Hiệu quả điều trị Eczema bàn tay ở người lớn bằng bôi kem Tacrolimus 0,1%

ĐẶT VẤN ĐỀEczema bàn tay hand eczema là một bệnh viêm da mạn tính ở bàn tay gây nên do kết hợp của cơ địa di truyền với các yếu tố tác động từ bên ngoài các chất kích ứng, dị ứng, môi t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Eczema bàn tay (hand eczema) là một bệnh viêm da mạn tính ở bàn tay

gây nên do kết hợp của cơ địa di truyền với các yếu tố tác động từ bên ngoài (các chất kích ứng, dị ứng, môi trường, khí hậu) Bệnh thường xảy ra trầm trọng hơn ở những người do công việc phải tiếp xúc nhiều với hóa chất, chất tẩy rửa như dịch vụ làm sạch, phục vụ, tiếp xúc với xi măng, kim loại, xăng, dầu mỡ, làm tóc, nhân viên y tế và công nhân cơ khí… nên còn được gọi là bệnh viêm da nghề nghiệp Eczema bàn tay là bệnh da khá phổ biến trên thế giới được mô tả vào đầu thế kỷ 19 Theo Elston, có 2% đến 10% dân số mắc bệnh eczema bàn tay [1] Tại Vương quốc Anh và các nước Bắc Âu, eczema dao động từ 9,7% đến 23% trong đó có 20% đến 35% trường hợp liên quan đến tay Một cuộc khảo sát ở châu Âu trên 4000 trường hợp cho thấy eczema bàn tay chiếm 30% các trường hợp bệnh eczema [2,3]

Căn nguyên bệnh sinh của eczema bàn tay rất phức tạp, bao gồm cả yếu

tố nội sinh và ngoại sinh, tác động qua lại lẫn nhau Người ta thấy rằng hiếm khi eczema bàn tay gây nên bởi một yếu tố nguy cơ đơn độc [4] Bệnh được biểu hiện bằng các triệu chứng mạn tính, kéo dài trong nhiều năm, liên tục hoặc ngắt quãng, gây tốn kém đáng kể về chi phí tài chính của xã hội cũng như của bản thân bệnh nhân [5]

Cho đến nay việc điều trị bệnh eczema bàn tay còn gặp nhiều khó khăn,tỷ lệ tái phát cao Có nhiều loại thuốc đã được áp dụng để điều trị bệnh này như thuốc kháng histamine giúp làm giảm bớt ngứa, kem hoặc thuốc mỡ corticosteroid tại chỗ, Retinoids, tacrolimus thuốc mỡ hoặc kem pimecrolimus, calcipotriene,

Tacrolimus là loại thuốc ức chế calcineurin, thông qua ức chế hoạt hóa T-Lymphocyte, ức chế tăng sinh tế bào T và ức chế các cytokin gây viêm như IL- 2, IL- 3, IL- 4, IL- 12, TNF- α , TNF- γ, và các Interleukin khác Tacrolimus còn làm giảm số lượng kháng nguyên trình diện trước các tế bào

có thẩm quyền miễn dịch hoặc tế bào Langerhans ở da Thực tế lâm sàng Tacrolimus đã và đang được ứng dụng trong điều trị viêm da cơ địa, bạch biến, viêm da tiếp xúc, eczema….bước đầu đã thu được những kết quả đáng khích lệ Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về tác dụng điều trị của Tacrolimus trong điều trị bệnh eczema bàn tay

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả điều trị Eczema

bàn tay ở người lớn bằng bôi kem Tacrolimus 0,1%" với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh eczema bàn tay ở người lớn tại BVDLTW.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị Eczema bàn tay ở người lớn bằng bôi kem Tacrolimus 0,1%.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm

Eczema bàn tay là thuật ngữ để chỉ tình trạng viêm da kinh diễn mạn tính,

tái phát chủ yếu biểu hiện ở bàn tay và rất ít tổn thương ở các vùng da khác [6]

1.2 Lịch sử bệnh

- Bệnh eczema bàn tay được mô tả đầu tiên vào đầu thế kỷ 19

- Năm 1808, Robert Willan mô tả căn bệnh này có biểu hiện giống như chứng sẩn ngứa [7]

- Năm 1892, Besnier là người đã mô tả các trường hợp có tổn thương

da là các sẩn tập trung thành từng đám hoặc rải rác khắp người có liên quan với hen phế quản, viêm mũi dị ứng và sau này được gọi là "Sẩn ngứa Besnier" [7], [8], [9]

- Năm 1923, Coca và cộng sự xem bệnh này như là tình trạng dị ứng [7], [8], [9]

- Năm 1933, Sulzberger và Wise đề nghị mô tả eczema bàn tay là một bệnh viêm da cơ địa [9]

- Năm 1953, bệnh nhân eczema bàn tay điển hình được mô tả là một phụ nữ trẻ chuyên dọn dẹp nhà cửa, nấu ăn, rửa chén bát, giặt giũ, nuôi dạy con cái và chăm chồng [10]

- Từ đó đến nay đã có rất nhiều tác giả đề cập đến nguyên nhân, căn sinh bệnh học, cách phân loại của eczema bàn tay, tuy nhiên chưa hoàn toàn

có sự thống nhất

1.3 Phân loại eczema bàn tay theo căn nguyên

1.3.1 Viêm da cơ địa (Atopic dermatitis)

- Bệnh là sự kết hợp của cơ địa dị ứng với các tác nhân kích thích từ

bên trong và bên ngoài cơ thể

- Hình ảnh lâm sàng của bệnh thay đổi theo từng giai đoạn bệnh, từng

thời kì, từng lứa tuổi Người ta cũng nhận thấy rằng những bệnh nhân có tiền

sử viêm da cơ địa khi còn nhỏ thì lớn lên thường mắc viêm da cơ địa ở bàn tay với tỷ lệ khá cao

- Eczema bàn tay ở bệnh nhân viêm da cơ địa không có hình thái lâm sàng thống nhất nhưng có một số điểm đặc trưng như:

+ Thường gặp ở người trẻ tuổi

+ Thường có tiền sử viêm da cơ địa khi còn nhỏ

+ Phân bố đối xứng, biểu hiện trên cả 2 bàn tay

+ Tổn thương chủ yếu là da tay khô, đỏ nhẹ, lichen chiếm ưu thế Tình trạng này tồn tại quanh năm nhưng vào mùa hè thì da tay đỡ đỏ và đỡ ngứa hơn Có hiện tượng dày da, lichen hoá trên các khớp ngón tay nên có thể gây khó chịu khi cử động các ngón tay

+ Một số trường hợp có nứt da đầu ngón

+ Ngoài ra có thể thấy tổn thương rỗ ở các móng tay

+ Có biểu hiện viêm da cơ địa ở các vị trí khác của cơ thể (gan bàn chân, nếp gấp)

+ Viêm đa cơ địa ở bàn tay kéo dài dai dẳng hơn những thể eczema bàn tay khác

+ Bệnh thường trầm trọng lên khi liên quan với những nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với nước, xà phòng và chất tẩy rửa [11], [12], [14], [15 ], [16], [17].

1.3.2 Viêm da tiếp xúc

Viêm da tiếp xúc (VDTX) là tình trạng ngứa, viêm ở thượng bì, trung

bì do tác động của các chất gây dị ứng hoặc kích ứng từ môi trường bên ngoài tiếp xúc vào da

Có nhiều cách phân loại VDTX Đa số tác giả cho rằng có 2 loại VDTX chính:

1.3.2.1 Viêm da tiếp xúc kích ứng

- Các chất kích ứng gây độc tế bào, tổn thương vùng da tiếp xúc trực tiếp dẫn đến giải phóng các yếu tố gây viêm mà không qua cơ chế miễn dịch Bệnh có thể xuất hiện chỉ sau 1 lần tiếp xúc mà không có giai đoạn nhạy

cảm trước đó Chất kích thích thường mạnh như acid, kiềm hay phenol ( kích thích tiên phát) hoặc sau nhiều lần tiếp xúc với chất kích thích nhẹ như xà phòng, chất tẩy rửa (kích thích tích lũy) gây ra hiện tượng tích lũy xuyên

thấm Quá trình trên làm các tế bào sừng hoặc tế bào nội mô bị tổn thương Tiếp xúc lặp đi lặp lại với chất kích ứng làm tổn thương đến lớp sâu hơn của

da và tế bào nội mô dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý và ngày càng làm cho bệnh trở nên mạn tính [18]

- Chẩn đoán viêm da tiếp xúc kích ứng cần phải dựa vào nhiều yếu tố: khai thác tiền sử tiếp xúc với các chất gây kích ứng, đặc điểm lâm sàng đặc trưng, xét nghiệm patch test âm tính (để phân biệt với viêm da tiếp xúc dị ứng)

- Viêm da tiếp xúc kích ứng trên bàn tay phổ biến xảy ra ở vị trí tiếp xúc với chất gây kích ứng, thường gặp là tổn thương giới hạn trên 1 bàn tay (ngón tay, đầu ngón, lòng bàn tay) Trường hợp nặng có thể gặp ở mu tay

Tổn thương của viêm da tiếp xúc kích ứng tích luỹ nổi bật là khô da và nứt

nẻ, không có tổn thương dạng mụn nước

- Thời gian hồi phục của viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính là khá lâu Ngược lại, viêm da tiếp xúc dị ứng khi tránh các chất gây dị ứng có thể giảm nhanh các triệu chứng Tiếp xúc lại với các chất gây dị ứng làm trầm trọng bệnh thêm trong vòng 1-2 ngày, trong khi đó tiếp xúc lại với các chất kích ứng làm trầm trọng bệnh thêm trong vòng 1-2 tuần [19]

- Những người có tạng da dị ứng và/ hoặc có tiền sử cá nhân về bệnh dị ứng (đặc biệt là viêm da cơ địa khi còn nhỏ) kết hợp với phơi nhiễm lặp lại với các chất gây kích ứng thì có nguy cơ viêm da tiếp xúc kích ứng cao [20], [21]

1.3.2.2 Viêm da tiếp xúc dị ứng

- Viêm da tiếp xúc dị ứng là một bệnh viêm da thường gặp với các dấu hiệu: đỏ da, phù nề, sẩn, mụn nước và ngứa với các mức độ khác nhau Nguyên nhân do da tiếp xúc với các dị nguyên đặc hiệu đối với bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu

- Khi các chất gây dị ứng tác động lên da sẽ xảy ra cơ chế miễn dịch,

thuộc týp 4 dị ứng quá mẫn chậm hay phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, diễn biến qua 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn tạo mẫn cảm (mẫn cảm lần đầu): bệnh xảy ra với một chất tiếp xúc mà trước đó trên khắp bề mặt da đã chịu một biến đổi đặc hiệu với chất đó Quá trình này xảy ra trong 5-21 ngày

+ Giai đoạn viêm đặc hiệu: là đáp ứng quá mẫn muộn Giai đoạn này xảy ra 48-72 giờ sau khi tiếp xúc và chỉ cần 1 liều nhỏ dị nguyên đã đủ kích thích phản ứng viêm [18]

Các chất tiếp xúc dị ứng thường gây ra phản ứng này là kim loại (crom,coban), cao su

- Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy triệu chứng lâm sàng của viêm

da tiếp xúc dị ứng ở bàn tay cũng tương tự như viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính, rất khó phân biệt vì cả hai bệnh đều xuất hiện ở cả 2 bàn tay

♦ Phân biệt viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính và viêm da tiếp xúc dị ứng ở bàn tay dựa vào đặc điểm lâm sàng [12], [25]:

Hình thái

Hình thái ít biến đổi:

Ban đỏ - sáng bóng, vảy mỏng, nứt nẻ

Vị trí

Xảy ra phổ biến ở vị trí tiếp xúc với tác nhân gây kích ứng Thường gặp ở đầu ngón tay, ngón cái, lòng bàn tay, có thể cả mu bàn tay

Thường gặp ở kẽ ngón, ngón tay, lòng bàn tay, rìa mu tay

Diễn biến

- Mạn tính

- Trầm trọng lên khi thay đổi thời tiết, tiếp xúc với chất tẩy rửa, công việc ẩm ướt

Thuyên giảm hoặc khỏi khi ngừng tiếp xúc với chất gây dị ứng nhưng tái phát khi tiếp xúc trở lại

Dịch tễ Nhiều người bị ảnh hưởng trong

cùng 1 môi trường làm việc

1 người bị ảnh hưởng trong cùng môi trường làm việc giống nhau

Yếu tố

thuận lợi

Viêm da cơ địa, da khô, tăng tiết

mồ hôi lòng bàn tay, thường xuyên phơi nhiễm với các chất kích ứng

Phơi nhiễm với chất gây dị ứng

Để chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng cần làm xét nghiệm patch test xác định dị nguyên gây bệnh Nếu loại bỏ được dị nguyên thì triệu chứng lâm sàng thường được cải thiện Patch test là xét nghiệm rất cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm da tiếp xúc dị ứng trên bàn tay [22], [23], [24].

Một số hình thái của viêm da tiếp xúc trên bàn tay thường gặp

- Eczema bàn tay ở người nội trợ (Housewives’ dermatitis or ‘Wear and tear’ dermatitis )

+ Phụ nữ thường xuyên sử dụng bàn tay của họ trong công việc nội trợ,

vì thế đối tượng này dễ dàng mắc bệnh eczema bàn tay

+ Đặc trưng của bệnh là diễn biến mạn tính, hay tái phát và khó kiểm

soát Vì thế có nhiều tác giả đã đưa ra khái niệm "eczema bàn tay của người nội trợ"

+ Là bệnh da phổ biến ở phụ nữ Mặc dù các chất kích ứng gây ra viêm da tay ở đối tượng này rất đa dạng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho rằng đa số trường hợp là do quá mẫn cảm với thành phần của xà phòng và chất tẩy rửa Các nghiên cứu cũng cho thấy tác hại của xà phòng, các chế phẩm dùng để giặt và các chất tẩy rửa dùng trong gia đình đối với việc xuất hiện eczema bàn tay

+ Phân loại eczema bàn tay ở người nội trợ: thường có 2 thể

* Thể khô là một viêm da tiếp xúc kích ứng Thể này diễn ra theo 2 giai đoạn:

Giai đoạn đầu là mất lớp lipid bề mặt do phải rửa tay thường xuyên

với xà phòng, chất tẩy rửa, nước nóng

Giai đoạn 2: là tiếp xúc với các hóa chất khác nhau khi làm công

việc trong gia đình gây biến tính protein Kết quả là da bị khô, các đường chỉ

trên da chằng chịt hơn, thậm chí xuất hiện nhiều vết nứt có màu trắng trên nền

da tay đỏ

Loại eczema thể khô này có thể xảy ra với bất kỳ ai lặp đi lặp lại công việc này

* Thể ẩm ướt: chủ yếu xảy ra do viêm da tiếp xúc dị ứng Bệnh chỉ phát

triển ở những cá nhân nhạy cảm với những dị nguyên nhất định Đối với các

bà nội trợ thường là kim loại (nikel, crom, coban), găng tay cao su, thực phẩm như hành, tỏi

Eczema bàn tay ở người nội trợ thường kết hợp với eczema đầu ngón tay hoặc eczema hình nhẫn (fingertip eczema or ring eczema) [11], [12]

- Eczema đầu ngón tay (fingertip eczema) :

+ Vị trí: thường xuất hiện ở phần gan tay của đầu các ngón tay (có thể

là một vài ngón/ tất cả các ngón tay) Phụ nữ thường bị gấp 3 lần nam giới

+ Da đầu ngón tay khô, nứt nẻ và rất đau

+ Đôi khi tổn thương lan đến mặt gan các ngón tay, lòng bàn tay

Lâm sàng có 2 hình thái:

* Hình thái phổ biến nhất: vị trí liên quan đến hầu hết đầu các ngón tay, đặc biệt là ngón cái và ngón trỏ

• Bệnh thường nặng lên vào mùa đông

• Cơ chế là do có sự tích lũy của các chất kích ứng trong da, nhất là các chất dùng để tẩy dầu mỡ hoặc do chấn thương

* Hình thái thứ 2: vị trí thường ở đầu ngón cái, ngón trỏ và một ngón thứ 3 trên một bàn tay, nhất là bàn tay thuận hơn nên bệnh thường được cho là viêm

da bàn tay nghề nghiệp (kích ứng hoặc dị ứng) Nghề nghiệp hay gặp là công nhân nhà máy bóng đèn tulip, người dọn dẹp nhà cửa, nội trợ, vườn tược…

Nếu tổn thương xảy ra chủ yếu ở bàn tay không thuận thì nên xem xét công việc liên quan đến nấu nướng như cắt thái hành tỏi.

• Do tiếp xúc với chất kích ứng VD: nhân viên giao báo, công việc liên quan nhiều đến giấy tờ

• Do tiếp xúc với chất dị ứng: colophony trong chất đánh bóng hoặc bóng đèn tuyp, hoặc trong thân cây hoặc do dị ứng với hành, tỏi hoặc các sản phẩm trong quá trình nấu ăn khi tiếp xúc cắt, thái [11]

1.3.3 Một số hình thái eczema bàn tay không rõ căn nguyên

- Dày sừng lòng bàn tay (Hyperkeratotic palmar eczema or tylotic eczema)

+ Thường gặp ở nam giới, tuổi từ 40-60 Chiếm 2% các trường hợp viêm da bàn tay

+ Bệnh rất khó phân biệt với vảy nến ở lòng bàn tay

+ Tổn thương: là các mảng dày sừng phân bố đối xứng, dày đặc, bám chặt trên lòng bàn tay và mặt gan các ngón tay, có xu hướng tập trung ở trung tâm lòng bàn tay

+ Cơ năng: khó chịu, đau đớn, ngứa ít

+ Chấn thương cơ học làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh

+ Bệnh diễn biến mạn tính, dai dẳng với các mảng dày sừng ranh giới rõ + Patch test thường âm tính

+ Nguyên nhân chưa rõ [11], [12]

- Eczema hình đồng xu (discoid or numular eczema)

+ Đối tượng mắc bệnh: thường là nam giới, tuổi trên dưới 60 Nếu gặp

ở nữ giới: tuổi trẻ hơn, trên/dưới 20 tuổi

+ Tổn thương thường xuất hiện trên mu bàn tay gồm các sẩn nhỏ và mụn nước tập trung thành mảng trên nền ban đỏ, có thể phù nề, chảy dịch, thường có hình đồng xu, ranh giới rõ ràng Kích thước có thể đến 10 cm đường kính.

+ Cảm giác bỏng rát, rất khó chịu (21-33%)

+ Thường xuất hiện sau chấn thương da [12], [26]

1.4 Các yếu tố liên quan đến bệnh eczema bàn tay

1.4.1 Yếu tố cơ địa

- Yếu tố gen

+ Palmer (2006) nghiên cứu về đột biến gene mã hóa protein profillaggrin trong lớp biểu bì Ông cho rằng thiếu hụt của protein này liên quan mạnh mẽ đến suy giảm chức năng rào da tạo điều kiện cho viêm da cơ địa phát triển

+Đột biến gen mã hóa profilaggrin rất phổ biến, gặp ở 10% dân số Tây

Âu và Bắc Mỹ [27] Ở các nước châu Âu, đột biến gen làm mất chức năng filaggrin gặp trên ≈ 20% bệnh nhân viêm da cơ địa [28], [29]

+ Uehara và Kimura (1993) nghiên cứu 270 người lớn bị eczema dị ứng nhận thấy con cái của họ bị ảnh hưởng 81% con cái bị ảnh hưởng khi cả

hai (cha và mẹ) mắc eczema dị ứng, 59% con cái bị ảnh hưởng khi một trong

2 người (bố hoặc mẹ) mắc eczema dị ứng [31]

- Vai trò của "tạng da dị ứng" (atopic skin diathesis)

+ Lammintausta đưa ra khái niệm "tạng da dị ứng" để chỉ một tình trạng da có thể liên quan đến sự phát triển bệnh eczema bàn tay ở những đối tượng không có tiền sử về các bệnh dị ứng [32], [33]

Các dấu hiệu gợi ý của "tạng da dị ứng" là:

• Da khô

• Tiền sử có ngưỡng ngứa thấp với 2 trong số 3 chất kích ứng không đặc hiệu (mồ hôi, bụi, vật liệu thô như len)

• Hình da vẽ nổi trắng

• Khuôn mặt xanh xao hoặc vùng da dưới ổ mắt thẫm màu

Người ta đã nhận thấy khoảng 59% bệnh nhân có dấu hiệu da khô mắc bệnh eczema bàn tay [34], [35]

1.4.2 Các yếu tố gây viêm da tiếp xúc

1.4.2.1 Các chất gây kích ứng

- Hóa chất:

+ Nước và công việc ẩm ướt (wet work)

• "Công việc ẩm ướt" được định nghĩa là da tiếp xúc với nước ít nhất là 2giờ/ngày, hoặc sử dụng găng tay liên tục trên 2 giờ/ngày, hoặc rất thường xuyên rửa tay (> 20 lần / ngày)

• Nước và "công việc ẩm ướt" là một yếu tố nguy cơ ngoại sinh

lớn gây eczema bàn tay Thực tế này đã được xác minh trong nhiều nghiên cứu

• Bàn tay là bộ phận tiếp xúc phổ biến nhất trong "công việc ẩm ướt" Do đó xác suất cho sự phát triển eczema bàn tay là rất lớn

Vị trí da mỏng nhất là giữa các ngón tay, nơi mà phản ứng đầu tiên thường xuất hiện Lòng bàn tay dày nên phản ứng của lớp biểu bì ít hơn so với mu bàn tay Tiếp xúc với nước từ "công việc

ẩm ướt" có thể làm mất các chất lipid Điều này giải thích cơ chế nước làm cho da bàn tay khô, cũng như sự cần thiết phải sử dụng các chất làm mềm da trong nguyên tắc điều trị của bệnh Hơn nữa, trong nhiều nghề nghiệp liên quan đến công việc ẩm ướt, các hóa chất hòa tan trong lipid được thêm vào nước để đạt được làm sạch có hiệu lực Hiệu ứng này là không thuận lợi với da vì gây ra sự thay đổi về cấu trúc, đặc điểm sinh hoá của da và tạo điều kiện cho quá trình viêm da

+ C

hất tẩy rửa

• Chất tẩy rửa: bao gồm các chất hoạt động bề mặt (surfactant) có trong xà phòng rửa tay, mỹ phẩm và các sản phẩm làm sạch trong gia đình (nước rửa chén bát, nước lau nhà, cọ rửa bồn cầu ) Các chất này có tính kiềm, gây hòa tan lớp lipid bề mặt và các chất chứa nước trong lớp sừng cũng như các chất béo quan trọng từ màng bán thấm của lớp sừng Kết quả là gây biến tính protein, tổn thương các màng tế bào và làm suy yếu chức năng hàng rào bảo vệ da

• Giảm sử dụng các chất tẩy rửa và bảo vệ da tránh tiếp xúc với chất tẩy rửa là quan trọng trong việc giảm eczema bàn tay trong công việc ẩm ướt

+ Chất ăn mòn:

Chất kiềm được tìm thấy trong xà phòng, chất tẩy rửa, nước rửa chén bát, nước tẩy toilet là tác nhân phổ biến nhất Xi măng trộn với nước có thể gây tổn thương loét do tạo thành chất có tính kiềm, thường xuất hiện 8 -12 giờ sau khi tiếp xúc Eczema bàn tay do xi măng có thể phát triển trong nhiều tháng đến nhiều năm, hình ảnh lâm sàng thường do phối hợp của cả 2 hình thái viêm da tiếp xúc kích ứng và viêm da tiếp xúc dị ứng vì thế thợ xây mặc

dù đã rời bỏ nghề nhưng bệnh vẫn tiếp diễn nhiều năm sau đó

- Yếu tố vật lý

+ Khí hậu

Da thường nứt nẻ vào mùa đông Không khí khô lạnh, độ ẩm thấp gây

ra biểu hiện các triệu chứng, đặc biệt là những đối tượng có cơ địa dị ứng

+ Sang chấn

Do những sang chấn nhỏ, cọ xát nhiều trên bàn tay gây tổn thương da tay Nguyên nhân thường liên quan đến nghề nghiệp, công việc sinh hoạt hàng ngày lặp đi lặp lại VD: nông dân, các bà nội trợ

1.4.2.2 Các chất gây dị ứng

- Dị ứng với kim loại

Có 40 - 56% bệnh nhân eczema bàn tay nhạy cảm với kim loại

Có 80% cá nhân nhạy cảm với coban có sự đồng nhạy cảm với crom (phổ biến ở nam giới) hoặc với niken (phổ biến hơn ở nữ giới)

Người làm nghề xây dựng (bao gồm thợ nề, thợ bê tông, thợ quét vôi, thợ sơn, thợ điện ) thường bị dị ứng với crom, coban có trong xi măng, dầu thông [12], [37]

- Dị ứng với cao su

Nguyên nhân gây dị ứng với găng cao su là do:

+ Da tay phản ứng với một loại protein có trong mủ cao su tự nhiên có trong găng tay cao su

+ Sự bít tắc bề mặt da trong khi đeo găng

+ Hoặc do các yếu tố khác như bột găng tay, đổ mồ hôi, sự cọ xát giữa găng tay và da là những yếu tố góp phần gây tổn thương hàng rào chức năng của da

+ Mặc dù găng tay bảo vệ chống lại các tác nhân có hại, nhưng găng tay không thể bảo vệ đầy đủ với một số chất hóa học, chất gây dị ứng vì một

số chất có thể xâm nhập xuyên qua găng Trên lâm sàng tổn thương do dị ứng với cao su thường biểu hiện ở mặt mu của bàn tay [12]

- Dị ứng với một số protein tự nhiên

+ Do da tay phản ứng với một số protein tự nhiên khi tiếp xúc trực tiếp.+ Gần 100% số người tiếp xúc trong công việc xử lý thực phẩm và các ngành nghề đánh bắt cá có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh viêm da tay mãn tính Người ta cũng thấy rằng có trên 1/3 những người chuẩn bị thức ăn ở nhà hàng

bị eczema bàn tay

1.4.3 Một số yếu tố liên quan khác

- Giới tính

+ Nhiều nghiên cứu cho thấy eczema bàn tay ở phụ nữ cao gấp 2 lần

so với nam giới ở cùng độ tuổi

+ Ở phụ nữ viêm da tiếp xúc kích ứng cũng phổ biến hơn so với nam giới Có lẽ là do công việc trong gia đình của phụ nữ liên quan đến chất kích ứng nhiều hơn

- Tuổi: Eczema bàn tay dường như cũng phổ biến hơn ở các bệnh nhân trẻ

tuổi Một nghiên cứu của Nethercott và cộng sự (1991) kéo dài 4 năm ở một quần thể dân số 4055 người ở Bắc Mỹ cho thấy gần một nửa số người tham gia nghiên cứu bị mắc eczema bàn tay (43,5%) và tần số tăng lên ở đối tượng trẻ hơn 40 tuổi [38]

- Ảnh hưởng của nghề nghiệp đến bệnh eczema bàn tay

+ Eczema bàn tay dường như là bệnh da nghề nghiệp phổ biến nhất với

tỷ lệ 9% đến 35% ảnh hưởng đến các ngành nghề khác nhau với các mức độ khác nhau [1]

+ Theo nghiên cứu của Torkil Menné, Howard I.Maibach các nghề nghiệp liên quan eczema bàn tay bao gồm thợ cắt tóc 76%, công nhân cơ khí 19%, nhân viên y tế 11%, nhân viên chế biến thực phẩm 10%, công nhân xây dựng 7%, và công nhân vệ sinh 3% Độ tuổi dao động từ 19 -39 Trong đó nữ chiếm 60%, nam chiếm 40% [12]

+ Theo một nghiên cứu của Ấn độ, hầu hết phụ nữ bị eczema bàn tay làm công việc nội trợ, còn đối với nam giới nghề xây dựng mắc bệnh eczema bàn tay phổ biến nhất.

Một số chất kích ứng và chất dị ứng được tìm thấy ở một số nghề nghiệp thường gặp có liên quan đến eczema bàn tay

Nghề

Người - Công việc ẩm ướt + chất tẩy - Thực phẩm (cắt thái hành tỏi, gia vị).

nội

trợ

rửa, các chất làm sạch - Kim loại (niken- crom-coban)

- Găng tay cao su

Nông

dân

Chất làm cho đất màu mỡ,

chất tẩy uế khử khuẩn, hóa

chất bảo vệ thực vật, xăng dầu

diesel, cây trồng, các loại hạt

Cao su, thức ăn động vật, thuốc thú y,

xi măng, cây trồng, hóa chất bảo vệ thực vật, hóa chất bảo quản

CN

xây

dựng

- Công việc ẩm ướt

- crom, coban có trong xi măng

- Chất dẻo làm tăng sự chống mòn của

xi măng

Thợ

mộc

Keo, chất tẩy rửa, chất để pha

loãng, dung môi hữu cơ, hóa

dung môi hữu cơ

Găng tay cao su, crom, nhựa resin, chất chống đông lạnh

Thợ

làm

tóc Công việc ẩm ướt

- P-phenylenediamine (PPD) and toluene-2,5-diamine (PTD) có trong thuốc nhuộm tóc

- Glyceryl monothioglycolatetrong thuốc uốn tóc

- Amoni persulfate trong các hoá chất tẩy trắng

- Resin

CN vệ

sinh Công việc ẩm ướt

- Hóa chất cao su (găng tay bảo vệ)

- Chất khử trùng: chất gây dị ứng hàng đầu là thiurams và formaldehyde)

- Thuốc gây tê, mê, kháng sinh

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng

Eczema bàn tay là 1 bệnh mạn tính, hay tái phát với nguyên nhân gây bệnh không đồng nhất và không thực sự có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng điển hình và loại trừ những chẩn đoán khác

Viêm da bàn tay có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau, có thể xảy ra ở lòng bàn tay, mu tay hoặc cả 2 vị trí Bệnh thường bắt đầu bằng dấu hiệu kích ứng nhẹ liên tục, sau đó ngày càng nặng và dai dẳng Vùng da bị ảnh hưởng sẽ

đỏ và khô, dần dần có thể xuất hiện các sẩn ngứa, mụn nước, vảy da, nứt nẻ, tiết dịch và phù nề

Viêm da bàn tay có thể lan sang các vùng da khác, đặc biệt là cánh tay Khi tiến triển lâu, nhất là ở đầu các ngón tay, móng có thể bị tổn thương làm móng biến dạng

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với bệnh da khác có biểu hiện trên bàn tay

- Vẩy nến thể lòng bàn tay/bàn chân

+ Tổn thương có xu hướng ranh giới rõ hơn

+ Có vảy màu trắng bạc

+ Ít khi có triệu chứng ngứa

+ Thường kèm rỗ và/các khía ngang của một vài/nhiều móng ở cả móng tay và móng chân

- Nhiễm nấm bàn tay

+ Tổn thương có dạng hình vòng tròn hoặc bầu dục

+ Rìa tổn thương hơi gồ cao, có vảy và mụn nước

+ Có xu hướng lành vùng trung tâm

+ Nếu chỉ có tổn thương trên 1 bàn tay thì nên hướng tới nhiễm nấm

- Lichen planus

+ Tổn thương là các sẩn phẳng sáng bóng, hình đa giác, màu tím ở tay, điển hình ở vị trí cổ tay.

+ Ngoài ra còn tìm thấy tổn thương có hình cành cây, màu trắng hơi tím ở niêm mạc má 2 bên

da, dịu da, giữ ẩm cho da thích hợp

- Khống chế các yếu tố khởi động bệnh, không tiếp xúc với hóa chất, nước hoa, nước khử mùi

- Giảm ngứa: tránh gãi, tránh chà xát, dùng kháng histamin

- Điều trị nhiễm trùng nếu có: dùng kháng sinh tại chỗ và toàn thân

- Chống viêm:

+ Giai đoạn cấp: dùng các loại dung dịch bôi, đắp

+ Giai đoạn bán cấp: các loại hồ, kem corticoid

+ Giai đoạn mạn: dùng các loại mỡ (mỡ có corticoid, mỡ khử oxy), các thuốc ức chế miễn dịch

1.6.2 Các thuốc điều trị cụ thể.

1.6.2.1 Các thuốc đường toàn thân.

- Kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm: amoxicillin, augmentin…

- Kháng histamin: chủ yếu dùng với mục đích giảm ngứa

1.6.2.2.Các thuốc bôi tại chỗ là phương pháp điều trị chính.

