ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CLVT ĐA DÃY ĐẦU THU TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP TÍNH

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNĐặc điểm hình ảnh trên CLVT Tắc hoàn toàn động mạch: hình cắt cụt  Huyết khối trong lòng động mạch phổi: thuốc cản quang đến huyết khối thì dừng lại tạo hình

Bộ y tế Trường Đại học Y Hà Nội

Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II

Thầy hướng dẫn:

PGS.TS BÙI VĂN LỆNH

KHUẤT QUANG HUY

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CLVT ĐA DÃY ĐẦU THU TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC

ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP TÍNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Tắc động mạch phổi (TĐMP) là tình trạng tắc

nghẽn một phần hay toàn bộ ĐMP

 > 90% TĐMP cấp tính là do huyết khối

 Là cấp cứu tim mạch thường gặp

Quy trình chẩn đoán: Lâm sàng thang điểm Wells

+ D - dimer + CLVT đa dãy

ĐẶT VẤN ĐỀ

 CLVT là phương pháp không xâm lấn, có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao

Theo nghiên cứu trên thế giới: độ nhạy và độ

đặc hiệu của CLVT đa dãy đầu thu trong chẩn

đoán TĐMP là 94-100%

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, dịch tễ TĐMP, nhưng

ít có nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh CLVT trong TĐMP Góp phần tìm hiểu thêm đặc điểm hình ảnh CLVT trong TĐMP, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT đa dãy đầu thu trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp tính” nhằm mục tiêu:

Mô tả đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong tắc động mạch phổi cấp tính.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 ĐM phổi xuất phát từ tâm thất phải, phân chia như quy luật

phân chia của cây phế quản gồm: thân động mạch phổi, động mạch phổi phải và trái, động mạch thùy, động mạch phân thùy, hạ

phân thùy và sự chia nhánh nhỏ hơn ở ngoại vi.

Giải phẫu

TỔNG QUAN

Dịch tễ

 TĐMP cấp đứng hàng thứ 3 trong các cấp cứu tim

mạch thường gặp, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ

 70% liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

TỔNG QUAN

Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng không đặc hiệu do đó các nhà L.S thường áp dụng bảng điểm Wells, để phân tầng nguy cơ, nâng cao khả năng dự đoán Điểm Wells càng cao thì nguy cơ bị TĐMP càng cao

Yếu tố thuận lợi Tiền sử tắc tĩnh mạch chi dướiTiền sử tắc động mạch phổi 1.5

Bất động kéo dài > 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng

lượng Nguy cơ thấp <2

Nguy cơ trung bình 2-6

TỔNG QUAN

Cắt lớp vi tính đa dãy

 Nhanh, thích hợp trong cấp cứu.

 Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

 Thấy được hình ảnh trực tiếp, gián tiếp của huyết khối

 Mức độ tắc: hoàn toàn hay không hoàn toàn

TỔNG QUAN

Cắt lớp vi tính

Trên CLVT huyết khối là hình trong lòng mạch, không ngấm thuốc cản quang, giảm tỷ trọng

so với sự tăng tỷ trong của thuốc cản quang trong lòng động mạch phổi.

TỔNG QUAN

Điều trị

 Điều trị nội khoa : hồi sức tích cực kết hợp với thuốc

chống đông và tiêu sợi huyết.

 Điều trị ngoại khoa: can thiệp mạch, hoặc phẫu thuật để lấy huyết khối.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

 Các bệnh nhân TĐMP được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội từ tháng 2/2011đến tháng 6/2014.

 Có hồ sơ bệnh án với đầy đủ thông tin để cung cấp cho bệnh án mẫu

 Có phim CLVT động mạch phổi đạt tiêu chuẩn chẩn đoán

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là tắc động mạch phổi cấp tính theo đúng quy trình chẩn đoán và điều trị theo phác đồ điều trị TĐMP cấp tính Cụ thể:

 Lâm sàng: nghi ngờ, thang điểm lâm sàng Well cao

 Xét nghiệm D- Dimer >500µg/l

 Chụp CLVT đa dãy đúng kỹ thuật thấy huyết khối trong lòng ĐMP

 Được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ TĐMP cấp

 Có kết quả theo dõi đánh giá quá trình điều trị tại khoa

 Chẩn đoán cuối cùng khi ra viện là TĐMP cấp tính

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Các bệnh nhân không đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trên.

Kết quả đã lựa chọn được 24 bệnh nhân vào nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu

 Phương pháp thu thập thông tin:

 Xây dựng bệnh án mẫu

 Sử dụng bệnh án mẫu để thu thập thông tin từ bệnh án của

bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Xử lý số liệu

 Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

 Dùng một số thuật toán: tỷ lệ, trung bình

 So sánh các tỷ lệ, so sánh trung bình bằng kiểm định χ 2 và test Fisher, có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tuổi:

 Tuổi trung bình: 61 ± 17

Hoàng Bùi Hải: 59.6 ± 18.7

 Joshua Tambe: 47.6±10.5 Stein: 50 ± 17

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Giới:

 Nam giới chiếm 58.3%.

Hoàng Bùi Hải: nữ 54.4% Stein: nữ 58% [59]

 Joshua Tambe: nam chiếm 58.3%

 Tỷ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải và Stein nhưng tương đồng với nghiên cứu của Tambe

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng:

 Khó thở và đau ngực là hai dấu hiệu hay gặp khiến bệnh nhân đến viện, phù hợp với nghiên cứu của đa số các tác giả trong nước và nước ngoài.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Yếu tố nguy cơ:

 Tuổi trên 65 và huyết khối tĩnh mạch sâu là yếu tố nguy cơ hay gặp tương tự với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.

Yếu tố nguy cơ N Tỷ lệ %

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Kết hợp các yếu tố nguy cơ:

 Có 4 bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ, còn lại tất cả đều có ít nhất một yếu tố nguy cơ, trong

đó có 2 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất là 56% Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài khi thấy rằng càng nhiều yếu tố nguy cơ thì nguy cơ tắc động mạch phổi càng cao.

Không có yếu tố nguy cơ 4 16.7

Có trên 2 yếu tố nguy cơ 3 11.6

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Thang điểm Well:

 Điểm Well càng cao thì nguy cơ tắc ĐMP càng cao phù hợp với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Xét nghiệm D- dimer:

 Có 100% bệnh nhân TĐMP có D-Dimer trên 500 µ g/l , kết quả này phù hợp với nhận định độ nhạy của D-dimer trong chẩn đoán TĐMP là 85-90% với phương pháp latex và độ đặc hiệu khoảng 40% với phương pháp ELISA

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Động mạch thùy trên trái 7 29.1Động mạch thùy dưới trái 8 33.3Động mạch phân thùy bên trái 19 79.2

 Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải với tắc ở mức phân thùy là 40,4%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc hoàn toàn động mạch: hình cắt cụt

 Huyết khối trong lòng động mạch phổi: thuốc cản quang

đến huyết khối thì dừng lại tạo hình cắt cụt

 Có19 trường hợp tắc hoàn toàn động mạch phổi: hình cắt cụt

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc hoàn toàn động mạch: góc giữa thành mạch và huyết khối

Góc giữa thành mạch và huyết khối N Tỷ lệ %

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc hoàn toàn động mạch: góc giữa mạch máu và huyết khối

 Góc đột ngột ở bệnh nhân Lê thị L 61 tuổi, MHS14369142

 Thành mạch tạo với huyết khối một góc nhọn biểu hiện tình

trạng tắc cấp tính.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc hoàn toàn động mạch: tăng khẩu kính ĐM tại huyết khối

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc hoàn toàn động mạch: tăng khẩu kính mạch tại chỗ.

 Tăng khẩu kính mạch tại huyết khối ở bệnh nhân Nguyễn

Văn C 65 tuổi, MHS14480324

 Khẩu kính mạch máu tại huyết khối lớn hơn động mạch

ngang mức với nó không bị tắc.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc không hoàn toàn: dấu hiệu đường ray hoặc Polo Mint

Dấu hiệu Polo Mint N Tỷ lệ %

 Dấu hiệu đường ray hoặc Polo Mint gặp trong 10/19

trường hợp tắc động mạch phổi không hoàn toàn.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc không hoàn toàn: hình đường ray hoặc Polo Mint

Hình Polo Mint và hình đường ray ở bệnh nhân Trần Thị N 78 tuổi,

MHS 13267580

Huyết khối ở trung tâm lòng mạch với thuốc cản quang bao quanh tạo

hình Polo Mint khi cắt ngang và hình đường ray khi cắt dọc mạch máu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc không hoàn toàn: dấu hiệu vành khăn

Dấu hiệu vành khăn N Tỷ lệ %

 Dấu hiệu vành khăn gặp trong 5/19 trường hợp tắc động

mạch phổi không hoàn toàn.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc không hoàn toàn: dấu hiệu vành khăn

Dấu hiệu vành khăn ở bệnh nhân Lê Thị S 75 tuổi, MHS 13310607

Huyết khối bám thành mạch với thuốc cản quang bao quanh tạo hình

vành khăn

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc không hoàn toàn: dấu hiệu hình yên ngựa

Dấu hiệu hình yên ngựa N Tỷ lệ %

 Dấu hiệu hình yên ngựa gặp trong 3/19 trường hợp tắc

động mạch phổi không hoàn toàn.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Tắc không hoàn toàn: dấu hiệu hình yên ngựa

Dấu hiệu hình yên ngựa ở bệnh nhân Vũ Văn Q 44 tuổi, MHS 456786

Huyết khối ở thân ĐMP lan vào hai nhánh phải, trái tạo hình yên ngựa.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Nhồi máu phổi

trường hợp Theo S.Sood và Kalabulut thì tỷ lệ này là 69%

và 31%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Nhồi máu phổi

 Nhồi máu phổi ở bệnh nhân Nguyễn Tiến TR, 62 tuổi, MHS14445755

Vùng tổn thương đông đặc ở ngoại vi phổi phải tương ứng với vùng động

mạch phổi bị tắc cấp máu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

 Có 54% xẹp phổi được ghi nhận

 Theo Kalabulut thì tỷ lệ này là 55% và theo Tambe là 33.3%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

 Tràn dịch màng phổi là dấu hiệu ít gặp chiếm 21% trường

hợp tương tự nghiên cứu của Kalabulut (19%).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Dấu hiệu mức độ nặng của TĐMP:

 Các nghiên cứu trên thế giới: chỉ số Quanadli >40% tương

đương mức độ nặng, cần phải điều trị tích cực.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 24 bệnh nhân TĐMP chúng tôi đưa ra

các kết luận sau:

bên phải 91.6%, bên trái 79.2%), tắc thân ĐMP 25%, tắc ĐMP phải 37,5% , tắc ĐMP trái 33,3%

TĐMP có thể gặp tắc hoàn toàn và tắc không hoàn toàn một số nhánh của ĐMP (79.6%).

KẾT LUẬN

máu, 89% trường hợp có góc giữa thành mạch và huyết khối là góc nhọn, 84.2% trường hợp có tăng khẩu kính mạch máu tại chỗ tắc

đặc trưng như hình đường ray hoặc “Polo Mint” (chiếm 52,6%), hình vành khăn (26,3%), hình yên ngựa (chiếm 15,8%).

KẾT LUẬN

mạch phổi trước chỗ tắc (chiếm79,6%), nhồi máu phổi (33,3%), xẹp phổi (54%), tràn dịch màng phổi (21%)

thân động mạch phổi (58,3%), dấu hiệu kính mờ (41,7% ), giãn thất phải (50%), tràn dịch màng

ngoài tim (20,4%), điểm Quanadli > 60 %(45,7%).

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !