú Bản chất các gai nhú là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodaton (gp 160) cấu tạo bởi 2 thành phần: glycoprotein màng ngoài có TLPT 120 kilodaton (gp 120) là một kháng nguyên dễ biến đổi và glycoprotein xuyên màng có TLPT là 41 kilodaton (gp 41) Với HIV 2 là gp 125 và gp 36

- Lớp capsid gồm 2 lớp protein: lớp ngoài hình cầu được cấu tạo bởi các phân tử protein có TLPT là 17 kilodaton (p17) Lớp trong có hình trụ được cấu tạo bởi các phân tử protein có TLPT là 24 kilodaton (p24).

- Lớp lõi gồm 2 phân tử ARN đơn và 3 enzym quan trọng: enzym sao chép ngược

RT (p66), Protease (p12) và Intergrase (p31)

Mỗi sợi ARN có khoảng 9200 cặp bazơ với 3 bộ gen cấu trúc: gen Gag (Groupe specific antigen) mã hóa cho các kháng nguyên đặc hiệu nhóm của lớp vỏ capsid, gen Pol (polymerase) mã hóa cho các enzym và gen

Env (envelop) mã hóa cho các glycoprotein lớp vỏ bao ngoài Ngoài ra HIV còn có

các gen điều hòa quá trình nhân lên của virus: tat, nef, rev, vif, vpr, vpu, vpx.

Gen của HIV có khả năng đột biến cao nhất ( nhất là gen Env) qua các lần nhân lên của virus, điều này khó khăn cho việc tìm kiếm vacxin dự phòng và làm tăng tính kháng thuốc của Virus

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử HIV1/2 [12]

1.1.1.2 Sức đề kháng

HIV rất dễ bị tiêu diệt bởi tác nhân lý hóa thông thường ở dạng lỏng với nhiệt độ

56oC chết trong 20 phút Ở dạng đông khô, nhiệt độ 68oC, HIV bị tiêu diệt trong 2 giờ [9]Cồn 70o diệt HIV 3-5 phút pH kiềm hoặc toan đều diệt HIV nhanh

Các hóa chất như nước Javel hoặc có clor bất hoạt virus trong 20 phút

Tia cực tím, tia gamma không tiêu diệt được HIV

1.1.1.3 Phân loại HIV

Dựa theo typ huyết thanh, HIV được chia làm 2 typ: HIV-1 và HIV-2 Hai loại virus này đều có đường lây và gây ra hội chứng AIDS với bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn giống nhau Chúng khác nhau về kháng nguyên, trọng lượng phân tử của các thành phần của các thành phần cấu trúc, thời gian nung bệnh, hiệu quả gây nhiễm và sự phân bố theo vùng địa lý của bệnh Tong đó, HIV-1 nguy hiểm hơn, dễ lây nhiễm hơn và là nguyên nhân

của phần lớn các trường hợp nhiễm HIV trên toàn cầu HIV-2 khó lây nhiễm hơn và chủ yếu gặp ở Tây Phi [13], [14], [12], [4]

HIV-1 lại được chia làm 2 nhóm lớn:

- Nhóm M là nhóm chính có 10 phân nhóm (subtype) ký hiệu từ A đến K gây dịch chủ yếu trên toàn cầu

- Nhóm O lưu hành ở một số ít các nước chủ yếu là Châu Phi

- Nhóm N mới được biết đến ở Ca mơ run, gần với virus SIV ở tinh tinh

Tại các nước Asean có 2 subtype chính là A (E) và B, không có HIV2 Ở Việt Nam

đã có một vài nghiên cứu cho thấy subtype E (CRF01-AE) là chủng HIV phổ biến ở các quần thể người nhiễm, nhất là khu vực miền Bắc (81-100%), syptype B và các tái tổ hợp A/B và A/G bắt đầu xuất hiện với tỷ lệ thấp

Hình 1.2 Phân bố subtype HIV trên thế giới

1.1.2 Sinh bệnh học

Hình 1.3 Sơ đồ chu kỳ nhân lên của HIV [3]

HIV được phát hiện trong mọi mô và dịch cơ thể của người bị nhiễm, song nó tập trung nhiều nhất trong máu, dịch tiết của cơ quan sinh dục (tinh dịch, dịch âm đạo), sữa mẹ nên có 3 đường lây chính là đường máu, qua đường tình dục và lây truyền từ mẹ sang con [4], [12], [10]

Sau khi xâm nhập vào cơ thể bị nhiễm khoảng 72 giờ, HIV sẽ xâm nhập và nhân lên trong các tế bào mà nó ái tính [3] HIV gây nhiễm tế bào vật chủ qua các bước [9]:

- Gắn lên bề mặt tế bào cảm thụ, sau đó là quá trình cắm neo và hòa màng (nhờ các phân tử glycoprotein gp 120 trên bề mặt HIV và các thụ thể CD4, đồng thụ thể CCR5/CXCR4 trên bề mặt tế bào cảm thụ)

- Xâm nhập vào tế bào: ARN và các enzyme của virus sẽ vào tế bào vật chủ, rồi sau

đó ARN này được sao mã ngược thành AND nhờ enzym sao chép ngược ADN mới hình thành sẽ tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ (dưới tác dụng của enzyme intergrase) tạo thành dạng tiền virus Đoạn ADN tích hợp này có thể nằm im ở dạng tiềm tàng hoặc hoạt động nhân lên tạo thành các virus mới.[15], [16], [10]

- Sự nhân lên trong tế bào:

• Sao mã từ tiền virus thành các ARN của HIV và ARN thông tin để dịch mã

• Dịch mã: từ các ARN thông tin, tế bào vật chủ sẽ tổng hợp ra các polyproteins, sau đó nhờ enzyme protease cắt tạo thành các protein cần thiết cho virus

• Các thành phần cấu trúc của virus mới được tạo ra sẽ lắp ráp và nảy chồi qua màng tế bào vật chủ tạo ra hạt virus trưởng thành mới

• Các virus trưởng thành mới này lại lây nhiễm sang các tế bào khác

Vòng đời của HIVngắn, chỉ khoảng 1,5 ngày từ khi virus xâm nhập vào tế bào vật chủ đến khi nảy chồi tạo ra virus mới, có khoảng 108 đến 109 hạt virus được tạo ra và phá hủy mỗi ngày HIV thiếu các enzyme sửa lỗi trong quá trình sao mã ngược nên rất dễ xẩy

ra lỗi Khả năng nhân bản nhanh và tần số cao dẫn đến xuất hiện các lỗi do sao chép ngược của HIV tạo ra nhiều đột biến, dẫn đến tăng cơ hội xuất hiện chủng kháng thuốc và trốn tránh miễn dịch [10], [11]

1.1.3 Các giai đoạn lâm sàng và miễn dịch

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV [17], [6]

Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn

Giai đoạn lâm sàng 1:

Không triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2:

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát sẩn, ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3:

Triệu chứng tiến triển

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng

cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4:

Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng

cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi)

- Lao ngoài phổi

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả

- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML)

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora

- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,)

- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn)

- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV

1.1.4 Phân giai đoạn miễn dịch

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 Số lượng CD4 phản ánh trung thực nhất tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và hỗ trợ cho phân loại lâm sàng

Bảng 1.2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS):

- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc

Hình 1.4 Vị trí tác động của các nhóm thuốc ARV [18]

Các thuốc kháng HIV được gọi chung là thuốc ARV (Antiretroviral) và liệu pháp điều trị là ART (Antiretroviral therapy) Cho đến nay, FDA đã phê duyệt cho hơn 30 thuốc

và phối hợp thuốc ARV để điều trị HIV/AIDS Dựa vào các vị trí tác động trong quá trình gắn kết, xâm nhập, nhân lên của HIV ở tế bào đích, người ta chia ra các nhóm thuốc ARV sau [19]:

Sản phẩm đa kết hợp

Atripla efavirenz, emtricitabine và tenofovir

disoproxil fumarate

Bristol-Myers Squibb và Gilead Sciences

Complera emtricitabine, rilpivirine, và tenofovir

disoproxil fumarate

Gilead Sciences

Stribild elvitegravir, cobicistat, emtricitabine,

tenofovir disoproxil fumarate

Gilead Sciences

Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside (NRTI)

Thương

HIVID zalcitabine, dideoxycytidine, ddC (không còn

bán trên thị trường)

Hoffmann-La Roche

Retrovir zidovudine, Azidothymidine, AZT, ZDV GlaxoSmithKlineTrizivir abacavir, zidovudine, và lamivudine GlaxoSmithKlineTruvada tenofovir disoproxil fumarate và emtricitabine Gilead Sciences, IncVidex EC ruột phủ didanosine, ddI EC Bristol Myers Squibb-Videx didanosine, dideoxyinosine, ddI Bristol Myers Squibb-Viread tenofovir disoproxil fumarate, TDF Gilead

Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Nonnucleoside (NNRTI)

Squibb-Viramune nevirapine, NVP Boehringer Ingelheim

Thuốc ức chế enzyme protease (PI)

Agenerase amprenavir, APV (không còn bán

Fortovase saquinavir (không còn bán trên thị

Invirase saquinavir mesylate, SQV Hoffmann-La RocheKaletra lopinavir và ritonavir, LPV / RTV Abbott Laboratories

Lexiva Fosamprenavir Canxi, FOS-APV GlaxoSmithKline

Reyataz atazanavir sulfate, ATV Bristol-Myers SquibbViracept nelfinavir mesylate, NFV Agouron Dược phẩm

Thuốc ức chế hòa màng(FIs)

Thương hiệu Tên chung Tên nhà sản xuất

Fuzeon enfuvirtide, T-20 Hoffmann-La Roche & Trimeris

Thuốc ức chế đồng thụ thể:

Thuốc ức chế tích hợp (IIs):

1.2.1.1 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV

- Nhóm NRTIs (gồm NsRTIs và NtRTIs):

Đây là nhóm thuốc đầu tiên điều trị HIV/AIDS được nghiên cứu và sử dụng Tuy hiệu lực chống lại HIV kém hơn nhóm NNRTIs và PIs nhưng các thuốc NRTIs vẫn giữ vai trò trung tâm trong điều trị HIV và là một phần trong các phác đồ điều trị Các thuốc nhóm này tác động trên cả HIV-1 và HIV-2 [20], [21], [22]

Các thuốc NRTIs làm gián đoạn chu kỳ nhân lên của HIV bằng cách ức chế cạnh tranh với enzyme sao chép ngược của virus và chấm dứt chuỗi ADN [23] NRTIs có cấu trúc tương tự như các nucleoside (hoặc nucleotid) cơ bản của ADN, nên chúng thay thế các phân tử này trong chuỗi ADN tiền virus, kết quả là chấm dứt sự hình thành của chuỗi ADN tiền virus [24]

Tenofovir, Lamivudin và Emtricitabine cũng có tác dụng chống lại HBV, do đó hay được chọn để điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HBV [20]

- Nhóm NNRTIs:

NNRTIs được giới thiệu vào năm 1996, với thuốc đầu tiên là Nevirapin Các thuốc NNRTIs có hoạt tính mạnh chống lại HIV-1 và là một phần của phác đồ ưu tiên ban đầu Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã cho thấy Etravirine cũng có hoạt tính chống lại HIV-2 [25]

Vị trí tác động là enzyme sao chép ngược của HIV Enzyme sao chép ngược của HIV bao gồm 2 tiểu đơn vị là p66 và p51 Thuốc liên kết với tiểu đơn vị p66 của enzyme, liên kết

không cạnh tranh này làm thay đổi cấu trúc của enzyme dẫn đến thay đổi vị trí hoạt động và hạn chế hoạt động của enzyme [26].

- Nhóm PIs:

Nhóm thuốc PIs lần đầu tiên được giới thiệu năm 1995 và là một phần quan trọng trong điều trị HIV Thuốc ức chế enzyme protease của HIV Enzyme protease của HIV bản chất là 99-amino-acid, aspartic acid protein Enzyme này chịu trách nhiệm cho sự trưởng thành của các hạt virus mới bằng cách cắt các gag và gag-pol polypeptid (là các tiền protein cấu trúc và chức năng của virus) thành các tiểu đơn vị cấu trúc capsid và các protein chức năng của HIV trong hoặc ngay sau khi virus bắt đầu nẩy chồi từ tế bào bị nhiễm để hình thành hạt virus mới

Chức năng của các PIs như là chất ức chế cạnh tranh, trực tiếp gắn kết với protease làm cho các enzyme protease không thể phân cắt tiếp các polypeptide Nhóm PIs có hoạt tính lâm sàng với cả 2 type HIV-1 và HIV-2 [27 ]

HIV Nhóm ức chế tích hợp (IIs):

Enzyme Intergrase của HIV chịu trách nhiệm cho việc vận chuyển và gắn kết ADN tiền virus vào các nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ [28].Quá trình tích hợp này của tiền virus gồm 2 phản ứng:

(1) Tạo ra các sợi tiền virus (sợi ADN tiền virus) trong bào tương của tế bào vật chủ,(2) Gắn kết ADN tiền virus và ADN tế bào vật chủ

Cả hai thuốc Raltegravir và Elvitegravir ức chế cạnh tranh quá trình gắn kết bằng liên kết ion kim loại tại vị trí hoạt động của enzyme [29]

- Nhóm ức chế hòa màng (FIs):

Nhóm FIs là nhóm thuốc kháng virus đầu tiên tác động vào chu kỳ nhân lên của virus bên ngoài tế bào vật chủ Enfuvirtide (Fuzeon) là sản phẩm duy nhất trên thị trường của nhóm FIs và đã được FDA chấp thuận cho sử dụng vào năm 2003 [30]

Thuốc FIs hoạt động bên ngoài tế bào để ngăn chặn sự hợp nhất của HIV với các tế bào CD4 hoặc các tế bào cảm thụ khác Enfuvirtide ngăn chặn bước thứ 2 trong quá trình hòa màng bằng cách liên kết với vùng HR1 của gp41, làm cho HR1 và HR2 gấp không đúng cách, do đó ngăn cản sự thay đổi hình dạng của gp41, cần thiết để hoàn thành bước cuối cùng trong quá trình hòa màng.[31] [32]

- Nhóm thuốc ức chế đồng thụ thể (CRAs):

Tháng 8 năm 2007, Maraviroc (Selzentry) được chấp thuận lưu hành bởi FDA.Trong quá trình HIV gắn vào tế bào CD4, bắt đầu bằng sự gắn kết cảu phân tử protein gp120 của HIV với thụ thể CD4 Sự gắn kết này gây ra sự thay đổi cấu trúc để bộc

lộ ra vòng V3 ủa gp120 Vòng V3 này sau đó sẽ gắn kết với đồng thụ thể (CCR5 hoặc CXCR4), cho phép gp41 chèn chính nó vào tế bào vật chủ và dẫn đến sự hợp nhất của lớp

1.2.1.2 Các thuốc hiện có tại Việt Nam

Các thuốc ARV ở nước ta chủ yếu được tài trợ bởi các chương trình nên hiện nay chỉ có một số thuốc thuộc nhóm NRTIs, NNRTIs và PIs, còn các thuốc thuộc nhóm khác là thuốc mới rất đắt tiền hiện nay chưa có mặt tại Việt Nam Một số công ty dược phẩm trong nước hiện đã có thể sản xuất được một số thuốc nhóm NRTIs và NNRTIs Các thuốc ARV hiện có ở Việt Nam gồm:

- Thuốc nhóm NRTIs: Abacavir (ABC), Didanosine (ddI), Lamivudine (3TC), Zidovudine (AZT), Stavudine (D4T), Tenofovir (TDF)

- Thuốc nhóm NNRTIs: Efavirenz (EFV) và Nevirapine (NVP)

- Thuốc nhóm PIs: hiện ở Việt Nam chỉ có duy nhất Lopinavir/ritonavir với biệt dược

là Aluvia của hãng Abbott

1.2.4 Tình hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.4.1 Tình hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới

Theo báo cáo mới nhất của UNAIDS [1], tính đến hết năm 2011 ước tính có khoảng 34.0 triệu người nhiễm HIV trên toàn Thế giới Số người nhiễm HIV trên toàn Thế giới tiếp tục gia tăng do số người sống sót nhờ tác dụng của điều trị và số người nhiễm mới vẫn tiếp tục gia tăng

Theo báo cáo của UNAIDS, trong năm 2011, trên toàn Thế giới có 1.7 triệu người chết do các bệnh có liên quan đến AIDS [1.5 triệu – 1.9 triệu], giảm 24% so với cùng kỳ năm

2005 (có 2.3 triệu người chết do AIDS năm 2005) Khu vực có số người chết do AIDS nhiều nhất vẫn là châu Phi khi số người chết do AIDS thuộc khu vực này chiếm tới 70% số người chết trên toàn thế giới

Liệu pháp điều trị kháng HIV bằng các thuốc kháng retrovirus hoạt lực cao (HAART) đã đạt được nhiều thành quả to lớn Kể từ năm 2005, HAART đã cứu sống khoảng 14 triệu người ở các nước có nguồn lực trung bình và kém, trong đó có 9 triệu người ở khu vực cận Sahara châu Phi

1.2.4.2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam

Theo báo cáo năm 2012 của Cục phòng chống HIV/AIDS [34], tính đến 30/11/2012tại Việt Nam, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 208.866 trường hợp,

số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 59.839 và 62.184 trường hợp tử vong do AIDS Riêng

11 tháng đầu năm 2012, cả nước phát hiện 11.102 trường hợp nhiễm HIV, 3.716 bệnh nhân AIDS và 961 người tử vong do AIDS So với cùng kỳ năm 2011, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện và báo cáo giảm 26%, số người tử vong giảm 53%

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tính đến nay, đã hơn 30 năm kể từ khi phát hiện ca nhiễm HIV/AIDS lần đầu tiên tại LosAngerles Rất nhiều công trình, dự án nghiên cứu về điều trị ARV trên thế giới ra đời, góp phần không nhỏ cho công cuộc phòng chống HIV/AIDS có được như ngày hôm nay

Năm 2005, Patrice Severe và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả điều trị kháng virus trong 1004 bệnh nhân HIV/AIDS chưa điều trị thuốc kháng virus trước đây tại Port-au-Prince, Haiti Ở người lớn và thanh thiếu niên, mức tăng trung bình của tế bào TCD4 sau một năm là 163 tế bào/mm3 [35]

Năm 2007, Weerawat Manosuthi và cộng sự đã nghiên cứu “tính an toàn và hiệu quả của sự kết hợp phác đồ Stavudine, Lamivudine và Nevirapine để điều trị bệnh nhân HIV/AIDS với TCD4< 50 tế bào/mm3 so với TCD4> 50 tế bào/mm3” ở 204 bệnh nhân tại Bệnh viện Truyền nhiễm Bamrasnaradura Thái Lan Kết quả cho thấy nhóm TCD4<

50 tế bào/mm3 có số tế bào trung bình là 6 tế bào/mm3 (16-29 tế bào/mm3) và nhóm còn lại là 139 tế bào/mm3 (92-198 tế bào/mm3) Sau 48 tuần điều trị bằng ARV, nồng độ HIV RNA trong huyết tương của nhóm có TCD4< 50 tế bào/mm3 đạt 90.5% và nhóm còn lại đạt 96.9% với số bản sao dưới 50 copies/ml (p= 0.206) Tại thời điểm 12, 24, 36

và 48 tuần điều trị ARV thì số tế bào TCD4 đạt được ở nhóm có số tế bào TCD4< 50 trước điều trị là 98, 142, 176 và 201 tế bào/mm3 và nhóm còn lại cũng tương ứng là

248, 301, 336 và 367 tế bào/mm3 Tác giả kết luận không có sự khác biệt giữa 2 nhóm điều trị [36 ]

Năm 2008, Tsertsvadze T và cộng sự trong nghiên cứu về điều trị ARV tại Georgia trên 594 bệnh nhân được điều trị ARV cho kết quả: 22/594 trường hợp ngừng điều trị, 111 bệnh nhân tử vong, 461 đang tiếp tục điều trị ARV, 406 bệnh nhân người lớn và 21 trẻ em

sử dụng phác đồ bậc 1, 31 người lớn và 2 trẻ em sử dụng phác đồ bậc 2, trong đó 7 trường hợp thất bại về mặt miễn dịch, 1 thất bại về lâm sàng và 47 trường hợp thất bại về virus học [37]

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2005, Nguyễn Đức Hiền và cộng sự nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc ức chế virus (ARV) trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Viện y học lâm sàng các

bệnh nhiệt đới”, tác giả cho thấy kết quả đạt được là đáp ứng tốt về lâm sàng và miễn dịch đối với bệnh nhân điều trị 3 thuốc [38].

Năm 2008, Nguyễn Trần Chính và cộng sự đã nghiên cứu “ Hiệu quả điều trị phác

đồ ARV bậc 1 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh” trên 889 bệnh nhân Kết quả cho thấy số bệnh nhân chủ yếu là nam giới 77%, lây nhiễm do tiêm chích ma túy 80.4% và trong giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 là 51% Điều tra cơ bản TCD4 trung bình trước điều trị là 143 tế bào/mm3, sau một năm TCD4 trung bình là 241 tb/mm3 Tác giả cho thấy đáp ứng điều trị ARV là tốt bằng phác đồ bậc 1, một tỷ lệ nhỏ phải chuyển đổi phác đồ

do tác dụng không mong muốn của ARV hay tương tác thuốc với ma túy hoặc bệnh nhân tham gia điều trị ở giai đoạn muộn, khi TCD4< 100 hoặc trong giai đoạn WHO 3 hoặc 4 [39]

Năm 2010, Nguyễn Văn Kính và cộng sự đã tiến hành “ Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc kháng virus (ARV) tại Việt Nam” trên 1072 Bệnh nhân được điều trị ARV Kết quả cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân duy trì ARV phác đồ bậc 1 sau 12 tháng điều trị là 89.9%, sau 24 tháng là 87.1% Cân nặng của bệnh nhân tăng so với trước điều trị 2.1kg, số lượng

tế bào TCD4 trung bình trước điều trị là 131.7 tb/mm3, sau khi điều trị ARV được 6, 12 và

24 tháng lần lượt là 245, 274 và 395 tế bào/mm3 Tác giả kết luận việc duy trì ARV làm tăng khả năng miễn dịch cho bệnh nhân [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS- Bệnh viện 09- Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 06/2011 đến tháng 06/2014

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân HIV/AIDS đã và đang được điều trị phác

đồ ARV bậc 1

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi từ 18 trở lên

- BN chẩn đoán xác định HIV (+)

- Bắt đầu điều trị ARV bậc 1 từ tháng 06/2011 đến 06/2014 tại Bệnh viện 09

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- BN bỏ trị hoặc mất dấu khi điều trị không đủ 6 tháng ARV

- BN không có đủ các xét nghiệm

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu về các đối tượng bắt đầu điều trị ARV bậc 1 từ tháng 06/2011 đến 31/2/2013 thông qua hồ sơ bệnh án bệnh Phòng khám ngoại trú- Bệnh viện 09

- Nghiên cứu tiến cứu: từ tháng 01/3/2014 cho đến 31/06/2014, tiếp tục theo dõi và đánh giá các đối tượng đã được chọn vào nghiên cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhân đạt tiêu chuẩn đều được chọn vào nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu:

Lựa chọn hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS- Bệnh viện 09, sau đó thu thập các dữ liệu nghiên cứu dựa trên những bệnh án đó theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân tham gia nghiên cứu

• Đường lây nhiễm HIV

• Tình trạng đồng nhiễm viêm gan B, C

• Số bệnh nhân điều trị theo từng phác đồ ARV bậc 1

• Tình trạng hiện tại của bệnh nhân (đang điều trị, chuyển/bỏ trị/mất dấu, tử vong)

Mô tả diễn biến lâm sàng, miễn dịch, virus học ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV bậc 1 tại BV 09 từ 6/2011 đến 6/2014.

- Mô tả sự thay đổi về mặt lâm sàng theo thời gian điều trị:

• Thay đổi về trung bình cân nặng

• Thay đổi về giai đoạn lâm sàng: đánh giá theo 4 giai đoạn lâm sàng (GĐLS

I, II, III, IV) theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế Việt Nam, năm 2009.[17]

- Mô tả thay đổi về miễn dịch: thông qua sự thay đổi số lượng tế bào CD4 trong 1

mm3 máu theo thời gian điều trị

- Mô tả thay đổi về tải lượng virus HIV theo thời gian điều trị Kết quả được chia thành các mức độ:

Dưới ngưỡng phát hiện: Mức 0

< 5000 copies/mL : Mức 1

≥ 5000 copies/mL : Mức 2

- Mô tả thay đổi về mặt huyết học

- Mô tả thay đổi về chỉ số chức năng gan, thận

- Tác dụng không mong muốn của ART bậc 1

- Đồng nhiễm viêm gan B, C

- Số lượng tế bào CD4 trước điều trị Chia CD4 trước điều trị thành 2 nhóm: CD4 ≤

200 tế bào/mm3 và CD4 > 200 tế bào/mm3

- Tải lượng virus HIV trước điều trị Chia Tải lượng virus trước điều trị thành 2 nhóm > 100000 copies/mL và ≤ 100000 copies/mL

2.3.2.2 Các thời điểm đánh giá

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được đánh giá tại các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 06 tháng, sau điều trị 12 tháng, sau điều trị 18 tháng, sau điều trị 24 tháng, sau điều trị 30 tháng, sau điều trị 36 tháng

- Ngoài ra Bệnh nhân sẽ được đánh giá tại các thời điểm xuất hiện các tác dụng không mong muốn, các nhiễm trung cơ hội hoặc các bất thường khác nếu có

2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá

2.3.3.1 Các triệu chứng lâm sàng

Do các bác sỹ tại Phòng khám ngoại trú- Khoa Khám bệnh- Bệnh viện 09 khám và đánh giá

2.3.3.2 Chẩn đoán các nhiễm trùng cơ hội

Được dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và xếp theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” của Bộ Y tế Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 18/08/2009 và Quyết định bổ sung 4139/QĐ-BYT năm 2011 của Bộ

- Bỏ điều trị: Bỏ không đến khám và điều trị ARV trên 3 tháng

2.3.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị

- Áp dụng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 [17]

• Tiêu chuẩn thất bại về mặt lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng IV sau điều trị ít nhất 6 tháng

• Tiêu chuẩn thất bại về miễn dịch học:

 CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc

 CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được, hoặc

 CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong một năm liền, không tăng

• Tiêu chuẩn thất bại về virus học:

 Tải lượng virus đo được trên 5000 copies/mL trong 2 lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng, hoặc

 Tải lượng virus trên 1000 copies/mL và có xét nghiệm gen kháng thuốc khẳng định kháng với ARV đang dùng

- Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân thất bại đều được khẳng định bằng gen kháng thuốc.

2.3.3.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá khác:

• Đồng nhiễm viêm gan B: Khi bệnh nhân nhiễm HIV có xét nghiệm HBsAg dương tính

• Đồng nhiễm viêm gan C: Khi bệnh nhân nhiễm HIV có xét nghiệm Anti-HCV dương tính

• Thay đổi nồng độ ALT máu [17], [41], [42]:

 ALT bình thường: ≤ 40UI/L ở 37oC

 ALT tăng nhẹ (mức độ 1): tăng 1,25- 2,5 lần giới hạn trên của giá trị bình thường

 ALT tăng trung bình (mức độ 2): tăng 2,5- 5 lần giới hạn trên của giá trị bình thường

 ALT tăng nặng (mức độ 3): tăng 5- 10 lần giới hạn trên của giá trị bình thường

 ALT tăng nặng đe dọa đến tính mạng (mức độ 4): tăng > 10 lần giới hạn trên của giá trị bình thường

• Suy thận: Khi Creatinine máu > 120 µmol/L [41], [42]

• Tăng Glucose máu [41], [42]:

 Tăng khi Glucose máu > 7,0 mmol/L

• Tăng Cholestrol máu [41], [42]:

 Tăng Cholesterol máu > 6,20 mmol/L

• Tăng Triglyceride máu [41], [42]:

 Tăng Triglyceride máu > 4,52 mmol/L

2.3.4 Các kỹ thuật xét nghiệm:

2.3.4.1 Xét nghiệm chẩn đoán HIV:

BV 09 sử dụng Phương cách III để chẩn đoán nhiễm HIV, phương pháp được thực hiện tại khoa xét nghiêm- Bệnh viên Saint Paul

Mẫu huyết thanh được coi là dương tính với phương cách III khi mẫu đó dương tính trong cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 kỹ thuật có nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau

- Kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng: (Microtiter Particle Agglutination) SERODIA

- Kỹ thuật miễn dịch hấp thụ gắn enzyme: ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

Cho tới nay đã có 4 thế hệ ELISA:

+ Thế hệ 1: kháng nguyên HIV được tinh chế từng phần lấy từ HIV bị phá vỡ hoàn toàn trong nuôi cấy tế bào

+ Thế hệ 2: kháng nguyên là các protein tái tổ hợp, tổng hợp

+ Thế hệ 3: kháng nguyên là các protein tái tổ hợp, tổng hợp; phát hiện kháng thể typ IgG và IgM

+ Thế hệ 4: xét nghiệm này tìm cả khàng nguyên và kháng thể

Dựa vào nguyên lý kỹ thuật người ta chia ELISA ra làm 4 loại: ELISA gián tiếp, ELISA cạnh tranh, ELISA “Sandwich” kháng nguyên, ELISA tìm cả kháng nguyên và kháng thể (thế hệ 4)

- Kỹ thuật sắc ký miễn dịch (Immuno Chromato Assay): DETERMINE

2.3.4.2 Xét nghiệm tế bào miễn dịch

Đếm số lượng tế bào TCD4 được thực hiện bằng máy Cyflow, tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện 09

Quy trình đếm tế bào T-CD4 trên máy CYFLOW: Hệ thống máy Cyflow có 1 đèn laser, có khả năng khảo sát 3 chỉ tiêu bao gồm SSC và hai màu huỳnh quang, có thể cung cấp các kết quả về cả phần trăm hoặc số lượng tuyệt đối tế bào lympho T-CD4 tùy vào bộ sinh phẩm sử dụng (CD4-PE hoặc CD45 PE Dy647/CD4 PE) Hệ thống máy Cyflow xác

định số lượng tuyệt đối của quần thể tế bào phân tích dựa trên việc đo lường thể tích thực (200ul) giữa hai đầu điện cực khi hút mẫu Đây là hệ thống đóng, có thiết kế đơn giản, gọn nhẹ và giá thành xét nghiệm tương đối thấp Sau thời gian xử lý mẫu khoảng 30 phút, máy

có công suất 15-20 mẫu/giờ [43]

