Nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương

Chính vì hiểm họa của đái tháo đường thai kỳ đối với cả sức khỏe củathai phụ và con mà việc tổ chức phòng bệnh cho những thai phụ có nguy cơcao, phát hiện và điều trị sớm đái tháo đường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường typ 2 là một bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng rốiloạn chuyển hóa glucid, kèm theo là tình trạng rối loạn chuyển hóa protid,lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với sự giảm tiết insulin tương đốihay tuyệt đối Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến hậu quả làm tổn thương vàsuy giảm chức năng của toàn bộ các cơ quan của cơ thể như hệ thống timmạch, mắt, thận, thần kinh, [10]

Đái tháo đường type 2 là một trong những bệnh không lây có tốc độphát triển nhanh nhất trên thế giới Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháođường Quốc tế (IDF, 2006), trên thế giới hiện có 246 triệu người mắc bệnhđái tháo đường, chiếm tỷ lệ 5,6%; dự báo đến năm 2025, số người mắc bệnhđái tháo đường trên thế giới sẽ là 380 triệu người, chiếm tỷ lệ 7,3% [78] Đáitháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và timmạch

Bệnh đái tháo đường lần đầu tiên được phát hiện trong thời kỳ mangthai được gọi là đái tháo đường thai kỳ Trên thế giới, đái tháo đường thai kỳngày càng có xu hướng gia tăng nhất là tại khu vực Châu Á – Thái BìnhDương và là một trong những nguy cơ gây tăng tỷ lệ bệnh đái tháo đườngtype 2 Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 2007, trênthế giới hiện có khoảng 3% đến 14% thai phụ bị ảnh hưởng bởi bệnh đái tháođường, 90% số thai phụ này bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ, chỉ có10% bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường có từ trước (ĐTĐ type 1 hoặc ĐTĐtype 2) [1] Tại Việt Nam, chưa có số liệu chính thức thống kê tỷ lệ đái tháođường thai kỳ trên phạm vi toàn quốc Theo một số nghiên cứu được tiếnhành tại Hà Nội thì tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội

là 3,6% [3]; tại nội thành Hà Nội năm 2004 là 5,7% [2] và năm 2008 là 7,9%[5]

Đái tháo đường thai kỳ gây nguy hiểm cho cả mẹ và con, cả trước mắt

và lâu dài Đối với bào thai, đái tháo đường thai kỳ làm thai kém phát triểnhoặc phổ biến hơn là thai to gây đẻ khó, sa khớp vai gây liệt thần kinh cánhtay, ngạt, tử vong Đái tháo đường thai kỳ làm bất thường sản xuất surfactan ởphổi gây bệnh màng trong, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và tử vong sơ sinh;tăng nguy cơ thai lưu; đẻ non Đái tháo đường thai kỳ gây chứng đa hồng cầu;

hạ can-xi, magne, glucose máu ở trẻ mới sinh và tăng nguy cơ mắc đái tháođường type 2 ở những trẻ này [22][62] Đối với thai phụ, đái tháo đường thai

kỳ làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton; tăng nguy cơ tiền sản giật; sản giật;tăng huyết áp thai kỳ; tăng nguy cơ nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm; chấn thươngsau đẻ; và sau này là tăng nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ những lần sau

và tăng nguy cơ mắc đái tháo đường type 2 [15] Theo một số nghiên cứu,khoảng 50% thai phụ đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ trở thành đái tháođường type 2 trong khoảng thời gian từ 5 năm đến 10 năm và 70% thai phụ cónguy cơ trở thành đái tháo đường type 2 trong suốt quãng đời còn lại của họ[73]

Chính vì hiểm họa của đái tháo đường thai kỳ đối với cả sức khỏe củathai phụ và con mà việc tổ chức phòng bệnh cho những thai phụ có nguy cơcao, phát hiện và điều trị sớm đái tháo đường thai kỳ có vai trò rất quan trọng

Cũng chính vì những lý do này mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu một số yểu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” với

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Bệnh đái tháo đường(ĐTĐ) là một hội chứng tăng glucose máu hậu quả của rối loạn chuyển hóaglucid, lipid và protid do sự giảm tuyệt đối hay tương đối về sự bài tiết hay tácdụng của insulin

Dựa vào cơ chế bệnh sinh chia ra thành các thể bệnh đái tháo đườngsau [16], [17]:

- ĐTĐ type 1: là một bệnh tự miễn, tế bào beta của tiểu đảo tụy bị pháhủy dẫn đến thiếu hụt hoàn toàn insulin

- ĐTĐ type 2: do tình trạng kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suygiảm chức năng tế bào beta hoặc suy giảm chức năng tế bào beta kèm theokháng insulin ở cơ quan đích Tùy trường hợp cụ thể, có thể 1 trong 2 yếu tốtrên nổi trội hoặc cả 2

- ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐTK): là tình trạng suy giảm dung nạp glucose chỉkhởi phát hoặc phát hiện lần đầu trong quá trình mang thai và tình trạng tăngđường huyết trở lại bình thường sau thời kỳ hậu sản (6 – 8 tuần sau sinh)

- ĐTĐ thể đặc biệt:

 Khiếm khuyết gen hoạt động của tế bào beta: ĐTĐ khởi phátsớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi Gồm các thể: MODY 1 (khiếm khuyếtnhiễm sắc thể 20, HNF - 4α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF - 1α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,), MODY

4 (khiếm khuyết AND ty lạp thể) và các khiếm khuyết khác

 Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt độngcủa insulin do đột biến thụ thể của insulin Gồm kháng insulin typ A,

leprechaunism, hội chứng Rabson – Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức mỡ,dạng khác.

 Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả những tác động gây tổn thương lớn ởtuyến tụy có thể gây bệnh đái tháo đường như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn,chấn thương, nhiễm trùng, carcinom tụy, phẫu thuật cắt tụy, chứng xơ hóanang, chứng nhiễm sắc tố sắt, sỏi tụy và một số bệnh khác

Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormon đối lập vớihoạt động của insulin: GH, Cortisol, Glucagon, Epinephrin… có thể gây đáitháo đường

 ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin,nicotinic acid, glucocorticoid…

 Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie

B, cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị…

- Ngoài ra năm 2005 Tổ chức Y tế Thế giới, Hiệp hội Đái tháo đườngQuốc tế chính thức sử dụng thuật ngữ “tiền đái tháo đường” (prediabetes) chonhững trường hợp suy giảm glucose máu lúc đói và hoặc suy giảm dung nạpglucose

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO [7].

Nồng độ Glucose máu

Tĩnh mạch toàn Mao mạch toàn Huyết tương tĩnh

Chẩn đoán phần

mmol/L (mg/dL)

phầnmmol/L (mg/dL)

mạchMmol/L (mg/dL)

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2

Nhiều chuyên gia hàng đầu về bệnh ĐTĐ trên thế giới đều thống nhất

cơ chế hình thành bệnh ĐTĐ type 2 là quá trình tác động qua lại phức tạp củahai nhóm nguyên nhân chính đó là yếu tố môi trường và yếu tố gen

Biểu đồ 1 1: Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2 [11].

Dưới tác động của yếu tố môi trường như chế độ ăn nhiều lipid, đặcbiệt nhiều acid béo bão hòa, nhiều carbohydrate, ít vận động thể lực hoặc tuổitác, béo phì sẽ làm xuất hiện hoặc làm tăng sự đề kháng của cơ quan đích vớiinsulin ở những đối tượng có yếu tố gen quyết định bệnh ĐTĐ Sự đề kháng

Suy giảm dungnạp glucose

Yếu tố gen

Yếu tố mắc phải Nhiễm độc đườngTăng acid béo tự do

Suy giảm chức năng

tế bào beta

Đái tháo đường type 2

Tăng sản xuất glucose ở gan Giảm bài xuất insulin

insulin ở cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến giảm sử dụng đường ở cơ quanđích và hậu quả là tăng đường máu và rối loạn các chuyển hóa liên quan khác.Quá trình tăng đường máu liên tục, tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tếbào beta tụy dẫn đến tổn thương và giảm chức năng tế bào beta Khi cơ thểkhông còn bù được tình trạng kháng insulin hoặc khi chức năng tế bào betakhông còn khả năng bù trừ thì bệnh ĐTĐ xuất hiện.

