Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh sốt rét tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương 2011 2014

 Để góp phần tìm hiểu thêm bệnh SR, đặc biệt ở nhóm mang tính biến động cơ học, chúng em tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh SR tại BV Bệnh Nhiệt

SR do ít nhất 4 loài KST gây nên, lây truyền do muỗi đốt

 Theo TCYTTG:

• Hàng năm: 515 triệu nguời mắc và 1 - 3 triệu tử vong

• Phổ biến vùng nhiệt đới, cận nhiệt: châu Mỹ, châu Á, châu Phi

 Tại Việt Nam: Bệnh tồn tại dai dẳng, liên quan với khí hậu, địa lý, biến động dân cư

 BV BNĐTƯ: Tiếp nhận nhiều bệnh nhân SR, có một số đặc điểm:

• Đến từ nhiều vùng miền cả nước

• Liên quan với di dân, lao động thời vụ

• Đi lao động ở nước ngoài, thậm chí ở châu Phi

 Để góp phần tìm hiểu thêm bệnh SR, đặc biệt ở nhóm mang tính biến động cơ học, chúng em tiến hành

nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh SR tại BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương,

 Căn nguyên:

• Ở người gây ra bởi loài P.falciparum, P.vivax , P.malariae, P.ovale và P.knowlesi

• P falciparum phổ biến nhất (~75%), tiếp theo là P vivax (~20%)

• Chu kỳ KSTSR: Chu kỳ vô tính ở người và chu kỳ hữu tính ở muỗi

 Phương thức lây truyền bệnh:

• Do muỗi Anopheles (phổ biến nhất, ít nhất 20 loài Anopheles spp)

• Do truyền máu, qua rau thai

 Sự lan truyền bệnh có liên quan:

• Điều kiện thời tiết (mưa, nhiệt độ, độ ẩm): sinh thái của Anopheles

• Vùng nông thôn phổ biến ở hơn thành thị

5

 KST sốt rét ở Việt Nam:

• Phổ biến nhất là P falciparum và P vivax

• P falciparum cao hơn ở vùng núi, ven biển Phan Thiết trở vào

• P vivax chiếm đa số ở đồng bằng, ven biển từ Phan Thiết trở ra

• Hiện tại, Việt Nam được phân làm 7 vùng SR:

- Vùng I (vùng đồng bằng và đô thị) : SR không lưu hành

- Vùng II (trung du, nước chảy, đồi thấp) : SR lưu hành nhẹ

- Vùng III (nước chảy, núi đồi, rừng thưa) : SR lưu hành vừa

- Vùng IV (rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên) : SR lưu hành nặng

- Vùng V (cao nguyên miền Bắc) : SR lưu hành nhẹ

- Vùng VI (MB > 800m, MN > 1200-1500m) : SR không lưu hành

- Vùng VII (ven biển nước lợ) : SR lưu hành không ổn định

6

 Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố:

• Dịch tễ: Ở/đến vùng sốt rét lưu hành, có tiền sử sốt rét

• Lâm sàng: Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn

• XN: Có KST thể vô tính, hoặc kháng nguyên SR, hoặc PCR

 Phân loại các thể lâm sàng:

• Sốt rét thể thông thường/sốt rét chưa có biến chứng

• Sốt rét thể ác tính/sốt rét có biến chứng

 Điều trị bệnh sốt rét:

• P.falciparum điều trị cắt cơn sốt và chống lây lan

• Do P.vivax, P.ovale điều trị tiệt căn

• Kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng

8

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• Được chẩn đoán sốt rét trên lâm sàng, và

• Kết quả vi sinh tìm thấy một hoặc nhiều loài KST sốt rét

 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Giai đoạn tiến cứu: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

• Chung cho cả giai đoạn hồi cứu và tiến cứu:

Mắc bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS)

9

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu

Giai đoạn hồi cứu: tháng 07/2011 – tháng 02/2013

Giai đoạn tiến cứu: tháng 03/2011 – tháng 06/2014

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu.

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

10

2.2.3 Phương pháp tiến hành

2.2.3.1 Giai đoạn hồi cứu

2.2.3.2 Giai đoạn tiến cứu

Nếu nghi ngờ sốt rét lâm sàng, tiến hành ngay các bước:

 Bước 1: Tư vấn, giải thích và lấy chấp thuận

 Bước 2: Tiến hành đánh giá các chỉ số nghiên cứu

 Bước 3: Tiến hành theo dõi và điều trị

 Bước 4: Thu thập bệnh nhân và dữ liệu nghiên cứu

11

- Nhiệt độ, tính chất: liên tục, thành cơn/không thành cơn…

- Đặc điểm cơn sốt: rét run - sốt - vã mồ hôi

- Chảy máu tự nhiên (da, cơ, tiêu hóa) hoặc chỗ tiêm

- Tình trạng thái nghén (đối với phụ nữ)

12

• Hệ tiêu hóa:

• Hệ thần kinh trung ương:

Các chỉ số xét nghiệm nghiên cứu:

2.2.5 Các tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán SRCCBC và SRCBC

Dựa theo: “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH SỐT RÉT”

(Ban hành kèm Quyết định 3232/QĐ-BYT ngày 30/8/2013 của Bộ trưởng BYT)

• Điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

- Nếu thất bại điều trị được chuyển sang phác đồ thay thế

• Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị:

16

2.2.6 Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu

 Xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa:

- Lấy máu khi bệnh nhân sốt

- Áp dụng theo kỹ thuật hiện hành

 Kỹ thuật PCR: Xác định gien KSTSR trong máu

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

18

Kết quả xét nghiệm KST sốt rét trên 84 bệnh nhân nghiên cứu

Phân bố các căn nguyên KST phát hiện được theo nhóm tuổi

Erhart A (30±8,5), Anastasia Phillips Abdul Rasheed, chủ yếu ở độ tuổi lao động

< 20 tuổi 21-30 tuổi 31-40 tuổi 41-50 tuổi > 50 tuổi 0

5 10

Phân bố các căn nguyên KST phát hiện được theo giới tính

Anastasia Phillips (67%), Michael E Marks (63%), Fabrice Bruneel (68%), Dengming He (98,1%).

Nam Nữ

Phân bố KST SR được phát hiện, theo nguồn lây nhiễm từ các khu vực/lãnh thổ có liên quan

22

Phân bố các căn nguyên KST gây bệnh tại Việt Nam, theo vùng, miền

P.vivax

Phân bố các căn nguyên KST theo nghề nghiệp của bệnh nhân

Erhart A 79,2% là nông dân, Ngo Duc Thang 54,7% nông dân

Phân bố căn nguyên KST phát hiện được theo tháng nhập viện

Anastasia Phillips, Michael E bệnh nhân nhập viện rải rác các tháng trong năm

Phân loại theo thể lâm sàng của 84 bệnh nhân nghiên cứu

Các biểu hiện lâm sàng trong SRCCBC

3.2.1 Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trong SRCCBC

P.falciparum

(N=26)

P vivac (N=24)

Van den Eede P, Huỳnh Hồng Quang, 100% có sốt;

Đặc điểm cơn sốt trong SRCCBC

Abdul Rasheed 91%, Dengming He 96,4% có cơn sốt điển hình.

Mật độ KST trong máu trên bệnh nhân SRCCBC

Abdul Rasheed 67%, Patrick 87%, Dengming He 93% có mật độ KST thấp và trung bình

29

Mật độ KST

P.fanciparum (N=26)

P vivac (N=24)

Xét nghiệm công thức máu trong SRCCBC

Công thức máu (n = 74)

Rasheed hemoglobin trung bình 124,3±22,4, thiếu máu mức độ nhẹ và trung bình chiếm chiếm 53,7%

Xét nghiệm sinh hóa máu trong SRCCBC

Hóasinhmáu

Khi nhập viện

± SD Tối đa – Tối thiểu

Xét nghiệm chức năng thân

Xét nghiệm đông máu trong SRCCBC

Các biểu hiện lâm sàng trong SRCBC 3.2.2 Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trong SRCBC

Biểu hiện lâm sàng

P.falciparum (N=8) Phối hợp (N=2) n % Biểu hiện toàn thân

Đặc điểm của cơn sốt trong SRCBC

Mật độ KST trong máu trên bệnh nhân SRCBC

Đối chiếu căn nguyên KST và Hemoglobin SRCBC

Hóa sinh máu

3.3.1 Kết quả điều trị SRCCBC

P.falciparum (N=26)

P vivax (N=24)

• 100% bệnh nhân hết sốt sau 3 ngày điều trị

• 100% sạch KST trong máu sau 3 ngày điều trị

Thay đổi công thức máu trong điều trị

Hóa sinh máu

3.3.2 Kết quả điều trị SRCBC

44

Kết quả điều trị

• 100% bệnh nhân hết sốt sau 3 ngày điều trị

• 100% sạch KST trong máu sau 4 ngày điều trị

Kết quả điều trị

P.falciparum (N=8)

Phối hợp

(N=2) n %

Thay đổi công thức máu trong điều trị SRCBC

Thay đổi hóa sinh máu trong điều trị SRCBC

Hóa sinh máu

1. Đặc điểm dịch tễ

– KST P.falciparum 40,48%, P.vivax 30,95%, đồng nhiễm P.falciparum và P.vivax 28,57%.

– Nam 92,9%, nữ 7,1%, hay gặp trong độ tuổi 20 – 40 (71,4%)

– Nguồn nhiễm KST Việt Nam: 36,9% Quốc gia khác: 63,1%

– P.vivax gặp nhiều ở BN Việt Nam và từ Campuchia về P.falciparum gặp nhiều trên BN từ châu Phi và Trung

Đông về

– Bệnh nhân nhập viện rải rác các tháng trong năm.

47

2 Đặc điểm lâm sàng

SRCCBC 88,1%, SRCBC 11,9%.

2.1 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm trong SRCCBC

– Sốt (100%), da xanh, niêm mạc nhợt (82,4%), lách to (77%), gan to (71,6%), biểu hiện tiêu hóa (39,2%) và hô hấp (6,8%)

– Cơn sốt điển hình ở 71,6%

– Mật độ KST trong máu < 50.000 KST/ml là 97,2%, từ 50.000 – 100.000 KST/ml là 2,8%

– Thiếu máu nhẹ và trung bình là 54,1%, không có thiếu máu nặng Chỉ số đông máu bình thường.

– Tăng men gan (ALT: 76,1 ± 26,6U/L; AST: 60,3 ± 10,8U/L), RL chuyển hoá bilirubin (TP: 35,8 ± 4,4µmol/l) Ure và Creatinin bình thường

48

2.2 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm trong SRCBC

• Da xanh, niêm mạc nhợt (100%), gan to (80%), lách to (70%), biểu hiện thần kinh (70%), cơn sốt điển hình (60%), biểu hiện hô hấp (50%), biểu hiện tiêu hóa (40%) và tổn thương thận (30%)

• Mật độ KST trong máu < 50.000 KST/ml (100%)

• Thiếu máu nhẹ và trung bình gặp 90%, thiếu máu nặng là 10% Chỉ số đông máu bình thường

• Có rối loạn chức năng thận: Creatinin: 217,9 ± 98,6 (µmol/l); Ure: 15,9 ± 6,3 (mmol/l)

49

3 Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

3.1 Kết quả điều trị.

– Tỉ lệ điều trị khỏi là 100% (gồm cả SRCCBC và SRCBC) Thời gian điều trị trung bình SRCCBC là 4,7 ± 1,3 ngày và SRCBC là 7,9

± 1,8 ngày.

– Thời gian hết sốt (SRCCBC và SRCBC) là 3 ngày, thời gian sạch KST của SRCCBC là 3 ngày,SRCBC là 4 ngày.

– Các chỉ số công thức máu, sinh hóa máu trở về ngưỡng sinh lý trong SRCCBC là 3 ngày và SRCBC là 7 ngày.

3.2 Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng.

SRCBC liên quan với căn nguyên P.falciparum (p<0,05).

Xin tr©n träng c¶m ¬n !