Điều tra tỷ lệ mắc bệnh BCC (máu trắng) ở các bệnh nhân điều trị tại khoa A7 Viện 103 từ tháng 1/ 2007 – tháng 1/ 2008

Bệnh bạch cầu cấp(Acute Leukemia)nhân dân gọi nôm na là bệnh máu trắng là một bệnh tăng sinh có tính chất ác tính

MỞ ĐẦU

Bệnh bạch cầu cấp(Acute Leukemia)nhân dân gọi nôm na là bệnh máu

trắng là một bệnh tăng sinh có tính chất ác tính Các bạch cầu non tiên phát ở tuỷ

xương, lấn át sự tạo máu bỡnh thường của tuỷ và thâm nhiễm nhiều bộ phận

trong cơ thể Bệnh BCC xảy ra ở mọi lứa tuổi, song phổ biến ở trẻ em dưới 5

tuổi, trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái [5] Với các bệnh nhi, đây không phải là

căn bệnh vô phương cứu chữa nhưng rất tốn công Đây cũng là một bệnh hiểm

nghèo, trước có thể gây tử vong chỉ trong 1 năm Nhờ những tiến bộ vượt bậc

của y học về hiểu biết bệnh, phân loại bệnh, thuốc điều trị và ứng dụng các kỹ

thuật di truyền, sinh học phân tử, nên hiện nay trên 60% trẻ bị bạch cầu được

cứu sống ở các nước tiên tiến và trên 90% trẻ sống thêm được từ 3 - 5 năm Ở

Việt Nam những năm qua đó cú nhiều tiến bộ về chuẩn đoán, song điều trị cũn

gặp nhiều khú khăn, kết quả điều trị cũn hạn chế Tại Khoa huyết học Lõm

Sàng, Bệnh viện Nhi Trung Ương chiếm 45% các bệnh ung thư và hàng năm

bệnh viện tiếp nhận từ 120 – 150 bệnh nhân[1] Tại khoa A7 Viện 103 số bệnh

nhân bị bệnh BCC đến khám bệnh và điều trị ngày càng tăng khoảng 40 – 60

bệnh nhân tăng thêm 1 năm Để góp phần vào việc điều trị bệnh ngày càng hiệu

quả chúng tôi thực hiện đề tài này: “Điều tra tỷ lệ mắc bệnh BCC (máu trắng)

ở các bệnh nhân điều trị tại khoa A7 Viện 103 từ tháng 1/ 2007 – tháng 1/

2008” với mục tiêu: Đánh giá thực trạng điều trị và hiệu quả để có hướng phát

hiện và điều trị bệnh trong những năm tới

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH BẠCH CẦU CẤP

Bệnh bạch cầu cấp (BCC) là bệnh ác tính đơn dũng của tổ chức tạo mỏu

do đột biến tăng sinh ác tính không bỡnh thường, không kiểm soát được của tế

bào gốc (Stem cell) hay tế bào tiền thân tạo máu cùng với sự mất khả năng

trưởng thành của chúng Các tế bào này được gọi là blast ác tính hay blast

Hỡnh 1: Sự biệt húa cỏc tế bào mỏu

1 Bone Marrow: Tủy xương 7 Granulocyte: BC đa nhân trung tính

2 Cortex (bone): Hốc xương 8 Monocyte: BC đơn nhân

3 Stem Cell: Tế bào gốc 9 Red Blood Cells: Hồng cầu

4 Lymphoid Line: Dũng Lympho 10.Platelets: Tiểu cầu

5 Myeloid Line: Dũng mono 11 T Cell: Tế bào lympho T

6.B Cell: Tế bào Lympho B

Bệnh BCC là một bệnh được xác định về mặt giải phẫu bệnh, bởi sự thâm

ngấm các tế bào blast ác tính đầu tiên ở tuỷ xương và sau đó thường ở cả máu

ngoại vi và các cơ quan tổ chức khác Như vậy các tế bào blast ác tính xuất phát

từ tuỷ xương và sự sinh sản tích luỹ của chúng làm giảm sự sinh sản của tế bào

bỡnh thường trong tuỷ Vỡ vậy ở bệnh BCC cú 2 rối loạn chớnh [10]:

- Một là sự thâm ngấm tế bào ác tính vào các cơ quan làm tăng thể tích

gan, lách, hạch, làm đau xương và xuất hiện các u cụm ở da

- Hai là cỏc tế bào lành giảm hoặc vắng mặt ở tuỷ sẽ gõy thiếu mỏu, chảy

mỏu và nhiễm trựng

Bệnh BCC đó được mô tả từ lâu, năm 1889 Ebstein là người đầu tiên gọi

là BCC Do những tiến bộ vượt bậc trong công nghệ sinh học, đặc biệt là công

nghệ gen người ta đó cú nhiều hiểu biết mới đặc biệt về bệnh BCC [8]