1.1.4 Phòng bệnh đái tháo đường type 2

Trước đây đái tháo đường được cho là bệnh không có khả năng dựphòng Tuy nhiên nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, các yếu tốnguy cơ gây bệnh, khả năng kiểm soát các yếu tố nguy cơ bằng các biện pháp

dự phòng, khả năng nhận biết giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh, các nhà khoahọc trên thế giới đã khẳng định bệnh ĐTĐ typ2 là bệnh hoàn toàn có thểphòng được thông qua một loạt các nghiên cứu đã được tiến hành

Tất cả các nghiên cứu đều khẳng định bằng các biện pháp phòng bệnhkhác nhau có thể giảm nguy cơ mắc đái tháo đường tới 58% Các nghiên cứucũng chỉ ra chế độ ăn và chế độ tập luyện thích hợp là biện pháp phòng bệnhhữu hiệu nhất khi so sánh với các phương pháp phòng bệnh bằng thuốc

1.2 Đái tháo đường thai kỳ

1.2.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐTK là tình trạng suy giảm dung nạp glucose với bất kỳ mức độnào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu khi mang thai

Định nghĩa này đề cập đến quần thể rất không đồng nhất xét về mức độgiảm dung nạp glucose, từ mức độ suy giảm dung nạp nhẹ cho đến bị ĐTĐ rõnhưng chưa được chẩn đoán cho đến khi mang thai Định nghĩa này cũngđược áp dụng cho cả những trường hợp bệnh vẫn tồn tại sau quá trình mangthai (ADA, 2004) [15]

Trong những năm gần đây, do đại dịch béo phì và ĐTĐ typ 2 tăng lênnhanh chóng với rất nhiều phụ nữ tuổi mang thai bị ĐTĐ typ 2 không được phát

hiện, điều đó làm định nghĩa trên lộ ra nhiều hạn chế Năm 2008 – 2009, Hiệp hộiQuốc tế Đái tháo đường và Thai kỳ và ADA thống nhất rằng những phụ nữ cónguy cơ cao được phát hiện ĐTĐ trong lần khám trước sinh đầu tiên nên đượcchẩn đoán là ĐTĐ chứ không phải là ĐTĐTK (ADA 2010) [17].

1.2.2 Những thay đổi sinh lý bình thường trong quá trình mang thai

1.2.2.1 Chuyển hóa carbohydrate

Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho tổ chức nhau thai.Trong thời kỳ đầu của quá trình mang thai (quý 1), mức glucose và insulin huyếttương cơ sở và sự tạo đường mới của gan không thay đổi Vào giữa và cuối kỳmang thai (quý 2 và quý 3), nhu cầu glucose của bào thai tăng lên rất lớn,khoảng 80% nhu cầu năng lượng của nhau thai có nguồn gốc từ glucose Để đápứng nhu cầu đó mà không làm tăng glucose máu của mẹ, trong cơ thể mẹ xảy ranhững thay đổi lớn Những hormon rau thai như hPL (human placentalhormone), hPGH (human placental growth hormone), và có thể cả TNF-alpha(tissue necrosis factor – alpha) tăng lên rất nhanh làm tăng tình trạng khánginsulin ở tổ chức cơ và mỡ của mẹ Nhiều nghiên cứu cho thấy vào cuối quý 2 và

3 dung nạp glucose của tổ chức cơ và mỡ của mẹ giảm đi 50%, trong khi đápứng tiết insulin đối với glucose tăng 200% - 300% Giảm dung nạp glucose vàocác tổ chức của mẹ (kháng insulin) đã giúp đáp ứng nhu cầu sử dụng glucose củanhau thai, đồng thời tăng chế tiết insulin giúp glucose trong máu của mẹ đượcgiữ ở mức bình thường Ngoài ra, để tăng vận chuyển glucose cung cấp chonhau thai, mật độ protein vận chuyển glucose (GLUT 1) tăng rất nhiều ở tổ chứcrau thai Nhiều nghiên cứu đã chứng minh dòng glucose chảy vào tuần hoàn bàothai tăng gấp hơn 5 lần ngay cả khi glucose máu ở mẹ không tăng [26], [25]

1.2.2.2 Những chuyển hóa liên quan khác

Không có bằng chứng về sự tăng tích lũy protein ở phụ nữ có thai ngay

từ đầu thai kỳ trong khi nhu cầu amino acid để bào thai phát triển là rất lớnnên để đáp ứng, cơ thể mẹ cần tăng dung nạp protein từ chế độ dinh dưỡng và

giữ lại nitrogen Nồng độ amino acid trong máu bào thai thường cao hơntrong máu mẹ do vận chuyển amino acid qua rau thai là vận chuyển tích cực.

Ở nửa đầu thai kỳ có hiện tượng tăng tích lũy mỡ ở mẹ Các biến đổihormon như estrogen, progesteron và insulin là nguyên nhân chính của hiệntượng này Trong nửa cuối của kỳ thai các hormon nhau thai như HCG,prolactin, glucagon kích thích ly giải mô mỡ Hiện tượng này đã giúp đáp ứngnhu cầu dinh dưỡng tăng lên ở nửa cuối kỳ thai, nhất là lúc glucose cung cấpcho bào thai giảm do mẹ đói Điều này cũng đặt bà mẹ trước nguy cơ nhiễmtoan ceton nếu để nhịn đói lâu Nghiên cứu cho thấy qua một đêm nhịn đói,

10 – 20% phụ nữ mang thai có ceton trong máu Tăng ceton máu ngắn hạnkhông có hại cho thai nhưng tăng ceton máu trong suốt quá trình mang thai cóthể ảnh hưởng đến hành vi và tâm thần của trẻ [25], [26], [23]

1.2.2.3 Những thay đổi hormon bình thường trong thai kỳ

Tăng bài tiết một số hormon mà hầu hết có tác dụng tăng đề kháng insulin

và thay đổi chức năng tế bào beta

- Estrogen và Progesteron

Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, cả estrogen và progesteron đều tăngnên tác động của chúng trên insulin cân bằng nhau Progesteron gây tăng đềkháng trong khi estrogen có tác dụng làm tăng nhạy cảm với insulin [59] [63]

- Cortisol

Nồng độ cortisol tăng trong suốt quá trình mang thai và đến cuối thai

kỳ thì cao gấp 3 lần so với lúc không mang thai Glucocorticoid gây ra khánginsulin theo cơ chế sau receptor [59]

- Prolactin

Trong suốt quá trình mang thai nồng độ prolactin trong máu thai phụtăng lên 7 – 10 lần Prolactin gây tăng kích thước tế bào tiểu đảo tụy và gâytăng tiết insulin Tuy nhiên, nồng độ prolactin tăng không phải là cơ chế sinhbệnh quan trọng của ĐTĐTK [59]

- Human placental lactogen

Nồng độ hPL bắt đầu tăng từ quý hai của thai kỳ, điều đó gây giảmphosphoryl hóa của chất nền receptor insulin và giảm đề kháng insulin hPLđiều hòa chức năng tế bào beta bằng cách trực tiếp kích thích tiết insulin và

nó có thể là hormon chính gây tăng chức năng tế bào tiểu đảo trong suốt thai

- Tumornecrosis factor alfa (TNF-α)α))

TNF-α)α) có vai trò trong điều hòa chuyển hóa đường, mỡ cũng như mức

đề kháng Insulin Vì vậy, TNF- α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, có liên quan đến bệnh sinh và/hoặc tiếntriển của ĐTĐTK [59]

