SINH lý BỆNH đại CƯƠNG CHỨC NĂNG TIẾT NIỆU

-ii- Nguyên nhân đa niệu Sinh lý Lợi niệu thẩm thấu Đái tháo đường Bệnh lý tại thận cầu thận, kẽ thận, bất thường ống thận Viêm thận xơ viêm kẽ thận, viêm bể thận mạn Suy thận mạn gia

SINH LÝ BỆNH

ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG HỆ TIẾT NIỆU

 Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của các bệnh cầu thận

 Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh suy thận cấp, mạn tính

1- Tổ chức hệ thống tiết niệu

 Thận

 Niệu quản

 Bàng quang

 Niệu đạo

2- Chức năng thận

 Lọc máu và điều hòa thể tích dịch trong cơ thể

 Chất lọc được thực hiện tại những vi cầu thận (tiểu cầu thận-Nephron); >1 000 000

nephron/thận

 Mỗi ngày có khoảng 180l dịch được lọc ra từ đây (gồm dịch+chất cần thiết cho cơ thể+chất

cặn bả+chất độc)  ống thận  dịch + chất cần thiết được tái hấp thu vào cơ thể

cặn bả + dịch thừa theo hệ thống ống thận và tạo thành nước tiểu

 Tham gia tiết:

 Erythropoietin: kích thích tủy xương tạo hồng cầu

 Dạng hoạt động của vit D: giữ cương luôn chắc khỏe và duy trì nồng độ Ca bình thường trong cơ thể

 Rennin: điều hòa huyết |p cơ thể

A NƯỚC TIỂU BÌNH THƯỜNG

 Nước tiểu là dịch bài tiết quan trọng nhất trong cơ thể vì giúp đào thải những chất cặn bã, độc hại

ra khỏi cơ thể

 Số lượng: 600ml-2500ml/ngày, tùy theo tuổi, giới

 Màu: trong hoặc hơi vàng nhạt

 Mùi: có mùi khai (đặc thù)

 Tỷ trọng: 1,003-1,030

 pH: 4,7-8,0 (tế bào = 6,0)

 Thành phần, trong 24 giờ: urê, creatinin, acid uric và NH3 Một số thành phần khác chiếm tỉ lệ

rất ít hay xem như không có trong nước tiểu (như protein,acid amin, tế bào…)

B NƯỚC TIỂU BẤT THƯỜNG

1- Bất thường về số lượng

a Đa niệu

-i- > 2lít/ngày, loại trừ uống nước quá nhiều

-ii- Nguyên nhân đa niệu

Sinh lý Lợi niệu thẩm thấu Đái tháo đường

Bệnh lý tại thận (cầu thận, kẽ thận, bất thường ống thận)

Viêm thận xơ (viêm kẽ thận, viêm bể thận mạn) Suy thận mạn giai đoạn đầu

Đái tháo nhạt thể ngoại biên

Ngoài thận Đái tháo nhạt thể trung tâm

-iii- Đa niệu trong các bệnh lý

một) Đa niệu trong bệnh Đái tháo nhạt

Thể nhạy cảm với ADH

(thể trung tâm) Thể không nhạy cảm với ADH (thể ngoại biên)

 do hạ đồi tuyến yên bị tổn thương làm ↓ tiết

 thận ↓ tái hấp thu nước ở ống thận xa  nên ↓ tái hấp thu ở ống thận xa

 viêm bể thận-thận,

 bệnh thận do ↑ Calci huyết, ↓ Kali huyết

hai) Đa niệu trong suy thận mạn

 Trong gđ đầu của STM

 do hiện tượng ↑ hoạt động để bù trừ của những nephron còn sống sót

ba) Lợi niệu thẩm thấu

 Do hiện diện những chất có ALTT cao trong dịch lọc (glucose, manitol, urea )

 làm ↓ tái hấp thu nước ở ống thận

b Thiểu niệu

 Vnước tiểu < 400ml/24giờ

 Nguyên nhân:

thiếu máu đến thận ↓ lọc tại cầu thận bế tắc đường tiểu

c Vô niệu

 Vnước tiểu <100ml/24giờ

 Nguyên nhân và cơ chế giống thiểu niệu nhưng mức độ nặng hơn

2- Bất thường về thành phần

a Protein niệu

 Protein thải >200mg/24giờ: protein niệu bệnh lý

 Protein niệu >3,5g/24giờ: protein niệu ồ ạt

 Nguyên nhân đạm niệu

Do tổn thương màng lọc cầu thận Do tổn thương ống thận

 Để các phân tử đạm (albumin, globulin thoát

qua)

 Do quá tải hấp thu của tế bào ống thận

 Do tổn thương không thể hấp thu

b Huyết niệu

 >3 HC/quang trường đầu

 Cặn Addis: : 800-1000 HC/p/ml

 Nguyên nhân:

Tiểu máu trong bệnh cảnh xuất huyết cục bộ Tiểu máu trong bệnh cảnh xuất huyết toàn thân

 Do tổn thương tại nephron: Viêm cầu thận,

Viêm ống thận mô kẽ

 Do tổn thương gây vỡ mạch máu vào đường

tiết niệu: sỏi, nhiễm trùng niệu

 Do rối loạn đông máu: xuất huyết ↓ tiểu cầu…

c Mủ niệu

d Trụ niệu

Trụ trong

(trụ hyaline) mỡ hình bầu dục Trụ mỡ và thể Trụ hồng cầu bào biểu mô, trụ hạt Trụ bạch cầu, trụ tế Trụ rộng

 không có tế bào,

bình thường có

1-2trụ/1phút

 Nhiều lên:

Albumine/niệu ↑,

mất nước

 chứa những hạt mỡ giàu

cholesterol,

thể mỡ hình bầu dục trong

hội chứng thận hư

 HC thoái hóa và protein tạo thành → xác định có

chảy máu tại đơn vị thận

 tế bào BC, tế bào biểu mô thoái hóa với protein kết tụ

→ có viêm ở

Nephron như viêm

bể thận, viêm thận,

lupus

 Các tế bào tiếp tục bị thoái hóa thành những phần

mảnh hơn → trụ sáp

 do ống thận

bị giãn rộng, phì đại bù trừ của các

nephron còn lại

(trong suy thận

mãn)

 Như vậy những bất thường trong nước tiểu có thể gặp trong những nguyên nhân do bệnh lý tại thận hoặc ngoài thận

 Tại thận:

 Viêm cầu thận

 Hc thận hư  Viêm mô kẽ thận  Hoại tử ống thận cấp  cấp  mạn

III- SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG CẦU THẬN

A SINH LÝ THẬN BÌNH THƯỜNG

 Vi cầu thận là mạng lười mao mạch  lọc huyết tương vào nang Bowman

Yếu tố thần kinh và yếu tố thể dịch

Phản ứng mạch máu tại chỗ

Các hóa chất hoạt mạch protasglandinsnitric oxide

endothelins điều hòa

Thay đổi tín hiệu động mạch đến và đi (lưu lượng máu và áp lực lọc)

Tính co rút của tế bào messangial (diện tích lọc)

điều hòa

Lưu lượng máu đến cầu thận

Áp lực lọc Diện tích và thành phần màng lọc

ảnh hưởng

Tỉ lệ lọc cầu thận

 Lớp nội mô mạch máu chống lại huyết khối + bám dính của bạch cầu và tiểu cầu  ngăn chặn thuyên tắc mạch máu bất thường+viêm nhiễm

 Protein huyết tương+tế bào máu: không được lọc qua màng lọc

 Lớp tế bào biểu mô vách  duy trì tính toàn vẹn nang Bowman  lọc cầu thận dễ dàng

B ĐẶC ĐIỂM TRONG TỔN THƯƠNG CẦU THẬN

 Tổn thương cầu thận biểu hiện 3 vấn đề:

 ↓ lưu lượng nước tiểu

 Protein niệu

 Huyết niệu

Rối loạn của vi cầu thận Hội chứng thận hư

 hồng cầu niệu (vi thể và đại thể)

 protein niệu (<3.5g/ngày),

 thiểu niệu (↓độ lọc cầu thận),

 ↑ urê và creatin máu,

 ứ muối nước gây ↑ HA và phù

 protein TLPT lớn (albumin, …) trong nước tiểu;

>3.5g/ngày,

 ↓ protein máu,

 ↑ lipid máu

 phù toàn thân

 Do những rối loạn gây ra đáp ứng viêm tiến triển

làm ↓ tính thấm của màng lọc

 Do những rối loạn làm ↑ tính thấm của màng lọc

C CƠ CHẾ XUẤT HIỆN



 Cấu trúc cầu thận

 Cấu trúc màng lọc

D PHÂN LOẠI

Theo nguyên nhân

 sang thương tối thiểu,

 tự phát,

 thuốc,

 ĐTĐ,

 di truyền…

 hậu nhiễm trùng,

 nhiễm khuẩn nội tâm mạc,

 Lupus hệ thống lớp IV,

 Henoch-Schonlein,…

Theo diễn tiến

 Cấp tính,

 bán cấp

 mạn tính

Theo tổn thương

 Thể VCT ↑ sinh lan tràn,

 thể VCT tiến triển nhanh,

 thể VCT ↑ sinh từng ổ,

 thể VCT ↑ sinh messangial,

 thể VCT ↑ sinh màng,

 thể VCT sang thương tối thiểu,

 thể xơ hóa cầu thận từng ổ,

 thể xơ hóa cục hay toàn bộ,

 thể VCT màng, …

Theo mô học

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

Bệnh cầu thận màng

Xơ cầu thận ổ cục bộ

Bệnh cầu thận ↑ sinh gian mạch Các thể từ nhẹ đến nặng

Viêm cầu thận màng - ↑ sinh

Viêm cầu thận ↑ sinh

Viêm cầu thận cấp ↑ sinh lan tỏa

Viêm cầu thận ↑ sinh tiến triển nhanh

VIÊM CẦU THẬN ↑ SINH TIẾN TRIỂN NHANH

E CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Những bệnh lý viêm cầu thận do đáp ứng qua trung gian miễn dịch chiếm tỉ lệ lớn

trong các bệnh lý thận mắc phải

 Đa số trường hợp liên quan với sự lắng đọng kháng thể trong những búi mao mạch cầu thận, biểu hiện rối loạn điều hòa miễn dịch dịch thể tại đây

1- Do đáp ứng miễn dịch (có hiện diện phức hợp kháng nguyên-kháng thể)

a Tổn thương qua trung gian kháng thể dịch thể→ sự lắng đọng của những kháng thể mao mạch cầu thận

-i- Phản ứng của KT lưu hành với tự KN tại cầu thận (gồm nhu mô của cầu thận bình thường)

 trong hội chứng Goodpasture

-ii- Hình thành PHMD giữa KT lưu hành với KN ngoài thận bị bắt giữ lại tại cầu

thận,

 trong VCT hậu nhiễm trùng

-iii- Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch lưu hành trong tuần hoàn

 trong viêm cầu thận do ↑ cryoglobulin máu

 kháng thể lưu hành chống lại kháng nguyên bào tương của neutrophil, của tế bào nội mô

 là cơ chế phụ ở những người bị bệnh cầu thận qua trung gian kháng thể mà không có những phức hợp

miễn dịch rõ ràng trong nhu mô thận

một) Cơ chế phát sinh của tự kháng thể gây viêm thận

 Những kháng nguyên lạ (do nhiễm trùng trước đó) gây hình thành tự kháng thể qua nhiều cơ chế:

 Kháng nguyên lạ có cấu trúc gần giống kháng nguyên cầu thận  kích thích sinh kháng thể phản ứng trực tiếp với kháng nguyên cầu thận nội tại

 Kháng nguyên lạ gây kích hoạt sự biểu lộ sai lầm của phân tử hòa hợp mô lớp II trên tế bào cầu thận  hình thành tự kh|ng nguyên vô hình đối với lympho T  sinh đ|p ứng miễn dịch

 Kháng nguyên lạ kích hoạt các tế bào lympho B hoạt hóa đa dòng, một số sinh kháng thể

 viêm cầu thận

 Sự phá vỡ khả năng dung thứ miễn dịch của những tế bào lympho trong quá trình biệt hóa

tại tuyến ức  tự sinh kháng thể gây viêm thận do tự miễn

hai) Cơ chế lắng đọng kháng thể gây viêm thận trong cầu thận

 Sự lắng đọng cấp tính ở khoảng dưới tế bào nội mô (trong VCT hậu nhiễm liên cầu), ở gian mạch (trong Henoch-Schonlein) → đáp ứng kiểu vi cầu thận

 Chất trung gian tại đ}y hoạt hóa những tế bào nội mô và tế bào tạo huyết  tập trung tế bào bạch cầu và tiểu cầu nhanh chóng

 Bạch cầu  sản phẩm trung gian tính oxy hóa+enzyme của lysosome và cytokins + bổ thể + những nửa mảnh bổ thế có tính độc khác  ổ viêm đặc hiệu  tổn thương th{nh mạch máu cầu thận và màng lọc

 Sự lắng đọng kháng thể ở khoảng dưới tế bào biểu mô (trong bệnh cầu thận màng) → đáp ứng kiểu thận hư

 Protein niệu không thâm nhiễm các tế bào viêm

 Nguyên nhân:

+ Phức hợp cơ bản được m{ng cơ bản che chắn tránh những tế bào viêm trong tuần hoàn

+ Dòng dịch lớn chảy từ máu vào nang Bowmann  những yếu tố trung gian gây viêm ↓ khuếch tán ngược trở lại tế bào nội mô và lòng mạch

 Các thành phần bổ thể như phức hợp tấn công màng (C 5b-9 ) là những yếu tố chính gây bệnh cầu thận

b Tổn thương cầu thận qua tế bào độc lập với kháng thể

c Sự ↑ sinh tế bào và tích tụ chất đệm gian mạch

 Tiêu chuẩn vàng của bệnh cầu thận ↑ sinh là sự gia ↑ về số lƣợng tế bào tại cầu thận

 ↑ mật độ tế bào (BC vào mao mạch cầu thận)

 ↑ sinh những tế bào tại cầu thận (messangial, biểu mô): do đ|p ứng với những yếu tố ↑ trưởng (của tiểu cầu,biểu mô) trong môi trường viêm tại chổ

𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑀𝑒𝑠𝑠𝑎𝑛𝑔𝑖𝑎𝑙 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 𝑣𝑖ê𝑚 𝑐ầ𝑢 𝑡ℎậ𝑛 𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑀𝑒𝑠𝑠𝑎𝑛𝑔𝑖𝑎𝑙

𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑡ế 𝑏à𝑜 𝑛ộ𝑖 𝑚ô 𝑣à 𝑀𝑒𝑠𝑠𝑎𝑛𝑔𝑖𝑎𝑙 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 𝑣𝑖ê𝑚 𝑐ầ𝑢 𝑡ℎậ𝑛 𝑡ă𝑛𝑔 𝑠𝑖𝑛ℎ 𝑡𝑟à𝑛 𝑙𝑎𝑛 → ↓ lưu lượng máu tới thận

 Thể recent gồm:

+ ↑ sinh những tế bào trong khoang nang Bowman có sự thâm nhiễm của monocyte

+ Những tế bào biểu mô thành ↑ sinh

+ Fibrin

 Lắng đọng phức hợp miễn dịch kéo dài liên lục → gia ↑ đ|ng kể của m{ng cơ bản hay chất đệm gian mạch

+ Nhẹ và vừa: màng lọc bị phá vỡ  protein niệu

+ Thể nặng: tích tụ chất đệm gian mạch suy thận mạn



2- Do rối loạn chuyển hóa (tiểu đường, …)

3- Do rối loạn huyết động học (↑ huyết áp…),

4- Nhiễm độc thận (thuốc), di truyền …

5- Lắng đọng tại cầu thận (trong thoái hóa dạng bột, …)

6- Nhiễm trùng

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, …

 Tác động thay đổi ở màng lọc cầu thận và những thành phần cấu trúc của cầu thận

 Cầu thận là nơi lý tưởng cho các phức hợp miễn dịch lắng đọng bởi có những cấu trúc vi mạch của nó

IV- MỘT SỐ BỆNH VIÊM CẦU THẬN THƯỜNG GẶP

A VIÊM VI CẦU THẬN CẤP

1- Đặc điểm

 Thường gặp ở trẻ em

 Triệu chứng xuất hiện sau 2-3 tuần nhiễm trùng (họng, da)

 Khoảng 54% VCTC có viêm họng, Amidal; 25% do nhiễm ở nơi khác

2- Cơ chế

 Cơ chế miễn dịch kiểu: phức hợp kháng nguyên-kháng thể sẽ tới lắng đọng ở các mạch máu thận

 Do rối loạn đáp ứng miễn dịch sau 1 nhiễm khuẩn kéo dài ở họng, da…

 Nguyên nhân: liên cầu trùng tan huyết  - nhóm

A

 Biểu hiện của rối loạn kiểu vi cầu thận:

 Xung huyết cầu thận

 Hồng cầu ứ đọng, dịch chuyển chậm rồi ngừng

 Máu ở cầu thận cô đặc dần

 Hồng cầu liên kết và vón lại thành khối

 Cầu thần hoạt động kém hay không thực hiện khả năng lọc

 Màng lọc bị tổn thương nặng  Thoát protein và tế bào vào

lòng ống thận

3- Diễn biến

 Diễn biến cấp tính với đặc điểm của hội chứng vi cầu thận

 Thiểu niệu, vô niệu

 Nước tiểu có: tỉ trọng cao, đục, đỏ, chứa protein (<3.5g/ngày); hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt, …

 Máu:

 ứ đọng sản phẩm chuyển hóa (hợp chất nito phi protein, acid, muối vô cơ: Na, Phosphate, …) 

↑ ure huyết  hôn mê

 ↑ áp lực thẩm thấu  phù

 Chức năng ống thận ít bị ảnh hưởng, vẫn còn khả năng cô đặc nước tiểu

 Huyết thanh: ↑ kháng thể chống liên cầu và các sản phẩm của liên cầu

 Thận:

 sản phẩm của liên cầu,

 mảnh  globulin,

 mảnh bổ thể,

 phức hợp miễn dịch

B VIÊM CẦU THẬN MẠN (tham khảo trang 132).

1- Các biểu hiện

 Protein niệu nhiều (>3.5 g/ngày)

 ↓ protein huyết với ↑  và  globulin

 ↑lipid và cholesteron trong máu

 Phù toàn thân, ↑ 30% thể trọng

 Nước tiểu đục, mờ, lẫn máu, đạm niệu

2- Cơ chế bệnh sinh

 Căn nguyên:

 MCD,

 FSGS,

 viêm cầu thận màng,

 MPGN,

 bệnh thận do ĐTĐ, amyloidosis

 Tổn thương sớm nhất: sự dãn rộng của các lỗ lọc cầu thận  protein thoát ra  huyết tương mất protein mà chế

độ ăn và sự sản xuất của gan không bù đắp được

 Biểu hiện của hội chứng kiểu thận hư

 Sự dãn rộng của các lỗ lọc cầu thận

mất khoảng cách giữa các chân bám của tế bào chân với màng cơ bản

màng cơ bản dày lên hay có những đ|m lắng đọng bên ngoài hay bên trong màng cơ bản

 Mất tính tích điện, ↑ tính thấm protein  protein dễ dàng thoát ra  huyết tương mất protein không bù

đắp được

 Lượng dịch lọc từ cầu sang ống bình thường  không ứ đọng chất đào thải trong cơ thể

 Phù do ↓ áp lực keo trong máu, không phải do ↑ áp lực thẩm thấu

 Chức năng ống thận bình thường

 Tiểu ít

 ↑ chuyển hóa lipid, lipid máu cao  [lipid]/dịch lọc ↑ cao  mỡ tích đọng trong bào tương ống thận –

“nhiễm mỡ”

 Phù, suy dinh dưỡng, thiếu máu, …

 Không nhiễm acid, không có hội chứng ure huyết

A CÁC ĐẶC ĐIỂM

1- Nguyên nhân:

 nhiễm độc,

 nhiễm khuẫn,

 tự phát,

 di truyền,

 tự miễn…

2- Phân loại

 cấp tính

 mạn tính

3- Đặc điểm mô bệnh học:

 Đặc trưng là những rối loạn về chức năng và mô bệnh học của ống thận và mô kẽ.

Thể cấp tính Thể mạn tính

 phù mô kẽ,

 thâm nhiễm BC đơn nhân và đa nhân ở vùng vỏ và tủy

thận,

 tình trạng hoại tử tế bào ống thận rãi rác, gặp trong hoại

tử ống thận cấp

 xơ hóa mô kẽ,

 các tế bào viêm là đơn nhân,

 thay đổi của ống thận lan rộng hơn như teo nhỏ, dãn rộng lòng ống, dày màng cơ bản của ống thận

4- Rối loạn chức năng

 Rối loạn chức năng ống thận gần:

 biểu hiện ↓ t|i hấp thu chọn lọc → ↓ K+ m|u, ↑ aminoacid niệu, glucose niệu, phosphat niệu, acid uric niệu, HCO 3-

niệu

 Protein niệu TLPT thấp < 2g/ngày

 Rối loạn khả năng acid hóa và cô đặc nước tiểu: là rắc rối nhất của rối loạn chức năng ống thận

B MỘT SỐ BỆNH ỐNG THẬN VÀ MÔ KẼ THẬN THƯỜNG GẶP

1- Hoại tử ống thận cấp

 Cơ chế: bản thân nhiễm trùng, thứ phát

 Hình ảnh:

 sự hoại tử các tế bào ống,

 teo các tế bào biểu bì,

 giãn ống

 phù nề

 Tổn thương cấp diễn:

+ những đ|m cầu thận hoại tử thành mủ hay những ổ xơ,

+ ↑ sinh nội mạc, + có fibrinogen hay các chất khác giữa màng

cơ bản và biểu bì

 Có 2 giai đoạn: thiểu niệu → đa niệu



2- Viêm mô kẽ thận = viêm thận kẽ = viêm tổ chức liên kết thận = viêm thận

ngược dòng = viêm bể thận

 Cơ chế: do nhiễm khuẩn trực tiếp từ đường niệu ngoài, làm tổn thương sinh mủ tại bể thận

lan tràn lên các tổ chức kẽ thận

 Điều kiện thuận lợi: khi có ứ niệu (u đè ép, sỏi ), viêm bàng quang  Vi khuẩn đi ngược

dòng lên bể thận → viêm mủ, lan lên đài thận, kẽ thận và tổ chức liên kết của thận → Kéo dài gây

xơ ↑ sinh, chèn ép nhu mô thận, cầu thận bị xơ hóa, ống thận bị bóp nghẹt, cuối cùng xơ hóa toàn

bộ, teo nhỏ lại → suy thận không hồi phục

 Giai đoạn đầu biểu hiện đái mủ

 Sau xuất hiện triệu chứng của suy thận

VI- SUY THẬN

A ĐẶC ĐIỂM

 Là hậu quả của nhiều bệnh khác nhau

 Thận không thực hiện được đầy đủ chức năng:

 Đ{o thải: ứ đọng các chất cặn bã (có chứa nitơ)

 Rối loạn cân bằng nước-điện giải, acid-bazơ

 Suy thận mạn: thêm thiếu máu và cao huyết áp

 Nguyên nhân