- Dung dịch Jarish, thuốc tím 1/10000, hồ Neopred được sử dụng trong giai đoạn cấp và bán cấp

- Dung dịch milian, xanh methylen, các thuốc kem, mỡ kháng sinh được dùng cho những trường hợp bội nhiễm

- Corticoid tại chỗ: hiện nay vẫn là thuốc chính trong điều trị eczema

+ Cơ chế tác động chung của corticoid dạng bôi ngoài da: chủ yếu là

chống viêm, tuy nhiên tính chất chống viêm chưa được xác định rõ ràng

+ Ngoài tác dụng quan trọng là gây co mạch, giảm chức năng hoạt động của lympho bào và bạch cầu còn tác động làm giảm sự gián phân của tế bào thượng bì

- Tacrolimus

- Pimecrolimus

- Retinoids

- Calcipotriene,

1.6.2.3 Sử dụng Corticoid tại chỗ trong điều trị

Việc lựa chọn thuốc còn tùy thuộc vào giai đoạn, mức độ của bệnh và lứa tuổi BN Corticoid bôi ngoài da được chia thành 7 nhóm với 4 mức độ (rất mạnh, mạnh, vừa và nhẹ) của Newzeland [39], [40]

Phân loại thuốc bôi corticoid ngoài da

Chế phẩm Nhóm Mức độ Dạng

Clobetasol propionate 0,05% 1 Rất mạnh Mỡ, kem

Sự hấp thu của corticoid tùy theo vị trí giải phẫu của cơ thể, mức độ hấp thu từ mạnh đến nhẹ được liệt kê theo thứ tự như sau:

6) Cánh tay và đùi trên

7) Cẳng tay và đùi dưới

8) Mu bàn tay và bàn chân

9) Da lòng bàn tay và lòng bàn chân

10) Móng tay chân

Do bàn tay là nơi hấp thu thuốc kém nên điều trị bệnh eczema bàn tay

có thể sử dụng thuốc bôi ngoài da có corticoid tác dụng mạnh hoặc rất mạnh

1.6.2.4 Tacrolimus

Đó là sản phẩm của Streptomyces isucabensis có công thức là C44H69NO12, thuộc họ Macrolide, có khả năng ức chế miễn dịch gấp 10-100 lần cylosporin A

+ Cấu trúc hoá học của tacrolimus: C44H69NO12

+ Cơ chế tác dụng:

Ức chế sản xuất các cytokine viêm bằng cách ức chế calcineurin Tacrolimus ức chế hoạt hoá tế bào T bằng cách gắn với một protein bào tương

đặc biệt gọi là immunophylin-12 Phức hợp này sẽ ức chế calcineurin (một protein phosphatase phụ thuộc vào calci nội bào) Sự ức chế này sẽ làm mất tác dụng khử phospho của yếu tố nhân của tế bào T hoạt hoá (NF-AT) do đó không thể di chuyển vào trong nhân tế bào nên không thể tạo các cytokine trung gian Như vậy, đích nội bào thứ cấp quan trọng của tacrolimus là NF-

AT, là yếu tố gắn vào vùng gen đặc hiệu gây khởi sướng việc sao mã tổng hợp interleukine 2 (IL2) IL2 sẽ quay lại hoạt hoá tế bào T, tế bào giết tự nhiên (Natural killer cell) và tế bào B Cũng với cách đó, tacrolimus được cho

là có tác dụng ức chế sao mã các IL khác như: IL3, 4, 5, GM-CSF, IFNg, TNFa

Một số tác dụng khác không liên quan đến tác dụng điều hoà miễn dịch:+ Ức chế giải phóng histamin và serotonin từ tế bào Mast

+ Làm tăng thụ thể IL 10

+ Tăng mức protein 53 (loại protein có vai trò trong điều hoà tế bào tăng trưởng và thoái biến) Ức chế xuất hiện các thụ thể của IL – 2 (CD25) và đồng thời kích thích phân tử CD80,40 Tacrolimus không có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp nhưng gián tiếp làm giảm số lượng tụ cầu vàng trên bề mặt da Tacrolimus cũng ảnh hưởng điều hoà miễn dịch thông qua việc tăng các cytokine đa chức năng là TGF-, có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh như ức chế tế bào T phụ thuộc IL-2 và tế bào B sinh trưởng, sản xuất TNF-, TGF-, INFg

Ở những bệnh nhân bị eczema, việc phục hồi các tổn thương da trong khi điều trị bằng thuốc mỡ tacrolimus có liên quan đến sự giảm gắn kết các thụ thể Fc trên các tế bào Langerhans và giảm hoạt động tăng kích thích của chúng đến các tế bào T Thuốc mỡ tacrolimus không ảnh hưởng đến sự tổng hợp collagen trên người

+ Chỉ định điều trị:

Bôi một lớp mỏng lên vùng da tổn thương ngày 1-2 lần Dùng cho bất cứ

vị trí nào trên cơ thể trừ niêm mạc Không nên băng bịt

+ Chống chỉ định: quá mẫn cảm với Macrolide nói chung hoặc với tacrolimus hoặc bất kỳ tá dược nào

+ Những lưu ý khi dùng thuốc:

• Lưu ý khi kê đơn cho trẻ em, vì tác dụng của thuốc lên hệ miễn dịch của trẻ nhỏ chưa được xác định

• Chưa có đánh giá sử dụng thuốc cho trẻ dưới 2 tuổi Tuy nhiên, Indonesia báo cáo kinh nghiệm dùng cho 2 ca trẻ dưới 6 tháng tuổi thấy hiệu quả tốt và chưa thấy có tác dụng phụ gì

• Hạn chế tiếp xúc ánh nắng mặt trời và tia cực tím khi dùng thuốc Tránh kết hợp PUVA, UVA, UVB Tránh nắng và dùng kem chống nắng

• Không bôi cùng lúc, cùng vị trí với kem giữ ẩm, mềm da trong vòng 2 giờ đầu dùng tacrolimus Không có báo cáo về việc dùng đồng thời

• Điều trị tacrolimus làm tăng nguy cơ nhiễm virus Herpes

• Thận trọng tránh tiếp xúc với mắt, niêm mạc.

• Chưa có nghiên cứu băng bịt tacrolimus nên không khuyến cáo dùng

• Thuốc chuyển hoá qua gan, mặc dù hấp thu vào máu qua đường bôi rất thấp nhưng cũng thận trọng dùng cho người suy gan

• Không nên dùng cho những trường hợp hàng rào da bị khiếm khuyết di truyền như hội chứng Netherton (có thể tăng hấp thu thuốc qua da)

+ Tác dụng không mong muốn:

• 50% kích ứng tại chỗ: cảm giác rát bỏng, ngứa nhưng mức độ nhẹ đến vừa, hết trong vòng 1 tuần Ban đỏ, nóng, đau, dị cảm có thể gặp

• Tăng nguy cơ viêm nang lông, trứng cá, Herpes

Các đặc tính dược lý:

+ Dược lực học: gắn kết với một miễn dịch bào tương đặc hiệu FKBP 12 gây ức chế đường truyền phụ thuộc calci ở tế bào lympho T, ngăn chặn tổng hợp các cytokine, chemokine (IL 2,4,5,13,GMCSF, TNFα, IFNγ,…), ngăn chặn tác dụng của các tế bào Langerhans