- Adiponectin

Là một hormon của mô mỡ, có vai trò trong điều hòa chuyển hóađường và mỡ Adiponectin làm giảm sản xuất đường tại gan và đề khángInsulin do làm tăng oxy hóa các axit béo Adiponectin ức chế bài xuất TNF-

α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7,, một yếu tố góp phần làm tăng đề kháng Insulin Nồng độ Adiponectin giảm

ở những bệnh nhân béo phì và ĐTĐ typ2 Adiponectin làm tăng nhạy cảmInsulin nhờ làm tăng beta oxy hóa axit béo tự do và giảm nồng độ triglyceridenội bào Nồng độ Adiponectin máu thấp trong suốt giai đoạn sớm của thai kỳ

có thể liên quan đến tiến triển của ĐTĐTK sau đó [59]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐTK xuất hiện với ít nhất 3 bất thường trong chuyển hóa nănglượng đó là kháng insulin, giảm chế tiết insulin và sản xuất quá mức glucose

ở gan Hầu hết thai phụ có ĐTĐTK trước đó là những phụ nữ quá cân hoặcbéo phì và đã có kháng insulin từ trước khi mang thai Kháng insulin dầnnặng lên trong quá trình mang thai, nhất là cuối quý 2 khi cơ thể mẹ phải cónhững thay đổi để đáp ứng cho nhu cầu tăng sử dụng glucose của bào thai.Nhiều tác giả cho rằng các hormon trong quá trình mang thai gây tăng khánginsulin là yếu tố làm bộc lộ ĐTĐ typ 2 tiềm ẩn ở những phụ nữ mang genbệnh [17]

Bình thường, khi mang thai, tế bào beta tụy tăng về khối lượng và tăngbài tiết insulin do đó chỉ có khác biệt nhỏ của glucose máu khi so sánh giữa

sử dụng glucose đường uống với đường tĩnh mạch mặc dù có giảm nhạy cảminsulin Có vẻ như dự trữ tế bào beta tụy đã bị suy giảm ở những phụ nữ bịĐTĐTK nên mặc dù nồng độ insulin trong máu có tăng nhưng cả đáp ứng chếtiết insulin ở pha thứ nhất (sớm) và pha thứ hai (muộn) đều không đủ để duytrì được mức đường huyết bình thường Ngoài tế bào beta còn có một số yếu

tố khác đã thể hiện vai trò trong điều hòa chuyển hóa glucose ở thai phụ Một

số ít phụ nữ có ĐTĐTK mà không thừa cân, họ bị nghi ngờ là có khiếmkhuyết trong chế tiết insulin, vài người trong số họ được phát hiện bị ĐTĐ thểđơn gen (MODY), số khác là ĐTĐ tự miễn (ĐTĐ type 1) với sự xuất hiện củakháng thể kháng tế bào beta hoặc kháng thể kháng glutamic aciddecarboxylase (GAD) Đa số phụ nữ tăng cân mắc ĐTĐTK có bất thường cả

trong chế tiết và truyền tín hiệu insulin dẫn đến các rối loạn về vận chuyểnglucose ở cơ vân và tổ chức mỡ [17].

Tăng phân giải mỡ, giữ nitrogen là 2 yếu tố làm tăng nguyên liệu tổnghợp đường và đề kháng insulin do đó tăng quá trình tân tạo đường mới ở ganlàm tăng đường máu ở mẹ Vận chuyển quá mức glucose, amino acid, và FFA từ

mẹ sang bào thai cũng làm tăng đường huyết ở bào thai dẫn đến phì đại tiểu đảotụy và quá sản tế bào beta của bào thai, hậu quả làm tăng insulin máu của bàothai Bào thai phát triển quá lớn, tăng tích lũy mỡ ở phủ tạng (chủ yếu là gan),

mỡ dưới da bụng, mỡ trong ổ bụng dễ dẫn đến nguy cơ sa khớp vai và cácbiến chứng khi đẻ [63]

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ

- Trọng lượng trước khi mang thai bình thường

- Không có tiền sử bất thường về dung nạp glucose

- Không có tiền sử sản khoa xấu

Phụ nữ được coi là có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêuchuẩn trên, sàng lọc ĐTĐTK là không cần thiết đối với những đối tượng này[17] [59]

1.2.3.2 Nguy cơ cao

- Béo phì nặng dựa trên tiêu chuẩn địa phương

- Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử bất thường về dung nạp glucose

- Gia đình có người bị ĐTĐ typ2

- Có glucose trong nước tiểu

- Hội chứng buồng trứng đa nang

Phụ nữ có 1 trong các tiêu chuẩn trên trở lên được xác định là có nguy

cơ cao đối với ĐTĐTK và họ cần được tiến hành sàng lọc ngay khi có thai.Nếu âm tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nàonếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu [17]

1.2.3.3 Nguy cơ trung bình

- Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao

- Những trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng không được chẩnđoán ĐTĐTK ở lần thăm khám trước [17]

Có thể dự phòng hoặc trì hoãn tiến trình từ suy giảm dung nạp đườngđến ĐTĐ bằng cách thay đổi lối sống hoặc sử dụng metformin [17]

Nồng độ đường huyết lúc đói cũng giúp phát hiện những đối tượng cónguy cơ ĐTĐTK Theo tiêu chuẩn của WHO, giới hạn trên của đường huyếtlúc đói là 4,5 mmol/L [55]

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Nhiều tiêu chuẩn khác nhau đã được áp dụng để chẩn đoán ĐTĐTK.Một số tổ chức, hiệp hội đề nghị áp dụng nghiệm pháp dung nạp 75 grglucose (WHO, CDA, ADIPS), trong khi số khác lại đề nghị áp dụng nghiệmpháp dung nạp 100 gr glucose (ADA) Một số tác giả đề nghị áp dụng “testthử thách 50 gr glucose” (Glucose Challenge Test, GCT) trước khi thực hiệnnghiệm pháp dung nạp Có vẻ như nghiệm pháp dung nạp 75 gr glucose pháthiện nhiều phụ nữ bị ĐTĐTK hơn nghiệm pháp 100 gr glucose Tuy nhiên, dù

là phương pháp nào, trước khi kiểm tra, thai phụ đều cần được tư vấn chế độ

ăn là: không hạn chế carbohydrate (ít nhất 150 gr/ngày) cho 3 ngày liền trước

đó để tránh hiện tượng âm tính giả Trong thời gian làm nghiệm pháp đốitượng ngồi nghỉ ngơi tại chỗ, không hút thuốc lá, không uống nước ngọt hoặc

ăn uống gì thêm [17]

Các tổ chức và hiệp hội đều thống nhất là tuần thứ 24 – 28 là thời gianthích hợp để tiến hành sàng lọc ĐTĐTK Với nhóm nguy cơ cao sàng lọc cần

được tiến hành sớm hơn, tốt nhất là ngay khi có thai Các chuyên gia cũngthống nhất là nên sàng lọc cho toàn bộ phụ nữ mang thai Tuy nhiên đối vớinhững quần thể có tỷ lệ ĐTĐTK thấp có thể áp dụng sàng lọc có chọn lọc vàphương pháp này đã được chứng minh là không làm tăng đáng kể tỷ lệ bỏ sótbệnh nhân Ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao nếu lần đầu sàng lọc có kết quả

âm tính thì cần tiến hành sàng lọc lại vào tuần 24 - 28 Những phụ nữ có bất

kỳ giá trị glucose máu nào bất thường sau test dung nạp 3 thời điểm đều cónguy cơ con to Một số tác giả gợi ý nên xét nghiệm lại cho đối tượng nàytrong vòng 3 đến 4 tuần vì 1/3 trong số này cuối cùng sẽ đáp ứng tiêuchuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Thai phụ được xác định là có ĐTĐTK nếuglucose máu lúc đói bằng hoặc lớn hơn 7 mmol/L hoặc glucose máu mẫubất kỳ bằng hoặc lớn hơn 11.1 mmol/L và không cần làm thêm nghiệmpháp dung nạp glucose [12]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

1.2.6 Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ

1.2.6.1 Biến chứng đối với mẹ

Nguy cơ trước mắt đối với mẹ bị ĐTĐTK là tăng tỷ lệ đẻ can thiệp(25% - 40%), tiền sản giật (15% - 30%), đa ối (15% - 20%) Những biến chứngnày thường dẫn đến đẻ sớm, tăng nguy cơ nhiễm trùng do đẻ can thiệp Về lâudài đối với mẹ là tăng nguy cơ ĐTĐTK trong những lần mang thai sau và nguycao mắc ĐTĐ type 2 (50%) trong vòng 5 đến 10 năm tiếp sau và nguy cơ mắcĐTĐ type 2 trong phần đời còn lại là 70% [13]

1.2.6.2 Nguy cơ đối với con

Nguy cơ thai to, thai phát triển bất thường với đặc trưng là mỡ bụnghoặc béo trung tâm là nguy cơ lớn nhất cho bào thai của thai phụ có ĐTĐTK.Dòng dinh dưỡng đến bào thai quá mức dẫn đến phì đại tổ chức bao gồm cảtim, tụy, gan, tuyến thượng thận cũng như tăng tổ chức mỡ dưới da Dòngdinh dưỡng quá mức đến bào thai ngay từ trong quý đầu, rất lâu trước khi thaiphụ được chẩn đoán ĐTĐTK có thể là yếu tố gây thai to Một số yếu tố ảnhhưởng độc lập làm thai to bao gồm BMI của mẹ, mức tăng trọng lượng của mẹ,kiểu di truyền và chủng tộc của bào thai, đáp ứng insulin ở bào thai trong điềuhòa chuyển hóa glucose, FFA và triglyceride của mẹ [62]

50% số bào thai có trọng lượng khi đẻ đạt 4.5 kg có sa khớp vai, haygặp nhất ở trẻ béo bụng và được đẻ thường Biến chứng này có thể dẫn đếnliệt thần kinh cánh tay, gãy xương đòn, suy thai, chỉ số Apga thấp, ngạt

Hội chứng suy hô hấp sơ sinh thường xảy ra với thai nhi của thai phụĐTĐTK mà đường huyết không được kiểm soát tốt Suy hô hấp do giảm tổnghợp surfactant của phổi chiếm 30% còn do phì đại các vách tim là 35% tổng

số các ca của hội chứng này ở con của các sản phụ có ĐTĐTK

Kiểm soát đường huyết kém ở thai phụ có thể dẫn đến nhiễm acid vàthiếu oxy tổ chức của thai nhi Những bất thường chuyển hỏa ở trẻ có thể gặp

là hạ đường huyết, hạ can-xi máu, tăng billirubin máu, chứng đa hồng cầu sơsinh

Nguy cơ lâu dài với con là tăng nguy cơ béo phì tuổi dạy thì, và ĐTĐ type

2 Gần đây có tác giả sử dụng thuật ngữ “lập trình cho bào thai” – “fetalprogramming” để chỉ hiện tượng rối loạn chuyển hóa ở mẹ gây ảnh hưởng đếnbiểu hiện gen của con và dẫn đến tăng nguy cơ béo phì tuổi dạy thì và giảm dungnạp glucose [62]

1.2.7 Quản lý đái tháo đường thai kỳ

1.2.7.1 Khám chuyên khoa nội tiết định kỳ

Sau khi được chẩn đoán ĐTĐTK thai phụ phải được theo dõi chặt chẽcho đến sau khi sinh Mục tiêu điều trị là đạt được và duy trì mức đường máugần giá trị bình thường để làm giảm tỷ suất bệnh và tỷ lệ chết của mẹ, thai vàtrẻ sơ sinh

Để chăm sóc thai phụ cũng như thai nhi được chất lượng, việc chăm sóccần được tiến hành bởi một nhóm đa chuyên ngành bao gồm: chuyên gia ĐTĐ,điều dưỡng chuyên khoa ĐTĐ, chuyên gia dinh dưỡng, bác sỹ sản khoa, bà đỡ

và chuyên gia sơ sinh

Thông số đường máu cần phải được theo dõi từng 1 – 2 tuần qua thămkhám trực tiếp hoặc qua điện thoại với mục tiêu phát hiện và dự phòng tăngđường máu

Đo đường máu hàng ngày bằng máy đo đường huyết cá nhân hiệu quảhơn việc thỉnh thoảng đo đường máu huyết tương Đối với những người điềutrị bằng insulin, đo đường máu sau ăn quan trọng hơn trước ăn vì theo dõiđường máu sau ăn thường giúp giảm liều insulin hằng ngày, khống chế mứcHbA1c cũng như cân nặng lúc sinh và hạ đường huyết sau sinh Kiểm soátđường huyết sau ăn làm tăng tỷ lệ phụ nữ đạt được chuyển hóa tốt và giảmnguy cơ tiền sản giật…

Vì vậy, người ĐTĐTK nên được kiểm tra glucose máu ít nhất 4 lần mỗingày: lúc đói, sau 3 bữa ăn Đường huyết sau ăn nên đo cả sau ăn 1 giờ và 2giờ

Xét nghiệm đường niệu ít có giá trị trong ĐTĐTK vì sự thay đổingưỡng thận trong quá trình mang thai.

HbA1c nên được kiểm tra mỗi 4 – 6 tuần để lượng giá hiệu quả điều trị.Mục tiêu điều trị là HbA1c đạt quanh mức 5% [29]

Ceton máu và nước tiểu nên được đánh giá mỗi buổi sáng trong quýđầu thai kỳ để phát hiện tình trạng thiếu năng lượng hoặc carbohydrate khithai phụ được điều trị bằng chế độ hạn chế calo [47] Và phải kiểm tra cetonmáu và nước tiểu bất cứ lúc nào đường máu >11.1 mmol/L

Nên tiến hành xét nghiệm nước tiểu mỗi 2 tuần còn creatinin máu,microalbumin niệu, và protein niệu nên được làm mỗi quý Khám mắt nêntiến hành ở quý đầu tiên và điện tim nên được làm ở lần khám đầu tiên

Nên kiểm tra protein niệu hàng tháng và vào bất cứ thời điểm nào ngườibệnh có THA, phù

Thăm khám ĐTĐ nên được tiến hành hàng tháng cho đến lúc 28 tuần,sau đó là mỗi 2 tuần cho đến 36 tuần, và hàng tuần cho đến khi sinh Theo dõithai phụ bao gồm: đo huyết áp, protein niệu, đặc biệt chú ý sự xuất hiện vàtiến triển của biến chứng ĐTĐ Nếu đường huyết khó kiểm soát thì có thểkhám hàng tuần Ở mỗi lần thăm khám bác sỹ sẽ dựa vào sổ theo dõi đườnghuyết của người bệnh, cân nặng, huyết áp để điều chỉnh lại chế độ ăn, tậpluyện, và liều Insulin cho phù hợp [29]

1.2.7.2 Khám chuyên khoa sản

Nếu không có bất thường sản khoa thì mỗi 4 tuần người bệnh ĐTĐTKnên đi khám chuyên khoa sản một lần Những tuần cuối thai kỳ nên khám mỗi

2 tuần [29]

Các xét nghiệm cần làm trong thời gian mang thai

- Siêu âm thai: đóng vai trò quan trọng, qua đó có thể biết được:

 Tuổi thai

 Dị tật bẩm sinh

 Theo dõi sự phát triển của thai

 Đánh giá tình trạng hoạt động sinh lý của thai

 Trọng lượng của thai theo tuần tuổiNên tiến hành siêu âm hàng tháng Nếu điều trị bằng insulin hoặc kiểmsoát đường máu kém thì từ tuần thứ 34 trở đi nên siêu âm mỗi tuần để theodõi các hoạt động sinh lý của thai nhi qua đó đánh giá tình trạng thiếu oxy củathai Siêu âm dự kiến cân nặng vào tuần thứ 37 – 38 để tiên lượng cuộc đẻ

- Đếm cử động thai: đây là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá tìnhtrạng thiếu oxy của thai Hàng ngày người mẹ đếm số lần cử động thai trongkhoảng thời gian nhất định Nếu số cử động giảm đi, cần khám ngay Nếu cửđộng <4 lần/giờ là thai ở trong tình trạng thiếu oxy nguy hiểm

- Test không đả kích: đây là phương pháp theo dõi tim thai bằng monitor

để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai Nhịp tim tăng khi thai cử động và trở

về bình thường khi thai không hoạt động Vào tháng cuối có thể làm test hàngtuần hoặc thậm chí hàng ngày nếu đường huyết được kiểm soát kém

- Test gắng sức gây co cơ: đánh giá sức khỏe của thai dựa trên theo dõi

sự thay đổi của tim thai khi co cơ tử cung

- Chọc dò dịch ối: chỉ được tiến hành tại bệnh viện chuyên khoa sản,dưới hướng dẫn của siêu âm Giai đoạn sớm dịch ối giúp phát hiện những bấtthường về gen, giai đoạn muộn giúp xác định mức trưởng thành của thai

1.2.8 Dinh dưỡng liệu pháp

Tình trạng tăng đường huyết, đặc biệt là ở thời điểm 1 giờ sau ăn liênquan đến mức độ thai to Bằng cách giới hạn lượng carbohydrate và calo đưavào ta có thể đạt được mục tiêu đường huyết lúc đói ≤ 4 mmol/L, đườnghuyết sau ăn 1 giờ ≤ 7 mmol/L

Thai kỳ gây ra rất nhiều thay đổi về chuyển hóa trong cơ thể thai phụvới mục đích cung cấp một lượng năng lượng thích hợp cho sự phát triển củathai nhi ĐTĐTK thường xuất hiện sau quá trình tạo cơ quan vì vậy nguy cơ

chính là thai to.Vì vậy, tất cả các thai phụ bị ĐTĐTK nên có một chế độ ăn docác nhà dinh dưỡng cung cấp Bước đầu tiên trong phương pháp điều trị làliệu pháp dinh dưỡng được cá nhân hóa tùy thuộc vào cân nặng và chiều caocủa mẹ Liệu pháp dinh dưỡng phải cung cấp đầy đủ calo và dinh dưỡng thiếtyếu cho thai nhi và nên phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường máu của thaiphụ Có thể sử dụng chất tạo ngọt không năng lượng cho mục đích này.

- Giới hạn calo

Năng lượng cung cấp cho thai phụ trong quá trình mang thai nên dựavào cân nặng trước khi mang thai Với những phụ nữ bị ĐTĐTK có cân nặnggấp 1.5 lần bình thường thì lượng calo đưa vào là 12 – 15 kcal/kg cân nặnghiện tại, với người cân nặng <0.8 cân nặng bình thường thì lượng này là 35 –

40 kcal/kg, còn những người có cân nặng từ 0.8 – 1.2 cân nặng bình thườngnăng lượng này là 30 kcal/kg, những người có cân nặng 1.2 – 1.5 cân nặngbình thường là 24 kcal/kg (Theo khuyến cáo của trường cao đẳng sản phụkhoa của Mỹ) [29]

Lượng calo đưa vào cần được thay đổi tùy thuộc vào mức độ luyện tậpthể dục của thai phụ Với mức độ tập luyện trung bình và mức đường máu khitập luyện từ 5.5 – 8.8 mmol/l nên tăng thêm 15g carbohydrate, nếu đườngmáu từ 8.9 – 13.9 mmol/L lượng carbohydrate không nên thay đổi Nếuđường máu >13.9 mmol/L và có xeton niệu thì không nên tập luyện cho đếnkhi kiểm soát được chuyển hóa [41]

Mức tăng cân trong quá trình mang thai nên tương ứng với mức cânnặng trước khi mang thai Nếu BMI < 19.8 nên tăng 12.5 – 18 kg, BMI 19.5 –

25 nên tăng 11.5 – 16 kg, BMI > 25 nên tăng 7 – 11.5 kg [42]

Thành phần của bữa ăn nên cân đối với 50 – 60% carbohydrate (bữasáng < 45% tổng năng lượng bữa ăn, bữa trưa 55%, bữa tối 50%), 25 – 30%lipid, 10 – 20% protein Tổng lượng carbohydrate nên dưới 175 g/ngày vàthêm bữa ăn phụ buổi tối để giảm nguy cơ nhiễm xeton buổi sáng Chế độ ăn

hợp lý làm giảm những biến chứng nặng lúc gần sinh còn tăng xeton máubuổi sáng làm tăng biến chứng sơ sinh [45].

- Giới hạn carbohydrate

Vào buổi sáng tuyến thượng thận phóng thích một lượng lớn cortisol,gây tăng giải phóng đường từ nguồn dự trữ và tăng tân tạo đường tại gan, làmđường máu tăng lên Vì vậy cần giảm lượng carbohydrate trong bữa sáng Tỷ

lệ carbohydrate được chia như sau: 12.5 % vào bữa sáng, 28 % cho bữa trưa

Chế độ tập luyện trung bình có tác dụng hạ cả đường huyết lúc đóicũng như sau ăn và nhất là với người chỉ sử dụng liệu pháp dinh dưỡng Khitập nên sử dụng phần cơ ở nửa trên của cơ thể

Thai phụ nên đi bộ sau bữa ăn mỗi ngày khoảng 20 – 30 phút, hoạtđộng này giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường máu sau ăn Trong khi chạy

bộ có thể gây mệt quá sức thì đi bộ là hoạt động vừa phải Bơi cũng là các bàitập tốt cho thai phụ Sức nâng của nước giúp giảm áp lực lên các khớp, đồng

thời không gây chấn thương xương, không gây áp lực lên cẳng và bàn chân,

do đó người tập luyện không gặp các chấn thương Thai phụ ĐTĐTK cũng cóthể tiếp tục tham gia các lớp tập thể dục nhưng chỉ nên tập với cường độ thấphơn so với mức đã từng tập trước kia, giảm bớt các bài tập có sự va chạm.Trong khi tập luyện, nếu cảm thấy mệt nên ngừng tập và nghỉ ngơi Một sốhoạt động cần tránh trong thời gian mang thai là quần vợt, bóng chuyền, bóng

rổ, vì có những động tác xoắn vặn, thay đổi tư thế và ngừng đột ngột gây ảnhhưởng không tốt cho cơ, khớp và dây chằng [11]

Trong thời gian tập luyện nên giữ cho nhịp tim ở mức không quá 140lần/phút, và không nên để nhịp tim nhanh kéo dài > 20 phút Khi tập cũngphải chú ý đến huyết áp, tình trạng phù và giá trị đường máu Không tậpluyện khi có phù nhiều, huyết áp không kiểm soát hoặc khi đường máu quácao hay quá thấp [11]

Luyện tập giúp kiểm soát đường máu tốt nhưng thai phụ đang điều trịbằng Insulin cần được giáo dục các triệu chứng hạ đường huyết và cách xửtrí

Sau khi sinh, luyện tập cũng rất cần thiết vì các thai phụ có ĐTĐTKthường dễ béo phì Có thể bắt đầu tập luyện vào thời điểm sau sinh 2 – 4tuần, nếu đẻ mổ nên bắt đầu tập muộn hơn

1.2.10 Thuốc điều trị ĐTĐTK

* Thuốc viên hạ đường huyết trong thai kỳ

Thuốc viên hạ đường huyết không được khuyến cáo sử dụng trong thai

kỳ vì khả năng chúng qua được bánh rau và gây ra những bất thường ở thainhi

- Sulfonylurea: Glybenclamid và glyburid có thể được dùng điều trịĐTĐTK nhưng nó không được thừa nhận là thuốc điều trị tốt nhất trong thờigian mang thai vì các nguy cơ gây dị tật bẩm sinh và hạ đường máu chu sinhcho trẻ Hội ĐTĐ và hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ cho rằng không nên chỉ định

glyburid để điều trị ĐTĐTK cho đến khi có những bằng chứng rõ ràng hơn về

độ an toàn của nó trong thời gian mang thai [14], [15], [17], [18], [19]

- Metformin: là thuốc xếp vào nhóm B về độ an toàn trong thời gianmang thai, không gây quái thai Metformin được dùng điều trị cho những phụ

nữ có hội chứng buồng chứng đa nang Trong thời gian có thai liều thuốc cầnđược giảm đi 10 lần [16], [17] Nghiên cứu của Jakuboweiz trên các phụ nữ

có hội chứng buồng trứng đa nang được sử dụng metformin trong thời gianmang thai cho thấy thuốc này không làm tăng tỷ lệ sảy thai tự nhiên, khôngtăng tỷ lệ quái thai, theo dõi sau đẻ 6 tháng thấy sự phát triển của trẻ bìnhthường [18] Trong nghiên cứu của Hellmuth và cộng sự trên 118 thai phụ đãnhận thấy có tăng tỷ lệ tiền sản giật ở nhóm được điều trị bằng metformin vàtăng nguy cơ thai lưu vào 3 tháng cuối của thai kỳ một cách rõ rệt so vớinhóm được điều trị bằng Insulin [19]

- Acarbose chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ trong điều trịĐTĐTK

- Thiazolidinedion: chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc này đốivới thai kỳ Theo nhiều tác giả, Thizolidinedion xếp vào nhóm C về độ antoàn khi có thai, vì vậy không được sử dụng điều trị ĐTĐTK Trên thựcnghiệm thuốc này làm tăng phản ứng sinh hóa và tăng sự biệt hóa của phôingười[14][17][20].Theo Hội ĐTĐ Thế giới 2005 và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2006,chỉ có metformin là có thể được dùng để điều trị ĐTĐ cho những phụ nữ bịhội chứng buồng trứng đa nang Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đủ sâu vàrộng về tính an toàn trong thời gian mang thai, vì vậy không nên sử dụng đểđiều trị ĐTĐTK [7], [14] Chính vì vậy, Insulin vẫn là thuốc đầu tay điều trịĐTĐTK khi chế độ ăn đơn trị liệu không đảm bảo kiểm soát đường huyết [20],[22], [23]

* Insulin

-α) Insulin động vật: được chiết xuất từ lợn, bò Khi dùng Insulin động vật

có thể tạo ra các kháng thể kháng insulin và đi qua nhau thai, vì vậy khôngđược dùng để điều trị ĐTĐTK [20]

- Insulin lispro chỉ được dùng khi mang thai được 14 tuần và theo một số

nghiên cứu thì có tác dụng kiểm soát đường máu và nồng độ kháng thể insulintương tự như insulin người và insulin lispro không đi qua nhau thai Tuynhiên do có thay đổi chuỗi acid amin, thay đổi cấu trúc phân tử nên insulinlispro có thể có sự thay đổi trong kết hợp phân tử và thời gian gắn kết với cácreceptor tiếp nhận insulin, đồng thời làm tăng hoạt động phân bào [24] Vìvậy, theo FDA thì insulin lispro được xếp vào nhóm B về độ an toàn củathuốc trong thời gian mang thai [20], [22], [25]

- Insulin aspart và Insulin glargin đều được FDA xếp vào nhóm C về độ

an toàn của thuốc trong thời gian mang thai [22], [25], [26]

Như vậy, chỉ có insulin người sinh tổng hợp là loại được khuyến cáodùng điều trị ĐTĐ trong thời gian mang thai Insulin người sinh tổng hợp hầunhư không gây dị ứng, không đi qua hàng rào nhau thai vì vậy không gây hạđường máu trực tiếp ở thai nhi

1.2.11 Mục tiêu điều trị đái tháo đường thai kỳ

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐTK theo một số tổ chức trên thế giới

Tổ chức Glucose máu (mmol/L) HbA1c

Đói Sau ăn 1 giờ Sau ăn 2 giờ

(Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng theo tiêu chuẩn của ADA).

1.2.12 Chỉ định điều trị Insulin cho người ĐTĐTK

Khi chế độ ăn và tập luyện không đảm bảo kiểm soát đường huyết thìthai phụ có ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin

Lựa chọn insulin liệu pháp cần dựa trên mức đường máu của mẹ, cóhoặc không có lượng giá các dấu hiệu lớn của thai Nếu dựa trên mức đườngmáu của mẹ, insulin liệu pháp được khuyên dùng khi chế độ ăn đã thất bại đểkiểm soát đường huyết với các mục tiêu cụ thể là: đường lúc đói < 5.8 mmol/

L, đường sau ăn 1 giờ < 7.8 mmol/L hoặc sau 2 giờ < 6.7 mmol/L

Đo chu vi vòng bụng thai nhi ở quý 3 thai kỳ có thể giúp cân nhắc việc

sử dụng insulin Nếu đường lúc đói > 5.8 mmol/L nên bắt đầu dùng insulinngay nhưng nếu đường lúc đói duy trì dưới ngưỡng này thì chưa sử dụnginsulin mà đợi cho đến tuần thứ 29 – 33 thì siêu âm thai: nếu vòng bụng < 70

cm, nên tiếp tục liệu pháp dinh dưỡng, nếu vòng bụng > 70 cm, nên bắt đầu

sử dụng insulin dựa trên mức đường máu Để đạt được và duy trì tốt chuyểnhóa nên tiêm insulin Có thể dùng insulin người thông thường hoặc insulinanalogue tác dụng nhanh để kiểm soát đường huyết sau ăn Insulin nền có thể

sử dụng NPH hoặc insulin truyền dưới da liên tục để điều hòa đường huyếtgiữa các bữa ăn

Insulin nên được bắt đầu với tổng liều là 0.7 UI/kg Trên thực tế, từtuần thứ 20 đến 32 của thai kỳ hiện tượng kháng insulin thường tăng lên ởthai phụ và thường đòi hỏi phải tăng liều insulin lên 50% Vì vậy, liều insulintrung bình ở quý 2 thai kỳ là 0.8 UI/kg, quý 3 là 0.9 UIg và cuối thai kỳ là 1.0UI/kg

- Trong suốt quá trình mang thai insulin thường được dùng dưới hìnhthức tiêm với 4 mũi/ngày nhằm kiểm soát tốt chuyển hóa mà không làm tăngnguy cơ hạ đường huyết thai phụ Với phác đồ insulin tích cực thường chỉ gặp

hạ đường huyết trong quý đầu của thai kỳ vì đó là khoảng thời gian có tăngvận chuyển glucose qua bánh rau và có suy giảm đáp ứng điều hòa ngược

1.2.13 Phác đồ điều trị Insulin trong ĐTĐTK

Bảng 1.4: Liều insulin/kg cân nặng

Tuổi thai (tuần) 0 - 12 13 - 28 29 - 34 35 - 40

Nhu cầu calo sau sinh thường khoảng 25 kcal/kg/ngày Với người chocon bú có thể tăng lên đến 27 kcal/kg/ngày và insulin 0.6 UI/kg/ngày Nhucầu insulin trong đêm giảm đáng kể trong thời gian cho con bú vì glucosechuyển vào sữa mẹ Phần lớn insulin sử dụng trong ngày được sử dụng đểđảm bảo bài tiết sữa phục vụ trẻ bú

1.2.14 Điều trị trong cuộc chuyển dạ đẻ

Nếu không có chỉ định sản khoa khác thì thời điểm sinh đẻ choĐTĐTK được khuyến cáo là khi thai tròn 38 tuần để tránh nguy cơ thai to.Trong quá trình sinh người mẹ cần được duy trì đường huyết bình thường, đủnước và calo Nếu người mẹ chỉ thực hiện chế độ ăn kiêng, ngày dự kiến sinhkhông nên ăn sáng, được truyền dịch NaCl 0.9% với tốc độ 100 – 150 mL/giờ

và theo dõi đường huyết

Trường hợp thai phụ có điều trị insulin: trước ngày sinh vẫn tiêminsulin và ăn kiêng như thường lệ Buổi sáng ngày sinh không nên ăn sáng vàkhông tiêm Insulin nhanh, thay vào đó nên truyền insulin tác dụng ngắn vớidung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0.9% 100 – 150 mL/h Kiểm tra đường

huyết hàng giờ và liều insulin điều chỉnh sao cho đường huyết duy trì ở mức3.8 – 7.2 mmol/L.

Các thai phụ điều trị bằng insulin có thể có sự nhạy cảm insulin bấtthường trong chuyển dạ và đẻ Phải thực hiện truyền insulin tĩnh mạch liêntục liều thấp để kiểm soát đường máu thật tốt làm giảm tỷ lệ thai bị suy hôhấp trong cuộc đẻ Cách thức truyền Insulin như sau: 50 UI insulin nhanh phatrong 50 ml muối đẳng trương, truyền qua bơm tiêm điện với tốc độ dựa theobảng dưới đây

Bảng 1.5: Liều insulin/h điều chỉnh trong chuyển dạ

Đường máu (mmol/L)

Liều Insulin (UI/giờ)

>10.6 Kiểm tra ceton niệu và báo bác sỹ

1.2.15 Theo dõi trẻ sơ sinh

Ngay sau khi đứa trẻ được sinh ra, cần làm những bước sau:

- Kẹp cuống rốn sớm trong vòng 20 giây sau sinh để tránh tăng hồng cầu

- Đánh giá chỉ số sinh tồn: chỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút và 5 phút

- Làm sạch mũi, họng

- Tránh mất nhiệt, giữ ấm và đưa vào lồng ấp ở nhiệt độ 340C

- Đánh giá sơ bộ về các dị tật bẩm sinh

- Theo dõi nhịp tim và tần số thở, màu sắc da và vận động của trẻ trong ítnhất 24 giờ sau sinh

- Cho bú sớm, tốt nhất là sữa mẹ, ngay sau sinh từ 4 – 6 giờ Mục đích làcung cấp đủ calo (125 kcal/kg) cho trẻ Trong 5 ngày đầu: chia nhỏ 6 – 8lần/ngày.

- Khuyến khích việc cho trẻ được gần cha mẹ sớm

Đứa trẻ sinh ra nên được chăm sóc ở đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh đặcbiệt Cần theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp để tránh suy hô hấp Nên theodõi đường máu mao mạch trẻ hàng giờ trong 3 giờ đầu sau sinh, trước 4 bữa

ăn đầu tiên và bất cứ thời điểm nào trẻ có dấu hiệu hạ đường máu trong 3ngày sau sinh Nếu đường máu <2 mmol/L cần kiểm tra lại và không nên trìhoãn điều trị bằng cách cho trẻ bú Nếu trẻ không bú được thì cho ăn quasonde dạ dày Nếu sau bú mà đường máu vẫn <2.0 mmol/L cần truyền ngayglucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6 – 8 mg/kg/phút Những đứa trẻ có dấuhiệu hạ đường huyết nặng (trương lực cơ giảm, nhợi nhạt, suy hô hấp, co giật,hôn mê ) cần được tiêm tĩnh mạch glucose 10% ngay với liều 2ml/kg, tiêmtrong 2 – 4 phút sau đó truyền tiếp với tốc độ 6 – 8 mg/kg/phút Cần chú ýkiểm tra đường máu của trẻ chặt chẽ trong 3 ngày sau sinh Nếu đứa trẻ to,nên kiểm tra calcium và magnesium vào ngày thứ 2 Khuyến khích việc chotrẻ bú mẹ sớm

1.2.16 Theo dõi đường máu mẹ

Phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ typ 2 Vì vậy,theo khuyến cáo của ADA, người mẹ nên được làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết bằng đường uống với 75g glucose ở thời điểm sau sinh 6 - 12 tuần vàđánh giá dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO Nếu đường máu bìnhthường nên lượng giá lại sau 3 năm Nếu có rối loạn dung nạp đường thì việckiểm tra đường máu nên được tiến hành hàng năm và họ cần thực hiện chế độ ănkiêng tích cực cộng với chế độ tập luyện thích hợp Người bệnh nên được giáo

dục về các dấu hiệu tăng đường huyết và cần khám lại ngay khi xuất hiện cácdấu hiệu đó.

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Cho đến nay đã có khá nhiều các nghiên cứu trên thế giới về các yếu tốnguy cơ, đặc điểm lâm sàng và điều trị ĐTĐTK Ngay từ những năm 90 thế

kỷ trước Darcy Barry Carr, Laurence A, Luke B và cộng sự của họ đã cónhững nghiên cứu khá toàn diện về tình trạng bệnh lý này Trong thập kỷ đầutiên của thế kỷ 21 hiểu biết của con người về ĐTĐTK càng phát triển với mộtloạt các nghiên cứu của Hellmuth E, Jovanoic L, Branko Novak, Davis K,Harris GD, Lim Abrahan M Cho tới gần đây việc phân tầng nguy cơ, điều trị,theo dõi kết quả điều trị bằng lâm sàng, cận lâm sàng càng được nghiên cứu

kỹ hơn nhờ vào những nỗ lực của các tác giả: Catherine Kim: với “ĐTĐTK:nguy cơ, khống chế và các lựa chọn điều trị”, Clive J Petry với “ĐTĐTK:yếu tố nguy cơ và những hiểu biết gần đây về gien và điều trị”, CristinaMoreno và Marta Hernandez với “Điều trị ĐTĐTK bằng chế độ ăn ítcarbohydrate”, David C và Serlin, MD với “Chẩn đoán và điều trị ĐTĐTK”

Có thể nói, hơn bao giờ hết, ĐTĐTK đã được quan tâm, phát hiện sớm, khốngchế, điều trị hiệu quả, làm giảm đáng kể các biến chứng, hậu quả của bệnh đốivới cả thai phụ cũng như thai nhi

Tuy nhiên, các nghiên cứu toàn diện về bệnh lý này trong nước còn ít.Đặc điểm của bệnh, đáp ứng điều trị trên người Việt Nam nhiều điểm cònchưa được làm rõ, còn cần rất nhiều các nghiên cứu để cải thiện việc tầm soát,điều trị bệnh phù hợp với điều kiện con người cũng như xã hội nước ta

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7/2012 đến tháng 7/2013 Bệnhnhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu được tuyển lựa tại Khoa Đái tháođường Bệnh viện Nội tiết Trung ương (BVNTTW)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chúng tôi chẩn đoánĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA với nghiệm pháp 75g glucose (xét nghiệm

3 thời điểm) được điều trị nội trú tại Khoa Đái tháo đường BVNTTW

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK được áp dụng trong nghiên cứu

(Chẩn đoán xác định khi có bất kỳ giá trị nào vượt ngưỡng)

- Hoặc nếu bệnh nhân có mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L hoặcGlucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L thì không cần tiến hành làm nghiệm phápdung nạp mà chẩn đoán xác định ngay

- Cách thức tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết: tất cả những phụ

nữ mang thai có chỉ định đều được tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết

để chẩn đoán xác định ĐTĐTK:

 3 ngày trước khi tiến hành nghiệm pháp, thai phụ được ăn chế độ

ăn cân bằng với ít nhất 150g carbohydrate: hoa quả, bánh mỳ, ngũ cốc, hạt,cơm trắng, khoai tây, đậu, ngô…

 Không ăn, uống, hút thuốc hoặc tập luyện ít nhất 8 giờ trước khilấy mẫu máu đầu tiên.

 Ngồi yên, không ăn (có thể uống nước) trong thời gian tiến hànhnghiệm pháp

 Giá trị đường máu trong mẫu máu tĩnh mạch đầu tiên ngay khithai phụ đến là giá trị đường máu lúc đói

 Sau đó, thai phụ được uống 75g glucose pha trong 250 ml – 300

ml nước và uống trong vòng 5 phút Thu thập trị số đường máu trong các mẫumáu tĩnh mạch lấy tại thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau đó

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân ĐTĐ mang thai đã được điều trị hay chưa được điều trị.Phụ nữ mang thai được phát hiện ĐTĐ trong quý đầu hoặc trong lầnthăm khám thai đầu tiên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Kiểu nghiên cứu

Nghiên cứu nhiều ca lâm sàng (case series study) Bệnh nhân sau khiđược lựa chọn vào nghiên cứu sẽ được theo dõi trong quá trình nằm viện vàđược tư vấn sau khi ra viện

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ Cụ thể là: tất cả cáctrường hợp phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐTK vào viện từ 7/2012 đến tháng7/2013 đáp ứng tiêu chuẩn đều được chọn Trong thời gian đó chúng tôi đãthu thập được 91 trường hợp đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) đáp ứng đầy đủcác tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương tiện thu thập số liệu là bảng câu hỏi (bệnh án nghiên cứu)

- Bệnh nhân được thu thập số liệu ban đầu và trong quá trình điều trị

- Tư vấn sau khi ra viện

mẹ, anh, chị em ruột có người bị ĐTĐ, tiền sử tăng huyết áp);

- Các số đo nhân trắc: chiều cao, cân nặng, chiều cao tử cung, vòng bụng

- Các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp;

- Các chỉ số sinh hóa máu:

 Glucose máu: lúc đói, bất kỳ, sau ăn 1h, sau ăn 2h

- Các xét nghiệm nước tiểu:

 Tổng phân tích nước tiểu: tỷ trọng, bạch cầu, hồng cầu, protein…

 Cặn nước tiểu: bạch cầu…

 Protein niệu 24h

- Điện tâm đồ;

- Siêu âm thai: số lượng thai, chỉ số lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi vòngbụng, chiều dài xương đùi, tuổi thai, trọng lượng thai, tần số tim thai, cử độngthai, chỉ số ối Được thăm dò tại khoa siêu âm bệnh viện Nội tiết trung ương;

- Các loại thuốc đang sử dụng và hàm lượng, liều lượng;

- Bệnh nhân được theo dõi đường huyết 4 – 6 lần/ngày (lúc đói, sau 3bữa ăn, trước ăn trưa và trước ăn chiều);

- Đo huyết áp hằng ngày Với những bệnh nhân có tăng huyết áp thìtheo dõi huyết áp sáng – chiều để đánh giá hiệu quả điều trị và chỉnh liềuthuốc kịp thời;

- Hướng dẫn chế độ ăn, tập luyện thích hợp cho từng bệnh nhân;

- Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi thai đạp, đếm cử động thai hàng ngày;

- Dựa vào các kết quả xét nghiệm để quyết định việc sử dụng insulinđiều trị;

- Chỉnh liều insulin sau 2 – 3 ngày điều trị nếu giá trị đường huyết chưađạt mục tiêu Thống kê tổng liều insulin lúc ra viện

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá

- Tiêu chuẩn đánh giá đường huyết (ADA);

- Tiêu chuẩn đánh giá Huyết áp theo JNC VII;

- Tiêu chuẩn đánh giá lipid máu (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháođường VN);

Bảng 2.2: Mục tiêu điều trị theo Hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém

Huyết áp mmHg < 130/80 130/80 - < 140/80 >= 140/90

Bảng 2.3 Giá trị các xét nghiệm sinh hóa máu bình thường áp dụng tại

bệnh viện Nội tiết trung ương Xét nghiệm Bình thường Đơn vị

- Đánh giá trọng lượng, chiều dài của bào thai dựa trên siêu âm theotiêu chuẩn của Hội Sản khoa Việt Nam

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn trọng lượng thai theo tuổi thai

Tuổi thai (tuần) Chiều dài (cm) Cân nặng (g)

Tiền tăng huyết áp 120 – 139/80 – 89

Tăng huyết áp độ 1 140 – 159/90 – 99

Tăng huyết áp độ 2 ≥ 160/100

Bảng 2.6 Giá trị các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Xét nghiệm Bình thường Đơn vị

3.3.6 Kỹ thuật phân tích số liệu

Thuật toán được sử dụng so sánh 2 số trung bình; so sánh các tỷ lệ (Chisquare), tương quan tuyến tính Phần mềm phân tích số liệu SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Văn phòng,

Nội trợ, 18.7%

LĐ chân tay, 28.6%

Biểu đồ 3.1: Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp

Nhận xét: Phân bố nghề nghiệp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu như

sau: bệnh nhân có nghề nghiệp văn phòng (công chức: giáo viên , kế toán, kĩsư) chiếm tỉ lệ cao nhất 34% Bệnh nhân có nghề nghiệp lao động chân tay(công nhân, thợ may) có tỉ lệ 29% và bệnh nhân là nội trợ có tỉ lệ 18%

Bảng 3.1: Phân bố ĐTNC theo địa điểm Địa điểm Số lượng Tỉ lệ %

Sinh con ≥ 3600g 21 23,1 70 76,9

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp trước khi mang thai

là 4,4% Bệnh nhân có tiền sử sản khoa xấu (sảy thai, thai lưu, đẻ non) chiếm

tỉ lệ 20,4% Số bệnh nhân có tiền sử sinh con có cân nặng ≥ 3600 g ở nhữnglần mang thai trước là 23,1%

2 lần, 46.1%

3 lần, 24.2%

4 lần, 11%

5 lần, 2.2% 6 lần, 1.1% 1 lần, 15.4%

Biểu đồ 3.2: Số lần mang thai

Nhận xét: Bệnh nhân mang thai nhiều nhất là 6 lần, chỉ có một với tỉ lệ

1,1% Mang thai 5 lần có 2 bệnh nhân với tỉ lệ 2,2%; mang thai 4,3,2,1 lầnvới các tỉ lệ tương ứng là 11%, 24,2%, 46,1%, 15,4%

Bảng 3.3: Đặc điểm nhân trắc của ĐTNC

Chỉ số n Tối thiểu

(cm)

Tối đa (cm)

Trung bình (cm)

Vòng bụng 91 70 122 99,48 ± 8,79

Chiều cao tử cung 91 20 43 31,69 ± 4,70

Huyết áp tâm thu 91 95 mmHg 154 mmHg 114,15 ± 10,69

3.2 Khảo sát các yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ của ĐTNC

3.2.1 Tần suất xuất hiện các yếu tố nguy cơ trong nhóm ĐTNC

23 - 24.9

25 - 29.9

>= 30

Biểu đồ 3.3: Phân bố BMI trước mang thai của ĐTNC

Nhận xét: Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có thể trạng gày

chỉ có 1 bệnh nhân (1,1%), bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm 30,5%;bệnh nhân có thể trạng thừa cân 35,8%; số bệnh nhân có thể trạng béo phì độ

1 chiếm tỉ lệ rất cao 24%; số bệnh nhân béo phì độ 2 có 8,6%

Không, 81.3%

Có, 18.7%

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ ĐTNC có đường niệu dương tính

Nhận xét: kết quả nghiên cứu cho thấy có 18,7% bệnh nhân có đường

niệu dương tính; 81,3% bệnh nhân có đường niệu âm tính

Bảng 3.5: Tỉ lệ ĐTNC có tiền sử ĐTĐTK và gia đình có người bị ĐTĐ

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử ĐTĐTK ở những lần mang thai

trước là 2,2% Tỉ lệ bệnh nhân trong gia đình có người bị ĐTĐ là 24,2%

3.2.2 Phân tầng các yếu tố nguy cơ

ytnc tb 4.4%

ytnccao 95.6%

Biểu đồ 3.5: Phân tầng YTNC

Nhận xét: trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, không có bệnh nhân

nào được xếp vào nhóm nguy cơ thấp, chủ yếu là bệnh nhân thuộc nhóm nguy

cơ cao 95.6%, chỉ có 4,4% bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình