Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh sốt rét tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương 2011 2014

Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh sốt rét, đặc biệt trên nhóm bệnhnhân mang tính biến động cơ học, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt rét là bệnh truyền nhiễm gây ra bởi ít nhất 4 loài ký sinh trùng

(KST) Plasmodium, gồm P.falciparum, P.vivax, P.malariae và P.ovale Bệnh

được lây truyền từ người sang người do bị muỗi đốt và truyền KST

Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm trêntoàn cầu có khoảng 515 triệu nguời mắc bệnh, từ 1 đến 3 triệu người tử vong

và sốt rét là nguyên nhân đứng hàng đầu trong các bệnh do KST Bệnh phổbiến ở các khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới của châu Mỹ, châu Á và châuPhi Sốt rét thường đi kèm với đói nghèo, lạc hậu, và là một cản trở lớn đốivới phát triển kinh tế [1]

Theo các Y văn, bệnh sốt rét thường diễn biến phức tạp và khó quản lý

liên quan với nhiều yếu tố, như sinh thái của muỗi Anopheles, trung gian

truyền bệnh và tình trạng kháng thuốc của loài muỗi này Về mặt lâm sàng,bệnh cũng thường diễn biến phức tạp, ngoài thể chưa có biến chứng còn gặpsốt rét có biến chứng, liên quan với sự phân bố gây bệnh của loài

P.falciparum, với những bệnh cảnh như viêm thận, viêm não, tan máu…và có

nguy cơ tử vong cao Hơn thế nữa, nhiều kết quả nghiên cứu còn cho thấytình trạng kháng thuốc điều trị của KST ngày càng phổ biến [2] Đây là nhữngtrở ngại chính trong vấn đề quản lý điều trị bệnh sốt rét

Tại Việt Nam, do mức độ lan tràn của bệnh trong nhiều thập kỷ trướcđây, việc điều trị đã trở thành mục tiêu của Quốc gia [3] Trong nhiều nămqua, với sự nỗ lực của ngành Y tế, bệnh sốt rét tuy đã bị đẩy lùi, nhưng vẫncòn tồn tại dai dẳng, có liên quan với một số đặc điểm như điều kiện khí hậu,đặc điểm địa lý, biến động cơ học trong dân cư [4] Ngoài bệnh cảnh sốt rét

có biến chứng (SRCBC) liên quan với sự phân bố của P.falciparum, tình

trạng không đáp ứng với thuốc điều trị cũng đã được thông báo [5]

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (BVBNĐTƯ) trong những nămqua đã tiếp nhận và điều trị nhiều bệnh nhân sốt rét Bệnh nhân nhập viện cómột số đặc điểm dịch tễ đáng lưu ý như đến từ nhiều vùng miền của cả nước,liên quan với việc di dân, lao động thời vụ và kể cả những người đi lao động

ở nước ngoài về nước, thậm chí ở châu Phi, nơi có mức độ lưu hành bệnh cao

Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh sốt rét, đặc biệt trên nhóm bệnhnhân mang tính biến động cơ học, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh sốt rét tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2011- 2014” với hai mục tiêu:

1/ Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân sốt rét được điều trị tại BVBNĐTƯ, giai đoạn 2011- 2014

2/ Đánh giá kết quả điều trị bệnh sốt rét theo phác đồ của Bộ Y tế

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Sốt rét một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất và là vấn đềrất nghiêm trọng đối với sức khoẻ cộng đồng Bệnh gây ra bởi ký sinh trùng(KST) protozoa thuộc chi Plasmodium Chi này có bốn loài là P.falciparum,

P.vivax, P.malariae và P.ovale gây bệnh ở loài người Nguy hiểm hơn cả là

Plasmodium falciparum , ba loài còn lại cũng gây bệnh nhưng ít gây bệnh cảnh lâm sàng có biến chứng và tử vong hơn Các loài Plasmodium gây bệnh

ở người thường được gọi chung là ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Gần đâymới phát hiện ở Việt Nam có tên là P.knowlesi, phổ biến ở Đông Nam Á, gâybệnh sốt rét ở khỉ nhưng cũng có thể gây bệnh nặng ở người [6], [7] Theothông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm có 1 - 3 triệu

người tử vong do các loài Plasmodium gây nên, hầu hết (90%) ở phía nam sa

mạc Sahara, châu Phi

Chu kỳ phát triển KSTSR: Chu kỳ vô tính ở người và chu kỳ hữu

tính ở muỗi [13]

Chu kỳ vô tính: Có 2 giai đoạn

Giai đoạn trong gan (còn gọi giai đoạn tiền hồng cầu): Thoa trùng do

muỗi truyền sẽ qua máu trong thời gian ngắn (30 phút) rồi vào nhu mô gan,phân chia thành các merozoite gan (tiểu thể hoa cúc), từ đó lại xâm nhập vào

máu Với P.falciparum, thoa trùng phát triển nhanh thành merozoite gan, rồi vào máu hết trong thời gian ngắn; với P.vivax và P.ovale một số thoa trùng ở

lại gan dưới dạng thể ngủ (hypnozoite) và sau 1 - 6 tháng hoặc lâu hơn mớiphát triển thành merozoite gan để vào máu

Hình 1.1: Chu kỳ vô tính ở người [14]

Giai đoạn trong máu (giai đoạn hồng cầu): Các merozoite gan xâm

nhập vào hồng cầu, phát triển qua thể nhẫn, sau thành thể tư dưỡng (non, già),thể phân liệt, cuối cùng phá vỡ hồng cầu và các merozoite hồng cầu từ trongthể phân liệt được giải phóng ra ngoài, một số xâm nhập vào hồng cầu khác,một số phát triển thành thể hữu tính (giao bào đực và cái - gametocyte)

Chu kỳ hữu tính ở muỗi: Giao bào được muỗi Anopheles hút vào dạ

dày phát triển thành giao tử (gamete), sau thành hợp tử (zygote) và

ookinete Ookinete qua thành dạ dày và phát triển ở mặt ngoài dạ dày thànhtrứng (oocyste), oocyste lớn lên, vỡ ra, giải phóng thoa trùng, thoa trùng dichuyển về tuyến nước bọt của muỗi để lây truyền cho người khi đốt Chu kỳ ở

muỗi từ 10 - 40 ngày, phụ thuộc vào nhiệt độ ngoài trời, P.falciparum phát triển ở nhiệt độ > 16°C, P.vivax phát triển ở nhiệt độ > 14,5°C.

Sốt rét đa kháng, hoặc kháng cao chloroquine

Không có P.falciparum hoặc không kháng chloroquine

Sốt rét kháng chloroquine Không có sốt rét

Hình 1.2: Bản đồ phân bố KST và tình hình kháng thuốc [1]

1.2 Phương thức lây truyền bệnh

Loài người có thể nhiễm bệnh sốt rét qua 3 cách thức sau đây:

- Do muỗi Anopheles truyền (phổ biến nhất)

- Do truyền máu

- Truyền qua rau thai

Ngoài ra, dùng chung bơm kim tiêm có thể bị mắc căn bệnh này [15]

Sốt rét lan truyền qua muỗi Anopheles spp đốt Mức độ lan truyền phụ

thuộc vào các yếu tố như KST, muỗi, con người và môi trường thích hợp

Có ít nhất 20 loài muỗi Anopheles spp Khác nhau có vai trò truyền bệnh trên toàn cầu Muỗi Anopheles đốt người vào buổi tối Muỗi Anopheles

đẻ trứng trong nước và mỗi loài có “sở thích” môi trường đẻ trứng khác nhau,

ví dụ một số loài thích đẻ ở nước cạn và sạch như vũng nước, đồng lúa và nơi

có dấu chân người để lại Sự truyền bệnh xẩy ra mạnh hơn xảy ra ở những nơituổi thọ của muỗi dài (do điều kiện tốt để KST hoàn thành chu kỳ phát triểntrong cơ thể muỗi) và nơi mà muỗi thích đốt người hơn đốt động vật Tuổi thọdài và thói quen đốt người cao của muỗi tại châu Phi là lý do hơn 90% số ca

tử vong sốt rét tập trung ở châu Phi

Hình 1.3: Muỗi Anopheles, trung gian truyền bệnh

Sự lan truyền bệnh cũng phụ thuộc vào điều kiện thời tiết, điều này có

thể ảnh hưởng đến số lượng vào sự tồn tại của muỗi Anopheles, chẳng hạn

như lượng mưa, nhiệt độ và độ ẩm Tại nhiều nơi trên thế giới, sự lan truyềntheo mùa với đỉnh bệnh là trước và sau mùa mưa Dịch bệnh sốt rét có thể xảy

ra khi thời tiết và các điều kiện khác thay đổi có lợi cho lan truyền KSTSR, ởnhững nơi người dân có ít hoặc không có miễn dịch với bệnh sốt rét [16],[17] Bệnh cũng có thể xảy ra đối với người có hệ miễn dịch kém, di chuyểnđến những nơi mà cường độ lan truyền sốt rét cao, ví dụ như tìm việc làm,người dân tị nạn

Miễn dịch con người cũng là yếu tố quan trọng, đặc biệt những ngườitrưởng thành ở khu vực có lan truyền sốt rét trung bình hoặc vùng có sốt rétlan truyền cao Miễn dịch một phần được xuất hiện qua nhiều năm tiếp xúc vàkhông đủ để bảo vệ, chỉ làm giảm nguy cơ nhiễm sốt rét [17] Vì lý do này,hầu hết các ca tử vong sốt rét ở châu Phi xảy ra ở trẻ em, trong khi ở nhữngnơi lan truyền sốt rét ít hơn, miễn dịch thấp, các nhóm tuổi điều có nguy cơ.

* KST sốt rét ở Việt Nam

Ở Việt Nam 2 loại KST phổ biến nhất là P.falciparum và P.vivax, ngoài

ra còn gặp P.malariae, P.ovale đang được nghiên cứu xác định Tỷ lệ P.falciparum cao hơn P.vivax ở các vùng rừng núi đồi và ven biển miền Nam từ Phan Thiết trở ra; P.vivax chiếm đa số ở vùng đồng bằng và ven biển nước lợ từ Phan Thiết trở vào Tại Việt Nam, P.falciparum kháng Chloroquine từ 1961 và

đã xuất hiện tình trạng đa kháng với Sulfonamide chậm, Pyrimethamin,Fansidar, thậm chí hiệu lực của Quinine đã giảm [18], [19]

1.3 Dịch tễ học sốt rét trên thế giới và tại Việt Nam

Theo ước tính của TCYTTG, năm 2010 đã có 219 triệu ca sốt rét được

chẩn đoán xác định và 660.000 ca tử vong Nhiễm falciparum năm 2010 chẩn

đoán trên lâm sàng ước tính từ 350 - 550 triệu, tử vong 780.000 ca/năm [20]

Phần lớn các ca (65%) gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi [21] Khoảng 125triệu phụ nữ mang thai có nguy cơ nhiễm bệnh hằng năm Tại vùng hạSaharan châu Phi, sốt rét ở người mẹ liên quan đến 200.000 trường hợp trẻ sơsinh chết mỗi năm [22] Có khoảng 10.000 ca sốt rét mỗi năm ở Tây Âu, và

1300 - 1500 ở Hoa Kỳ [23] Khoảng 900 người chết do bệnh sốt rét ở châu

Âu trong những năm 1993 - 2003 [24] Cả tỉ lệ mắc bệnh toàn cầu và tỉ lệ tửvong đã giảm trong những năm gần đây Theo TCYTTG, các ca tử vong vìsốt rét năm 2010 đã giảm 3 lần so với năm 2000, ước tính là 985.000, chủ yếu

là do sử dụng màn và các liệu pháp điều trị kết hợp với artemisinin [25]

Hình 1.4: Bệnh sốt rét trên 100.000 dân, năm 2004

Sốt rét phân bố trên một dải rộng quanh xích đạo, các vùng của châu

Mỹ, nhiều nơi ở châu Á, và hầu hết ở châu Phi; ở vùng cận Saharan châu Phi,85-90% tử vong do sốt rét Một ước tính năm 2009 cho thấy rằng các quốc gia

có tỉ lệ tử cao nhất trên 100.000 dân là Bờ Biển Ngà, Angolavà Burkina Faso.Theo ước tính năm 2010, các quốc gia nguy hiểm nhất đối với sốt rét, trên sốdân là Burkina Faso, Mozambique và Mali Dự án Át-lát sốt rét đã được thiếtlập với mục đích lập bản đồ phân vùng có bệnh sốt rét trên toàn cầu, nhằmcung cấp thông tin về căn bệnh này và đánh giá gánh nặng của bệnh trên toàncầu Nhờ vậy đã xuất bản bản đồ phân bố đối với loài P.falciparum năm 2010,

có khoảng 100 quốc gia có bệnh sốt rét Hàng năm có khoảng 125 triệu lượtkhách quốc tế du lịch đến các nước này và hơn 30.000 tiếp xúc với sốt rét[26], [27], [28], [29]

Phân bố địa lý của bệnh sốt rét trên một vùng rộng lớn rất phức tạp, vàcác khu vực không có sốt rét và bị ảnh hưởng của sốt rét thường gần nhau.Sốt rét phổ biến ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới do chế độ mưa, nhiệt độcao và độ ẩm cao, cùng với các vùng nước tù đọng là nơi ấu trùng muỗi pháttriển thuận lợi, cũng như cung cấp môi trường tốt cho muỗi sinh sôi nảy nở

[30], [31] Ở các vùng khô hơn, sự bùng nổ bệnh sốt rét đã được dự đoán với

độ chính xác hợp lý dựa trên bản đồ phân bố lượng mưa [32]

Sốt rét phổ biến ở vùng nông thôn hơn so với thành thị Ví dụ, nhiềuthành phố của tiểu vùng Mekong ở Đông Nam Á không có sốt rét, nhưngbệnh lại phổ biến ở những vùng nông thôn, dọc theo biên giới quốc tế và venrừng [33] Ngược lại, sốt rét ở châu Phi có mặt ở cả thành thị và nông thôn,mặc dù nguy cơ thấp hơn ở các thành phố lớn hơn [34]

Khi điều trị đúng cách, người bị sốt rét hồi phục hoàn toàn Tuy nhiên,bệnh sốt rét nặng có thể tiến triển nhanh, gây tử vong trong vòng vài giờ hoặcvài ngày Đối với các ca bệnh nặng, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 20% [35] Ởtrẻ em thời gian điều trị càng lâu, nguy cơ tử vong càng cao Ở trẻ nhỏ, sốt rétgây thiếu máu trong thời kỳ não phát triển và KST cũng gây tổn thương nãotrực tiếp Những người sống sót do biến chứng não có nguy cơ gia tăng suygiảm thần kinh và nhận thức, rối loạn hành vi, và động kinh [36], [37].

Nhiễm trùng mãn tính không nghiêm trọng, có thể có hội chứng suygiảm miễn dịch khi nhiễm vi khuẩn Salmonella và Epstein-Barr virus [37].

Hình 1.5: Phân bố muỗi Anopheles truyền bệnh trung gian tại Đông Nam Á [38]

* Mùa và phân vùng bệnh sốt rét tại Việt Nam [38], [39].

Mùa tuỳ thuộc vào mùa phát triển của muỗi và hoạt động của con người

Ở miền Bắc Việt Nam thường có đỉnh cao vào tháng 4 - 5 và tháng 9 - 10 (đầu

và cuối mùa mưa); riêng tháng 6 - 7 - 8 thường có mưa lũ, bọ gậy Anopheles

kém phát triển; những tháng rét nhiệt độ < 20°C, muỗi giảm sinh sản Ở miềnNam nhiệt độ quanh năm trên 20°C, nên bệnh sốt rét có cả năm, nhiều vàomùa mưa

Hiện tại, Việt Nam được phân làm 7 vùng:

- Vùng I: vùng đồng bằng và đô thị: không có SR lưu hành

- Vùng II: trung du, nước chảy, đồi thấp: SR lưu hành nhẹ

- Vùng III: nước chảy, núi đồi, rừng thưa: SR lưu hành vừa

- Vùng IV: nước chảy, rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên: lưuhành nặng

- Vùng V: cao nguyên miền Bắc: SR lưu hành nhẹ

- Vùng VI: núi cao trên 800m ở miền Bắc, trên 1200-1500m ở miềnNam: không có SR lưu hành

- Vùng VII: ven biển nước lợ: SR lưu hành mức độ khác nhau vàkhông ổn định

1.4 Sinh lý bệnh, đáp ứng miễn dịch, giải phẫu bệnh lý

1.4.1 Sinh lý bệnh [40], [41]

Biểu hiện bệnh lý của SR liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới chu kỳphát triển KST trong hồng cầu Mức độ nặng nhẹ của bệnh tuỳ thuộc loạiKST, mật độ KST, miễn dịch của cơ thể

Cơn sốt rét: Do các thể hoa thị khi vỡ ra, giải phóng vào máu sắc tố SR

(hemozoine), yếu tố này tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt, tương tự mộtnội độc tố Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu của

từng loại KST, chu kỳ này ở thời kỳ sơ nhiễm thường không đồng nhịp, dầndần đồng nhịp hơn Cơn sốt thường xuất hiện khi đạt ngưỡng, ở người chưa cómiễn dịch ngưỡng KST gây sốt thường cao hơn người đã có miễn dịch một phần.

Thiếu máu: Do hồng cầu nhiễm KST bị vỡ bởi 2 yếu tố; các hoa thị vỡ

giải phóng merozoite vào huyết tương và yếu tố thứ hai là quá trình tế bàođơn nhân thực bào hồng cầu Ngoài ra, còn sự tương tác giữa kháng thể vớicác kháng nguyên KST đã gắn vào màng hồng cầu gây huyết tán miễn dịch,

do các yếu tố giải phóng từ KST làm màng hồng cầu dễ vỡ Hồng cầu không

nhiễm KST cũng có thể bị vỡ, đặc biệt khi nhiễm P.falciparum, có thể do cơ

chế dính kết tế bào có tính miễn dịch Quá trình dính kết miễn dịch giữa hồngcầu với hồng cầu, giữa hồng cầu với thụ thể trên nội mạc huyết quản; giữatiểu cầu kết vón gây ra giảm tiểu cầu (trong SR có mặt globuline G miễn dịchkháng tiểu cầu)

Lách to, gan to: Do xung huyết và tăng hoạt tính các phủ tạng này Trong

lách: có 2 loại tế bào tham gia, là những tế bào lympho tổng hợp các kháng thể,

và những tế bào đại thực bào hoạt động thực bào những hồng cầu nhiễm KST.Trong gan các tế bào Kupffer cũng hoạt động thực bào, ngoài ra hồng cầu tan vỡgiải phóng và chuyển hoá thành sắc tố mật (bilirubine gián tiếp)

1.4.2 Sức đề kháng và miễn dịch

Nói chung con người đều có khả năng mắc bệnh SR, do không có miễndịch tự nhiên với SR, trừ dân tộc da đen ở châu Phi vì không có kháng nguyên

nhóm Duffy trên mặt hồng cầu nên có miễn dịch tự nhiên với P.vivax Những

kháng nguyên này thường kết hợp với các thụ thể đặc hiệu giúp cho

merozoite của P.vivax dính và chui vào hồng cầu Người mang hồng cầu liềm

với đậm độ O2 giảm (huyết cầu tố S) khi nhiễm P.falciparum thường có mật

độ KST thấp và ít bị thể nặng Với những loại huyết cầu tố khác (C và E), kể

cả tình trạng giảm G6PD vai trò bảo vệ ngăn ngừa SR còn đang bàn cãi [17]

Bệnh SR để lại miễn dịch không đầy đủ (miễn dịch một phần), khôngngăn ngừa được tái nhiễm, không ổn định, dễ mất Chỉ bị nhiễm KST nhiềulần và đều đặn mới xuất hiện miễn dịch một phần Ở vùng SR lưu hành, trẻ

em mắc SR từ vài tháng tuổi phải tới 4-5 tuổi mới có miễn dịch một phần.Người có miễn dịch một phần vẫn bị tái nhiễm SR, mật độ KST thường thấp,biểu hiện lâm sàng thường nhẹ hoặc là mang KST, tỷ lệ chuyển thành sốt rét

có biến chứng (SRAT) thấp và vẫn có thể tái nhiễm một chủng khác, diễnbiến như sơ nhiễm

Biến đổi sinh học ở cơ thể có miễn dịch: xuất hiện các globulin miễndịch dịch thể IgM, IgG, không đặc hiệu (kháng thể đa dòng) và đặc hiệu(kháng thể kháng từng giai đoạn của chu kỳ hồng cầu); đồng thời có đáp ứngmiễn dịch tế bào, dẫn tới thực bào các merozoite tự do trong máu, bởi bạchcầu mono và một phần nhỏ bởi bạch cầu đa nhân

1.4.3 Giải phẫu bệnh lý

Tổn thương các tổ chức trong SR đều do thiếu máu, rối loạn huyết động

ở vi tuần hoàn gây thiếu O2 tế bào, và do độc tế bào Tổn thương do nhiễm

P.falciparum rõ rệt hơn nhiễm P.vivax.

Tổn thương ở não: Biến chứng não gặp ở 0,25-2,3% trường hợp SR.

Mổ tử thi, não phù nề, có đốm xuất huyết ở màng não, não, tiểu não, thân não;mạch máu ở màng nhện xung huyết, mao mạch thường bị tắc nghẽn bởi hồngcầu nhiễm KST dính kết vào nội mạc, có những microthrombi với u hạtDURCK (giữa là mao mạch tắc, bao quanh có tổ chức não hoại tử, hồng cầuthoát mạch, và nhiều tế bào thần kinh đệm)

Gan: To, màu xám Mạch máu xung huyết, ống mật nhỏ trong gan đôi

khi dãn nhẹ Sắc tố SR tụ tập thành từng đám mầu nâu, thường thấy giữa cáclysosome của tế bào Kupffer, các đại thực bào gan chứa hồng cầu nhiễmKST Trường hợp nặng có ổ hoại tử nhu mô, xung quanh có thâm nhiễm tế

bào lymphô Ty lạp thể các tế bào nhu mô, lưới nội bào, phức hợp Golgi, hệthống lysosme đều phì đại.

Lách: Sưng to, nặng khoảng 500 - 1000g, mềm, bờ tròn, có sắc tố rải

rác Tổ chức võng mạc nội mô xung huyết và tăng sinh; các xoang tĩnh mạchđầy hồng cầu nhiễm KST, có nhiều đại thực bào chứa sắc tố SR và KST tự dohoặc chứa hồng cầu; hồng cầu không nhiễm KST cũng bị thực bào và bị diệtbởi đại thực bào Trường hợp SR kinh diễn, lách phát triển xơ và có ổ canxi hoá

Thận và thượng thận: Thận màu xám nhạt và hơi to, có tổn thương thoái

hoá, thậm chí hoại tử ở ống lượn xa, ống góp và một vài ống lượn gần ở bệnh

nhân nhiễm P.falciparum chết vì suy thận Ở bệnh nhân SR do P falciparum có

thể có suy thận cấp và sau khi điều trị SR hồi phục thành mao mạch dày lên

và thấy nhiều globulin miễn dịch, bổ thể, đôi khi có kháng nguyên KST trong

các cầu thận SR do P.malariae có thể có bệnh lý cầu thận mãn, với đặc điểm

màng nền mao mạch dày lên, lòng mao mạch hẹp lại, có kháng nguyên vàkháng thể đặc hiệu trong cầu thận, cầu thận hyalin và xơ hoá, ống thận teo,thâm nhiễm tế bào mono Thượng thận phù nề, có thrombin, xuất huyết hoại

tử, thâm nhiễm tế bào

Phổi: Hai biến chứng có thể gặp là phù phổi cấp và suy hô hấp cấp kiểu

ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp) ARDS được coi như một hội chứng “tổnthương phổi do SR” với đặc điểm: hai phổi xung huyết, xuất huyết, phù nề,mao mạch phế nang dãn chứa nhiều đại thực bào có sắc tố, bào tương, tế bàolympho và hồng cầu nhiễm KST Còn biến chứng phù phổi cấp thường bắtnguồn từ tim, hoặc truyền dịch quá tải

Đường tiêu hoá: Dạ dày, tiểu tràng và đại tràng xung huyết, phù nề có

ổ xuất huyết

Tim: Đôi khi tim bị dãn, giảm trương lực, có xuất huyết màng trong và

màng ngoài tim Các mao mạch xung huyết, đôi khi tắc nghẽn bởi hồng cầu

nhiễm và không nhiễm KST, tế bào đơn nhân thực bào, bào tương và lymphô.

Tổ chức kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào lymphô, tương bào và hồng cầu thoát mạch

Tổn thương ở não, thận, tim, phổi, ống tiêu hoá thường gặp ở những thể

SR nặng, do P.falciparum.

1.5 Biểu hiện lâm sàng [13], [27], [42]

Thời kỳ ủ bệnh của bệnh sốt rét là 8 - 25 ngày, tuy nhiên có thể muộnhơn đối với những người đã sử dụng thuốc chống sốt rét Biểu hiện ban đầucủa bệnh là các triệu chứng giống cảm cúm, tương tự như các trường hợpnhiễm trùng, như viêm ruột, nhiễm vi rút Biểu hiện có thể gồm đau đầu, sốt,run, đau khớp, nôn, thiếu máu tán huyết, vàng da, tiểu ra máu, tổn thươngvõng mạc, và co giật

Hình 1.6: Triệu chứng bệnh sốt rét theo cơ quan [41]

Các triệu chứng điển hình của bệnh sốt rét là kịch phát, đó là sự xuấthiện theo chu kỳ của cơn lạnh đột ngột sau đó run rẩy, sốt và đổ mồ hôi, xảy

ra cứ hai ngày đối với nhiễm loài P.vivax và P.ovale, và cứ ba ngày đối với nhiễm P.malariae Nhiễm P.falciparum có thể gây sốt tái phát mỗi 36 - 48

giờ hoặc sốt ít rõ ràng và gần như liên tục

Sốt rét có biến chứng thường gây ra bởi loài P.falciparum Các triệu chứng của sốt rét do P.falciparum xuất hiện 9-30 ngày sau khi nhiễm Những

người bị sốt rét thể não thường thể hiện các triệu chứng thần kinh như hành vibất thường, run giật nhãn cầu, co giật, hôn mê [20]

1.6 Chẩn đoán bệnh sốt rét

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét” số3232/QĐ-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành[2]

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh

a) Chẩn đoán sốt rét lâm sàng: Khi chưa được xét nghiệm máu hoặc

xét nghiệm chưa tìm thấy KST hoặc chưa có kết quả xét nghiệm và có đủ 4tiêu chuẩn sau:

- Sốt:

+ Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi.+ Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thànhcơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động

+ Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây

- Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác

- Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử mắc sốt rétgần đây

- Trong vòng 3 ngày đầu điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt.

b) Chẩn đoán xác định sốt rét: Khi xác định được KSTSR bằng xét

nghiệm lam máu nhuộm giêm sa, xét nghiệm phát hiện kháng nguyên, hoặc

kỹ thuật PCR

- Kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa: Kết quả được trả lời

trong vòng 2 giờ, nếu lần đầu xét nghiệm âm tính, mà vẫn nghi ngờ sốt rét, thìxét nghiệm 2-3 lần, cách 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt

- Xét nghiệm chẩn đoán nhanh (Rapid Diagnostic Tests - RDTs): Sử

dụng trong trường hợp không có kính hiển vi; cách điểm kính hiển vi trên 1giờ đi bộ Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác địnhmắc sốt rét

- Kỹ thuật PCR: Kỹ thuật xác định gien của KSTSR trong máu.

1.6.2 Phân loại các thể lâm sàng

Theo cơ sở phân loại bệnh sốt rét của Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Namchia sốt rét theo 2 mức độ lâm sàng:

- Sốt rét thể thông thường/sốt rét chưa có biến chứng

- Sốt rét thể ác tính/sốt rét có biến chứng

a) Sốt rét chưa có biến chứng

Sốt rét chưa có biến chứng (SRCCBC) là những trường hợp không códấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh Việc chẩn đoán sốt rét thể chưa cóbiến chứng dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

- Dịch tễ: ở hoặc đến vùng sốt rét lưu hành, hoặc có tiền sử sốt rét gần đây

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi

+ Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét,sốt liên tục hoặc dao động

+ Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to

+ Xét nghiệm: Có KSTSR thể vô tính, hoặc xét nghiệm kháng nguyênsốt rét hoặc kỹ thuật PCR dương tính

b) Chẩn đoán sốt rét có biến chứng: Là sốt rét có biến chứng, thường do

P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp P.falciparum, cũng có thể do P.vivax và P.knowlesi Các dấu hiệu dự báo sốt rét có biến chứng bao gồm:

- Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã )

- Sốt cao liên tục

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp

- Đau đầu dữ dội

- Mật độ KST cao (P.falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/ml máu)

- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt

Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét có biến chứng:

- Lâm sàng:

+ Rối loạn ý thức

+ Hôn mê

+ Mệt lả (người bệnh không tự ngồi, đứng và đi lại và cần sự hỗ trợ)

+ Co giật trên 2 cơn/24 giờ

+ Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở

+ Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi

+ Có hội chứng suy hô hấp: khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) vàSpO2< 92%

+ Suy tuần hoàn, sốc

+ Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

+ Vàng da niêm mạc

+ Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tạichỗ tiêm

- Xét nghiệm:

+ Hạ đường huyết (Đường huyết < 70 mg/dl hoặc < 4 mmol/l, hạđường huyết nặng nếu < 50 mg/dl hoặc < 2,7 mmol/l).

+ Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicacbonate huyết tương < 15 mmol/l)+ Thiếu máu nặng (Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%) [56].+ Nước tiểu màu đỏ nâu sau đó chuyển đen do có hemoglobin (đáihuyết cầu tố)

+ Tăng Lactat máu: Lactat > 5 mmol/l

+ Suy thận: Creatinine huyết thanh > 265mmol/l

+ Phù phổi cấp: Chụp X quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.+ Thiếu máu thể vàng da (bilirubin toàn phần > 3mg%)

* Biểu hiện thường gặp trong sốt rét có biến chứng ở phụ nữ có thai:

Phụ nữ có thai: hạ đường huyết, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt

a) Chẩn đoán phân biệt sốt rét chưa có biến chứng: Nếu xét nghiệm

KSTSR kết quả âm tính cần phân biệt với các nguyên nhân khác: sốt xuấthuyết, thương hàn, sốt mò…

b) Chẩn đoán phân biệt sốt rét có biến chứng: Nếu xét nghiệm KSTSR

âm tính

- Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng

- Vàng da, vàng mắt: xoắn khuẩn, viêm gan vi rút, tan huyết…

- Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò

- Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác

- Do P.falciparum: điều trị phối hợp thuốc để hạn chế kháng và tăng

hiệu lực

- Kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng

- Sốt rét có biến chứng: chuyển đơn vị hồi sức cấp cứu từ tuyến huyệntrở lên

1.7.2 Các phác đồ điều trị được áp dụng

a) Đối với sốt rét thể chưa có biến chứng

- P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin uống 3 ngày và

Primaquin 0,5 mg bazơ/kg/liều duy nhất

- Sốt rét phối hợp P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin uống

3 ngày và Primaquin 0,25 mg bazơ/kg x 14 ngày

- P.vivax: Chloroquin uống 3 ngày và Primaquin 0,25mg bazơ/kg/ng x

14ngày

Đối với phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:

- Do P.falciparum: Quinin sulfat + Clindamycin điều trị trong 7 ngày.

- Do P.vivax: Chloroquin x 3 ngày.

Phụ nữ có thai trên 3 tháng:

- Do P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin uống 3 ngày.

- Do P.vivax: Chloroquin tổng trong 3 ngày.

Điều trị thay thế:

- Quinine + Doxycyclin điều trị trong 7 ngày

- Phụ nữ có thai: Quinin + Clindamycin điều trị 7 ngày

b) Điều trị sốt rét có biến chứng

- Phác đồ ưu tiên: Artesunat tiêm liều giờ đầu 2,4 mg/kg tiêm nhắc lại2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu) Sau đó mỗi ngày tiêm một liều 2,4mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh Có thể uống được chuyển sang thuốcDihydroartemisinin - Piperaquin 3 ngày

- Phác đồ thay thế: Quinin dihydrochloride tĩnh mạch 20mg/kg/8giờđầu, sau đó 10mg/kg/mỗi 8 giờ tiếp theo Khi tỉnh, uống Dihydroartemisinin -Piperaquin phosphat liều 3 ngày.

Điều trị sốt rét có biến chứng ở phụ nữ có thai:

- Trong 3 tháng đầu: Quinin dihydrochloride + Clindamycin

Có thai > 3 tháng: Artesunat tiêm, khi tỉnh uống Dihydroartemisinin Piperaquin phosphat trong 3 ngày

-1.7.3 Điều trị hỗ trợ

a) Sốt cao: Chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt (Paracetamol).

b) Cắt cơn co giật: Dùng Diazepam, liều 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm tĩnh

mạch chậm, hoặc bơm hậu môn (liều 0,5 - 1,0 mg/kg) Tiêm nhắc lại nếu còncơn co giật

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn, nên cấy máu

d) Xử trí suy hô hấp:

- Đặt Canule, hút đờm rãi miệng, họng, đặt ống thông dạ dày để cho ăn

- Nằm đầu cao 30°- 45°, thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2> 92%

- Nếu hôn mê Glasgow < 13 điểm: đặt ống nội khí quản

- Nếu tổn thương phổi nặng; tỉ lệ P/F < 300 thì thở máy theo phươngthức ARDS

- Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi

đ) Xử trí suy thận cấp:

- Hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:

Lượng nước vào = Lượng nước ra + 500 ml

- Nếu toan chuyển hóa (HCO3- < 15 mmol/l) có thể truyền Natribicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp

- Nếu huyết áp > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg, dùng Furosemid 40

mg - 80mg tĩnh mạch Điều chỉnh dịch, Furosemid duy trì nước tiểu 80-100ml/giờ, lọc máu nếu vẫn không có kết quả

- Chỉ định lọc máu khi:

+ Nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốclợi tiểu

+ Hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp

+ Hoặc có một trong các tiêu chuẩn: Creatinin máu > 500mmol/l, kalimáu > 6 mmol/l, pH < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng Bicacbonat

+ Lactac máu > 5 mmol/l

- Khoảng cách lọc: phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh

e) Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:

- Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl

- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml, nếu làm thủ thuật <50.000/ml

- Nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn nên truyền Plasma

f) Xử trí hạ đường huyết:

- Tiêm tĩnh mạch 30-50 ml Glucose 20%, duy trì Glucose 10% trong

24 giờ Nếu tăng đường máu >10 mmol/l dùng insulin tĩnh mạch 1-2 đơnvị/giờ (duy trì đường huyết 8-10 mmol/l)

- Duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa

g) Xử trí đái huyết cầu tố:

- Truyền dịch duy trì nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ

- Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 25% hoặc hemoglobin < 7g/dl.

- Nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin: thay bằng thuốc sốt rét khác

- Nếu người bệnh bị suy thận thì xử trí như suy thận do sốt rét có biến chứng

h) Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan

- Truyền dịch đẳng trương không quá 2,5 lít/ngày, theo dõi điện giải

đồ, huyết áp, nước tiểu

- Nếu toan huyết: truyền natri bicarbonat 1,4% và theo dõi khí máuđộng mạch

i) Chăm sóc, nuôi dưỡng

- Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, thoáng mát, xoay trở 2-3 giờ/lần

- Theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện

- Theo dõi: Huyết áp, mạch, SpO2, nước tiểu, ý thức, nhịp thở, nhiệt độ

- Dinh dưỡng: đảm bảo đủ dinh dưỡng (1500-2000 calo/ngày), ăn lỏng

1.7.4 Theo dõi trong quá trình điều trị

- Theo dõi lâm sàng:

+ Nếu diễn biến nặng hơn, hoặc trong 3 ngày điều trị còn sốt, hoặc cònKSTSR thì dùng thuốc điều trị thay thế

+ Nếu bệnh diễn biến nặng hơn (hoặc sau 3 ngày điều trị còn sốt) vàkhông còn KSTSR thì tìm nguyên nhân khác

- Theo dõi KST: Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày

1.7.5 Xử trí các trường hợp điều trị thất bại

Nếu điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:

- Nếu xuất hiện dấu hiệu nặng 3 ngày đầu và còn KST: điều trị sốt rét cóbiến chứng

- Nếu xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốcthay thế

- Nếu xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày (tái nhiễm): điều trị bằng thuốc

ưu tiên

- Nếu điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét, cần báo để tiếnhành xác minh KSTSR kháng thuốc.

1.7.6 Phân tuyến điều trị bệnh sốt rét

Bảng 1.1: Phân tuyến điều trị bệnh sốt rét

Thể bệnh

Tuyến điều trị

Trungương,Tỉnh

Bệnh việnhuyện, xínghiệp

Trạm

y tế xã

Y tếthôn, bản

Y tế tưnhân

Chú thích: (1) Xử trí ban đầu và chuyển người bệnh lên tuyến trên.

1.8 Tình hình nghiên cứu bệnh sốt rét trên thế giới và Việt Nam

1.8.1 Trên thế giới

Nghiên cứu về vắc-xin: Vắc xin hiệu quả đối với sốt rét chưa có, nhưng

có nhiều loại đang được nghiên cứu [43], [44] Các xu hướng nghiên cứu nhưtạo vắc-xin kháng nguyên với hợp tử, giao tử, hoặc ookinetes trong ruột muỗinhằm khống chế sự lây nhiêm Các vắc-xin khống chế lây truyền, như khángthể trong máu người đã được bảo vệ, chống KST phát triển trong cơ thể muỗi.Các vắc-xin tác động vào vòng đời KST Ví dụ, SPF66 được thử nghiệmtrong thập niên 1990, nhưng cho hiệu quả chưa đủ Nhiều vắc-xin tác độngvào giai đoạn tiền hồng cầu của vòng đời KST như RTS [43], đợi được cấpphép năm 2015 Công ty kỹ thuật sinh học Sanaria (Hoa Kỳ) phát triển vắc-

xin nhược độc tiền hồng cầu, là PFSPZ sử dụng bột thoi trùng để tạo ra phảnứng miễn dịch [46].

Năm 2006, Hội đồng tư vấn vắc-xin sốt rét đã đề xuất WHO "Lộ trình

Công nghệ vắc-xin sốt rét" (Malaria Vaccine Technology Roadmap), nêu mục

tiêu "phát triển và cấp phép vắc-xin sốt rét thế hệ thứ nhất có thể bảo vệ hiệuquả hơn 50% các ca bệnh nặng và các bệnh kéo dài hơn một năm" vào năm

Biến đổi gen của muỗi truyền bệnh sốt rét: Những tiến bộ trong công

nghệ kỹ thuật gen có thể đưa một DNA bên ngoài vào bộ gen của muỗi vàhoặc làm giảm thời gian sống của muỗi, hoặc kháng lại KST sốt rét [53]

1.8.2 Tại Việt Nam

Trong nghiên cứu của Peter Van den Eede, Hong Nguyen Van và cộng

sự cho thấy tại Việt Nam cả 5 loại kí sinh trùng sốt rét đã được xác định: P falciparum, P.malariae, P.ovale, P.vivax và P.knowlesi, gặp phổ biến nhất là

P.falciparum, P.vivax Trong đó đã xác định có đồng nhiễm cả 2 thậm chí 3 loài

kí sinh trùng cùng gây bệnh như: P.falciparum, P.vivax và P.ovale [39], [54]

Nghiên cứu của Thang ND và cộng sự ở Miền Trung cho thấy mặc dùchương trình quốc gia kiểm soát sốt rét thành công, nhưng bệnh sốt rét đãkhông hoàn toàn biến mất ở Việt Nam, nó vẫn còn lưu hành trong vùng sâuvùng xa của miền Trung Việt Nam Sau khi thực hiện giám sát cộng đồng dựatrên các trường hợp mắc bệnh sốt rét được phát hiện Tỷ lệ bệnh sốt rét giảm

đáng kể từ 13,6% (281/2, 068) vào tháng chạp 2004 đến 4,0% (80/2, 019) vàotháng 12 năm 2006 Trong thời gian nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảmhơn 50% Tỷ lệ cho thấy thay đổi theo mùa, với một đỉnh hàng năm giữatháng 6 và tháng 12, ngoại trừ năm 2006 khi đỉnh cao quan sát thấy trongnhững năm trước đã không xảy ra [54].

Nghiên cứu khác của Thang N.D và cộng sự ở các tỉnh Miền Trung chothấy đối tượng mắc bệnh là các nhóm dân tộc Ra-glai (88%), với trình độ vănhóa và tình trạng kinh tế xã hội thấp, tham gia chủ yếu vào các hoạt động lâmnghiệp (58%) [18]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm toàn bộ bệnh nhân trên 18 tuổi đã được nhận vào điều trị tại bệnhviện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong 3 năm (từ tháng 7 năm 2011 đến tháng

6 năm 2014), có đủ 02 tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán sốt rét trên lâm sàng

- Có kết quả vi sinh tìm thấy một hoặc nhiều loài KST sốt rét:

P.falciparum, P.vivax, P.malaria hoặc P.ovale trong máu.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Đối với giai đoạn nghiên cứu tiến cứu: Khi bệnh nhân không đồng ýtham gia nghiên cứu

- Chung cho toàn bộ nghiên cứu (cả giai đoạn hồi cứu và tiến cứu):Bệnh nhân mắc bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu

- Giai đoạn hồi cứu: Từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 2 năm 2014

- Giai đoạn tiến cứu: Từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 6 năm 2014

2.2.3.1 Giai đoạn hồi cứu

- Tiến hành thu thập tất cả các bệnh án của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩnnghiên cứu, được lưu trữ tại BVBNĐTƯ

- Tiến hành thu thập các chỉ số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3.2 Giai đoạn tiến cứu

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám thuộc BVBNĐTƯ có biểu hiệnsốt sẽ được tiến hành hỏi và đánh giá về tiền sử, đặc biệt tiền sử đi vào vùng

có bệnh sốt rét lưu hành và bệnh sử Nếu có dấu hiệu nghi ngờ sốt rét lâmsàng (như sốt cơn, sốt có chu kỳ, sốt kéo dài), chúng tôi tiến hành ngay cácbước sau:

Bước 1: Tư vấn, giải thích và lấy chấp thuận

- Tư vấn về bệnh lý đang nghi nghờ

Bước 2: Tiến hành đánh giá các chỉ số nghiên cứu

- Bệnh nhân được tiến hành đánh giá về các chỉ số được nghiên cứu, gồm:+ Các chỉ số nghiên cứu về dịch tễ lâm sàng

+ Các chỉ số nghiên cứu về lâm sàng

+ Tiến hành thực hiện các xét nghiệm nghiên cứu

+ Tiến hành thêm các xét nghiệm phù hợp với các biến chứng, nếu có

Bước 3: Tiến hành theo dõi và điều trị

- Nếu có kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm KST sốt rét, bệnh nhânđược điều trị theo các phác đồ “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” của

Bước 4: Thu thập bệnh nhân và dữ liệu nghiên cứu

Sau khi bệnh nhân kết thúc liệu trình điều trị, chúng tôi thu thập lại cácbệnh án nghiên cứu

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu về dịch tễ lâm sàng

− Loài KST được phát hiện trên bệnh nhân và mật độ ký sinh trùng

− Đặc điểm của cơn sốt: sốt, biểu hiện rét run, vã mồ hôi

− Biểu hiện thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

− Biểu hiện vàng da niêm mạc

- Biểu hiện chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặcchỗ tiêm

− Tình trạng thai nghén (đối với phụ nữ)

Hệ tiêu hóa:

− Tính chất phân (tiêu chảy)

− Biểu hiện đau bụng, chướng bụng, nôn

− Diện đục của tim

− Tiếng thổi van tim

− Tình trạng suy tuần hoàn: độ đàn hồi (refill), chân tay ấm

Hệ hô hấp:

− Ho: Có ho hoặc không, ho có đờm hoặc không

− Biểu hiện đau ngực

Hệ thần kinh trung ương:

− Dấu hiệu màng não:

+ Cơ năng: đau đầu, nôn vọt, táo bón+ Thực thể: Gáy cứng, Kernig, tăng cảm giác

− Các dấu hiệu tổn thương não:

+ Ý thức: từ mức độ đau đầu, đến li bì và hôn mê+ Cơn co giật

+ Liệt vận động, liệt thần kinh sọ+ Rối loạn trương lực cơ

+ Rối loạn hành vi, vận động

Tình trạng suy thận:

− Màu sắc nước tiểu

− Dấu hiệu phù

− Lượng nước tiểu/24 giờ

2.2.4.3 Các chỉ số xét nghiệm nghiên cứu

− Loài ký sinh trùng phát hiện được

− Xét nghiệm công thức máu ngoại vi:

+ Hb+ Số lượng bạch cầu+ Tiểu cầu

− Xét nghiệm hóa sinh máu:

+ Protein

+ Đường máu+ pH máu+ Lactat máu+ Creatinine huyết thanh + Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp+ Men gan (ALT, AST)

+ Tỷ lệ Prothrombin, fibrinogen, APTT

+ Chụp X quang phổi

− Các xét nghiệm yêu cầu thêm, tùy theo biến chứng ở bệnh nhân như:

• Kết quả chụp CT và MRI sọ não

• Kết quả chụp XQ và CT phổi

2.2.5 Các tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh

Chẩn đoán sốt rét lâm sàng: Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau và chưa tìm

thấy ký sinh trùng, hoặc chưa có kết quả xét nghiệm:

− Sốt:

+ Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi

+ Hoặc có cơn sốt rét không điển hình: sốt không thành cơn (ngườibệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động

+ Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây

− Chưa tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác

− Đang ở, hoặc đến vùng sốt rét lưu hành, hoặc có tiền sử sốt rét gần đây

Chẩn đoán xác định mắc sốt rét:

− Có biểu hiện sốt rét lâm sàng như mô tả trên

- Phát hiện được ký sinh trùng sốt rét trong máu, bằng xét nghiệm lammáu nhuộm giêm sa, hoặc kỹ thuật PCR

2.2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét chưa có biến chứng và sốt rét có biến chứng

Sốt rét chưa có biến chứng:

− Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

− Không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh

Các dấu hiệu dự báo sốt rét có biến chứng:

− Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã )

− Sốt cao liên tục

− Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp

− Đau đầu dữ dội

− Mật độ KST cao (P falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/ml máu)

− Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét có biến chứng:

− Lâm sàng:

+ Rối loạn ý thức + Hôn mê

+ Mệt lả (người bệnh không tự ngồi, đứng và đi lại và cần sự hỗ trợ)+ Co giật trên 2 cơn/24 giờ

+ Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở+ Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi

+ Có hội chứng suy hô hấp: khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) vàSpO2< 92%

+ Suy tuần hoàn hoặc sốc + Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ + Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tạichỗ tiêm

+ Nước tiểu màu đỏ nâu sau đó chuyển đen do có hemoglobin (đáihuyết cầu tố)

+ Tăng Lactat máu: Lactat > 5 mmol/l

+ Suy thận: Creatinine huyết thanh > 265mmol/l

+ Phù phổi cấp: Chụp X quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi+ Thiếu máu thể vàng da (bilirubin toàn phần > 3mg%)

2.2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

Bệnh nhân được điều trị ngay theo phác đồ ưu tiên phù hợp với chẩnđoán theo hướng dẫn của Bộ Y tế

Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị:

−Bệnh nhân còn sốt, xuất hiện dấu hiệu nguy hiểm hoặc

−Xét nghiệm còn KST trong máu sau 3 ngày điều trị

−Trong trường hợp thất bại điều trị được chuyển sang phác đồ thay thế

2.2.6 Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu

Kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa:

− Lấy lam máu khi bệnh nhân sốt

− Áp dụng theo kỹ thuật nhuộm giem sa, soi bằng kính hiển vi

Các kỹ thuật khác được áp dụng theo các kỹ thuật thường quy của bệnhviện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2.3 Thu thập và xử lý số liệu

2.3.1 Thu thập dữ liệu

− Thu thập dữ liệu bằng phiếu điều tra theo một mẫu chung (phụ lục)

− Việc thu thập dữ liệu do nghiên cứu viên thực hiện

2.3.2 Xử lý số liệu

− Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng Y Đức bệnh viện bệnhNhiệt đới Trung ương

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích đầy đủ về nghiên cứu,cách tiến hành nghiên cứu, lợi ích của nghiên cứu, những ảnh hưởng mà bệnhnhân có thể gặp phải

- Việc tham gia nghiên cứu của bệnh nhân là hoàn toàn tự nguyện

- Các dữ liệu nghiên cứu được bảo mật

2.5 Các hạn chế của nghiên cứu này

Do thời gian tiến hành nghiên cứu tiến cứu có hạn (từ 03/2014 06/2014) nên hầu hết số bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu này tập trungchủ yếu ở giai đoạn hồi cứu (từ 07/2011- 2/2014), nên các chỉ số nghiên cứucũng như các thông tin sẽ bị giới hạn

-Tuy nhiên, với mong muốn tìm hiểu về căn nguyên gây bệnh, cũng nhưhiệu quả điều trị của phác đồ Bộ Y tế và các mối liên quan, trên các đối tượngbệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong giaiđoạn hiện nay, chúng tôi cố gắng tiến hành nghiên cứu này với mọi điều kiệntốt nhất và cố gắng hạn chế các sai số có thể có, để đạt được kết quả mong đợicủa nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân sốt rét tại BVBNĐTƯ

Trong giai đoạn nghiên cứu, 84 bệnh nhân sốt rét đủ tiêu chuẩn đã đượcchọn vào nghiên cứu này, kết quả xác định KST được trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1: Kết quả xét nghiệm KST sốt rét trên 84 bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, các KST sốt rét hay gặp là P.falciparum, P.

vivax, hoặc đồng nhiễm cả P.falciparum và P vivax, không gặp P.malaria và P.ovale.

− Đặc điểm về tuổi bệnh nhân mắc KST

+ Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là: 35,5 ± 1,3 năm

+ Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi

Đối chiếu giữa căn nguyên KST sốt rét và các nhóm tuổi mắc bệnhđược trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2: Phân bố các căn nguyên KST phát hiện được theo nhóm tuổi

Tuổi P.fanciparum

(N=34)

P vivac (N=24)

Nhận xét: Bệnh nhân sốt rét gặp ở mọi nhóm tuổi, đặc biệt hay gặp ở nhóm

tuổi lao động, như 20 - 30 tuổi (38,1%) và 31- 40 tuổi (33,3%) Hai nhóm tuổinày chiếm 71,4 % số bệnh nhân nghiên cứu

− Đặc điểm về giới tính trên bệnh nhân mắc KST sốt rét

Biểu đồ 3.1: Phân bố các căn nguyên KST phát hiện được theo giới tính

Nhận xét: Tại BVBNĐTƯ, bệnh nhân nam mắc sốt rét chiếm ưu thế (92,9%).

− Đặc điểm về địa dư của bệnh nhân mắc KST sốt rét

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phần trăm KST sốt rét được phát hiện, được phân chia

theo nguồn lây nhiễm từ các khu vực/lãnh thổ có liên quan

Nhận xét: Tại BVBNĐTƯ số bệnh nhân sốt rét có nguồn lây nhiễm KST

tại Việt Nam chiếm 36,9%, tỷ lệ lớn hơn (63,1%) có nguồn lây nhiễm từcác quốc gia khác

Biểu đồ 3.3: Phân bố các căn nguyên KST phát hiện được theo nguồn lây

nhiễm từ các Quốc gia có liên quan (đến làm ăn, công tác và mắc bệnh).

Nhận xét:

- Ngoài Việt Nam là nước sở tại có số bệnh nhân cao nhất (31/84), đứng thứ

2 là bệnh nhân trở về từ Angola (28/84), tiếp theo từ hai nước láng giềng Lào vàCampuchia (thứ tự là 14/84 và 4/84) Ngoài ra còn gặp bệnh nhân lao đông trở

về từ một số nước châu Phi khác và Trung Đông

- P.vivax gặp nhiều trên bệnh nhân ở Việt Nam và trở về từ Campuchia, trong khi P.falciparum gặp nhiều trên bệnh nhân trở về từ châu Phi và

P.vivac (N=12)

- Trong số 31 bệnh nhân sốt rét mắc tại Việt Nam, bệnh nhân chủ yếu đến

từ vùng Tây Nguyên và vùng núi phía Bắc (23 bệnh nhân)

- Ở miền Bắc Việt Nam chủ yếu gặp P.vivax, ở Tây nguyên chủ yếu gặp P.falciparum.

− Đặc điểm về nghề nghiệp và tiền sử mắc sốt rét

Biểu đồ 3.4: Tiền sử mắc sốt rét

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân (82,15%) không có tiền sử mắc sốt rét.

Biểu đồ 3.5: Phân bố các căn nguyên KST theo nghề nghiệp của bệnh nhân

Nhận xét: Bệnh nhân sốt rét trong nghiên cứu gặp ở nhiều ngành nghề lao động

khác nhau, như nông dân, lao động tự do, công nhân và nhân viên hành chính

Biểu đồ 3.6: Phân bố căn nguyên KST phát hiện được theo tháng nhập viện

Nhận xét: Bệnh nhân sốt rét vào điều trị tại BVBNĐTƯ rải rác trong năm,

trong đó P.falciparum trội lên vào tháng 2, phối hợp P falciparum + P.vivax gặp nhiều từ tháng 4 đến tháng 8.

− Đặc điểm về ngày nhập viện điều trị

+ Ngày nhập viện trung bình của 84 bệnh nhân nghiên cứu là 9,7 ± 1,1

+ Ngày nhập viện sớm nhất là 2 ngày vào muộn nhất là 48 ngày

Bảng 3.4: Ngày nhập viện (tính từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên)

3.2 Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.7: Phân loại theo thể lâm sàng của 84 bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu, 74/84 (88,1%) bệnh nhân mắc sốt

rét chưa có biến chứng và 10/84 (11,9%) bệnh nhân mắc sốt rét có biến chứng

3.2.1 Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trong sốt rét chưa có biến chứng.

− Biểu hiện lâm sàng

Bảng 3.5: Các biểu hiện lâm sàng trong sốt rét chưa có biến chứng

Biểu hiện

lâm sàng

P.falciparum (N=26)

P vivac (N=24)

* Kết hợp: P.falciparum+P.vivax

Nhận xét: Biểu hiện hay gặp là sốt, thiếu máu, lách to và gan to, ít gặp hơn là

các biểu hiện tiêu hóa (như buồn nôn, đau bụng, đi ngoài phân lỏng) và hôhấp (như ho khan, phổi có ran)

Bảng 3.6: Đặc điểm cơn sốt trong sốt rét chưa có biến chứng (n = 74)

Biểu hiện cơn

sốt

P.fanciparum (N=26)

P.vivac (N=24)

Kết hợp

(N=24)

n %

Nhận xét: Cơn sốt điển hình gặp ở 71,6 % bệnh nhân sốt rét chưa có biến

chứng và 28,4% bệnh nhân có cơn sốt không điển hình như ớn lạnh, gai rét,sốt dao động

P.vivac (N=24)

Kết hợp

(N=24)

n %

< 50.103/ml 25 23 24 72 97,250.103 - 100.103/ml 1 1 0 2 2,8

P.vivac (N=24)