đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDĐM tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LUÂN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH ĐA MÀNG TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LUÂN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH ĐA MÀNG TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2009-2015

Người hướng dẫn khoa học:

TS VŨ VĂN GIÁP

TS VŨ VĂN GIÁP –thầy đã tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn và động

viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám

đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và tham gia nghiên cứu tại Trung tâm

Bên cạnh đó tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn nội tổng hợp, đặc biệt là các thầy cô trong phân môn hô hấp cùng toàn thể các bác sĩ, nhân viên Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, bạn bè tôi, những người đã luôn giúp đỡ, động viên tôi

Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2015

Nguyễn Thị Luân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn Các số liệu kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào

Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Nguyễn Thị Luân

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

P

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch đa màng (TDĐM) là hiện tượng dịch xuất hiện nhiều hơn mức bình thường ở hơn một trong các khoang của cơ thể (khoang màng phổi, khoang màng ngoài tim, khoang màng bụng và khoang màng tinh hoàn) mà bình thường các khoang này là các khoang ảo Đây là một hội chứng thường gặp trong nhiều bệnh lý của nhiều cơ quan khác nhau

TDĐM do nhiều nguyên nhân gây nên bao gồm bệnh lý của nhiều cơ quan khác nhau hoặc đơn độc hoặc phối hợp; cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng Biểu hiện lâm sàng của TDĐM rất đa dạng Tuỳ thuộc vào nguyên nhân, mức độ dịch nhiều hay ít của màng này hay màng kia mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau, có khi rất kín đáo nhưng cũng có khi rất rầm rộ cấp tính.Trong thực hành lâm sàng, mặc dù chẩn đoán TDĐM không quá khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân thì lại không hề dễ dàng, có tới 25 % tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân [21]

Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các biện pháp thăm dò cận lâm sàng ngày càng được phát triển và mở rộng đã giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân của TDĐM Ví như: kỹ thuật nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trong môi trường lỏng với độ nhạy 87,7% và độ đặc hiệu 89,7% [34]; nội soi màng phổi; nội soi ổ bụng; sinh thiết màng phổi; nội soi phế quản…

Việt Nam và trên thế giới đã có rất nhiều để tài nghiên cứu về tràn dịch các màng đơn độc Tuy nhiên những nghiên cứu về tràn dịch đa màng còn ít

Ở Việt Nam hiện nay các bệnh lý gây TDĐM như lao, suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư (HCTH), bệnh tự miễn (SLE) hay ung thư ngày một ra tăng nhưng việc xác định đặc điểm và nguyên nhân còn ít được báo cáo

Chính vì vậy, với mong muốn góp phần tìm hiểu thêm về TDĐM chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TDĐM tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét nguyên nhân TDĐM tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành dịch

- Lá thành bao phủ mặt trong của lồng ngực, cơ hoành, trung thất và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ hoành Lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [1]

- Giữa hai lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang MP Tổng diện tích của hai lá màng phổi ở mỗi bên là 1m2

Phân bố mạch máu

- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi Các mao tĩnh mạch đổ

về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch phế quản

- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn và động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong

Phân bố thần kinh

Thần kinh chi phối cho lá thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Ngược lại, lá tạng được phân bố rất ít thần kinh (trừ khu vực các rãnh liên thuỳ)

1.1.2 Mô học màng phổi

Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 lớp [2]

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc là trung

bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500- 600 A0, các tế bào này

có thể bong ra và rơi vào khoang MP Phía khoang MP bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3 μm

- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi võng và

sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu Trường hợp bệnh lý lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu

- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.

- Lớp liên kết dưới MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch

máu, mạch bạch huyết, thần kinh

- Lớp sợi chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, nó bao phủ các

cơ quan kế bên là phổi và thành ngực

Khoang MP là một khoang ảo, kín, có áp lực âm tính từ - 3 đến - 8 cm

H2O và có một lớp dịch mỏng từ 10-20 μm (thể tích dịch MP sinh lý là 10ml) Hàng ngày, lượng dịch tiết ra và tái hấp thu trong khoang MP khoảng 800-1000ml

1-Quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch ở MP được cân bằng để đảm bảo cân bằng động về thể tích và thành phần dịch MP [3] Cân bằng này tuân theo phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương,

áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng Cân bằng các áp lực

(29-16=13 cmH2O) có hướng kéo nước từ khoang MP vào trong lòng mao mạch MP tạng Vì vậy dịch sẽ được thấm ra từ MP thành và được hấp thu bởi

MP tạng [24]

Ngoài ra, dịch MP còn được hấp thu do hệ thống bạch mạch ở MP thành.Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ở lá thành hoặc lá tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang MP

Trong DMP bình thường có 1000- 5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân 70%; bạch cầu lympho 2- 30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 3-70% [25].Dịch MP chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonat cao hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự như nồng độ trong huyết thanh [26]

30-1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của dịch MP

Tràn dịch màng phổi được gây nên khi tốc độ hình thành dịch lớn hơn tốc độ hấp thu

- Cơ chế tăng hình thành dịch MP: tăng dịch kẽ nhu môi phổi; tăng áp lực thuỷ tĩnh; tăng tính thấm mao mạch; do giảm áp lực keo máu

- Cơ chế giảm hấp thu dịch MP: hệ bạch huyết trong lồng ngực bị tắc nghễn hay đè ép; tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống

1.1.4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi

1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng: tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh

+ Cơ năng thường gặp là ho khan kèm theo đau ngực, khó thở

+ Khám thực thể thì có hội chứng 3 giảm kèm theo các hội chứng khác có thể gợi ý hướng chẩn đoán nguyên nhân: HC Pancost Tobias, HC chèn ép TM chủ trên, HC Pierre Marri…

1.1.4.2. Cận lâm sàng

Chụp X quang tim phổi thẳng, nghiêng.

Chụp phim X quang tim phổi thẳng, nghiêng có thể xác định TDMP và mức độ Theo Chrétien và CS (1990) dựa vào phim XQ phân TDMP thành các mức [27]:

- Ngoài ra có thể thấy tổn thương nhu mô phổi, hạch trung thất, hạch rốn

phổi, viêm rãnh liên thuỳ [28]

Chụp CT scaner lồng ngực: Cho phép xác định chính xác TD khu trú, tính

chất dịch, có tổn thương nhu mô hay trung thất kèm theo

Siêu âm màng phổi: giúp chẩn đoán xác định TDMP ngoài ra còn ước lượng

số lượng dịch; vị trí ổ dịch; tính chất dịch; dày dính, vách hoá màng phổi Theo Light RW (2001) siêu âm có thể phát hiện được 5-10 ml với 100% trong khi XQ phổi chỉ chẩn đoán được TDMP khi lượng dịch trên 100ml [35]

Xét nghiệm dịch MP:

Màu sắc DMP: Cung cấp những thông tin hữu ích ban đầu trong nhận định nguyên nhân tràn dịch Dịch màu đỏ (máu) gợi ý nguyên nhân do ung thư hay chấn thương Dịch đục nghĩ đến tràn dịch dưỡng chấp hay giả dưỡng chấp; dịch màu nâu có thể do áp xe gan a-míp trong khi dịch màu đen gợi ý đến nhiễm khuẩn Aspergillus

- Các xét nghiệm tế bào học: bình thường có khoảng 1000-1500 BC/1 mm3

dịch MP [33.30] Trong TDMP nếu lymphocyte tăng cao trong các trường hợp viêm màng phổi do lao hay ung thư Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế thì phản ánh một quá trình viêm cấp tính màng phổi do các nguyên nhân như tắc mạch phổi, bệnh da dày ruột, giả viêm phổi hay viêm màng phổi do lao Bạch cầu mono chiếm ưu thế cho thấy một quá trình viêm bán cấp hoặc viêm mạn

- Các xét nghiệm vi sinh vật: nuôi cấy dịch MP để tìm vi khuẩn, nấm hay trên môi trường Loweinstein-Jensen hoặc MGIT tìm vi khuẩn lao

Sinh thiết màng phổi : Sinh thiết màng phổi kín (sinh thiêt mù); sinh thiết

màng phổi mở: ít được áp dụng hiện nay vì có nhiều tai biến; sinh thiết màng phổi qua nội soi MP: đây là phương pháp có hiệu qủa chẩn đoán xác định cao,

an toàn

1.1.5. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

1.1.5.1. Nguyên nhân gây TDMP dịch thấm: suy tim, xơ gan, bệnh thận (HCTH,

bệnh thận mạn), suy dinh dưỡng

1.1.5.2. Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết: nhiễm khuẩn (virut, vi khuẩn, lao), bệnh tự

miễn, ung thư, tắc mạch phổi, chấn thương…

1.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý màng ngoài tim

1.2.1. Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim

- Màng ngoài tim (ngoại tâm mạc) là một bao kép: bao ngoại tâm mạc sợi ở ngoài và bao ngoại tâm mạc thanh mạc ở trong.

+ Ngoại tâm mạc sợi là một bao xơ chun giãn Nó như là một miệng

túi bao bọc quanh tim và bao ngoại tâm mạc thanh mạc, miệng túi

ở phía trên liên tiếp với lớp áo ngoài của các mạch máu lớn thông với tim

+ Ngoại tâm mạc thanh mạc là một túi thanh mạc kín gồm hai lá liên

tiếp với nhau Lá thành lót ở mặt trong bao sợi; lá tạng phủ mặt

ngoài cơ tim và các mạch vành Khi đếm các mạch máu lớn thì lá tạng quặt lại để liên tiếp với lá thành Giữa hai lá là một ổ tiềm

tàng (do hai lá áp sát vào nhau) gọi là ổ ngoại tâm mạc Mặt

hướng về ổ của hai lá là mặt thanh mạc nhẵn giúp chúng có thể trượt lên nhau Bình thường, ổ ngoại tâm mạc có một ít dịch trong.-Màng ngoài tim có 3 chức năng chính:

+ Bảo vệ, che phủ cho tim, tạo áp lực âm tính giúp máu đổ đầy các buồng thất trong thì tâm trương, tránh cho tim giãn nở đột ngột trong trường hợp bệnh lý

+ Tạo ranh giới giữa tim với phổi và các cơ quan khác gần kề, chống lại các tổn thương nhiễm trùng, các bệnh lý ác tính của trung thất, phế quản phổi

+ Màng ngoài tim là vùng phản xạ quan trọng liên quan đến các phản xạ về tim mạch và hô hấp

1.2.2. Chẩn đoán tràn dịch màng tim (TDMT)

1.2.2.1. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: phụ thuộc vào số lượng dịch trong khoang màng ngoài tim Các triệu chứng có thể gặp như: đau ngực âm ỉ, cảm giác tức nặng ngực, nuốt khó, khó thở, nấc

- Triệu chứng thực thể: lượng dịch nhiều có thể có tiếng tim mờ, dấu hiệu Edwart (gõ đục, tiếng thổi của phế quản), ép tim cấp (khi dịch quá nhiều

Siêu âm tim: giúp chẩn đoán TDMT với số lượng dịch ít TDMT được

gọi là nhiều khi bề dày lớp dịch > 1cm ở tất cả các phía của khoang MNT Khi lớp dịch <1 cm và chủ yếu ở phía mặt sau thì số lượng dịch là ít

CT scaner và MRI: phát hiện được số lượng dịch rất ít trong khoang

MNT Ngoài ra còn phát hiện được TDMT khu trú hay dày thành màng tim và phát hiện các tổn thương phối hợp

Các xét nghiệm dịch.

- Xác định dịch MNT là dịch thấm hay dịch tiết Theo tiêu chuẩn Light, dịch

MT là dịch tiết khi thoả mãn 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tỷ lệ protein DMNT /protein huyết tương >0,5

+ Tỷ lệ LDH DMNT / LDH huyết tương >0,6

+ Tỷ lệ LDH DMNT > 2/3 giá trị LDH huyết tương bình thường

- Tế bào dịch; cấy dịch tìm vi khuẩn, virus, lao; PCR - MTB, MGIT, Loweistein

Các xét nghiệm khác: công thức bạch cầu, men tim, chức năng tuyến

giáp, KTKN, KT kháng ds – DNA, tốc độ máu lắng, CRP

1.3. Giải phẫu khoang màng bụng

1.3.1. Giải phẫu

1.3.1.1. Cấu tạo của màng bụng: bao gồm 2 lớp

- Bề mặt màng bụng (phúc mạc) được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô hình vảy gọi là lớp thanh mạc

- Lớp trong hay tấm dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết có tính đàn hồi cao Nhờ lớp sợi liên kết mà phúc mạc có độ chắc chắn và đàn hồi cao giúp ta khâu nối các tạng trong ổ bụng dễ dàng hơn

1.3.1.2. Kích thước màng bụng: phúc mạc nằm trong ở bụng gấp lại làm nhiều nếp

tạo thành các mạc treo, mạc nối, dây chằng, túi cùng… nên phúc mạc có diện tích rất lớn tương đương với diện tích da của cơ thể

1.3.1.3. Mạch máu và thần kinh phúc mạc.

- Mạch máu: được nuôi dưỡng bởi các nhánh thành bụng lân cận (phúc mạc thành) và nuôi dưỡng do mạch máu của các tạng mà nó bao bọc Ngoài ra, phúc mạc cũng có hệ bạch mạch ở lớp dưới thanh mạc và trong lớp thanh mạc

- Thần kinh: bao gồm các sợi cảm giác và vận mạch tách từ các nhánh thần kinh gian sườn XI, XII, các nhánh đám rối thắt lưng – cùng

1.3.2. Chức năng của phúc mạc

- Phúc mạc lót mặt trong thành bụng và bao bọc các tạng.

- Phúc mạc giúp đề kháng với vi khuẩn, hấp thu các chất nhanh nhờ diện tích lớn và dự trữ mỡ nhất là mạc nối lớn

1.3.3. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng bụng (cổ chướng)

- Cổ chướng dịch thấm: xơ gan, bệnh lý tim mạch (suy tim, bẹnh màng ngoài tim); bệnh thận, suy dinh dưỡng kéo dài

- Cổ chướng dịch tiết: viêm phúc mạc (vi khuẩn, lao); ung thư; tắc ống ngực; viêm tuỵ mạn; u nang giả tuỵ…

1.4. Giải phẫu màng tinh hoàn

- Màng tinh hoàn (bao tinh hoàn) có cấu tạo bởi phúc mạc thành được lôi xuống bìu trong quá trình di chuyển của tinh hoàn bao gồm lá thành và lá tạng

- Lúc đầu phúc mạc chạy dọc xuống bìu tạo thành một ống gọi là mỏm bọc, sau này ống này bị bít lại khi trẻ ra đời

+ LS: tiếng tim mờ hay dấu hiệu chèn ép tim

+ Xquang ngực: tim to, có thể mất các cung tim

+ SA: có dịch MNT

+ Chọc dò màng tim có dịch

- Với TD màng tinh hoàn

+ LS: đau âm ỉ hay dữ dội vùng bẹn bìu; khám bìu căng to, sa xuống,

da bóng nhưng bìu không bị kéo xuống Soi đèn pin, ánh sáng xuyên qua dễ dàng

+ SA: có dịch và chọc dò màng tinh hoàn có dịch

1.6 Tình hình nghiên cứu về tràn dịch đa màng

Hiện nay, ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu nói về TDĐM với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân cụ thể như nghiên cứu của Bùi Tường Lân, Trần Hoàng Thành (2011) “lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của TDĐM dịch tiết” Ngoài ra, trong một số nghiên cứu có nêu các trường hợp tràn dịch phối hợp

Trên lâm sàng, TDĐM dịch thấm khá phổ biến Trong suy tim ứ huyết thường có biểu hiện phù tím kèm theo TDMP và TDMB hay cả TDMP, TDMB và tràn dịch màng tinh hoàn [1] Trong suy thân cấp hay HCTH mặc

dù chưa có thống kê chính thức nhưng cũng có nhiều trường hợp TDMP và TDMB được mô tả trên lý thuyết và lâm sàng [2]

Trong bệnh ly gây TDĐM dịch tiết thì lao, bệnh lý ác tính, bệnh tự miễn được cho là nguyên nhân thường gặp Trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tỷ lệ TDMT và TDMP ở khoảng 4% người Việt Nam còn ở nước ngoài có thể lên tới 10% [3] Trong thấp khớp cấp cũng có miêu tả triệu chứng viêm màng

ngoài tim và TDMP số lượng ít [3].Nghiên cứu của Lý Thị Ngoạn trên 76 bệnh nhân nhi bị TDMP do lao có 3 bệnh nhân bị lao màng bụng phối hợp chiếm 3,9% và 1 bệnh nhân bị lao tinh hoàn chiếm 1,3% [12] Tại Hoa Kỳ, theo nghiên cứu cho thấy trong số các bệnh nhân bị TDMT ác tính thì có 50% TDMP phối hợp [31] Ung thư vú gây 25% TDMT còn trong các bệnh máu ác tính (leukemia, Hodgkin disease va non Hodgkin lymphoma) gây ra 15% có TDMT và 20% có TDMP

Về giới: TDĐM do nhiều nguyên nhân gây nên do đó tỷ lệ về giới phụ thuộc vào nguyên nhân và bệnh nguyên Trong bệnh lý ác tính nam giới thường có tỷ lê cao hơn so với nữ giới.Ngô Quý Châu và Lê Thanh Mai nhận thấy trong 50 bệnh nhân nghiên cứu TDMP do ung thư nguyên phát (2004) có

1 bệnh nhân nam có TDMP và MT [7] Theo Nguyễn Viết Đăng Quang và Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu trên 15 bệnh nhân có TDMT ác tính (2010) có

8 bệnh nhân TDMP phối hợp và đều là nam giới trong đó 5 bệnh nhân TDMP

1 bên và 3 bệnh nhân TDMP 2 bên Tuy nhiên trong hội chứng Fernet – Boulland là tình trạng lao MP- MB lại hay gặp ở nữ giới tuổi từ 18 – 30 Ngược lại trong hội chứng Hutinel là tình trạng lao MP – MB – MT lại thường xảy ra ở trẻ em không phân biệt giới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 78 BN được chẩn đoán tràn dịch đa màng điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán là TDĐM (xuất hiện dịch nhiều hơn mức bình thưởng ở hơn một trong các khoang : khoang màng phổi, khoang màng ngoài tim, khoang màng bụng và khoang màng tinh hoàn)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân thiếu nhiều thông tin quan trọng

2.1.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán dựa vào: Lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, tế bào học DMP, dịch PQ; PCR MTB và MGIT, Loewenstein Lao DMP, dịch

PQ, mô bệnh học STMP, sinh thiết PQ qua nội soi PQ, sinh thiết hạch, sinh thiết xuyên thành ngực nếu có tổn thương

 TDĐM do lao:

- Hoặc tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi

- Hoặc có hình ảnh tổn thương lao màng phổi trong mô bệnh học

- Hoặc PCR MTB và MGIT, Lowenstein DMP, dịch PQ, đờm dương tính

- Hoặc lâm sàng, X-quang phổi có tổn thương nhu mô, phản ứng Mantoux dương tính và bệnh nhân đáp ứng với điều trị lao, hết DMP sau 2 đến 4 tuần

- Hoặc tìm thấy tế bào K trong dịch chọc dò (dịch màng phổi, dịch màng

bụng, dịch màng tim) hoặc tổn thương ung thư mô bệnh học sinh thiết màng phổi.

- Mô bệnh học và tế bào học của các bệnh phẩm lấy qua soi phế quản hoặc chọc, sinh thiết hạch ngoại vi và các cơ quan nghi ngờ di căn đến

có tế bào ung thư

- Những bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng gợi ý bị ung thư: tuổi cao trên 40, đau ngực nhiều, có hội chứng cận ung thư (đau khớp, ngón tay dùi trống, phù áo khoác), dịch màng phổi đỏ máu, tái phát nhanh sau chọc dò

 Viêm mủ màng phổi: Đại thể dịch có mủ hoặc tìm thấy các tế bào

mủ trong dịch màng phổi hoặc có rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi hoặc có bạch cầu đa nhân thoái hoá trong dịch màng phổi hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn dịch màng phổi dương tính

- Lâm sàng và cận lâm sàng có biểu hiện của viêm phổi trước khi xuất hiện hình ảnh TDMP trên X-quang

- Các xét nghiệm loại trừ lao, ung thư bằng kết quả MBH của màng phổi

- Đáp ứng với điều trị kháng sinh (tổn thương phổi thuyên giảm sau 2 tuần)

 Do suy tim (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi), xơ gan (hội chứng tăng áp

lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan), suy thận (phù, đái ít, mức lọc cầu thận giảm, creatinin máu cao), suy dinh dưỡng (phù, protein máu giảm), bệnh tự miễn (kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng ds-DNA dương tính)

2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu: theo kỹ thuật chọn không xác suất tất cả các bệnh nhân

thỏa mạn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đều được đưa vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh

- Địa điểm: Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

- Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ : nghiện rượu, hút thuốc…

- Triệu chứng cơ năng: sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, đái ít, ho khan, ho đờm, ho máu, đau ngực, khó thở, nuốt khó, đau bụng đau tinh hoàn

- Triệu chúng thực thể: hạch ngoại vi, phù, gan lách to, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bang hệ, HC 3 giảm, cổ chướng, tiếng tim bất thường, bìu căng cứng, kẹp mào tinh hoàn âm tính

2.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Xquang tim phổi thường qui: xác định vị trí, mức độ tràn dịch màng phổi và các tổn thương phối hợp (nốt mờ, đám mờ, tổn thương kẽ, xẹp phổi…)

+ Siêu âm màng phổi, màng tim, ổ bụng và bìu: phát hiện dịch và lượng dịch

+ Chụp CLVT ngực, CLVTT ổ bụng: phát hiện dịch trong các khoang màng và các tổn thương.

- Các xét nghiệm dịch chọc dò: dịch màng phổi, màng bụng, màng tim

+ Đánh giá màu sắc dịch: dịch vàng chanh, dịch đỏ, dưỡng chấp, dịch hồng, dịch nước mưa và dịch màu khác.

+ Sinh hoá dịch: định lượng protein; phản ứng Rivalta; định lượng LDH

+ Tế bào học dịch: Tế bào dịch: soi trực tiếp xác định thành phần, Cell bock dịch, chạy công thức máu dịch

+ Xét nghiệm vi sinh vật: cấy dịch chọc dò xác định vi sinh vật; soi tìm AFB trực tiếp, làm PCR –MTB, cấy MGIT, Lowenstein

- Nhuộm soi đờm trực tiếp bằng kỹ thuật Zeihl – Neelsen tìm vi khuẩn lao

- Sinh thiết màng phổi mù, sinh thiết hạch, sinh thiết xuyên thành ngực làm giải phẫu bệnh

- Các xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu cơ bản: glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Bilirubin TP-TT…

Chẩn đoán nguyên nhân, phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nhóm nguyên nhân.

2.2.3 Xử lý số liệu

Số liệu thu được sẽ xử lý bằng chương trình SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê y học: tính tỷ lệ, tần suất, trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn, tính p

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng

Nhận xét: nhóm tuổi dưới 40 tuổi chủ yếu là TDĐM dịch tiết chiếm 75%

(12/16 trường hợp), nhóm tuổi trên 40 tuổi tỷ lệ dịch thấm và dịch tiết không

có sự khác biệt (p>0,05)

3.1.3. Tiền sử

Biểu đồ 3.2 Tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ (n=41)

Nhận xét: 52,6% (41/78 BN) có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ Trong đó hút

thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 26,9% , tiếp đến là nghiện rượu 20,5%, tiếp xúc lao và nguy cơ khác cùng chiếm 2,6%

Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh tật (n=48)

Nhận xét: 61,5% BN có tiền sử bệnh tật trong đó tiền sử tim mạch chiếm tỷ

lệ cao nhất 21,8% (17/78BN), tiếp đến là tiền sử bệnh gan 17,9% (14/78) Ở

Số BN

Bệnh

nhóm bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch thì có tới 10 bệnh nhân (58,8%) TDĐM do suy tim.

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng

3.1.4.1. Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng theo nhóm dịch (n=78)

TC cơ năng Dịch tiết (n=45) Dịch thấm (n=33) Tổng số (n=78)

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng theo nhóm nguyên nhân (n=78)

TC cơ

năng

Ung thư (n=18)

Lao (n=17)

Tự miễn (n=3)

Suy tim (n=24)

Xơ gan (n=6)

Bệnh thận (n=3)

Viêm MP (n=7)

Nhận xét: khó thở là triệu chứng hay gặp nhất ở trong các nhóm bệnh tim, ung thư,

xơ gan và bệnh thân Trong khi đó, nhóm bệnh lao, tự miễn triệu chứng hay gặp nhất là đau ngực Nhóm viêm MP hay gặp triệu chứng ho đờm và đau ngực 71,4%

3.1.4.2. Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân theo nhóm dịch (n=78)

TC toàn thân Dịch tiết (n=45) Dịch thấm (n=33) Tổng số (n=78)

Nhận xét: ở nhóm TDĐM dịch tiết, sốt chiếm tỷ lệ lớn nhất 57,8%, tiếp đến

là hạch ngoại vi 44,4% và gầy sút cân 33,3% Phù là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm TDĐM dịch thấm và cao hơn hẳn so với tỷ lệ phù ở nhóm dịch tiết (p < 0,05)

Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân theo nhóm nguyên nhân (n=78)

TC toàn thân

Ung thư (n=18)

Lao (n=17)

Tự miễn (n=3)

Suy tim (n=24)

Xơ gan (n=6)

Bệnh thận (n=6)

Viêm

MP (n=7)

Nhận xét: Sốt là triệu chứng hay gặp ở nhóm bệnh tự miễn, viêm MP, lao, xơ

gan và bệnh thân trong đó nhóm viêm MP và tự miễn chiếm tỷ lệ 100% Nhóm ung thư và lao là 2 nhóm có tỷ lệ hạch ngoại vi cao nhất 44,4% và 67,4%; phù là triệu chứng hay gặp trong nhóm suy tim (79,2%) và xơ gan (66,7%)

Nhận xét: Hội chứng 3 giảm chiếm tỷ lệ lớn nhất 91,1% Nhóm TDĐM dịch

thấm có triệu chứng ran ẩm ran nổ chiếm tỷ lệ lớn cao hơn hẳn so với dịch tiết (p < 0,05) 7 trường hợp có tiếng tim bất thường trong đó 6 trường hợp thuộc nhóm dịch thấm (biểu hiện là tiếng ngựa phi), 1 trường hợp thuộc nhóm dịch tiết (biểu hiện là tiếng tim mờ)

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể theo nhóm nguyên nhân (n=78)

TC thực thể

Ung thư (n=18)

Lao (n=17)

Tự miễn (n=3)

Suy tim (n=24)

Xơ gan (n=6)

Bệnh thận (n=3)

Viêm

MP (n=7)

Ran ẩm, ran nổ 5 27,8 2 11,8 2 66,7 16 66,7 3 50 2 66,7 3 42,9Ran rít, ran

Tiếng tim bất

Nhận xét: Hội chứng 3 giảm là hội chứng chiếm tỷ lệ lớn nhất trong nhóm

triệu chứng thực thể ở tất cả các nhóm nguyên nhân Triệu chứng ran ẩm, ran

nổ thường gặp trong nhóm tự miễn, suy tim và bệnh thận 7 bệnh nhân có tiếng tim bất thường trong đó 6 thuộc nhóm suy tim, biểu hiện là tiếng ngựa phi, 1 thuộc nhóm viêm MP (tiếng tim mờ)

3.1.5. Hình ảnh tổn thương

3.1.5.1. Kết quả siêu âm màng phổi

Bảng 3.8 Đặc điểm dịch màng phổi trên siêu âm (n=78)

Nhận xét: Trong nhóm dich thấm có tới 100% tràn dịch tự do và chủ yếu là

tràn dịch tự do không vách hoá (82,9%) Ngược lại đối với nhóm dịch tiết 62,8% có biểu hiện vách hoá và 4,6% khu trú

Bảng 3.9 Hình ảnh tràn siêu âm màng phổi ở các nhóm nguyên nhân

U

ng thư (n=18

S

uy tim (n=2

X

ơ ga

n

B ện

h th

V iêm

MP (n=7

(n

=6 )

ận (n

=3 )

g vác

h hoá

1 0 0

3 5 ,

5 5 ,

7, 5

6, 7

6 6 , 7

5 7 , 4

V ách

5 8 , 8

3 8 , 9

2,

5 3, 3

3 3 , 3

4 2 , 6

Khu

9

5 , 5

Nhận xét: Tràn dịch không vách hoá chiếm ưu thế trong hầu hết các nguyên nhân gây tràn dịch Vách hoá màng phổi gặp nhiều trong nhóm lao và viêm

3.1.5.2. Kết quả siêu âm màng tim

Bảng 3.10 Đặc điểm dịch màng tim trên siêu âm (n=29)

Đặc điểm trên siêu âm

Nhận xét: 29 bệnh nhân trong số 54 bệnh nhân có tràn dịch màng tim (chẩn

đoán xác định bằng siêu âm hoặc CT ngực) được làm siêu âm tim (21 thuộc nhóm dịch thấm, 8 dịch tiết) Trong nhóm dịch thấm chủ yếu là tràn dịch màng tim số lượng ít (95,2%), còn lại là trung bình (1/21), không có trường hợp nào tràn dịch số lượng nhiều Đối với nhóm dịch tiết cũng có tới 75% trường hợp tràn dịch số lượng ít, 1 trường hợp số lượng vừa và 1 số lượng nhiều

3.1.5.3. Hình ảnh X quang tim phổi thường

Bảng 3.11 Đặc điểm dịch màng phổi trên XQ (n=78)

(n=33)

Nhận xét: nhóm dịch tiết chủ yếu là tràn dịch màng phổi thể tự do, mức độ

trung bình và tràn dịch màng phổi 1 bên Nhóm dịch thấm 100% tràn dịch màng phổi thể tự do và chủ yếu tràn dịch màng phổi 2 bên mức độ ít Có 2 trường hợp tràn dich khu trú đều thuôc nhóm dịch tiết

3.1.5.4. Hình ảnh CT scanner ngực

Bảng 3.12 Hình ảnh CT scanner ngực ở các nhóm (n=78)

Hình ảnh CT- scanner

T

ự miễn (n

=3)

L ao (n

=17)

K phổi (n

=18)

Vi

êm MP (n

DMP-MT

1 7 , 6

2

1 1 , 1

1

1 4 , 3

DMP-MT-TT nhu

, 2

8

4 4 , 4

4

5 7 , 1

DMP-hạch trung

6 6 , 7

3

1 7 , 6

4

2 2 , 2

DMP-MT-TT nhu

mô và hạch trung thất 1

3 3 , 3

4

2 3 , 6

4

2 2 , 2

Nhận xét: trong nhóm TDĐM do lao, ung thư, viêm MP thì TDMP + MT+

tổn thương nhu mô có tỷ lệ cao nhất 41,2%; 44,4%; 57,1% và 41,7%

3.1.6. Dịch chọc dò

3.1.6.1. Màu sắc dịch chọc dò

Nhận xét: Dịch màng phổi vàng chanh phổ biến nhất 91,2% (trong đó

TDĐM do lao, bệnh tự miễn, bệnh thận gặp ở 100% các trường hợp) Dịch đỏ/hồng chiếm 4,1%(2 trường hợp do ung thư: 2, 1 trường hợp do xơ gan) Có

2 trường hợp dịch mủ đều thuộc nhóm TDĐM dịch tiết Dịch trong như nước mưa chỉ gặp duy nhất 1 trường hợp TDĐM dịch thấm

Màu sắc dịch màng bụng: có 3 trường hợp được chọc dò ổ bụng trong 35

trường hợp tràn dịch ổ bụng Trong đó cả 3 trường hợp đều có màu vàng chanh (2 trường hợpTDĐM do lao, 1 trường hợp do viêm MP)

Màu sắc dịch màng tim: Có 2 trường hợp được chọc dịch màng tim Trong

đó có 1 trường hợp bệnh tự miễn có dịch màu hồng, và một trường hợp bệnh thận có dịch màu đỏ

3.1.6.2. Sinh hoá dịch màng phổi theo nhóm nguyên nhân

Bảng 3.14 Chỉ số protein DMP (n=78)

Nhận xét: Protein trung bình dịch màng phổi ở nhóm TDĐM dịch thấm cao

Nhận xét: thành phần dịch màng phổi chủ yếu là lympho bào chiếm ty lệ chủ

yếu 59,2% (42/78) 4 trường hợp (1,4%) có thành phần dịch màng phổi chủ yếu là hồng cầu (3 trường hợp thuộc nhóm dịch thấm) Ghi nhận 1 trường hợp

có tế bào ác tính trong dịch màng phổi