phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại trung tâm y tế huyện tân thành

Như vậy để hoàn thành mục tiêu chính mà ngành Dược đã đặt ra là đảm bảo cung ứng thường xuyên ,đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả

Trang

Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 3

1.1.1 Các chỉ số về kê đơn 3

1.1.2 Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân 3

1.1.3 Các chỉ số về cơ sở y tế 4

1.2 Hoạt động sử dụng thuốc trong trung tâm y tế 4

1.2.1 Chẩn đoán , kê đơn 4

1.2.2 Cấp phát thuốc cho bệnh nhân 7

1.2.2.1 Bệnh nhân ngoại trú 7

1.2.2.2 Bệnh nhân nội trú 9

1.2.3 Giảm sát tuân thủ điều trị 10

1.2.4.Giám sát hoạt động thực hiện danh mục 12

1.2.5 Bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc 12

1.2.6 Yêu cầu các thuốc không nằm trong danh mục thuốc 13

1.3 Sử dụng thuốc họp lý và các tiêu chí đánh giá 13

1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý 13

1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý 14

1.3.3 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc ngoại trú 16

1.4 Thực trạng về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện ở Việt Nam 18

1.5 Trung tâm y tế huyện Tân Thành 21

1.5.2 Vị trí, Chức năng và Cơ cấu tổ chức Trung tâm y tế huyện 22

1.5.3 Mô hình tổ chức hoạt động của khoa dược trung tâm y tế 23

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cách chọn mẫu 26

2.2.3.Biến số nghiên cứu 27

2.4.Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.4.1.Phương pháp thu thập số liệu qua tài liệu sổ sách 28

2.2.4.2.Phương pháp thu thập đơn thuốc ngoại trú 28

2.2.5.Xử lý và phân tích số liệu 28

2.2.5.1.Công thức tính 28

2.2.5.2.Xử lý số liệu 30

2.2.5.3.Phân tích số liệu 30

a) phương pháp ph n tích hồi cứu 30

b) phương pháp ph n tích theo tỷ lệ 30

c) phương pháp ph n tích ABC 30

d) phương pháp ph n tích VEN 31

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1.Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại TTYT 32

3.1.1.Phân tích danh mục thuốc tại TTYT 32

3.1.1.1.Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 32

3 .2.Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn 33

3.1.1.2.1.Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nư c và thuốc nhập khẩu 33

3.1.1.2.2 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên biệt dược 34

3.1.1.2.3.Tỷ lệ thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong DMT của TTYT 35

3.1.1.2.4.Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và đa thành phần trong danh DMT tại TT T năm 20 4 35

3.1.2.Phân tích tình hình sử dụng thuốc tại TT T T n Thành năm 20 4 36

3.1.2.1.Phân tích tình tiêu thụ thuốc tại TT T T n Thành năm 20 4 từ kết quả phân tích ABC 36

3 .2 .Ph n tích cơ cấu thuốc tiêu thụ theo ABC 37

3 .2 .2.Ph n tích cơ cấu các nhóm thuốc tiêu thụ thuộc nhóm A 37

a)Cơ cấu thuốc nhóm A về nhóm tác dụng dược lý 37

b)Cơ cấu thuốc nhóm A về xuất xứ 39

c) Phân tích các nhóm thuốc có giá trị tiêu thụ l n 40

- Nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn 40

+Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc điều trị chống nhiễm khuẩn 40

+Nhóm β – lactam có sự phân bố về các hoạt chất 41

+Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược 42

-Nhóm Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 44

-Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị 45

3.1.2.2.Phân tích hoạt đông quản lý sử dụng thuốc tại TTYT Tân Thành 46

3.1.2.2.1.Số thuốc trong DMT TT T không được sử dụng và loại bỏ thuốc khỏi danh sách 46

3.1.2.2.2.Tỷ lệ thuốc hủy tại TTYT Tân Thành năm 20 4 47

3.2 Thực trạng kê đơn cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú 48

3.2 .Đơn thuốc ngoại trú 48

3.2.1.1.Số thuốc trung bình được kê trên một đơn thuốc 49

3.2.1.2.Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm truyền,

thuốc bổ, vitamin và khoáng chất 50

3.2.1.3.Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên biệt dược 51

3.2.1.4.Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu trong đơn thuốc 52

3.2.1.5.Tỷ lệ thuốc trong đơn ngoại trú tự nguyện có trong nhà thuốc TTYT 53 3.2.1.6.Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc 54

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 56

4 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại TTYT Tân Thành 56

4.1.2.Tình hình sử dụng thuốc thuốc tại TTYT Tân Thành 58

4.2 Thực trạng kê đơn cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú 61

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

INRUD : hiệp hội sử dụng thuốc hợp lý thế gi i(International

network for the rational use of drugs INN : thuốc gốc quốc tế(International nonproprietary)

HSTC&CĐ : hồi sức tích cực và chống độc

HĐT&ĐT : hội đồng thuốc và điều trị

HC : hoạt chất

GTTT : giá trị tiêu thụ

GDP : tổng thu nhập quốc dân(Gross domestic product)

DMTCY : danh mục thuốc chủ yếu

DMTBV : danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY : danh mục thuốc thiết yếu

DLS : dƣợc lâm sàng

CT : công thức

CBVC : cán bộ viên chức

ADR : phản ứng có hại của thuốc(Adverse drug reaction)

BHYT : bảo hiểm y tế

TTYT : trung tâm y tế

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Các nguyên nhân dẫn đến việc sủ dụng thuốc không hợp lý 15

3.3 Cơ cấu nhóm thuốc tác dụng dược lý trong tại TTYT năm 2014 32 3.4 Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước- thuốc nhập khẩu tiêu thụ tại TTYT 34 3.5 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên biệt dược 34 3.6 Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu 35 3.7 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần trong DMT 35

3.9 Kết quả phân tích ABC của DMT sử dụng tại TTYT Tân Thành năm

2014

37 3.10 Phân tích nhóm thuốc tiêu thụ thuộc nhóm A 38

3.12 Cơ cấu tiêu thụ của nhóm thuốc điều trị chống nhiễm khuẩn 40

3.14 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược 43 3.15 Nhóm Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết có GTTT lớn 44 3.16 Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị có GTTT lớn tại TTYT Tân Thành

3.19 Thực trạng thực hiện Quy chê kê đơn điều trị ngoại trú 48

3.21 Tỷ lệ thuốc kháng sinh, thuốc tiêm truyền, thuốc bổ và vitamin kê

trong đơn thuốc

51

3.22 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc và mang tên biệt dược 52

3.24 Tỷ lệ thuốc trong đơn không có trong nhà thuốc TTYT 53 3.25 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình của đơn thuốc 54

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong trung tâm y tế 4

Hình 1.4 Mối quan hệ giữa Bác sĩ - Dược sĩ - Y tá - Bệnh nhân trong quá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội ngày càng phát triễn, nhu cầu bảo đảm sức khỏe của nhân dân tăng lên đồng nghĩa với mức độ sử dụng thuốc tăng Như vậy để hoàn thành mục tiêu chính mà ngành Dược đã đặt ra là đảm bảo cung ứng thường xuyên ,đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả thì công việc quản lý tốt hoạt động sử dụng thuốc tại các bệnh viện các trung tâm có một vai trò rất quan trọng Bộ y tế đã ban hành nhiều thông tư qui định về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế công lập như : Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện các trung tâm y tế vẫn còn nhiều vấn đề chưa hợp lý : thuốc biệt dược, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu, thuốc ngoại nhập chiếm tỉ lệ cao, tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê đơn thuốc biệt dược, vitamin còn phổ biến … Theo một số báo cáo sử dụng thuốc, khánh sinh nhập khẩu chiếm 30%-40% tổng giá trị nhập khẩu thuốc, tỷ lệ sử dụng chiếm 32,7% và chi phí sử dụng kháng sinh chiếm 56%-58% tổng chi phí thuốc sử dụng …[1][2][3] Trung tâm y tế (TTYT) huyện Tân Thành tại huyện Tân Thành tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu có nhiệm vụ chăm lo sức khỏe cho hơn 138.000 dân và theo số liệu năm 2013 có 76.905 thẻ BHYT khoảng 55,7% dân

số Với sự hạn chế nhiều mặt ngành y tế hiện nay chưa đáp ứng được đầy đủ những nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, đặc biệt là các bệnh viện tuyến dưới Sự thiếu hụt về nhân sự có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, trang thiết

bị hiện đại cùng với sự hạn chế danh mục thuốc cho tuyến huyện, Danh mục thuốc theo quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ

Y tế[4] số lượng thuốc của các bệnh viện tuyến dưới rất hạn chế, số lượng hoạt chất, chủng loại thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Nhằm tìm hiểu hoạt động quản lý sử dụng thuốc thực tế tại trung tâm y tế huyện Tân Thành, đóng vai trò chính trong việc chăm sóc sức khỏe cho người

dân trong huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng

sử dụng thuốc tại trung tâm y tế huyện Tân Thành”với hai mục tiêu chính

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1.SỬ DỤNG THUỐC VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỬ DỤNG

THUỐC

Sử dụng thuốc là việc dùng thuốc để khám bệnh, chữa bệnh Sử dụng thuốc

an toàn ,hợp lý là những mục tiêu quan trọng của ngành y tế nước ta nói chung

và lĩnh vực dược nói riêng

Sử dụng thuốc trong bệnh viện được biểu hiện việc kê đơn thuốc và bệnh án

Để đánh giá thực trạng sử dụng thuốc ta cần nắm được các chỉ số quy định

nhằm bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý Các chỉ số sử dụng thuốc này xây dựng để

sử dụng như là các phương pháp đo lường việc thực hiện ba lĩnh vực nói chung

liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc[5]

-Thực hành kê đơn thuốc của người cung cấp dịch vụ y tế

-Những yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh , bao gồm cả thăm

khám lâm sàng và cấp phát thuốc

-Các yếu tố đặc trưng của cơ sở để hỗ trợ việc sử dụng thuốc hợp lý

1.1.1.Các chỉ số về kê đơn

-Số thuốc trung bình cho mỗi đơn : theo khuyến cáo 1-2 thuốc

-Tỷ lệ % các thuốc được kê theo tên gốc : khuyến cáo 100%

-Tỷ lệ % các đơn thuốc có kê kháng sinh uống : khuyến cáo 20-30%

-Tỷ lệ % các đơn có kê thuốc tiêm : khuyến cáo 20%

-Tỷ lệ % thuốc được kê từ danh mục thuốc thiết yếu hoặc trong phác đồ: khuyến cáo 100%

1.1.2.Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân

-Thời gian khám bệnh cho một bệnh nhân

-Thời gian phát thuốc trung bình cho một bệnh nhân

-Tỷ lệ thuốc được cấp thực tế so với tổng số thuốc được kê

-Tỷ lệ % thuốc được ghi nhãn và hướng dẫn sử dụng

-Kiến thức của bệnh nhân hiểu đúng về liều dùng

1.1.3.Các chỉ số về cơ sở y tế

-Khả năng sẵn có danh mục thuốc thiết yếu

-Khả năng sẵn có thuốc thiết yếu tại cơ sở

1.2.HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG TRUNG TÂM Y TẾ

Sử dụng thuốc là một trong bốn bước của quy trình cung ứng thuốc trong trung tâm, quy trình sử dụng thuốc trong trung tâm được khái quát như sau:[6]

đề này được quy định rất chặt chẽ và rõ ràng bằng các văn bản pháp luật Ở Việt Nam ,việc chuẩn đoán và kê đơn được Bộ y tế quy định rất chặt chẽ thông qua các văn bản qui định Nội dung của các văn bản đã qui định rõ quá trình chuẩn đoán , kê đơn cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau:[7][8][9][10]

-Khi khám bệnh , bác sĩ phải khai thác tiền sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng ,liệt

kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

-Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm : bác

sĩ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền Các yêu cầu bảo đảm khi chỉ định thuốc: phải phù hợp với : chuẩn đoán và diễn biến bệnh, tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh, tuổi và cân nặng, hướng dẫn điều trị và không lạm dụng thuốc

-Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy dủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Nội dung chỉ định thuốc bao gồm ; tên thuốc , nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

-Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh :

+ Căn cứ vào tình trạng người bệnh , mức độ bệnh lý ,đường dùng của thuốc

để ra y lệnh đường dùng thuốc hợp lý

+ Chỉ dùng đường tiêm khi bệnh nhân không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

Ngoài ra, bác sĩ phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh

Đặc biệt theo chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng ,sử dụng thuốc trong bệnh viện đã yêu cầu : “Đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh theo DMTCY sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh , không để người bệnh nội trú phải tự mua thuốc trong DMTCY” Để đảm bảo thuốc chữa bệnh HĐT&ĐT của bệnh viện phải thường xuyên kiểm tra DMTBV để bổ sung các thuốc cần phải thực hiện tốt qui định trên

Mặc dù được văn bản pháp luật qui định rất chặt chẽ nhưng hoạt động chuẩn đoán , kê đơn vẫn còn nhiều sai sót , đặc biệt là trong hoạt động kê thuốc cho bệnh nhân Qua khảo sát 24 bệnh viện trên cả nước cho thấy có 10/24(42%)bệnh viện có sai sót trong ghi chép sử dụng thuốc Cũng khảo sát trên chỉ ra rằng có 10/24(42%) bệnh viện sai sót về tên thuốc , 4/19(21,1%) sai

về liều dùng , 5/19(26,3%) sai về đường dùng , 8/19(42,1%) sai về nồng độ , hàm lượng , 11/20(55%) sai sót về khoảng cách dùng thuốc , 6/20(30%) sai về thời gian dùng thuốc [11][12]

Trong việc kê đơn còn lạm dụng glucocorticoid, vitamin liều cao còn phổ biến [13] Lạm dụng kháng sinh nhất là cephalosporin thế hệ 3, kê nhiều thuốc

trong một đơn , dẫn đến nhiều tương tác thuốc

Qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới , cho thấy sai sót phổ biến là viết tắt không phù hợp , tính sai liều Nguyên nhân thường là do chữ khó đọc Với đơn viết tay , một nửa số thuốc có sai sót y khoa , 1/5 số đơn có thể gây hại, 82% có từ 1-2 sai sót , 77% không ghi cân nặng hay ghi sai , 6% không ghi ngày hay ghi sai ngày kê đơn , 38% sai sót dưới liều , 18,8% là kê quá liều , sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian sử dụng là 28,3% và 0,9% Bác sĩ chủ yếu kê đơn theo tên thương mại , kê đơn thuốc theo tên gốc , tên INN chỉ chiếm 7,4%

Qua một nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2006 , thuốc nhập ngoại chiếm 78,9%, thuốc biệt dược chiếm 74%, thuốc kháng sinh chiếm 18,1% trong tổng số thuốc sử dụng [14]

Dẫn đến tình trạng trên một phần là do HĐT&ĐT dù có nhiều nỗ lực nhưng chưa chú ý nhiều đến các hoạt động sau: giám sát kê đơn , theo dõi các phản ứng có hại của thuốc , thông tin thuốc và tập huấn sử dụng thuốc cho các bác sĩ , dược sĩ mà chủ yếu chỉ làm khi có đoàn kiểm tra[11]

Trong việc giám sát kê đơn trong điều trị ngoại trú cũng còn rất nhiều sai phạm, tại Việt Nam theo Cục quản lý khám chữa bệnh 80% khoa Dược bệnh viện tuyến trung ương được trang bị phần mềm quản lý thuốc liên kết với các khoa lâm sàng để kê đơn và phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, nhưng mới 30

% ứng dụng đầy đủ theo qui chế của Bộ y tế Ở Hà Nội trong 58 bệnh viện được kiểm tra thì vẫn còn 6 bệnh viện sai sót trong kê đơn [3] Tại bệnh viện Phụ sản trung ương không ghi rõ thời điểm dùng thuốc chiếm 49,5%, không ghi rõ liều chiếm 9% [15]; Bệnh viện E: tỷ lệ không ghi đầy đủ họ tên, tuổi bệnh nhân là 11,33%, thuốc kê theo tên generic chỉ chiếm 28,67%, có tới 59,67% thuốc một thành phần ghi theo tên biệt dược, tỷ lệ ghi đủ cách dùng, liều dùng thuốc chỉ là 22% [16]

Tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc bổ rất phổ biến: kháng sinh nhập khẩu chiếm 30-40% tổng giá trị nhập khẩu thuốc hàng năm của cả

nước và tỷ lệ sử dụng kháng sinh chiếm 32,7% tổng giá trị tiền thuốc mỗi trong

cả nước [3],Theo một thống kê tại Hải Phòng một vài vùng có tỷ lệ đơn thuốc

sử dụng kháng sinh lên tới 65%, tại một phòng khám bệnh viện huyện cho thấy một đơn thuốc có trung bình 4,2 thuốc, số đơn có ít nhất một kháng sinh chiếm 62%, còn số thuốc được kê nằm trong DM TTY chỉ có tỷ lệ là 38% [17]

1.2.2 Cấp phát thuốc cho bệnh nhân

Trong bệnh viện, cấp phát thuốc cho bệnh nhân do khoa Dược bệnh viện đảm nhiệm Thuốc sau khi dán nhãn và đóng gói đầy đủ sẽ được cấp phát cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc đưa lên các khoa điều trị nội trú để bệnh nhân

sử dụng Mặc dù có một số điểm khác nhau trong cấp phát giữa bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú, nhưng cả hai đều phải tuân theo một số quy tắc bắt buộc là quy tắc “ba kiểm tra, ba đổi chiếu” [13] [10] [18]:

-Ba kiểm tra gồm có:

+ Thể thức phiếu xuất kho, đơn thuốc, liều dùng, cách dùng

+ Bao bì, nhãn thuốc

+ Chất lượng thuốc

- Ba đối chiểu gồm:

+ Tên thuốc ở đơn

+ Nồng độ hàm lượng thuốc trong đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao

+ Số lượng, số khoản thuốc sẽ giao

1.2.2.1 Bệnh nhân ngoại trú

Đối với cấp phát thuốc ngoại trú, chu trình cấp phát gồm 6 bước chính:

Hình 1.2: Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú

Tiếp nhận xác

nhận đơn thuốc

Hiểu và phân tích đơn thuốc

Chuẩn bị, dán nhãn cho các gói thuốc

Cấp thuốc và

hướng dẫn sử dụng

Kiểm tra lại trước khi cấp phát

Ghi lại công việc

- Tiếp nhận và xác nhận các đơn thuốc: người tiếp nhận đơn phải xác nhận đầy đủ và kiểm tra lại họ tên của bệnh nhân sử dụng thuốc

- Hiểu và phân tích đơn: bao gồm : đọc đơn thuốc, xác định đúng tên các loại thuốc trong đơn, hiểu một cách chính xác các chữ viết tắt của người kê đơn, kiểm tra liều lượng, tính toán chính xác liều lượng và số lượng các thuốc trong đơn

- Tất cả các tính toán nên được kiểm tra hai lần bởi người cấp phát hoặc bởi một nhân viên khác Bởi một số lỗi về tính toán sai về liều lượng thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân

- Chuẩn bị nhãn cho các thuốc được phát: gồm các thủ tục tự kiểm tra , tính toán lại để đảm bảo độ chính xác, cũng như các nội dung theo quy định của thuốc cấp phát lẻ Đóng gói và dán nhãn thuốc: tùy theo dạng thuốc đóng gói phù hơp: viên nén hoặc viên nang nên đóng gói vào một chai, bao bì nhựa

- Ghi lại công việc: Việc ghi lại các thuốc trong đơn được cấp phát có thể được sử dụng để hồi cứu nhằm xác minh các thuốc đã cấp phát cho bệnh, từ đó góp phần theo dõi bất kỳ vấn đề nào liên quan tới các loại thuốc đã cấp phát sử dụng cho bệnh nhân

- Thực hiện kiểm tra lần cuối trước khi cấp phát: kiểm tra cuối cùng sẽ bao gồm việc đọc và giải thích các thuốc trong đơn

- Phát thuốc cho bệnh nhân vói các hướng dẫn và lời khuyên rõ ràng: Cảnh báo về tác dụng không mong muốn thường gặp cho bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc như: buồn nôn, tiêu chảy nhẹ, màu sắc nước tiểu thay đổi Còn đối với các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng chỉ nên thông báo trực tiếp cho bệnh nhân sau khi tham khảo thêm ý kiến của người kê đơn, những người

có tính đến những rủi ro cho bệnh nhân khi kê thuốc vì nó có thể làm ảnh hưởng tới tâm lý người bệnh từ đó ảnh hường tới kết quả điều trị Có một thực tế là đa

phần ở các cơ sở y tế Việt Nam, người hướng dẫn sử dụng trực tiếp là bác sĩ và thường được ghi ngay trong đơn thuốc, đây là một yếu tố ảnh hưởng không nhỏ tới hiệu quả điều trị của bệnh nhân ngoại trú vì nó thường không đầy đủ rõ ràng

.1.2.2.2 Bệnh nhân nội trú

Chu trình cấp phát cho các bệnh nhân nội trú tại khoa Dược được khái quát gồm các giai đoạn chính sau:

Hình 1.3: Chu trình cấp phát thuốc nội trú

Cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú khác với cấp phát thuốc cho bệnh ngoại trú, thuốc của các bệnh nhân nội trú được điều dưỡng tổng hợp theo từng khoa rồi mới gửi xuống cho khoa Dược Cho nên hai điểm khác biệt chính giữa cấp phát ngoại trú và nội trú là:

+ Duyệt phiếu lĩnh thuốc: sau khi tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc của các khoa lâm sàng, nhân viên khoa Dược có nhiệm vụ kiểm tra lại và duyệt thuốc, người duyệt thuốc phải từ dược sĩ đại học được ủy quyền trở lên

+ Cấp phát tới khoa lâm sàng: Tùy thuộc vào điều kiện nhân lực của đơn vị, khoa dược đưa thuốc đến các khoa lâm sàng hoặc khoa lâm sàng nhận thuốc tại khoa Dược theo quy định của Giám đốc bệnh viện Khoa dược từ chối cấp phát thuốc trong các trường hợp phiếu lĩnh, đơn thuốc có sai sót; thông báo lại với bác sĩ kê đơn và bác sĩ ký duyệt; phối họp với bác sĩ lâm sàng trong việc điều

Duyệt phiếu lĩnh thuốc đóng góp, dán Chuẩn bị,

chiều

chỉnh đơn thuốc hoặc thay thế thuốc Thuốc sau khi được y tá hay điều dưỡng

khoa nhận đủ sau đó chia cho từng bệnh nhân theo chỉ định thuốc hàng ngày

của bác sĩ trong bệnh án [10, 18]

1.2.3 Giám sát tuân thủ điều trị

Do đặc thù của việc sử thuốc tại bệnh viện nên quá trình giám sát tuân thủ

hướng dẫn sử dụng có hình thành một mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ lâm

sàng, y tá điều dưỡng và bệnh nhân Mối quan hệ giữa các đối tượng trên được

thể hiện trong hình 1.4 [19]

Vai trò cụ thể mỗi đối tượng trong mối quan hệ đó như sau [20] [10] [18]:

-Bác sĩ:

+ Lập hồ sơ bệnh án cụ thể về thuốc điều trị, nội dung theo dõi, phân cấp

chăm sóc, chế độ dinh dưỡng

+ Giải thích, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, động viên, an

ủi người bệnh và gia đình người bệnh an tâm điều trị

+ Theo dõi diễn biến tình trạng của người bệnh, đôn đốc kiểm tra, giám sát

y tá (điều dưỡng) chăm sóc thực hiện y lệnh

Hình 1.4: Mối quan hệ giữa Bác sĩ - Dược sĩ - Y tá - Bệnh nhân

trong quá trình sử dụng thuốc [19]

-Dược sĩ lâm sàng:

+ Cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc, các thuốc mới tư vấn cho bác sĩ để bác sĩ lựa chọn thuốc thích hợp cho từng người bệnh Giúp bác sĩ điều trị hướng dẫn và thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế

+ Đánh giá hiệu quả dùng thuốc, tác dụng của thuốc với người bệnh

+ Tham gia hướng dẫn sử dụng thuốc, kiểm tra y tá và điều dưỡng viên về thực hiện đúng y lệnh; theo dõi ADR

-Y tá (điều dưỡng) trong khoa lâm sàng

+ Chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để bảo đảm thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh

+ Trước khi bệnh nhân dùng thuốc: Công khai thuốc dùng hàng ngày cho từng người bệnh bằng cách thông báo cho người bệnh trước khi dùng thuốc, đồng thời yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký nhận vào Phiếu công khai thuốc (kẹp đầu hoặc cuối giường bệnh) Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị Chuẩn bị phương tiện và thuốc: đảm bảo sạch sẽ, sắp xếp gọn gàng, dễ thấy

+ Trong khi bệnh nhân dùng thuốc: đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn, đảm bảo 5 đúng (đúng người, đúng liều, đúng thuốc, đúng đường dùng và đúng thời gian), trực tiếp chứng kiến bệnh nhân dùng thuốc

+ Sau khi bệnh nhân dùng thuốc: phát hiện những diễn biến bất thường và báo cáo bác sĩ điều trị để xử lý kịp thời Ghi cụ thể số thuốc điều trị cho mỗi người bệnh, mỗi khi thực hiện xong một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện Bảo quản số thuốc còn lại (nếu có) và xử lý các dụng cụ liên quan đển dùng thuốc cho người bệnh theo đúng quy định

-Bệnh nhân:

+ Thực hiện nghiêm chỉnh y lệnh: phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuổc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc Người bệnh hoặc người nhà người bệnh chịu trách nhiệm về mọi sự cố do tự ý dùng thuốc

không đúng chỉ định của thầy thuốc

+ Tôn trọng nhân viên y tế

1.2.4 Giám sát hoạt động thực hiện danh mục

Trong quá trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị đã đưa ra các qui định và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc Do đó, giám sát thực hiện danh mục thuốc là giám sát việc tuân thủ các qui định sử dụng danh mục thuốc về:

- Đối tượng sử dụng danh mục thuốc

- Những qui định và thủ tục để bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc

- Thủ tục cho việc yêu cầu sử dụng các thuốc không nằm trong danh mục thuốc [21], [16], [22]

1.2.5 Bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc

Trong quá trình sử dụng danh mục thuốc việc thường xuyên rà soát danh mục là một công việc không thể thiếu trong công tác quản lý danh mục Càng ngày càng có nhiều thuốc và phác đồ điều trị mới và nếu không có sự xem xét đánh giá thì danh mục thuốc sẽ trở thành một bộ sưu tập các thuốc cũ Do đó việc bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc là không thể tránh khỏi Tất cả các đề xuất bổ sung thuốc vào danh mục thuốc phải được chuẩn bị dựa trên các mẫu chính thức sẵn có Nội dung đề xuất bao gồm những thông tin sau:

- Cơ chế tác dụng dược lý và chỉ định của thuốc

- Bằng chứng làm rõ tính ưu việt của thuốc đề xuất so với thuốc khác đã có trong danh mục

Các yêu cầu đề xuất bổ sung thuốc vào danh mục sẽ được gửi cho thư ký của Hội đồng thuốc và điều trị Sau đó, các yêu cầu này sẽ được người có trách nhiệm đánh giá và báo cáo bằng văn bản tại buổi hợp của Hội đồng thuốc và điều trị Báo cáo này bao gồm các thông tin sau:

- Các thông tin về thuốc bao gồm: tác dụng dược lý, dược động học, hiệu

quả điều trị so với giả dược và các thuốc khác, các phản ứng có hại và tương tác thuốc

- Ý kiến của các chuyên gia và những đề xuất từ những thầy thuốc, dược

sỹ có uy tín và kiến thức chuyên môn sâu về thuốc đó

- Số tiền mà bệnh viện phải chi cho thuốc đó nếu sử dụng tại bệnh viện Thuốc đó có nằm trong danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY), danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) và có nằm trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y

tế (BHYT) không.Nội dung của báo cáo sẽ được các thành viên của Hội đồng thuốc và điều trị thảo luận và biểu quyết ý kiến đề xuất của người chịu trách nhiệm soạn báo cáo đánh giá thuốc Quyết định cuối cùng sẽ được thông báo bằng văn bản tới các khoa phòng

1.2.6.Yêu cầu các thuốc không nằm trong danh mục thuốc

Một vấn đề thường gặp trong quá trình quản lý danh mục thuốc là thầy thuốc có yêu cầu sử dụng thuốc không nằm trong danh mục Điều này dẫn đến thực hoặc bộ phận mua sắm tiến hành mua những thuốc đó mà không có sự chấp thuận của Hội đồng thuốc và điều trị Do vậy, phải xây dựng qui định để thầy thuốc kê đơn thực hiện khi yêu cầu các thuốc không nằm trong danh mục thuốc, ví dụ: phải có biên bản hội chẩn và có chữ ký của người có trách nhiệm trong bệnh án

Khoa Dược là bộ phận giữ các thông tin liên quan tới các yêu cầu sử dụng thuốc không nằm trong danh mục thuốc bao gồm: tên bác sỹ yêu cầu, tên và số lượng thuốc được yêu cầu và chỉ định của thuốc đó Vào cuối năm, tập hợp các thông tin này cho biết mức độ tuân thủ danh mục thuốc của thầy thuốc kê đơn

và từ đó quyết định xem có bổ sung thuốc vào danh mục hay không

1.3 SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ VÀ CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ

đầy đủ và với mức chỉ phỉ thấp nhất dành cho họ và cộng đồng của họ”[ 23] [24]

Trong chu trình sử dụng thuốc có rất nhiều đối tượng tham gia:

-Hệ thống y tế, cơ sở khám chữa bệnh

-Người kê đơn

-Nhân viên phân phối, cấp phát

-Người bệnh và cộng đồng

Do đó việc sử dụng thuốc không họp lý thường xuyên xảy ra với nhiều nguyên nhân khác nhau Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy cứ 3/10 bệnh nhân nhập viện là do dùng sai thuốc Thống kê tại Mỹ cho thấy sai sót trong sử dụng thuốc hàng năm ảnh hưởng tới 1,3 triệu người, trong đó khoảng 180.000 sai sót gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng Và ở một số quốc gia sai sót trong đơn thuốc có thể lên tới 67% Ở Việt Nam, theo báo cáo của Trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc, năm 2007 nhận được

1284 báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, năm 2008 nhận được 1778 báo cáo, trong đó các báo cáo liên quan đến kháng sinh chiếm gần 50%, các báo cáo về thuốc bổ và vitamin chiếm 3,5% Theo báo cáo của Cục quản lý khám, chữa bệnh, trong những năm qua tại Việt Nam, các bệnh lây nhiễm có xu hướng giảm dần, ước tính hiện nay chỉ chiếm khoảng 25% tổng số bệnh tật [25] Nhưng chi phí sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện là rất cao: Năm 2008, chi phí cho thuốc kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai là 48,5% (đặc biệt khoa Sản là 97,8%, khoa Ngoại là 95%), bệnh viện Nhi Nghệ An là 87,7%, bệnh viện đa khoa số 2 tỉnh Lào Cai là 87,1%, bệnh viện tỉnh Yên Bái là 80,2%, bệnh viện tỉnh Ninh Bình là 80% [26].Điều này cho thấy việc sử dụng thuốc chưa hợp lý

ở Việt Nam là rất phổ biến, các con số trên chì là phần nhỏ

1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý

Các nguyên nhân gây ra tình trạng sử dụng thuốc không họp lý được tóm tắt trong bảng 1.1 dưới đây :

Bảng 1.1: Các nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý

Do quá trình sử dụng thuốc có sự tham ra của rất nhiều đối tượng khác nhau cho nên các nguyên nhân dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý cũng rất đa dạng và phong phú

Sử dụng thuốc không hợp lý trên một diện rộng sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế, xã hội rất nghiêm trọng:

Giảm chất lượng điều trị của thuốc và chăm sóc y tế: trực tiếp hay gián tiếp làm giảm chất lượng chăm sóc bệnh nhân và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị Tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc(ADR) do kê nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân mà chưa tìm hiểu hết được các thông tin thuốc cần thiết

Tăng khả năng kháng kháng sinh, sử dụng lâu dài hoặc dưới liều các thuốc kháng sinh và các tác nhân hóa trị liệu đóng góp vào sự phát sinh nhanh chóng của các chủng kháng, kháng sinh của vi khuẩn hoặc ký sinh trùng sốt rét Đáng báo động nhất của tất cả các bệnh kháng thuốc đang dần kháng với hầu hết các loại thuốc sẵn có Điều này vô cùng nguy hiểm vì nhiễm trùng là một bệnh rất phổ biến hiện nay Chẳng hạn, tỷ lệ đề kháng với thuốc

Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế: Người kê đơn

+ Nhà cung câp không tin cậy

+ Thiếu thuốc

+ Thuốc quá hạn, dưới tiêu

chuẩn, thuốc giả

+ Nhầm thuốc

+ Thiêu đào tạo

+ Thiếu nhận thức về vai trò của nghề nghiệp

+ Thiếu thông tin chuyên môn + Sự quan tâm đến tài chính

Ngưòi phân phối, cấp phát Bệnh nhân và cộng đồng:

+ Thiếu đào tạo

+ Không có sự giám sát

+ Thiếu phương tiện, thiết bị hỗ trợ

+ Quá tải bệnh nhân

+Sự ảnh hưởng của lợi ích kinh tế

+ Văn hóa và niềm tin vào thuốc + Thời gian tư vấn ngắn

+ Thái độ người kê đơn

imipenem/cilastatin của Pseudomonas ngày càng tăng dần qua các năm: 12,5% (2003), 15,5% (2005), và 18,4% (2006) [26]

Tăng chi phí chăm sóc sức khỏe: Lạm dụng hoặc sử dụng không đúng thuốc, thậm chí cả khi cần thiết, làm cho cả bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe phải chi tiêu quá nhiều dược phẩm và lãng phí nguồn lực tài chính Việc sử dụng quá nhiều thuốc bổ, vitamin sẽ làm ảnh hưởng tới sử dụng các thuốc thiết yếu khác như kháng sinh, vaccin khi nguồn tài chính có hạn

Gây tác động tâm lý: việc quá nhiều đơn thuốc khuyến khích bệnh nhân tin rằng họ cần dùng thuốc cho bất kỳ trường hợp nào, thậm chí trong những trường hợp xuất hiện những triệu chứng bình thường: mệt mỏi, chán ăn Bệnh nhân dựa vào thuốc, sự phụ thuộc này làm tăng nhu cầu cho họ Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng nhu cầu và mong đợi của bệnh nhân có thể dẫn việc bác sĩ

kê thuốc kháng sinh khi họ chỉ bệnh do nhiễm virus

1.3.3 Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc ngoại trú

Để đơn giản hóa và chuẩn hóa các nghiên cứu sử dụng thuốc, WHO và INRUD đã đưa ra một hướng dẫn để điều tra sử dụng thuốc trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe Hướng dẫn này mô tả chi tiết một tập hợp các chỉ số đáng tin cậy để đo lường việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú nói chung và phương pháp tiêu chuẩn để thu thập các dữ liệu cho các chỉ số này Mặc dù không phải toàn diện, các chỉ số cốt lõi cung cấp một công cụ đơn giản để đánh giá một cách nhanh chóng và đáng tin cậy một vài khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc Từ đó phác thảo được một bức ảnh khái quát vê các hoạt động sử dụng thuốc hiện tại ở khu vực nghiên cứu so với khác hoặc với các giá trị "tối ưu" cho mỗi chỉ số Chẳng hạn bằng cách sử dụng chi số này, cho thấy

ở Ghana và Nigeria đều sử dụng tương đối nhiều thuốc cho một đơn thuốc (4,3

và 3,8 tương ứng cho mỗi đơn); hay thuốc tiêm sử dụng cao ở Uganda, Sudan, Nigeria, Swaziland, Ghana (khoảng 36-56%) và Ecuador có tỷ lệ thấp các thuốc được kê nằm trong danh mục các thuốc thiết yếu (38%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong các cơ sờ chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được thay đổi tùy

theo khu vực: 27-39% ở Mỹ Latinh, 31-46% ở châu Á, và 29-63% ở châu Phi

Bảng 1.2: Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc của WHO [42]

Các chỉ số cốt lõi

Chỉ số kê đơn:

1 Số thuốc trung bình một đơn thuốc

2 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên generic

3 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh

4 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê thuốc tiêm

5 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê từ danh sách thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong cơ sở khám chữa bệnh

Chỉ số chăm sóc bênh nhân:

6 Thời gian khám bệnh trung bình

7 Thời gian cấp phát trung bình

8 Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế

9 Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn hợp lý

Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hiểu biết đúng liều dùng

10 Chỉ số tại các cơ sơ y tế:

11 Sự sẵn có của một bản sao của DM TTY, DM TCY

12 Sự sẵn có các loại thuốc thiết yếu quan trọng

Các chỉ số sử dụng thuốc bổ sung

1 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị không cần thuốc

2 Chi phí thuốc trung bình cho mỗi lần khám

3 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc kháng sinh

4 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc tiêm

5 Đơn thuốc kèm theo hướng dẫn điều trị

6 Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với sự chăm sóc họ nhận được

Tỷ lệ phần trăm của các cơ sở chăm sóc y tế có quyền truy cập thông

tin thuốc

1.4.THỰC TRẠNG VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ, ngành công nghiệp Dược phẩm cũng đã có bước phát triển vượt bậc Trong những năm gần đây, ngành công nghiệp dược tạo ra nhiều sản phẩm mới nhằm đáp ứng kịp thời nhu cầu phòng và chữa bệnh của nhân dân Ví dụ trong vài năm gần đây, trên thế giới xuất hiện một số đại dịch lớn như SARS, cúm A/H5N1, cúm A/H1N1 một số nước đã kịp thời nghiên cứu, sản xuất ra Vacin

và các thuốc đề phòng và điều trị bệnh chỉ trong thời gian ngắn Ở Việt Nam, thị trường dược phẩm cũng rất phong phú, có khoảng 1500 hoạt chất với khoảng 28000 mặt hàng năm 2011 Tuy nhiên, công nghiệp dược Việt Nam vẫn phát triển ở mức trung bình với hơn 113 nhà máy đạt GMP và nguồn nguyên liệu sản xuất chủ yếu nhập khẩu, chưa sáng chế được thuốc mới Thuốc sản xuất trong nước chủ yếu là generic, không có giá trị cao, mới chỉ đáp ứng được 47,8% nhu cầu tiêu thụ thuốc nội địa [27] Theo đánh giá của Bộ Y tế: “Ngành Dược đã có những thành tích nổi bật là đảm bảo nhu cầu về thuốc chữa bệnh cho nhân dân, khắc phục tình trạng thiếu thuốc trước đây” [27], Năm 2012, tổng giá trị tiền thuốc sản xuất trong nước đạt 831,250 triệu USD, tăng 16,18%

so với năm 2011, đáp ứng được hơn 49% nhu cầu sử dụng thuốc của người dân Tiền thuốc sử dụng bình quân năm 2011 là 27,6 USD tăng 24,04% so với năm

2010 và tăng gấp 4,6 lần sau 10 năm so năm 2001 Việt Nam đã sản xuất được 234/314 hoạt chất trong danh mục TTY, đủ nhóm tác dụng dược lý theo phân loại của WHO Mặc dù vậy, Việt Nam vẫn phải nhập khẩu thuốc với tổng giá trị năm 2011 gần 1,5 tỷ USD, tăng gần 24% so với năm 2010 Qua báo cáo tổng kết công tác Dược năm 2011, triển khai kế hoạch năm 2012 của Cục Quản lý Dược, hầu hết các bệnh viện đã xây dựng DMT căn cứ theo DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng các các cơ sở khám, chữa bệnh hiện hành Năm 2011, tổng giá trị mua thuốc tại bệnh viện trên toàn quốc là 18.500 tỷ đồng tăng 26,7% so với năm 2010 Thuốc sử dụng tại bệnh viện ở thủ đô Hà Nội và thành phố Hồ Chí

Minh chiếm 46,3% trong lượng sử dụng tại các bệnh viện trên toàn quốc, số lượng thuốc nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 18,1 %, số lượng thuốc nội chiếm 21,1%, số lượng thuốc ngoại chiếm 78,9%, tỷ lệ thuốc chủ yếu chiếm 95,6% Các số liệu cho thấy nhóm thuốc điều trị chống nhiễm khuẩn vẫn

là nhóm thuốc chiếm tỷ lệ lớn số lượng và giá trị trong danh mục thuốc của các bệnh viện Thực trạng này là do bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật của các bệnh viện Nhưng đáng lo ngại hơn là bên cạnh lý do trên thì việc kháng sinh được sử dụng nhiều trong các bệnh viện có xuất phát từ tình trạng lạm dụng kháng sinh Qua một số khảo sát, nghiên cứu tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại bệnh viện ngày càng tăng WHO khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30-60% bệnh nhân được kể kháng thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng Tại Bệnh viện Bạch Mai, số thuốc kháng sinh chiếm tỉ lệ 46,25%, nghĩa là theo đánh giá chuẩn của WHO đã có đến Vi số thuốc kháng sinh sử dụng thừa, số thuốc được kê không cần thiết này làm tăng chi phí y tế, tăng khả năng xuất hiện tác dụng phụ của thuốc và tình trạng kháng sinh [40] Tại một số

cơ sở y tế, mức độ sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân thậm chí gần như 100% Tại Bệnh viện Bạch Mai, khoa tai mũi họng: 100%, răng hàm mặt: 94%, khoa ngoại: 94%, khoa sản 89% Tình trạng kết hợp nhiều loại kháng sinh cũng ở mức rất phổ biến (41,91%) và đã xuất hiện những đơn thuốc kê kết hợp cùng lúc đến bốn loại kháng sinh Riêng chi phí dành cho kháng sinh đã lên mức gần

100 tỉ đồng, chiếm khoảng 1/3 ngân sách mua thuốc toàn viện [28] Có một nghiên cứu ở 6 bệnh viện, với 133 chủng vi khuẩn phân lập đã phát hiện ra vi khuẩn kháng thuốc nhóm kháng sinh mạnh nhất mới được đưa vào thị trường năm 2008 là carbapenem Nguyên nhân là do việc sử dụng tràn lan, lạm dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến gia tăng các tác dụng không mong muốn và tình trạng kháng kháng sinh Có thể nói, việc kê đơn, sử dụng thuốc không hợp lý đang còn phổ biến ở hầu hết các bệnh viện Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc sử dụng năm 2011 chiếm 32,7% một phần

cho thấy MHBT ở Việt Nam có tỷ lệ nhiễm các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến Các báo cáo về phản ứng có hại của thuốc từ cơ sở y tế ngày càng nhiều, số lượng báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) năm 2005 là 853, năm 2006 là 1062 đến năm 2011 là 1778 Hiện nay, do ảnh hưởng tiêu cực của một số hoạt động Marketting không lành mạnh dẫn đến trong DMT của bệnh viện thường có quá nhiều tên thuốc khác nhau dùng cho cùng một hoạt chất, đặc biệt là thuốc kháng sinh, thuốc bổ (bổ gan, vitamin ) thuốc tăng cường sức đề kháng Điều này khiến cho người kê đơn dễ dàng lạm dụng kháng sinh (nhất là Cephalosporin thế hệ 3) và lạm dụng thuốc bỗ, kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến nhiều tương tác khi điều trị Từ đó gây khó khăn cho người mua thuốc, cấp phát thuốc và cho người giám sát sử dụng thuốc Mặt khác, việc truy cập trực tuyến thông tin thuốc trong phạm vi toàn cầu ở Việt Nam còn hạn chế dẫn đến sự hạn chế cho việc lựa chọn thuốc nội vào DMT bệnh viện Việc giá thuốc tại thị trường Việt Nam có nhiều biến động trong thời gian gần đây cũng ảnh hưởng đến việc duy trì danh mục thuốc bệnh viện Giá của một số thuốc phê duyệt trúng thầu thấp hơn nhiều so với mặt bằng giá chung trên thị trường nên một số đơn vị trúng thầu đã bỏ thầu không cung ứng thuốc, chịu phạt hợp đồng Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh viện lại phải bổ sung thuốc khác vào các DMT bệnh viện Ngược lại, do DMT có quá nhiều chủng loại nên việc thuốc trúng thầu có được sử dụng hay không còn tuỳ vào lòng hảo các bác sĩ kê đơn Việc xây dựng DMT trong bệnh viện còn chưa chú trọng nhiều đến nguyên tắc “ưu tiên chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước đạt chất lượng, thuốc của các doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (GMP)” Việc sử dụng thuốc nhập ngoại, thuốc biệt dược vẫn chiếm tỷ lệ cao Đặc biệt là những loại thuốc của một số công ty Dược phẩm phân phối độc quyền được sử dụng nhiều dẫn đến tình trạng hiện nay sử dụng thuốc ở các bệnh viện lớn thường vượt quá khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế Thống kê của Cục Quản lý duợc - Bộ Y

tế cho biết, tính đến hết năm 2011, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng ỏ Việt Nam

đã lên tới hơn 2,4 tỷ USD, tốc độ tăng trưởng thị trường dược phẩm 17-19% Điều này có nghĩa, tiền thuốc đã tăng mạnh qua từ năm và phản ảnh hai khía cạnh, một là số lượng người bệnh tăng lên, sử dụng thuốc nhiều hơn Hai là việc sử dụng thuốc chưa hợp lý với các thuốc có giá thành cao hơn bình thường khiến cho tiền thuốc tăng.Trong những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện Các đề tài chủ yếu tập trung nghiên cửu về 4 nội dung của chu trình cung ứng thuốc trong các bệnh viện như: Bệnh viện hữu nghị Việt Xô, Bạch Mai, Phụ sản Trung ương, Phụ sản Hà Nội, Viện E, Viện 108, Bệnh viên châm cứu Trung ương, bệnh viện đa khoa Xanh Pôn và được sơ bộ cho thấy trong những năm gần đây, lĩnh vực cung ứng thuốc bệnh viện đã được quản lý và chấn chỉnh ngày một tốt hơn Tuy nhiên, cung ứng thuốc trong bệnh viện nói chung và việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc nói riêng và vẫn còn là một vấn đề nan giải cần có những chấn chỉnh không chỉ từ phía các bệnh viện mà là toàn ngành y tế Trước những bất cập nói trên của các bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này mong muốn có được những đánh giá chính xác nhất về thực trạng hoạt động DMT và tình hình sử dụng thuốc trong bệnh viện và trung tâm y tế hiện nay

1.5 TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN THÀNH

1.5.1 Giới thiệu trung tâm y tế huyện Tân Thành

Quá trình hình thành và phát triển TTYT huyện Tân Thành được thành lập căn cứ quyết định số 421/QĐ – UBT ngày 18/8/1994 của UBND Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu và tổ chức bộ máy của trung tâm y tế tuyến huyện theo quy định của

Bộ y tế căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Sau khi hình thành, TTYT

là đơn vị sự nghiệp, hoạt động dưới sự quản lý của sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu từ tháng 9/1994 Năm 2006 TTYT được tách thành 03 đơn vị là trung tâm

y tế dự phòng, Bệnh viện đa khoa và phòng Y tế huyện Tân Thành Ngày 15/5/2012 TTYT huyện Tân Thành được sáp nhập từ trung tâm Y tế dự phòng huyện và Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Thành theo Quyết định số 920/QĐ –

UBND 15/5/2012 của UBND tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu Bệnh viện được xếp hạng là Bệnh viện hạng III từ năm 2007 Trong thời gian qua TTYT huyện Tân Thành nhận được sự quan tâm của các cơ quan chức năng và cơ quan chủ quản trong việc đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng với tổng số kinh phí hơn 36 tỷ đồng bao gồm: khu hành chánh, khám ngoại trú và đội Y tế dự phòng, được đi vào hoạt động tháng 11/2013 Hiện đang tiếp tục thực hiện dự án xây dựng với tổng

số kinh phí 70 tỷ đồng để xây thêm khu điều trị nội trú Về trang thiết bị và dụng cụ y tế: Các trang thiết bị y tế của trung tâm đã được đầu tư đồng bộ từ nguồn kinh phí đầu tư phát triển của UBND tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu Ngoài ra,

từ năm 2010 trung tâm y tế tự đầu tư từ nguồn quỹ kết dư Bảo hiểm Y tế Về áp dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý của bệnh viện: Bệnh viện đang

sử dụng phần mềm quản lý dược do Cty Dược Hậu Giang tài trợ, về quản lý hồ

sơ bệnh án bệnh viện đang sử dụng phần mềm Medisoft; về quản lý kinh tế tài chính Bệnh viện hiện đang sử dụng phần mềm kế toán Misa Mimosa của công

ty cổ phần MISA có chi nhánh tại TP.Hồ Chí Minh Về công tác khám chữa bệnh: Hàng năm TTYT huyện Tân Thành đã thực hiện khám khoảng 150.000 lượt bệnh nhân ngoại trú, nhận điều trị khoảng 7.000 bệnh nhân nội trú, phẫu thuật các loại khoảng 1.500 bệnh nhân Trong công tác điều trị Bệnh viện không phân biệt người bệnh có thẻ bảo hiểm Y tế và người bệnh đóng viện phí

1.5.2 Vị trí ,chức năng và cơ cấu tổ chức trung tâm y tế huyện Tân Thành

- Vị trí:

Trung tâm y tế huyện huyện Tân Thành là cơ sở khám chữa bệnh thuộc sở

Y tế tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu có nhiệm vụ khám – chữa bệnh cho nhân dân tỉnh

Bà Rịa – Vũng Tàu

- Chức năng và nhiệm vụ:

• Cấp cứu, khám bệnh – chữa bệnh

• Đào tạo cán bộ y tế

• Nghiên cứu khoa học về y học

• Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật

+Khoa Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh

+Khoa Chống nhiễm khuẩn

1.5.3 Mô hình tổ chức hoạt động của khoa dược trung tâm y tế Tân Thành

Khoa dược hoạt động theo thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011

về việc “Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện” do Bộ Y tế ban hành Khoa Dược gồm 13 nhân viên trong đó có 03 Dược sĩ và 10 dược sĩ trung học Từ ngày 01 tháng 10 năm 2012 khoa Dược hoạt động theo mô hình

4.Dược lâm sàng, thông tin thuốc

5.Pha chế thuốc, kiểm nghiệm, kiểm soát chất lượng thuốc

6.Quản lý hoạt động chuyên môn của Nhà thuốc TTYT

KHOA XÉT NGHIỆM

KHOA KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

KHOA KHÁM BỆNH

KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU KHOA CẤP

CỨU NGOẠI

KHOA NỘI TỔNG HỢP

KHOA RĂNG HÀM MẶT

KHOA NỘI TRUYỀN NHIỄM

KHOA NGOẠI

KHOA TAI MŨI HỌNG

KHOA SẢN

KHOA KHÁM SỨC KHỎE KHOA PHẨU

THUẬT GMHS

KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CH

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Danh mục các thuốc đã được sử dụng tại TTYT

- Đơn thuốc ngoại trú tại TTYT

- Thời gian nghiên cứu : Năm 2014

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm y tế huyện Tân Thành, Bà Rịa Vũng Tàu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cách chọn mẫu

-Xác định cỡ mẫu :

+ Toàn bộ thuốc đã được mua về sử dụng tại TTYT trong năm 2014

+ Đơn thuốc ngoại trú: chúng tôi chọn 400 đơn thuốc để nghiên cứu Tính

số đơn thuốc cần có để khảo sát Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: tính số đơn thuốc càn có để khảo sát, áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong quần thể lớn

Áp dụng công thức :

2 ) 1 (  /2

d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể Chọn d = 0,05

P:Tỷ lệ nghiên cứu ước tính Chọn P = 0,05 để lấy cỡ mẫu là lớn nhất

Thay vào công thức ta được n = 385

-Cách chọn mẫu: bằng kỹ thuật chọn mẫu không xác suất

Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ những đơn thuốc không đạt tiêu chuẩn , từ 01/01/2014 đến 30/12/2014, chúng tôi đã lựa chọn được 400 đơn thuốc đạt tiêu chuẩn để nghiên cứu

2.2.3 Biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Biến số về danh mục thuốc tại trung tâm y tế Tân Thành ,Bà RịaVũng Tàu

- Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

- Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn:

+ Cơ cấu thuốc nội, thuốc ngoại trong danh mục thuốc của TTYT Tân Thành năm 2014

+Tỷ lệ thuốc mang tên INN (generic) và thuốc mang tên thương mại trong danh mục thuốc của HĐT& ĐT năm 2014

+ Tỷ lệ thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong danh mục thuốc của TTYT Tân Thành năm 2014

+ Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và đa thành phần trong danh mục thuốc của TTYT

+ Tỷ lệ thuốc tiêm trong danh mục thuốc của TTYT

- Tình hình sử dụng thuốc tại TTYT Tân Thành năm 2014:

+ Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo ABC

+ Cơ cấu các nhóm thuốc tiêu thụ thuộc nhóm A

+ Tỷ lệ thuốc hủy tại TTYT

2.2.3.2 Biến số về thực trạng kê đơn ngoại trú tại trung tâm y tế Tân Thành, Bà RịaVũng Tàu

-Đơn thuốc đạt quy chế kê đơn:

+ Bệnh nhân ngoại trú BHYT

+ Bệnh nhân ngoại trú tự nguyện

- Đơn thuốc không đạt quy chế kê đơn:

+ Bệnh nhân ngoại trú BHYT

+ Bệnh nhân ngoại trú tự nguyện

- Số thuốc trung bình được kê trên một đơn thuốc

-Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, thuốc tiêm truyền, thuốc bổ, vitamin

và khoáng chất

- Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên INN và mang tên biệt dược

- Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yểu trong đơn thuốc

- Tỷ lệ thuốc trong đơn ngoại trú tự nguyện có trong nhà thuốc TTYT

- Chi phí thuốc và thuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1.Phương pháp thu thập số liệu qua tài liệu sổ sách

Danh mục các thuốc trong đấu thầu được sử dụng tại trung tâm y tế năm

2014 thông qua kết quả trúng thầu thuốc của Sở y tế tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu năm 2014( Báo cáo sử dụng thuốc (báo cáo Nhập-xuất-tồn năm 2014 )

2.2.4.2.Phương pháp thu thập đơn thuốc ngoại trú

-Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú BHYT: lấy tại phòng phát thuốc BHYT ngoại trú của khoa Dược, bao gồm toàn bộ sô đơn thuốc BHYT của bệnh nhân vào buổi sáng thứ 2 và thứ 4 hàng tuần bắt đầu từ tháng 1/2014 cho đến tháng 12/2014 khi đủ cỡ mẫu được chọn Giá cả các thuốc được lấy từ giá đấu thầu thuốc trong TTYT

-Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú tự nguyện: lấy tại hiệu thuốc TTYT vào buổi sáng thứ 3 và thứ 5 hàng tuần từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014 khi đủ cỡ mẫu Hoạt chất của các thuốc được tra cứu từ danh mục thuốc trong TTYT và từ mạng internet Thu thập giá cả các thuốc từ bảng niêm yết giá của hiệu thuốc TTYT, giá bán của các hiệu thuốc ngoài viện đối với các thuốc không có trong TTYT Loại bỏ các đơn thuốc không được kê trong TTYT, các đơn có thuốc không dịch được hoặc không tìm được hoạt chất, giá cả

Độ lệch chuẩn mẫu: SD = √

∑

̅ Giá trị kiểm định 2 giá trị trung bình (6):

√( ) Trong đó: nA, nB : cỡ mẫu của mẫu A và B

mA, mB : tần số của biến + Với độ tin cậy p = 1 - α, tra bảng tìm giá trị và so sánh:

Nếu t > hai giá trị so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê ở mức < α

Nếu t < : hai giá trị so sánh khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở

2.2.5.2 Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được sau khi được xử lý và đưa vào Excel

-Các số liệu được trình bày bằng: Bảng biểu, Hình và sơ đồ

-Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Excel for Windows 2007:

+ Tập hợp các thuốc được kê trong đơn: tên thuốc, số thuốc, số lượng từng loại

+ Phân loại nhóm thuốc (kháng sinh, thuốc tiêm, thuốc bổ và vitamin) dựa trên hoạt chất (riêng thuốc tiêm còn dựa vào đường dùng)

+ Tính GTTT của từng loại thuốc bằng CT : GTTT = Giá cả X SL sử dụng , tổng GTTT các nhóm thuốc bằng CT: Tổng GTTT = ∑ GTTT thành phần + Tính và kiểm định các chi tiêu trung bình bằng CT 5 và CT 6

+ Tính và kiểm định các chi tiêu tỷ lệ bằng CT 4 và CT 7

2.2.5.3 Phân tích số liệu

a) Phương pháp phân tích hồi cứu

Phân tích đơn thuốc thu thập của bệnh nhân khám BHYT và bệnh nhân khám

tự nguyện trong năm 2014

b) Phương pháp phân tích theo tỷ lệ

Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng nghiên cứu so với tổng số

c) Phương pháp phân tích ABC

Phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm

và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách [58] [59] [60]

Các bước tiến hành:

Bước 1: Liệt kê các sản phẩm: gồm N sản phẩm

Bước 2: Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm:

-Đơn giá của từng sản phẩm: gi (i = 1, 2, 3 N)

-Số lượng các sản phẩm: qi

Bước 3: Tính số tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm ci = gi x qi

Tổng số tiền sẽ bằng tổng lượng tiền cho mỗi sản phẩm: c = ∑ ci

Bước 4: Tính giá trị % của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm chi cho tổng số tiền : Pi = Ci x 100/C

Bước 5: sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần Bước 6: Tính giá trị % tích luỹ của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm (k): bắt đầu với sản phẩm số 1 sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

Bước 7: Phân hạng sản phẩm như sau

-Hạng A: gồm những sản phẩm chiếm 75-80% tổng giá trị tiền (có k từ 0 ÷ 80%) -Hạng B: gồm những sản phẩm chiếm 75-80% tổng giá trị tiền (có k từ 80 ÷ 95%) -Hạng C: gồm những sản phẩm chiếm 75-80% tổng giá trị tiền (có k >95%)

Thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 10-20%, tổng sản phẩm; hạng B chiếm 10-20% và 60-80% còn lại là hạng c

d) Phương pháp phân tích VEN

Là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên

để mua và dự trữ trong bệnh viện theo các hạng mục: sống còn, thiết yếu và không thiết yếu [58] [59] [60]

-Các thuốc Sống Còn (Vital - V): gồm các thuốc dùng để cứu sống người bệnh hoặc các thuốc thiết yếu cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản

-Các thuốc thiết yếu (Esential-E): gồm các thuốc dùng để điều trị cho những bệnh nặng nhưng không nhất thiết phải có cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản

-Các thuốc không thiết yếu (Non-Essential-N): gồm các thuốc dùng để điều trị những bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong DMT thiết yếu và không cần thiết phải lưu trữ trong kho

Đề tài chỉ đi vào phân tích VEN với các thuốc hủy

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI TTYT

3.1.1.Phân tích danh mục thuốc tại TTYT

3.1.1.1.Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

Bảng 3.3 : Cơ cấu nhóm thuốc tác dụng dược lý tại TTYT năm 2014

3 Thuốc đường tiêu hóa 27 13,5 5.250.608.100 11,58

4 Thuốc điều trị ung thư và điều

11 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống

viêm không steroid, thuốc điều trị