Bước đầu tìm hiểu rối loạn nuốt và nhu cầu can thiệp phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

Trong đó, bằng các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng phục hồi chứcnăng nuốt được xem là một phương pháp điều trị an toàn và đem lại hiệu quảcao cho người bệnh giúp ngăn ngừa các biến chứng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là một nhóm bệnh gây tử vong và tàn tật kháphổ biến trên thế giới Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 700.000 - 750.000 bệnhnhân tai biến mạch máu não mới và tái phát Người ta ước tính hiện nay ởPháp có khoảng 8/1000 dân số bị tai biến mạch máu não [1],[2] Ở Việt Nam,

tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não đang gia tăng ở mức đáng lo ngại đối với cảhai giới nam và nữ ở các lứa tuổi Theo thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh,thành phố qua từng thời kỳ 3 - 5 năm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nộitrú tăng 1,7 - 2,5 lần [3],[4],[5],[6]

Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não trong những thập kỷ gần đâyđang giảm dần ở một số nước Nhật, Nam Phi và một số nước Châu Âu, hầuhết các nước công nghiệp hóa [7] Tại Mỹ, theo ước tính đến 2020 thì tai biếnmạch máu não và bệnh mạch vành là hai nguyên nhân hàng đầu của chi phíchăm sóc y tế [8] Tại Ấn Độ, tỷ lệ tai biến mạch máu não 250 - 350/100 000dân, tỷ lệ thành thị 105/100 000 dân Kolkata và nông thôn 262/100 000 dânBengal [9] Trong đó, số bệnh nhân có di chứng nặng và nhẹ chiếm 50%, sốchết chiếm 24%, số sống và trở làm việc bình thường chiếm 26% [10]

Rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân tai biến mạch máu nãonão cấp, chiếm khoảng 42 - 67% [11,12,13,14] gây hít sặc dẫn đến viêm phổivới tỷ lệ lên đến 73,4% [15,16] Viêm phổi tăng nguy cơ tử vong gấp 5,4 lần[17] Trong đó, rối loạn nuốt làm tăng nguy cơ viêm phổi gấp 3,17 lần và hítsặc tăng nguy cơ viêm phổi gấp 6,95 - 11,57 lần, thậm chí gấp 18 lần[12,13,15,18] Phát hiện sớm rối loạn nuốt không những giúp hạn chế nguy cơviêm phổi hít mà còn giúp giảm nguy cơ suy dinh dưỡng, giảm thời gian nằmviện và tỉ lệ tử vong Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm rối loạn nuốt ởbệnh nhân TBMMN đã được xem là một trong những biện pháp làm giảmbiến chứng cũng như tử vong [19],[20],[21]

Chẩn đoán tình trạng rối loạn nuốt phải dựa vào việc đánh giá lâm sàngkết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (VFS, FEES, ) [22],[23].Tuy nhiên không phải cơ sở y tế nào cũng có điều kiện được trang bị nhữngthiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại này nên việc sử dụng các công cụ lượnggiá lâm sàng là phù hợp nhất Các công cụ đánh giá nhanh tại giường chỉ có ý

nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại các đơn vị cấp cứu Do vậy việc ápdụng các phương pháp lượng giá chi tiết tại giường bởi các chuyên viên ngônngữ là rất cần thiết để quản lý rối loạn nuốt Mann và cộng sự đã nghiên cứu

và đưa ra thang điểm lượng giá rối loạn nuốt MASA vào năm 2002 được coi

là một công cụ hiệu quả và có giá trị cho chuyên viên ngôn ngữ trong việcchẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt [24],[25],[26]

Điều trị rối loạn nuốt được miêu tả y văn đầu tiên vào giữa những năm

1970 sau đó đến đầu những năm 1990 đã có nhiều phương pháp điều trị khácnhau phát triển một cách mạnh mẽ [27] Có rất nhiều chiến lược cũng nhưphương pháp điều trị rối loạn nuốt được đưa ra bao gồm các phương pháp bùtrừ, các kỹ thuật phục hồi chức năng, can thiệp xâm nhập và điều trị ngoạikhoa Trong đó, bằng các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng phục hồi chứcnăng nuốt được xem là một phương pháp điều trị an toàn và đem lại hiệu quảcao cho người bệnh giúp ngăn ngừa các biến chứng từ đó giảm tỷ lệ tử vongmột cách đáng kể [28],[29],[30]

Tại Việt Nam, việc nghiên cứu về vấn đề rối loạn nuốt sau TBMMNcòn rất mới mẻ, chủ yếu mới đề cập đến các phương pháp sàng lọc rối loạnnuốt tại một số các đơn vị cấp cứu như: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại bệnhviện Bạch Mai, Phan Nhật Trí và Nguyễn Thị Thu Hương (2010) tại bệnhviện Đa khoa Tỉnh Cà Mau [11],[12] Việc lượng giá chi tiết tình trạng rốiloạn nuốt sau TBMMN bởi các chuyên viên ngôn ngữ giúp đưa ra chẩn đoánxác định và kế hoạch điều trị can thiệp phục hồi chức năng hầu như chưa

được thực hiện Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Bước đầu tìm hiểu rối loạn nuốt và nhu cầu can thiệp phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não” với mục tiêu sau:

1 Xác định tình trạng rối loạn nuốt của bệnh nhân TBMMN tại Trung tâm phục hồi chức năng bằng thang điểm lượng giá MASA.

2 Tìm hiểu nhu cầu về can thiệp phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân TBMMN.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT

1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt [30], [31], [32]

Nuốt là một hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co vàgiãn của nhiều nhóm cơ với mục đích tống xuất viên thức ăn từ khoang miệngvào dạ dày

1.1.2.2 Hầu

Hầu là một ống cơ - sợi được phủ bởi niêm mạc, dài chừng 12 - 14cm,

đi từ nền sọ tới đầu trên của thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI Hầu nằmtrước cột sống cổ, nó mở thông với ổ mũi, ổ miệng, thanh quản và được chialàm ba phần ứng với các ổ này: phần mũi, phần miệng và phần thanh quản

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc hầu

* Hình thể ngoài:

- Phần mũi của hầu hay tỵ hầu: phần này nằm sau lỗ mũi sau, trên khẩuhầu và được ngăn cách với khẩu hầu bằng khẩu cái mềm trong lúc nuốt

- Phần miệng của hầu hay khẩu hầu: thông ở dưới với thanh hầu và thông

ra trước với ổ miệng qua eo họng Eo họng được giới hạn trên bởi lưỡi gà vàhai cung khẩu cái và ở dưới bởi mặt lưng lưỡi Thành sau nằm trước các đốtsống cổ II và III

- Phần thanh quản của hầu hay thanh hầu: liên tiếp với khẩu hầu ở trên vàthực quản ở dưới, nó nằm trước các đốt sống cổ III, IV và V Khi nuốt, nắpthanh môn hạ xuống đậy lỗ vào thanh quản

* Cấu tạo:

- Các cơ khít hầu dưới, giữa và trên bám ở phía trước vào thành bên củamũi, miệng và thanh quản và từ đó mỗi cơ tỏa ra sau theo hình quạt để bámvào vách giữa hầu, vách này đi từ nền sọ tới thực quản Các cơ khít hầu đóngvai trò quan trọng trong cơ chế nuốt

1.1.2.3 Thanh quản

- Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thôngvới hầu, dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như mộtcái van bảo vệ khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt) Nó nằm ở giữa cổ ngaytrước thanh hầu, ngang mức từ thân đốt sống cổ III đến IV

Thanh hầu

Tỵ hầu Khẩu hầu

* Cấu tạo

- Các sụn thanh quản gồm có 3 sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắpthanh môn, và 4 sụn đôi là: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc Trong

đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ

- Các cơ thanh quản:

+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễuchéo và ngang, cơ phễu nắp thanh hầu

+ Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ giáp nắp thanh hầu.+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm

- Cấu trúc trong thanh quản Từ trên xuống:

+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên

+ Băng thanh thất

+ Buồng Morgagni

+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh

+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản

+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng

- Thần kinh: Do hai dây thần kinh thanh quản trên và dưới, tách từ dâythần kinh X

+ Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm

và vận động cơ nhẫn giáp

+ Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các cơcủa thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống Thần kinh giao cảmcủa thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên

1.1.2.4 Thực quản

- Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹt trướcsau, dài khoảng 25cm, phiá trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ VI, phíadưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực X

- Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: đoạn cổdài khoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm

1.1.3 Sinh lý của quá trình nhai và nuốt

1.1.3.1 Nhai [34]

Động tác này được thực hiện bởi răng: răng cửa để cắt, răng hàm đểnghiền Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắnrăng) Hầu hết các cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối Trungtâm nhai nằm ở thân não

Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhailàm hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dướinâng lên làm hai hàm răng khít lại đồng thời ép viên thứ ăn vào miệng, các cơnhai lại bị ức chế , cứ như vậy động tác nhai được lặp đi lặp lại

Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym tiêuhóa chỉ tác dụng trên bề mặt của các phân tử thức ăn Sự nghiền thức ăn thànhnhững phần tử nhỏ rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúccủa thức ăn với enzym tiêu hóa vừa làm cho thức ăn được vận chuyển dễdàng mà không làm tổn thương ống tiêu hóa Riêng đối với rau quả, nhai cònquan trọng ở chỗ nó phá vỡ màng bọc Xellulose để những thành phần dinhdưỡng ở bên trong có thể được tiêu hóa và hấp thu Những người không córăng thường không thể ăn được thức ăn khô

1.1.3.2 Nuốt [35],[36]

Nuốt là một động tác nửa tùy ý (có nhận thức) nửa tự động (khôngnhận thức) có cơ chế phức tạp:

- Tùy ý: xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình 21 mlđầy miệng để kích thích nuốt

- Tự động: xảy ra khi thức ăn và nước uống kích thích phần sau lưỡihoặc cung khẩu cái, để kích thích tiết nước bọt khi miệng bị khô hoặc nuốtnước bọt tích đọng trong miệng và hầu (1-2 ml)

Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế của các vận động cơ được chiathành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: chú ý, có sự chuẩn bị choviệc tiếp nhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai Thức ăn được xử lýtrong miệng và nhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ

có thể nuốt Tại giai đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã được nhàotrộn với nước bọt hoặc khối chất lỏng Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sựthích thú trong khi ăn

- Giai đoạn miệng:

+ Kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên cáccột hạnh nhân, xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợicảm giác của dây tam thoa, dây số IX

+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước uống ra sau, tại đây nó được đưavào vị trí để đi vào vùng hầu

+ Giai đoạn này kéo dài 1 - 2 giây

- Giai đoạn hầu:

+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự tràongược của thức ăn vào khoang mũi

+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thànhmột rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho nhữngthức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua.

+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ratrước bởi các cơ cổ Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làmcho nắp thanh môn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn

đi vào khí quản

+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắthọng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ thành họng co lại đẩy thức ăn từhọng vào thực quản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2 - 3 giây

- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn

từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động Thời gian thức ăn di chuyển trongthực quản khoảng từ 8 - 10 giây Các sóng nhu động của thực quản được kiểmsoát bởi đây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach

Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày - thựcquản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ởphía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dạ dày - thựcquản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ

dạ dày lên thực quản

1.1.4 Chi phối thần kinh [37],[38],[39]

Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thểđược phân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát Khu vực trênlều kiểm soát hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán tới vỏ não vận độngcảm giác Khu vực dưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trìnhnuốt bao gồm phần lưng của hành não và phần bụng trước của hành não Tạiphần lưng của hành não có bó từ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân

cảm giác dây thần kinh sọ VII, IX, X, dây thần kinh thanh quản trên, nhâncảm giác dây X tại cầu não và thể lưới Nhân mơ hồ tại phần bụng của hànhnão gửi tín hiệu đến các cơ thanh quản, hầu và thực quản.

Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường quan trọng trong việc khởiđộng nuốt Các nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm dò cácvùng vận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằng các cơmiệng như cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa hai bán cầu đại não.Trong khi đó các cơ vùng hầu họng được đại diện không đối xứng giữa haibán cầu đại não và hầu hết mọi người đều có một bán cầu ưu thế hơn Ý nghĩacủa những nghiên cứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu như khó nuốt hầu họng là

do tổn thương bán cầu não ưu thế

Phần lưng và bụng của hành não kiểm soát quá trình nuốt được đại diện

ở cả hai bên và có sự liên kết với nhau Cả hai bên có thể phối hợp hoạt độngtrong pha hầu và thực quản, tuy nhiên do chúng có sự liên kết với nhau nênvận động và cảm giác bình thường của mỗi bên thực quản cần có sự nguyênvẹn của cả hai bên hành não Ý nghĩa của nghiên cứu lâm sáng là tổn thươnghành tủy một bên có thể dẫn tới rối loạn vận động và cảm giác thực quản cảhai bên

Hình 1.2: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt

Dây thần kinh

V (tam thoa) - Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong và

ngoài, căng màn nhĩ, căng màn khẩu cái,hàm móng và bụng trước cơ nhị thân

- Nhai, ép hạ và căng khẩu cái mềm, tạocác động tác lên và ra trước của thanhquản

- Thông tin về cảm giác ở mặt, miệng, hàm dưới

VII (mặt) - Phân nhánh vận động kích hoạt tất cả các

cơ tạo nét mặt: cơ vòng miệng, cơ gò máphải co lại trong giai đoạn miệng của quytrình nuốt để ngăn không cho thức ăn trào

ra khỏi miệng

- Các cơ mút phải tiếp tục căng trong quytrình nuốt để ngăn không cho thức ăn đọnggiữa răng và má

- Vị giác 2/3trước lưỡi

- Vị giác 1/3 saulưỡi

X (lang thang)

Dây hỗn hợp

Liên quan các

nhân: nhân mơ

- Cùng với dây thần kinh sọ IX chi phốicác cơ hầu, thanh quản, nâng khẩu cái vàlưỡi gà

- Thần kinh thanh quản trên chi phối vận

- Thần kinhthanh quản trênchi phối cảmgiác thanh quản

lai của lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi và trâmlưỡi.

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIA)

1.2.1 Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam

Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạncác giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt Rối loạn nuốtbản thân nó không phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý cónguồn gốc thần kinh, ung bướu, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc dođiều trị

Rối loạn nuốt sau TBMMN rất thường gặp và phát hiện rối loạn nuốt làmột phần quan trọng của quản lý TBMMN cấp Tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnhnhân TBMMN cấp từ 52%, sau 1 tuần 25 - 30% [40],[41] Rối loạn nuốt cóthể tồn tại nhiều tháng sau TBMMN, sau 6 tháng có thể thấy trên lâm sàngcủa rối loạn nuốt từ 11-50% các trường hợp [42],[43],[44] Tỷ lệ này daođộng khá lớn do nó phụ thuộc vào cách xác định rối loạn nuốt và thiết kếnghiên cứu Cơ quan Nghiên cứu y tế và chất lượng (AHRQ) ước tính rối loạnnuốt do TBMMN và bệnh lý thần kinh ảnh hưởng đến khoảng 300,000 -600,000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ [16] Trong đó, rối loạn nuốt giai đoạn

hầu họng sau TBMMN xảy ra trong khoảng 10% của tất cả các bệnh nhân cấptính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, và 50%

số bệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sauTBMMN được ước tính có 20.000 người mới mắc mỗi năm Những hậu quảkinh tế của rối loạn nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chiphí điều trị viêm phổi ở Canada đã được ước tính khoảng 1000 USD cho mỗingày nằm viện Bên cạnh sự suy giảm về mặt chức năng, rối loạn nuốt có thể

có những ảnh hưởng tiêu cực đáng kể cho chất lượng cuộc sống và sức khỏenói chung [13]

Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn vàmang tính chất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau TBMMN Cácnghiên cứu này hầu hết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnhviện đa khoa trên đối tượng bệnh nhân TBMMN cấp bằng thang điểm sànglọc GUSS Tác giả Nguyễn Thu Hương và Hoàng Khánh thống kê được tỷ lệ33,33% trong số các bệnh nhân TBMMN cấp vào điều trị tại khoa Thần kinh

và Lão khoa tại bệnh viên Đa khoa Khánh Hòa từ 9/ 2006 - 6/ 2007 [45] Tácgiả Phan Nhựt Trí và Nguyễn Thị Thu Hương thống kê được 81% rối loạnnuốt ở những bệnh nhân TBMMN lần đầu tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh CàMau năm 2011 [12] Tác giả Nguyễn Thế Dũng thống kê được 64,3% số bệnhnhân TBMMN cấp ngày đầu tại Khoa cấp cứu A9 - Bệnh viện Bạch Mai córối loạn nuốt [11] Như vậy tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đề cậpđến vấn đề rối loạn nuốt trong giai đoạn phục hồi của TBMMN tại các đơn vịphục hồi chức năng hoặc các bệnh viện điều dưỡng trong khi đó theo cácnghiên cứu nước ngoài thì tỷ lệ này không hề suy giảm gây ảnh hưởngnghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng bệnh

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt [17][22][31]

- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:

• Tồn đọng thức ăn trong miệng

• Chảy nước dãi

• Trào ngược miệng/ mũi

- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:

• Chảy nước dãi

• Trào ngược qua mũi

• Khó khăn trong khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt

• Ho hoặc sặc trong khi nuốt

• Thay đổi giọng nói hay tốc độ sau khi nuốt

• Ho chủ động không hiệu quả

• Sụt cân không rõ nguyên nhân

- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:

• Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực

• Chảy nước dãi

• Viêm phổi gần đây

• Sụt cân không rõ nguyên nhân

• Thay đổi thói quen ăn uống

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn nuốt [46], [47]

Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:

- Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước:

+ Bước 1: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt được thực hiệnbởi các nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vịcấp cứu hoặc khoa phòng không phải đơn vị PHCN.

+ Bước 2: thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đãđược chuẩn hóa bởi chuyên viên ngôn ngữ tại các đơn vị PHCN

- Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VEES, VFS): Nghiệm phápchuyên sâu được thực hiện bởi các chuyên gia

Trong đó, phương pháp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán rối loạn nuốt

1.2.3.1 Nghiệm pháp sàng lọc

Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rốiloạn nuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tầnsuất mắc viêm phổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhânTBMMN, Guideline về TBMMN được phát triển tại Canada, Mỹ, Anh, Úc vànhững nước khác, nhấn mạnh việc xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt bởicác nghiệm pháp sàng lọc có giá trị [48],[49],[50] Những Guideline khuyếnnghị những nhân viên y tế được đào tạo nên tiến hành sàng lọc rối loạn nuốtsớm nhất có thể với những người bệnh TBMMN hay nghi ngờ TBMMN ngaykhi họ tỉnh táo Những người bệnh được sàng lọc có tình trạng rối loạn nuốtkhông nên cho ăn bằng đường miệng và được gửi đến các chuyên viên ngônngữ để thực hiện lượng giá lâm sàng trong vòng 24 giờ

Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp đánh giá lâmsàng tại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ của rối loạn nuốt.Phương pháp này chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng của rối loạn nuốt

từ đó khẳng định có hay không nguy cơ rối loạn nuốt

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường]

12 trong số 24 mục của thang điểmMASA được sử dụng, điểm tối đa là100

Tần số rối loạn nuốtđược xác định khi sửdụng thang điểmMASA : 54 (36,2%)

Độ nhạy : 87 & 93%

Độ đặc hiệu : 86 &84%

Quan sát nuốt trực tiếp (dịch đặc,dịch lỏng, nước)

Thang điểm: 0 (nặng) - 20 (khôngrối loạn nuốt)

Thử nghiệm trên 80 bệnh nhânTBMN cấp

Kết quả được so sánh với nội soibằng ống mềm

Xác đinh nguy cơ hítphải dị vật

Nhóm 1 gồm 50bệnh nhân

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 50%Nhóm 2 gồm 30bệnh nhân

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 69%Martino và Cs

Các mục bao gồm: Giọng nói trước

và sau uống nước, cử động của lưỡi,uống nước

Thang điểm: bình thường -4/4 mục,

Tần số rối loạn nuốtđược xác định bằngphương pháp VFS là39%

Các mục bao gồm:

Glassgow < 13, liệt mặt, đi động củalưỡi và khẩu cái kém Nếu không cócác yếu tố trên thì tiến hành chobệnh nhân uống 3 oz nước Nếukhông có biểu hiện rối loạn nuốttrong khi uống nước thì bệnh nhân sẽđược tiến hành sàng lọc

Thang diểm : Bình thường -4/4 mục,rối loạn ≥ ¼ mục

Kết quả được so sánh với thang điểmlượng giá MASA thực hiện bởichuyên viên ngôn ngữ

Tần số rối loạn nuốtđược xác định khi sửdụng thang điểmMASA : 29%

Đánh giá nguy cơhít phải dị vật

Độ nhạy : 94%

Độ đặc hiệu : 92,5%

1.2.3.2 Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường

a Sơ lược về lượng giá lâm sàng tại giường

Lượng giá lâm sàng tại giường là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tìnhtrạng nuốt của người bệnh thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền

sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thực hiện các thửnghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau Từ đó đưa ra được các thôngtin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của pha miệng hầu và các giả thuyết

về rối loạn nuốt tại pha thực quản Đây là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựachọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp [49][55]

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiệm pháp sàng lọc và phương pháp

lượng giá lâm sàng tại giường.

Điểm khác

nhau

Nghiệm pháp sàng lọc (Screening test)

Lượng giá lâm sàng tại giường (Clinical bedside assessment)

Mục đích Có / không nguy cơ rối

Khai thác tiền sử bệnh

Quan sát triệu chứng cơ năng vàkhám thực thể (ý thức, cảm giác,vận động của các cơ quan liênquan đến quá trình nuốt)

Thực hiện thử nghiệm ăn uống đểđánh giá các bất thường trong cácgiai đoạn của quá trình nuốt

Người thực

hiện

Nhân viên y tế đượchuấn luyện không phảichuyên viên ngôn ngữ

Chuyên viên ngôn ngữ

Thời gian Nhanh trong vòng 15 –

20 phút

Cần nhiều thời gian hơn, ít nhấttrong 30 phút

Việc lượng giá lâm sàng tại giường có thể được phân chia thành 8 phầnsau đây:

 Thông tin bệnh sử

 Quan sát thực thể

 Đánh giá khả năng giao tiếp, nhận thức và hành vi

 Lượng giá vận động, cảm giác của các dây thần kinh sọ và các cơ quantham gia trong quá trình nuốt

 Lượng giá với thức ăn: đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt

 Khuyến nghị cho các đánh giá khác

 Nhận định tổng quát và chẩn đoán

 Kế hoạch quản lý

1.2.3.3 Các phương pháp đánh giá can thiệp cận lâm sàng

a Chiếu điện quang có quay video (VFS - Videofluoroscopy)

Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến VFS là tiêu chuẩnvàng kinh điển để đánh giá quá trình nuốt [56] Bệnh nhân đứng hoặc ngồi độdốc 45-90˚, uống barit được hòa vào nước hoặc cho vào thức ăn sau đó đượcchiếu điện quang từ phía bên và phía trước, các hình ảnh được ghi lại trênbăng video [57]

VFS có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải phẫu và cácgiai đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng - hầu - thực quản Nó cólợi thế là có thể chiếu lại với tốc độ chậm Hít sặc xảy ra khi có hình ảnh barit

đi vào đường thở

Bất lợi của VFS là BN phải chịu tia X, mặc dù liều thấp Quy trình phảiđược làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tại phòng bệnh và trong điều kiện cấpcứu nên không thể làm một cách phổ biến Tỷ trọng của barit khác với thức ăn

nên BN có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặc thức ăn khác Đánhgiá không làm được ở những BN không ngồi được [58].

Độ tin cậy (K value) từ 0,4 - 0,8 Tuy nhiên điều này còn liên quan tớitrình độ và kinh nghiệm của người đánh giá [59]

Hình1.3: Các giai đoạn của quá trình nuốt đánh giá bằng VFS

1 GĐ miệng; 2.GĐ hầu; 3,4 GĐ thực quản

b Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES - Fibre Endoscoppic Evaluation

Nhược điểm: Đòi hỏi phương tiện, trình độ của người thực hiện Khôngquan sát được giai đoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi quahầu họng do các cơ vùng này co thắt khít khi nuốt

So với VFS: độ nhạy > 0,88, độ dặc hiệu 0,5 - 0,92, giá trị dương tínhcủa chẩn đoán là 0,69 - 0,88, giá trị âm tính của chẩn đoán là 0,63 - 1,0 [61]

c Đánh giá bằng bão hòa oxy mao mạch [62],[63]

- Đo SpO2 đầu ngón tay khi bệnh nhân làm nghiệm pháp nuốt chất lỏng

- Chẩn đoán dương tính khi SpO2 giảm 2% giá trị ban đầu

- Ưu điểm: dễ làm, nhanh, đơn giản, nhắc lại nhiều lần, không xâm nhập

- Nhược điểm: độ tin cậy thấp, ảnh hưởng bởi tuổi tác, bệnh lý hô hấp,hút thuốc lá,

- Thay đổi tư thế:

+ Gập cằm xuống: giúp các cấu trúc phía trước dịch chuyển ra sau, gâyhẹp đường đi vào thanh quản, giảm khoảng cách giữa nắp thanh môn và váchhầu giúp bảo vệ đường thở

+ Ngước cằm lên: Sử dụng trọng lực để đưa thức ăn từ miệng xuống hầu.+ Đầu xoay về bên yếu:Đóng bên yếu và hướng thức ăn về bên mạnh, tạolực ép lên thành bên của thanh quản

+ Đầu nghiêng sang bên mạnh: Sử dụng trọng lực để giữ thức ăn bênmạnh của miệng và hầu

+ Nằm xuống: Thay đổi ảnh hưởng của trọng lực lên chất đọng lại Có íchkhi có tình trạng đọng trong hầu sau nuốt, vì giảm nâng thanh quản hoặc giảm

co cơ hầu 2 bên

- Gia tăng nhận thức về cảm giác: Hữu ích khi các rối loạn cảm giác gây

ra chậm khởi động giai đoạn miệng, chậm kích hoạt giai đoạn hầu của nuốt do

kích hoạt giai đoạn hầu của nuốt và giảm thời gian của giai đoạn vận chuyểntrong miệng bằng cách tác động như một kích thích đánh thức cuống não vàcác trung tâm ở vỏ não Thúc đẩy cảm giác bao gồm:

+ Kích thích xúc giác nhiệt

+ Viên thức ăn chua

+ Viên thức ăn có kết cấu

+ Viên thức ăn lạnh

+ Viên thức ăn cac-bon hóa

1.2.4.2 Kỹ thuật phục hồi chức năng [27],[36],[65],[66].

Kỹ thuật phục hồi chức năng được định nghĩa là những kỹ thuật điều trị,trong đó, khi được thực hiện trong quá trình thời gian, dẫn đến thay đổi trongsinh lý của cơ chế nuốt Có thể phân loại như sau:

• Các bài tập vận động miệng

- Mục đích: tăng sức mạnh, độ bền cơ vân của lưỡi, môi, hàm

- Động tác lặp lại: thụ động, tích cực, đối kháng, lặp đi lặp lại

• Các bài tập làm sạch họng và giảm tồn đọng: Nuốt gắng sức, nuốt trênthanh môn, nuốt siêu trên thanh môn, nghiệm pháp Masako, nghiệm phápMendelson, bài tập Shaker

• Các bài tập khép dây thanh

1.2.4.3 Thủ thuật xâm lấn

* Không cho ăn bằng đường miệng

- Các phương thức cho ăn qua ruột (Enteral feeding option)

+ Ống sonde miệng - dạ dày (Orogastric - Tube)

+ Ống sonde mũi - dạ dày (Nasogatric - Tube)

+ Mở dạ dày qua da qua nội soi (Percutaneous endoscopic gastrotomy)+ Mở hỗng tràng qua da qua nội soi (Percutaneous endoscopic jejunostomy)

- Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài ruột (Total parenteral nutrition - TPO)

* Điều trị ngoại khoa

+ Đặt ống nội thanh quản

- Điều trị hít phải dị vật có tiềm năng phục hồi:

+ Vạt đóng nắp thanh môn

+ Đóng thanh môn

+ Chuyển hướng khí quản - thực quản

+ Tách thanh quản - khí quản

1.3.1 Nghiên cứu ở nước ngoài

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao của rối loạn nuốt sau TBMMN và cácbiến chứng liên quan nhấn mạnh sự cần thiết để xác định và đánh giá tình trạngrối loạn nuốt sớm Hiệp hội tai biến mạch máu não Mỹ (ASA) khuyến cáo nêntiến hành một đánh giá lâm sàng toàn diện cho bất kỳ bệnh nhân TBMMN nàonghi ngờ có rối loạn nuốt [67] Tuy nhiên việc xác định những bệnh nhân cónguy cơ gặp phải tình trạng rối loạn nuốt sau TBMMN vẫn còn là một vấn đềkhó [68]

Một số phương pháp đã được đề xuất cho việc đánh giá rối loạn nuốtsau TBMMN nhưng hiện vẫn chưa có sự đồng thuận cho một phương pháplượng giá chuẩn hóa Các nhà nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp đánhgiá khác nhau, từ những quan sát các triệu chứng chủ quan như ho sau khiuống chất lỏng, để đánh giá tổng thể về chức năng, hoặc sử dụng các phươngtiện can thiệp chẩn đoán hình ảnh (VFS, FEES) Tuy nhiên, bất kể sử dụngphương pháp nào, một công cụ lượng giá nên dễ dàng sử dụng, có giá trị vàphải được chứng minh có độ tin cậy cao trong việc chẩn đoán rối loạn nuốtsau TBMMN Hơn nữa, một phương pháp như vậy cần có khả năng xác địnhmức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn nuốt

Mặc dù phương pháp chiếu điện quang có quay video được coi là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn nuốt nhưng theo các tác giả Ramsey (2003)

và Martino (2006) quan điểm này không được công nhận một cách rộng rãi[26] [58] Các phương thức thực hiện chiếu điện quang có quay video khácnhau giữa các chuyên gia và các đơn vị nghiên cứu Ngoài ra, độ tin cậy ướctính cho việc giải thích các kết quả nghiên cứu về sinh lý học từ kỹ thuật này

là rất thấp Ước tính có độ tin cậy cao chỉ được báo cáo cho một biến duy nhất

là việc xác định tình trạng hít sặc [69] Ngoài ra, các thức ăn pha trộn chấtphóng xạ không mô phỏng giống với điều kiện ăn uống bình thường vàthường đánh giá thấp thời gian cần thiết cho bệnh nhân để tiêu thụ thực phẩm.Mặc dù các tiếp xúc với bức xạ trong một lần đánh giá được coi là chấp nhậnđược nhưng lặp lại thường xuyên can thiệp này là điều không mong muốn.Hơn nữa, những hạn chế về thể chất hoặc nhận thức của bệnh nhân có thểhoàn toàn ngăn cản sử dụng kỹ thuật đánh giá này

Martino, Pron và Diamant (2000) báo cáo kết quả điều tra chỉ ra rằng

có 71% số chuyên viên ngôn ngữ đã thực hiện một đánh giá lâm sàng hoànchỉnh kiểm tra tình trạng nuốt và chỉ có 36% sử dụng các phương can thiệp

chẩn đoán hình ảnh [70] Hơn nữa, các phương pháp can thiệp chẩn đoánđoán hình ảnh hầu hết đều không được thực hiện trong một đánh giá lâm sàngtổng thể và không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị các thiết bị chẩnđoán này Như vậy, kết quả của nghiên cứu này cho thấy mạnh mẽ rằng việclượng giá lâm sàng nuốt là phương pháp đánh giá chính của các bác sĩ trongthực hành lâm sàng Trong đó thang điểm MASA đáp ứng đầy đủ các tiêuchuẩn của một đánh giá lâm sàng toàn diện đã được chứng minh độ tin cậy cao

và có giá trị trong chẩn đoán rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN được thể hiệnqua các nghiên cứu so sánh với các phương pháp can thiệp chẩn đoán hình ảnhkhác [68]

Mann và cộng sự (2002) đã tiến hành nghiên cứu trên 128 bệnh nhân sauTBMMN cấp được đánh giá lâm sàng bằng thang điểm lượng giá MASA, kếtquả được so sánh với phương pháp chiếu điện quang có quay video Bệnh nhânđược theo dõi trong vòng 6 tháng sau TBMMN, MASA được chứng minh cógiá trị so với các phương pháp chiếu điện quang có quay video trong chẩn đoánrối loạn nuốt với độ nhạy 73%, độ dặc hiệu 89%; chẩn đoán hít sặc với độ nhạy93%, độ đặc hiệu 67% Công cụ lâm sàng này cung cấp độ tin cậy cao trongchẩn đoán rối loạn nuốt (kappa: 0,82), hít sặc (kappa: 0,75) [24]

Marlís González-Fernández và cộng sự (2011) đã nghiên cứu giá trịchẩn đoán nguy cơ hít sặc của việc sử dụng đánh giá lâm sàng bằng thangđiểm MASA với phương pháp nội soi bằng ống mềm trên 133 bệnh nhân từtháng 1 đến tháng 7 năm 2007 FEES xác định 51 bệnh nhân (38,4%) có tìnhtrạng hít sặc, trong khi đó MASA xác định 54 bệnh nhân (40,6 %) là có tìnhtrạng hít sặc và 19 bệnh nhân (14,3%) có mức độ hít sặc từ trung bình đếnnặng Phân tích ROC đã chứng minh diện tích dưới đường cong là 0.74, 95 %

CI [0,66; 0,82] cho ORR và 0.51, 95 % CI [0,41; 0,61] , cho tổng điểm Điểm

ROC cho rằng MASA xác định nguy cơ tương đối tốt hơn ở dự đoán hít sặcdựa vào FEES [71].

Thang điểm MASA cung cấp tổng điểm và các chỉ tiêu đánh giá mức

độ nghiêm trọng của rối loạn nuốt và hít sặc Đồng thời nó được ghi nhận đểđánh giá tình trạng nuốt qua thời gian MASA đã và đang tiếp tục được sửdụng trong một số nghiên cứu có quy mô lớn của rối loạn nuốt Hơn nữaMASA được coi là phương pháp đánh giá lâm sàng đơn giản đã được báo cáobởi một số tác giả để thuận tiện cho việc đánh giá tình trạng rối loạn nuốt sauTBMMN và tăng cường hiệu quả với nguồn trang thiết bị hạn chế [72],[73]

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, vấn đề rối loạn nuốt còn rất mới mẻ và hầu hết mới chỉnghiên cứu ở mức độ sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu trong giai đoạn cấp bởiđối tượng điều dưỡng Việc lượng giá lâm sàng chi tiết về rối loạn nuốt bởicác chuyên viên ngôn ngữ chưa được tiến hành và triển khai tại các đơn vịphục hồi chức năng Một phần do nước ta còn hạn chế về cơ sở vật chất vànguồn nhân lực được đào tạo về vấn đề này Tuy nhiên, các nghiên cứu banđầu tại các bệnh viện Bạch Mai, Cà Mau về sàng lọc rối loạn nuốt đã đưa ramột con số rối loạn nuốt đáng kể sau TBMMN

1.4 NHU CẦU CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT

1.4.1 Rối loạn nuốt và biến chứng

1.4.1.1 Hít sặc (Aspiration)

Hít sặc là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường thở dưới dâythanh âm thật Hít sặc rất hay thường gặp sau TBMMN, tỷ lệ gặp ở khoảngmột nửa bệnh nhân TBMMN cấp (43 - 54%) [65][74] Ở bệnh nhânTBMMN, tình trạng rối loạn nuốt do giảm phản xạ nuốt và giảm vận động,cảm giác của lưỡi và hầu họng làm rối loạn quá trình vận chuyển thức ăn từmiệng qua hầu họng vào thực quản và xuống dạ dày Tình trạng thức ăn vận

chuyển chậm và ứ đọng tại hầu họng làm tăng nguy cơ xâm nhập vào đườngthở gây nên tình trạng hít sặc và tăng tỷ lệ viêm phổi Hít sặc là biến chứngthường gặp nhất và là nặng nhất của rối loạn nuốt và làm tăng nguy cơ viêmphổi ở bệnh nhân TBMMN Một phần ba bệnh nhân hít sặc bị viêm phổi và tỷ

lệ tử vong ở nhóm này là 3,8% [37,43,75,76]

1.4.1.2 Viêm phổi và hít sặc ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

Những bệnh nhân có tình trạng hít sặc hơn 10% test nước uống hoặc cótình trạng rối loạn nghiêm trọng giai đoạn miệng và pha hầu được chẩn đoánbằng VFS có nguy cơ viêm phổi cao [66] Trong thực tế, rất khó để đánh giá

số lượng thức ăn nhiều hơn hay ít hơn 10% gây ra hít sặc Tuy nhiên, mức độhít sặc được quan sát bằng VFS là yếu tố quan trọng quyết định trong việcquản lý bệnh nhân Dự đoán khả năng tiến triển viêm phổi từ tình trạng hít sặccòn phụ thuộc vào các yếu tố khác như tình trạng miễn dịch hoặc thể trạngchung của người bệnh Sellars và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 412 bệnh nhânTBMMN trong vòng 3 tháng Trong khoảng thời gian này có 160 bệnh nhânđược chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ viêm phổi Các yếu tố nguy cơ của viêmphổi bao gồm: > 65 tuổi, thất vận ngôn, Rankin ≥ 4, thang điểm tâm thần < 8 vàthất bại trong test uống nước Sự có mặt của nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ có độnhạy 90,9% và độ dặc hiệu 75,6% trong tiến triển dẫn tới viêm phổi [77] Tỉ lệ tửvong sau TBMMN do viêm phổi có liên quan tới hít sặc tăng lên 3% trong vòng

3 tháng và 6% trong năm đầu tiên [75][76] Như vậy viêm phổi do hít sặc làmtăng tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt [40],[65],[76],[77],[78]

1.4.2 Vai trò của phục hồi chức năng nuốt

Mặc dù rối loạn nuốt được báo cáo là có một tỷ lệ cao tự hồi phục tuynhiên một số lượng đáng kể những bệnh nhân sau tai biến mạch máu nãođược chứng minh vẫn còn tình trạng rối loạn nuốt sau giai đoạn hồi phục [79].Thực tế, đối với một số bệnh nhân này có thể là một tình trạng mãn tính đòi

hỏi phải cho ăn bằng ống một cách dài hạn Điều này gây ảnh hưởng đến chứcnăng thể chất và xã hội, chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và người chămsóc, giảm cơ hội tái hòa nhập cộng đồng và tăng nhu cầu sử dụng dịch vụchăm sóc sức khỏe của người bệnh Do vậy việc quản lý và điều trị rối loạnnuốt ngay từ giai đoạn sớm của bệnh đóng vai trò rất quan trọng.

Trong các phương pháp điều trị rối loạn nuốt thì phục hồi chức năngđược chứng minh là một phương pháp điều trị đơn giản và có hiệu quả giúpgiảm nguy cơ hít sặc:

- Bulow và cộng sự (2001) đã chứng minh nuốt gắng sức làm giảm độsâu khi có xâm nhập đường thở Nên có sự phối hợp với các bài tập tăng lực

và tầm vận động của lưỡi [80]

- Shaker và cộng sự (2002) đã nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân rối loạnnuốt (n = 24) cho thấy bài tập Shaker làm tăng độ mở cơ vòng thực quản,chuyển động ra trước của thanh quản, giảm tồn đọng trong xoang lê và giảmhít sặc sau nuốt [81]

- Tập giữ lưỡi được Fujiu mô tả đầu tiên vào năm 1995 được chứngminh là có hiệu quả cải thiện việc khép đáy lưỡi và thành vách sau hầu [82]

- Nuốt trên thanh môn được Lazarus (1993) chứng minh là có hiệu quảtrong việc khép dây thanh âm giúp bảo vệ đường thở trong khi nuốt đặc biêtkhi kết hợp với nghiệm phápMendelsohn [83]

- Tương tự nuốt siêu trên thanh môn được Logemann mô tả vào năm

1996 có tác dụng bảo vệ đường thở một cách kéo dài hơn so với nuốt trênthanh môn [82]

Như vậy bệnh nhân TBMMN có rối loạn nuốt có nguy cơ cao bị hít sặcdẫn tới viêm phổi Vì thế nhu cầu điều trị phục hồi chức năng nuốt là làm giảmtình trạng hít sặc và nguy cơ biến chứng viêm phổi Đây cũng là mục tiêu chínhtrong việc quản lý bệnh nhân rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là tai biến mạch não dựa theo tiêuchuẩn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, có chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng

từ và đã điều trị giai đoạn cấp tại khoa Thần kinh, sau đó được phục hồi chứcnăng tại trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từtháng 3/ 2014 đến tháng 11/ 2014

Chúng tôi chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo các tiêu chuẩn lựachọn và loại trừ như sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu

- Thời gian mắc TBMMN trong vòng ba tháng

- Tri giác: thang điểm Glassgow ≥ 10 điểm

- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não thấy có hình ảnh nhồimáu não, xuất huyết não

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân TBMMN có suy hô hấp phải đặt nội khí quản, rối loạn ýthức, hôn mê không làm theo lệnh (thang điểm Glassgow < 10 điểm)

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia.

- Bệnh nhân tái phát tai biến trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân bị động kinh

Những bệnh nhân tử vong trong thời gian nghiên cứu bị loại khỏi nhómnghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

- Z /2: Giá trị thu được từ bảng Z, tương ứng với giá trị  = 0,05

Từ công thức trên chúng tôi tính toán được:

0,162 =37 ,27

Chọn n = 41

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 3/2014 đến tháng 11/2014 tạiTrung tâm phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.5.1 Thông tin chung và cận lâm sàng

- Xác định tên, tuổi, giới tính

BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TBMMN

BỆNH NHÂN ĐẠT TIÊU CHUẨN NGHIÊN CỨU

BN KHÔNG RỐI LOẠN NUỐT

BN CÓ RỐI LOẠN NUỐT

SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG

- Ngày bị bệnh, ngày vào viện.

- Tiền sử viêm phổi tại khoa thần kinh (thông tin bệnh án) và tình trạngviêm phổi hiện tại (khám lâm sàng và đánh giá cận lâm sàng qua phimX-quang tim phổi thẳng, công thức máu)

- Đánh giá tình trạng liệt hầu họng và tồn đọng hầu họng bằng nội soiống cứng do bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng - Bệnh viện Bạch Maixác nhận

- Chụp MRI sọ não xác định chẩn đoán Kết quả do bác sỹ chuyên khoachẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai xác nhận

2.2.5.2 Lượng giá lâm sàng bằng thang điểm MASA

Thang điểm MASA (Mann Assessment of Swallowing Ability) gồm 24mục, mỗi mục có điểm tối đa là 10, tổng điểm là 200 [24]

* Quan sát thực thể: nhận định mức độ tỉnh táo và nhận thức của bệnh

nhân với môi trường xung quanh, có hay không các loại ống - sonde, đườngtruyền nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, mở khí quản, tình trạng hô hấp, khảnăng bảo vệ đường thở

 Mở khí quản

- Để hỗ trợ hô hấp, thuận lợi để hút chất tiết trong khí phế quản hoặc do cótắt nghẽn đường hô hấp

- Cách đánh giá: Xem ống mở khí quản, xác định nguyên nhân mở khí quản,

có thể lấy thông tin từ chuyên viên hô hấp, kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng

10 = không cần mở khí quản

5 = mở khí quản lọai có cửa sổ hoặc không bóng chèn

1 = mở khí quản loại có bóng kể cả trường hợp có xả bóng ngắt quãng

 Nhịp thở liên quan đến nuốt

- Khả năng phối hợp hô hấp-nuốt

- Cách đánh giá:

+ Quan sát nhịp thở lúc nghỉ

+ Quan sát kiểu thở (mũi/ miệng)

+ Quan sát thời điểm nuốt nuớc bọt tương quan với hít vào/ thở ra Chú ýsau nuốt bệnh nhân thở như thế nào, có thở ra hay không

+ Quan sát thời điểm ho (nếu có) liên quan với nuốt Yêu cầu bệnh nhânthở bằng mũi (ngậm miệng), sau đó yêu cầu ngừng thở và đo thời gian (trongkhả năng)

5 = có thể kiểm soát nhịp thở để nuốt Thở ra sau khi nuốt và có thểngưng thở trong 5 giây mà không thấy khó chịu

3 = có kiểm soát một phần/ mất phối hợp Có thể thở bằng mũi và giữhơi thở trong khoảng ngắn Thỉnh thoảng hít vào sau khi nuốt

1 = không có khả năng kiểm soát Chủ yếu thở bằng miệng Không thểngưng thở Nhịp thở không ổn định

 Hô hấp

- Cách đánh giá: tham vấn bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng về tình trạng

hô hấp hiện tại của người bệnh Lưu ý mức độ họat động của người bệnh

10 = phổi trong, không dấu hiệu bất thường (lâm sàng/ X - quang)

8 = đờm đường hô hấp trên/ tình trạng khác (suyễn, co thắt phế quản,COPD)

6 = ran nhỏ đáy phổi/ tự ho được

4 = ran thô đáy phổi, có vật lý trị liệu hô hấp

2 = thường xuyên cần hút đờm/ phục hồi chức năng hô hấp/ nghi ngờnhiễm trùng/ thở máy

 Ho chủ ý

- Thực hiện ho theo yêu cầu

- Cách đánh giá: Yêu cầu BN ho mạnh khi có thể Quan sát độ mạnh và

độ rõ của ho

10 = không có bất thường lúc khám, ho mạnh, rõ

8 = Ho hiệu quả nhưng chậm, khàn

5 = ho không hiệu quả

2 = Không ho được/ Không thể luợng giá

* Khả năng giao tiếp, ngôn ngữ

 Hợp tác

- Bệnh nhân có thể chú ý đến nguời khám và hợp tác

- Cách đánh giá: tạo chú ý để người bệnh nói hoặc thực hiện động tác

10 = hợp tác - bằng lời hoặc cử chỉ

8 = dao động - dễ bị xao lãng khi có nhiều kích thích cùng lúc

5 = miễn cưỡng - không thích tham gia tương tác với người khám

2 = không hợp tác

 Nghe hiểu

- Khả năng hiểu đuợc lời nói

- Cách đánh giá: khuyến khích bệnh nhân nói chuyện như thông thường.Yêu cầu bệnh nhân thực hiện yêu cầu 1 buớc, 2 bước Sử dụng hướng dẫnđơn giản và phức tạp

Lưu ý: có thể sử dụng kết quả lượng giá ngôn ngữ đầy đủ

10 = không bất thường

8 = có 1 chút khó khăn khi làm theo yêu cầu thông thường

6 = làm theo yêu cầu bằng lời ngắn hoặc hướng dẫn đơn giản có lặp lại

2 = thỉnh thoảng có đáp ứng vận động nếu có gợi ý

0 = không/ rất ít đáp ứng với lời nói

 Rối loạn ngôn ngữ

- Giảm khả năng nói, nghe hiểu, đọc và viết

- Cách đánh giá: Lượng giá sơ lược khả năng diễn đạt bằng lời nói Kếthợp với thông tin từ phần nghe hiểu để tính điểm cho phần này

+ Lặp lại âm, từ, chuỗi

+ Gọi tên đồ vật, số, các phần cơ thể

+ Trả lời câu hỏi đơn giản, câu hỏi đúng/sai

+ Nói công dụng của đồ vật

5 = không bất thường khi khám

4 = khó tìm từ/ khó diễn đạt mức nhẹ

3 = nói liên quan bản thân cách hạn chế/ cụm từ ngắn hoặc từng từ

2 = không có khả năng giao tiếp bằng lời - phát âm, nói từ không có nghĩa

1 = không thể lượng giá

* Lượng giá giai đoạn miệng hầu: lượng giá vận động, cảm giác của các

cơ quan tham gia trong quá trình nuốt được chi phối bởi các dây thần kinh V,VII, IX, X, XII

 Khả năng kiểm soát nước bọt

- Cách đánh giá: Quan sát khả năng kiểm soát nước bọt của BN Lưu ýnếu có nước bọt chảy ra ở khóe miệng Hỏi BN xem có nước bọt chảy ra quámức trong ngày, ban đêm, hoặc khi nằm nghiêng

5 = không bất thường khi khám

4 = có nước bọt ở khóe miệng/ nhổ nước bọt ra ly

3 = thỉnh thoảng chảy nước bọt, khi nói trong lúc nằm nghiêng, khi mệt

2 = luôn có chảy nước bọt một ít

1 = chảy nước bọt rõ, không có khả năng kiểm soát, miệng há, cần mang yếm

5 = không bất thường khi khám

4 = giảm chức năng nhẹ, thỉnh thoảng hở

3 = yếu 1 bên, khả năng duy trì kém, giảm vận động

+ Đưa lưỡi sang bên chạm khóe miệng 2 bên.

+ Làm động tác liếm ở ngách bên của má

+ Há miệng, cong lưỡi lên chạm nướu răng trên

Phần sau:

+ Đưa phần sau của lưỡi chạm khẩu cái và giữ yên ở vị trí đó

10 = vận động hết tầm/ không có bất thường khi khám

 Điều hợp của lưỡi

- Khả năng kiểm soát vận động luỡi trong chuỗi hoạt động hoặc lời nói lặp lại

- Cách đánh giá:

+ Yêu cầu BN liếm vòng quanh môi chậm sau đó nhanh dần

+ Yêu cầu BN nói lặp lại nhanh âm đầu luỡi lợi /ta/ Lặp lại 1 câu cóhững phụ âm đầu lưỡi - lợi (Tài tập tạ tí tẹo)

+ Yêu cầu BN lặp lại nhanh âm /k/ (cây cầu cũ kỹ, con công có cánh).

+ Yêu cầu BN nói lớn và duy trì trong vài giây

+ Yêu cầu BN nói /a/ lặp lại vài lần Lưu ý cử động nâng lên Quan sáttăng âm mũi trong các mục trước

10 = không có bất thường lúc khám

8 = di động, mất cân xứng nhẹ

6 = yếu 1 bên, duy trì không liên tục

4 = cử động rất ít, trào ngược mũi, thoát hơi mũi

2 = không nâng lên và không căng

 Phản xạ nôn: là 1 phản xạ vận động do kích thích gây khó chịu.

- Cách đánh giá: Sử dụng gương soi thanh quản lạnh tiếp xúc đáy lưỡi vàthành sau hầu Chú ý bất cứ sự co thắt nào của thành hầu sau và khẩu cái mềm.5= không có bất thường lúc khám, đáp ứng mạnh cân xứng 2 bên/ tăngphản xạ

4= giảm 2 bên

3= giảm 1 bên

2= mất 1 bên

1= không ghi nhận phản xạ nôn

* Lượng giá với thức ăn: tiến hành thử nghiệm với đồ ăn thức uống khác nhau để

đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt:

+ Bắt đầu bằng thử nghiệm nuốt chất đặc nhiều (pudding) Hòa 3 thìa chấtlàm đặc cùng 100ml nước tinh khiết thành hỗn dịch thuần nhất sau đó chobệnh nhân ăn 1/3→1/2 thìa cho lần đầu tiên, tiếp theo 5 lần liên tiếp 1/2 thìa + Thử nghiệm nuốt chất lỏng đặc vừa (honey): Hòa 2 thìa chất làm đặccùng 100ml nước tinh khiết, bắt đầu bằng 3ml BN cần được quan sát kỹ lầnđầu Khi uống thành công tiếp tục với 5ml, 10ml, 20ml và cuối cùng là 50ml.Bệnh nhân uống 50ml nước nhanh tới mức có thể

+ Thử nghiệm nuốt chất lỏng đặc nhẹ (nectar): Hòa 1 thìa chất làm đặccùng 100ml nước tinh khiết, làm các bước tương tự như trên Nếu thành côngtiếp tục cho bệnh nhân thử nghiệm với đồ ăn

+ Thử nghiệm nuốt thức ăn mềm (xoài chín, chuối, rau củ hầm nhừ): chếbiến thành các miếng nhỏ với kích thước 1,5 cm x 1,5 cm Cho BN ăn từngmiếng một

+ Thử nghiệm nuốt thức ăn đặc, xay nhuyễn (cháo xay, súp đặc): Cho BN

ăn từng miếng một

+ Thử nghiệm nuốt đồ ăn và nước uống thông thường

* Một số điểm lưu ý khi đánh giá

- Bệnh nhân cần ngồi trên giường hoặc ghế, độ dốc tối thiểu 60°

- Người đánh giá chắc chắn bệnh nhân có thể quan sát được mặt ngườiđánh giá, thìa, cốc và thức ăn trước họ

- Dừng thử nghiệm khi có ≥ 1 trong các dấu hiệu của hít sặc: Ho trong khinuốt hoặc sau nuốt, tằng hắng sạch họng, thay đổi giọng nói

- Nếu bệnh nhân đang có tình trạng viêm phổi hoặc đang đặt sonde dạ dàychỉ tiến hành với nước tinh khiết được pha với chất làm đặc mà không thửnghiệm với đồ ăn

- Quan sát khả năng kiểm soát nhịp thở trong khi nuốt và kiểm soát thức

ăn, nướt bọt, tồn đọng miệng trong/ sau mỗi lần nuốt

 Kiểm soát nước bọt

- Cách đánh giá: Quan sát khả năng kiểm soát nước bọt của BN Lưu ýnếu có nước bọt chảy ra ở khóe miệng Hỏi BN xem có nước bọt chảy ra quámức trong ngày, ban đêm, hoặc khi nằm nghiêng

5= không bất thường khi khám

4= có nước bọt ở khóe miệng/ nhổ nước bọt ra ly

3= thỉnh thoảng chảy nước bọt, khi nói trong lúc nằm nghiêng, khi mệt.2= luôn có chảy nước bọt một ít

1= chảy nước bọt rõ, không có khả năng kiểm soát, miệng há, cần mang yếm

 Pha chuẩn bị ở miệng

- Khả năng nghiền thức ăn, trộn với nước bọt Tạo khối thức ăn kết dính

để nuốt

- Cách đánh giá: Quan sát BN lúc ăn hoặc nhai, yêu cầu BN cho xem viênthức ăn trước khi nuốt, kiểm tra tình trạng rơi vãi thức ăn ra ngoài, vị trí viênthức ăn, thức ăn rải rác trong miệng, đọng thức ăn Lưu ý cử động nhai vàhiện tượng mệt

10 = không có bất thường lúc khám

8 = môi và lưỡi đóng, thức ăn đổ ra

6 = nhai ít/ lưỡi đẩy thức ăn về phía trước/ hạn chế hỗ trợ của trọng lựctrong pha chuẩn bị/ thức ăn phân tán trong miệng/ tư thế ngửa đầu bù trừ

4 = không hình thành viên thức ăn/ không cố gắng

2 = không thể đánh giá