+ Dược động học:

• Hấp thu: hấp thu vào máu rất ít qua đường bôi, khi điều trị bằng thuốc mỡ tacrolimus đơn độc và lặp lại (0,03-0,3%) có nồng độ trong máu <1,0 ng/ml Hấp thu tại chỗ giảm khi da lành Không có bằng chứng về sự tích luỹ trong cơ thể khi điều trị thời gian dài

• Phân bố: tập trung phân bố chọn lọc ở da, rất ít lưu hành toàn thân

• Thải trừ: thuốc mỡ thời gian thải trừ khoảng 75 giờ với người lớn,

65 giờ với trẻ em

Sự ra đời của Tacrolimus đã đánh dấu một bước tiến mới của y học hiện đại Thuốc đã thay thế hoặc rút ngắn thời gian điều trị corticoid trong các bệnh tự miễn giúp bệnh ổn định kéo dài hơn và hạn chế được các tác dụng không mong muốn của corticoid

1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh eczema bàn tay ở Việt Nam và trên thế giới.

* Tình hình nghiên cứu trên thế giới: có rất nhiều nghiên cứu về bệnh

eczema bàn tay trên thế giới

- Sibylle Schliemann [59] và các cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả và an toàn của tacrolimus 0,1% trong bệnh nhân bị viêm da bàn tay do nghề nghiệp

- N.K.VEIEN và các cộng sự [61] đã nghiên cứu: điều trị liên tục của bệnh eczema bàn tay mạn tính với mometasone furoate

- Schnopp C và các cộng sự đã chứng minh tác dụng bôi mometasone furoate 0,1% và tacrolimus 0,1% xấp xỉ cân bằng trong điều trị bệnh chàm lòng bàn tay [62]

- Theo Fujii và các cộng sự đã chứng minh tác dụng bôi tacrolimus ức chế mạnh như là betamethasone valerate khi được sử dụng để điều trị tai của chuột với viêm da tiếp xúc dị ứng mãn tính gây ra bởi ứng dụng lặp đi lặp lại của oxazolone [63]

- Alexandra KATSAROU1và các cộng sự đã chứng minh tác dụng bôi mometasone furoate 0,1% và tacrolimus 0,1% trong điều trị bệnh eczema bàn tay là tương đương nhau [64]

* Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam: còn ít nghiên cứu về bệnh eczema bàn tay.

- Phạm Thị Thanh Huyền (2013), Tình hình, đặc điểm lâm sàng, yếu

tố liên quan và ảnh hưởng của bệnh eczema bàn tay đến chất lượng cuộc sống [45]

- Tống Xuân Nghĩa (1995), Nghiên cứu một số yếu tố sinh lý da và miễn dịch da trong bệnh Eczema [46]

- Lại Tuấn Phong (2002), Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị Eczema tại BV 103 [47]

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về hiệu quả điều trị bệnh eczema bàn tay bằng phương pháp bôi kem tacrolimus 0,1%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Là 62 bệnh nhân được chẩn đoán là eczema bàn tay đến khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 3/2014 – tháng 9/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Lâm sàng có các triệu chứng như:

- Da lòng bàn tay, ngón tay, mu tay có các dát đỏ khô, sẩn, nứt nẻ, vảy da

- Có thể có mụn nước

- Có ngứa

- Các vùng da khác không có tổn thương

- Có thể có tổn thương móng

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán eczema bàn tay

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

- Không phân biệt giới, nghề nghiệp, địa dư

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp có biểu hiện viêm da bàn tay, nhưng nằm trong bệnh cảnh của bệnh da khác như dị ứng thuốc, nấm da, vảy nến, lichen plan, ghẻ…

- Không kiểm soát được hành vi

- Bệnh nhân đang ở giai đoạn cấp có các tổn thương chảy nước, nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân đã được điều trị corticoid và thuốc ức chế miễn dịch trong

2 tuần trước khi đến khám bệnh

- Dị ứng với các thành phần của thuốc

- Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân như tiểu đường, huyết áp, suy gan, thận

- Có thai, cho con bú

- Không đến khám theo lịch hẹn và không điều trị đầy đủ

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Axcel Betamethasone Cream:kem bôi ngoài da ống 15g

+ Thành phần: Mỗi týp 15g cream có chứa Betamethasone 17-Valerate tương đương với betamethasone 15mg

+ Hãng sản xuất: Công ty cổ phần GSV Việt Nam

- Kem dưỡng ẩm: Cerina

- Thuốc kháng histamin: Loratadine dạng viên nén 10mg

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng: Mô tả cắt ngang.

- Đánh giá hiệu quả điều trị: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh [41]

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn các bệnh nhân được chẩn đoán Eczema bàn tay thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân vào nghiên cứu

Đánh giá hiệu quả điều trị eczema bàn tay:

Cỡ mẫu tính theo công thức nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tổ chức Y tế Thế giới [41]:

Kết quả tính toán cỡ mẫu cho mỗi nhóm n1 = n2 = 31

Tổng số bệnh nhân của hai nhóm là 62

2.3.3 Các bước tiến hành

- Nghiên cứu viên chuẩn bị các lá thăm đánh theo số thứ tự trong đó số

lẻ là thuộc nhóm 1, số chẵn là thuộc nhóm 2 Nhóm nghiên cứu sẽ bốc thăm

để xếp bệnh nhân ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm

- Hỏi bệnh, khám bệnh:

+ Khám lâm sàng trước điều trị và sau điều trị mỗi 4tuần

+ Làm bệnh án

- Chụp ảnh trực tiếp bệnh nhân bị bệnh Eczema bàn tay trước và sau điều trị

- Ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu

- Liệu trình điều trị:

+ Nhóm 1: Bôi Tacrolimus 0,1%

* Tuần 0 – 4: Tacrolimus bôi 2 lần/ ngày, bôi vào buổi sáng và tối

* Tuần 5-8: Tacrolimus bôi 1 lần/ ngày, bôi vào buổi tối

* Bôi kem dưỡng ẩm Cerina thường xuyên và bôi cách bôi Tacrolimus

* Tuần 5-8: Axcel Betamethasone Cream 1 lần/ ngày, bôi vào buổi sáng

* Uống Loratadine và bôi kem dưỡng ẩm Cerina như phác đồ 1

- Thời gian theo dõi:

+ Cả 2 nhóm được theo dõi, khám lại sau 4 tuần và 8 tuần

2.3.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng

- Một số yếu tố liên quan đến tình hình bệnh

+ Tuổi

+ Diện tích của tổn thương trên mỗi vị trí của bàn tay.

+ Các dấu hiệu của tổn thương: ban đỏ, vảy da, thâm nhiễm, mụn nước, nứt nẻ, phù nề, vảy tiết, khô da, thay đổi móng

- Đánh giá mức độ nặng của bệnh eczema bàn tay dựa vào chỉ số HECSI (Hand Eczema Severity Index) [13]

+ Đánh giá mức độ của bệnh eczema bàn tay trên lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu Hệ thống tính điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của eczema bàn tay được Held và cộng sự công bố năm 2005, gọi là chỉ số HECSI

+ Đánh giá bằng chỉ số HECSI dựa vào diện tích da bị tổn thương trên

5 vị trí của 2 bàn tay: đầu ngón tay, ngón tay (không kể đầu ngón tay), lòng bàn tay, mu bàn tay và cổ tay (0-4 điểm) và mức độ của 6 dấu hiệu lâm sàng bao gồm: ban đỏ, thâm nhiễm, mụn nước, nứt da, vảy da, phù nề (0-3 điểm)

và diện tích da bị ảnh hưởng trên trên mỗi vị trí của bàn tay

• Mức độ nặng của mỗi dấu hiệu được đánh giá từ 0-3 điểm:

0 điểm = không có thay đổi ở da

1 điểm = có thay đổi nhẹ

2 điểm = có thay đổi nhiều

3 điểm = thay đổi nghiêm trọng

(Có 6 dấu hiệu lâm sàng bao gồm: ban đỏ, thâm nhiễm, mụn nước, nứt da, vảy da, phù nề)

• Tính điểm trên mỗi vị trí của bàn tay = (điểm của diện tích da vị trí đó bị tổn thương) x (tổng số điểm của các dấu hiệu lâm sàng

có trên vị trí đó)

→ Điểm số HECSI = tổng toàn bộ số điểm trên 5 vị trí cộng lại

• Thang điểm HECSI thay đổi từ 0 đến tối đa là 360 điểm: điểm càng cao bệnh eczema bàn tay càng nặng Không có phân chia rõ ràng thang điểm theo mức độ nhẹ - trung bình - nặng của bệnh

eczema bàn tay, nhưng theo kinh nghiệm của những nghiên cứu trước đó về bệnh này các tác giả thường chia làm 3 mức độ với thang điểm như sau [12], [13], [43], [44], [45].

+ Theo dõi tiến triển bệnh của 2 nhóm :

• Trong thời gian điều trị: khám lại sau 4 tuần và 8 tuần

• Theo dõi tiến triển của bệnh: giảm độ phù nề, ban đỏ, thâm nhiễm, mụn nước, nứt nẻ, vảy da

+ Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng (bệnh nhân tự đánh giá):

Tốt: Tổn thương da bàn tay khỏi hoàn toàn

Khá: Hết phù nề, ban đỏ, thâm nhiễm, mụn nước, nứt da, còn ít vảy da Trung bình: giảm phù nề, ban đỏ, thâm nhiễm, mụn nước, nứt da, vảy da.Kém: Vẫn còn phù nề, ban đỏ, thâm nhiễm, mụn nước, nứt da, vảy da.+ Đánh giá hiệu quả điều trị được tính bằng phần trăm giảm HECSI theo công thức sau:

+ Hiệu quả khá được đánh giá khi HECSI giảm từ 50 - 75%

+ Hiệu quả trung bình được đánh giá khi HECSI giảm từ 25 - < 50%+ Hiệu quả kém được đánh giá khi HECSI giảm < 25%

+ So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm sau điều trị 4 tuần và 8 tuần

- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc:

BN được yêu cầu thông báo ngay cho bác sỹ những diễn biến bất thường trong và sau quá trình điều trị để bác sỹ ghi chép, theo dõi và xử lý kịp thời

+ Ban đỏ, kích ứng

+ Giãn mạch

+ Teo da

+ Dị ứng

+ Các tác dụng không mong muốn khác (loét, nhạy cảm với ánh sáng,…)

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 03 đến tháng 09/2014

- Địa điểm nghiên cứu: khoa khám bệnh BVDL TW

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 18.0

- Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỷ lệ %

- Các số liệu định lượng: tính giá trị trung bình độ lệch

- So sánh các số liệu trước và sau điều trị của từng nhóm, kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.6 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết, đầy đủ, giống nhau cho BN

ở cả hai nhóm nghiên cứu

- Công cụ thu thập thông tin được thiết kế phù hợp theo mục tiêu nghiên cứu

- Chúng tôi trực tiếp thu thập thông tin

2.7 Hạn chế của đề tài

- Một số hình thái eczema bàn tay không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày hoặc công việc nên bệnh nhân sẽ không đi khám, vì vậy sẽ ảnh hưởng đến tính tỷ lệ bệnh

- Do hạn chế về thời gian nghiên cứu nên chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát sau điều trị trong thời gian lâu hơn 6 tháng đến 1 năm

- Cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, không thể đại diện cho tình hình Eczema nói chung

2.8 Đạo đức của nghiên cứu

- Nghiên cứu này được thông qua hội đồng bảo vệ đề cương Bộ môn

Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội

- Tất cả các bệnh nhân được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ kín

-.Trường hợp BN từ chối, không tham gia vào nghiên cứu vẫn được khám, tư vấn và điều trị chu đáo

- Đề tài chỉ nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ lợi ích nào khác

T1 là khi nghiên cứu được 4 tuần

T2 là khi nghiên cứu được 8 tuần

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Đánh giá :

Hiệu quả điều trị

tại các thời điểm T1, T2.

Đánh giá : Hiệu quả điều trị tại các thời điểm T1,T2.

Eczema bàn tay

Đánh giá các đặc điểm

Lâm sàng tại thời điểm

bắt đầu nghiên cứu (T0)

Đánh giá các đặc điểm Lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0)

Imutac 0,1% x 2 lần/ngày

buổi sáng, buổi tối

Axcel Betamethasone Cream x 2 lần/ngày, buổi sáng, buổi tối.

Hai nhóm tương đồng về tuổi, giới, thời gian mắc bệnh và chỉ số HESCI

Imutac 0,1% x 1 lần/ngày,

buổi tối

.

Axcel Betamethasone Cream

x 1 lần/ngày, buổi tối

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến bệnh eczema bàn tay.

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 62 bệnh nhân có đặc điểm một số yếu tố liên quan đến bệnh Eczema bàn tay như sau.

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh eczema bàn tay chiếm 79%, cao gấp hơn

3 lần so với bệnh nhân nam là 21%

3.1.3 Tuổi trung bình theo giới

Bảng 3.2 Tuổi trung bình theo giới

- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 32,5 ± 11,2 tuổi,

ở nam giới là 39,2 ± 13,2 và ở nữ giới là 30,7 ± 10,0

- Tuổi trung bình giữa 2 giới là tương đương nhau với p>0,05

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.3: Phân loại theo nghề nghiệp ở bệnh nhân eczema bàn tay