Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong chẩn đoán tắcđộng mạch phổi cấp tính

Hình ảnh CLVT cho phép phân tích các dấu hiệu TĐMP từ trung tâmđến ngoại vi, mức độ tắc, số lượng nhánh tắc và còn khảo sát được tĩnh mạchsâu ngay trong một lần chụp động mạch phổi [4]..

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc động mạch phổi là tình trạng tắc nghẽn một phần hay toàn bộ độngmạch phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau (huyết khối, mỡ, khí, nước ối,khối u…), trong đó hơn 90% là do huyết khối [1]

Tắc động mạch phổi (TĐMP) là một cấp cứu tim mạch thường gặp thứ

ba sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ, tỷ lệ mắc mới hàng năm ở Mỹ và Châu

Âu khoảng từ 1-1,8 /1000 dân [2]

Lâm sàng TĐMP không đặc hiệu: triệu chứng có thể chỉ là hồi hộp đaungực mơ hồ, cũng có thể diễn biến nặng ngay từ đầu và đột tử (khoảng 15%).Nguy cơ tử vong cao (có thể đến 30%) do bỏ sót, chẩn đoán nhầm và pháthiện muộn Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tửvong có thể chỉ ở mức 2 đến 8% [3]

Cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu thu là một phương pháp chẩn đoánkhông xâm lấn, thời gian thăm khám nhanh, đáp ứng được với tình trạngkhẩn trương của bệnh lý TĐMP[3]

Hình ảnh CLVT cho phép phân tích các dấu hiệu TĐMP từ trung tâmđến ngoại vi, mức độ tắc, số lượng nhánh tắc và còn khảo sát được tĩnh mạchsâu ngay trong một lần chụp động mạch phổi [4] Bên cạnh đó, CLVT còn cókhả năng chẩn đoán bệnh phối hợp, bệnh khác ở ngực và tiên lượng mức độnặng, xác suất tử vong của TĐMP

Theo nghiên cứu PIOPED (Prospective Investigation Of PulmonaryEmbolism Diagnosis) [33]: CLVT đa dãy đầu thu trong chẩn đoán TĐMP có

độ nhạy, độ đặc hiệu từ 94- 100% Nó được coi là tiêu chuẩn vàng, là sự lựachọn đầu tay và có thể là duy nhất trong chẩn đoán TĐMP [33]

Tại Việt Nam, máy chụp CLVT đa dãy đầu thu đã được trang bị ởnhiều nơi, từ các bệnh viện tuyến trung ương đến bệnh viện các tỉnh thành.

Đã có nhiều nghiên cứu trên phương diện lâm sàng và dịch tễ nhưng còn ítnghiên cứu trên phương diện hình ảnh y khoa của TĐMP Góp phần tìm hiểuthêm về hình ảnh CLVT trong TĐMP, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

“Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong chẩn đoán tắc

động mạch phổi cấp tính” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trong tắc động mạch phổi cấp tính.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu tuần hoàn phổi

1.1.1.1 Động mạch phổi

Hình 1.1 Giải phẫu động và tĩnh mạch phổi [5-7]

Động mạch phổi (màu xanh trên hình mô phỏng) xuất phát từ tâmthất phải, là động mạch chức năng của vòng tiểu tuần hoàn trong cơ thể.Động mạch phổi được hình dung như một cây động mạch mà đường đi,phân nhánh, liên quan của nó đúng như quy luật phân chia của cây phếquản Cấu tạo của nó bao gồm: thân động mạch phổi, động mạch phổi phải

và trái, động mạch phân thùy, động mạch hạ phân thùy và sự phân nhánhnhỏ hơn ở ngoại vi

Tĩnh mạch phổi trên trái Phế quản thùy dưới trái

TM phổi trái nhánh dưới

Tiểu nhỉ phải

Phế quản thùy trên phải

TM phổi phải nhánh trên

Phế quản thùy dưới phải

Phế quản gốc trái Động mạch phổi trái Phế quản thùy trên trái

Thân động mạch phổi

Thất trái Động mạch chủ lên

Thất phải

 Thân động mạch phổi:

Là đoạn bắt đầu từ tâm thất phải, kết thúc khi nó phân thành hai nhánh

là động mạch phổi phải và động mạch phổi trái

 Động mạch thùy phổi:

Khi vào trong phổi, cả hai động mạch chạy xoắn quanh thân phế quản

chính và phân chia nhỏ dần, từ động mạch thùy, phân thùy, hạ phân thùy,dưới hạ phân thùy như quy luật phân chia của cây phế quản Đơn vị phân chianhỏ nhất của động mạch phổi là mạng mao mạch quanh phế nang

Hình 1.2 Giải phẫu mô tả tuần hoàn tim phổi [8]

Bảng 1.1 Phân chia cây động mạch phổi

Động mạch phổi phải Động mạch phổi trái

Động mạch thùy trên Động mạch thùy trên

Động mạch phân thùy đỉnh 1 Động mạch phân thùy đỉnh sau 1+2Động mạch Phân thùy sau 2

Động mạch Phân thùy trước 3 Động mạch phân thùy trước 3

Động mạch thùy giữa Động mạch phân thùy lưỡi trên 4Động mạch phân thùy sau ngoài 4

Động mạch phân thùy trước trong 5 Động mạch phân thùy lưỡi dưới 5

Động mạch thùy dưới Động mạch thùy dưới

Động mach phân thùy đỉnh 6 Động mạch phân thùy đỉnh 6Động mạch phân thùy đáy trong 7 Động mạch phân thùy đáy trước

trong

7+8Động mạch phân thùy đáy trước 8

Động mạch Phân thùy đáy bên 9 Động mạch phân thùy đáy bên 9Động mạch phân thùy đáy sau 10 Động mạch phân thùy đáy sau 10

1.1.1.2 Tĩnh mạch phổi

Thân ĐM phổi

ĐM phổi thùy dưới trái

TM phổi dưới trái

Các lưới mao mạch quanh phế nang tập trung dần để đổ vào các tĩnhmạch quanh tiểu thuỳ Các tĩnh mạch quanh tiểu thùy hợp lại thành các tĩnhmạch lớn dần, cuối cùng tạo thành hai tĩnh mạch phổi trên và dưới ở mỗi bênphổi Bốn tĩnh mạch phổi (màu đỏ trên các hình mô phỏng), mang máu đãđược oxy hóa từ phổi đổ vào tâm nhĩ trái để tiếp tục đi theo dòng chảy của đạituần hoàn Tĩnh mạch phổi không đi cùng với động mạch phổi và nó cũngkhông phân nhánh theo quy luật của cây phế quản [9-12].

1.1.1.3 Động tĩnh mạch phế quản

 Động mạch phế quản:

Có nguồn gốc từ động mạch chủ ngưc Nó là động mạch thuộc hệ đạituần hoàn, nuôi dưỡng cho cây phế quản và nhu mô phổi Động mạch phếquản có những nhánh nối với động mạch phổi Trong trường hợp động mạchphế quản bị tắc mà nó không mở được các đường thông, sẽ gây ra xẹp phổi,trong các nguyên nhân gây tắc động mạch phế quản thì tắc động mạch phổicũng là một nguyên nhân [9-12]

 Tĩnh mạch phế quản:

Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còncác tĩnh mach nông dẫn máu từ ngoài phổi màng phổi (lá tạng) đổ vào tĩnhmạch đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ [9-12]

1.1.1.4 Mạch bạch huyết của phổi:

Mạch bạch huyết trong nhu mô phổi đổ vào các hạch bạch huyết phổinằm gần những chỗ chia nhánh của phế quản, rồi từ đó đổ vào các hạch phếquản phổi nằm ở rốn phổi [9-12]

1.1.2 Giải phẫu bệnh TĐMP

Giải phẫu bệnh TĐMP chia làm 4 type:

Typ 1: huyết khối mới ở động mạch phổi gốc hay thùy phổi.

Typ 2: lớp nội mạc dày và sơ hóa có thể kèm theo huyết khối đã tổ

chức hóa hay chưa tổ chức hóa

Typ 3: đã xơ hóa, lớp nội mạc dày lên và lòng mạch bị bó hẹp lại, khó

phẫu thuật có thể kèm theo huyết khối đã xơ hóa

Typ 4: tổn thương ở mạch nhỏ, ở ngoại vi, quan sát vi thể, không phẫu

được thấy ở tắc động mạch phổi cấp tính mà ít khi được đặt ra với viêm tắctĩnh mạch sâu [10] Tỷ lệ tử vong của TĐMP cấp tính lần đầu là khoảng 7-11% và tăng lên gấp ba lần ở tái phát lần sau [13].

Nguy cơ HKTM sau phẫu thuật là cao nhất ở trong 2 tuần đầu tiên vàvẫn còn cao trong 2- 3 tháng Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng HKTMS cócục máu đông gần thì 40-50% sẽ xuất hiện TĐMP, thường không có biểu hiệntriệu chứng lâm sàng [14]

TĐMP thường xuất hiện sau khi xuất hiện HKTMS 3- 7 ngày, 10% cóthể tử vong trong 1 giờ sau khi có triệu chúng ban đầu [14]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ trong TĐMP

Huyết khối tĩnh mạch sâu và TĐMP là hai biểu hiện lâm sàng của bệnh

lý huyết khối – huyết tắc tĩnh mạch, có cùng các yếu tố nguy cơ TrongHKTMS đoạn gần thì có khoảng 50% TĐMP, ngược lại ở bệnh nhân TĐMP

có tới 70% tìm thấy HKTMS chi dưới [15] [16]

Bảng 1.2 Tần xuất TĐMP tại Mỹ năm 2008 [17]

Cơ địa bệnh nhân Tỷ lệ %

Huyết khối TM sâu chi dưới 10 -13 Thời gian nằm viện >1 tuần

Bệnh nhân điều trị tại ICU 29 - 33 Tính chung đối với tất cả các BNMắc các bệnh về hô hấp 20 - 26 Thời gian nằm viện trên 3 ngàySau nhồi máu cơ tim 27 - 33 Bệnh nhân điều trị tại ICU

Sau mổ bắc cầu chủ vành 48 Phần lớn không có triệu chứng

BN tử vong trong bệnh viện 60 70% BN không được chẩn đoán

1.1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng trong TĐMP

1.1.5.1.Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của TĐMP là không đặc hiệu Các triệu chứng

thường gặp trong TĐMP cũng thấy ở bệnh nhân không TĐMP với tỷ lệ tươngđương Bệnh nhân TĐMP có thể biểu hiện từ không triệu chứng, đến sốc nặnghoặc đột tử

Các triệu chứng thường gặp trong TĐMP là: khó thở, đau ngực, ho, ho

ra máu, dấu hiệu HKTMS chi dưới, nhịp tim nhanh, sốc hoặc ngất Trong đókhó thở, thở nhanh, đau ngực có mặt ở hơn 90% trường hợp bệnh nhânTĐMP [18]

Ngất là tình huống hiếm gặp nhưng quan trọng của TĐMP vì nó có thểcho thấy sự suy giảm huyết động nghiêm trọng Trong các trường hợpnghiêm trọng nhất của TĐMP, sốc và tụt huyết áp thường hiện diện Đaungực màng phổi, có hoặc không kết hợp với khó thở, cũng là một nhómtriệu chứng thường có ở bệnh nhân TĐMP Đau ngực màng phổi là domàng phổi bị kích thích bởi sự tắc mạch ngoại biên gây nhồi máu phổi, nóđược gọi, được hiểu là tình trạng xuất huyết phế nang, nên kèm theo ho ramáu Đau ngực sau xương ức và khó thở xuất hiện nhanh thường là do tắcmạch trung tâm gây hậu quả huyết động nổi bật hơn so với các tắc mạchcủa nhồi máu phổi Đau ngực sau xương ức như kiểu đau thắt ngực, phảnảnh tình trạng thiếu máu tâm thất phải Ở những bệnh nhân suy tim, cóbệnh phổi từ trước, khó thở ngày càng xấu đi có thể là triệu chứng biểu

hiện của TĐMP [19]

Bảng 1.3 Tần xuất các triệu chứng lâm sàng trong TĐMP [19]

Triệu chứng

và dấu hiệu

TĐMP xác nhận (n =219)

TĐMP loại trừ (n = 546)

b Khí máu:

TĐMP luôn gắn liền với thiếu oxy máu, nhưng có 20% bệnh nhân

có mức PaO2 và D(Aa)O2, độ chênh áp oxy phế nang- động mạch bìnhthường [21]

b Điện tim:

Tắc động mạch phổi có thể gây ra tăng gánh tâm thất phải, dấu hiệukinh điển trên điện tim là S1Q3T3, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũngđiển hình

Tăng gánh tâm thất phải có thể có ở nhiều nguyên nhân không phảiTĐMP, nhất là ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước [22]

1.1.5.3 Cận lâm sàng chuyên biệt

a Ghi hình tưới máu phổi.

Thông khí - tưới máu ghi hình (V/Q scan) là một phương pháp đã được sửdụng nhiều trong chẩn đoán TĐMP Các thử nghiệm đã chứng minh về sự antoàn, ít phản ứng dị ứng Nguyên lý cơ bản là tiêm tĩnh mạch Technetium (Tc-99m) có gắn hạt Albumin Macroaggregated Sự hiện diện của nó trong maomạch phổi và đánh giá được sự tưới máu phổi ở cấp độ mô phổi Trong trườnghợp có tắc một nhánh động mạch phổi, các mao mạch ngoại vi sẽ không nhậnđược các hạt, làm nên một “vùng lạnh” hạt nhân trên hình ảnh Quét tưới máuđược kết hợp với các nghiên cứu thông khí, mà hóa chất là Xenon (Xe) -133 khí,Tc- 99m có dạng bình xịt khí Mục đích của thông khí để xác định tương quankhông bình thương về tưới máu và thông khí trong TĐMP Các tiêu chí phânloại đánh giá của phương pháp đã có nhiều tranh luận [23, 24] tuy nhiên, đánhgiá khả năng loại trừ TĐMP trong các nghiên cứu đều cho là thấp [25]

Thông khí tưới máu ghi hình là phương pháp y học hạt nhân cần phảidựa vào xác suất lâm sàng trong quá trình nghiên cứu về TĐMP [26].

b Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới đã thay thế chụp tĩnh mạch cổ điển.Siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới có độ nhạy trên 90%, độ dặc hiệu 95% ở tĩnhmạch gần và cho thấy 30 – 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới

có biểu hiện TĐMP Với sự xác định huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới đoạngần là đủ điều kiện điều trị dùng thuốc chống đông Tuy nhiên, do đặc tínhdòng chảy, các hạn chế nhất định của siêu âm nên khả năng của siêu âm trongviệc tham gia chẩn đoán xác định TĐMP là hạn chế [27], [28] Trong mộtnghiên cứu gần đây, tỷ lệ TĐMP trong nhóm HKTMS chi dưới được phát hiệnbằng siêu âm tăng lên 22% [29] Trong một nghiên cứu khác; 524 bệnh nhân,vừa chụp CLVT đa dãy và siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới, lấy CLVT làm kếtquả tham chiếu thấy độ nhạy của siêu âm là 39%, độ đặc hiệu là 99% [19] Xácsuất của siêu âm cao hơn ở nhóm bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng viêm tắctĩnh mạch sâu chi dưới hơn là nhóm bệnh nhân không có triệu chứng [27, 28]

c Siêu âm tim

Giãn tâm thất phải được tìm thấy trong ít nhất 25% bệnh nhân TĐMP Siêu âm tim rất hữu ích trong phân tầng nguy cơ Siêu âm tim trong TĐMPdựa vào ba tiêu chí: suy van ba lá, dòng phụt ngược trong van ba lá và kíchthước tâm thất phải Có khoảng 60-70% TĐMP không có các tiêu chí trêntrong siêu âm tim, kết quả âm tính trong siêu âm tim không thể loại trừTĐMP Mặt khác, dấu hiệu quá tải tâm thất phải hoặc rối loạn chức năngcũng có thể có ở bệnh nhân có bệnh tim phổi trước đó [30]

d Chụp động mạch phổi.

Chụp động mạch phổi đã được đánh giá là tiêu chuẩn thực hành từ cuốinhững năm 1960 [31] Về sau công nghệ kỹ thuật số đã cải thiện nhiều về mặthình ảnh của chụp động mạch phổi Tiêu chuẩn dấu hiệu của chụp động mạchphổi được xác định trong hơn 40 năm qua gồm: bằng chứng trực tiếp củahuyết khối, khuyết thuốc cản quang, cắt cụt nhánh động mạch phổi Tuynhiên các huyết khối nhỏ 1- 2 mm thường không được phát hiện

Điểm số Miller trong Europe và số điểm Walsh trong States đã được

sử dụng để định lượng mức độ tắc nghẽn Tuy nhiên, với sự phát triển và sựtinh tế của CLVT, chụp động mạch phổi hiện nay hầu như không dùng nữa[32]

Trong một phân tích 5696 bệnh nhân chụp động mạch phổi, có 0,2% tửvong do tai biến từ phương pháp [28]

Nếu không kể CLVT và xét nghiệm D- dimer thì cận lâm sàng chuyênbiêt trong TĐMP gồm có: chụp động mạch phổi, thông khí tưới máu, cộnghưởng từ mạch máu Trong số đó chụp động mạch phổi là phương pháp xâmlấn, nhiều sự phức tạp và tai biến Công hưởng từ không thích hợp với tínhchất khẩn cấp của bệnh lý TĐMP Thông khí tưới máu xạ hình là phươngpháp đã có một thời được ưa dùng và có giá trị chẩn đoán với độ nhạy, độ dặchiệu tương đương chụp động mạch phổi, CLVT đơn dãy [33]

1.1.6 Bảng điểm Wells trong TĐMP

Các nhà lâm sàng đã cố gắng đưa ra các bảng dự đoán lâm sàng (BảngWells, Bảng Geneva) nhằm nâng cao khả năng dự đoán trên thực tế Trong số

đó bảng điểm Wells đã được sử dụng rộng rãi cả ở Bắc Mỹ và Châu Âu Hiện

nay, có hai loại bảng điểm Wells : Bảng điểm Wells ba mức độ và bảng điểmWells hai mức độ.

Trong nghiên cứu PIOPED [33] đã đánh giá: Bảng Wells ba mức độ làkhá chính xác, tỷ lệ chẩn đoán TĐMP tăng với sự gia tăng của khả năng lâmsàng (thấp 9%, trung bình 30%, cao 68%) Trong đó, 90% bệnh nhân có mứcthấp và trung bình, tức là khả năng TĐMP không cao So sánh thấy giá trị khi

sử dụng điểm Wells và giá trị của thông khí tưới máu (V/Q scan) là tươngđương Tuy nhiên, phải công nhận hàm lượng chủ quan trong bảng điểmWells ba mức độ là cao và nên nó thích hợp cho những chuyên gia nhiều kinhnghiệm hơn là ít kinh nghiệm Bảng điểm Well hai mức độ [34] [35] là bảngđiểm đơn giản hơn, nó trực tiếp dự đoán: có hoặc không có TĐMP [35]

1.1.6.1 Bảng điểm Wells phân loại theo 3 mức độ

Bảng 1.4 Phân loại mức độ theo điểm Wells 3 mức độ

Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải: 53,8% TĐMP có điểm Wells > 6điểm, 7,7% TĐMP có điểm Wells < 2 điểm [36]

1.1.6.2 Bảng điểm Wells phân loại theo 2 mức độ

Bảng 1.5 Bảng điểm Wells phân loại theo 2 mức độ

Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải: 84,6% TĐMP có điểm Wells > 4; 15%TĐMP có điểm Wells <= 4 [36]

1.1.7 D - dimer trong TĐMP

Plasma D-dimer, là các sản phẩm giáng hóa của Fibrin đã được nghiêncứu rộng rãi trong các năm gần đây Nồng độ D- dimmer gia tăng cho biết: có

sự hiện diện của máu đông cấp tính vì sự kích họat đồng thời của đông máu

và phân hủy fibrin Do đó khi D- dimer ở ngưỡng bình thường có giá trị tiênđoán âm tính của TĐMP cấp tính và HKTMS cấp tính D- dimer là sự phảnảnh cụ thể của fibrin, giá trị chẩn đoán HKTMS lại thấp vì nó cũng xuất hiện

ở bệnh nhân ung thư, viêm, nhiễm trùng, hoại tử, bóc tách động mạch chủ…

Do vậy mà giá trị chẩn đoán dương tính (PPV) là rất thấp Hiện nay có nhiềuphương pháp để làm xét nghiệm D- dimmer [37, 38]

Các nghiên cứu hiện nay, thường lấy ngưỡng D–dimer 500mg/l làm mốccủa giới hạn đánh giá trong chẩn đoán HKTMS và TĐMP Theo nghiên cứucủa Hoàng Bùi Hải (2007): ngưỡng D- dimer >500mg/l có độ nhạy 77%, độ

đặc hiệu 54%; ngưỡng D- dimer 225mg/l có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 15%;kết hợp ngưỡng D-dimer 4000/mg/l với thang điểm Wells cao thì độ đặc hiêu

có thể đạt tới 100% (IC 95%: 83-100), và giá trị chẩn đoán dương tính cũngđạt tới 100% (IC 95%: 87-100%) [36]

1.2 CLVT ĐA DÃY ĐẦU THU TRONG TĐMP

1.2.1 Giải phẫu hình ảnh CLVT động mạch phổi

Hình 1.4 Giải phẫu qua lớp cắt ngang chỗ chia khí phế quản trên CLVT có

tiêm thuốc cản quang [39]

Thân động mạch phổi: Main Pulmonary Artery

Động mạch phổi phải: Rt Pulmonary artery

Động mạch phổi trái: Lt Pulmonary Artery

Động mạch chủ lên: Ascending Aorta

Động mạch chủ xuống: Aorta

Tĩnh mạch chủ ngực: SVC

Phế quản gốc phải: Rt main stem bronchus

Phế quản gốc trái: Lt main stem bronchus

1.2.2 Lịch sử ứng dụng CLVT trong TĐMP

Năm 1992, Remy- Jardin et al báo cáo đầu tiên nghiên cứu so sánhchụp CLVT xoắn ốc đơn đầu thu với chụp động mạch phổi trong 42 bệnhnhân TĐMP trung ương: độ nhạy 53 - 100% và độ đặc hiệu 78- 100% Giaiđoạn này, người ta nghi ngờ khả năng phát hiện tắc mạch phổi ở mức hạ phânthùy của chụp CLVT Năm 1998, máy chụp CLVT xoắn ốc đa dãy ra đời [40]

Trong hơn một thập niên qua, với sự phát triển của công nghệ đa dãy,

từ 4 dãy, 6 dãy… đến 64 dãy, đến siêu tốc 256 dãy…đã cải thiện khôngngừng độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán TĐMP CLVT đadãy kết hợp với thuốc cản quang, có khả năng nghiên cứu mạch máu: từ thânđộng mạch đến động mạch phân thùy, hạ phân thùy và các mức phân chia

nhỏ hơn của cây động mạch phổi CLVT đa dãy đầu thu đã trở thành sự lựachọn thay thế cho chụp động mạch phổi và xạ hình thông khí tưới máu V/Q[41],[42].

Hiện nay, CLVT đa dãy đầu thu kết hợp với thuốc cản quang đã trởthành sự lựa chọn đầu tay và có thể là duy nhất cho chẩn đoán TĐMP : cho dù

đó là TĐMP cấp tính hay mạn tính, tắc hoàn toàn hay tắc không hoàn toàn,tắc trung tâm hay tắc ngoại vi, tắc động mạch phổi có kèm theo giãn mạchhay không giãn mạch, có kèm theo xuất huyết, nhồi máu nhu mô phổi haykhông…Tuy nhiên, cần lưu ý đến những yếu tố có thể dẫn đến sai lầm trongchẩn đoán, bao gồm: yếu tố bệnh nhân, kỹ thuật, giải phẫu, hoặc bệnh lý kèmtheo [41],[42]

1.2.3 CLVT đa dãy trong TĐMP cấp tính

Các tiêu chuẩn chẩn đoán trên CLVT:

- Dấu hiệu khuyết thuốc, cắt cụt

- Tăng kích thước mạch đoạn có huyết khối

- Góc tạo bởi huyết khối với thành mạch đột ngột

- Tắc không hoàn toàn: dấu hiệu Polo Mint, đường ray, vành khăn…

- Các dấu hiệu gián tiếp: xẹp phổi, đông đặc, dịch màng phổi…

a Dấu hiệu trực tiếp

Dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh huyết khối trong lòng mạch, tương phảnvới thuốc cản quang, là hình giảm đậm trong lòng mạch (so với sự đậm nétcủa thuốc cản quang trong lòng mạch) Tùy theo mức độ tắc và mối tươngquan của lòng mạch với tia X mà có những đặc điểm hình ảnh khác nhau

* Tắc mạch hoàn toàn

Là tình trạng thuốc cản quang hoàn toàn không qua được vị trí tắc

- Hình cắt cụt mạch máu:

Là hình ảnh thuốc cản quang dừng lại và chấm dứt hoàn toàn tạo thànhhình lõm đáy chén, hình kết thúc đột ngột so với thành mạch Huyết khối lấpđầy lòng mạch, thuốc cản quang không thể lưu thông xuống phí hạ lưu củamạch máu [41]

Hình 1.5 Hình ảnh động mạch bị cắt cụt trên CLVT, hình mô phỏng và chụp

động mạch phổi [43]

Hình 1.6 Kết thúc đột ngột trên CLVT và hình mô phỏng so với thành mạch

trong tắc ĐMP cấp trên các hướng coronal và axial [43]

- Tăng khẩu kính mạch máu:

Là hình mạch máu giãn to so với kích thước ban đầu của nó, hoặc so với

các mạch máu cùng mức xung quanh [41]

Hình 1.7 Tăng khẩu kính mạch máu trên CLVT [43]

* Tắc mạch không hoàn toàn:

Là tình trạng huyết khối chiếm chỗ một phần trong lòng mạch, thuốccản quang vẫn lưu thông (ít hoặc nhiều) qua vị trí tắc

- Hình yên ngựa:

Là hình ảnh huyết khối nằm ở vị trí phân đôi giữa thân động mạch phổi

và động mạch phổi phải và trái Khuyết thuốc có hình giống như chiếc yênngựa nên gọi là dấu hiệu “yên ngựa” [41, 10]

Hình 1.8 Dấu hiệu khuyết thuốc và hình yên ngựa khi huyết khối ở đoạn

chạc ba ĐMP trên CLVT [44]

- Hình khuyết thuốc:

Là hình ảnh huyết khối trong lòng mạch, được bao bọc bởi thuốc cảnquang Khi huyết khối bám vào thành mạch, thuốc cản quang viền quanh mộtphần huyết khối tạo hình gống như “vành khăn” và tạo với thành mạch mộtgóc nhọn [41]

Hình 1.9 Hình ảnh CLVT khuyết thuốc bám thành mạch máu (mũi tên)

- tạo thành hình vành khăn [45]

- Dấu hiệu “Polo mint” trên lát cắt ngang và “đường ray tàu điện” trênlát cắt dọc động mạch, do tắc không hoàn toàn, phần huyết khối ở trung tâm

và bao quanh bởi viền thuốc cản quang

Hình 1.10 Dấu hiệu hình đường ray của tắc không hoàn toàn [43]

Hình 1.11 Dấu hiệu Polo Mint trên các lát cắt ngang trong TĐMP cấp[45]

b Dấu hiệu gián tiếp

Dấu hiệu gián tiếp là hình ảnh thể hiện ở ngoài động mạch phổi như ởnhu mô phổi, màng phổi hay là trong trung thất [41]

- Hình đông đặc:

Trong TĐMP cấp, đông đặc nhu mô là hình thức biểu hiện của nhồimáu phổi, xuất huyết phổi (chảy máu phế nang) Hình mờ là do khoảng khí bịlấp đầy bởi dịch máu, tế bào… Đông đặc có tính hợp lưu, phân bố theo thùy,phân thùy phổi, có hình “khí phế quản đồ” Khi tiêm thuốc cản quang, cácmạch máu có thể hiện rõ tạo hình “mạch máu đồ” Nếu điển hình, thì đôngđặc có hình tam giác đỉnh hướng về rốn phổi như mô tả của Laernnec [41]

Bảng 1.6 Tóm tắt các dấu hiệu TĐMP trên CLVT [41]

Dấu hiệu trực tiếp Dấu hiệu gián tiếp

Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn,

có giãn mạch hay không giãn mạch

Xuất huyết hoặc nhồi máu phổi

Hình ảnh cắt cụt mạch máu Hình ảnh xẹp phổi

Hình ảnh khuyết thuốc Hình ảnh hình đông đặc

Hình ảnh đường ray Hình ảnh dịch màng phổi (ít)

c Dấu hiệu đánh giá của mức độ nặng của CLVT trong TĐMP cấp.

- Giãn thân động mạch phổi:

Giãn thân động mạch phổi luôn gắn liền với tình trạng tăng áp lực

động mạch phổi, tăng hậu gánh cho tâm thất phải

Thân động mạch giãn khi đường kính >35mm (từ 30- 35mm) Tỷ lệĐMP/ĐMC >1 (Bình thường tương quan ĐMP và ĐMC cùng mức là 1:1,2-1,5) [41]

- Giãn tâm thất phải:

Tương quan tâm thất phải và tâm thất trái bị đảo ngược: đường kínhngang TTP/TTT >1 (Bình thường TTP/TTT <1) [41]

- Vách liên thất lệch sang trái:

Vách liên thất bị đẩy lệch sang trái Dấu hiệu này, gián tiếp cho thấytình trạng tăng áp lực tâm thất phải [41]

- Trào ngược thuốc cản quang:

Thuốc cản quang bị đẩy xuống tĩnh mạch chủ bụng và trào ngược vàotĩnh mạch gan: dấu hiệu của tăng áp lực của tim phải, là biểu hiện rất nặngtrong TĐMP [10]

Hình 1.12 Hình vẽ cây động mạch phổi [46]

Cách tính điểm [10, 46]

Chỉ số nặng tính bằng đơn vị phần trăm: TS (n x d)x100/40

Trong đó:

+ n: là số lượng số động mạch phân thùy bị tắc

+ d: là mức độ tắc (d =1 tắc không hoàn toàn; d=2 nếu tắc hoàn toàn.Điểm tối đa cho mỗi bệnh nhân là 40 điểm (20 điểm cho mỗi bên phổi)

Dấu hiệu nặng [1, 10, 41, 43, 46]

Một số tài liệu nghiên cứu, thường nhấn mạnh mốc giới hạn điểm

Quanadli >60% và <60% để dự báo tỷ lệ tử vong trong TĐMP Trên thựchành lâm sàng, việc dự báo tỷ lệ tử vong còn phức tạp hơn nhiều, không chỉdựa vào CLVT mà còn dựa vào các chỉ số sinh tồn, sinh hóa, huyết động và

sự đáp ứng với các biện pháp điều trị của từng bệnh nhân cụ thể

+ Chỉ số nặng <60%, tỷ lệ tử vong là 1,9% (nguyên nhân tử vong dogiai đoạn cuối của các bệnh ác tính)

+ Chỉ số nặng >60%, tỷ lệ tử vong có thể tới 83%

Một số tài liệu nghiên cứu khác lại không đồng thuận với dự báo tỷ lệ

tử vong nêu trên, nhưng đều thống nhất là khi Quanadili >40% là điểm mốcgiới hạn mức độ nặng, đòi hỏi phải hồi sức rất tích cực [1, 10, 43, 46]

1.2.4 Những yếu tố dẫn đến sai lầm của CLVT trong chẩn đoán TĐMP

1.2.4.1 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

a Chuyển động hô hấp:

Chuyển động hô hấp là nguyên nhân phổ biến và thường gặp trongchụp CLVT chẩn đoán TĐMP Trên cửa sổ nhu mô phổi, rất có thể xuấthiện giả ảnh nếu bệnh nhân không thực hiện được nín thở theo yêu cầu của

kỹ thuật chụp Tuy nhiên, vấn đề được khắc phục và cải thiện ở các thế hệmáy chụp thế hệ mới có tốc độ cao Việc hướng dẫn bệnh nhân nín thở,nhất là bệnh nhân đang trong tình trạng hồi sức là một yêu cầu thiết thựccủa kỹ thuật [42]

b Nhiễu ảnh:

Nhiễu ảnh làm cho việc đánh giá các mạch máu ở mức phân thùy và hạphân thùy khó khăn và có thể dẫn đến sai lầm chẩn đoán nhất là ở bệnh nhânthể trạng béo Cần phải điều chỉnh các thông số chụp phù hợp để khắc phụccác nhiễu ảnh trong chụp CLVT chẩn đoán TĐMP [47]

c Ống thông động mạch phổi:

Những bênh nhân đặt ống thông động mạch phổi để theo dõi huyếtđộng xâm lấn, có thể gây ra chùm tia cứng và bản thân nó cũng tạo ra hìnhảnh giống huyết khối trong TĐMP Xem hình ảnh trên của sổ xương sẽ thuậnlợi trong việc xác định bản chất là ống thông động mạch phổi [42]

d Rối loạn lưu lượng chức năng dòng máu:

Sự phân bố lại cơ cấu lưu lượng máu phổi ở những bệnh nhân có bệnhtim mach và bệnh phổi, sẽ làm thay đổi lượng thuốc cản quang tới một sốmạch máu Sự giảm tương phản mạch máu của thuốc cản quang ở một số vịtrí mạch sẽ lầm tưởng tắc mạch phổi do huyết khối Có thể có sự gián đoạnchất cản quang trong lòng mach vì nó liên quan đến một số vấn đề ở nhĩ phải,thất phải, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ dưới ngay trước khi ghi hình Xácđịnh thời điểm ghi hình cũng là một vấn đề đặt ra ở nhóm bệnh nhân này [15]

1.2.4.2 Yếu tố liên quan đến kỹ thuật

a Cài đặt cửa sổ:

Chiều rộng cửa sổ phù hợp là rất quan trọng để xác định tắc nhỏ, ở cácmạch nhỏ Ngược lại, hình ảnh quá sáng cũng sẽ làm che khuất các tắc mạchnhỏ Tuy nhiên, sự thay đổi của sổ cũng có thể gây nên nhiễu ảnh [48]

b Nồng độ thuốc cản quang và tốc độ tiêm:

Sự quá đậm độ thuốc cản quang trong tĩnh mạch chủ có thể che khuấtđộng mạch thùy phổi trên bên phải

c Kỹ thuật phân giải:

Áp dụng kỹ thuật phân giải cao cải thiện tốt chất lượng hình ảnh cácmạch máu phổi, phế quản, tổ chức kẽ Nhưng có thể nó cũng tạo ra các giảảnh giống như tắc mạch phổi [49]

d Hiệu ứng thể tích:

Thường xuất hiện hiệu ứng khối trên ảnh cắt ngang của một mạch máuhiện hình theo chiều dọc Tuy nhiên, nếu xem xét kỹ và so sánh với tổ chứcxung quanh sẽ nhận ra sự không sắc nét của hình ảnh [42]

1.2.4.3 Yếu tố giải phẫu:

a Hạch bạch huyết:

Các nhóm hạch phổi trung thất có thể nhầm với tắc mạch do sự giảm tỷtrọng vốn có của nó Kiến thức giải phẫu phân bố nhóm hạch là quan trọngđối với người đọc phim CLVT chẩn đoán TĐMP để phân biệt hạch với huyếtkhối [50, 51]

1.2.4.4 Yếu tố bệnh lý

a Chất nhầy phổi:

Chất nhầy trong phế quản có thể nhầm là tắc mạch phổi nhất là nhầyphế quản ở ngoại vi Khắc phục tình trạng này bằng cách xem xét đường đicủa phế quản và sự tương quan của nó với hình ảnh nghi ngờ [39]

b Phù quanh mạch:

Phù do tăng áp lực nhĩ trái có thể làm dày tổ chức kẽ, tạo hình ảnhgống như huyết khối tắc mạch phổi mạn tính Trong trường hợp này, bệnh

nhân thường có suy tim, phổi có hình ảnh kính mờ, dày tổ chức kẽ và đi cùngvới tràn dịch màng phổi [42].

c.Tăng trở kháng mạch máu cục bộ:

Thường gặp ở bệnh nhân xẹp phổ, dính phổi làm tăng trở kháng mạchmáu Hình ảnh ít thuốc cản quang hoặc thuốc cản quang đến chậm ở nhữngmạch máu tăng trở kháng sẽ tạo hình ảnh dễ nhầm với tắc mạch [42]

d Huyết khối tại động mạch phổi:

Theo Virchow [52] các bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phổi có đầy

đủ yếu tố để hình thành huyết khối tại chỗ Tiêu chí đánh giá huyết khối tạichỗ gồm: huyết khối chỉ ở vết mổ và sự không có huyết khối trong các nhánhđộng mạch phổi khác do từ xa đến [42]

g Sarcoma động mạch phổi:

U mạch thường thấy một bên, chia theo thùy, ngấm thuốc cản quangkhông đồng nhất [53, 37]

h Tắc mạch do khối u:

Khối u thường gây tắc mạch lớn, gây tăng áp lực động mạch phổi cấp

do tắc đông mạch phổi trung ương, thùy phổi hoặc hạ phân thùy Kane vàcộng sự [54] nhận thấy ung thư tuyến tiền liệt, vú là nguyên nhân phổ biến ,tiếp theo là gan, sau đó là dạ dày, tụy Biểu hiện của khối u bao gồm (a) tắcthân động mạch phổi, thùy, phân thùy tạo nên hình khuyết giống như TĐMP

do huyết khối (b) tắc các động mạch nhỏ hạ phân thùy làm cho mạch máutăng khẩu kính theo thời gian (c) Tắc khối u nhỏ có ảnh hưởng đến các động

mach tiểu thùy làm xuất hiện hình ảnh hình cây, hình chồi [55, 56]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch phổi và được điều trịtại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 2/2011 đến tháng 6/2014

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là TĐMP trên phim CLVT đa dãyđộng mạch phổi đúng kỹ thuật Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐMP trên CLVT làthấy hình ảnh huyết khối trong lòng động mạch phổi

- Chẩn đoán khi ra viện là TĐMP cấp tính

- Hồ sơ của các bệnh nhân phải đầy đủ và được lưu trữ tại phòng hồ

sơ của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp và địaphương

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là TĐMP nhưng không được chụp CLVT

- Hồ sơ bệnh án không được lưu trữ đầy đủ tại phòng hồ sơ của

Bệnhviện Đại học Y Hà Nội

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu

2.3.2 Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu

- Xây dựng bệnh án mẫu để thu thập thông tin (theo phụ lục)

- Sử dụng bệnh án mẫu để thu thập các thông tin bệnh án của bệnhnhân cùng các phim chụp CLVT, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, kết quảchẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán khi ra viện

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy CLVT 6 dãy đầu dò “Somatom Emotion” của hãng Siemens tại

khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện đại học Y Hà Nội

- Các thiết bị đọc kết quả, in, lưu phim và kết quả

- Máy bơm tiêm điện Medrad Vistron CT

- Thuốc cản quang iod tiêm tĩnh mạch: Ultravist 370mgI/ml

- Dụng cụ, thuốc chống sốc và dị ứng: Adrenalin, Dépersolon 30mg

2.4.2 Kỹ thuật chụp CLVT đa dãy động mạch phổi

2.4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Nhịn ăn trước khi chụp từ 4 đến 6 giờ (trừ trường hợp cấp cứu)

- Khai thác tiền sử bệnh nhân: cơ địa dị ứng và các bệnh tật liên quanđến dùng thuốc cản quang

- Giải thích và yêu cầu ký giấy đồng ý tiêm cản quang

- Chuẩn bị bệnh án, xét nghiệm và các tài liệu liên quan

- Tư thế bệnh nhân:

Đặt bệnh nhân vào bàn chụp

Nằm ngửa, hai tay để thoải mái lên phía trên đầu

- Chuẩn bị thuốc, cài đặt bơm tiên, thiết lập đường tiêm tĩnh mạch

- Hướng dẫn bệnh nhân hợp tác qua Mic

2.4.2.2 Xử lý trên máy tính

- Nhập thông tin bệnh nhân vào Patient Registration (tên, tuổi, giới )

- Chọn chương trình chụp : (Study => chọn Exam)

Bước 4: di chuyển bàn chụp vào vị trí chụp và ấn Scan.

Bước 5: sau khi có ảnh định vị đạt tiêu chuẩn, chuyển sang bước đặt

ROI vào vị trí trên ảnh định vị

Bước 6: cài đặt chương trình cho thì tiêm thuốc cản quang.

- Thì 1: Monitoring–tại vị trí định vị ROI–Delay 10s, Slice:6mm coll 1

- Thì 2: ThorAgio–lớp định vị khu trú tại vùng ĐMP – Delay 5-7s;Slice 5mm coll 1

Bước 7: xử lý trên máy tính: Khẳng định luôn chụp đmp vào giây thứ

bao nhiêu kể từ khi tiêm thuốc?

- Thì 1: Đồng thời ấn nút bơm tiêm và ấn nút Scan sau khi tiêm thuốcđược 10s máy sẽ tự động chụp.

- Thì 2: Hệ thống kiểm tra thuốc cản quang đạt ngưỡng 100 – 120 HU

sẽ tự động chuyển sang chụp thì này sau 5- 7s

Bước 8: xử lý ảnh:

- Tái tạo ảnh thì chụp động mạch phổi, ảnh mỏng nhất 1,25mm, cửa sổB20s smooth để tái tạo 3D

Bước 9: công việc sau khi chụp xong:

- Kiểm tra chất lượng ảnh chụp

- Kiểm tra tình trạng bệnh nhân sau tiêm thuốc

- Tháo dây nối bơm tiêm điện, lưu kim ít nhất 15 phút

- Xử lý tái tạo ảnh

Bước 10 : in phim

- Lớp cắt ngang: in ảnh thì sau tiêm thuốc, tập trung vào vùng độngmạch phổi

- Ảnh tái tạo: in ảnh coronal

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.5.1 Các biến số chung

 Tuổi: tính theo thời điểm từ ngày sinh đến ngày vào viện.

 Giới: nam và nữ.

2.5.2 Biến số về yếu tố nguy cơ

 Các yếu tố nguy cơ của bệnh được khai thác từ hồ sơ bệnh án gồm:

+ Bất động lâu

+ Ung thư

 Số lượng yếu tố nguy cơ của bệnh nhân:

+ Không có: không có bất kì yếu tố nguy cơ nào trong các yếu tố trên+ Có 1yếu tố nguy cơ: có 1 trong các yếu tố nguy cơ kể trên

+ Có 2 yếu tố nguy cơ: có 2 trong các yếu tố nguy cơ trên

+ Có trên 2 yếu tố nguy cơ: có từ 3 yếu tố nguy cơ trong các yếu tốnguy cơ trên

2.5.3 Biến số về lâm sàng và xét nghiệm

 Các biến số về lâm sàng được khai thác từ hồ sơ bệnh án:

cơ của bệnh nhân với tắc động mạch phổi: < 2 điểm (khả năng thấp),

2-6 điểm (khả năng trung bình), > 2-6 điểm (khả năng cao)

Bảng phân loại mức độ điểm Well theo 3 mức độ

 Xét nghiệm D- dimmer: được khai thác từ hồ sơ bệnh án, chiathành: D-dimmer < 500mg/l và D-dimmer > 500mg/l

2.5.4 Các biến số trên phim CLVT đa dãy

2.5.4.1 Các dấu hiệu tại động mạch phổi:

- Hình ảnh huyết khối: hình nốt hoặc vệt nằm trong lòng động mạch phổikhông ngấm thuốc cản quang và có tỷ trọng thấp hơn tỷ trọng của lòng độngmạch phổi bình thường thì động mạch

- Tắc hoàn toàn: thuốc cản quang hoàn toàn không qua được vị trí tắc

- Tắc không hoàn toàn: thuốc cản quang vẫn lưu thông (ít hoặc nhiều)qua vị trí tắc

- Hình cắt cụt lòng mạch: huyết khối gây bít tắc hoàn toàn lòng mạch,thuốc cản quang đến vị trí có huyết khối thì dừng lại và chấm dứt hoàn toàntạo thành hình lõm đáy chén.

- Dấu hiệu góc tạo bởi thành mạch và huyết khối là góc tạo bởi thànhmạch với huyết khối, gọi là góc đột ngột nếu góc này là góc nhọn (thuốc cảnquang dừng lại đột ngột không lưu thông được)

- Tăng khẩu kính mạch tại chỗ huyết khối: hình ảnh mạch máu giãn to sovới các mạch máu cùng mức xung quanh

- Dấu hiệu đường ray hoặc Polo Mint: hình ảnh tắc mạch không hoàntoàn, huyết khối ở trung tâm lòng mạch với thuốc cản quang bao quanh huyếtkhối tạo thành hình đường ray trên lát cắt dọc hoặc hình “Polo Mint” trên látcắt ngang qua trục mạch máu

- Dấu hiệu vành khăn: hình ảnh tắc mạch không hoàn toàn với huyếtkhối bám thành mạch và được bao quanh bởi thuốc cản quang tạo hình giốngnhư “vành khăn”

- Dấu hiệu hình yên ngựa: hình ảnh tắc mạch không hoàn toàn với huyếtkhối nằm ở thân động mạch phổi lan vào hai nhánh phải và trái tạo hình giống

- Xẹp phổi: vùng có tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi bình thường làm chelấp mạch máu, phế quản tương ứng và không có hình phế quản chứa khí bêntrong vùng này, nhu mô phổi lân cận bị kéo lõm về phía vùng xẹp.

- Tràn dịch màng phổi: hình ảnh dịch nằm ở trong khoang màng phổilàm phân cách lá thành và lá tạng màng phổi

- Dấu hiệu kính mờ: hình ảnh vùng nhu mô phổi có tỷ trọng cao hơn tỷtrọng của nhu mô phổi bình thường trên cửa sổ nhu mô nhưng vẫn bảo tồn mạchmáu và phế quản (còn nhìn thấy mạch máu và phế quản phía sau hình mờ)

- Hình đông đặc phổi: hình ảnh vùng có tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi bìnhthường làm che lấp mạch máu và phế quản tương ứng nhưng vẫn còn nhìn thấyhình phế quản chứa khí bên trong vùng này

- Giãn thất phải: tỷ lệ đường kính ngang TTP/TTT >1

- Tràn dịch màng ngoài tim: hình ảnh dịch nằm ở khoang màng ngoài tim

- Mức độ nặng theo chỉ số Quanadli: cho điểm dựa trên số nhánh tắc vàmức độ tắc (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn) từ đó tính chỉ số Quanadli theocông thức: Quanadli= (n x d)x100/40 với n là số nhánh mạch bị tắc và d làmức độ tắc (d= 1 với tắc không hoàn toàn, d= 2 với tắc hoàn toàn)

- Huyết khối tĩnh mạch sâu trên CLVT: hình ảnh huyết khối nằm tronglòng tĩnh mạch sâu trên CLVT

2.6 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 2/2011 đến 6/2014

2.7 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Bước 1: tập hợp hồ sơ bệnh án trong tiêu chuẩn lựa chọn

- Bước 2: khai thác thông tin theo tiêu chí: yếu tố nguy cơ, bảng Wells,

D- dimmer

- Bước 3: tập hợp phim CLVT của bệnh nhân TĐMP.

- Bước 4: khai thác đặc điểm hình ảnh trên CLVT (học viên cùng vớithầy hướng dẫn) theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bước 5: khai thác kết quả điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bước 6: nhập, xử lý số liệu và đối chiếu kết quả CLVT với lâm sàng,thang bảng Wells và xét nghiệm D- dimmer…của một số nghiên cứu trước ởtrong nước và ngoài nước

2.8 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê sinh y học

- Nhập số liệu: tất cả các số liệu được làm sạch trước khi nhập vào phần mềm SPSS 18.0

- Nhập số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

- So sánh các tỷ lệ, các trung bình bằng kiểm định Có ý nghĩa thống kêkhi p < 0.05

2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Tên và các mục tiêu nghiên cứu của đề tài đã được thông qua hộiđồng bảo vệ đề cương trước đó

 Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

 Các thông tin về bệnh nhân đảm bảo bí mật

 Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi (n = 24)

Biểu đồ 3.2 Phân bố lý do vào viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét:

Đau ngực và khó thở là hai dấu hiệu hay gặp nhất khi bệnh nhân đếnviện, các triệu chứng thường phối hợp cùng nhau, ít khi xuất hiện riêng lẻ

3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3.3.1 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Một số yếu tố nguy cơ TĐMP

Yếu tố nguy cơ (n = 24) Tần số Tỷ lệ %