Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u máu ở họng, thanh quản bằng dao siêu âm

Tại khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, sau khi áp dụng daosiêu âm trong phẫu thuật các khối u vùng đầu cổ cho thấy khả năng cầm máutốt, nên đã sử dụng dao siêu âm công nghệ HARMO

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu là một khối u lành tính, gặp ở trẻ nhỏ nhiều hơn người lớn Do umáu thường là u bẩm sinh và có thể tự thoái triển, xuất hiện ở một vị trí,nhưng cũng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau Khoảng 60% u máu xuất hiệntại vùng đầu mặt cổ nhưng u máu vùng họng miệng, hạ họng và thanh quảnhiếm gặp

Việc phân loại và chẩn đoán u máu đã có nhiều thay đổi Trước đây cónhiều quan điểm khác nhau về phân loại u máu và cho đến năm 1982,Mulliken và Glowacki [1] đề nghị một phân loại mới, đã được chấp nhận và

bổ sung bởi Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu(ISSVA - International Society For The Study Of VascularAnomalies), theo

đó các bất thường mạch máu được chia thành hai loại là u mạch máu và dịdạng mạch máu [2], [3]

U mạch máu hay gặp nhất là tổn thương mạch máu do sự tăng sản tế bàonội mô

Dị dạng mạch máu là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máuxuất hiện ngay sau khi sinh, phát triển lớn lên cùng với sự tăng trưởng của trẻ

và không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô, gồm dị dạng mao mạch,tĩnh mạch, mạch bạch huyết và động mạch

Sinh bệnh học của u máu vẫn chưa được biết rõ và có nhiều giả thuyết khácnhau như: Thuyết vi sinh, thuyết nội tiết, thuyết sinh mạch, thuyết nhau thai

Ở người lớn, u máu thường không tự thoái triển và có thể gây những biếnchứng nếu ở các vị trí nguy hiểm, hay ở những trường hợp ác tính (SarcomaKaposi…) U máu họng miệng, hạ họng và thanh quản có thể gây ra các triệuchứng nuốt đau, nuốt vướng, ho, khàn tiếng, khó thở tùy theo vị trí khối u,

việc phát hiện, chẩn đoán thuận lợi hơn khi có nội soi tai mũi họng Trướcđây u máu thường được điều trị nội khoa với corticoid, interferon,propranolon hoặc được can thiệp tại chỗ như áp lạnh, đốt điện, xạ trị, phẫuthuật Tuy nhiên đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi trong kết quả và biến chứngcủa các phương pháp điều trị Với u máu họng miệng, hạ họng và thanh quản

do đặc điểm khối u liên quan đến đường thở, đường ăn và khó khăn khi phẫuthuật, đặc biệt là vấn đề cầm máu, nên việc điều trị còn nhiều hạn chế Chođến nay chưa có những nghiên cứu đầy đủ cả ở trong nước và nước ngoài vềphương pháp điều trị u máu hạ họng thanh quản nhưng đã có những báo cáomột số trường hợp cắt bỏ u máu, chủ yếu bằng Laser hay mổ mở

Tại khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, sau khi áp dụng daosiêu âm trong phẫu thuật các khối u vùng đầu cổ cho thấy khả năng cầm máutốt, nên đã sử dụng dao siêu âm công nghệ HARMONIC để cắt u máu họngmiệng, hạ họng và thanh quản dưới nội soi qua màn hình

Để có những đánh giá về bệnh lý và phương pháp phẫu thuật này chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u máu ở họng, thanh quản

bằng dao siêu âm” Đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u máu vùng họng, thanh quản.

2 Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật u máu họng, thanh quản bằng dao siêu âm.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ HỌNG MIỆNG, HẠ HỌNG VÀ THANH QUẢN

1.1.1 Họng miệng

Nằm ở phía sau ổ miệng và phần sau của lưỡi Được giới hạn khẩu cáimềm ở trên và bờ trên sụn nắp thanh thiệt ở dưới (ảnh 1.1)

Hình 1.1 Giải phẫu họng miệng[11]

- Thành trước: Thông với ổ miệng bởi eo họng Eo họng được giới hạn:

+ Ở trên: bờ tự do của khẩu cái mềm

+ Ở giữa: có lưỡi gà rủ xuống

+ Hai bên là cung khẩu cái lưỡi và hạnh nhân khẩu cái (Amidan)

+ Ở dưới là phần sau rãnh chữ V của lưỡi, ở đây còn có hạnh nhânlưỡi (Amidan đáy lưỡi)

1.1.2 Sơ lược giải phẫu thanh quản

Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quảntiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn

Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồmsụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu thanh quản [11]

Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng

- Các màng: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi

- Dây chằng: dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, dây chằng nhẫngiáp giữa, dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng nhẫn họng, dây chằng nhẫnphễu, dây chằng móng thanh thiệt

Hình 1.3 Khoang và màng thanh quản [12],[13]

TQ được chia làm 3 tầng

- Tầng thượng (trên) thanh môn: được tính từ lỗ vào của thanh quản tới

khe thanh môn

- Tầng thanh môn: tiếp theo thượng thanh môn đến dưới mức bờ tự do

của dây thanh 5 mm, bao gồm dây thanh, mép trước, mép sau

- Tầng hạ thanh môn: chạy từ mức 5 mm dưới bờ tự do của dây thanh

xuống tới bờ dưới của sụn nhẫn

Cấu trúc khung sụn sợi của thanh quản giới hạn sự phát triển của các u từthanh quản ra phía ngoài nên khi u còn giới hạn ở thanh quản thì tiên lượng tốthơn, các cấu trúc đó là:

Cấu tạo của hạ họng từ trong ra ngoài, gồm 4 lớp:

- Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc ở trong cùng, có chứa một sốlượng lớn tuyến nhầy và nang lympho

- Lớp cân hầu trong

- Lớp cơ khít hầu

- Lớp cân hầu ngoài ở ngoài cùng

Hạ họng được phân thành ba vùng: thành sau hạ họng, xoang lê và vùngsau nhẫn Hạ họng được kết thúc ở ngang mức đốt sống cổ 6

- Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, nó được bao quanh bởi 3thành, thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổtrước ở phía sau Đỉnh hay phần thấp nhất nằm bên dưới các dây thanh và đôikhi xuống thấp bên dưới sụn nhẫn

- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau củasụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn Lòng ống hình thành bởi cácvách này là hình nón mà mở rộng ở phía trên hẹp phễu về phía sau nhẫn vàmiệng thực quản

1.1.4 Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt [14]

* Vai trò của xương móng.

Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản

Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoạithanh quản

* Vai trò của sụn thanh thiệt.

- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nướcbọt xuống phía miệng thực quản Ở những người bình thường, phần nàykhông có vai trò bảo vệ đường thở

- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quantrọng trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác độngcủa các cơ xiết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu đểtạo thành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.

Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫnchất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đườngvào thanh quản

* Vai trò của các cơ siết họng.

Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạhọng, các thớ cơ xếp lên nhau như kiểu ngói lợp Cơ siết họng giữa và cơ siếthọng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơnhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian)

Cả ba cơ này đóng vai trò khởi động cho chuyển động co thắt của thực quản.Vậy không một cấu trúc giải phẫu riêng biệt nào đóng vai trò quyết địnhtrong cơ chế bảo vệ đường thở Các cấu trúc giải phẫu cùng nhau tạo thành

“các chốt chắn” để bảo vệ thanh quản Vùng họng và thanh quản có bốn chốtchắn như vậy:

kể nào về nuốt xảy ra

Khi hai trong bốn chốt chặn bị lấy bỏ thì rối loạn sẽ tồn tại cho tới khi có

sự bù trừ của thanh quản mới sau can thiệp

1.1.5 Cơ chế nuốt [14]

* Thì môi miệng:

Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian cănbản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo thành viênnuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng

Hình 1.4 Thì môi miệng [15]

- Thời gian chuẩn bị trong miệng:

Thì này được thực hiện bởi sự nâng lên, hạ xuống và hoạt động nghiềncủa các răng nhờ xương hàm dưới chuyển động trong khi đó xương hàm trênthì cố định để tạo ra điểm tựa

Mỗi lần thức ăn được cắn, xé, nghiền nhỏ cho phép nước bọt thấm sâuvào và phản ứng hóa học diễn ra để tạo nên cảm giác vị giác

Thức ăn tiếp tục được nhào trộn bởi lưỡi để tạo thành từng viên

Thì này được thực hiện bởi sự phối hợp thực hiện của hàng loạt các bộphận như: Lưỡi, môi răng, sàn miệng, các cơ cắn và các tuyến nước bọt Trong trường hợp răng miệng bị ảnh hưởng bởi các can thiệp phẫu thuậthoặc tia xạ làm giảm bài tiết nước bọt thì sẽ ảnh hưởng đến động tác nuốt

Khi đáy lưỡi nén thức vào hạ họng như cơ chế một chiếc piston thì đồngthời tạo nên sự co của nhóm cơ đóng thanh quản, kết quả là toàn bộ thanhquản được nâng lên và sụn thanh thiệt ngả ra phía sau.

Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản vàhoạt động nuốt của họng

* Sự đóng của thanh quản: Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình

- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt có vai trò bảo vệ phụ do hai cơ chế:Một là hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, hai là giúp tạo thành một rãnhnhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản.

- Sự nâng lên của thanh quản: Thanh quản được nâng lên phía trên vàhướng ra phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Động tác này được thựchiện nhờ sự co của các cơ trên móng cùng với sự cố định của xương hàm dưới

và sự tham gia của các cơ sàn miệng

Động tác nâng lên của thanh quản hoàn chỉnh nhờ sự co của cơ móng và đồng thời có sự giãn của cơ ức giáp Kết quả là sụn giáp được kéolên trên và ra trước, khoảng giáp-móng ép vào khoang giáp-móng-thanh thiệt,vùng rìa của sụn thanh thiệt bị bẻ cong

giáp-Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồngthức ăn và làm cho đoạn hạ họng bị dài thêm ra và nó làm cho miệng thựcquản được mở ra

Như vậy giữa sụn giáp và xương móng luôn luôn tồn tại một khoảngcách giúp thanh quản nâng lên, hạ xuống được nhịp nhàng Trong các canthiệp phẫu thuật vào vùng họng-thanh quản, khoảng cách tự nhiên này càngđược tôn trọng bao nhiêu thì cơ chế nuốt càng ít bị rối loạn bấy nhiêu

- Sự khép lại của thanh môn:

Sự khép lại của thanh môn nhờ vào sự khép của hai dây thanh do các cơgiáp - phễu, cơ nhẫn - phễu và cơ liên phễu co lại, nhờ đó hai sụn phễu đượcnâng lên trên và đưa ra trước; động tác căng của băng thanh thất phủ thêm lêntrên bình diện hai dây thanh

Quá trình đóng lại của thanh quản rất phức tạp, nó được bắt đầu từ bìnhdiện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụnthanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt

Mặc dù trên hình ảnh điện quang, sụn thanh thiệt áp sát lên vùng tiềnđình thanh quản cho ta hình ảnh dường như sụn thanh thiệt có vai trò quantrọng trong việc đóng thanh quản nhưng trong thực tế thì bình diện thanh mônmới là chốt khóa cuối cùng của toàn bộ đường dẫn khí còn thanh thiệt chỉ đèlên phần tiền đình thanh quản đã được đóng kín từ trước.

* Hoạt động nuốt của hạ họng

Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua xoang

lê tới miệng thực quản

Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩukính trước-sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được giãn

ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần dưới

hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống Hơn nữa, lúc này xuất hiện mộtsóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang

lê Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ xiết họngtrên co lại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn đượcrơi xuống

Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận chuyển thức ăn trong ốnghọng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ xiết họng vàchính bản thân trọng lực của thức ăn Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quantrọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn cómột lực quán tính Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốtvẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang

lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát

Toàn bộ pha họng diễn ra trong khoảng thời gian 330 đến 1000 miligiây;vận tốc chuyển động của thức ăn vào khoảng 40 đến 50mm/giây

* Thì thực quản:

 Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:

Hình 1.6 Thì thực quản [16]

Miệng thực quản là chỗ thắt thứ tư trên đường đi của thức ăn, nó được

mở ra nhờ cơ chế giãn các cơ co

Vòng thắt của miệng thực quản được cấu tạo bởi cơ nhẫn-họng; bao gồmcác bó dưới của cơ xiết họng dưới và một ít sợi phía trên của cơ xiết thực quản,bình thường thì miệng thực quản luôn luôn đóng, nó chỉ được mở ra ngay khithanh quản được kéo lên phía trên do phản xạ của dây X

Lúc nghỉ bình thường thì sụn nhẫn áp sát ngay vào phía thành sau hạhọng, đè ngay lên khoảng trước các đốt sống cổ Khi thanh quản được kéo lêntrên và ra trước thì sụn nhẫn cũng bị kéo theo, kết quả là làm nới rộng khoảngcách giữa sụn nhẫn - thành họng, do vậy thức ăn tiếp tục bị đẩy xuống miệngthực quản

 Sự vận chuyển thức ăn từ thực quản xuống dạ dày:

Thức ăn sau khi được đẩy từ họng qua miệng thực quản thì sẽ được vậnchuyển từ thực quản xuống dạ dày nhờ ba yếu tố:

- Trọng lực của thức ăn cùng với quán tính của nó

- Nhu động của ống thực quản đẩy viên thức ăn đi từ đoạn trên xuốngđoạn dưới thông qua qui luật Baylis - Starling, nghĩa là viên thức ăn đi đến

đâu thì đoạn thực quản phía trên viên thức ăn sẽ co lại và đoạn dưới viên thức

ăn sẽ giãn ra

- Mở cơ thắt thực quản - dạ dày: Bình thường cơ thắt thực quản-dạ dày ởtrạng thái co để ngăn cản không cho thức ăn trào ngược từ dạ dày lên thựcquản, khi sóng nhu động của thực quản lan đến dạ dày, cơ thắt thực quản-dạdày giãn ra và thức ăn rơi từ thực quản xuống dạ dày

Trong ba yếu tố trên thì nhu động thực quản đóng vai trò quan trọng vìtrong thực tế người ta vẫn thực hiện được động tác nuốt ở các tư thế khác tưthế đứng.

1.2 PHÂN LOẠI VÀ QUAN ĐIỂM VỀ U MẠCH MÁU

U mạch máu (Hemangioma) là những tổn thương tăng sinh, đặc trưngbởi sự tăng sinh của tế bào nội mô, những u này thường xuất hiện sau sinh,phát triển nhanh và thoái lui qua nhiều năm

1.2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

đã báo cáo phẫu thuật u máu hạ họng thanh quản bằng Nd: YAG Laser phối hợpvới bột cầm máu tại chỗ - Microfibrillar collagen đem lại hiệu quả tốt

1.2.1.2 Việt Nam.

Đã có những nghiên cứu về u máu ngoài da, vùng hàm mặt [4], tuy nhiên

chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về u máu họng miệng, hạ họng và thanh quản,chỉ có báo cáo một số ca u máu hạ họng thanh quản tại hội nghị khoa học.

Trần Quang Long, Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ, Tống XuânThắng, tháng 10 - 2006, đã báo cáo về U máu hạ họng thanh quản ở người lớntại hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng [5]

1.2.2 Phân loại các bất thường mạch máu và danh pháp

Vào giữa thế kỷ 19, Virchow đề nghị một sự phân loại mô bệnh học, dựa

trên kích thước và đặc điểm của những mạch máu cấu tạo nên [6], [1]

Hệ thống này phân chia những bất thường mạch máu thành:

U mạch máu đơn giản là một tổn thương bao gồm các mao mạch.

U mạch máu hang là sự thay thế những cấu trúc mạch máu bình thườngbằng những lòng mạch rộng

U mạch máu thể chùm là một tổn thương bao gồm những mạch máu

giãn rộng được nối thông với nhau

Virchow quan niệm rằng một loại tổn thương mạch máu có thể biến đổithành loại kia bằng cách tăng sinh tế bào hoặc giãn nở mạch máu

Wegner (1877) đã đề nghị một sự phân loại tương tự cho những tổnthương bạch mạch

Từ năm 1975, Mulliken và Glowacki đã tiến hành một nghiên cứu tiếncứu để xác định các nét đặc trưng tế bào của các loại bất thường mạch máukhác nhau, và sự liên quan của những đặc điểm này với các đặc điểm lâm

sàng và tiến triển tự nhiên [1] Năm 1982, các tác giả đã giới thiệu một phân

loại mới, thay thế những thuật ngữ cũ gây lẫn lộn bằng một nhóm thuật ngữmới và định nghĩa súc tích, dễ hiểu Dựa trên sự khác nhau về đặc điểm lâmsàng và sinh học, các tác giả phân chia các bất thường mạch máu thành 2nhóm khác nhau gồm u mạch máu và những dị dạng mạch máu

U mạch máu là những tổn thương tăng sinh của tế bào nội mô, thường

xuất hiện sau sinh, phát triển nhanh trong những tháng đầu của đời sống vàthoái lui qua nhiều năm Những tế bào nội mô với một tốc độ phân chia cao lànguyên nhân gây ra sự tăng thể tích của khối u trong giai đoạn tăng sinh.

Dị dạng mạch máu là những sai sót trong sự phát triển hình dạng của

các mạch máu (giãn rộng, thành mỏng, có hoặc không các shunt…), vớinhững tế bào nội mô mạch máu trưởng thành và ổn định Tuy không phải lúcnào cũng rõ ràng, những tổn thương này xuất hiện vào lúc sinh, lớn lên tỉ lệthuận với sự tăng trưởng của trẻ và không bao giờ thoái triển Tốc độ phânchia của các tế bào nội mô luôn luôn bình thường

Không giống các phân loại trước đây, phân loại này là hệ thống thựchành, có khả năng áp dụng dễ dàng trong chẩn đoán và giúp định hướng chođiều trị Một khi chẩn đoán được xác định, bác sĩ có thể đánh giá được tiếntriển tự nhiên của tổn thương vì vậy thuận lợi hơn trong việc lập kế hoạchđiều trị Với những sự thay đổi nhỏ, phân loại của Mulliken và Glowacki đã trởthành hệ thống phân loại các bất thường mạch máu được chấp nhận rộng rãi nhất

Năm 1996, tại hội nghị lần thứ 11 tại Rome, ISSVA đã chấp nhận và bổsung sự phân loại của Mulliken và Glowacki, xem đó như khung sườn chính

thức cho việc phân loại và nghiên cứu các bất thường mạch máu

Bảng 1.1 Phân loại của ISSVA (Worshop, Rome, 1996) về những bất

thường mạch máu (Vascular Anomalies) [7],[8]

Trong sơ đồ phân loại được bổ sung này, các bất thường mạch máu được

phân chia thành các u mạch máu và các dị dạng mạch máu

Trong đó, nhóm u mạch máu đã được mở rộng cho cả các khối u khác hiếmgặp hơn như u hạt sinh mủ, u mạch dạng búi, u mạch nội mô dạng kaposi…

Các dị dạng mạch máu bao gồm dị dạng mao mạch, dị dạng tĩnh mạch, dịdạng bạch mạch, dị dạng động mạch, và các thể phối hợp

1.2.3 Sinh bệnh học u máu

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của u máu vẫn chưa đượcbiết rõ ràng Hiện có nhiều nghiên cứu khác nhau phản ánh những giả thuyết

bổ sung hoặc trái ngược nhau

Thuyết virus: Lu, Vandeputte [9] đã mô tả sự xuất hiện của u mạch máu trên

mảnh ghép màng phôi và phôi thai chuột sau khi bị nhiễm polyoma virus Năm

1994, Cannistra và cộng sự đã nhận thấy sự có mặt của Papilloma virus trong cácmảnh tổ chức u máu được phẫu thuật Các tác giả cho rằng sự nhiễm virus có thểlàm tổn thương các tế bào nội mô, kích thích sự xuất hiện của khối u

Thuyết nội tiết: Sasaki và cộng sự [10] nhận thấy nồng độ cao bất thường

của estradiol-17β trong huyết thanh và một số lượng lớn cỏc thụ thể củaestradiol-17β ở mụ lấy từ u mỏu trong thời kỳ tăng sinh cú thể gúp phần vào

sự tăng sản tế bào nội mụ

Thuyết sinh mạch: Sự hỡnh thành cỏc mạch mỏu tõn tao được đặt dưới sự

kiểm soỏt những tế bào nội mụ Những chất kớch thớch sinh mạch cú thể gõynờn sự tăng sinh cỏc tế bào nội mụ như: heparine (được bài tiết bởi cỏc dưỡngbào mastocyte), yếu tố phỏt triển nguyờn bào sợi căn bản (Basic FibroblastGrowth Factor –BFGF)

Triệu chứng qua nội soi là một khối màu tớm sẫm, nhẵn hoặc chựm nho.vựng họng miệng, hạ họng và thanh quản vị trớ cú thể ở màn hầu, amidal, sụnphễu, vựng liờn phễu, xoang lờ, băng thanh thất, nẹp phễu thanh thiệt hay mặtthanh quản của sụn nắp, thành sau hạ họng

1.3.2 Triệu chứng cận lõm sàng

- Nội soi hạ họng thanh quản hay soi hạ họng thanh quản giỏn tiếp:

Nội soi hạ họng thanh quản là dùng ống soi cứng hoặc soi mềm đa trựctiếp vào vựng hạ họng thanh quản để đánh giá các tổn thơng Thờng hay dùngsoi treo, quan sát hạ họng thanh quản qua kính hiển vi hoặc qua optic 0° cóphóng đại

Đây là phơng pháp khám hạ họng thanh quản quan trọng nhất cho phép

đánh giá tổn thơng ở hạ họng thanh quản và cũng cho phép can thiệp ngoạikhoa đồng thời

Khi soi hạ họng thanh quản phỏt hiện thấy khối u màu tớm sẫm hoặcchựm nho ở vị trớ sụn phễu, xoang lờ, băng thanh thất, Morgagni hay thànhsau hạ họng, thành bờn hạ họng Cú trường hợp phỏt hiện khối u lan từ nẹpsau loa vũi xuống trụ trước ngang mức cực dưới Amidal

- Cộng hưởng từ (MRI)

Cộng hưởng từ rất cú giỏ trị đối với những u mỏu vựng họng miệng, hạhọng và thanh quản vỡ nú cho phộp xỏc định phạm vi của tổn thương Cộnghưởng từ được xem là kỹ thuật tốt nhất để đỏnh giỏ phạm vi của tổn thương

và cỏc bất thường phối hợp [17] Trờn hỡnh ảnh chuỗi xung T1 và T2, u mỏu

là một khối tổ chức đặc nhiều tiểu thuỳ ranh giới rừ với những dũng trống tớnhiệu đặc trưng cho những mạch mỏu nuụi dưỡng và dẫn lưu ở trung tõm hoặcngoại vi [17] U mỏu đồng tớn hiệu hoặc giảm tớn hiệu so với cơ trờn chuỗixung T1, tăng tớn hiệu hơn so với cơ trờn chuỗi xung T2, và tăng độ tươngphản mạnh và đồng nhất với việc tiờm tĩnh mạch gadolinium [17],[18].Ngược lại, cỏc dị dạng tĩnh mạch chỉ ra cỏc dũng trống tớn hiệu đỏng kể vàcỏc khoang mạch mỏu gión nở [18]

Chụp MRI cho phộp đo kớch thước khối u, đỏnh giỏ sự lan rộng của khối

u đến cỏc vị trớ xung quanh, khoảng cỏch đến cỏc mạch lớn, vị trớ xuất phỏtcủa khối u từ đú tiờn lượng được khả năng cầm mỏu trong phẫu thuật cũngnhư hậu phẫu

- Chụp cắt lớp vi tớnh (CT)

Chụp CT cú thể thay thế nếu khụng cú MRI, u mỏu tăng sinh cú hỡnh ảnhtương tự với một khối tổ chức phần mềm mật độ đồng nhất giới hạn rừ, và sự

tăng độ tương phản đồng đều sau khi bơm thuốc cản quang tĩnh mạch [17],[18]

Chụp CT có thể đo kích thước cũng như xác định gianh giới của khối utuy nhiên không tốt bằng MRI

- Chụp mạch

Chụp mạch hiếm khi được chỉ định, có thể đặt ra khi cần làm nút mạch

ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu quá lớn Trên hình ảnhchụp mạch, u máu là một khối giới hạn rõ, với sự bắt màu tổ chức nhu môrất đậm và kéo dài, những động mạch nuôi dưỡng và những tĩnh mạch dẫnlưu tạo nên một mạng lưới trên đường xích đạo ở ngoại vi của khối u vàcho các nhánh nhỏ hơn chạy vuông góc với các mạch ngoại vi vào trongtổn thương [17],[1]

- Giải phẫu bệnh

Vấn đề sinh thiết trước mổ không đặt ra vì có nguy cơ chảy máunguy hiểm với những tổn thương nghi ngờ u máu Chỉ tiến hành làm giảiphẫu bệnh khối u sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u, để có độchính xác cao nên lấy nhiều vị trí khác nhau gửi làm giải phẫu bệnh

Hình 1.7 Hình ảnh mô học của u máu

Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội mô tăng sản mạnh (theo Wassef,

2006) [19]

1.3.3 Chẩn đoán xác định u máu

Chẩn đoán xác định u máu chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và mô bệnh học trong đó mô bệnh học giữ vai trò quyết định

- Triệu chứng cơ năng:

Nghèo nàn bao gồm các triệu chứng ho, đau họng, nuốt vướng/đau, khạcmáu, khàn tiếng Các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn có nhiều trường hợpbệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ qua nội soi

- Triệu chứng thực thể:

Qua nội soi họng miệng, hạ họng và thanh quản thấy một khối màu tímsẫm, nhẵn hoặc chùm nho có thể có cuống, vị trí thường ở xoang lê, sụn phễu,nẹp phễu thanh thiệt, màn hầu, amidal, băng thanh thất, mặt thanh quản củasụn nắp

- Mô bệnh học:

Về mặt mô bệnh học, u máu là do tăng sinh các mao mạch, vách các maomạch được lót bởi các tế bào nội mô non với hoạt động phân bào tăng Ngoàinhững tế bào nội mô, u mạch máu cũng bao gồm những thành phần đệm nhưcác nguyên bào sợi, tế bào ngoại mạch (pericytes), các dưỡng bào,collagenases Cấu trúc u gồm những khoang mạch lòng dãn rộng chứa đầyhồng cầu, tế bào nội mô dẹt đôi khi quá sản tạo nhú Quanh các xoang mạch

có thể thấy cơ trơn Mô đệm tăng sinh có khi thấy chảy máu, ổ hóa canxi, hóaxương, kèm đại thực bào, lympho bào Trong giai đoạn thoái lui, sự giảm tếbào nội mô và thay thế dần các tổ chức mạch máu bằng các tổ chức xơ mỡ

- Chẩn đoán phân biệt:

+ U hạt sinh mủ (pyogenic granuloma hoặc botryomycose)

1.4.1 Nguyên tắc chung

Thăm khám đa chuyên ngành, nội soi và theo dõi định kỳ

Thái độ điều trị dựa vào tuổi, vị trí, kích thước, các triệu chứng cơ

năng, biến chứng tại thời điểm thăm khám

Chỉ định điều trị cần được cân nhắc giữa lợi ích và những nguy cơ mà

sự điều trị có thể mang lại

1.4.2 Mục đích điều trị

- Phòng ngừa những biến chứng đe dọa sự sống, ảnh hưởng đến chức năng

- Giải quyết các triệu chứng cơ năng ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của bệnh nhân

- Giảm thiểu những tác động tâm lý cho bệnh nhân

1.4.3 Các phương pháp điều trị

- Điều trị nội khoa

Có nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng trong y văn để điềutrị các u máu, nhưng chủ yếu là điều trị các u máu ngoài da ở trẻ em Chưa cónghiên cứu nào về điều trị nội khoa các u máu ở người lớn, đặc biệt là vùnghọng thanh quản

* Liệu pháp Corticoide toàn thân

Liều lượng ban đầu là Prednisolone với liều 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng 1

lần duy nhất vào buổi sáng trong vòng 1 tháng

Trong trường hợp có đáp ứng, liệu pháp corticoid được tiếp tục bằngcách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg/ngàytrong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5/kg, 2 ngày mộtlần trong tháng thứ năm [6],[20]

Thời gian điều trị trung bình khoảng 5-6 tháng, đáp ứng điều trị khoảng

70% Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ nhứng biến chứng có thể gặp khi điều trịbằng corticoid như:

* Liệu pháp Corticoide tại chỗ

+ Việc tiêm vào u các corticosteroides tác dụng kéo dài đã được đề nghịtrong điều trị một số u máu khu trú và có kích thước vừa phải, đặc biệt những

u liên quan đến vùng mi mắt như Triamcinolone hoặc/và bethametasone [21].

Kushner đã ghi nhận sự thoái triển nhanh trong vòng 1-2 tuần, và cải thiện dầntrong 6-8 tuần Phần lớn bệnh nhân cần những mũi tiêm nhắc lại sau 5-6 tuần

+ Corticosteroids bôi tại chỗ như Propionate de clobétasol (Dermovate)

cũng đã được báo cáo trong điều trị các u mạch máu nông quanh mắt Tuynhiên hiệu quả của sự điều trị này chưa được khẳng định

Phương pháp này không thể áp dụng với u máu khoang họng

Vincristine đã được đề nghị để thay thế Interferon trong điều trị những

u máu có biến chứng đề kháng với steroid [23] Những tác dụng phụ khôngmong muốn gồm bệnh thần kinh ngoại vi, táo bón, rối loạn dạ dày-ruột

propranolol Giống như corticosteroid, u máu có thể phát triển trở lại sau khi

dừng điều trị propranolol

Laser

Vai trò của Laser trong điều trị các u máu hiện nay còn nhiều tranhcãi Laser đầu tiên được sử dụng là Laser argon Laser này không chọn lọcnhiều cho tổ chức mạch máu và có độ đâm xuyên 2mm [25] Laser tiếptheo là Laser Nd:YAG với bước sóng 1064nm có độ đâm xuyên sâu vào tổchức xấp xỉ 8mm [25] Tác dụng không chọn lọc của 2 loại laser này đãgây ra các vấn đề thay đổi cấu trúc da, thay đổi sắc tố và sẹo [25] Laserxung màu (pulse dye laser) với bước sóng 585nm và tác dụng chọn lọc lên

tổ chức mạch máu đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị các u máu Do

độ xuyên thấu nhỏ chỉ 1mm, nên laser màu không có tác dụng lên thànhphần sâu của các u lớn Laser màu cũng được dùng cho những giãn maomạch còn lại của những u máu đã thoái lui, hoặc để điều trị những u bị loét.Tuy nhiên một nghiên cứu tiến cứu gần đây đã chỉ ra rằng laser không ngăn

cản được sự tăng sinh hoặc sự loét của u máu Hơn nữa nghiên cứu nàycũng đã chỉ ra nguy cơ giảm sắc tố, teo da, thậm chí loét sau khi điều trịbằng laser ở những u máu tăng sinh Tác giả sử dụng bước sóng là 585nm,thời gian xung là 0,45ms Những laser thế hệ mới sử dụng bước sóng là595nm và thời gian xung là 1,5ms và một hệ thống làm lạnh để giảm nguy

cơ giảm sắc tố, teo da

Điều trị phẫu thuật.

Trên thế giới hiện nay chủ yếu dùng phương pháp phẫu thuật để giảiquyết các khối u máu vùng hầu họng, có thể phẫu thuật mổ mở hay bằngLaser Nd YAG (Neodymium: Yttrium - Aluminium - Ganet) có đặc điểmđâm xuyên sâu cùng khả năng cầm máu tốt Tại Bệnh viện TMHTW trướcđây đã tiến hành cắt thanh quản bán phần lấy u máu, mổ mở cắt u máu quaxoang lê, phương pháp phẫu thuật bằng Laser chưa được áp dụng do chỉ cóLaser CO2 Kỹ thuật mổ phụ thuộc vào vị trí, kích thước của khối u, và nhữngvấn đề khác của bệnh nhân Trong tất cả các trường hợp khối u được cắt bỏvới sự tôn trọng các tổ chức kể cận, đảm bảo chức năng nuốt, phát âm củabệnh nhân Tại khoa B1 Bệnh viện TMHTW từ tháng 1/2013 đã bắt đầu sửdụng dao siêu âm công nghệ Harmonic với lưỡi dao ACE trong phẫu thuậtcác khối u vùng đầu cổ như cắt tuyến giáp, cắt thanh quản toàn phần hay bán

phần, nạo vét hạch cổ, cắt các khối u tuyến nước bọt cho thấy kết quả cầmmáu tốt, có thể cầm máu các mạch máu đường kính đến 5mm, dao có thể sửdụng linh hoạt, đưa được vào các vị trí sâu như đáy xoang lê, sụn phễu haymiệng thực quản rất thuận tiện cho phẫu thuật viên trong các thao tác phẫuthuật, cầm máu do đó chúng tôi đã sử dụng dao siêu âm để tiến hành cắt cáckhối u máu vùng hạ họng thanh quản.

Nguyên lý hoạt động:

- Điện năng chuyển thành cơ năng tại tay cầm

- Sóng xung động siêu âm truyền ra lưỡi dao 55500 hz

- Nhiệt độ hoạt động thấp (dưới 1000), ít khói nên cắt và cầm máu với tổnthương mô do nhiệt độ là tối thiểu

- Không kích thích các cơ thần kinh

- Không có năng lượng điện truyền sang bệnh nhân

- Có thể cắt bằng phần sống lưng của dao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 42 bệnh nhân u máu họng miệng, hạhọng và thanh quản, được phẫu thuật bằng dao siêu âm, bao gồm 12 bệnhnhân hồi cứu và 30 bệnh nhân tiến cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2014

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: BVTMH TW

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Các u mạch máu vùng họng miệng, hạ họng và thanh quản

+ Tổn thương chưa lan đến miệng thực quản hay hạ thanh môn

+ Được chỉ định chụp MRI hoặc CLVT

+ Phẫu thuật bằng dao siêu âm

+ Kết quả giải phẫu bệnh sau khi phẫu thuật là u máu

+ Có bệnh án ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu

+ Được theo dõi hậu phẫu ngày 1, 7 và 14, tái khám sau 1 tháng

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Chẩn đoán u máu nhưng không được phẫu thuật bằng dao siêu âm.+ Kết quả giải phẫu bệnh sau khi phẫu thuật không phải u máu

+ Không có hồ sơ ghi chép đầy đủ hoặc không theo dõi đánh giá đượckết quả phẫu thuật

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Các nội dung và chỉ số nghiên cứu

2.2.2.1 Tuổi: Được chia thành các nhóm lứa tuổi sau

2.2.2.4 Triệu chứng cơ năng hay gặp

+ Nuốt vướng/ Đau

2.2.2.6 Kích thước khối u: Được tính theo kích thước lớn nhất trên phim MRI

+ Nhỏ (< 2cm)

+ Trung bình (2-4cm)

+ Lớn (> 4cm)

2.2.2.7 Hình thái lâm sàng khối u qua nội soi

+ Màu sắc: tím sẫm, đỏ sung huyết

+ Bề mặt: chùm nho, nhẵn một khối, có loét

2.2.2.8 Cận lâm sàng

+ Đo kích thước u trên MRI

2.2.2.9 Mở khí quản

2.2.2.10 Đặt sonde ăn

+ Số ca phải đặt sonde ăn

+ Thời gian rút sonde ăn

2.2.2.11 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ lúc đặt banh mở miệng hoặcống soi treo cho đến khi lấy hết tổ chức u, cầm máu hoàn toàn

2.2.2.12 Lượng máu mất trong phẫu thuật

Dùng máy hút để hút dịch và máu chảy ra trong quá trình phẫu thuật cắt

u máu vào bình chứa có chia vạch Sau đó tính lượng máu mất bằng cách:

- Thể tích nước muối đã sử dụng = Thể tích nước muối lúc ban đầu(trong chai 500ml) – lượng nước muối còn lại trong chai

- Lượng máu mất trong phẫu thuật = Thể tích dịch có trong bình chứa - Thể tích nước muối đã sử dụng

2.2.2.13 Kết quả giải phẫu bệnh.

+ U máu thể hang

+ U máu thể mao quản

+ U máu hỗn hợp

2.2.2.14 Các biến chứng trong phẫu thuật

+ Do gây mê

+ Chảy máu

+ Biến chứng khác: lệch khớp cắn, tổn thương răng, môi.

2.2.2.15 Các biến chứng sau phẫu thuật.

- Chảy máu sau mổ: Đánh giá chảy máu sau mổ gồm có chảy máu sớm

( sau 24h) và chảy máu muộn

2.2.2.16 Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc mổ sau phẫu thuật.

- Dựa trên những quan sát về hốc mổ vào ngày thứ nhất, ngày tái khámthứ 7 và thứ 14 sau phẫu thuật, chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn đánh giá:

- Ngày thứ nhất:

Tốt: giả mạc đều khắp hốc mổ, không có điểm chảy máu

Không tốt: giả mạc không đều, có điểm rỉ máu

2.2.2.17 Đánh giá mức độ đau.

- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên thang điểm đau, thời giandùng thuốc giảm đau, thời gian có thể ăn uống và trở lại với sinh hoạt bìnhthường như trước phẫu thuật

Thang điểm VAS (Visual Analoge Scale) có mức điểm từ 0-10, sử dụngcho bệnh nhân trên 12 tuổi

Hình 2.1 Đánh giá theo thang điểm đau VAS (26).

- Thời gian dùng thuốc giảm đau (tính theo ngày), lượng thuốc tính theo

kg cân nặng: bệnh nhân được kê thuốc giảm đau trong 7 ngày, được tư vấnkhi nào dùng thuốc (không đau hoặc đau ở mức độ chịu đựng được không nênuống thuốc), nếu sau 7 ngày vẫn đau có thể dùng thuốc đến khi hết đau

2.2.2.18 Thời gian nằm viện.

2.2.2.19 Tái phát sau phẫu thuật: Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

• Bệnh nhân được khám lâm sàng

• Tiến hành làm xét nghiệm, chụp MRI, CT scan phục vụ phẫu thuật

• Phẫu thuật sử dụng kỹ thuật cắt u bằng dao siêu âm

2.2.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân

2.2.3.4 Thực hiện phẫu thuật.

Kỹ thuật cắt u máu bằng dao siêu âm

- Vô cảm: Sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, thầy thuốcđứng phía đầu bệnh nhân

- Bộc lộ khối u bằng David Boyle mở miệng hoặc ống soi treo

- Cố định mở miệng hoặc ống soi treo

- Dùng đèn phẫu thuật hoặc optic quan sát khối u qua màn hình

- Dùng kẹp vi phẫu kẹp và kéo khối u, xác định lại vị trí, ranh giới với tổchức xung quanh

- Dùng dao siêu âm cắt toàn bộ khối u bằng chế độ Min để tác dụng cầmmáu tối đa, gửi làm giải phẫu bệnh

- Cầm máu bề mặt diện cắt hoặc khâu cầm máu, mở khí quản nếu cần

2.2.3.5 Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật

2.2.3.6 Chăm sóc hậu phẫu.

Kháng sinh và giảm đau với liều lượng tuỳ theo tuổi và cân nặng, theodõi phát hiện sớm các biến chứng sau mổ

2.2.3.7 Theo dõi, thu thập số liệu các chỉ số cần nghiên cứu.

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

+ Bộ soi treo, mở miệng David Boyle

+ Máy hút, ống hút

+ Camera, nguồn sáng, optic Karl Storz

+ Bộ dụng cụ vi phẫu thanh quản

+ Bay, nỉa có mấu, không mấu

+Dao siêu âm công nghệ Harmonic của hãng JOHNSON andJOHNSON Chế độ Min để cầm máu tốt nhất

- Bệnh án mẫu

- Phiếu theo dõi

- Máy ảnh kỹ thuật số: chụp ảnh nội soi trước, trong và sau mổ

- Đồng hồ bấm giờ

- Hướng dẫn đánh giá điểm đau

Hình 2.2 Hình ảnh dao siêu âm

Hình 2.3 Hình ảnh ống soi treo 2.2.5 Xử lý số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập đầy đủ số liệu theo bệnh ánmẫu nghiên cứu

- Nhập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh củamình và đồng ý hợp tác

- Các thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật và nghiên cứu này chỉnhằm phục vụ việc chẩn đoán điều trị bệnh cho bệnh nhân ngày một tốt hơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.

3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiêm cứu.

- Theo bảng 3.3 có 3/42 bệnh nhân có u máu vị trí khác chiếm 7,1%

- Có 2/42 bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc u máu chiếm 4,8%

- Chỉ gặp bệnh nhân có 2 vị trí u khác nhau, không gặp bệnh nhân nào

có 3 vị trí

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi.

3.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt vướng với 36/42 (85,7%).

- Triệu chứng ít gặp nhất là khàn tiếng với 4/42 (9,5%)

- Triệu chứng ho khạc máu có 3/42 (7,1%)

- Không bệnh nhân nào có triệu chứng khó thở

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ho.

3.1.2.2 Vị trí khối u qua khám nội soi.

Thanh quản có 11/42 (26,2%) bệnh nhân

Họng miệng với 7/42 (16,7%) bệnh nhân

Có 3/42 (7,1%) khối u có chân bám ở 2 vị trí khác nhau

Có 1/42 (2,4%) bệnh nhân có chân bám khối u nằm ở 3 vị trí khác nhau

3.1.2.3 Hình thái khối u qua khám nội soi.

Biểu đồ 3.1 Hình thái khối u dưới nội soi (N=42) Nhận xét:

- Có 40/42 (95,2%) khối u có màu sắc tím sẫm

- Chỉ có 2/42 (4,8%) khối u có màu đỏ sung huyết

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo đặc điểm bề mặt ( N=42) Nhận xét: