Mô hình bệnh Da liễu và hoạt động khám chữa bệnh tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2009 đến năm 2011

Dovậy, việc cung cấp dịch vụ khám bệnh của bệnh viện cần đáp ứng phù hợp với sựthay đổi trên để đảm bảo chất lượng cung cấp dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện.Nghiên cứu mô hình bệnh trên s

LỜI CÁM ƠN

Hoàn thành được luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến ban giám đốc, trưởng các khoa, phòng và cán bộ, viên chức Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn tại Bệnh viện.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng

Hà Nội đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập ở trường Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai thầy giáo đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong từng bước đi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cám ơn toàn thể các bạn đồng nghiệp trong lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa III, những người luôn sát cánh với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, đã luôn động viên, chia sẻ và góp ý cho luận văn tốt nghiệp này được hoàn thiện.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn gia đình, những người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu.

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 9 năm 2012

Tác giả

MỤC LỤC NỘI DUNG Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN 5

1 Giới thiệu và hoạt động của bệnh viện Da liễu Trung ương 5

1.1 Giới thiệu bệnh viện Da liễu Trung ương 5

1.2 Giới thiệu hoạt động của Bệnh viện Da liễu TW 8

2 Các khái niệm về bệnh ngoài da, vùng, mùa trong năm, mô hình bệnh da liễu, giới thiệu ICD-10 12

2.1 Khái niệm bệnh ngoài da và các chức năng của da 12

2.2 Đặc điểm bệnh da 13

2.3 Khái niệm bệnh ngoài da và các bệnh ngoài da thường gặp 15

2.4 Khái niệm mùa 16

2.5 Khái niệm vùng 17

2.6 Mô hình bệnh da liễu 17

2.7 Phân bệnh ngoài da dưới nhóm 18

2.8 Định nghĩa, cấu trúc ICD-10 19

3 Kết quả nghiên cứu về mô hình bệnh da liễu, những thuận lợi, khó khăn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh tại một số BV ở Việt Nam và trên thế giới .20

3.1 Tại Việt Nam 20

3.2 Trên thế giới 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

1 Đối tượng và mẫu nghiên cứu 31

1.1 Đối tượng nghiên cứu 31

1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân 31

1.3 Mẫu nghiên cứu 31

1.4 Số liệu nghiên cứu 32

2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

3 Phương pháp nghiên cứu 32

4 Phương pháp thu thập số liệu 33

5 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 34

5.1 Biến số/chỉ số liên quan đến mô hình bệnh da liễu và sự thay đổi mô hình theo mùa ở những bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa khám bệnh từ 2009 - 2011 34

5.2 Biến số/chỉ số liên quan đến thuận lợi, khó khăn trong công tác/hoạt động cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Da liễu TW 35

6 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá các biến số/chỉ số 37

6.1 Khái niệm, định nghĩa xử trí 37

6.2 Chỉ số phân loại nhóm tuổi 38

6.3 Các chỉ số đo lường về quy trình cung cấp dịch vụ khám bệnh 38

7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 39

8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

I Mô hình bệnh da liễu theo mùa tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Da liễu TW từ năm 2009 - 2011 41

1.1 Mô hình bệnh da liễu trên quần thể bệnh nhân đến khám bệnh tại bệnh viện Da liễu TW 41

1.2 Phân bố nhóm bệnh theo nhóm tuổi 43

1.3 Phân bố lượt khám của 10 bệnh về da liễu hay gặp nhất trong 3 năm 44

1.3.1 Phân bố lượt khám của 10 bệnh về da liễu hay gặp nhất trong 3 năm theo giới tính 44

1.3.2 Phân bố số lượt khám của 10 bệnh về da liễu hay gặp nhất trong 3 năm theo nhóm tuổi 45

1.3.3 Phân bố bệnh nhân đến khám của 10 bệnh về da liễu hay gặp nhất trong 3 năm theo nghề nghiệp 46

1.4 Xu hướng số lượt bệnh nhân đến khám trong 3 năm (2009 -2011) theo

mùa 47

1.5 Xu hướng phân bố nhóm bệnh theo mùa năm 2010 47

II Những thuận lợi, khó khăn trong công tác cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Da liễu TW 49

2.1 Các đặc trưng của đối tượng nghiên cứu và phân bố lượt khám bệnh từ năm 2009 đến năm 2011 49

2.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của 605.741 lượt bệnh nhân đã đến khám .49

2.1.2 Phân bố lượt khám theo từng năm từ 2009 - 2011 51

2.1.3 Phân bố lượt bệnh nhân đến khám theo nghề nghiệp trong 3 năm 51

2.1.4 Xu hướng số lượt bệnh nhân đến khám theo tháng trong 3 năm 52

2.2 Tình hình nhân lực, trang thiết bị y tế của khoa khám bệnh từ năm 2009 - 2011 52

2.2.1 Tình hình nhân lực tại khoa khám bệnh qua 3 năm từ 2009-2011 52

2.2.2 Số phòng khám, lượt khám tại khoa KB qua 3 năm từ 2009-2011 .53

2.3 Hoạt động chuyên môn qua 3 năm của khoa khám bệnh 54

2.3.1 Hoạt động khám bệnh qua 3 năm của khoa khám bệnh 54

2.3.2 Hoạt động xử trí tại khoa khám bệnh 55

2.3.3 Thời gian khám bệnh cho bệnh nhân 56

2.3.4 Phân bố thời gian khám trong ngày của bác sỹ 56

2.4 Quy trình cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh 57

2.4.1 Đăng ký khám, tiếp đón và thu tiền dịch vụ 57

2.4.2 Khám bệnh, kê đơn, chỉ định dịch vụ và trả kết quả xét nghiệm 60

Chương 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Mô hình bệnh da liễu của bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh từ năm 2009 – 2011 63

4.1.1 Số lượt bệnh nhân đến khám theo nhóm bệnh trong 3 năm có xu hướng tăng 63

4.1.2 Phân bố nhóm bệnh theo nhóm tuổi có sự khác nhau 65

4.1.3 Một số bệnh da liễu hay gặp nhất trong 3 năm (10 bệnh) chiếm tỷ trọng cao trong tổng số lượt khám 66

4.1.4 Xu hướng bệnh da liễu tăng cao về mùa hè, giảm vào mùa đông và mùa xuân 68

4.2 Thuận lợi, khó khăn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh .70

4.2.1 Hoạt động khám bệnh của khoa khám bệnh trong 3 năm từ 2009 – 2011 70

4.2.2 Hoạt động chuyên môn khám bệnh của 15 phòng khám tại khoa khám bệnh 75

4.2.3 Quy trình cung cấp dịch vụ khám bệnh của khoa khám bệnh 77

4.3 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hơn nữa chất lượng dịch vụ tại khoa khám bệnh 82

4.3.1 Đề xuất 82

4.3.2 Giải pháp và kế hoạch thực hiện đề xuất 82

4.3.3 Dự kiến kết quả thu được 84

4.4 Thuận lợi, hạn chế, sai số và biện pháp khắc phục sai số của nghiên cứu 85

4.4.1 Ưu điểm và ý nghĩa của nghiên cứu 85

4.4.2 Hạn chế, sai số và cách khắc phục những hạn chế và sai số của nghiên cứu 85

Chương 5 KẾT LUẬN 87

5.1 Mô hình bệnh da liễu theo mùa 87

5.2 Thuận lợi và khó khăn trong cung cấp dịch vụ y tế tại khoa khám bệnh 88

Chương 6 KHUYẾN NGHỊ 89

6.1 Khuyến nghị đối với bệnh viện 89

6.2 Các trung tâm da liễu tuyến tỉnh 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO 91

PHỤ LỤC 97

DANH MỤC PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Tỷ lệ (%) lượt khám theo tháng trong 3 năm (n=605.741) 97

Phụ lục 2 Tỷ lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo nhóm tuổi của 3 năm 98

Phụ lục 3 Tỷ lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo tháng của năm 2009 99

Phụ lục 4 Tỷ lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo tháng của năm 2010 100

Phụ lục 5 Tỷ lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo tháng của năm 2011 101

Phụ lục 6 Tỷ lệ (%) 10 bệnh hay gặp nhất theo mùa của 3 năm 2009-2011 102

Phụ lục 7 Tỷ lệ (%) xử trí trong khám bệnh theo phòng khám 103

Phụ lục 8 Phiếu thu thập thông tin thứ cấp về mô hình bệnh da liễu 104

Phụ lục 9 Phiếu thu thập thông tin về thuận lợi, khó khăn trong cung cấp dịch vụ y tế tại khoa khám bệnh 110

Phụ lục 10 Mã ICD-10 theo nhóm bệnh, 10 bệnh hay gặp nhất 116

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ (%) lượt khám bệnh theo nhóm bệnh - trong 3 năm 41

Bảng 3.2 Phân bố 10 bệnh hay gặp nhất theo giới tính 44

Bảng 3.3 Phân bố lượt khám theo mùa từ 2009 đến năm 2011 47

Bảng 3.4 Phân bố nhóm bệnh theo mùa năm 2010 48

Bảng 3.5 Phân bố lượt bệnh nhân đến khám theo nhóm tuổi, giới tính từ năm 2009-2011 49

Bảng 3.6 Phân bố lượt bệnh nhân đến khám theo nghề nghiệp, vùng sinh sống từ năm 2009-2011 50

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân đến khám theo nghề nghiệp 51

Bảng 3.8 Phân bố về nhân lực của khoa khám bệnh từ năm 2009 - 2011 52

Bảng 3.9 Phân bố tỷ số BS/ĐD của khoa khám bệnh từ năm 2009 - 2011 53

Bảng 3.10 Phân bố lượt khám của từng phòng khám theo năm từ năm 2009-2011 54

Bảng 3.11 Phân bố hình thức xử trí trong khám bệnh từ năm 2009 đến năm 2011 55

Bảng 3.12 Số BN/phòng khám, số BN trung bình/tháng/phòng khám, số bệnh nhân trung bình/ngày/BS, thời gian khám/BN/BS/ngày 56

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1 Hoạt động chính của BV Da liễu TW 9

Hình 2 Sơ đồ thực hiện quy trình khám bệnh tại BV Da liễu TW 10

Hình 3 Khu tiếp đón bệnh nhân 11

Hình 4 Phòng khám của bác sỹ 12

Hình 5 Cây vấn đề về công tác khám bệnh/cung cấp dịch vụ y tế tại BVDLTW 30

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm bệnh theo nhóm tuổi qua 3 năm 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ lượt khám của 10 bệnh về da liễu hay gặp nhất trong 3 năm theo nhóm tuổi 45

Biểu đồ 3.3 Phân bố lượt khám của 10 bệnh về da liễu hay gặp nhất theo nghề nghiệp từ năm 2009 đến năm 2011 46

Biểu đồ 3.4 Số lượt khám qua 3 năm theo giới tính 51

Biểu đồ 3.5 Phân bố lượt khám theo tháng của 3 năm 52

Biểu đồ 3.6 Số lượng phòng khám, lượt khám qua 3 năm 53

Biểu đồ 3.7 Số lượt khám trung bình/ngày/bác sỹ theo tháng của từng năm 55

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi số lượt bệnh nhân được khám bệnh theo giờ trong ngày trong 3 năm 56

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Sự khác biệt khí hậu giữa các vùng miền tại Việt Nam được coi là điều kiệnthuận lợi phát sinh bệnh tật và làm cho mô hình bệnh về da liễu luôn thay đổi Sốlượng bệnh nhân đến khám tăng cùng với sự thay đổi mô hình bệnh ngoài da Dovậy, việc cung cấp dịch vụ khám bệnh của bệnh viện cần đáp ứng phù hợp với sựthay đổi trên để đảm bảo chất lượng cung cấp dịch vụ khám bệnh tại bệnh viện.Nghiên cứu mô hình bệnh trên số bệnh nhân đã đến khám tại khoa khám bệnh bệnhviện Da liễu Trung ương và những thuận lợi, khó khăn trong cung cấp dịch vụ khámbệnh là một việc làm cần thiết và có ý nghĩa rất lớn, việc làm này giúp đưa ra mộtbức tranh về tình hình bệnh trong giai đoạn hiện tại để giúp việc quản lý và điềuhành quy trình khám bệnh được tốt hơn Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô hình bệnh Da liễu và hoạt động khám chữa bệnh tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2009 đến năm 2011”

nhằm mô tả mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa và những thuận lợi khó khăntrong cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang, sử dụng số liệu thứ cấp trên605.741 lượt bệnh nhân đã đến khám tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Da liễu TWtrong giai đoạn 3 năm từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2011 Bên cạnh sử dụng

số liệu sơ cấp của 30 bệnh nhân đến khám bệnh và 26 cán bộ y tế tại khoa khámbệnh đã được phỏng vấn nhằm thu thập các thông tin về những thuận lợi, khó khăntrong hoạt động khám bệnh Thông tin liên quan đến 605.741 lượt khám bệnh đượcthu thập từ báo cáo hàng năm của BV và số liệu trên dữ liệu phần mềm quản lýkhám bệnh (Medisoft 2007), nghiên cứu sử dụng các phân tích thống kê mô tả vàphân tích bằng kiểm định khi bình phương Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đếntháng 9 năm 2012

Kết quả nghiên cứu cho thấy: số BN đến khám bệnh có xu hướng ngày càngtăng Nghề nghiệp của bệnh nhân là học sinh - sinh viên chiếm (30,0%), bệnh nhân

có nghề tự do chiếm (27,3%) Số bệnh nhân sống tại vùng ĐBSH chiếm hầu hết số

lượng bệnh nhân đến khám (85,05%) Tổng số 14 nhóm bệnh chính chiếm (81,6%).

Tỷ lệ 10 bệnh ngoài da (L20, L70, L70.2, B35, L28.4, L23, A63.0, L21, L50, L40)hay gặp nhất chiếm (47,1%) Mùa hè số lượng bệnh nhân tăng cao, mùa đông sốlượng bệnh nhân ít Các bệnh tăng cao theo mùa: mùa xuân có bệnh B35, L28.4;mùa hè có bệnh L70, L70.2, L21; mùa thu có bệnh L20; mùa đông nhóm bệnh L40

- L44.0 Thời gian khám và tư vấn cho bệnh nhân còn ít (7 phút/lượt khám/bác sỹ),thời gian chờ đợi làm các thủ tục khám bệnh lâu, thủ tục đăng ký khám và đóng tiềnchưa thuận tiện, lấy kết quả xét nghiệm còn gặp nhiều khó khăn Thời gian caođiểm đông bệnh nhân nhất trong ngày vào 8 đến 9 giờ sáng, thiếu bác sỹ khám sớmcho bệnh nhân

Kết luận: mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa (mùa đông và mùa xuân ít

BN, mùa hè đông BN nhất Nhóm tuổi mắc các bệnh về ngoài da cao nhất là nhóm tuổi

từ 20 đến 29 tuổi Có (85,05%) lượt khám bệnh là vùng Đồng bằng sông Hồng Nhữngkhó khăn của khoa khám bệnh: thời gian khám và tư vấn cho bệnh nhân còn ít, thờigian chờ đợi làm các thủ khám bệnh lâu, thủ tục đăng ký khám, đóng tiền và lấy kếtquả xét nghiệm chưa thuận tiện, quy trình khám bệnh chưa hợp lý Thời gian cao điểmđông bệnh nhân nhất trong ngày từ 7 đến 9 giờ sáng, gây ùn tắc tại khu khám bệnh

Kiến nghị đối với bệnh viện Da liễu TW và các bệnh viện, trung tâm da liễutuyến tỉnh như sau: cần thay đổi quy trình khám bệnh (tiếp đón, thu tiền, trả kết quảxét nghiệm) cho phù hợp, tránh ùn tắc bệnh nhân tại khu vực đăng lý khám bệnh;

Mở rộng thêm phòng khám, trang bị thêm các trang thiết bị cần thiết (kính lúp, đènchiếu, sửa chữa máy tính và máy in kịp thời); Cải tạo và nâng cấp (mở thêm phòngkhám, lắp thêm bảng hướng dẫn, màn hình hiển thị tại mỗi phòng khám) khu vựckhám bệnh; Mở thêm các lớp tập huấn về chẩn đoán và điều trị bệnh da liễu cho cán

bộ y tế tuyến dưới đặc biệt là vùng Đồng bằng sông Hồng Đối với các Trung tâm

Da liễu của các tỉnh vùng ĐBSH cần tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục y tếcho nhân dân nên khám bệnh tại tỉnh mình sinh sống; Cử cán bộ học tập nâng caochuyên môn về chẩn đoán và điều trị các bệnh thay đổi theo mùa (B35, L28.4, L70,L70.2, L21, L40, L23) Tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu, y tế dựphòng với phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam nằm ở vùng khí hậu nhiệt đới, gió mùa, vừa nóng lại vừa ẩm tạođiều kiện thuận lợi cho các bệnh ngoài da phát triển Nước ta là nước có nền kinh tếđang phát triển, đang từng bước hòa nhập với nền kinh tế thế giới Tốc độ tăngtrưởng kinh tế cũng đạt mức khá cao trong khu vực Các khu công nghiệp xuất hiệnngày càng nhiều, cùng với quá trình đô thị hóa tăng nhanh làm ảnh hưởng lớn đến

sự phân bố dân cư trong cộng đồng

Người dân chủ yếu tập trung tại các khu công nghiệp, các thành phố lớn, cùngvới điều kiện sống chưa đảm bảo là điều kiện phát sinh bệnh tật Thêm vào đó, ViệtNam là nước nằm hoàn toàn trong vòng đai nhiệt đới nửa cầu bắc, là vị trí làm chonước ta có một nền nhiệt độ tương đối cao Chế độ gió mùa làm phân chia thành haimùa rõ rệt: một mùa mưa nhiều và một mùa khô (ít mưa) Riêng miền Bắc lại chịuthêm gió mùa Đông Bắc làm cho khu vực này phân chia thành bốn mùa khá rõ Sựthay đổi khí hậu giữa các vùng miền hay tại mỗi vùng đều là điều kiện thuận lợiphát sinh bệnh ngoài da

Mô hình bệnh tật luôn biến đổi theo thời gian và theo tình trạng phát triển củađất nước Bệnh Da liễu khá phổ biến trên thế giới, bệnh gặp nhiều ở các nước đangphát triển, đặc biệt ở các nước nhiệt đới Theo một số nghiên cứu trước đây chothấy có khoảng 20 -30% dân số mắc bệnh ngoài da (bệnh da liễu) [22] Sự tiến triểncủa bệnh Da liễu thường dai dẳng và hay tái phát [41], [46]

Sự thay đổi khí hậu giữa các vùng miền, sự thay đổi về cách ăn, ở, sinh hoạtcủa người dân của nước ta có ảnh hưởng đến sự phát sinh, phát triển một số bệnhngoài da Điều này có thể sẽ góp phần làm cho mô hình bệnh ngoài da thay đổi theomùa, theo vùng miền Đây là một vấn đề bức xúc được cả bệnh nhân và thầy thuốcquan tâm Cho đến nay, vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách hệ thống

Một số nguyên nhân góp phần làm mô hình bệnh Da liễu thay đổi như biến đổikhí hậu cộng với tốc độ công nghiệp hoá và đô thị hoá đất nước làm số người mắcbệnh da liễu tăng cao [41]; Trình độ dân trí một số vùng còn thấp, tập quán ăn ở cònlạc hậu, ý thức vệ sinh kém cũng là những yếu tố liên quan đến mô hình bệnh Da

liễu thay đổi Những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các ngành côngnghiệp, nhiều nhà máy mọc lên ở các tỉnh lân cận Hà Nội đã gây nhiều hệ luỵ từlượng chất thải công nghiệp gây ô nhiễm môi trường và có thể là những nhân tố gópphần làm mô hình bệnh da liễu thay đổi [22] Mô hình bệnh ngoài da cũng thay đổitheo mùa, mùa hè thì một số bệnh ngoài da tăng cao như: các bệnh do nấm, viêm datiếp xúc, ký sinh trùng, mụn nhọt Trong năm 2011 đã có hơn 1100 mã bệnh ICD-

10 về các bệnh ngoài da được các bác sỹ chẩn đoán cho bệnh nhân đã tới khám tạikhoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW [4]

Một số ảnh hưởng của mô hình bệnh Da liễu thay đổi tới hoạt động khám chữabệnh của Bệnh viện: kết quả dựa trên quan sát, đánh giá nhanh và thu thập báo cáohoạt động của khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW từ năm 2009 đến năm 2011cho thấy số lượng bệnh nhân tăng đột biến vào mùa hè, có ngày 1.300 bệnh nhân(trung bình mỗi bác sỹ khám khoảng 80 bệnh nhân), dẫn đến tình trạng quá đôngbệnh nhân tại khu đăng ký khám bệnh và tại khu vực chờ khám [4] Qua lấy ý kiếnthăm dò từ phía bệnh nhân tại khoa khám bệnh về quy trình đăng ký và khám bệnhtại khoa khám bệnh của bệnh viện cho thấy phần lớn bệnh nhân là phải chờ đợi lâu(85%), đi lại nhiều, thủ tục rườm rà chiếm (87%), bác sỹ khám ít thời gian (60%),lấy kết quả xét nghiệm gặp nhiều khó khăn (60%) [4]

Bệnh viện đã khắc phục tình trạng quá đông bệnh nhân tại khoa khám bệnhcủa bệnh viện như triển khai mở rộng thêm phòng khám, bổ sung thêm trang thiết bịphục vụ khám bệnh, sửa chữa và nâng cấp các phòng khám cũ Tuy nhiên, việckhắc phục những ảnh hưởng của mô hình bệnh da liễu thay đổi và tình trạng quáđông bệnh nhân vào mùa hè còn hạn chế chỉ đáp ứng được phần nào tình trạng trên

Đến nay, những khó khăn và các vấn đề còn tồn tại làm ảnh hưởng đến việccung cấp dịch vụ khám bệnh cho nhân dân như thiếu biển chỉ dẫn, thiếu ngườihướng dẫn, tình trạng người bệnh phải chờ đợi lâu, đi lại nhiều, thủ tục rườm rà, bác

sỹ khám ít thời gian thường xuyên xảy ra vào mùa hè khi có lưu lượng bệnh nhâncao (~ 1.000 - 1.300/ngày) [4] Bệnh viện chưa có phòng khám chuyên khoa sâutrong da liễu cho từng loại bệnh ngoài da để tránh tình trạng người bệnh phải khám

đi khám lại nhiều lần Bệnh viện cũng chưa có hệ thống cảnh báo trên hệ thống

phần mềm khám bệnh (phần mềm Medisoft 2007) khi có quá nhiều bệnh nhân đăng

ký vào một phòng khám Hệ thống phân luồng bệnh nhân đăng ký khám chưa thực

sự có hiệu quả Bệnh nhân lấy kết quả xét nghiệm còn gặp nhiều khó khăn

Xuất phát từ những thực tế trên, chủ đề liên quan đến: “Mô hình bệnh da liễu

và hoạt động khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW từ năm 2009 đến năm 2011” được tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu một

cách toàn diện về mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa và sự phân bố của bệnhtheo các khía cạnh như (tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống, mùa, nhóm bệnh )của bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW từ năm 2009đến năm 2011 và những thuận lợi, khó khăn trong hoạt động quản lý khám bệnhbao gồm các cấu phần như tiếp đón bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân lấy phiếukhám, hướng dẫn bệnh nhân nộp tiền khám, hướng dẫn bệnh nhân chờ khám bệnhtại phòng bác sỹ, hướng dẫn bệnh nhân lấy kết quả xét nghiệm và khám lại khi cókết quả xét nghiệm

Kết quả của nghiên cứa này sử dụng cho việc cung cấp các bằng chứng khoa họcgiúp Ban lãnh đạo Bệnh viện xây dựng các giải pháp, kế hoạch cho việc quản lýnhằm tăng cường chất lượng khám chữa bệnh, đồng thời là kinh nghiệm cho các cơ

sở khám chữa bệnh khác trong ngành da liễu có được thông tin cần thiết để cải thiệncông tác khám chữa bệnh cho nhân dân

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát mô hình bệnh Da liễu tại khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trungương từ năm 2009 đến năm 2011

2 Mô tả thực trạng và phân tích một số thuận lợi, khó khăn trong hoạt động cungcấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Giới thiệu và hoạt động của bệnh viện Da liễu Trung ương

1.1 Giới thiệu bệnh viện Da liễu Trung ương

Bệnh viện Da liễu Trung ương là tuyến cuối cùng chịu trách nhiệm khám vàđiều trị bệnh ngoài da và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) trênmọi miền đất nước

Bệnh viện tọa lạc tại số 15A phố Phương Mai, quận Đống Đa thành phố HàNội, với diện tích gần 4.200m2 Bệnh viện nằm tương đối trung tâm thành phố,thuận tiện về giao thông, nằm cạnh bệnh viện Bạch Mai và các trường Đại học lớn(đại học Bách Khoa, đại học Xây dựng, đại học Kinh tế quốc dân ) [4]

Theo quy định của Bộ Y tế, một bệnh viện hạng I có 07 chức năng và nhiệm

vụ chính: Khám bệnh, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạotuyến; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện [5]

Chức năng khám bệnh – Chữa bệnh

Đây là nhiệm vụ quan trọng nhất của bệnh viện Muốn thực hiện nhiệm vụnày, Bệnh viện cần phải có đội ngũ thầy thuốc lâm sàng giỏi, có tổ chức chặt chẽ, cótrang thiết bị hiện đại để phục vụ khám, chữa bệnh cho nhân dân Tiếp nhận mọitrường hợp người bệnh thuộc chuyên khoa da liễu để khám bệnh, chữa bệnh nội trú

và ngoại trú Giải quyết hầu hết các bệnh thuộc chuyên khoa da liễu tại TW và tuyếndưới gửi lên Thực hiện các nhiệm vụ khác theo sự phân công của Bộ Y tế [5]

Chức năng đào tạo cán bộ

Bệnh viện là cơ sở thực hành cho cán bộ y tế chuyên khoa da liễu ở bậc đạihọc và sau đại học, đồng thời tham gia giảng dạy chuyên khoa da liễu ở bậc sau đạihọc Tổ chức đào tạo liên tục cho các BS tuyến dưới gửi lên để nâng cao trình độchuyên khoa Tham gia đào tạo, bổ túc chuyên môn nghiệp vụ thuộc chuyên ngành

da liễu cho toàn bộ 63 tỉnh thành trên toàn quốc Đào tạo lại và đào tạo nâng caotrình độ chuyên môn cho cán bộ, công chức, viên chức trong bệnh viện Nhận các

thực tập sinh nước ngoài đến học tập, nghiên cứu tại bệnh viện [5].

Chức năng nghiên cứu khoa học về y học

Đây là một nhiệm vụ sống còn của bệnh viện vì nó góp phần tích cực nâng caochất lượng của bệnh viện Nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của bệnh viện thể hiện nhưsau: tổ chức thực hiện đề tài nghiên cứu và ứng dụng những tiến bộ khoa học vềchuyên khoa ở cấp Nhà nước, cấp Bộ và cấp cơ sở; Nghiên cứu và tham gia nghiêncứu khoa học, triển khai ứng dụng những tiến bộ khoa học để phục vụ chăm sóc sứckhỏe cán bộ, khám chữa bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng, đào tạo, góp phầnphát triển kinh tế xã hội trong khu vực; Chủ trì và tham gia công trình nghiên cứukhoa học các cấp; Tổ chức các hội nghị khoa học cấp Bệnh viện, trong khu vực tạibệnh viện; Tổ chức các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học phối hợp trongnước và với nước ngoài Phát huy sáng kiến cải tiến hay các phát minh nếu có [5]

Chức năng chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật

Bệnh viện đã lập kế hoạch, tổ chức thực hiện việc chỉ đạo chuyên khoa tuyếndưới về chuyên ngành da liễu và giúp Bộ Y tế xây dựng mạng lưới và chỉ đạo côngtác phòng chống Phong, phòng chống STDs cho các đơn vị tuyến dưới được Bộ Y

tế phân công Chuyển giao và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môn cho tuyến dưới.Tham gia hỗ trợ tuyến dưới tổ chức triển khai các chương trình, dự án y tế Phốihợp với các cơ quan trong và ngoài ngành y tế để thực hiện truyền thông giáo dụcsức khỏe cho nhân dân [5]

Chức năng phòng bệnh

Đây là quan điểm trong phân biệt đối với bệnh viện ngày nay với trước kia.Nhiệm vụ phòng bệnh bao gồm: phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện thườngxuyên công tác phòng bệnh, phòng dịch; Phòng lây chéo giữa các khoa trong bệnh viện;Phòng không cho bệnh từ bệnh viện lây ra ngoài khu dân cư, qua việc củng cố xử lýnước thải, rác thải của bệnh viện; Tham gia phát hiện và dập tắt dịch trong địa bàn quảnlý; Giáo dục sức khỏe cho người bệnh, người nhà người bệnh và nhân dân để họ tựphòng bệnh, bảo vệ sức khỏe cho chính mình và cộng đồng (dự phòng cấp I); Phát hiệnsớm bệnh, điều trị sớm tránh các biến chứng cho người bệnh (dự phòng cấp II); Ngănchặn các biến chứng nặng và phục hồi chức năng (dự phòng cấp III) [4], [5]

và được cấp có thẩm quyền cho phép Xây dựng kế hoạch đoàn ra, đoàn vào theochương trình hợp tác quốc tế với bệnh viện; Cử cán bộ, học viên đi học tập, nghiêncứu, công tác ở nước ngoài; Nhận giảng viên, học viên là người nước ngoài đếnnghiên cứu, trao đổi kinh nghiệm và học tập tại BV Tổ chức các hội nghị, hội thảocác lớp học quốc tế về các lĩnh vực thuộc phạm vi của bệnh viện quản lý theo quiđịnh của pháp luật [5].

Chức năng quản lý kinh tế

Nhiệm vụ quản lý kinh tế là nhiệm vụ hết sức nặng nề, nhiệm vụ này đượcthể hiện cụ thể như sau: quản lý cơ sở hạ tầng, trang thiết bị bao gồm: đất đai, nhàcửa, máy móc, trang thiết bi y tế Có kế hoạch thu chi hợp lý, sử dụng hiệu quả ngânsách nhà nước cấp Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu chingân sách của bệnh viện Từng bước thực hiện hạch toán chi phí khám bệnh, chữabệnh Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tưcủa nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác Quản lý và sử dụng có hiệu quả cácnguồn lực của Bệnh viện: nhân lực, tài chính, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế

Tổ chức thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sáchcủa bệnh viện, từng bước cải tiến hạch toán thu theo quy định của pháp luật Bệnhviện đã được Bộ Y tế cho phép thực hiện tự chủ về biên chế trong thực hiện nhiệm

vụ chuyên môn và tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ [5]

1.2 Giới thiệu hoạt động của Bệnh viện Da liễu TW

Bệnh viện Da liễu TW được thành lập từ khoa Da liễu của Bệnh viện BạchMai Năm 1982 Bộ Y tế cho phép thành lập Viện Da liễu Trung ương Bệnh trựcthuộc Bệnh viện Bạch Mai Đến tháng 3 năm 2006 Bộ Y tế cho phép thành lập Viện

Da liễu Quốc gia trực thuộc Bộ Y tế Năm 2009 Bộ Y tế có quyết định đổi tên Viện

Da liễu Quốc gia thành Bệnh viện Da liễu Trung ương trực thuộc Bộ Y tế [4]

Với đội ngũ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ cùng đội ngũ cán bộ y tế

có trình độ chuyên môn cao, với máy móc, trang thiết bị hiện đại và đồng bộ, bệnhviện Da Liễu TW luôn là nơi khám chữa bệnh có chất lượng hàng đầu, là niềm tincậy của người bệnh và nhân dân trên cả nước Tính đến tháng 11 năm 2011, bệnhviện có 210 cán bộ nhân viên, được Bộ Y tế giao chỉ tiêu 110 giường bệnh, khoakhám bệnh của bệnh viện có 15 phòng khám chuyên khoa da liễu Bệnh viện có cáckhoa phòng chức năng sau:

Các khoa điều trị và cận lâm sàng

Khoa Khám bệnh; Khoa Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ; Khoa Laser; KhoaĐiều trị bệnh nhân phong; Khoa Ứng dụng công nghệ tế bào gốc; Khoa Điều trịbệnh da nam giới; Khoa Điều trị bệnh da nữ giới; Khoa Điều trị bệnh da trẻ em;Khoa Chẩn đoán hình ảnh; Khoa Dược; Khoa Xét nghiệm

Các phòng chức năng

Phòng Kế hoạch tổng hợp; Phòng Tổ chức cán bộ; Phòng Tài chính kế toán;Phòng Đào tạo; Phòng Chỉ đạo tuyến; Phòng Hợp tác quốc tế; Phòng Điều dưỡng

Hiện nay, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh ngoài da ngày một gia tăng và

mô hình bệnh da liễu luôn thay đổi, đặc biệt do gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩnđoán, điều trị nên việc chữa các bệnh ngoài da trở nên có hiệu quả hơn, số lượngbệnh nhân tin tưởng vào hiệu quả điều trị của bệnh viện tuyến TW ngày một tăng

Theo thống kê kết quả hoạt động khám, chữa bệnh qua các năm từ năm 2009đến năm 2011 tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu TW cho thấy số lượt bệnhnhân đến khám tại khoa khám bệnh của Bệnh viện Da liễu TW tăng dần theo cácnăm Năm 2011 có số lượt khám tăng ~ 138% so với năm 2008, trong khi đó sốlượng phòng khám thì không thay đổi nhiều, năm 2008 là 14 phòng, năm 2011 là 15

phòng , , ,

Số lượng bệnh nhân thay đổi theo tháng/mùa là rất lớn, cụ thể 3 tháng mùa

hè có số lượng bệnh nhân gấp ~ 4,5 lần 3 tháng mùa đông/xuân Bệnh nhân thườngđông từ tháng 5 đến tháng 8 và ít vào các tháng 1 đến tháng 3

Số lượng bệnh nhân tới khám tại khoa khám bệnh có BHYT chiếm tỷ lệ rấtnhỏ (khoảng ~ 1,5%/năm), năm 2009 có 4.943 lượt khám chiếm (0,81%); năm 2010

có 6,600 lượt khám chiếm (1,09%); năm 2011 có 12.353 lượt khám chiếm (2,93%)

Do đó số lượng bệnh nhân đến khám không có thẻ BHYT là rất lớn chiếm (~97%)/tổng số bệnh nhân đến khám [4]

Hình 1 Hoạt động chính của BV Da liễu TW

(Nguồn: Bệnh viện Da liễu Trung ương)

Các hoạt động của BVDLTW

Khám bệnh da thông thường, điều trị nội trú

Xét nghiệm, chẩn

đoán hình ảnh,

dược

Các bệnh LTQĐTDHIV/AIDS

Chỉ đạo tuyến, HTQT, NCKH, Đào tạo

Phẫu thuật chỉnh hình, tạo hình, thẩm mỹ, laser

Bệnh viện Da liễu TW thực hiện các hoạt động theo quy định về chức năng,nhiệm vụ và sự chỉ đạo của Bộ Y tế Bệnh viện đã thực hiện triển khai mạng lưới về

da liễu trên 63 tỉnh thành, đặc biệt là chương trình phòng chống phong Quốc gia đãđược bệnh viện triển khai thành công, đến nay đã có 47/63 tỉnh thành đã được côngnhận loại trừ bệnh phong theo 4 tiêu chuẩn của Việt Nam [4]

Hiện tại BV đã tin học hóa toàn bộ quá trình quản lý thông tin khám chữabệnh cho nhân dân, bệnh nhân được đăng ký và điền thông tin cá nhân hoàn toàntrên phần mềm quản lý bệnh viện (Medisoft 2007), sau khi bệnh nhân đã đăng kýthông tin cá nhân, được nhân viên tiếp đón phân vào các phòng bác sỹ để khám theo

số thứ tự, số thứ tự này được hiển thị trên bảng điện tử tại mỗi phòng khám của BS.Bác sỹ khám bệnh, kê đơn thuốc theo mã IDC-10 cũng như chỉ định cận lâm sàng

và nhập viện theo danh sách, sau đó phần mềm tự động chuyển danh sách từ nhânviên tiếp đón và phân phòng khám Tất cả mọi thông tin của BS chỉ định cũng nhưchẩn đoán cho bệnh nhân đều được chuyển tới các khoa cận lâm sàng và khoa lâmsàng Bệnh nhân được in mọi thông tin cần thiết cho toàn bộ quá trình khám bệnhcủa mình: đơn thuốc, giấy nhập viện, giấy chuyển viện, hóa đơn thanh toán mọidịch vụ bằng phần mềm rất rõ ràng, dễ đọc và có ghi chú cẩn thận [4]

Hình 2 Sơ đồ thực hiện quy trình khám bệnh tại BV Da liễu TW

(Nguồn: Bệnh viện Da liễu TW)

Hiện tại khoa khám bệnh có 15 phòng khám, 11 bàn tiếp đón và thu tiền của

BN xếp hàng đăng ký khám  Lấy phiếu khám  Nộp tiền Khám

 BN đóng tiền tạm ứng

bệnh nhân, trong đó có 12 phòng khám cả ngày (cả sáng và chiều) và 3 phòng khámkết hợp (chỉ khám sáng hoặc chiều)

Khu đăng ký khám bệnh

Bệnh nhân tự nguyện đăng ký khám tại 14 bàn vừa tiếp đón bệnh nhân và thutiền khám bệnh, dịch vụ theo quy trình: đăng ký khám (bàn 1 và bàn 2), nhân viênthu tiền (bàn 3, bàn 4), sau đó nhân viên phân phòng (bàn 3 và bàn 4) hướng dẫnbệnh nhân đi khám tại 15 phòng khám Trong 14 bàn tiếp đón bệnh nhân được chiathành 3 khu vực (khu vực 1; có 2 bàn tiếp đón, 2 bàn thu tiền gồm 4 cửa khu vực 2;

có 3 bàn tiếp đón, 2 bàn thu tiền khám; khu vực 3 gồm 5 bàn thu tiền xét nghiệm +thanh toán ra viện + duyệt BHYT) để tiếp đón bệnh nhân Tại khu khám bệnhthường xuyên xảy ra tình trạng quá đông bệnh nhân đối với khu tiếp đón và cácphòng khám, đặc biệt vào mùa hè số lượng bệnh nhân tăng đột biến, có ngày mộtphòng khám đảm nhận khám từ 80 ~ 100 bệnh nhân [4]

Hình 3 Khu tiếp đón bệnh nhân

Khu phòng khám của bác sỹ

Bác sỹ khám bệnh theo danh sách hiện trên phần mềm quản lý khám bệnh,danh sách thứ tự bệnh nhân đến lượt khám được hiển thị trên bảng điện tử trướcmỗi phòng khám Tất cả các danh mục thuốc và chỉ định cận lâm sàng đều được mãhóa và hiển thị trên phần mềm khám bệnh, kê đơn

Theo báo cáo tổng kết hoạt động năm 2011 của bệnh viện cho thấy với sốlượng bệnh nhân quá đông (~80-100/ngày/phòng khám) dẫn tới tình trạng bệnh

nhân phải chờ tới lượt khám rất lâu (~30-40phút/lượt khám), nhưng thời gian để bác

sỹ thăm khám cho một lần khám ít (~ 4-7 phút/lượt khám) [4]

Hình 4 Phòng khám của bác sỹ

2 Các khái niệm về bệnh ngoài da, vùng, mùa trong năm, mô hình bệnh da liễu, giới thiệu ICD-10

2.1 Khái niệm bệnh ngoài da và các chức năng của da

Khái niệm bệnh ngoài da

Là các chứng bệnh ảnh hưởng đến bề mặt của cơ thể: da niêm mạc, lông, tóc,móng, các tuyến liên quan, các bệnh lây qua đường tình dục (hay còn gọi là bệnhhoa liễu), các biểu hiện da niêm mạc của người nhiễm HIV/AIDS, bệnh phong [15].Dưới đây là các chức năng của da:

Chức năng bảo vệ

Da giống như một hàng rào bảo vệ, che chắn các cơ quan: thần kinh, mạchmáu, cơ, xương, phủ tạng không bị tác động của các yếu tố có hại, các tác nhân vật

lý, cơ học, hóa học và môi trường [7]

Chức năng điều hòa thân nhiệt

Da điều hòa nhiệt độ cơ thể nhờ ra mồ hôi và phản ứng vận mạch Khi nhiệt độbên ngoài hoặc thân nhiệt tăng cao, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da

để tăng thải nhiệt, tuyến mồ hôi cũng tăng cường bài tiết, tăng bốc hơi giúp cơ thể bàinhiệt qua da Ngược lại, khi nhiệt độ bên ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ

bị co lại giảm tỏa nhiệt, đảm bảo cho nhiệt độ cơ thể luôn hằng định [7], [15]

Chức năng chuyển hóa

Nhờ ánh sáng mặt trời, cholesteron dưới da được chuyển hóa thành vitamin

D cần thiết cho sự hấp thụ Canci Da tham gia vào quá trình chuyển hóa protit,gluco, lipid nhờ hệ thống men và các vitamin phong phú trên da: amylase,cholintesterase, lipase, lactoflavin, acid nicotinic, biotin, vitamin C, A, D [15]

Chức năng thu nhận cảm giác

Cảm giác trên da được tiếp nhận từ các tiểu thể thần kinh nằm trong lớptrung bì Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm Cảm giác ngứa làm chongười ta phải gãi, làm dập nát tế bào giải phóng histamin Các histamin giải phóng

ra sẽ làm giảm ngứa, nhưng khi tiết quá mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòngluẩn quẩn càng gãi càng ngứa [15]

Chức năng tạo sừng, tạo sắc tố, miễn dịch, tạo ngoại hình và chủng tộc

Hai chức năng này đảm bảo tính toàn vẹn và lành mạnh của da, chống lại cáctác động có hại từ môi trường [15]

Trên da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans,Lympho T Khi có sự xâm nhập của kháng nguyên (vi khuẩn, virút, nấm…) tế bàoLangerhans sẽ xuất hiện bắt giữ kháng nguyên, trình diện kháng nguyên vớiLympho T có thẩm quyền miễn dịch [15]

Da góp phần tạo ra hình hài của chúng ta và tạo ra các màu da khác nhau,của các dân tộc chủng tộc ở những vùng, miền khác nhau trên thế giới [15]

2.2 Đặc điểm bệnh da

Da người có cấu trúc toàn diện đảm bảo thực hiện các chức năng quan trọngđối với cơ thể con người Tuy nhiên, con người lại sống trong môi trường thườngxuyên chịu sự chi phối của các yếu tố như nắng, nóng, lạnh, độ ẩm, hay điều kiện vệsinh cá nhân và nhiều bệnh da liễu cũng do môi trường làm việc gây ra Sự tiếp xúcthường xuyên, liên tục với các yếu tố có hại làm cho da không còn giữ được tínhtoàn vẹn nữa, mà từ đó sẽ biểu hiện ra các bệnh da liễu [7], [15]

Vào những ngày nắng nóng không khí nóng ẩm và điều kiện vệ sinh cá nhân

là những tác nhân thường gặp nhất Khi phơi nắng lâu hoặc khi ánh nắng quá gaygắt, có nhiều tia cực tím sẽ phá hủy các lớp của da và gây nên các vấn đề về da: đỏ

da, cháy nắng, sạm da, thậm chí ung thư da Thời tiết nắng nóng làm da tăng tiết mồ

hôi để hạ thân nhiệt Với những người mồ hôi tiết thường xuyên không có điều kiện

vệ sinh ngay dễ làm cho vùng da hoặc vùng cơ thể đó thường xuyên ẩm ướt tạo điềukiện cho nấm, vi khuẩn phát triển Đó là nguyên nhân các bệnh: nấm chân, nấmthân, nấm bẹn, lang ben thường xuất hiện vào mùa nóng ẩm, đối tượng nam nhiềuhơn nữ [15]

Vào mùa đông hay những ngày thời tiết lạnh cơ thể con người rất dễ tổnthương do lạnh Khả năng chịu lạnh của mỗi người là khác nhau nên trong cùngđiều kiện thời tiết có người bị bệnh nặng, có người lại vẫn bình thường Các yếu tốlàm các tổn thương do lạnh tăng lên gồm: tình trạng sức khỏe kém, tuổi cao, uốngrượu hay sử dụng các thuốc, khi gặp thời tiết lạnh, một số người mẫn cảm có biểuhiện nổi mề đay tại nơi tiếp xúc với lạnh hoặc toàn thân Ngoài ra, thời tiết lạnhcũng gây ra một số vấn đề khác về da như cước da do lạnh, ngứa da do lạnh, hạ thânnhiệt, cũng làm nặng thêm tình trạng bệnh viêm da cơ địa [15]

Sự thay đổi của da theo độ tuổi: mỗi lứa tuổi đặc điểm về bệnh da cũng khácnhau Khi mới ra đời, da của trẻ rất nhạy cảm, hệ thống miễn dịch còn chưa hoànthiện, các loại hóa chất như nước hoa, thuốc nhuộm trong quần áo, bột giặt và cácsản phẩm dành cho trẻ, có thể làm cho da trẻ bị khô, kích ứng, viêm da, hăm Khilớn lên, cấu trúc của da cũng hoàn thiện dần nhưng khi đến tuổi dậy thì cũng là lúcchịu tác động lớn nhất của hệ nội tiết tố Các hormon phát triển tác động đến nhiều

cơ quan tổ chức, da là một trong số đó Dưới sự tác động của các hormon, da căng

ra, các tuyến tăng tiết bã nhờn Nhưng khi các tuyến bã bị ùn tắc do viêm nhiễm vàdính bụi ở các mức độ khác nhau sẽ dẫn đến hình thành mụn, trứng cá ở các mức độkhác nhau Thêm vào đó, việc sử dụng các loại hóa mỹ phẩm, kem dưỡng da khôngphù hợp cũng làm tăng thêm tình trạng phản ứng của da Cũng từ lứa tuổi này, sự tò

mò về cơ thể mới lớn muốn khám phá mọi thứ xung quanh, sự liều lĩnh muốnchứng tỏ bản thân làm cho các em dễ bị sa ngã, dễ bị lôi kéo vào các tệ nạn xã hội

Đó là lý do vì sao các bệnh lây truyền qua đường tình dục, các viêm nhiễm phụkhoa xuất hiện nhiều hơn [15]

Càng lớn tuổi, sự tái tạo của các tế bào da càng giảm, lớp sừng chết chậmbong Cấu trúc của da cũng có chút thay đổi, khả năng giữ nước của các tế bào giảm

làm da bị mất dần độ ẩm, các nếp nhăn xuất hiện nhiều và rõ hơn làm cho da khôngcòn cảm giác mềm mại nữa Sự tác động lâu dài của các tác nhân có hại từ môitrường như ánh nắng, khói bụi làm xuất hiện thêm hàng loạt các vấn đề nám da, tànnhang Càng về già, các sợi tạo keo, sợi liên kết dưới da bị thoái hóa cùng với chứcnăng tuyến bã, tuyến mồ hôi bị suy giảm làm cho da dễ bị loét khi nằm lâu hoặc dễ

có nguy cơ ung thư da Sau lứa tuổi 50, sức đề kháng của con người suy giảm nhiềunên dễ mắc các bệnh Zona, để lại đi chứng sau đợt bệnh Các vấn đề về da khác:khô da, ngứa da, dày sừng da, loét da do nằm lâu [7]

Bệnh da nghề nghiệp các công nhân trong các nhà máy, nông dân trên cáccánh đồng thường xuyên tiếp xúc với các yếu tố: ánh sáng, phóng xạ, bức xạ, cáchóa chất, vi sinh vật hoặc côn trùng Các yếu tố này tác động trực tiếp lên da hoặc

cơ thể họ, sau một thời gian sẽ xuất hiện thương tổn bệnh lý trên da Các công nhântrong các nhà máy, đặc biệt là nhà máy hóa chất thường bị viêm da tiếp xúc, chàm

da, loét da, sạm da nhiễm độc, mụn trứng cá, viêm nang lông, viêm da, đỏ da toànthân [7]

2.3 Khái niệm bệnh ngoài da và các bệnh ngoài da thường gặp

Khái niệm bệnh ngoài da

Là các bệnh xảy ra ở da, lông, tóc, móng, các tuyến liên quan, bệnh phong,các bệnh lây qua đường tình dục (hay còn gọi là bệnh hoa liễu), các biểu hiện củaHIV/AIDS [15]

Các bệnh ngoài da thường gặp

Bệnh da có thể gặp ở bất cứ đối tượng nào, tuy nhiên sự phổ biến của nhiềubệnh lại phụ thuộc nhiều vào các yếu tố như khí hậu, lứa tuổi, nghề nghiệp… Vìvậy có những bệnh thường gặp ở nhóm đối tượng này nhưng lại ít gặp hơn ở nhómđối tượng khác [18]

Theo mùa, mùa nóng các bệnh da do nấm: nấm chân, nấm bẹn, nấm thân,

lang ben; viêm nang lông; mụn nhọt, chốc; bệnh trứng cá; các vấn đề về da do nắng:cháy nắng, sạm da, đỏ da Mùa lạnh: viêm da cơ địa, mày đay do lạnh [13]

Theo tuổi, trẻ nhỏ: chàm, viêm da cơ địa; chốc; mụn nhọt Tuổi thanh thiếu

niên: trứng cá; bệnh lây truyền qua đường tình dục; các viêm da tiếp xúc; bệnh da

do nấm; bệnh da do virút Tuổi già: khô da; lão hóa da; loét da; ung thư da; các ubướu trên da [17], [20]

Theo nghề, công nhân: sạm da nhiễm độc, viêm da tiếp xúc, viêm da do

nhiễm độc, viêm nang lông, chàm, loét da Nông dân: mụn nhọt, mụn mủ, nấm da,viêm da, đỏ toàn thân Các nhân viên văn phòng (đặc biệt là nữ giới): trứng cá, viêm

da cơ địa, các loại viêm da do sử dụng mỹ phẩm [23], [32]

2.4 Khái niệm mùa

Khái niệm mùa

Trên trái đất, mùa là sự phân chia của năm, nói chung dựa trên sự thay đổichung nhất theo chu kỳ của thời tiết Trong các khu vực ôn đới và vùng cực nóichung có bốn mùa được công nhận: mùa xuân, mùa hạ (hay mùa hè), mùa thu vàmùa đông [16], [36]

Cách phân mùa (thước đo)

Vì mùa trong năm có sự thay đổi về thời tiết nên trong nghiên cứu này chúngtôi dựa vào từ điển tiếng Việt và bách khoa toàn thư mở wikipedia [16], [36] đượcphân mùa theo thước đo về ngày như sau:

Mùa xuân bắt đầu từ ngày (20, 21 tháng 3) đến ngày (21, 22 tháng 6), dài92,8 ngày đêm, đặc trưng bởi khí hậu ấm áp, ngày dài bằng đêm Mùa hè (mùa hạ)

từ (21, 22 tháng 6) đến (23 tháng 9), dài 93,6 ngày đêm, khí hậu nóng, ngày dài vàđêm ngắn Mùa thu, từ (23 tháng 9 ) đến (21, 22 tháng 12), dài 89,8 ngày đêm, khíhậu mát mẻ, ngày ngắn dần, đêm dài dần so với mùa hè Mùa đông, từ (21, 22 tháng12) đến ngày (20, 21 tháng 3), dài 89 ngày đêm, khí hậu lạnh, ngày ngắn đêm dài[16], [36]

2.5 Khái niệm vùng

Vùng là một lãnh thổ được tách ra dựa trên cơ sở tập hợp các dấu hiệu (hoặchiện tượng) có quan hệ mật thiết với nhau Từ điển tiếng Việt (1994): vùng là phầnđất đai, hoặc là khoảng không gian tương đối rộng có những đặc điểm nhất định về

tự nhiên và xã hội, phân biệt với các phần khác ở xung quanh [29] Trong nghiêncứu của chúng tôi, định nghĩa và quy định vùng mang ý nghĩa địa dư, địa lý sinhsống của bệnh nhân (theo khai báo thông tin cá nhân của bệnh nhân) Nghiên cứucủa chúng tôi có phân các tiểu vùng để thuận tiện cho việc nghiên cứu và so sánhgiữa các bệnh, tỷ lệ khám giữa các vùng với nhau, cụ thể các tiểu vùng như sau:Tây Bắc Bộ (bao gồm 6 tỉnh: Lào Cai, Yên Bái, Điện Biên, Hoà Bình, Lai Châu,Sơn La) Đông Bắc Bộ (bao gồm 9 tỉnh: Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Lạng Sơn,Tuyên Quang, Thái Nguyên, Phú Thọ, Bắc Giang, Quảng Ninh) Đồng bằng sôngHồng (bao gồm 10 tỉnh: Bắc Ninh, Hà Nam, Hà Nội, Hải Dương, Hải Phòng, HưngYên, Nam Định, Ninh Bình, Thái Bình, Vĩnh Phúc) Miền núi phía Bắc (bao gồm

13 tỉnh: Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Tuyên Quang, Yên Bái,Thái Nguyên, Phú Thọ, Bắc Giang, Điện Biên, Lai Châu, Sơn La) Bắc Trung Bộ làphần phía bắc của Trung Bộ gồm các tỉnh: Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, QuảngBình, Quảng Trị, Thừa Thiên-Huế [29]

Trong nghiên cứu của chúng tôi không nghiên cứu về vùng lãnh thổ: NamTrung bộ, Tây Nguyên, Nam bộ vì các vùng này có số lượng lượt đến khám bệnhtại bệnh viện quá nhỏ so với mẫu nghiên cứu, nên chúng tôi không có cơ sở để phântích và so sánh kết quả giữa các vùng với nhau

2.6 Mô hình bệnh da liễu

Mô hình bệnh tật là một khái niệm không còn mới mẻ, nhất là đối với các nhàdịch tễ học Khái niệm về mô hình bệnh tật cho thấy sức khỏe của con người chịuảnh hưởng nhiều bởi các yếu tố như: địa lý, dân số, trình độ văn hóa, tâm lý, tậpquán kinh tế xã hội và dịch vụ y tế v.v Do vậy, mô hình bệnh tật cũng chịu ảnhhưởng của nhiều yếu tố như: thời gian, địa điểm, loại hình bệnh viện, chức năng,nhiệm vụ của bệnh viện, chất lượng chăm sóc, trình độ của nhân viên Mô hìnhbệnh ngoài da ở các bệnh viện là các số liệu thống kê về số lượng bệnh nhân vào

khám chữa bệnh, tỷ lệ phần trăm các nhóm bệnh và các bệnh phổ biến nhất, về tìnhhình mắc bệnh, về những yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật như tuổi, giới,nghề nghiệp, nơi cư trú [13], [25], [59]

Sử dụng mô hình bệnh tật để đưa ra những dự án mới, những khuyến cáonhằm cải thiện những tình trạng còn chưa tốt trong hiện tại và đưa ra những giảipháp để khắc phục, để đạt được kết quả như mong muốn trong tương lai [41]

Việc nghiên cứu mô hình bệnh tật thông thường mất một khoảng thời giankhá dài (có thể tới vài năm) và cần phải có những điều kiện về nguồn thông tin,phương pháp thu nhập và xử lý số liệu Việc làm này tuy mất nhiều thời gian nhưnglại chỉ có ý nghĩa trong một giai đoạn nhất định Vì trong hoàn cảnh hiện nay, sự ônhiễm môi trường, sự thay đổi khí hậu hay ô nhiễm phóng xạ là những yếu tốthường xuyên tác động lên con người làm cho mô hình bệnh tật ngày càng có xuhướng thay đổi [19]

Mô hình bệnh da liễu được phân loại theo bảng phân loại quốc tế ICD-10[39] xếp bệnh da và mô dưới da chia thành các nhóm bệnh như sau [18], [41]:nhiễm khuẩn da và mô dưới da, bệnh da bọng nước, viêm da và chàm, mày đay vàban đỏ, bệnh của da và mô dưới da, bệnh của các phần phụ của da, các bệnh kháccủa da và mô dưới da Phần bệnh Phong và các bệnh lây truyền qua đường tình dục,lao da, nấm da, nhiễm vi rút, chấy, ghẻ được xếp vào chương: bệnh nhiễm khuẩn và

kí sinh trùng [34]

Hiện nay, phân loại bệnh da liễu ở nước ta vẫn còn tồn tại nhiều cách khácnhau Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều chia bệnh da liễu thành ba nhóm: bệnhphong, bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) và bệnh da [20]

Trong bệnh da lại chia thành các nhóm khác nhau: bệnh da dị ứng, viêm da

mủ, bệnh đỏ da bong vảy, nấm da, bệnh da do ký sinh trùng và côn trùng, bệnh dabọng nước, bệnh tự miễn, bệnh da nghề nghiệp, bệnh da khác [15], [19]

2.7 Phân bệnh ngoài da dưới nhóm

Trong nghiên cứu này chúng tôi có tham khảo một số tài liệu và nghiên cứutrước đây để phân 14 nhóm bệnh ngoài da như sau: nhóm viêm da dị ứng; Nhómviêm da tiếp xúc dị ứng, viêm da cơ địa, mày đay; Nhóm viêm da mủ, chốc, nhọt,

sycosis; Nhóm bệnh đỏ da bong vảy, vảy nến, vảy phấn hồng Gibert; Nhóm nấm da,nấm móng, nấm tóc, lang ben; Nhóm bệnh da do ký sinh trùng và côn trùng, ghẻ,viêm da do Demodex, chấy rận; Nhóm bệnh da bọng nước, Pemphigus, pemphigoid,Duhring-Brocq; Nhóm bệnh tự miễn, xơ cứng bì, viêm bì cơ, Lupus ban đỏ; Nhómbệnh da nghề nghiệp, viêm da tiếp xúc do hoá chất; Nhóm bệnh LTQĐTD, lậu, sùimào gà, giang mai, viêm âm đạo do vi khuẩn, hội chứng tiết dịch niệu đạo, Herpessinh dục; Nhóm ung thư da, ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai, ung thư hắc tố;Nhóm trứng cá, trứng cá thông thường, trứng cá khác, trứng cá bọc, trứng cá dothuốc, trứng cá; Nhóm dị ứng thuốc, dị ứng thuốc, dị ứng thuốc thể ban đỏ, hồng ban

cố định nhiễm sắc, hồng ban đa dạng, hội chứng Lyel, hội chứng Stevens - Johnson;Nhóm rối loạn sắc tố da, bạch biến, bớt tăng sắc tố, rám má, tàn nhang, xạm da;Nhóm bệnh da do virút, Zona, Herpes simplex, thuỷ đậu bội nhiễm, hạt cơm, sốt phátban, bệnh chân tay miệng; Nhóm bệnh phong, phong, phong thể I, phong thể TT,phong thể BT, phong thể BB, phong thể BL, phong thể LL Nhóm bệnh da khác (tất

cả các bệnh da còn lại) [15], [18], [19], [23]

Trong nghiên cứu của chúng tôi không đề cập sâu đến định nghĩa bệnh, cănnguyên và điều trị từng nhóm bệnh cụ thể mà chủ yếu tập trung vào tìm hiểu mô hìnhbệnh da liễu thay đổi theo mùa và 10 bệnh ngoài da thường gặp nhất (phụ lục 10)

2.8 Định nghĩa, cấu trúc ICD-10

Định nghĩa ICD-10

ICD là tên viết tắt của International Classification of Diseases có nghĩa là phânloại bệnh tật quốc tế ICD là một phân loại y tế cung cấp các mã để phân loại bệnh và cácbiểu hiện của bệnh làm chuẩn cho công tác nghiên cứu và thực hành y học [39]

Bảng phân loại ICD-10 là một bảng phân loại thống kê bệnh lần thứ 10(ICD-10), có nghĩa là chỉ chứa một số lượng hạn chế các mã bệnh mô tả toàn bộ cáckhái niệm bệnh tật Bảng phân loại này có cấu trúc thứ bậc với phân loại chi tiết đểxác định các nhóm lớn và các thực thể cụ thể [39]

Phân loại ICD-10

Bảng phân loại ICD-10 là một phần của phân loại ICD thuộc hệ thống phân loạibao gồm: phân loại các phẫu thuật và thủ thuật, phân loại quốc tế về bệnh ung bướu

(ICD-O), phân loại Quốc tế về khuyết tật, tàn phế và tàn tật (ICIDH), phân loại Quốc tế

về các thủ thuật Y tế (ICPM), bảng mục lục mã hoá quốc tế về da liễu, áp dụng phânloại quốc tế về bệnh tật cho nha khoa và hàm mặt (ICD-DA), áp dụng phân loại quốc tế

về bệnh tật cho khớp học và chỉnh hình (ICD-R&O), bao gồm cả phân loại quốc tế vềcác rối loạn cơ xương khớp (ICDMSD), và các phân loại khác [39]

Ba yếu tố cơ bản trong cấu trúc của ICD-10

Bao gồm 3 tập, 21 chương, cấu trúc của hệ thống mã là ký tự chữ và số Cácbệnh về da liễu thuộc chương XII (các bệnh da và mô dưới da) và một số ít bệnhngoài da tại các chương khác (trong nghiên cứu của chúng tôi có đề cập tới) [39].Bệnh da và mô dưới da (L00 - L99) được phân loại tóm tắt như sau: L00 - L08(nhiễm trùng da và mô dưới da); L10 - L14 (các bệnh da có bọng nước); L20 - L30(viêm da và eczema); L40 - L45 (các bệnh sẩn có vảy); L50 - L54 (mày đay vàhồng ban); L55 - L59 (các rối loạn da và mô dưới da liên quan đến bức xạ); L60 -L75 (các rối loạn phần phụ của da); L80 - L99 (các rối loạn khác của da và mô dướida) [39]

3 Kết quả nghiên cứu về mô hình bệnh da liễu, những thuận lợi, khó khăn trong cung cấp dịch vụ khám bệnh tại một số BV ở Việt Nam và trên thế giới 3.1 Tại Việt Nam

Sự phân bố theo nhóm bệnh

Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm [22] nghiên cứu trên 5.695 bệnh ánbệnh nhân điều trị nội trú từ năm 2003 -2009 tại khoa Da liễu - Bệnh viện 103 (năm2010) cho thấy: nhóm các bệnh dị ứng do thuốc hay gặp nhất chiếm (14,87%), tiếp

đó là nhóm bệnh do virút chiếm (13,78%) Eczema chiếm (12,91%) Bệnh có sẩnvảy, đỏ vẩy chiếm (8,73%) Nhóm các bệnh về nấm chiếm (7,66%) Bệnh tuyến bãchiếm (6,95%) Nhóm bệnh da do vi khuẩn chiếm (5,44%) Nhóm bệnh lông, tóc,móng chiếm (4,57%) Nhóm bệnh LTQĐTD chiếm (4,11%) Nhóm bệnh da do kýsinh trùng, côn trùng chiếm (4,02%) Nhóm các bệnh hệ thống (bệnh tự miễn)chiếm (3,56%) Nhóm bệnh niêm mạc miệng chiếm (1,74%) Các u lành tính, tiềnung thư da, ung thư da chiếm (1,15%) Nhóm bệnh rối loạn sắc tố da chiếm(0,97%) Các bệnh da khác (9,54%) Trong nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm

không thấy kết quả về bệnh phong.

Một nghiên cứu của Lê Thực [37] nghiên cứu trên 450 nhân viên ngànhđường thuỷ nội địa gồm 12 đơn vị thuộc ngành Đường thuỷ nội địa khu vực BắcViệt Nam cho thấy: bệnh nấm da (28,71%); Các bệnh da dị ứng (17,70%); Bệnhxạm da (15,79%); Các bệnh viêm da tiếp xúc (15,31%); Các bệnh da do nhiễmkhuẩn (10,53%); Các bệnh da khác (11,96%)

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng và cộng sự [17] được thực hiện năm

2011 cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh da trung bình của 17 xã tại 7 tỉnh gồm; Yên Bái,Quảng Nam, Bình Phước, Gia Lai, Kon Tum, Kiên Giang, Cà Mau là (10,68%) Tỷ

lệ mắc bệnh da hay gặp nhất là tỉnh Yên Bái chiếm (15,96%) sau đó đến Gia Lai(14,01%), thấp nhất ở Kon Tum là (6,45%)

Nghiên cứu tại Điện Biên [19] cho thấy: bệnh da chiếm tỷ lệ (9,25%)/dân sốđược khám, trong đó bệnh da dị ứng hay gặp nhất chiếm tỷ lệ (36,29%) Các bệnh

da nhiễm trùng và ký sinh trùng nói chung tới (54,14%), trong đó bệnh da do kýsinh trùng và côn trùng (26,43%), viêm da mủ (14,04%) và nấm da (13,63%) Bệnhghẻ chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh da do ký sinh trùng, côn trùng chiếm (54,98%).Nấm nông da cũng chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh nấm da (48,07%) Phát hiện

01 bệnh nhân Phong mới

Về tỷ lệ 10 bệnh da liễu thường gặp theo mã bệnh ICD-10

Nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm [22] cho thấy: dị ứng thuốc (14,87%);Eczema (12,19%); Nấm da (7,66%); Vảy nến (6,57%); Trứng cá (5,65%); Zona(5,37%); Viêm da mủ (3,83%); Ghẻ (3,56%); Hạt cơm (2,32%); Ban mày đay(2,14%)

Nghiên cứu khác của Nguyễn Duy Hưng và cộng sự [17] được thực hiệnnăm 2011 cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh da trung bình của 17 xã tại 7 tỉnh gồm; Yên Bái,Quảng Nam, Bình Phước, Gia Lai, Kon Tum, Kiên Giang, Cà Mau cho thấy: bệnhviêm da mủ chiếm tỷ lệ hay gặp nhất, bệnh da tự miễn chiếm tỷ lệ thấp nhất

Một nghiên cứu [18] được thực hiện tại Kiên Giang năm 2009 cho thấy: tỷ lệbệnh da liễu khá cao chiếm (18,4%) trong đó viêm da dị ứng chiếm tỷ lệ hay gặpnhất (42,3%) Ghẻ chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh da do côn trùng chiếm (70,5%)

Các bệnh nấm nông da cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao (10,1%) Bệnh LTQĐTD thấp(0,2%) mặc dù đây là huyện biên giới, có lẽ do điều tra ở cộng đồng nên nhữngngười mắc bệnh này không khám Phát hiện được 1 bệnh nhân phong thể BB có tàntật độ II Kiên Giang là một trong các tỉnh có tình hình dịch tễ bệnh phong cao, tỷ lệphát hiện bệnh phong năm 2008 là 1,54/100.000 dân.

Về các bệnh da hiếm gặp

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam xuất hiện một số bệnh da hiếm gặp

mà trước đây chưa được ghi nhận Kết quả khảo sát của Trần Hậu Khang vàNguyễn Hữu Sáu năm 2012 tại tỉnh Quảng Ngãi cho thấy: tính đến ngày 30/7/2012tại huyện Ba Tơ tỉnh Quảng Ngãi có 216 trường hợp mắc bệnh viêm da, dày sừngbàn tay bàn chân [24] Bệnh nhão da (cutis laxa) là một bệnh hiếm gặp, đến nay tạiViệt Nam đã có 3 trường hợp được chẩn đoán là mắc bệnh nhão da [35]

Về tỷ lệ Nam và Nữ mắc bệnh da liễu, tỷ lệ mắc bệnh da liễu theo tuổi

Nghiên cứu của Lê Thực cho thấy: nam giới mắc bệnh da liễu là (23,22%);

nữ giới là (13,06%) [37] Nhóm mắc bệnh da liễu hay gặp nhất là: tuổi từ 50 đến 59tuổi chiếm (44,23%), nhóm mắc bệnh da liễu thấp nhất tuổi từ 19 đến 29 tuổi chiếm(12,50%) [37]

Tác giả Nguyễn Quý Thái có nghiên cứu tại BV Đa khoa Thái nguyên [33]

có kết quả: tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh da liễu vào viện hay gặp nhất ở người > 50tuổi chiếm (37,10%), nghiên cứu cho thấy người bệnh ở lứa tuổi này sức đề khángcủa da đã bị giảm sút và thường mắc các bệnh khác phối hợp gây ảnh hưởng tới cácchức năng bảo vệ của da, do đó dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh da dị ứng…

Một số nghiên cứu về thuận lợi và khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh tại Việt Nam

Tại một báo cáo của Bộ Y tế về tổng quan ngành y tế năm 2011 [6] cho thấy,

mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay đang ở giai đoạn chuyển tiếp dịch tễ học.Các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng vẫn ở mức khá cao Một số yếu tố thuận lợitạo điều kiện cho mô hình bệnh tật thay đổi như: sự giao lưu đi lại, biến động về dân

số, tình trạng nhập cư, ô nhiễm môi trường, thói quen vệ sinh chưa tốt của một số

bộ phận lớn người dân đã góp phần làm cho dịch tễ bệnh dễ lây lan, khó được kiểm

Báo cáo [6] cũng đưa ra những thách thức, khó khăn hiện tại và trong thờigian tới cho ngành y tế và các bệnh viện như: nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhândân ngày càng tăng, mô hình bệnh tật thay đổi cộng với sự gia tăng của các bệnhtruyền nhiễm có xu hướng quay trở lại, các bệnh lạ diễn biến khó lường Các yếu tốnguy cơ tác động xấu đến sức khỏe có xu hướng tăng như: ô nhiễm môi trường,biến đổi khí hậu, tai nạn lao động, các vấn đề về lối sống v.v… Mặt khác, báo cáo[6] còn cho thấy, chất lượng cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ chăm sócsức khỏe cho nhân dân còn thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu khám bệnh, chữa bệnhcho nhân dân Nhiều cơ sở xuống cấp, cán bộ y tế còn thiếu, trình độ chuyên mônchưa cao, cơ cấu và phân bổ cán bộ y tế mất cân đối, thủ tục đăng ký khám cònrườm rà gây khó khăn và mất thời gian chờ đợi cho bệnh nhân [6]

Báo cáo [6] đưa ra một số khuyến nghị cho ngành y tế và các bệnh viện triểnkhai thực hiện trong việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho nhân dân như: khắcphục tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến Trung ương, cần chuẩn hóa chất lượngdịch vụ y tế, nâng cao y đức, xây dựng thêm các bệnh viện chuyên khoa tại các thànhphố lớn; Điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật theo hướng mở rộng dịch vụ, tạo điều kiệncho người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế tại nơi gần nhất, cải tiến quy trình khám bệnhsao cho giảm thiểu thời gian chờ đợi của bệnh nhân, nâng cao năng lực quản lý bệnhviện, khắc phục tình trạng lạm dụng thuốc, xét nghiệm trong khám chữa bệnh; Đẩymạnh công tác chỉ đạo tuyến, thực hiện Quyết định 1816/QĐ-BYT [6]

Nghiên cứu [12] về cung cấp dịch vụ khám bệnh và tình trạng quá đông bệnhnhân tại bệnh viện gây ảnh hưởng đến việc khám và điều trị bệnh tại Bệnh viện KTrung ương cho thấy, tình trạng quá tải rất trầm trọng và chủ yếu là tình trạng quátải về giường bệnh và khu vực khám bệnh Công suất sử dụng giường bệnh của cáckhoa điều trị nội trú được nghiên cứu đều trên mức (150%) và khoa có công suấtcao nhất là khoa Nội 2 (315%) Lượng bệnh nhân đến điều trị nội trú tại các khoacủa bệnh viện ngày càng tăng, vượt kế hoạch và khả năng của bệnh viện tới(157,3%); 6/16 khoa được nghiên cứu vượt chỉ tiêu hơn (100%) Một tỉ lệ khá caobệnh nhân đến từ các tỉnh lân cận (77%), ngày điều trị trung bình còn cao, trung

bình 36,6 ngày/1 bệnh nhân, đặc biệt khoa Xạ tổng hợp là 66,9 ngày Việc quá đôngbệnh nhân đã gây ảnh hưởng không nhỏ đến việc khám và điều trị cho bệnh nhân,tình trạng thiếu phòng khám và nhân viên y tế cũng như cơ sở vật chất còn hạn hẹp,dẫn tới việc đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh cho nhân dân chưa được như mongmuốn Nghiên cứu [12] đưa ra những khó khăn nhất định trong thời điểm hiện tại,

cơ sở vật chất còn chật hẹp, nhân lực y tế còn thiếu, các thủ tục hành chính cònphức tạp Do đó, nghiên cứu đưa ra một số kiến nghị; Nâng cao công tác tổ chức,sắp xếp các khoa phòng, khu hành chính một cách hợp lý, dành không gian để kêthêm giường bệnh, tăng cường kiểm soát ngày điều trị, hạn chế kéo dài ngày điều trịđối với những trường hợp không cần thiết, tăng cường đầu tư, xây dựng và pháttriển y tế cơ sở và phân tuyến kỹ thuật hợp lý

Về tình trạng quá đông bệnh nhân tại khu khám bệnh đã gây ảnh hưởngkhông nhỏ tới chất lượng cung cấp dịch vụ y tế tại các bệnh viện lớn Các nghiêncứu [21], [42] cũng đã đề cập tới tình trạng quá tải diễn ra tại khoa khám bệnh, mỗingày bác sỹ khám trên 70 bệnh nhi với thời gian trung bình 6,8 phút/trẻ Các yếu tốgây quá tải: trình độ chuyên môn của cán bộ tuyến Trung ương cao, kinh kế ngườidân khá hơn trước, giao thông thuận tiện…

Một nghiên cứu khác của Viện chiến lược và Chính sách Y tế năm 2010 [42]cho thấy; Bệnh viện tuyến Trung ương có thời gian trung bình cho một lần khám là

từ 6,4 đến 6,6 phút, đặc biệt bệnh viện Nhi Trung ương thời gian khám chỉ là3,1phút/bệnh nhân Điều này cho thấy, tình trạng quá tải dẫn tới giảm thời giankhám bệnh của bác sỹ cho một bệnh nhân Những khó khăn của các bệnh việnthường xuyên gặp phải: nhu cầu khám chữa bệnh tăng mỗi năm (10%), vượt tuyến(10-20%), khả năng đáp ứng của tuyến dưới kém, một số chính sách chưa phù hợp,thiếu nhân lực, trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất, trang thiết bị, quản lý và tiếpnhận bệnh nhân của bệnh viện còn hạn chế và rườm rà gây khó khăn cho bệnh nhân

và nhân viên y tế [21], [42]

3.2 Trên thế giới

Về mô hình bệnh da liễu theo các nhóm bệnh

Một nghiên cứu [62] năm 2012 về dịch tễ học và mô hình bệnh da liễu được

tiến hành trên số liệu hồi cứu từ năm 2005 đến năm 2010 trên 6.133 bệnh nhân đãđến khám tại Bệnh viện Da liễu Policlinico - Đại học Bari - Italia có chẩn đoán làmắc các bệnh về da liễu và so sánh với số liệu trước đó từ năm 1975 cho thấy, bệnh

da liễu là rất phổ biến trên toàn thế giới và các tính năng dịch tễ học của bệnh khácnhau tùy theo từng khu vực địa lý và mô hình bệnh đã thay đổi trong những thập kỷgần đây Các nhóm bệnh hay gặp nhất là bệnh nấm da (39,2% của tổng số các bệnh

da liễu), và nấm bàn chân (20,4%), nhóm vi khuẩn ký sinh trùng (13,72%), nhómnhiễm vi rút (3,40%) [55] Nghiên cứu của Alzahrani và cộng sự [46] nghiên cứu

mô hình bệnh tật cho thấy bệnh ngoài da chiếm (15,0%) trên tổng số các bệnhthường gặp Các chủng gây bệnh nấm da khác cũng đã được phát hiện và phân lậpđược như nấm ở các kẽ nách, bẹn mông, kẽ chân, tay cũng như các móng chân tay.Phải đến cuối thế kỷ XVII, đầu thế kỷ XVIII các nhà y học trên thế giới mới quantâm đến việc nghiên cứu những bệnh ngoài da có liên quan đến nghề nghiệp Nhữngnghiên cứu có hệ thống hơn về bệnh da nghề nghiệp nói chung thì mãi đến cuối thế

kỷ XIX, đầu thế kỷ XX mới được quan tâm khi đã có nhiều ngành công nghiệp mới

ra đời, hơn nữa y học lúc này cũng đã phát triển hơn Nghiên cứu ở 5.000 công nhân

bị bệnh da nghề nghiệp cho thấy tỉ lệ bị bệnh phụ thuộc vào tính chất của từngngành nghề, từng chất tiếp xúc khác nhau, cụ thể những người tiếp xúc với xi măng(20,8%), tiếp xúc với sản phẩm của dầu hoả (19,3%), tiếp xúc với chất kiềm(12,8%), tiếp xúc với amin thơm (6,25%), tiếp xúc với axit (4,1%), tiếp xúc vớiChloetylen (5,5%) [61]

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới [47], [53], [61] đã cho thấy cácbệnh nấm, đặc biệt nấm da có liên quan đến một số nghề nghiệp, là những nghềphải tiếp xúc với nóng ẩm cao, thông gió kém, dầm, ngâm chân tay trong nước bẩn,phải đi giầy ủng thường xuyên Đó là các yếu tố nguy cơ của môi trường lao độngtác động làm phát sinh, phát triển bệnh nấm da như các ngành nông nghiệp chănnuôi, trồng cây công nghiệp, làm việc dưới hầm lò, vận động viên điền kinh, bơi lội,

xí nghiệp đồ hộp, giặt là

Nghiên cứu [45] năm (1999) tiến hành khám bàn chân ở 201 công nhân công

nghiệp thường phải đi ủng cao su do điều kiện làm việc ẩm ướt thấy 107 người cónhững biến đổi ở các kẽ ngón chân, 45 trường hợp bị hắc lào (22,4%) và đã nhậnthấy có mối tương quan tuyến tính giữa thời gian mang ủng cao su hàng ngày và tỉ

lệ bệnh Các tác giả đã xác nhận vai trò của ủng cao su và bàn chân ẩm ướt là nhữngyếu tố dẫn tới nhiễm trùng bàn chân [45]

Nghiên cứu [60] về bệnh nấm kẽ chân ở 405 vận động viên điền kinh thấy tỉ

lệ mắc là (24,2%) ở nam và (6,1%) ở nữ, tỉ lệ mắc cao hơn ở nhóm tuổi cao hơn.Các yếu tố dịch tễ học khác không có mối liên quan rõ rệt với tỉ lệ mắc của bệnh ởnhững người chạy maratông như trọng lượng, sự có mặt của động vật nuôi, tậpluyện thể dục thể thao khác, chủng tộc và dân tộc Các tác giả đã kết luận rằngnhững người chạy maratông là nhóm quần thể có nguy cơ nhiễm nấm kẽ chân cảtrên lâm sàng và cận lâm sàng [60]

Về mô hình bệnh da liễu theo thời gian và đặc điểm nhân khẩu học

Nghiên cứu của Abdulrahman và cộng sự [44] năm 2008 về mô hình của cácbệnh ngoài da tại Bệnh viện Quân y Riyadh trong thời gian năm năm (2001-2005)cho thấy: có tổng cộng 58.450 lượt bệnh nhân đã được khám tại các phòng khám daliễu của Bệnh viện Quân y Riyadh Tỷ lệ mắc các bệnh về da là bệnh nhân nữ34.123 (58,38%) cao hơn so với các bệnh nhân nam 24.327 (41,62%) [44] Hầu hếtcác trường hợp được chẩn đoán lâm sàng có bệnh da liễu ở nhóm tuổi từ 41 đến 50tuổi Các nhóm bệnh viêm da và rối loạn da phổ biến nhất (21,29%) tiếp theo là cácbệnh về tóc (11,9%) và mụn trứng cá (11,88%) Nhiễm trùng da do virút, vi khuẩn

và nấm đã thấy ở 9,70%, 2,97% và (4,5%) số bệnh nhân đến khám Các các bệnhvẩy nến (2,47%), bệnh rối loạn sắc tố (3,2%), bạch biến (2,69%) [44]

Trong nhóm bệnh viêm da eczema, viêm da dị ứng (40,10%) là phổ biến nhấttiếp theo là viêm da tiết bã (29,76%) và viêm da tiếp xúc (20,20%).Trong số các bệnh da nhiễm trùng, nhiễm siêu vi (9,7%) là phổ biến nhất do nhiễmnấm (4,5%) và vi khuẩn (2,97%) [44]

Về nhóm tuổi nghiên cứu [44] cho thấy: rối loạn về da với số lượng lớn các

bệnh nhân từ 41 tuổi và 50 tuổi (32,77%), tiếp theo là nhóm tuổi từ 21 đến 30 tuổi(18,32%), nhóm tuổi từ 31 đến 40 tuổi (16,01%) và nhóm tuổi từ 11 đến 20 tuổi(15,53%) Mặt khác, tần số các bệnh ngoài da là ít hơn ở những bệnh nhân của cácnhóm tuổi từ 51 đến 60 tuổi (4,16%) và trên 60 tuổi (2,2%) [44] Nghiên cứu [44]cũng cho thấy các nhóm bệnh thay đổi theo mùa và các tháng trong năm: trườnghợp mụn trứng cá tăng cao vào mùa hè (11,88%), sự thay đổi theo mùa và giai đoạntiền kinh nguyệt có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của mụn trứng cá Nữgiới có tỷ lệ cao hơn nam giới, các bệnh về tăng sắc tố da thường cao về mùa hè vàgiảm về mùa đông [44].

Một số nghiên cứu về thuận lợi và khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh trên thế giới

Tình trạng quá tải (quá đông) bệnh nhân của một số bệnh viện trên thế giới[49], [51] chủ yếu chỉ xảy ra tại các khu vực cấp cứu, khoa khám bệnh và ảnhhưởng của vấn đề đó đối với hiệu quả hoạt động của BV, việc đảm bảo chất lượngchuyên môn và ảnh hưởng tới chính sức khỏe của nhân viên y tế [50], [54], [63].Các tài liệu này, cũng chỉ ra các nguyên nhân chính thuộc 2 nhóm nguyên nhânngoài bệnh viện và trong bệnh viện Các nguyên nhân trong bệnh viện được đề cậpđến nhiều hơn cả là vấn đề quản lý và tổ chức tiếp nhận bệnh nhân, sử dụng hợp lýnguồn nhân lực và quản lý các tiêu chuẩn ra viện Các nguyên nhân ngoài bệnh việnđược quan tâm nhiều là việc tổ chức mạng lưới và phân tuyến kỹ thuật Ngoài ra,nhập viện vào cuối tuần cũng làm tăng (7,5%) nguy cơ tử vong và nhập viện vàomùa cúm làm gia tăng nguy cơ tử vong bệnh viện nhiều nhất (11,7%) [54]

Với tình trạng quá tải, liên quan tới khám ngoại trú hoặc đông bệnh nhân ở khuvực tiếp đón và khám tư vấn, tài liệu [57] đề cập tới tình trạng đông bệnh nhân liênquan tới thời gian trong một tuần trong đó lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnhthường tập trung vào các ngày từ thứ 2 đến thứ 4 trong tuần và tình trạng đông bệnhnhân cũng có liên quan theo mùa trong đó ở phương tây là thường cao vào mùađông [63]

Tại phòng khám hay khu vực điều trị ngoại trú, do bệnh nhân đã đặt lịch khám

theo hẹn nên không có tình trạng quá tải xảy ra, các tác giả đề cập tới thời gian chờđợi để khám bệnh Thời gian chờ đợi được Virtanen [58], [63] đề cập đến trongnghiên cứu của mình về qui trình chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Theotác giả, để giảm thời gian chờ đợi của các bệnh nhân tại khu vực khám ngoại trúphải tăng tối đa công suất phòng khám, phải xây dựng quy trình khám bệnh hợp lý

để bệnh nhân dễ dàng nhận biết, với mục tiêu giảm tối đa thời gian chờ đợi khámkhông cần thiết gây lãng phí thời gian và làm ảnh hưởng tới tâm lý người bệnh [63]

Như vậy, các nghiên cứu trên thế giới đã mô tả bệnh ngoài da mà người bệnhmắc phải cũng gặp những khó khăn trong việc quản lý khám, chữa bệnh Tuy nhiên,tại Việt Nam đặc biệt là bệnh viện Da liễu TW, là một Bệnh viện chuyên khoa đầungành chưa có một nghiên cứu nào về mô hình bệnh da liễu và các thuận lợi, khókhăn có liên quan đến việc quản lý điều hành công tác khám chữa bệnh Do đó, cần

có những nghiên cứu cụ thể phản ánh được mô hình bệnh da liễu thay đổi theo mùa

và các thuận lợi, khó khăn có liên quan đến việc cung cấp dịch vụ khám bệnh tạikhoa khám bệnh của Bệnh viện Da liễu TW, cũng như có được những mô hình bệnhngoài da và giải pháp giúp quản lý, điều hành công tác khám chữa bệnh một cáchhiệu quả

Vì vậy, để có đầy đủ các bằng chứng khoa học về các mô hình các bệnhngoài da thay đổi theo mùa và những thuận lợi khó khăn trong việc cung cấp dịch

vụ khám bệnh nhằm đưa ra các khuyến nghị sát thực và có ý nghĩa thực tế trongviệc quản lý, điều hành công tác khám chữa bệnh ở bệnh viện Da liễu TW chúng tôi

đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô hình bệnh da liễu và hoạt động khám bệnh tại khoa khám bệnh bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2009 đến năm 2011”.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi có tìm hiểu và tham khảo một số nghiêncứu của các tác giả trước đây [22], [37], [42], [46], [48] về mô hình bệnh da liễu,các thuận lợi và khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám bệnh để hình thành câyvấn đề cho nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tậptrung chính vào nghiên cứu mô hình bệnh tật về da liễu, các thay đổi mô hình bệnh

da liễu theo mùa, các thuận lợi và khó khăn trong việc cung cấp dịch vụ khám bệnhtại khoa khám bệnh (quy trình khám bệnh), tình hình nhân lực, cơ sở vật chất tạikhoa khám bệnh và các thông tin chung về bệnh nhân như: tuổi, giới, nghề nghiệp,nơi sinh sống có ảnh hưởng đến việc cung cấp dịch vụ khám bệnh tại khoa khámbệnh của bệnh viện.