khảo sát giải phẩu bệnh tổn thương bọc giáp trong bệnh phình giáp nhân: sự tăng sinh bên trong bọc giáp

KHẢO SÁT GIẢI PHẨU BỆNH TỔN THƯƠNG BỌC GIÁP TRONG BỆNH PHÌNH GIÁP NHÂN: SỰ TĂNG SINH BÊN TRONG BỌC GIÁP Ngô Trung Quân Khoa Y-Nha-Dược ABSTRACT Through the examination of 415 cases of

KHẢO SÁT GIẢI PHẨU BỆNH TỔN THƯƠNG BỌC GIÁP TRONG BỆNH PHÌNH GIÁP NHÂN: SỰ TĂNG SINH BÊN

TRONG BỌC GIÁP Ngô Trung Quân

Khoa Y-Nha-Dược

ABSTRACT

Through the examination of 415 cases of nodular goiter, 231 present a form of one-nodular surgical specimen larger than 1cm in diameter 77 of the 231 cases are thyroid cysts This is a significant percentage to conclude that cyst is a common lesion in nodular goiter Cyst can contain colloid (clear yellow in color or brown in color) or colloid mixed with tissue Through macroscopic examination, 10/77 cases were found as being organized under the form of tissue projecting from the cyst wall into the inside of the cyst However, upon microscopic examination, most of these thyroid cysts (50/77) were found as being organized in form of tissue hyperplasia at different phases Tissue hyperplasia can make cysts become solid tissue and this suggests that in the future the cyst will be transforming into hyperplasia nodule Besides, there are 9 thyroid cysts in the process of changing into fibrous tissues

Keywords: phình giáp nhân, tăng sinh, bọc giáp; Nodular Goiter, Hyperplasia, Thyroid Cyst

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tác giả Lo Presti (1997) thì bọc giáp chiếm từ 6-25% trên tổng số nhân giáp đơn độc phát hiện trên lâm sàng

Trong một khảo sát về tính chất của dịch bọc giáp, thấy rằng có khoảng 30% bọc giáp chứa dịch có màu sô-cô-la và những trường hợp này được cho rằng có chảy máu (Ishida, 1985)

Nếu chỉ quan tâm đến bọc giáp trong những bệnh lý tuyến giáp lành tính, thì theo kinh nghiệm của nhiều tác giả Việt Nam, tổn thương này cũng tương đối hay gặp khi khảo sát bệnh học những trường hợp phình giáp (Nguyễn Sào Trung, 1998; Nguyễn Vượng, 1998)

Theo Nguyễn Sào Trung (1998) thì trong phình giáp, tổn thương bọc có thể được hình thành từ 2 nguyên nhân:

* Từ hiện tượng thoái hóa bọc của 1 nhân trong phình giáp nhân

* Từ bản thân của 1 túi tuyến bình thường bị xuất huyết hoặc thoái hóa bọc

Theo Nguyễn Vượng (1998) thì tổn thương bọc trong phình giáp hình thành từ nhiều túi tuyến giáp lớn dãn rộng, chứa đầy keo đặc bị thoái hóa hòa nhập vào nhau

Do đó, bọc giáp là một tổn thương hay gặp khi khảo sát các nhân giáp và cũng là một tổn thương thường được nhắc đến trong quá trình khảo sát bệnh phẩm phình giáp nói chung

Tuy có nhiều tác giả bàn về những mô hình hình thành bọc giáp, và bọc giáp cũng là tổn thương hay gặp trong bệnh phình giáp nhân, nhưng chưa thấy tác giả nào đề cập đến số phận của bọc giáp sẽ diễn tiến như thế nào bên trong tuyến bệnh sau khi đã được hình thành Nghiên cứu này góp phần đặt ra những khả năng về diễn tiến của bọc giáp bên trong tuyến giáp bị phình giáp nhân

2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN

Công trình được tiến hành từ tháng 4/1996 đến tháng 9/1999, chúng tôi nhận nhiều bệnh phẩm tuyến giáp được gởi thử nghiệm tại Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy Trong đó có 415 bệnh phẩm được chẩn đoán là phình giáp Trong số này có 77 bọc giáp Các bệnh phẩm đã được khảo sát đại thể một cách tỉ mỉ, sau đó được cắt và làm tiêu bản bằng phương pháp nhuộm H&E để khảo sát

và chẩn đoán hiển vi

Công trình được tiền cứu bằng phương pháp nghiên cứu mô tả

3 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

3.1 Kết quả

Nghiên cứu này thống kê được 415 trường hợp phình giáp đa nhân, trong số này có 159 ca có nhiều nhân lớn hơn 1cm, 25 ca nhân nhỏ, và 231 ca có một nhân lớn hơn 1cm

Nhiều nghiên cứu (Tan, 1995 & 1997; Brander, 1992; Rosai, 1992) chứng minh rằng trong phình giáp, các nhân giáp có đường kính lớn hơn 1cm vừa có ý nghĩa về lâm sàng, vừa có ý nghĩa về bệnh học Nghiên cứu này tập trung khảo sát những nhân giáp có đường kính lớn hơn 1cm

Khảo sát nhân lớn hơn 1cm thấy có đặc điểm hoặc là nhân đặc hoặc là nhân có chứa keo ở nhiều mức

độ khác nhau Đặt ra quy ước: nhân có chứa keo dưới 50% thể tích toàn phần được gọi là nhân đặc; nhân có chứa keo nhiều hơn 50% được gọi là bọc

Trong 159 ca bệnh phẩm nhiều nhân lớn hơn 1cm có tổng cộng 556 nhân, trong đó: 511 là nhân đặc (91,90%) và 45 là bọc (8,10%)

Trong 231 ca một nhân lớn hơn 1cm có: 154 nhân đặc (66,70%), 77 là bọc (33,30%)

Qua khảo sát thấy bọc trong bệnh phẩm nhiều nhân lớn hơn 1cm (45 bọc) và bọc trong bệnh phẩm có một nhân lớn hơn 1cm (77 bọc) không khác nhau, nên khảo sát hình thái bọc giáp trong bệnh phẩm một nhân xem như là đại diện mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm đại thể của bọc giáp

Chất chứa trong bọc có màu nâu đen được gọi là bọc máu

Chất chứa trong lòng bọc màu vàng trong suốt được gọi là bọc keo (hình 1)

Khi bọc keo có chồi mô đặc hiện diện ở thành bọc hướng vào lòng bọc thì được gọi là bọc keo có chồi mô (hình 2)

(a) Các dạng bọc giáp trong bệnh phẩm 1 nhân (bảng 1)

Bảng 1: Các dạng đại thể của bọc giáp

(b) Đặc điểm vỏ bao của bọc giáp: Tất cả bọc đều có vỏ bao

3.1.2 Phân bố tổn thương dạng bọc của bệnh phẩm 1 nhân theo giới

Trong tổng số 77 trường hợp tổn thương bọc thấy nam có 17 ca, nữ có 60 ca chiếm tuần tự là 22,10%

và 77,90% Tỉ lệ nữ: nam = 60: 17 = 3,53

3.1.3 Đặc điểm vi thể của bọc giáp

(a) Phân loại bọc (bảng 2)

Bảng 2: Phân loại bọc theo chất chứa trong lòng bọc

(b) Hình ảnh vi thể: Đa số các ca có sự tổ chức hóa bọc giáp bằng cách tạo chồi mô từ thành của bọc nhô vào trong lòng bọc Sự hình thành mô trong lòng bọc giáp được chúng tôi gọi là "sự tăng sinh bên trong bọc giáp" Tổng số trường hợp có tăng sinh là 50/77 ca chiếm tỉ lệ 64,93%, xơ hóa có 9/77 chiếm tỉ lệ 11,69%

(i) Sự tăng sinh bên trong bọc keo không có hồng cầu

Trong 39 ca bọc chứa keo, có 32 ca tăng sinh

Sự tăng sinh bên trong bọc giáp xảy ra theo nhiều dạng, nhưng chủ yếu xảy ra theo dạng tạo vách ngăn phân cắt và đảo mô hoặc riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau (bảng 3 & bảng 4)

