NHẬN xét về một số đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM có BIẾN CHỨNG cơ học

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh nhân nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu bởi các biến chứngcấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôikhi rất nặng nếu không được điều trị t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu bởi các biến chứngcấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôikhi rất nặng nếu không được điều trị thỏa đáng Các biến chứng NMCT rấtphong phú và có thể chia thành các nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rốiloạn nhịp, biến chứng thiếu máu cơ tim và tắc mạch

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do nguyên nhân thiếu máucục bộ kéo dài [1],[2],[6] Đây là một cấp cứu nội khoa trên lâm sàng, và làmột nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân tim mạch Đa sốtrường hợp NMCT là hậu quả của xơ vữa động mạch vành Trên thế giớitrung bình mỗi năm có 2,5 triệu người chết vì NMCT (tức là cứ 20 giây lại có

1 bệnh nhân NMCT nhập viện), trong đó khoảng 25% bệnh nhân chết tronggiai đoạn cấp tính, chi phí cho điều trị bệnh mạch vành lên tới 100 tỷ USD.Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vàoViện Tim mạch vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% đến năm 2007 tăng lên9,1% [1]

Các biến chứng cơ học chính có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhânlà: thông liên thất do thủng vách liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng,

vỡ thành tim tự do, phình thành tim… [3],[4]

Việc tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng là cần thiết và

có ý nghĩa đối với các bác sĩ trong việc tiếp cận, chẩn đoán và điều trị bệnhnhân Ở Việt Nam hiện chỉ có 2 nghiên cứu về vấn đề biến chứng cơ học trênbệnh nhân nhồi máu cơ tim luận văn phó tiến sĩ của Ngô Xuân Sinh và luậnvăn bác sỹ chuyên khoa 2 của tác giả Nguyến Thị Thu Hương Với mong

muốn tìm hiểu thêm về vấn đề này, đề tài của chúng tôi được thực hiện nhằmcác mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu một số các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của bệnh nhân nhồi máu cơ tim bị biến chứng cơ học từ 4/2014 đến 4/2015

2 Rút ra một số nhận xét về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở từng nhóm biến chứng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên thế giới:

Nhồi máu cơ tim là một bệnh nặng, gây hậu quả nặng nề đối với tìnhtrạng và sức khoẻ người bệnh cũng như là gánh nặng của xã hội Mặc dù hiệnnay có rất nhiều những tiến bộ trong chuẩn đoán và điều trị nhưng NMCT cấpvẫn là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm ở các quốc gia trên thế giới

Năm 1990 thế giới có 50,4 triệu người chết thì tử vong do bệnh mạchvành chiếm 28% Đến năm 2001 tử vong do bệnh tim mạch tang lên 29%, dựđoán đến năm 2030 con số này khoảng 30% [5]

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, năm 2004 thế giới có 7,2 triệungười chiếm 12,2% chết vì bệnh mạch vành [7] Đến năm 2008 trong tổng số

57 triệu người chết trên toàn thế giới thì tử vong do bệnh tim mạch là 17,3triệu người (31%) [8]

Ở Mĩ, năm 2010 có khoảng 15,4 triệu người trên 20 tuổi (6,4%) mắcbệnh động mạch vành và có khoảng 7,6 triệu người bị nhồi máu cơ tim [9]

Ở Anh mỗi năm có khoảng 120000 người tử vong do bệnh động mạchvành [10]

Và nghiên cứu mới đây của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt tạiViện TM Việt Nam thì có 3662 người nhập viện từ 2003 đến 2007 và tỷ lệvào viện vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% đến năm 2007 con số này đã tanglên đến 9,1% [13]

Thực sự , ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp có xu hướng giatăng nhanh chóng trong các năm gần đây và đang là một vấn đề thời sự rấtđược quan tâm

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.2.1 Đặc điểm giải phẩu động mạch vành

Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cấp máucho cơ tim Động mạch vành chia thành động mạch vành trái và động mạchvành phải có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành (xoang Valsava) ở gốc độngmạch chủ ĐMV phải nằm trong rãnh nhĩ thất phải chia thành nhiều nhánhcho thất phải và nuôi dưỡng cho phần sau thất trái và 1/3 sau vách thất trái, cơnhú sau ĐMV trái cho 2 nhánh là động mạch liên thất trước (LCA) và độngmạch mũ cùng tưới máu cho thành trước và thành bên thất trái và vách liênthất [1],[14]

Hình 1.1 Giải phẩu động mạch vành

1.2.2 Vài nét về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh NMCT cấp

NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máucục bộ cơ tim [1],[2],[6] NMCT cấp được chia thành NMCT cấp có STchênh lên và NMCT cấp không có ST chênh lên [7]

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa động mạch vành Một

số trường hợp do các nguyên nhân khác như bất thường bẩm sinh các nhánhĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyêntắc động mạch vành trong hẹp 2 lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hóa [15],[16]

Do sự không ổn định của các mảng xơ vữa dẫn đến sự nứt ra, lộ ra cáclớp nội mạc Từ đó lớp nội mạc tiếp xúc trực tiếp với tiểu cầu, giải phóng cácchất trung gian hóa học hoạt hóa các thụ thể Glycoprotein IIb/ IIIa trên bề mặtcác tiểu cầu, hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổnthương Nứt các mảng xơ vữa cùng với hoạt hóa tiểu cầu làm cho hoạt hóadây chuyền đông máu nội sinh và ngoại sinh làm hình thành nên fibrin Fibrin

là yếu tố làm phát triển , hoàn thiện và bền vững cục huyết khối Cục huyếtkhối hình thành cùng với tình trạng co thắt của mạch vành do các hóa chấttrung gian làm tắc hoàn toàn động mạch vành, gây ra bệnh cảnh nhồi máu cơtim [1],[2]

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động mạch vành

1.2.3 Chuẩn đoán bệnh nhân NMCT cấp

Năm 2007 với sự đồng thuận của các Hiệp hội Tim mạch lớn bao gồmHiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC),Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF)[1],[2],[4] đã đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán NMCT cấp mới như sau:

Có biến đổi dấu ấn sinh học cơ tim (đặc biệt là Troponin T và I) vớibằng chứng của thiếu máu cơ tim thể hiện ở ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu sau:

+ Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

+ Biến đổi trên điện tâm đồ: ST-T chênh, xuất hiện sóng Q hoại tử hayblock nhánh mới xuất hiện

+ Bằng chứng về chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI) có rối loạnvùng mới xảy ra hay có sự mất khả năng sống của một vùng cơ tim

Cơn đau có thể đi kèm các triệu chứng khác như vã mồi hôi, khó thở,đánh trống ngực, nôn và buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn… Các triệu chứng của rốiloạn tiêu hóa thường gặp trong NMCT sau dưới.Tuy nhiên một số trường hợp

có thể gặp các trường hợp NMCT thầm lặng hoặc không điển hình

- Thực thể:

Thường ít giá trị, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, chẩnđoán biến chứng và tiên lượng bệnh

Khám tim mạch có thể nghe thấy nhịp ngựa phi, tiếng thổi mới xuấthiện ( trong trường hợp TLT do thủng vách liên thất hay hở 2 lá do đứt dâychằng cột cơ), tiếng cọ màng tim do viêm màng ngoài tim trong NMCT.

1.2.4.2 Cận lâm sàng

- Điện tâm đồ:

Là thăm dò dơn giản tiện lợi và rất có giá trị để chẩn đoán và định khuNMCT Nên tiến hành sớm cho các bệnh nhân đau ngực hay có các triệuchứng gợi ý bị NMCT cấp

Bảng 1.1 Chẩn đoán định khu NMCT cấp trên điện tâm đồ [2]

Đoạn gần của ĐMLTT ( NMCT trước

mạch mũ ( NMCT sau dưới rộng)

ST chênh lên ở D2, D3, aVF, và kèmtheo một trong các miền chuyển đạosau: V1, V3R, V4R,hoặc V5, V6 hoặcR/S >1 ở V1, V2

- Dấu ấn sinh học cơ tim: [1],[2],[17]

+ Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩnđoán cao

và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa Troponin còn có giá trị tiên lượngbệnh Các men này sẽ bắt đầu tăng sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ

và kéo dài tương đối (5-14 ngày) mới trở về bình thường

+ Creatine Kinase (CK): gồm 3 iso-enzyme là MB, MM,

CK-BB trong đó CK-MB là đại diện cho cơ tim CK (CK-MB) sẽ bắt đầu tăng saukhi nhồi máu 3-12h, đạt đỉnh khoảng 24 giờ và sẽ trở về bình thường sau 48-

72 giờ

+ Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp

ở mọi mô trong cơ thể LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48giờ và kéo dài 10-14 ngày

+ Các Transaminase (SGOT và SGPT): thường có giá trị ít đặc hiệucho cơ tim

Thường thì trong NMCT men SGOT tăng nhiều hơn SGPT

Hình 1.3 Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ).

1.2.5 Một số yếu tố nguy cơ của NMCT cấp

Theo Hội Tim Mạch Châu Âu (2001) yếu tố nguy cơ tim mạch baogồm: Tăng HA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, ít hoạt động thể lực, rượu, béo phì,stress, rau quả [4]

Theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về đánh giá,

dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [7],[18], các yếu

tố nguy cơ gây nên NMCT cấp có thể chia thành 2 nhóm sau:

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: [2],[7],[18],[19]

- Tăng huyết áp:

THA làm nguy cơ tăng bệnh mạch vành lên 3 lần, khi phối hợp với cácyếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh mạch

vành Trên thế giới, mỗi năm có 7 triệu người chết vì tăng HA, 49 % cáctrường hợp bệnh mạch vành quy cho là tăng HA.

- Hút thuốc lá:

Hút thuốc là là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 thế giới, mỗi năm cókhoảng 5 triệu trường hợp tử vong liên quan đến thuốc lá So với người khônghút thuốc lá thì người hút thuốc lá có nguy cơ tiến đến bệnh mạch vành do xơvữa tới 60%, tăng tử vong 50% bệnh tim mạch

- Rối loạn lipid máu:

Theo nghiên cứu nồng độ LDL cao là yếu tố tham gia vào sự phát triểncủa mảng xơ vữa động mạch Ngược lại HDL lại có vai trò bảo vệ cơ thể Hàmlượng HDL-C trong máu càng cao nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp

- Đái tháo đường

Đái tháo đường gây nên tình trạng ăng huyết áp và lắng đọngcholesterol vào mảng xơ vữa động mạch NMCT tăng lên 23 lần ở bệnh nhânđái tháo đường tuýp 2

- Ít hoạt động thể lực

- Stress

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được [7],[18]

- Tuổi: nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi cao hơn Hơn

nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới 4/5 số người chết vì đột quỵ có tuổicao hơn 65

- Giới: Nam giới có nguy cơ bị mạch vành cao hơn so với nữ tuổi

trẻ.Tuy nhiên ở nữ giới tuổi cao thì sau mãn kinh, nguy cơ tim mạch khôngkhác nhiều với nam giới

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NMCT CẤP:

1.3.1 Thủng vách liên thất [2],[3],[20],[28],[31]

* Triệu chứng lâm sàng:

TLT xảy ra ở khoảng 0,5 – 2% số bệnh nhân NMCT cấp TLTthường xảy ra ở những bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc một mạch màtuần hoàn bàng hệ kém

Các bệnh cảnh lâm sàng như đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp,sốc tim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình đang diễn biến bình thường củabệnh Nghe tim sẽ thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng trước tim

Hình 1.4 Hình ảnh TLT do biến chứng thủng vách liên thất ở bênh nhân

NMCT

1.3.2 Hở hai lá do đứt dây chằng cột cơ (HoHL) [2],[3],[20]

* Triệu chứng lâm sàng:

HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ thường xảy ra ở bệnh nhân bịNMCT cấp thành sau Nếu tình trạng đứt hoàn toàn một cột cơ sẽ dẫn đến tìnhtrạng sốc tim, đột tử Có thể biểu hiện bằng khó thở nhiều, phù phổi cấp hoặc

đi vào sốc tim nếu nhẹ hơn

Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùngmỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim

* Các xét nghiệm chẩn đoán:

Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh của NMCT cấp thường là phía sau dưới Xquang tim phổi: có thể cho thấy hình ảnh của phù phổi tuỳ mức độ Siêu âm Doppler tim: Có thể thấy các hình ảnh sa lá van hai lá, đánhgiá mức độ HoHL và cho phép chẩn đoán phân biệt

1.3.3 Vỡ thành tự do [2],[3],[27]

* Triệu chứng lâm sàng:

Vỡ thành tự do tim có thể gặp ở khoảng 3% số bệnh nhân NMCT cấp

và là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột Vỡ thành tự dothường xảy ra ở người già, tuổi trung bình là 65-79 Nhìn chung vỡ thành tự

do thường xảy ra ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim lần đầu [27]

Khám thấy các dấu hiệu của ép tim cấp đột ngột: mạch đảo, tiếng tim

Hình 1.5 Hình ảnh vỡ thành tự do sau bên thất trái

Phình vách thất thường thể hiện bởi 2 thể cấp và mạn tính

Thể cấp thường biểu hiện bằng triệu chững của suy tim hoặc sốc tim.Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến triển từ từ sau hơn 6tuần Các triệu chứng của thể mạn tính là suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạchđại tuần hoàn

* Các thăm dò cận lâm sàng:

Điện tâm đồ:

* Nếu phình vách thất thể cấp tính thì sóng ST chênh lên cố định

* Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênh lên tồn tại khoảng hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân NMCT có biến chứng cơ học tại các khoa viện timmạch trong thời gian 4/2014 đến 4/2015

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT: [1],[2]

Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim kèm theo một trong các dấu hiệu:

- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim

- Biến đổi trên điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử hoặcbloc nhánh trái mới xuất hiện

- Siêu âm tim, MRI có hình ảnh hoại tử cơ tim hoặc rối loạn vận độngvùng mới xuất hiện

Thời gian làm nghiên cứu từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2015

2.1.2 Đái tháo đường

- Đã được chẩn đoán tại các cơ sở y tế, đã và đang điều trị

- Ở đợt vào viện này được chẩn đoán là ĐTĐ

2.1.3 Tăng huyết áp

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán tại các cơ sở y tế, đã và đang điều trị

- Trong tiền sử có ít nhất 3 lần đo huyết áp và thấy trị số huyết áp tối đa

≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg

Bảng 2.1 Phân độ Tăng huyết áp: theo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2007

2.1.4 Rối loạn mỡ máu:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán tại các cơ sở y tế, đã và đang điều trị

- Một bệnh nhân được coi là rối loạn lipid máu khi có sự thay đổi ítnhất 1 trong 4 thành phần sau theo :

Bảng 2.2 Giá trị bình thường và chỉ tiêu đánh giá rối loạn Lipid máu: theo

Hội Tim Mạch Việt Nam (2006)

Lipid máu Bình thường (mmol/l) Có rối loạn(mmol/l)

TC (cholesterol toàn phần) < 5,2 ≥ 5,2

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, không phân biệttuổi, giới tính

2.4 QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU

Từ tháng 4/2014 đến tháng 11/2014 hồi cứu bệnh án các bệnh nhân vàoViện tim mạch đã chẩn đoán NMCT có biến chứng cơ học

Từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2015 nghiên cứu tiến cứu các bệnh nhân

ở Viên Tim mạch chủ yếu bệnh nhân ở C1 tim mạch

2.5 CÁC BIẾN SỐ QUAN TÂM

Thời gian bệnh nhân từ lúc khởi phát đến khi phát hiện biến chứng cơ họcTriệu chứng cơ năng thực thể

Diễn biến của biến cố: Có sốc tim, phù phổi cấp, tràn dịch màng timSiêu âm tim

Vị trí nhồi máu trên điện tâm đồ

2.6 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ

- Chọn mẫu ngẫu nhiên để hạn chế sai số

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết, đầy đủ

- Các định nghĩa tiêu chí phân loại rõ rang

- Kĩ thuật chính xác các thiết bị đo, máy móc có sự chuẩn hóa và đọchính xác cao

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Chúng tôi sử dụng phần mềm stata 12 với các phép tính giá trị trungbình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị, so sánh giá trị trung bình, tìm hiểu yếu tốliên quan với biến chứng cơ học bằng tỷ suất chênh và khoảng tin cậy Cácthông số có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.8 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Chỉ đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân đồng ý nghiên cứu Các thôngtin các nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, không lộ thông tin.Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho nghiên cứu, không sử dụng cho bất

kỳ mục đích khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 4 năm 2015,chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân được chẩn đoán làNMCT có xuất hiện biến chứng cơ học Các biến chứng cơ học chúng tôi gặp

là vỡ thành tim, thông liên thất do thủng vách liên thất và hở 2 lá do đứt dâychằng cột cơ

Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim có biến chứng

cơ học là 74,58 ± 8,93 Bệnh nhân cao tuổi nhất là 93 tuổi và bệnh nhân nhỏnhất là 56 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 75%

3.1.2 Đặc điểm về giới.

Trong 36 bệnh nhân có 23 bệnh nhân nữ (63,9%), 13 nam (36,1%).Tỷ

lệ nữ gấp 1,76 lần so với bệnh nhân nam

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong đối tượng nghiên cứu

3.1.3 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch

Nhận xét : Trong các yếu tố nguy cơ, tăng huyết áp thường gặp nhất ở

bệnh nhân NMCT có biến chứng cơ học (50%) Các yếu tố nguy cơ kháccũng chiếm tỉ lệ khá cao ĐTĐ (22,2%) , hút thuốc lá (27,8%) và tiền sử bệnhtim mạch (27,8%) Rối loạn lipid là ít gặp nhất với 1 trường hợp (2,8%)

Bảng 3.3 Số lượng các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân

3.1.4 Đặc điểm về các biến chứng cơ học

Bảng 3.4 Phân bố các biến chứng cơ học thường gặp

Hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ 5 13,9

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các nhóm biến chứng cơ học

Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhân thông liên thất chiếm tỉ lệ cao nhất (47,2%)

tiếp đến là vỡ tim (38.9%) và biến chứng hở 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơhiếm gặp hơn cả với 13,9% Biến chứng thông liên thất gấp 1,21 lần vỡ thành

tự do và 3,4 lần biến chứng hở 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ

3.1.5 Về thời gian nhập viện và thời gian xuất hiện biến chứng

Bảng 3.5 Thời gian nhập viện

Từ 1 đến 3 ngày 10 27,8

Nhận xét : Thời gian nhập viện trung bình là 3 ± 2,8 Thời gian vào

viện sớm nhất là 3h Muộn nhất là 10 ngày kể từ khi có triệu chứng đau ngựcđiển hình

Bảng 3.6 Thời gian từ khi đau ngực đến khi xuất hiện biến cố

Nhận xét: Thời gian xuất hiện biến cố trung bình là 3,3±2,9 Thời gian

xuất hiện sớm nhất là 3h kể từ khi có triệu chứng đau ngực và muộn nhất là

10 ngày

Bảng 3.7 Mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ với thời gian nhập viện

(kiểm định tương quan logistic regression)

Yếu tố nguy cơ

Nhận xét Tăng huyết áp và thời gian nhập viện sớm trước 24h có mối

liên hệ với nhau (p=0,04<0,05)

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với thời gian xuất hiện

biến cố (kiểm định tương quan logistic regression)

Yếu tố nguy cơ

Nhận xét: Không có tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với xác suất

xuất hiện biến cố sớm (p đều > 0,05)

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Ở CÁC NHÓM BIẾN CHỨNG CƠ HỌC

3.2.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ ở các nhóm biến chứng cơ học

3.2.1.1 Đặc điểm về tuổi giới

Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi giới ở các nhóm biến chứng cơ học

Biểu đồ 3.3 : Phân bố giới trong các nhóm biến chứng cơ học

Nhận xét: Sự khác biệt của đặc điểm tuổi ở cả 3 nhóm là không có ý

nghĩa thống kê với p<0,05 Tỷ lệ nam nữ ở nhóm vỡ thành tự do là gặp tương

đương nhau Trong nhóm thủng vách liên thất bệnh nhân nữ chiếm 76,5%,gấp 2,9 lần nam Hở 2 lá tỷ lệ bệnh nhân là nữ là 60%.

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tuổi với biến cố cơ học:

Nhận xét: Ở cả 3 nhóm biến chứng thì lứa tuổi chủ yếu là trên 70 tuổi.

3.1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.11 Tấn suất yếu tố nguy cơ với biến chứng cơ học

Yếu tố nguy cơ Vỡ thành tự do

(N=14)

Thủng VLT (N=17)

Hở 2 lá (N=5)

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số lượng yếu tố nguy cơ với biến chứng cơ

học

Số lượng yếu tố

nguy cơ

Vỡ thành tim (N=14)

Thủng VLT (N=17)

Hở 2 lá (N=5)

3.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.2.1 Về thời gian xuất hiện biến cố

Bảng 3.13 Thời gian vào viện và thời gian xuất hiên biến cố ở các nhóm

biến chứng

Vỡ thành tim (n=14)

Thủng VLT (n=17)

Hở 2 lá (n=5)

Thời gian vào

Thời gian Vỡ thành tim Thủng VLT Hở 2 lá

3.2.2.2 Triệu chứng khi xảy ra biến cố

Bảng 3.15 Triệu chứng lâm sàng khi xảy ra biến chứng

Vỡ thành tim N=14

Thủng VLT N=17

Hở 2 lá N=5

Tổng N=36

Tràn dịch màng tim là triệu chứng hay thường gặp nhất khi diễn ra biến

cố Nó diễn ra ở tất cả bệnh nhân vỡ thành tim và 58,8% thủng vách liên thất,60% ở bệnh nhân hở 2 lá cấp Các biến chứng nặng như sốc tim (61,1%), phùphổi cấp (22,2%)cũng rât thường gặp ở bệnh nhân có biến chứng cơ học

Trong đó tất cả các bệnh nhân vỡ thành tự do đều đi vào sốc tim Tỉ lệ sốctim cũng khá cao trong nhóm thủng vách liên thất (41,2%) Ở 5 bệnh nhân hở 2

lá do đứt dây chằng cột cơ có 3 bệnh nhân phù phổi cấp chiếm tỉ lệ (60%)

Tất cả các bệnh nhân thủng vách liên thất đều xuất hiện triệu chứngtiếng thổi tâm thu cạnh ức kiểu thông liên thất.

Cả 5 bệnh nhân hở 2 lá cấp đều có tiếng thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách

3.2.2.3 Một số kết quả cân lâm sàng

a Siêu âm tim

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân vỡ thành tim thì mức độ tràn dịch vừa và

nhiều Ở 2 nhóm còn lại thì mức độ tràn dịch chủ yếu là không có dịch hoặcrất ít dịch

Bảng 3.17 Vị trí thủng vách liên thất trên siêu âm

- Vị trí đứt dây chằng cột cơ trên siêu âm tim

Do đứt dây chằng, cột cơ sau 3 (60%)

Do đứt dây chằng trước 2 (40%)

b Điện tâm đồ

Bảng 3.18 Vị trí nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ với các BC cơ học

Vỡ thành tim N=14

Thủng VLT N=17

Hở 2 lá N=5

Các vị trí khác là nhồi máu cơ tim trước bên hay nhồi máu cơ tim saudưới gặp tỷ lệ tương đương ở cả 3 nhóm

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.2 Đặc điểm về giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 36 bệnh nhân thì có 13 nam(36,11%) và 23 nữ (63,89%), tỷ lệ nữ/nam là 1,8 Nghiên cứu của chúng tôi làphù hợp với nghiên cứu của các tác giả

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương [4] trong 74 bệnh nhân có 46

nữ (37,8%) ; 26 nam (62,2%) Tỷ lệ nữ/nam là 1,6