Hình 2.1 Máy Cyflow

2.3.4.3 Xét nghiệm đo tải lượng virus

Xét nghiệm Tải lượng virus được thực hiện bằng máy COBAS Taq Man của hãng Roche, tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện Saint Paul

2.3.4.4 Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học

Được thực hiện tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện 09

2.3.5 Phương tiện thu thập số liệu

- Thu thập số liệu bằng bệnh án nghiên cứu

- Lấy thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân nghiên cứu

- Tham khảo hồ sơ bệnh án tại Phòng Khám ngoại trú Bệnh viện 09

2.3.6 Xử lý số liệu

- Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS16.0 với các test thống kê thường dùng trong y tế

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến quyền lợi, uy tín, nhân cách của người tham gia nghiên cứu

- Đối tượng có từ chối tham gia nghiên cứu Chỉ tiến hành trên những người tự nguyện, sẵn sàng tham gia nghiên cứu và được giữ bí mật thông tin

- Nghiên cứu không có những thông tin hoặc hoạt động trái pháp luật Việt Nam, phong tục và đạo đức của cộng đồng.

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện 09 và Ban quản lý dự án

đề tài

2.5 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

- Đối tượng nghiên cứu chỉ khu trú tại 1 phòng khám, nên kết quả nghiên cứu không

có tính chất đại diện cho cả vùng, miền hay toàn quốc

- Số lượng đối tượng nghiên cứu được phân tích tại các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 06 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng, 30 tháng, 36 tháng còn có sự khác nhau

- Việc thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân… vì thế không tránh khỏi sai sót khách quan, phụ thuộc nhiều vào ký năng người thực hiện phỏng vấn và ghi chép

- Thời gian nghiên cứu tiến cứu còn hạn hẹp, kinh phí không nhiều nên việc nghiên cưu không tiến hành bao phủ, toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng cũng như tình hình điều trị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2011 đến 06/2014, Bệnh viện 09 đã điều trị lũy tích 650 BN có HIV, hiện đang điều trị ARV cho 346 BN, trong đó có 135 BN đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá

Nhận xét:

- Tại thời điểm đánh giá có 135 BN điều trị từ 6 tháng trở lên đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, 115 BN điều trị được 12 tháng, 72 BN đã điều trị được 18 tháng, 53 BN điều trị được 24 tháng, 21 BN điều trị đến tháng thứ 30, 8 BN điều trị đến tháng thứ 36

- Sau 6 tháng điều trị, không có BN nào thất bại ARV bậc 1, không có BN nào tử vong hay bỏ, chuyển điều trị Tại thời điểm tháng thứ 12, có 2 BN thất bại điều trị, 2 BN tử vong, 1 BN bỏ chuyển Thời điểm tháng thứ 18, 2 BN thất bại ARV bậc 1, 2 BN tử vong, 1

BN bỏ/ chuyển điều trị Tại thời điểm tháng thứ 24, có 1 BN thất bại điều trị, không có BN

tử vong, 2 BN bỏ hoặc chuyển điều trị Tháng thứ 30, có 1 BN bỏ hoặc chuyển điều trị, không có BN tử vong, thất bại ARV bậc 1 Tháng thứ 36, có 1 BN tử vong, không có BN thất bại và BN bỏ/ chuyển

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa phương

Nhận xét:

132 BN ở Hà Nội chiếm 97,8%, tỉnh khác có 3 BN chiếm 2,3 %

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về giới

Tuổi trung bình của nam là 36,4 ± 7,425, nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 72 tuổi

Nữ có tuổi trung bình là 32,66 ± 4,988, nhỏ nhất là 26 tuổi, lớn nhất là 51 tuổi Tuổi trung bình của cả hai giới là 35,43 ± 7,054 So sánh tuổi trung bình của nam và nữ là không có

sự khác biệt với mức ý nghĩa p=0,006 < 0,05

Biểu đồ 3.4 Phân bố tuổi

Có 14 BN không tham gia phỏng vấn phiếu bệnh án, trong 121 BN, có 76 BN(62,8%) không có việc làm ổn định, có 45 BN có việc làm (37,2%).

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân sống cùng người thân

Nhận xét:

75 bệnh nhân sống cùng người thân như vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con cái, chiếm tỷ

lệ 55,6% Có 60 bệnh nhân sống độc thân hoặc bạn bè, chiếm 44,4%

Biểu đồ 3.7 Đường lây nhiễm HIV

Nhận xét:

Trong 135 BN, có 78 BN lây nhiễm HIV từ TCMT (57,8%), 47 BN do quan hệ tình dục không an toàn (34,8%), có 8 BN vừa TCMT vừa có quan hệ tình dục không an toàn (5,9%), có 2 bệnh nhân không rõ nguồn lây (1,5%)

Bảng 3.3 Phân bố nguồn lây HIV theo giới

p (Phi Cramer’s V)

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV với virus viêm gan B, C

Nhận xét:

Trong tổng số 135 BN, có 80BN (59,2%) nhiễm HIV không đồng nhiễm viêm gan

B, C, có 9 BN (6,7%) dồng nhiễm với viêm gan C, 42 BN (31,1%) đồng nhiễm viêm gan

B, có 4 BN (3%) đồng nhiễm cả viêm gan B và viêm gan C

Biểu đồ 3.9 Tình trạng hiện tại của bệnh nhân

Nhận xét:

Tại thời điểm nghiên cứu có 135 bệnh nhân, 120 bệnh nhân vẫn đang tiếp tục điều trị ART bậc 1 chiếm tỷ lệ 88,9%, 3,% bệnh nhân (4 bệnh nhân) bỏ trị hoặc chuyển hoặc mất dấu, tỷ lệ tử vong là 3,7% (5 bệnh nhân), tỷ lệ thất bại điều trị là 6 bệnh nhân có tỷ lệ 4,4% Trong số 120 bệnh nhân đang điều trị ARV bậc 1, có 53 bệnh nhân chuyển phác đồ

Bảng 3.4 phác đồ điều trị tại mỗi thời điểm theo dõi và thay đổi

theo thời gian

Bắt đầu điều trị 6 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng 30 tháng 36 tháng

Biểu đồ 3.10 Lý do phải chuyển phác đồ ARV bậc 1

Nhận xét:

Trong số 135 bệnh nhân nghiên cứu có 53 bệnh nhân (39,3%) phải chuyển trong phác đồ bậc 1 Ngoài lý do phải đổi phác đồ theo kế hoạch chỉ đạo của Bộ Y tế là loại thuốc Stavudin ra khỏi phác đồ điều trị HIV thì một số lý do hay gặp phải chuyển phác

đồ đó là dị ứng 18,9% (10 bệnh nhân), thiếu máu 15,1% (8 bệnh nhân), rối loạn tâm thần như hoang tưởng, hay gặp ác mộng 9,1% (5 bệnh nhân) 5,7% (3 bệnh nhân) do điều trị lao bệnh nhân phải chuyển từ NVP sang EFV để tránh tương tác thuốc Rifamycin Ngoài ra còn một số lý do khác như tê bì đầu chi, chứng vú to ở nam, tăng men gan

Bảng 3.5 Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước khi điều trị ART

Nhiễm trùng cơ hội trước điều trị có tỷ lệ cao nhất là lao phổi, chiếm 19,3%, nấm

miệng họng có tỷ lệ 6,67%, Penicilium marneifei 11,1%, có 65,2% bệnh nhân không có

nhiễm trùng cơ hội trước điều trị

3.2 MÔ TẢ KẾT QUẢ LÂM SÀNG, MIỄN DỊCH, VIRUS HỌC

Bảng 3.6 Diễn biến về cân nặng

X ± SD

(Kg) 50,3 ± 8,1 53,3 ± 8,1 54,3 ± 8,2 55,2 ± 8,2 54,8 ± 8,4 53,7 ± 8,7 56,4 ± 7,1Min- Max

Biểu đồ 3.12 Diễn biến số tế bào CD4 trung bình trong quá trình điều trị

Nhận xét:

Tế bào CD4 tại thời điểm trước điều trị là 115 ± 106 tế bào/mm3, tế bào CD4 có xu hướng tăng dần theo thời gian điều trị, bắt đầu tăng ổn định vào khoảng tháng thứ 18 trở đi

Bảng 3.7 So sánh số lượng CD4 trung bình trước và sau điều trị

Nhận xét:

CD4 trung bình tăng mạnh sau 6 tháng điều trị Sau đó CD4 trung bình vẫn tiếp tục tăng

so với trước điều trị với mức ý nghĩa p<0,05 Đến tháng thứ 24, tế bào CD4 giữ ở mức ổn định hơn, tăng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Biểu đồ 3.13 Diễn biến tải lượng virus HIV trong quá trình

điều trị theo tỷ lệ %

Nhận xét:

Tải lượng vi rút giảm nhanh xuống dưới ngưỡng phát hiện sau 6 tháng điều trị, chiếm tỷ lệ 93,3% dưới ngưỡng Tuy nhiên vẫn có những tỷ lệ bệnh nhân có tải lượng vi rút trên ngưỡng phát hiện 6,6%

Biểu đồ 3.14 Diễn biến tải lượng virus HIV trong quá trình

điều trị theo tần số

Bảng 3.8 Tỷ lệ thiếu máu giữa các phác đồ

(3) Không (0) Có (1)

Bảng 3.10 Tỷ lệ xuất hiện tăng men gan giữa các phác đồ

(3)

Tỷ lệ % (1)/ (3) Không (0) Có (1)

Tỷ lệ xuất hiện tăng men gan trong quá trình điều trị là 39,8%

Bảng 3.11 Tỷ lệ xuất hiện tăng Cretinin giữa các phác đồ

(3) Tỷ lệ % (1)/(3) Không (0) Có (1)

Bảng 3.12 Tỷ lệ có tăng Glucose giữa các phác đồ

(3)

Tỷ lệ % (1)/ (3) Không (0) Có (1)

Tỷ lệ bệnh nhân có tăng Glucose trong quá trình điều trị là 20,2%

Bảng 3.13 Tỷ lệ có rối loạn Lipid máu giữa các phác đồ

Phác đồ Rối loạn Lipid máu Tổng

(3) Tỷ lệ % (1)/(3) Không (0) Có (1)

Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn Lipid máu là 38,3%

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Bảng 3.14 Liên quan giữa tỷ lệ thất bại điều trị với giới tính

Giới Thất bại Tỷ lệ (2)/(1) P (Fisher’s Exact Test)

Không (1) Có (2)

0,491