Bọc Tần suất Tỉ lệ (%)

Chất chứa trong bọc Số lượng Tỉ lệ (%)

Chỉ có vỏ bọc, không có chất chứa 3 3,90

Bọc keo lẫn hồng cầu có tế bào sợi 6 7,80

Bảng 3: Sự tăng sinh bên trong bọc keo không có hồng cầu

Bảng 4: Phân bố các đặc điểm tăng sinh bên trong bọc keo không có hồng cầu theo mức độ

Nhận xét :

l Các dạng tăng sinh riêng lẻ hoặc là vách ngăn phân cắt hoặc là đảo mô xảy ra chủ yếu ở mức

độ tăng sinh ít (từ 1-25%) Dạng tăng sinh phối hợp xảy ra chủ yếu ở mức độ tăng sinh nhiều (từ 25-50%)

l Tăng sinh dạng vách ngăn phân cắt (9/32 ca)

l Trong dạng tăng sinh này các túi tuyến hiện diện thường có kích thước nhỏ chênh lệch nhiều Các túi tuyến không tròn dều mà có hình dạng méo mó (hình 3)

l Dạng túi tuyến trên đảo mô: có nhiều túi tuyến hiện diện trên các đảo mô nằm trong lòng chất keo (10/32 ca) (hình 4) có kích thước ít chênh lệch

l Tăng sinh phối hợp vừa tạo vách ngăn phân cắt vừa tạo túi tuyến hiện diện ngay trên vách ngăn (10/32)

l Tăng sinh trên diện rộng của thành bọc có thể xảy ra trên toàn thể bề mặt của thành bọc (3/32 ca) (hình 5)

l Xơ hóa bọc: có sự xâm nhập đại thực bào và các nguyên bào sợi làm hẹp lòng bọc lại

(ii) Sự tăng sinh bên trong bọc keo có hồng cầu

Trong 35 ca có 18 ca tăng sinh: vách ngăn phân cắt 12, đảo mô 3, dạng phối hợp 3

(iii) Những trường hợp tăng sinh dạng nhú: Trong 50 ca bọc giáp có tăng sinh, 9 ca cho hình ảnh tăng sinh dạng nhú (18%)

3.2 Thảo luận

Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%)

Tăng sinh dạng vách ngăn phân cắt 9 23,07

Dạng tăng sinh Mức độ <25% 25%<mức độ <50% Tổng số

Bọc giáp là tổn thương thường gặp: Thống kê 231 bệnh phẩm có một nhân lớn hơn 1cm thấy nhân giáp dạng bọc (được gọi là bọc giáp) có tất cả 77 trường hợp (bảng 3) chiếm 33,30% Đây là một tỉ lệ khá lớn cho thấy rằng tổn thương bọc là một thực tế hiện diện, là một trong những biến chứng thường xuyên xảy ra của bệnh lý phình giáp

Phình giáp nhân ở nam giới thường có bọc giáp hơn phình giáp nhân ở nữ giới: Trong tổng số 77 trường hợp bọc giáp, nữ có 60 ca chiếm tỉ lệ 77,90%, nam có 17 ca chiếm tỉ lệ 22,10% Tỉ lệ nữ:nam

là 60:17 = 3,53 rất cao hơn tỉ lệ nữ: nam của bệnh phình giáp nói chung (từ 6 đến 8 tùy tác giả) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,001) Điều này có thể nói lên ý nghĩa hoặc là bọc giáp xảy ra ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới

Sự tăng sinh bên trong bọc giáp là phổ biến: Qua thống kê số học thấy số bọc keo là 39, trong đó tăng sinh trong lòng bọc có 32 ca chiếm tỉ lệ 82% Bọc chứa keo có lẫn hồng cầu là 35, trong đó có tăng sinh là 18 ca chiếm tỉ lệ 51,42% Tính tổng số bọc keo có và không có lẫn hồng cầu trên tỉ lệ bọc nói chung (ngoại trừ những trường hợp bọc rỗng) là 50/74 ca chiếm tỉ lệ 67,56%

Qua tổng kết tỉ lệ có tăng sinh trong lòng bọc giáp chiếm 67,56% tổng số bọc giáp trong bệnh phẩm chỉ một nhân có đường kính lớn hơn 1cm, đây là một tỉ lệ khá lớn cho thấy rằng sự tăng sinh bên trong bọc tổn thương bọc giáp trong bệnh phình giáp nhân là phổ biến

* Tăng sinh dạng vách ngăn phân cắt và dạng đảo mô là chính yếu: Theo kết quả trình bày thấy có nhiều dạng tăng sinh bọc keo, nhưng chủ yếu hiện diện theo 2 dạng hoặc riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau: hoặc tăng sinh dưới dạng vách ngăn phân cắt chất keo trong lòng bọc ra thành nhiều khoang tách biệt (23,08%) (hình 3); hoặc tăng sinh dưới dạng đảo mô và trong các đảo mô đó có hiện diện những túi tuyến (25,64%); hoặc phối hợp giữa 2 dạng vách ngăn phân cắt và đảo mô (25,64%)

Riêng tăng sinh trên diện rộng chỉ có 3 trường hợp chiếm 7,70% (hình 5)

Dựa vào kết quả về các dạng tăng sinh trong bọc giáp thấy vách ngăn phân cắt có 23,08%, đảo mô có 25,64%, phối hợp giữa vách ngăn phân cắt và đảo mô có 25,64% còn dạng tăng sinh trên diện rộng chiếm tỉ lệ ít (7,70%) cho thấy rằng sự tăng sinh bên trong bọc giáp theo 2 cách chủ yếu là vách ngăn phân cắt và đảo mô hoặc phối hợp giữa 2 cách này

* Sự xơ hóa bọc giáp ít lệ thuộc vào sự có hay không có chảy máu trong bọc: Đối với bọc chứa keo, tỉ lệ bọc có xơ hóa hay còn gọi là bọc chứa keo có xâm nhập đại thực bào là 5/39 chiếm tỉ lệ 12,80% So với tỉ lệ xơ hóa trong bọc chứa keo có hồng cầu là 4/35 chiếm tỉ lệ là 11,42% So sánh 2

tỉ lệ xơ hóa của 2 loại bọc chứa keo có hay không có hồng cầu hiện diện thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,005)

Tiến trình xơ hóa quan sát được trên vi thể có thể xảy ra đối với những bọc giáp không có hiện diện hồng cầu (5/39) Điều này cho thấy có thể sự xơ hóa trong phình giáp nhân có lẽ ít có lệ thuộc vào yếu tố chảy máu và hình như tổn thương bọc trong bệnh lý này có một khuynh hướng xơ hóa rất

mạnh mẽ để biến thành mô sẹo xơ Và khi sự tạo sẹo đã xảy ra trên toàn thể bọc giáp thì sẽ tạo nên những khối sẹo rất lớn (tương ứng với kích thước ban đầu của bọc) góp phần làm biến dạng hơn nữa một tuyến giáp vốn luôn luôn bị thay đổi hình dạng do các tiến trình tạo nhân liên tục xảy ra

* Tăng sinh dạng vách ngăn phân cắt và tăng sinh dạng đảo mô trong bọc keo: Trong bọc -chứa keo, tăng sinh dạng vách ngăn phân cắt là 9 ca và tăng sinh dạng đảo mô là 10 ca chiếm tỉ lệ tuần tự

là 9/37 và 10/37 So sánh cặp số liệu thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, điều này chứng tỏ

Dạng phối hợp hai dạng vách ngăn cắt và đảo mô có 10 ca Tùy vào mức độ của sự tăng sinh mà kết quả ghi nhận được sẽ như thế nào: quy ước có 2 mức độ tăng sinh ít (1-25%) và nhiều (25-50%), kết quả vi thể có phối hợp giữa 2 dạng tăng sinh đa số rơi vào mức độ nhiều Điều này cũng có nghĩa là khó mà xác định được một biên giới rõ ràng giữa 2 dạng tăng sinh vách ngăn phân cắt và đảo mô Vì khi sự tăng sinh phát triển xa hơn thì thường có sự phối hợp giữa 2 dạng này

* Tăng sinh trên diện rộng: Sự hiện diện 3 trường hợp bọc giáp có tăng sinh trên diện rộng với viền nhu mô nằm giữa vỏ bao và chất keo chứa trong lòng bọc có cấu tạo mô học chặt chẽ với những túi tuyến khẩu kính hẹp nằm kề cận nhau đã gợi ý dạng tăng sinh này có thể liên quan đến một loại nhân giáp lành tính có cấu tạo chặt chẽ trong tương lai

* Tăng sinh dạng nhú trong bọc giáp: Tăng sinh dạng nhú có 9 ca trong tổng số 50 trường hợp có tăng sinh trong bọc giáp chiếm tỉ lệ 18% Đây là một tỉ lệ đáng kể Hình ảnh tăng sinh dạng nhú có thể ít nhiều làm băn khoăn cho người làm công tác chẩn đoán GPB vì có thể cho khả năng lẫn lộn với tăng sinh ác tính dạng nhú biểu mô tuyến giáp Về hình thái của cấu trúc nhú rất khó phân biệt giữa lành tính và ác tính Nhưng về hình thái tế bào biểu mô phủ thì rất dễ phân biệt giữa hai dạng thương tổn lành và ác này Ngày nay đa số các tác giả (Carcangiu, 1996; Cotran, 1999; Franssila, 1997) đều nhìn nhận rằng những tiêu chuẩn về tế bào là có tính quyết định trong chẩn đoán tăng sinh ác tính dạng nhú của tuyến giáp

4 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ

Qua khảo sát tổn thương bọc giáp của bệnh phình giáp một nhân thấy có nhiều thông số đã được trình bày rõ ở phần trên, nhưng điều đáng quan tâm nhất có thể là đa số (50/77 = 65%) bọc giáp đều có bằng cớ mô học đang trải qua quá trình tăng sinh tổ chức hóa và có thể biến thành mô đặc trong

tương lai Đây là một hiện tượng mô học rất quan trọng và có thể liên quan mạnh mẽ đến cơ chế hình thành nhân giáp trong bệnh lý phình giáp nhân mà bọc giáp có thể là tiền thân của nhân giáp

Chúng tôi đề nghị thực hiện những nghiên cứu dọc để theo dõi diễn tiến sinh học của quá trình tăng sinh bên trong bọc giáp trên cơ thể sống nhằm xác định rõ ràng số phận của bọc giáp trong bệnh

phình giáp nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

l Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, Voutilainen L, Kivisaari L (1992) "Clinical versus

ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice" J Clin Ultrasound

20 pp 37-42

l Carcangiu ML, Delellis RA (1996), "Thyroid gland", Anderson’s Pathology Mosby, (61), pp

1943-1973

l Cotran RS, Kumar V, Collins T (1999), "Neoplasia", Pathologic basis of disease, (8), pp

276-279

l Franssila Ko (1997), "The thyroid", Bloodworth’s endocrine pathology (6), pp 197-206

l Ishida M, Kajita Y, Nakajima Y, Ura Y, Ochi Y, Hachiya T, Ljichi H, Miyaxaki T: Increased ferittin lavels in the fluid of thyroid cyst Endocrinol Jn 1985, 32 (2): 249-57

l Lo Presti JS, Singer PA: Physiology of thyroid hormone synthesis, secretion, and transport thyroid disease, Endocrinology, surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, Lipp Rav

l Nguyễn Sào Trung: Bệnh Tuyến Giáp - Bệnh Học các tạng và hệ thống Bộ môn GPB trường ĐHYD TP.HCM - 1998: 129 -560

l Nguyễn Vượng: Bệnh của Tuyến giáp - Giải phẫu bệnh học NXB 1998: 530 - 542

l Rosai J Carcangiu ML, Delellis RA (1992), "Tumors of the thyroid gland" AFIP

l Tan GH, Gbarib H (1997), "Thyroid incidentaloma: Magnagament approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging", Ann Intern Med, (126), pp 226-231

l Tan GH, Gharib H, Reading CC (1995) "Solitary thyroid nodule Comparison between

palpation and ultrasonography" Arch Intern Med 155 pp 2418-23