CHUYÊN ĐỀ NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ EM

Tuy nhiên trong y văn chỉ có rất ít các nghiêncứu về dịch tễ học của bệnh tại các nước đang phát triển và hơn nữa, hầu hếtcác nghiên cứu lại đồng nhất viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN NHI

CHUYÊN ĐỀ NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ EM

Người thực hiện : Nhóm 1 lớp chuyên khoa định hướng Nhi 2014

Nguyễn Đăng Hoàn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 2

1.Khái niệm: 2

2 Dịch tễ học viêm phổi kéo dài: 3

CHƯƠNG II: NGUYÊN NHÂN 9

1 Vi khuẩn 9

1.1 Klebsiella pneumonia 9

1.2 Pseudomonas aeruginosa 11

1.3 Haemophilus influenza 12

1.4 Acinetobacter 12

2 Virus 13

2.1 Cytomegalovirus 13

2.2 Adenovirus 15

2.3 Sởi 16

3 Nấm 18

4 Lao 19

5 Không xác định được nguyên nhân 20

CHƯƠNG III: CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 20

1 Bất thường bẩm sinh: 22

1.1 Bất thường của đường thở 22

1.1.1 Sứt môi hở hàm ếch 23

1.1.2 Với lỗ dò khí thực quản 23

1.1.3 Hội chứng Pierre Robin: 23

1.1.4 Giãn phế quản 24

1.2 Bất thường phổi 24

1.2.1 Phổi biệt lập 24

1.2.2 Thiểu sản phổi 25

1.3 Dị dạng của lồng ngực 26

1.4 Tim mạch 26

2 Hội chứng hít: 27

2.1 Hít chất tiết hầu họng 28

2.2 Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản 29

2.3 Dị vật 30

3 Sai sót trong sự làm sạch chất tiết đường thở 30

3.1 Xơ nang 30

3.2 Bất thường cấu trúc chức năng của lông mao 31

3.3 U trung thất 31

4 Suy giảm miễn dịch : 32

4.1 Suy giảm miễn dịch tiên phát 33

4.2 Suy giảm miễn dịch thứ phát 33

4.2.1 Suy dinh dưỡng: 34

4.2.2 Đẻ non 34

4.2.3 HIV 35

4.2.4 Hen phế quản 35

4.2.5 Các thuốc ức chế miễn dịch 36

CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN 36

37

37

CHƯƠNG V: KIẾN NGHỊ 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

2006, bệnh viêm phổi còn là nguyên nhân chính (31,3%) trong số tất cả cácnguyên nhân gây tử vong ở trẻ em, cao gấp 6 lần tiêu chảy (5,1%) Trong sốtrẻ chết vì viêm phổi, chỉ 52% trẻ được điều trị trước đó

Viêm phổi kéo dài là biến chứng khá thường gặp của viêm phổi trẻ

em, đặc biệt trẻ dưới 6 tháng, có thể do trẻ dưới 6 tháng có hệ miễn dịchchưa hoàn chỉnh, sức đề kháng của trẻ còn kém Đây là bệnh lý đòi hỏi quátrình điều trị lâu dài gây ra sự mệt mỏi cho trẻ và kéo theo tốn kém về kinh

tế và tổn hại nhiều cho xã hội Tuy nhiên trong y văn chỉ có rất ít các nghiêncứu về dịch tễ học của bệnh tại các nước đang phát triển và hơn nữa, hầu hếtcác nghiên cứu lại đồng nhất viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái diễn là mộtbệnh, vì vậy việc lên kế hoạch, chiến lược phòng chống và điều trị bệnh còngặp nhiều khó khăn Chính vì vậy, viêm phổi kéo dài thật sự là một tháchthức đáng kể cho các bác sĩ nhi khoa; đặc biệt là ở các nước đang phát triển

Vì những lý do đó, chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục đích tìmhiểu rõ hơn về nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây bệnh viêm phổi kéodài ở trẻ, qua đó sẽ giúp chúng tôi có cái nhìn rõ ràng hơn về bệnh và có thái

độ đúng đắn trong tiếp cận và điều trị cho các trẻ mắc bệnh ,

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1 Khái niệm:

Theo WHO 2013, viêm phổi được định nghĩa là một bệnh nhiễm trùng

hô hấp cấp tính ở phổi Phổi được tạo thành từ các phế nang mà ở ngườikhỏe mạnh nó chứa đầy khí Khi bị viêm phổi, các phế nang chứa mủ vàdịch, điều này khiến cho việc hít thở trở nên khó khăn và hạn chế sự trao đổioxy

Định nghĩa về viêm phổi kéo dài ở Việt Nam và trên thế giới cho đếnnay vẫn chưa thống nhất Theo Hendin năm 1975, viêm phổi kéo dài là cáctriệu chứng tại phổi tồn tại bền vững trên 21 ngày Theo Asif A Wani vàcộng sự viêm phổi kéo dài được đặc trưng bởi sự kéo dài của các triệu chứng

và bất thường trên hình ảnh x-quang trên 3 tháng Theo Manish Kumar vàNiranjan Biswal thì viêm phổi kéo dài được định nghĩa là sự tồn tại dai dẳngcác triệu chứng và hình ảnh x-quang bất thường trong hơn một tháng mặc dù

đã được điều trị liệu trình kháng sinh trong 10 ngày Còn theo Dr T Avenantthì viêm phổi kéo dài là các triệu chứng tại phổi không hết trong vòng 14ngày và phim chụp x-quang phổi không trở về bình thường trong vòng 4 – 6tuần Theo nghiên cứu khác của Nguyễn Thể Tần và Phan Hữu NguyệtDiễm khoa hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM thì lại định nghĩa viêmphổi kéo dài là viêm phổi nằm viện trên 2 tuần dù đã được dùng kháng sinhthích hợp theo phác đồ

Trên thực tế và y văn, nhiều tác giả còn đồng nhất khái niệm viêmphổi kéo dài và viêm phổi tái phát Cho đến nay, khái niệm viêm phổi táiphát cũng chưa được thống nhất

Viêm phổi tái phát được xác định là khi có hai đợt viêm phổi trongmột năm, hoặc nhiều hơn ba đợt bất cứ lúc nào với hình ảnh x-quang phổi

bình thường giữa các đợt , Theo Maria da Glória M O Mello và các cộng

sự, viêm phổi tái phát là bệnh sử có ít nhất 3 đợt viêm phổi trong vòng 1năm hoặc ít nhất 5 đợt trong thời gian bất kì mà hình ảnh x-quang phổi giữacác đợt là bình thường Theo Geppert viêm phổi tái phát được định nghĩa làhai hoặc (thường) nhiều đợt riêng biệt của nhiễm trùng đường hô hấp dưới,nói chung có kèm theo sốt, tăng bạch cầu, và sản xuất mủ đờm Những đợtnhiễm trùng được ngăn cách bởi một khoảng thời gian không có triệu chứng

ít nhất là 1 tháng hoặc hình ảnh phổi bình thường trên x-quang

2 Dịch tễ học viêm phổi kéo dài:

Trong y văn không có nhiều nghiên cứu về bệnh viêm phổi kéo dài ởtrẻ nhỏ Các nghiên cứu được thực hiện lại chủ yếu trong phạm vi nhỏ cùngvới các khái niệm không thống nhất vì vậy các tỷ lệ mắc bệnh thu được có

sự chênh lệch giữa các nghiên cứu này

Theo nghiên cứu của Khaled Saad và cộng sự thực hiện năm 2011 tại

1 bệnh viện lớn tại Ai Cập, trong số 1.228 bệnh nhi nhập viện với chẩn đoánviêm phổi có 27 trường hợp mắc viêm phổi kéo dài, chiếm 2,2% Và nếutính gộp cả viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái phát thì tỷ lệ này cao hơn, là9,2% trong đó nam chiếm 65% và nữ chiếm 35%, lứa tuổi trung bình mắc 2bệnh là 3.2 ± 3.8 tuổi

Một nghiên cứu khác của tác giả Kumar M được in trong tạp chí nhikhoa Ấn Độ năm 2009, tác giả tiến hành nghiên cứu trên nhóm trẻ từ 2 thángđến 13 tuổi nằm viện tại bệnh viện đại học Ấn Độ từ năm 2005 - 2007 vàthấy chỉ có 41 trường hợp được chẩn đoán xác định viêm phổi kéo dài tạibệnh viện này Trong đó lứa tuổi trung bình mắc bệnh là 3,3 tuổi và có65,8% là trẻ trai, 34,2% là trẻ gái

Nghiên cứu của Rakesh Lodha và cộng sự trong vòng 5 năm với gần2.200 trẻ nhập viện vì các bệnh lý liên quan đường hô hấp, có 19 trẻ, chiếm

tỷ lệ < 1% mắc viêm phổi kéo dài (nghiên cứu này không tính những trẻ cóbệnh lý xơ nang, tim bẩm sinh và lao phổi) Trong số đó nam chiếm tới84,2%

Kamburova L, Nedkova V xét trong những trường hợp bệnh nhi bịviêm phổi mắc phải nằm viện, họ chỉ ra rằng có tới 10% trẻ mắc viêm phổikéo dài

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thể Tần và Phan HữuNguyệt Diễm trong vòng 5 tháng năm 2009 tại bệnh viện Nhi đồng 1, có2.047 trẻ được chẩn đoán viêm phổi trong đó có 97 trường hợp mắc viêmphổi kéo dài, chiếm 4,7% tổng số trẻ bị viêm phổi nằm viện Trong số đó sốtrẻ nam chiếm 68,1% Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 2 tháng đến 12 thángvới 76,3%

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung trên 53 trẻ từ 2 tháng đến 12 thángtuổi mắc VPQP nằm viện trên 2 tuần tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Nhi TrungƯơng trong vòng 6 tháng cuối năm 2012 cho thấy nhóm trẻ dưới 6 thángtuổi chiếm đa số với 84,9%, trẻ trai mắc bệnh chiếm 67,9%

3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý:

Bộ phận hô hấp gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khíquản, phế quản, phổi và màng phổi So với bộ máy hô hấp của người lớn, bộmáy hô hấp của trẻ nhỏ hơn về kích thước và có đặc điểm về giải phẫu, sinh

lý riêng biệt

- Lỗ mũi và ống mũi hẹp làm sự hô hấp bằng đường mũi của trẻ bị hạnchế và dễ bị bít tắc Kèm theo niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu,

chức năng bảo vệ yếu bởi khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém nên ởtrẻ nhỏ dễ bị nhiễm khuẩn mũi họng.

- Tổ chức họng và cuộn mạch máu chỉ phát triển từ 5 tuổi đến khi dậythì nên trẻ nhỏ ít bị chảy máu cam, các xoang phát triển và biệt hóa chậm từ

3 tuổi nên trẻ nhỏ hiếm khi bị viêm xoang

- Hầu họng thường ngắn, hẹp và có hướng thẳng đứng với sụn mềmnhẵn Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh từ 4 tuổi đến khi dậy thì

Ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy chỉ thấy amidanvòm mà chưa thấy amidan khẩu cái, từ 2 tuổi trở lên amidan khẩu cái mớiphát triển và nhìn thấy được

- Thanh quản với lòng tương đối hẹp và ít tổ chức đàn hồi, vòng sụn lạimềm và dễ biến dạng nên trẻ thường dễ nhiễm khuẩn hô hấp, niêm mạcthanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và biến dạng

- Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi trẻ sơ sinh là 50 - 60gram (khoảng 1/34 - 1/54 trọng lượng cơ thể) Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3

và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh

từ 65 – 67 ml lúc mới đẻ, tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi Các phế nang lúc chàođời là những túi nhỏ với 30 triệu phế nang, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần và ởngười lớn là 600 - 700 triệu Phổi trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu,các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn Vì vậy phổi trẻ em có khả năng co bóplớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng Tuy nhiên,phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thànhmao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồngngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang…

- Nhu cầu chuyển hóa ở trẻ em mạnh hơn ở người lớn do sự tăngchuyển hóa cho quá trình phát triển, nhu cầu O2 của trẻ cũng rất cao Songtrong quá trình đó, sự sản sinh CO2 luôn có xu hướng tăng nên cân bằng nộimôi luôn có xu hướng toan Do đó, để đáp ứng nhu cầu O2 cao và đào thải

CO2 nhanh thì trẻ phải thở nhanh hơn Như vậy phổi cũng tham gia quá trìnhthăng bằng kiềm toan

Như chúng ta đã biết, từ tuần thứ tư của phôi, bộ máy hô hấp đã bắtđầu hình thành Đến ngày sinh, phổi mới bắt đầu hoạt động Cấu trúc vàchức năng của hệ thống phế quản, phế nang tiếp tục phát triển cho tới tuổitrưởng thành Vì thế, bệnh hô hấp ở trẻ em ở các lứa tuổi khác nhau đềukhác nhau và rất khác biệt so với người lớn:

- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao;

mao mạch lớp dưới niêm mạc nhiều nên khi viêm dễ phù nề, xuất tiết nhiềudẫn đến tắc hẹp; đường hô hấp ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xanhanh vì thế bệnh diễn tiến nhanh và nặng

Do phế nang ít về số lượng nên khi thở, hầu hết phế nang đều hoạtđộng Trong khi đó, do nhu cầu oxygen/kg của trẻ em cao hơn người lớn nênbình thường nhịp thở của trẻ em đã cao hơn người lớn, và khi bị viêm phếnang, để bù trừ, cơ thể trẻ phải tăng nhịp thở nhiều hơn nữa, có thể lên đến

80 - 100 lần/phút nhưng không thể kéo dài mãi, cuối cùng trẻ bị kiệt sức, suy

hô hấp và ngừng thở, nhất là trẻ dưới 1 tuổi

Các cơ hô hấp yếu, xương sườn mềm và sắp xếp nằm ngang nên sựgiãn thể tích lồng ngực ra phía trước và phía trên không đáng kể, trẻ thở chủyếu bằng cơ hoành

Trung tâm điều hoà hô hấp còn non kém nên trẻ sơ sinh có cơn ngừngthở tự nhiên và trẻ dưới 6 tuổi dễ bị ức chế bởi một số thuốc như thuốc anthần, thuốc ngủ, thuốc ho, thuốc gây mê, thuốc phiện …

- Ở trẻ nhũ nhi: dù chức năng phổi khá hơn nhưng vẫn dễ dàng viêm

phổi lan toả, suy hô hấp kiệt sức và ngừng thở

- Ở trẻ lớn hơn: bộ máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phế

quản tăng nhanh (0.05mm sơ sơ sinh lên thành 0.2mm ở người lớn), phế

quản trẻ sơ sinh phân chia 16 thế hệ nay đã có 30 - 32 thế hệ làm cho số phếnang tăng nhiều (từ 24 triệu lúc sơ sinh lên 300 triệu lúc 8 tuổi, 600 triệu ởngười lớn) và trao đổi khí của phế nang cũng tăng nhanh Ở trẻ lớn trên 5tuổi, khả năng bị nhiễm trùng phổi giảm nhiều, nếu có thì sự lan toả khôngcao hoặc khu trú ở phân thuỳ hoặc ở thuỳ phổi Các biến chứng ngừng thở,suy hô hấp cũng ít gặp Tỷ lệ nhập viện do suy hô hấp ở lứa tuổi này trở đicũng giảm hẳn

4 Tiếp cận bệnh nhân mắc viêm phổi kéo dài

Không phải tất cả trẻ em bị viêm phổi đều phải chụp x-quang timphổi Tuy vậy, x-quang phổi với hình ảnh thâm nhiễm là cần thiết để xácđịnh 1 đợt viêm phổi khi nghi ngờ viêm phổi kéo dài hay viêm phổi tái phát.Nên so sánh với các phim chụp trước đó để khẳng định chẩn đoán viêm phổi

và mức độ tổn thương 1 thùy hay đa ổ giúp chẩn đoàn phân biệt và theo dõitiếp đó Không như ở người lớn, không có chỉ định chụp lại phim với trẻtrước đó khỏe mạnh mắc viêm phổi trong cộng đồng Những trẻ có lâm sànghay bằng chứng nghi viêm phổi kéo dài hay tái phát hay trẻ suy giảm miễndịch nên được chụp lại phim sau ít nhất 2 - 3 tuần sau khi bắt đầu điều trị

Sơ đồ dưới đây giúp chẩn đoán và quản lý bệnh nhân viêm phổi kéodài Nếu tuân theo cẩn thận sẽ giúp chẩn đoán chính xác và tránh việc quản

lý chậm trễ không cần thiết

Hình 1: Sơ đồ chẩn đoán và quản lý bệnh nhân viêm phổi kéo dài

Viêm phổi kéo dài

Xq ngực thẳng

Xem xét các phim trước

Chẩn đoán

Tổn thương 1 thùy Tổn thương nhiều thùy

CT hoặc NS phế quản Loại trừ rối loạn MD và xơ nang

Nghi ngờ mãn tính Thành phế quản Nghi giãn phế quản

CHƯƠNG II: NGUYÊN NHÂN

1 Vi khuẩn

Vi khuẩn là một trong những nguyên nhân của viêm phổi nói chung

và viêm phổi kéo dài nói riêng ở trẻ em Trong nghiên cứu của ManishKumar và cộng sự, trong số 41 ca viêm phổi kéo dài, có 12 ca với nguyênnhân được xác định là vi khuẩn gram âm, chiếm 29,27% các nguyên nhân.Các kết quả phân lập của tác giả cũng đã chỉ ra các vi khuẩn gây bệnh ở trẻ

là Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella và Haemophilusinfluenzae nhóm b Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thể Tần và PhanHữu Nguyệt Diễm về bệnh cho thấy: trong số 40 trẻ mắc viêm phổi kéo dàiđược cấy dịch phế quản, lần 1 có 30 trường hợp âm tính, 10 trường hợpdương tính, chủ yếu là Klebsiella chiếm 40% Với 22 trường hợp cấy lần 2,kết quả chủ yếu vẫn là Klebsiella (chiếm 43,8%) Kết quả nuôi cấy lần 3,Klebsiella vẫn chiếm ưu thế (chiếm 62,5%) Như vậy, nhóm vi khuẩn chủyếu thu được trong nghiên cứu của tác giả trên là Klebsiella

Trong số các loại vi khuẩn được tìm thấy ở nghiên cứu của NguyễnThị Dung, có 5 trong 8 trường hợp là nhiễm vi khuẩn gram âm, chiếm62,5% trong số căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

1.1 Klebsiella pneumonia

Klebsiella pneumonia là một trực khuẩn gram âm, hình que, không diđộng, có vỏ bọc, không sinh nha bào Mặc dù bình thường có thể tìm thấychúng trong miệng, ở da hay trong ruột, nhưng chúng lại có thể gây tổnthương phổi khi bị hít vào Klebsiella pneumonia thường gây bệnh trênnhững trẻ có tình trạng suy giảm miễn dịch Trong những năm gần đây, nó

đã trở thành tác nhân quan trọng của nhiễm trùng bệnh viện Klebsiella có 2loại kháng nguyên là kháng nguyên O với 9 type khác nhau và kháng

nguyên K với trên 80 type khác nhau, trong đó type 1 và type 2 hay gặp nhấttrong nhiễm khuẩn đường hô hấp Viêm phổi do căn nguyên này khó phânbiệt với viêm phổi do các vi khuẩn khác Bệnh diễn biến ồ ạt với tình trạngnhiễm độc, sốt cao, trẻ thường có nhiều dịch xuất tiết, đặc như mủ thậm chí

ho máu Trên x-quang có hình ảnh đám mờ đồng nhất kèm phế quản chứakhí chủ yếu ở thùy trên phổi phải Do dịch rỉ viêm nhiều nên gây ra tăng thểtích thùy phổi bị tổn thương và gây ra hình ảnh đặc trưng là phình rãnh liênthùy liền kề

Hình 2: viêm phổi do K pneumonia

Mới đây, sau khi phân tích trình tự ADN của chủng K pneumoniae05-506, các nhà khoa học thấy có một gen mới qui định việc sản xuất raenzyme metallo-b-lactamase Chủng K pneumoniae 05-506 này kháng lạitất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam được thử nghiệm (ampicillin,piperacillin, cephalothin, cefoxitin, cefotaxime, cefuroxime, ceftazidime,aztreonam, cefepime, ertapenem, imipenem, meropenem) và chỉ nhạy cảmvới colistin Người ta đã xác định rõ ràng rằng chủng 05-506 này có nguồngốc từ Ấn Độ Còn quá ít dữ liệu đánh giá sự lan tràn của gen này Tuy

nhiên, trên thực nghiệm tại phòng thí nghiệm, người ta thấy gen này có thểlan truyền dễ dàng giữa chủng K pneumoniae và E coli

1.2 Pseudomonas aeruginosa

Viêm phổi do Pseudomonas là một bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vikhuẩn được gọi là Pseudomonas aeruginosa Nó là một tác nhân gây bệnh cơhội vì nó có khả năng tấn công vật chủ của nó trong khi hệ thống miễn dịchsuy giảm Thông thường người khỏe mạnh không mắc bệnh này vì nóthường là một loại vi khuẩn bệnh viện

Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi do pseudomonas chungbao gồm khó thở, sốt, ớn lạnh, tăng nhịp tim, giảm sự thèm ăn, mệt mỏi,phản ứng viêm hệ thống, ho, tăng lượng đờm có thể có một sắc tố màu vàng

- xanh, dày, và thường mùi hôi Các triệu chứng khác tùy thuộc vào vị trínhiễm trùng như mắt, van tim, tai

Trong năm 2006, Bệnh viện Đại học nằm ở San Antonio, Texas đãthấy sự gia tăng nhiễm trùng P aeruginosa trong đơn vị chăm sóc tích cực

sơ sinh của mình, dẫn một nghiên cứu được thực hiện với các dữ liệu khácnhau, từ 2005 đến 2007 Trong nghiên cứu này, 23 bệnh nhân đã được xácnhận với P aeruginosa Chỉ có 13% bệnh nhân kháng thuốc kháng sinh và30% bệnh nhân tử vong Trong các bệnh viện Mỹ, khoảng 10,1% của nhiễmtrùng bệnh viện là do vi khuẩn này Ngoài ra, tác nhân gây bệnh này chịutrách nhiệm cho khoảng 16% các trường hợp viêm phổi mắc phải trong bệnhviện

1.3 Haemophilus influenza

Haemophilus influenzae, là vi trùng thuộc loại cầu trực khuẩn Gram

âm Genome của H influenzae khá nhỏ và được khám phá hoàn tất năm

1995, gồm 1.830.140 cặp base DNA với 1.740 gen (do toán nghiên cứu củabác sĩ Robert Fleischmann) Từ năm 1930, khoa học tìm ra hai dạng H.influenzae: loại không có vỏ và loại có vỏ Loại có vỏ (loại H influenzae B)lây nhanh và có khả năng gây bệnh ở người Khi xâm nhập vào cơ thể ngườichưa có miễn nhiễm, lớp vỏ giúp H influenzae tránh không bị tiêu diệt bởicác bạch huyết cầu và hệ thống bổ thể

Theo một nghiên cứu mới nhất về tình hình đề kháng các kháng sinhcủa H.influenza phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - kết quả nghiên cứu đatrung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 - 2011 với 200 chủng H.influenzae được đưa vào nghiên cứu Có đến 41% H influenzae tiết đượcmen beta-lactamase và 48% kháng được ampicillin cho thấy cơ chế chủyếu giúp vi khuẩn kháng ampicillin là tiết men beta-lactamase H.influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%), tetracyclin(92,5%), và chloramphenicol (78%) Kháng sinh được ghi nhận là đa số vikhuẩn hãy còn nhạy cảm là azithromycin (69,5%) cũng như đề kháng vớicefuroxim (75,5%), cefaclor (73%), và clarithromycin (89%) H influenzaeđược ghi nhận hãy còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) vàamoxicillin/clavulanic acid (99,5%)

đề kháng với thuốc kháng sinh trong vài năm qua và hiện đang là một tháchthức đáng kể trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng Trung tâm kiểm soát

và phòng bệnh (CDC) đã khảo sát trên 300 bệnh viện ở Hoa Kỳ, về tỷ lệ đềkháng với carbapenem của 3.601 chủng được phân lập thì chủ yếu là A.baumanii Trên lâm sàng, quan trọng nhất là 25 chủng Aci, tăng từ 9% năm

1995 lên tới 40% năm 2004 Các nhà lâm sàng đang phải sử dụng Colistinvới các Acinetobacter đa kháng thuốc Tuy vậy, Beno và đồng nghiệp gầnđây báo cáo dữ liệu kháng trên 10 bệnh nhân bị nhiễm với 18 chủng trực

khuẩn gram âm (2 với Acinetobacter baumannii complex) đề kháng colistin

2 Virus

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung, tỷ lệ xét nghiệm vi sinh chokết quả dương tính là 53% Trong đó tỷ lệ virus tìm thấy chiếm 60,7% gồmcác loại virus như CMV, adenovirus, RSV, Rhinovirus,…

2.1 Cytomegalovirus

Cytomegalovirus là một giống virus được biết đến có tên thuộc họ

Herpesviridae hoặc Herpesviruses Tên virus thường viết tắt là CMV Các

loài nhiễm trên người thường được viết là human CMV (HCMV) hay humanherpesvirus - 5 (HHV-5) Trong cơ thể vật chủ, virus sao chép trên nhiềuloại tế bào đích khác nhau như bạch cầu mono, lympho, thận, các tuyến tiết,

cơ thể sống; trong mô nuôi cấy, chúng ưa thích phát triển ở nguyên bào sợi.CMV thường truyền qua sữa mẹ đến trẻ sơ sinh qua sữa mẹ hoặc do tiếp xúcvới dịch tiết âm đạo tại thời điểm sinh Mẹ có thể lây nhiễm sang con quađường máu tới thai (trong nhiễm trùng bẩm sinh), qua dịch cổ tử cung, âm

đạo trong lúc sinh hay do sự tiếp xúc sau sinh với sữa mẹ hoặc các dịch tiếtkhác ,

CMV là một trong những nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài và tổnthương nặng nề ở phổi đặc biệt ở những trẻ suy giảm miễn dịch Bệnh này

có thể được quan sát thấy trong các trường hợp nhiễm HIV, bệnh ác tính,suy giảm miễn dịch bẩm sinh, cấy ghép tạng hoặc tủy xương Nhiễm CMVbẩm sinh từ mẹ, trẻ ghép nội tạng tỷ lệ của viêm phổi CMV cũng như độnặng cao nhất xảy ra trên nhưng bệnh nhân ghép phổi Trên một số trườnghợp hiếm gặp, CMV có thể gây viêm phổi mắc phải trong cộng đồng ởnhững cá nhân đang bị cúm và Adenovirus, trên những ca viêm phổi dovirus nặng Viêm phổi do CMV được xác định khi có triệu chứng của bệnhphổi và có những xét nghiệm phát hiện thấy kháng nguyên CMV trong dịchphế quản hoặc nhu mô phổi Phát hiện CMV nên được thông qua nuôi cấy,nghiên cứu mô bệnh học, phân tích hóa mô miễn dịch hoặc kỹ thuật lai tạichỗ

Trẻ mới sinh có thể bị nhiễm CMV trong khi sinh do đi qua âm đạo,tiếp xúc sau sinh với sữa mẹ và các chất tiết khác Khoảng 40 - 60% trẻ đượcnuôi bằng sữa mẹ có huyết thanh dương tính trên 1 tháng sẽ bị nhiễm Khixét nghiệm CMV ở dịch cổ tử cung và kháng thể trong huyết thanh của1.129 sản phụ người Hà lan người ta nhận thấy 57% có huyết thanh dươngtính và 1% có virus ở dịch cổ tử cung, đây là một đường lây truyền quantrọng trong nhiễm CMV sơ sinh Gabrielli nghiên cứu ở Ý thấy 67% mẹ cóxét nghiệm IgG CMV dương tính, trong đó có 43% có virus trong sữa mẹ vàtheo dõi trong giai đoạn sơ sinh có 1,47% trẻ của các bà mẹ này bị nhiễm và100% biểu hiện triệu chứng, 28% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn có

cấy máu nhiều lần âm tính Sự lây truyền bệnh cũng có thể do truyền máucho trẻ sơ sinh

Hầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc sinh hay sau sinh vẫn không có triệuchứng Tuy nhiên, viêm phổi mô kẽ kéo dài liên quan đến nhiễm CMV chusinh mắc phải, đặc biệt ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và đôi khi đi kèm với nhiễm

C.trachomatis, P.carinii hoặc U.urealyticum Có thể thấy các dấu hiệu tăng

cân ít, hạch to, phát ban, viêm gan, thiếu máu và tăng lympho không điểnhình và dịch tiết chứa CMV kéo dài từ vài tháng đến vài năm

2.2 Adenovirus

Adenovirus là virus ADN sợi kép không vỏ Hiện tại có 57 type huyếtthanh được xác nhận trên người, được chia thành các nhóm từ A đến G,trong đó nhóm B, C và E có ái tính cao với đường hô hấp Adenovirusthường lây truyền từ người này sang người khác qua các giọt nhỏ hô hấp, và

ít phổ biến hơn qua kết mạc hay đường phân - miệng Thời gian ủ bệnhtương đối ngắn, dao động từ 2 đến 14 ngày

Nhiễm adenovirus xảy ra chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 5 tuổi,chiếm 2 - 5% bệnh hô hấp ở trẻ em và 4 - 10 % viêm phổi ở trẻ em Mức độnghiêm trọng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới do adenovirus thay đổitùy theo type huyết thanh, tuổi phát bệnh, tình trạng miễn dịch và các yếu tốkinh tế xã hội và môi trường Ở vùng khí hậu ôn đới, tỷ lệ mắc cao điểm củabệnh nhiễm trùng đường hô hấp adenovirus xảy ra trong những tháng mùađông Ở những người có miễn dịch, nhiễm adenovirus thường nhẹ và tự giớihạn Biểu hiện điển hình ở trẻ em có miễn dịch bao gồm viêm họng, viêm taigiữa, viêm tiểu phế quản, viêm dạ dày ruột và kết - giác mạc Hầu hết bệnhnhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới do adenovirus có thể phục hồi, nhưngnhiễm adenovirus nghiêm trọng vẫn có thể dẫn đến tử vong đáng kể Viêm

phổi do adenovirus có thể xảy ra trong hai giai đoạn: cấp tính với tổn thươngphổi đồng nhất rộng rãi giống như một viêm phổi do vi khuẩn và kèm theotổn thương hệ thống đặc trưng bởi sự tham gia của nhiều cơ quan, gây bệnhtật và có thể tử vong; và trong một số trường hợp theo sau là một giai đoạnmãn tính đặc trưng bởi thở khò khè dai dẳng và ran phổi Có khi bệnhnghiêm trọng phải yêu cầu oxy hỗ trợ hay thở máy, nhất là trong phế quảntắc nghẽn với tăng ứ khí, phổi tăng sáng, xẹp phổi và giãn phế quản

Trong 2 thập kỷ qua, adenovirus đã nổi lên như một tác nhân gâybệnh quan trọng ở người suy giảm miễn dịch, đặc biệt là trong trường hợpghép tạng Điều quan trọng cần lưu ý là những bệnh nhân này thường xuyênphát triển các biểu hiện nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như viêm bàng quangxuất huyết, xuất huyết ruột, viêm não, viêm phổi, viêm gan, viêm thận vàsuy đa tạng

2.3 Sởi

Virus sởi thuốc họ Paramyxoviridae, virus hình cầu, đường kính 120 –250nm, sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt với các thuốc khử trùng thông thường,ánh sáng mặt trời, sức nóng… Ở nhiệt độ 56 độ C bị diệt trong 30 phút

Virus sởi có hai kháng nguyên: kháng nguyên ngưng kết hồng cầu(Hemagglutinin) và kháng nguyên tan hồng cầu (Hemolysin) Khi virus vàotrong cơ thể bệnh nhân sẽ kích thích sinh kháng thể Kháng thể xuất hiện từngày thứ 2 – 3 sau khi mọc ban và tồn tại lâu dài Miễn dịch trong sởi làmiễn dịch bền vững

Sởi là bệnh gây suy giảm miễn dịch nên bệnh nhân dễ mắc bệnh khác.Nhiễm virus sởi tự nhiên làm suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch.Bệnh nhân có suy giảm IgG thường phục hồi nhưng nếu có suy giảm miễn

dịch tế bào bẩm sinh hoặc mắc phải thì bệnh có thể tiến triển trầm trọng hơn.Yếu tố miễn dịch xuất hiện sau khi nhiễm virus sởi là IFNα và β Nồng độIFN tăng trong huyết thanh từ ngày 8 - 11 sau nhiễm virus nhưng những IFN

có hoạt tính sinh học không tăng trong huyết tương ở nhiễm virus sởi tựnhiên Tế bào NK đóng vai trò quan trọng trong hệ thống phòng ngự nhưngchức năng của tế bào này cũng giảm trong trường hợp nhiễm sởi tự nhiên.Khi ban xuất hiện là lúc có thể phát hiện được kháng thể Kháng thểđặc hiệu kháng sởi xuất hiện sớm là IgM, sau đó nồng độ IgG tăng dần rồi

ổn định trong nhiều tháng, IgA, IgM, IgG đều phát hiện được trong dịch tiết.Kháng thể đặc hiệu cho virus sởi bao gồm: kháng thể trung hòa, kháng thể

ức chế ngưng kết hồng cầu, kháng thể kết hợp bổ thể Kháng thể tế bào chủđạo trong nhiễm virus sởi là Tc Th cũng được hoạt hoá sản xuất ra cáclymphokine

Như vậy ở những cá thể bị suy giảm miễn dịch tế bào, virus sởi gây

ra viêm phổi tế bào lớn tiến triển và thường gây tử vong Bệnh sởi gây ứcchế miễn dịch nhất là miễn dịch quá mẫn muộn Giảm sản xuất IL-12,giảm đáp ứng sản xuất lympho đặc hiệu kháng nguyên nhiều tuần,nhiều tháng sau giai đoạn cấp tính Miễn dịch bị ức chế có thể dẫn đếnnhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là viêm phế quản phổi, nguyên nhân chính gây

tử vong liên quan đến bệnh sởi ở trẻ

Theo báo cáo của Tổ chức y tế Thế giới WHO, chỉ tính riêng 3 thángđầu năm 2014 đã ghi nhận gần 56.000 trường hợp mắc sởi, tại 75 quốc giatrên thế giới Các quốc gia có số mắc bệnh cao trong năm 2014 là:Philippines với hơn 17.600 ca mắc và 69 ca tử vong (đã tuyên bố dịch),Trung Quốc với 26.000 ca mắc Tại Việt Nam, trong dịch sởi đầu năm 2014,đến ngày 25 tháng 4 đã có 10.017 ca phát ban dạng sởi trong đó có 3.609 cađược khẳng định mắc sởi và có 123 ca tử vong liên quan sởi ,,