Bệnh BCC là 1 bệnh mỏu ỏc tớnh khỏ phổ biến Ở Mỹ - Chõu Âu tỷ lệ

bệnh BCC dũng tuỷ khoảng 2,3 trường hợp/100000 dân/năm Riêng năm 1996

có tất cả 1280 trường hợp bệnh BCC dũng tuỷ mới sinh Ở Việt Nam chưa có

thống kê cả nước, nhưng theo Bạch Quốc Tuyên (1991) thỡ điều tra trong 5 tỉnh

miền Bắc tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp 1,76/100000 dân, chiếm 21% trong các

bệnh máu phải điều trị tại bệnh viện [8]

Phân loại theo FAB (France – American – Britsh) của nhóm tác giả Anh –

Mỹ – Pháp Tuy chưa chính xác nhưng hiện nay vẫn được sử dụng rộng rói trờn

thế giới, đặc biệt đối với BCC dũng tuỷ Phõn loại FAB chủ yếu dựa vào hỡnh

thỏi học và hoỏ tế bào, ngày nay để phân biệt được chính xác hơn người ta bổ

sung thêm các yếu tố về miễn dịch và di truyền tế bào Theo phân loại này bệnh

BCC gồm 2 loại BCC dũng tuỷ và BCC dũng lympho[11]

BCC dũng lympho: Các tế bào ác tính được khởi động từ tế bào định

hướng dũng lymphol hoặc cỏc tế bào đầu dũng và tế bào đó biệt hoỏ

BCC dũng tuỷ: Tế bào định hướng dũng tuỷ hoặc tế bào đầu dũng bị đột

biến trở thành tế bào ác tính, dựa vào hỡnh thỏi và kết hợp với phương pháp

nhuộm hoá tế bào đó phõn ra cỏc thể sau:

BCC dũng lympho hiện nay cú hai phõn loại: Theo hỡnh thỏi tế bào và

theo miễn dịch tế bào.Việt Nam thường sử dụng cách 1, thế giới sử dụng cách 2

Theo phõn loại hỡnh thỏi: L1: Cỏc tế bào bạch cầu non có kích thước đồng đều

L2: tế bào to nhỏ không đều L3: Đa số là tế bào lớn có không bào (thể Burkitt)

BCC dũng tuỷ: Cú 8 thể:

- Mo : Tế bào tuỷ chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít (khoảng 1 - 3% PO )

- M1 : tế bào tuỷ biệt hoỏ ớt (3 - 20%)

- M2 : Tế bào tuỷ đó biệt hoỏ một phần (khoảng 20 - 30%)

- M3 : Tế bào tuỷ biệt hoỏ thành tiền tuỷ bào chiếm > 70%

- M3 : Có 2 dưới nhóm M3 và M3v M3v tế bào ít hạt đặc hiệu, hạt nhỏ

khó nhận dạng, cũn gọi là M3 biến thể (variant M3 = M3v)

- M4: Bệnh đột biến ở tế bào gốc hạt / mono (granulocyte / monocyte

progenitors cells) biểu hiện bệnh lý ở cả hai dũng : bạch cầu hạt và bạch cầu

monocyte

- M5 : Bệnh xảy ra ở tế bào đầu dũng monocyte ( mono - progenitors )

- M5 : Thực chất cũn cú 2 dưới nhóm : M5a và M5b M5a tế bào blast có

nhiều trong máu ; M5b tế bào blast có nhiều trong tuỷ, trong máu gặp nhiều

dạng mono đó biệt hoỏ và thõm nhiễm vào tổ chức gõy phỡ đại như: lợi hoặc u

da

- M6 : BCC cấp dũng hồng cầu - bệnh lý xảy ra ở tế bào progenitor đầu

dũng hồng cầu

- M7 : BCC cấp dũng mẫu tiểu cầu - bệnh lý xảy ra ở tế bào progenitor

đầu dũng tiểu cầu[8]

Hỡnh 2.Hỡnh thỏi đột biến của bạch cầu cấp dũng tủy

BCC thể chưa biệt hoá : Đây có thể là BCC tế bào gốc (pluripotential

stem cells), tế boà này chưa biệt hoá, bị đột biến trở thành [2]

1.2 NGUYấN NHÂN GÂY BỆNH BẠCH CẦU CẤP

Tỷ lệ mắc bệnh BCC ở Việt Nam vẫn chưa được xác định Theo các thống

kê tại bệnh viện Bạch Mai thỡ bệnh BCC chiếm 21% cỏc bệnh mỏu vào thời kỳ

1979 - 1984, 39,2% năm 1997 trong đó dũng tuỷ chiếm 64,3% và dũng lympho

chiếm 25 %

Tại Mỹ, BCC cấp dũng tuỷ chiếm tỷ lệ khoảng 1,2% cỏc bệnh ung thư

Tỷ lệ này tăng cùng với tuổi và tương đối ổn định từ những năm 1960

Tế bào đơn

nhõn của BC

Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh BCCcấp vẫn chưa được xác định một

cách chính xác Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, vi-rút được đề cập

đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh [8]

1.2.1 Yếu tố di truyền

1.2.1.1 Yếu tố gia đỡnh:

Cú rất nhiều thụng bỏo về tỡnh trạng mắc bệnh BCC ở cỏc thành viờn

trong một gia đỡnh Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con có

những bố mẹ mắc bệnh BCC Trong hai trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một trẻ mắc

bệnh thỡ khả năng mắc bệnh của trẻ thứ hai là 25%, thường trẻ em dưới 2 tuổi,

liên tiếp trong cùng một năm và thường cùng một loại bệnh BCC Khả năng mắc

bệnh BCC ở những trẻ do các bà mẹ lớn tuổi sinh ra cũng cao hơn so với bỡnh

thường[8]

1.2.1.2 Bệnh di truyền:

Tỷ lệ mắc bệnh BCC trong nhóm các bệnh nhân có bệnh di truyền như

Down, Klinefelter, Fanconi cao hơn so với nhúm khụng cú cỏc bệnh di truyền

Tỷ lệ mắc bệnh BCC của quần thể bệnh nhõn Down cao gấp 10 lần so với quần

thể khụng mắc HC Down Trong số cỏc trẻ em BCC cú hội chứng Down, trẻ bị

BCC cao gấp 20 lần so với nhúm khỏc Theo một số tỏc giả, thỡ sự phỏt triển

của bệnh BCC ở những người mắc bệnh lý di truyền là cả một quỏ trỡnh gồm

nhiều giai đoạn Những biến loạn gen làm cho các NST trở nên kém bền vững

và dễ dẫn đến những biến loạn thứ phát [2]

Hỡnh 3:Cặp song sinh mắc bệnh bcc chứa “ tế bào gốc tiền bc”

chuyển cho nhau trong tử cung mẹ

1.2.2 Yếu tố môi trường

Sự tiếp xúc với tia xạ ion hoá và một số chất hoá học cũng liên quan đến

sự phát triển của bệnh BCC [2]

Tỷ lệ mắc bệnh BCC trong nhúm những nạn nhõn sống sút sau vụ nổ bom

hạt nhõn tại Hirosima và Nagazaki năm 1945 cao gấp 20 lần so với nhóm đối

chứng Thời gian tiềm tàng từ lúc xẩy ra vụ nổ bom đến khi xuất hiện bệnh là từ

5 đến 21 năm mà đỉnh điểm là khoảng năm thứ 6 - 7 Nguy cơ phát triển bệnh

liên quan chặt chẽ với tuổi của người bệnh lúc vụ nổ xảy ra (cao nhất ở người <

10 và >50) và cường độ tiếp xúc Tiếp xúc với cường độ trung bỡnh cũng cú

liờn quan đến sự phát triển của bệnh Nhóm những trẻ em sống gần những nhà

máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh BCC cao hơn so với các nhóm trẻ khác

Qua một số cụng trỡnh nghiờn cứu, cỏc tỏc giả cũng nhận thấy rằng việc sử

dụng tia xạ trong điều trị một số bệnh lành tính như viêm khớp dạng thấp, viêm

cột sống dính khớp, u tuyến giáp cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh

BCC [12]

Việc sử dụng thường xuyên các chất hoá học như benzen, thorotrast,

thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư làm cho nguy cơ xuất hiện BCC tăng cao

Tỷ lệ mắc bệnh BCC của công nhân các ngành như cao su, thuộc da thường

xuyên tiếp xúc với benzen cao hơn hẳn so với công nhân các ngành nghề khác

Trong các thuốc chống ung thư thỡ cỏc thuốc thuộc nhúm ankylan, nitrosourea,

procarbazine là những thuốc cú khả năng gây BCC thứ phát cao Việc kết hợp

điều trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy cơ mắc bệnh BCC tăng cao một

cỏch rừ rệt

Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh BCC liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10 -

15% tổng số bệnh nhân BCC Bệnh BCC thứ phát liên quan đến điều trị hoá

chất thường đi sau một tỡnh trạng rối loạn sinh tuỷ và cú những biểu hiện lõm

sàng khỏc với BCC nguyờn phỏt [2]

Cho đến nay thỡ cỏc nhà huyết học trờn thế giới chưa tỡm ra được một

bằng chứng nào xác nhận mối liên quan trực tiếp giữa bệnh BCC và viruts Một

số công trỡnh nghiờn cứu thực nghiệm đó cú thể gõy ra bệnh BCC trờn động vật

bằng virut RNA thuộc nhóm retrovirus (sao chép ngược) Tuy nhiên hiện nay

cũng đó cú những bằng chứng xỏc nhận mối liờn quan giỏn tiếp giữa BCC và

virut giữa HTLV1 (human T cell BCC virus 1)là một virut BCC nhận tỏc nhõn

tỏc động trực tiếp vào tế bào tuỷ và bệnh BCC lympho tế bào T, giữa virỳt

Epstein - Barr và LXMc thể L3

1.3 CƠ CHẾ GÂY BỆNH

Cơ chế gây bệnh của bệnh BCC hiện nay vẫn chưa được xác định rừ Đa

số các tác giả trên thế giới đều cho rằng sinh bệnh học của BCC gắn liền với

những biến loạn nhiễm sắc thể kiểu biến đoạn hoặc chuyển đoạn Các biến loạn

nhiễm sắc thể này dẫn đến rối loạn trong quá trỡnh tổng hợp cỏc protein tham

gia vào quỏ trỡnh phỏt triển và trưởng thành của các tế bào tạo máu, dẫn đến ức

chế các quá trỡnh này và gõy ra bệnh Nguyờn nhõn xõu xa của những biến loạn

này chính là các yếu tố nguy cơ mà đó được đề cập đến trong phần trên

Bệnh sinh: Bệnh BCC xuất hiện sau các bệnh máu ác tính khác như hội

chứng tăng sinh tuỷ ác tính, đa u tuỷ xương và Waldenstrom, suy tuỷ xương vô

căn Trong cơ thể tồn tại 2 hệ thống gen duy trỡ và kiểm soỏt sự phỏt triển

bỡnh thường của tế bào:

Các proto – onogen là các gen “tiền ung thư” Thực ra đây chính là các

gen bỡnh thường của cơ thể có vai trũ quan trọng trong việc kiểm soỏt sự tăng

sinh và biệt hoá trưởng thành của các tế bào nhưng khi cấu trúc của chúng bị

thay đổi do đột biến, do kết hợp gen thỡ chỳng sẽ trở thành onogen để tạo ra các

onco – potein tác động lên bộ máy phân bào làm tế bào phát triển ác tính

Các anti – oncogen (các gen chống ung thư) cú vai trũ ức chế sự phỏt

triển của khối u, sự đột biến làm các hạt các gen này và mất khả năng ngăn chặn

sự tăng sinh ác tính [8]

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH BCC

Bệnh thường bắt đầu bằng triệu chứng sốt và da xanh do thiếu máu tăng

dần, lúc đầu thiếu máu nhẹ, sau thiếu máu nặng đũi hỏi phải truyền mỏu

nhiềulần

Đồng thời với sốt, thiếu máu thường có biểu hiện xuất huyết, trên da thấy

có nhiều chấm xuất huyết màu đỏ, có những mảng bầm tím, dễ bị chảy máu

cam, rỉ máu ở lợi chân răng Trường hợp nặng có thể bị cháu đường tiêu hoá,

nhất là chảy máu ở hộp sọ và chảy máu ở phổi gây tử vong

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh BCC thường không đặc hiệu và

thường liên quan một cách chặt chẽ với quá trỡnh giảm sinh của cỏc dũng tế bào

tạo mỏu bỡnh thường, do sự tăng sinh của các tế bào BC và sự xâm nhiễm của

các tế bào BC vào các cơ quan Thường thỡ cả ba dũng tế bào mỏu đều bị giảm

sinh thể hiện bằng các hội chứng lâm sàng : thiếu máu (dũng hồng cầu) , xuất

huyết (dũng tiểu cầu) và nhiễm trựng (dũng bạch cầu) Sự xâm nhiễm của các tế

bào BC vào các cơ quan gây nên các triệu chứng: phỡ đại lợi, gan to, lách to,

hạch to, những tổn thương da, những dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt mặt,

sụp mi mắt, những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn , tê đầu

chi Trong BCC dũng tuỷ, cỏc hội chứng do sự giảm sinh cỏc dũng tế bào tạo

mỏu thường trầm trọng hơn và hay gặp hơn các triệu chứng thể hiện sự thâm

nhiễm cũn trong BCC dũng lympho thỡ ngược lại [2]

Hỡnh 4.Hỡnh ảnh xuất huyết của bệnh BCC ở trẻ em: cú những vết bầm

tớm

1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH

BỆNH BCC

Để chẩn đoán xác định bệnh phải dựa vào xét nghiệm máu ngoại biên và

tuỷ máu, bệnh nhân mắc bệnh BCC máu ngoại biên giảm hồng cầu và huyết cầu

tố, thường tăng cao có nhiều bạch cầu non, giảm bạch cầu.Vỡ đây là một bệnh

ác tính do sự tăng sinh quá sản dũng bc từ đó lấn át các dong khác

Chọc tuỷ dũ xương để xét nghiệm máu tuỷ thấy có biểu hiện tuỷ tăng sinh

chủ yếu là tăng non, lấn át các dũng tế bào bỡnh thường ở tuỷ, như giảm dũng

hồng cầu, giảm dũng bạch cầu, giảm dũng mẫu tiểu cầu ở tuỷ Xột nghiệm mỏu

tuỷ là xột nghiệm bắt buộc để chẩn đoán bệnh BCC

Cũng cần núi rừ thủ thuật chọc tuỷ xương không gây tai biến, nếu đảm

bảo kỹ thuật Máu tuỷ để làm một số xét nghiệm về miễn dịch, di truyền, rất cần

cho chẩn đoán, phân loại bệnh để chính xác [3]

Xột nghiệm BCC bằng mỏu ngoại vi :

Máu ngoại vi : Đa số các bệnh nhân thể hiện một tỡnh trạng giảm 3 dũng

bỡnh thường của máu ngoại vi và xuất hiện bạch cầu non trong công thức bạch

cầu Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi thường cho thấy một tỡnh trạng thiếu

mỏu bỡnh sắc hồng cầu bỡnh thường không hồi phục Số lượng bạch cầu có thể

từ dưới 1G/l cho đến trên 200G/l Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong

khoảng từ 5 - 30G/l Theo một thống kê của các tác giả Peter người Tây Đức về

bệnh BCC dũng lympho thỡ số lượng bạch cầu cao trong 59%, bỡnh thường

trong 14% và giảm trong 27% các trường hợp, cá biệt có trường hợp số lượng

bạch cầu lên trên 500G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong công

thức bạch cầu; số lượng tiểu cầu < 25G/l gặp trong 30% các trường hợp [2]

Tuỷ đồ: Trong rất nhiều bệnh máu như bệnh BCC rất cần làm tuỷ đồ để

biết rừ tỡnh hỡnh cơ quan tạo máu vỡ tuỷ xương là nơi sản sinh ra hồng cầu,

bạch cầu, tiểu cầu và cú biết rừ như vậy thỡ điều trị mới có kết quả, muốn

làm tuỷ đồ thỡ phải chọc tuỷ

Gai chậu sau trên là vị trí thích hợp nhất để lấy tuỷ làm xét nghiệm Tuy

nhiên trong các trường hợp như bệnh nhân trước đó đó điều trị tia xạ vùng

xương chậu, vùng dự định chọc tuỷ có biểu hiện nhiễm trùng, gai chậu sau trên

khó xác định, phụ nữ có thai thỡ xương ức là vị trí lý tưởng được chọn để làm

xét nghiệm tuỷ đồ Dịch tuỷ lấy ra sẽ được sử dụng trong bốn phương pháp xét

nghiệm khác nhau: hỡnh thỏi tế bào học, hoá học tế bào, miễn dịch tế bào và di

truyền tế bào và có thể nhuộm Prusian để đánh giá tỡnh trạng dự trữ sắt Tuỷ đồ

của bệnh nhân BCC thường cho thấy một tỡnh trạng tuỷ giàu tế bào, số lượng tế

bào tăng cao Tuy nhiên trong những trường hợp BCC suy tuỷ số lượng tế bào

giảm nhiều, tuỷ thường nghèo tế bào hoặc có mật độ bỡnh thường, có trường

hợp không đủ tế bào tuỷ để đếm Các dũng tế bào tạo mỏu bỡnh thường trong

tuỷ bị thay thế bởi những tế bào BCC Các tế bào non ác tính này phải chiếm một

tỷ lệ > = 30% cỏc tế bào cú nhõn trong tuỷ thỡ chỳng ta mới cú thể xỏc định

chẩn đoán BCC [11]

Xét nghiệm BCC bằng sinh thiết tuỷ: Phương pháp này thường được tiến

hành trong các trường hợp chẩn đoán BCC không xác định được bằng xét

nghiệm tuỷ đồ Sinh thiết tuỷ sẽ cho chúng ta biết được mật độ tế bào tạo máu,

có hay không có tỡnh trạng xõm lấn tuỷ của cỏc tế bào BCC tỡnh trạng xơ và

tỡnh trạng dũng mẫu tiểu cầu [6]

Xét nghiệm BCC bằng phương pháp nhuộm hoá học tế bào:

Nhuộm hoỏ học tế bào cỏc tiờu bản tuỷ cho phộp chúng ta phân loại

BCC Bốn phương pháp nhuộm hoá học tế bào khác nhau hiện đang được sử

dụng rộng rói trờn thế giới: periodic acid - Schiff (PAS), Sudan đen, peroxidase

và oxydase

Chủ yếu là 2 phương pháp sau:

1 Nhuộm glycogen các phương pháp nhuộm hay được dùng là phương

pháp Gomori dùngbạc Phản ứng này PAS (periodic acid schiff) Trong phương

pháp này các BC hạt bắt màu đỏ trừ nguyên tuỷ bào không thấy rừ ràng cỏc hạt

trung tớnh đều dương tính vỡ đều mang mucopoly trong máu ngoại vi, 13% BC

đa nhân trung tính trong phản ứng dương tính 9% vừa, dương tính mạnh 8%,

glycogen cũng thấy trong lympho và monocyt, tiểu cầu, hồng cầu và tương bào

cho phản ứng âm tính trong trường hợp bệnh lý có nhiều thay đổi

2 Phương pháp nhuộm men oxydase và peroxydase các men cú vai trũ

quan trọng trong việc xỳc tỏc, phản ứng chuyển hoỏ của sự trưởng thành, tăng

sinh tế bào Trong men người ta chú ý nhiều nhất oxydase và peroxydase,

photsphatase Để nhuộm oxydase và peroxydase người ta dùng phương pháp

sato và selkiya

Tớnh chất các BC hạt đều cho phản ứng dương tính, tế bào mang những

hạt màu xanh sẫm, riêng các nguyên tuỷ bào loại già cho phản ứng dương tính,

loại rất trẻ cho phản ứng âm tính monocyt cho phản ứng dương tính nhẹ, xuất

hiện một số hạt rất nhỏ, tế bào dũng lympho Dũng hồng cầu, tiểu cầu nguyờn

mono tiểu cầu, nguyờn mono đều cho phản ứng âm tính Người ta thấy sự thay

đổi cuả phản ứng oxydase và peroxydase thường song song với sự có mặt lipid

trong các tế bào máu Không dùng phản ứng này để phân biệt giữa nguyên

lympho và nguyên tuỷ bào được vỡ nguyờn tuỷ bào trẻ thường cho phản ứng âm

tính

Miễn dịch tế bào: Đây là phương pháp sử dụng kháng thể đơn dũng để

phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào Phương pháp này thường được sử

dụng để chẩn đoán phân loại BCC trong những trường hợp tế bào BCC là những

tế bào non rất kém biệt hoá đều cho phản ứng âm tính hoặc dương tính yếu đối

với các phương pháp nhuộm hoá học tế bào ( 15% ) Các tế bào BCC thuộc

dũng tuỷ sẽ phản ứng dương tính với các kháng nguyên CD33 hoặc CD14 Cỏc

tế bào thuộc dũng lymphụ B dương tính với CD19, CD20, CD10, HLA - DR,

TdT; dũng T dương tính với CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD10, TdT (

terminal đeoxynucleotidyl transferase ) CD10 được gọi là kháng nguyên chung

của dũng lympho Đôi khi chúng ta cú thể gặp những tế bào BCC dũng tuỷ

mang những khỏng nguyờn của dũng lympho như CD2 hoặc CD19

Xét nghiệm BCC bằng phương pháp di truyền tế bào: Những bất thường

nhiễm sắc thể là rất hay gặp trong bệnh BCC : chuyển đoạn NSTgiữa 15 và 17,

giữa NST 8 và 21, 9 và 22, đảo đoạn NST 16, mất một NST số 7 Những bất

thường này có một số giá trị nhất định trong chuẩn đoán Tuy nhiên, cho đến

nay vẫn chưa xác định được những bất thường đặc hiệu có thể giúp ích trong

chẩn đoán phân loại BCC Hiện nay, phương pháp sinh học phân tử đó được sử

dụng rộng rói trờn thế giới nhằm tiếp tục xỏc định những biến đổi di truyền ở

mức độ phân tử giúp cho chẩn đoán [2]

Di truyền và ung thư : các nghiên cứu cho thấy một số trẻ ung thư có liên

quan đến di truyền ở các bệnh nhân đó có thể xảy ra một số như chuyển đoạn

khuyết đoạn của một số NST.Biến đổi nhiễm sắc thể cũng có giá trị cho phân

loại và chẩn đoán BCC Trong nhiều nghiên cứu các tác giả đó chứng minh

rằng mỗi thể BCC cú biễn đổi NST đặc trưng, nên phương pháp di truyền cũng

có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng BCC[3]

Bảng 1: Các biến đổi di truyền ở BCC cấp

Chuyển đoạn Chuyển đoạn

9q34 và 22q11 8q22 và 21q22 15q22 và 17q21

9q34và 22q11 4q21 và 11q23

Ghi chỳ: Chuyển đoạn = Translocation = Deletion

P = nhỏnh ngắn, Q = nhỏnh dài của NST

9q34 = băng thứ 4 của vùng thứ 3 nhánh dài của NST số 9 [3]

Phân loại trên đây giúp cho các thầy thuốc lâm sàng điều trị hợp lý hơn,

hiệu quả, đồng thời cũn cú giỏ trị tiờn lượng bệnh để có hướng duy trỡ điều trị

lâu dài cho người bệnh

Mục đích của điều trị BCC là tạo ra và duy trỡ tỡnh trạng lui bệnh hoàn

toàn (LBHT) Theo định nghĩa của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ, lui bệnh hoàn

toàn có các tiêu chuẩn sau : số lượng bạch cầu trung tính > 1,5G/L, số lượng tiểu

cầu > 100 G/l, tuỷ có mật độ tế bào gần bỡnh thường và tỷ lệ bạch cầu non trong

tuỷ < 5% đồng thời các dũng tế bào trong tuỷ phỏt triển và trưởng thành một

cách bỡnh thường

Quy trỡnh điều trị BCC thường được phân chia thành hai giai đoạn lớn:

giai đoạn điều trị tấn công (để có LBHT) và giai đoạn trị sau LBHT (để kéo

dài đến mức tối đa thời gian LBHT) Giai đoạn thứ hai bao gồm điều trị duy

trỡ, củng cố và tỏi tấn cụng [11]

Ghép tuỷ: Thường được tiến hành trong các trường hợp : điều trị củng cố

LBHT, các bệnh nhân tái phát, và những bệnh nhân không đáp ứng với các phác

đồ điều trị thông thường vỡ ghộp tuỷ thường được coi như một biện pháp hỗ trợ

cho việc sử dụng các phác đồ điều trị liều cao phối hợp với tia xạ Ghép tuỷ có

thể là ghép tuỷ đồng loại, ghép tuỷ tự thân hoặc ghép tế bào gốc của máu ngoại

vi Biến chứng gây tử vong của ghép tuỷ đồng loại là ghép chống chủ, nhiễm

trùng, viêm tắc tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch trờn gan [6]

1.6 THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP Ở VIỆT NAM VÀ

TRÊN THẾ GIỚI

Ở Việt Nam những năm qua đó cú những tiến bộ về chuẩn đoán phát hiện

sớm bệnh BCC song, điều trị cũn gặp nhiều khú khăn kết quả điều trị cũn hạn

chế chỉ 8 – 10% số trẻ bị bệnh vào viện Nhi Trung ương có điều kiện một cách

đầy đủ[7]

Hiện nay cách điều trị có bản của bệnh BCC là điều trị bằng hóa chất và

ghép tủy song cần được theo dừi và phỏt hiện kịp thời những biến chứng Tốt

nhất phải được điều trị ở bệnh viện đến khi ổn định hoàn toàn Gần đây đó cú

một số nghiờn cứu phỏt hiện hướng điều trị bằng thuốc Nam để tăng khả năng

tạo các tế bào máu khỏe mạnh Tuy nhiên vỡ bệnh BCC là một bệnh ỏc tớnh

nờn việc phũng và trị bệnh cũn gặp nhiều khú khăn Do đó, tất cả mọi người

phải có ý thức tự bảo vệ mỡnh nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh [8]

Có các biện pháp bảo vệ môi trường sống, có các biện pháp xử lý chất

thải cụng nghiệp Cỏc bà mẹ trờn 40 tuổi nờn trỏnh sinh nở, trỏnh kết hụn cựng

huyết thống

Tại các nước có nền y học phát triển cao 70% – 75% tỷ lệ ung thư ở trẻ

em có hy vọng được trị khỏi, cũn tại Việt Nam tại bệnh viện Ung bướu TP Hồ

Chí Minh chỉ khoảng 30% - 40% ung thư trẻ em giai đoạn khu trú có khả năng

trị khỏi vỡ hạn chế về khoa học kỹ thuật cũng như bệnh không được phát hiện

và điều trị kịp thời

Ở Mỹ và chõu Âu tỷ lệ mắc bệnh BCC dũng tủy khoảng 1000 dõn/năm

riêng năm 1996 có 1280 trường hợp mắc bệnh BCC dũng tủy mới sinh

Ở Anh BCC cũng chiếm 1/3 số ca mức bệnh ung thư ở trẻ em và cướp đi

sinh mạng của nhiều trẻ em hơn bất kỳ một loại bệnh nào Hàng năm khoảng

20% trẻ em dưới 15 tuổi mắc căn bệnh này đó chết Cỏc nghiờn cứu cũng chỉ ra

rằng cỏc nguy cơ mắc bệnh ở bé trai cao hơn 10% so với bé gái Vào những năm

90 tỷ lệ tử vong là 40 – 45 trẻ/ 1triệu dân Tỷ lệ các ca nhiễm bệnh mới đó tăng

dần trong 40 năm đặc biệt là ở trẻ em dưới 5 tuổi[7]

Nhỡn chung tỷ lệ mắc bệnh BCC ở Việt Nam và trờn Thế giới là cao ở

hầu hết cỏc lứa tuổi việc phỏt hiện và điều trị chưa có kết quả như mong muốn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

64 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa A7 Bệnh Viện 103 năm 2007

(01 – 2007 đến 01 – 2008)

Ở đây chúng tôi chỉ đưa ra những bệnh nhân đó được chuẩn đoán xác

định bệnh BCC Bằng phương pháp dựa vào cận lâm sàng (làm tủy đồ + xét

nghiệm máu ngoại vi)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang : Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án và số

liệu lưu trữ thống kê của khoa A7 Bệnh Viện 103

Trong những bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa có những biểu hiện

lâm sàng khác nhau về bệnh BCC khác nhau

1 Đặng Hồng Minh 20 12/01/2007 HS Hoàng húa – Thanh Húa

2 Vũ Hồng Đăng 24 25/01/2007 CN Sóc Sơn – Hà Nội

3 Vũ Thị Luyến 24 30/01/2007 CN Ân Thi - Hưng Yên

4 Đặng Thị Lý 30 01/02/2007 LR Tiên Lữ - Hưng Yên

5 Lờ Hồng Minh 45 15/02/2007 LR í Yờn – Nam Định

6 Nguyễn Thị Độ 30 15/02/2007 LR Phù Cừ – Hưng Yên

7 Nguyễn Thị Tuyết 15 26/02/2007 HS Thanh Miện – Hải Dương

8 Đặng Văn Tuyền 14 28/02/2007 HS Sụng Cụng – Thỏi Nguyờn

9 Hà Văn Hùng 13 31/02/2007 HS Phỳ Bỡnh – Thỏi Nguyờn

10 Dương Thị Hiền 40 06/03/2007 LR Yờn Mỹ – Hà Tõy

11 Nguyễn Văn Côi 45 01/04/2007 LR Phả Lại – Hải Dương

12 Nguyễn Văn Sâm 35 13/04/2007 CN Uụng Bớ – Quảng Ninh

13 Đặng Hồng Phong 40 17/04/2007 LR Hoạt Húa – Thanh Húa

14 Nguyễn Thị

Hương 50 02/06/2007 LR Tiền Hải – Thỏi bỡnh

15 Đặng Văn Hà 35 20/06/2007 CN Tp Vinh – Nghệ An

16 Hà Hải Yến 16 20/06/2007 HS Thanh Oai – Hà Tõy

17 Nguyễn Gia Thiều 35 28/06/2007 CN Cty Xi măng Bỉm Sơn-

Thanh Hóa

18 Lờ Ngọc Anh 10 31/06/2007 HS Sóc Sơn – Hà Nội

19 Trần Thị Bộ 45 14/06/2007 LR Đông Anh – Hà Nội

20 Lờ Hồng Anh 30 15/06/207 CN Nhà máy Bin Văn Điển