khảo sát vi trùng trong sỏi đường mật chính

Câu hỏi được đặt ra là những loại vi trùng nào gây nên tình trạng nhiễm trùng đường mật trong bệnh lý sỏi đường mật ở Bệnh viện của chúng tôi, có sự khác biệt với các nơi khác, nhất là v

KHẢO SÁT VI TRÙNG TRONG SỎI

ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Trần Huỳnh Tuấn, Trần Mạnh Dũng, Lê Thanh Hùng

Khoa Y-Nha-Dược

ABSTRACT

In this study from October 10th, 2000 to October 10th, 2001 at General Hospital Can Tho The

aerobic and anaerobic culture from the galls of 110 operated cases, the antibiogram of isolated

aerobic and anaerobic bacteria were done The antibiotic therapy of these patients was investigated and compared with the susceptibilities of the isolated aerobic bacteria

96.4% galls were infected E coli present in 57.5% and Enterococci exited in 30.2% galls 7

anaerobic species were found in 6.4% galls, in which they always coexistent with the aerobic

bacteria Clostridium perfringens and Bacteroides were present in a high rate

The Antibiogram, antibiotic therapy and clinical resells showed that Cefotaxim is the antibiotic of choice for the biliary tract infection before and after operation

Keywords : Cholangitis, anaerobic, aerobic, Antibiogram, antibiotic

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long, do mạng lưới y tế chưa phát triển đồng đều nên bệnh lý sỏi đường mật hầu như không được phát hiện và điều trị sớm Đa số bệnh nhân đến bệnh viện thường có biến chứng nhiễm trùng nặng Câu hỏi được đặt ra là những loại vi trùng nào gây nên tình trạng nhiễm trùng đường mật trong bệnh lý sỏi đường mật ở Bệnh viện của chúng tôi, có sự khác biệt với các nơi khác, nhất là vai trò của vi khuẩn yếm khí? Đến nay vẫn chưa có câu trả lời Để trả lời câu

hỏi trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Khảo sát vi trùng trong sỏi đường mật chính"

Đề tài này thực hiện nhằm mục đích:

l Lấy dịch trong lúc mổ sỏi đường mật chính ở Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, đem nuôi cấy tìm vi trùng ái khí, yếm khí và làm kháng sinh đồ

l Xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với một vài loại kháng sinh Trên cơ sở đó để chọn loại kháng sinh thích hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị

2 PHƯƠNG PHÁP VÀ DỤNG CỤ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả tiền cứu: Trực tiếp hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng khi bệnh nhân vào

viện Tham gia phẫu thật, lấy bệnh phẩm trong lúc mổ cho vào môi trường chuyên chở, gởi bệnh phẩm đến Bộ môn vi sinh của Khoa Y-Nha-Dược ĐHCT tiếp tục nuôi cấy, đinh danh và làm kháng sinh đồ

l Môi trường chuyên chở: Thioglycolate, Cary-Blair và Stuart của hãng Difco

l Môi trường khảo sát tính chất sinh vật hóa học: TSI, SIM, MR-VP, Phenol red broth, Citrate agar, Urea broth, PAA, LDC và BA yếm khí của hãng Difco

l Các đĩa kháng sinh của hãng Sanofi cung cấp

l Định danh vi khuẩn yếm khí bằng Kit api 20A và làm kháng sinh đồ trên ATB ANA 14269 của hãng BioMérieux

Xử lý số liệu bằng chương trình thống kê EPI - INFO 6.0

3 KẾT QUẢ

Trong 110 bệnh nhân nghiên cứu có 40,9% tập trung ở lứa tuổi 30 đến 50

Nữ chiếm 70% và nam 30% Có 32,7% bệnh nhân đã có mổ sỏi mật trước đó Tam chứng Charcot gặp 41,8% và trên lâm sàng sờ được túi mật to chiếm 41,8% Mổ cấp cứu 58,3% Màu sắc dịch mật: Màu vàng 33,6%, màu xanh 38,1% và lợn cợn có mủ trắng 28,3%

Kết quả điều trị: 96,4% bệnh nhân tốt, tử vong 3,6%

96,4% nước mật nhiễm trùng từ đó đã phân lập được 165 chủng vi khuẩn

Có 56,5% là đơn nhiễm, số còn lại là đa nhiễm (34,9% nhiễm hai loại, 7,5% có ba loại và một trường hợp nhiễm đến 4 loại chiếm 0,9%)

Bảng 1: Kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn ái khí

Tên vi khuẩn Số chủng (n) Tỉ lệ %

Khác (Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia) 37 25,4

3.2 Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn ái khí

Với các chủng vi khuẩn phân lập được từ 106 nước mật nhiễm trùng, chúng tôi đã tiến hành làm 133 kháng sinh đồ Sau đây là độ nhạy cảm của vi khuẩn ái khí với 9 kháng sinh đã được thử

Bảng 2: Kháng sinh đồ của vi khuẩn ái khí

Trong 110 mẫu dịch mật lấy trong lúc mổ sỏi đường mật chính cấy tìm vi khuẩn yếm khí, mọc 7 trường hợp chiếm 6,4% Chúng tôi định danh được 4 trường hợp là Clostridium perfringens và 1 trường hợp là Bacteroides ovatus Còn 2 trường hợp không định danh được

Bảng 3: Kháng sinh trước mổ

Bảng 4: Kháng sinh sau mổ

Cipro Genta Cefta Cefo Aug Doxy Ampi Eryth Bactr

Tên kháng sinh Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Kháng sinh sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ %

4 BÀN LUẬN

Nghiên cứu 110 mẫu dịch lấy trong lúc mổ sỏi đường mật chính, nuôi cấy tìm vi trùng ái khí chúng tôi nhận thấy tỉ lệ dương tính là 96,4% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây như: Trần Gia Khánh 100% [3], Đỗ Kim Sơn 92% [6], Lê Thị Thiều Hoa 94% [2], Lê Văn Cường 91,18% [1] và

Hồ Thị Diễm Thu 96,4% [7]

Đa số vi khuẩn có trong dịch mật ở dạng đơn nhiễm một loại chiếm 56,6% Kết quả này thấp hơn so với Trần Gia khánh 80,7% [3] nhiễm một loại vi khuẩn Nhưng lại cao hơn so với Lê Thị Thiều Hoa

[2] chỉ có 22,3% nhiễm một loại vi khuẩn trong 96,4% nước mật nhiễm trùng

Tỉ lệ E.coli trong dịch mật của chúng tôi là 57,5% cao hơn so với Nguyễn Thanh Minh 34,3% [4] Nhưng lại thấp hơn so với Đỗ Kim Sơn 66,4% [6] và Nguyễn Quang Nghĩa 64,7% [5] Điểm giống nhau giữa kết quả của chúng tôi so với các tác giả trên là vi khuẩn thường gặp nhất trong nhiễm trùng đường mật vẫn là E coli Nhưng có sự khác biệt lớn là các tác giả trước đây công bố về vi trùng trong nhiễm trùng đường mật ít nhắc đến vai trò của Enteroccoci Chúng tôi nghĩ tỉ lệ các loại vi khuẩn trong đường mật có sự thay đổi so với trước đây phải chăng là kết quả của quá trình điều trị sỏi mật nhiều lần kéo dài mà trong những trường hợp đó bệnh nhân được dùng kháng sinh, nên đã dẫn đến hiện tượng chọn lọc nhóm cầu khuẩn đường ruột kháng thuốc?

Về vi khuẩn yếm khí: Qua 110 mẫu dịch mật lấy trong lúc mổ đem nuôi cấy trên môi trường yếm

khí Chúng tôi nhận thấy sự hiện diện của vi khuẩn yếm khí trong dịch mật có 7 trường hợp chiếm tỉ

lệ 6,4%, trong đó có hai trường hợp không dịnh danh được, theo chúng tôi nghĩ là do chúng bị chết trong quá trình cấy chuyển hoặc 20 tính chất sinh hóa của kit định danh api 20A không đủ để xác định tên của vi khuẩn Chúng tôi có thể lý giải tại sao tỉ lệ của chúng tôi thấp so với các tác giả khác

là do hầu hết bệnh nhân trước mổ (97,3%) có sử dụng kháng sinh trước đó, mà có lẽ là loại kháng sinh mạnh nhạy cảm với vi trùng yếm khí

Kháng sinh trị liệu trong nhiễm trùng đường mật: Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy

Ampicillin ít được dùng đến là do đã bị đa số các vi khuẩn kháng lại rất cao Điều này phù hợp với kết quả kháng sinh đồ của chúng tôi, Ampicillin chỉ còn nhạy 27,8% Nhưng Gentamycin còn nhạy cảm tốt 70,67% Vì vậy, phối hợp kinh điển giữa Ampicillin + Gentamycin chưa thể bãi bỏ được Chúng ta cần phải thận trọng khi dùng Gentamycin đối với người lớn tuổi vì Gentamycin độc đối với thận Chúng tôi có thể đưa ra đề nghị là không nên dùng đơn độc β -Lactam trong điều trị nhiễm trùng đường mật

Khi β -Lactam + acid Clavuclanic, đại diện là Augmentin thì độ nhạy cảm tăng lên 53,38% Nhưng giá thành quá cao không phù hợp với tình hình kinh tế của bệnh nhân

Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3, đại diện là Cefotaxim Có phổ tác dụng rộng bao gồm

cả với nhóm Bacteroides kháng thuốc, ít độc hại, lại có tác dụng tốt trong đường mật và giá cả tương đối Nên hiện nay Cefotaxim được dùng nhiều trong nhiễm trùng đường mật Theo kết quả kháng sinh đồ của chúng tôi tỉ lệ nhạy cảm Cefotaxim là 68,42% và qua thực tế chúng tôi đã dùng có kết quả rất tốt với 96 bệnh nhân ra viện trong tình trạng không còn nhiễm trùng

Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy: Việc dùng Cefotaxim để chống nhiễm trùng đường

Chúng tôi nghĩ để chống nhiễm trùng đường mật do sỏi đường mật chính nên sử dụng một mình Cefotaxim điều trị? Nếu như bệnh nhân vẫn có biểu hiện nhiễm trùng thì việc điều trị dựa vào kết quả kháng sinh đồ để thay đổi kháng sinh cho phù hợp Việc dùng nhiều loại kháng sinh trên một bệnh nhân gây tốn kém, lãng phí và tạo nên các chủng vi khuẩn kháng thuốc

5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ

Qua nghiên cứu và kết quả cấy dịch mật, kháng sinh đồ và kết quả điều trị của 110 bệnh nhân mổ sỏi đường mật chính ở tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, chúng tôi tạm thời đưa ra kết luận như sau:

l Bệnh lý sỏi đường mật chính thường gặp ở nữ (70%) hơn so với nam (30%)

l Tỉ lệ nước mật nhiễm trùng là 96,4% Trong đó đứng đầu là E coli 57,5%, kế đến là

Enterococci 30,2%

l Vi khuẩn yếm khí có mặt trong 6,4% nước mật đem nuôi cấy

l Kháng sinh nhạy cảm tốt đối với vi khuẩn có mặt trong đường mật là: Gentamycin,

Ciprofloxacin, Ceftazidim và Cefotaxim

¡ Trong điều trị chống nhiễm trùng đường mật do sỏi, trước và sau mổ nên dùng Cefotaxim Sau

đó tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng, nếu cần thiết mới thay bằng kháng sinh khác trong nhóm nhạy cảm như: Ciprofloxacin, Gentamycin hoặc Ceftazidim

¡ Việc lấy dịch mật thường qui đem cấy và làm kháng sinh đồ là hết sức cần thiết

¡ Không nên dùng phối hợp với Metronidazole một cách rộng rãi vì tỉ lệ vi khuẩn yếm khí thấp 6,4%, nếu thấy không cần thiết

Tài liệu tham khảo :

l [1] Lê Văn Cường - Thành phần hóa học của 110 mẫu sỏi mật ở người Việt Nam phân tích

bằng quang phổ hồng ngoại và Raman - Báo cáo khoa học - Hà Nội 1999 - Tập I, trang 146-154

l [2] Lê Thị Thiều Hoa - Nghiên cứu kết quả nuôi cấy vi khuẩn nước mật, kháng sinh đồ và

tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị của 100 bệnh nhân mổ sỏi mật tại khoa phẫu thuật gan mật Bệnh viện Việt Đức trong thời gian 8/1999 đến 1/2000 - Ngoại khoa - Tập XLIII - Số 5 năm 2000, trang 41-48

l [3] Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến

Quyết, Đỗ Mạnh Hùng Đỗ Tuấn Anh, Trần Bảo Long - Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật - Ngoại khoa 1995 - Tập IX, trang 315 - 324

l [4] Nguyễn Thanh Minh - Phẩu thuật nhiễm trùng đường mật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia

Định - Áp xe gan Amip và sỏi đường mật - Trường ĐHYD TP.HCM 1991, trang

112 - 120

l [5] Nguyễn Quang Nghĩa - Nhận xét trong 5 năm mổ sỏi đường mật ở Bệnh viện Việt Đức

1986 - 1980 - Ngoại khoa - Tập XXI, trang 112 - 119

l [6] Đỗ Kim Sơn & cộng sự - Kết quả nghiên cứu và điều trị phẩu thuật sỏi mật ở bệnh viện

Việt Đức (giai đoạn 1/1976 đến 12/1998) - Báo cáo khoa học - Đại hội Ngoại khoa lần thứ X ngày 29-30/10/1999 - Tập I, trang 51-55

l [7] Hồ Thị Diễm Thu - Khảo sát vi trùng học và kháng sinh đồ trong nhiễm trùng đường

mật do sỏi ống mật chủ tại khoa ngoai Bệnh viện Trưng Vưng từ năm 1994 đến

1996 - Luận án Thạc sĩ ngoại khoa - TP hồ Chí Minh 1998, trang 1- 63