Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện giao thông vận tải i bộ giao thông vận tải

2.1.3.Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về hệ thống thần kinh trung ương[5] ❖ Tín hiệu đau từ ngoại biên được truyền về tuỷ sống nhờ hai loại sợi thán kinh - Sợi thần kinh cảm

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐAI HỌC Dược HÀ NỘI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI I

BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI

Người thực hiện : Nguyễn Hồng Ngọc

Ngưòi hướng dẫn : DSCKI Nguyễn Thanh Liêm

Th.s Bùi Đức Lập

Noi thực hiện : Bệnh viện GTVTI - Bộ Giao thông vận tải

Bộ môn Dược lâm sàng

Thòi gian thực hiện: 11312000 đến 23/5/2000

&

KH'

HÀ NỘI 5 - 2000

LÒI CẢM ON

Em xin chân thành cảm ƠÍ1 ban Giám íữộu, phòng Dào tạo và các thầỵ G Ô

giáo tỉiíờiig Dại học Dược Hà nội

Em xin bàỵ tỏ lòng biết 011 đối vỏi các tliậy G Ô giáo ỏ bộ môn Dược lâm

sồíig, đặc b iệ t là Dược sỹ chuyên klioa I: Nguyên Thanh Liêm và Thạc sỹ bùi Đức

Lập <đã tậíi tinh giúp đõ em làm klioá luận tố t íigliiộp nậy

Ẵiíi cảm ƠÍ1 cốc cô chú tĩoiig ban (giám đốc, phòng kế hoạch tổng họp, khoa tigoại, và ktioa dưọc bệnh việíi giao thông vận tẳi 1 - ồ ộ Giao thông vậíi tải đã tạo điểu kiện thuận lợi đ ể em tliực hiện klioá luận nậy

2 1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về hệ thống 2 thần kinh trung ương.

2.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuý sống 4

2.3 NGUYÊN TẮC SỬDỤNCÌ T l i u ố c CÌ1ẢM ĐAU ' 14

PHẨN 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNCỈ PIIẢP NGHIÊN c ứ u 16

4.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh 184.1.2 Tỷ lệ phẫu thuật và không phẫu thuật 194.1.3 Các loại bệnh trong mỗi nhóm bệnh khảo sát 204.2 KHẢO SẤT VIỆC s ủ DỤNG T l i u ố c GIẢM ĐAU 21

4.2.2 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng 22

4.2.3 Khảo sát việc sử dụng các opiate 234.2.4 Kháo sát việc sử dụng các thuốc giảm co thắt cơ trơn 244.2.5 Khảo sát việc sử dụng các thuốc giảm đau ngoại vi 264.2.6 Khảo sát việc phối hợp thuốc giám đau trong điều trị 304.2.7 Thời điểm dùng, hiệu quả và mức độ an toàn khi dùng 31 thuốc giảm đau.

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

AMP Adenosỉne mono phosphate.

AVK Thuốc chống (tông máu dạng uống Enk Enkephalin.

IMAO Thuốc chống trầm Ciíiiì loại phong toả

mono-aniinooxydase.

NSAID Thuốc chống viêm phi steroid.

OPI Opiate

PT Phẫu thuật.

KPT Không phẫu thuật.

T j /2 Thòi gian bán thải.

TKTƯ Thần kinh trung nong.

TL% l ý lệ phần trăm.

Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau là một vấn đề phức tạp Không có phương tiện nào đo được mức độ đau một cách chính xác Ngoài bệnh nhân ra không ai biết được đau nhiều hay đau ít, một phần do đau là một nhận thức hơn là một cảm giác Cùng một kích thích gây đau có thể gây ra đáp ứng khác nhau đối với từng cá thể phụ thuộc vào tình trạng thể chất, kinh nghiệm trải qua và sự lường trước của người đó Hiện nay, các loại thuốc giảm đau trên thị trường rất phong phú

và đa dạng về chủng loại, có tác dụng giảm đau ỏ' nhiều mức độ Các thuốc đều có những tác dụng phụ không mong muốn Nếu sử dụng không hợp lý nó sẽ trở thành con dao hai lưỡi, làm bệnh tình thêm phức tạp Căn cứ nhu cầu bức thiết đó, chúng

tôi tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện

Giao thông vận tải I - Bộ Giao thông vận tải “ nhằm mục đích:

- Tìm hiểu các loại thuốc giảm đau hay được dùng tại bệnh viện

- Đánh giá việc sử dụng thuốc theo từng nhóm bệnh

- Phát hiện những khiếm khuyết trong chỉ định dùng thuốc và phối hợp thuốc

Qua đó rút ra những kinh nghiệm sao cho việc sử dụng thuốc được an toàn, hợp lý và hiệu quả

PHẦN 2

TỔNG ỌUflN

2.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU

2.1.1 Khái niệm về đau

Đau là phản ứng của cơ thể đối vói mội lác hại nào đó do kích thích tù'bên trong hoặc bên ngoài cơ thể [81

Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể, nó xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, và tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Nhờ Cíìm giác đau mà con người nhận biết được bệnh tật Vì thế trong nhiều trường hợp, triệu chứng đau phải được đánh giá thận trọng để nhận định ý nghĩa của nó và xác định cách tiếp cận sử lý Ị9Ị

2.1.2 Phân Loại cảm giác đau [5]

- Đau nhói: Là cảm giác đau như khi có kim châm vào da, xuất hiện khi một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh

- Đau rát: Là cảm giác đau khi da bị bỏng cháy, gây đau đớn và hành hạ bệnh nhân

- Đau quằn quại (đau nội tạng): Đây không phải là cảm giác đau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu cho bệnh nhân

2.1.3.Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về hệ thống thần kinh trung ương[5]

❖ Tín hiệu đau từ ngoại biên được truyền về tuỷ sống nhờ hai loại sợi thán kinh

- Sợi thần kinh cảm giác A5 truyền với tốc độ 6 đến 30m/s, gây cảm giác đaunhói

- Sợi thần kinh cảm giác c truyền với tốc độ 0,5 đến 2m/s, gây cảm giác đau bỏng rát và đau sâu

❖ Các sợi cảm giác đau Aô và c truyền tín hiệu đau đến sừng sau tuỷ sống gây phản xạ thoát khỏi tác nhân gây đau Sau đó, các tín hiệu được đưa lên não

❖ Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào não, chúng được tách thành

2 đường: Đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau l át

- Đường cảm giác đau nhói: Tới đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu Iríí cảm giác đau chứ không phải là giải thích hoặc nhận thức cảm giác đau.

- Đường cảm giác đau rát và đau sâu: tận cùng ở cấu tạo lưới của thân não và nhân lá trong của đồi thị (thuộc hệ thống hoạt hoá chức năng của hộ lưới)

- Hệ thống này chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não, kích thích mạnh toàn bộ hệ thống thần kinh Đánh thức đối tượng, phát động các phản ứng bảo vệ làm đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau

Chất trunẹ ẹian hoá học tronẹ đườnẹ dẫn truyền cảm giác đau

Chất p là 1 peptid có 11 aciđ amin Chất p ở quanh cống sylvius có liên

quan đến khả năng nhận thức cảm giác đau Chất p ở tuỷ sống kích thích các tận cùng neuron ở lớp V sừng sau tuỷ dẫn truyền cảm giác đau theo bó tuỷ - đồi thị - vỏ não

Các sợi truyền tín

Hìnhl:Sự dẫn truyền tín hiệu đau vào não sau, đồi thị và vỏ não qua đường đau nhanh và đau chậm

2.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống [5J

2.1.4.1 Các cấu trúc thần kinh tham qia trong hệ thống giảm đau

♦> Các neuron vùng quanh cống sylvius(thuộc cầu não trên) và chất xám quanh cống(thuộc não trung gian) truyền tín hiệu đến các neuron của thể Raphe (khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não)

❖ Từ đây các tín hiệu được truyền xuống sừng sau tu ỷ sống (là nơi đến của sợi dẫn truyền cảm giác Aỗ vàC) kích thích bài tiết enkephalin, endorphin.Hai chất trên ức chế bài tiết chất p và gây ra ức chế trước gynap do đó chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi Aô và c (ngăn cản dãn truyền tín hiệu đau ngay từ nơi tín hiệu đau vừa được truyền đến tuỷ sống)

❖ Hệ thần kinh giảm đau cũng có thể ức chê sự dẫn truyền cảm giác đau ở các chặng khác trong đường truyền cảm giác đau như ở các nhân của thể lưới thuộc thân não và nhân lá trong của đồi thị

Nhân quanh não thất

N ão thất III

synap

Hình 2: Hệ thống giảm đau của thân não - tuỷ sổng

và sự ức chê đuờng vào của tín hiệu đau ở mức tuỷ sống

2.1.4.2 Các chất sinh học tham ỹci tron ạ hệ thôn ẹ qiảm đau

Ở hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ở các vùng của hệ thống giảm đau trong não và tuỷ có các receptor liếp nhận các chất truyền đạt thần kinh tham gia trong hệ thống giảm đau-gọi là các opiate nội sinh - được bài tiết một cách

tự nhiên ờ các vùng của não -như: P-endorphin, met-enkephalin, ỉeu-

enkephalin, dynorphin Các receptor tiếp nhận opiate nội sinh chính là các receptor tiếp nhận morphin

2.2 CÁC LOẠI THUỐC GIẢM ĐAU

2.2.1 Thuốc giảm đau trung ương

Đại diện tiêu biểu của nhóm này là morphin Các chế phẩm và thế phẩm

của morphin đều có cơ chế tác dụng giống morphin

2.2.ỉ ỉ Cơ c h ế [5]

Gắn với các receptor của hệ thống opiat nội sinh Tác dụng đến đường dẫn truyền đau từ vỏ não, vùng đồi thị, tổ chức lưới hành não và tuỷ sống

+ Úc chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất p, đặc biệt ở tuỷ sống, do

đó cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mới chỉ được truyền đến tuỷ sống

+ Gắn vào các thụ thể morphinic ở màng trước synap ngăn cản dẫn truyền tín hiệu đau đối với các sợi thần kinh dãn truyền cảm giác đau tù' lớp I đến lớp V của sừng sau tuỷ

Tác dụng ức chế cảm giác đau rất đặc hiệu, những trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động nhưng cảm giác đau đã mất (tác dụng giảm đau chọn lọc), giảm đau phủ tạng

2.2.1.2 Tác dụng phụ

❖ Trên hô hấp: Liều cao ức chế trung tâm hô hấp, dễ gây suy hô hấp Tác dụng này dễ gặp ngay cả ở liều thấp với trẻ em dưới 5 tuổi do sự nhạy cảm bất thường của thần kinh trung ương với thuốc và khả năng thấm qua hàng rào

máu não lớn hơn so với người lớn Không dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi Thận trọng khi sử dụng cho người già, người có bệnh tâm phế mãn.

- Thuốc qua được hàng rào rau thai.Không dùng morphin và nhũng opiate khác cho phụ nữ có thai do có tác hại đến sự trưởng thành và thích nghi của trẻ sơ sinh

❖ Trên cơ trơnỊ 1J

Giảm nhu động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hoá gây táo bón, co cơ vòng bàng quang gây bí đái Khi giảm đau trong đau do sỏi mật, sỏi niệu quản phai phối hợp với atropin để giãn cơ vòng

Làm co thắt cơ trơn phê quản nên không dùng trong hen phế quản, phù phổi cấp thể nặng

❖ Kích thích trung tâm nôn

Gây trở ngại cho điều trị, nhiều khi phải phối hợp với thuốc chống nôn để giải quyết tác dụng phụ này

❖ Trở ngại lớn nhất khi dùng morphin và các thuốc cùng nhóm là khả năng gây nghiện Dùng morphin thường xuyên làm ức chế liên tục ađenyl cyclase làm giảm AMP vòng Cơ thể đáp ứng lại tình trạng này bằng cách tăng tổng hợp adenyl cyclase và đó là cơ chế bù trừ để giữ cân bằng nồng độ adenyl cyclase nếu vẫn dùng morphin liên tục Đó là trạng thái quen thuốc hay nghiện Khi cắt đột ngột morphin, adenyl cyclase không bị ức chẽ sẽ kích thích tăng sản xuất AMP vòng gây kích thích đột ngột dẫn đến những biểu

hiện ở người nghiện thiếu thuốc 15]

❖ Pethidin

- Giảm đau kém morphin 6- 10 lần, íl gây nôn, ít gây táo bón, ít độc hơn morphin 3 lần [1] Hay dùng trong liền mê, đau hậu phẫu, cơn đau quặn thận, cơn đau quặn mật, niệu quản, đau do u không chế ngự được bằng các thuốc giảm đau Iiliẹ

- Tương tác thuốc[2]

Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng và IMAO, clopromazin làm tăng tác dụng, tăng độc tính pethidin vì ức chế chuyển hóa Isoniazid: gây kích thích, co giật, ức chế hô hấp Dùng cùng thuốc ngừa thai làm kéo dài tác dụng pethidin

-Chống chỉ định: Suy hô hấp, chấn thương đầu, tăng áp lực nội sọ, hen phếquản

benzođiazepin) vì gây tăng ức chế thẩn kinh (rung ương [Í4j Không nên uống rượu khi dùng thuốc vì rượu làm tăng lác đụng an lliần của codein.

2.2.2 Thuốc giảm đau ngoại vi

Là các chế phẩm vừa có tác dung giảm đau, hạ sốt, chống viêm (trừparacetamol).Tác dụng chống viêm tương tự các corticoid nhưng cấu trúc hoá học không có nhân steroid nên gọi là các chất chống viêm phi steroid (viết tắt: NSAID)

2 2 2 1 C ơ c h ế ịl]

Phospholipid màng

ỶAcid arachidonic

❖ Trên thần kinh trung ương, prostaglandin là chất trung gian hoá học Prostaglandin E1 tác dụng ở vùng đồi thị như chất trung gian gây sốt Trên hô hấp, prostaglandin E l làm giãn phế quản, nhất là trên người bị hen

❖ Một số prostaglandin đặc biệt là prostaglandin E2 được giải phóng do kích thích cơ học, hoá học, nhiệt hoặc vi khuẩn có tác dụng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm Prostaglandin E2, prostaglandin F2a là chất trung gian hoá học của phản ứng viêin [10]

❖ Tromboxan A2 có tác dụng kết dính tiểu cầu mạnh Các NSAID ức chê tổng hợp tromboxan A2 nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu.

2 2 2 2 Dược động học chung [ ỉ]

- Các NSAID đang dùng (tiìr paracetamol) là nhũng acid yếu (pKa = 2-5).

+ Hấp thu dễ qua ống tiêu hoá do ít bị ion hoá ở dạ dày (pH = 1)

- Liên kết cao với protein huyết tương, có thuốc tới 99,7% (nhóm oxycam, dicloíenac), Tl/2 huyết tương thay đổi từ 1-2 giờ (nhóm propionic), tới 50 đến 70 giờ (nhóm oxycam, pyrazol)

- DỊ hoá ở gan (trừ acid salicylic) thải qua thận dưới dạng còn hoạt tính khi dùng với liều chống viêm và liều độc

2 2 2 3 Tác dụn ẹ không mong muốn

- Loét dạ dày-ruột 11Ị

Niêm mạc dạ đày-ruột sản xuất prostaglandin, đặc biệt proslaglanđin E2 tác dụng tăng tạo chất nhầy và có thể là kích thích phân bào để thường xuyên thay thế các tế bào niêm mạc bị phá huỷ NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin, tạo điều kiện cho acid clohyđric của dịch vị tấn công gây tổn thương niêm mạc sau khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu

- Làm kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu [1Ị

- Độc tính trên thận: Do ức chế tổng hợp prostaglandin (prostaglandin có vai trò hỗ trợ cho việc tưới máu thận) gây viêin thận kẽ mạn, giảm chức phận cầu thận Do đó, cần thận trọng với bệnh nhân viêm thận

- Với phụ nữ có thai

+ Dùng NSAID trong 3 tháng đáu dễ gây quái thai Trong 3 tháng cuối,

dễ gây những rối loạn ở phổi liên quan đến việc đóng ống động mạch của bào thai trong tử cung NSAID có thể kéo dài thời gian mang thai vì làm giảm tổng hợp prostaglandin E, F (làm tăng co bóp tử cung, trước khi đẻ vài giờ, sự tổng hợp các prostaglandin này tăng rất mạnh)

- Hiện tượng mãn cảm với thuốc như ban dỏ ở da, hen, sốc quá mẫn

Mọi NSAĨD đều có khả năng gây cơn hen giả do ức chế cyclooxygenase nên làm tăng các chấl chuyển hoá theo con đường lipooxygenase (lãng leucotrien) Tỷ lệ người hen không chịu thuốc cao Ị 1]

Tác dụng phụ của NSA1D tăng với các loại có T I/2 kéo dài Một số chất

có độc tính cao như phenylbutazol (ức chế tuỷ xương) hoặc indomethacin (loạn thể trạng máu, giảm tiểu cầu), chỉ dùng khi thật cần thiết nếu thấy chỉ số hiệu quả /rủi ro lớn Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra định kỳ (2 tuần một lần) công thức máu, chức năng thận Nếu dùng liều cao để tấn công, chỉ ncn kéo dài 5-7 ngày

2 2 2 4 Phối hợp thuốc

- Do có ái lực cao với Protein huyết tương nên dễ đẩy các thuốc khác ra dưới dạng tự do-nồng độ thuốc bị đẩy ra tăng lên, do đó độc tính tăng Không dùng NSAID với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp như [1Ị

4- Thuốc chống đông máu dạng uống(AVK) -wafaiin, acenocoumarol, nguy cơ chảy máu cao do quá liều AVK

+ Phenytoin, sulfamiđ hạ dường huyết

+ Methotrexat: làm tăng nồng độ methotrexat, gây độc với hệ tạomáu

+ Lithium: Do giảm bài tiết lithium qua thận gây tăng lithiurn huyết có thể đạt tới giá trị gây độc

- Thận trọng khi phối hợp thuốc lợi tiểu và hạ huyết áp vì NSAID ức chếtổng hợp prostaglandin gây giãn mạch nên làm giảm tác dụng hạ huyết ápị 14 1

- Mỗi thuốc giảin đau nhóm này đều có liều tối đa, không nên vượt quá mức này vì sẽ gặp nhiều tai biến và tác dụng phụ Do đó, để đạt được tác dụng giảm đau mạnh, không khuyến khích tăng liều mà nên phối hợp các thuốc khác nhóm để tránh lặp lại cùng một kiểu tác đụng phụ Tác dụng giảm đau sẽ

là tổng tác dụng của các thuốc hợp thành nhưng tác dụng phụ lại không tăng

❖ Một số dạng phối hợp thường gặp

+Các thuốc giảm đau chống viêm với paracetamol trong điều trị đau có kèm viêm

+ Các thuốc giảm đau ngoại vi với các thuốc giảm đau trung ương yếu (codein, propoxyphen, .) nhằm tăng tác dụng giảm đau, giảm tác dụng phụ.+ NSAID với các thuốc co mạch và kháng histamin HI trong đau mìnhmẩy do cảm cúm.

Bảng 1 Một sổ kiểu phối hợp thuốc giảm đau ngoại vi [3]

Giảm đau sau mổ, đau vừa cảm cúm có ho

Paracetamol

Chlorphenyramin

Pseudoephedrin

Viêm ganKhô miệng, bí đái

Đau vừa và nặng(ung thư)

22 2 5 M ột s ố dẫn chất giảm đau ngoại vi

❖ Dẫn chất salỉcylat

Aspirin: Tác dụng hạ sốt, giảm đau ở liều thấp (0,5 - 3g/ngày) Tác dụng chống viêm chỉ xuất hiện khi dùng liều cao (hơn 3g/ngày), tác dụng chống đông vón tiểu cầu ở liều thấp (300mg -lg)

Glucocorticoid làm giảm nồng độ salicylat trong huyết tương vì làm tăng lọc salicylat qua tiểu cầu thận Salicylat làm giảm glucuro-liên hợp của glucocorticoid Dùng kếí hợp 2 loại có thể tăng nguy cơ loét ống tiêu hoá 11 {) IKhi dùng salicylat liều cao với thuốc lợi liểu gây suy thận cấp ở bệnh nhân bị mất nước do giảm độ thanh lọc ở tiểu cầu thận tiếp theo sau sự giảm

tổng hợp prostaglanđin ở thận Khi phối hợp, cần bù nước cho bệnh nhân và

theo dõi chức năng thận trong thời gian đâu phối hợp [14 ]

❖ Dẩn chất pyrazolon

Phenylbutazon: Tác dụng chống viêm trong thấp khớp mạnh, làm giám sốt, giảm viêm trong những cơn cấp lính của bệnh Gout Nhưng độc tính Irôn máu cao, nặng nhất là giảm bạch cầu da nhân và suy tuỷ [1] Hiện nay rất nhiều nước đã loại bỏ hẳn phenylbutazon ra khỏi danh mục thuốc lưu hành

❖ Dẫn chất indol

Indomethacin: Tác dụng giảm viêm rất mạnh (mạnh hơnPhenylbutazon 80 lần) nên dùng điều trị các bệnh viêm xương khớp, viêm dây thần kinh Tác dụng giảm viêm liên quan mật thiết với tác dụng giảm đauliéu chống viêm ^

v liều giảm đau ~ J

❖ Dẫn chất Oxicam

Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh, chống viêm mạnh ở liều thấp Thời

gian bán thải dài, ít tai biến nên hay dùng trong viêm khớp mạn (viêm khớp dạng thấp, bệnh khớp thoái hoá) , còn dùng để hạ sốt giảm đau trong viêm cấp đường hô hấp trên [14]

Một nghiên cứu cho thấy liều pyroxicam 20mg/ngày dùng một lần hay chia nhiều lần ít kích ứng hơn trên đường tiêu hoá so với aspirin [14]

❖ Dẫn chất propionic (ibuprofen, ketoproĩen, naproxen) và dẫn chất acid

phenylacetic (diclofenac)

Các thuốc này ít tác dụng phụ, thường dùng chống viêm trong các bệnh viêm mạn, thời gian bán thải ngắn (ibuproíen là 1-2 h, ketoprofen là 6 giờ).Tù' lâu, ibuprofen và naproxen đã được coi là những thuốc “an toàn” do ít gây dị

ứ n g )[15]

Ketoproíen được chỉ định trong những bệnh viêm thấp khớp, thoái hoá khớp cấp tính, mân tính, đau rễ thần kinh và cả đau do ung thư Không nên phối hợp với các NSAID vì tăng nguy cơ gây loét đường tiêu lioá do tác dụng hiệp lực Khi phối hợp với thuốc lợi tiểu, dễ có nguy cơ suy thận cấp ở bệnh

nhân bị mất nước (giảm sự thanh lọc ư vi cầu thận do giảm tổng hợp prostaglandin ở thận), giảm hiệu quả thuốc ức chế men chuyển angiotensin II Nếu bắt buộc phải phối hợp, cần cho bệnh nhân uống nhiều nước, theo dõi chức năng thận trong thời gian đầu điều trị.Ị14]

Dẫn chất anilỉn

Đại diện là paracetamol Chỉ có lác dụng giảm đau, hạ sốt, không có tác

dụng chống viêm nên không phải là NSAID ít tác dụng phụ nhất, không gây kích ứng và viêm loét đường tiêu hoá

Paracetamol được chuyển hoá ở gan theo hai con đường và được đào thải

ra nước tiểu dưới dạng liên hợp glucuronic (60-80%), liên hợp sulíbnic (20- 30%), khoảng 5% ở dạng không đổi Một phần nhỏ (<4%) được chuyển hoá dưới tác dụng của cytocrom P450 thành N-acetyl parabenzoquinonimin Chất này liên hợp với glutathion để khử độc Nhưng khi dùng liều cao (>10g) N- acetyl parabenzoquinonimin quá thừa sẽ gắn vào protein của tế bào gan gây hoại tử tế bào, có thể tiến triển tới chết sau 6-7ngày Nếu điều trị sớm bằng N- acetyl-cystein (chất tiền thân của glutathion), bệnh nhân có thể qua khỏi Sau

36 giờ, gan đã bị tổn thương, kết quả sẽ kém Ị 14]

Paracetamol phối hợp codein phosphate cho tác dụng giảm đau mạnh hơn nhiều so với từng hoạt chất riêng biệt, và thời gian tác dụng cũng dài hơn

2.2.3 Một sô nhóm thuốc khác

❖ Thuốc chống co thắt cơ trơn [8]

Cơ trơn là loại cơ co rút ngoài ý muốn, như các cơ nằm trong các nội tạng (dạ dày, ruột, tử cung) [6] Khi cơ trơn của ống tiêu hoá, đường mật, đường tiết niệu, âm đạo, tử cung bị tăng co bóp quá mức sẽ gây ra đau, hoặc khi luồn ống thám vào đó để thăm dò chức năng, ống thám tác đông lên làm

cơ phản ứng tăng co bóp cũng gây đau Các thuốc này làm giãn, chống lại sự

co thắt của cơ trơn nên có tác dụng giảm đau

- Loại chống co thắt-chống tiết cholin: atropin, buscopan, tiemonium (visccralgin).

- Loại chống co thắt-không chống tiết cholin: papaverin, alverin

(spasmaverin), drotaverin (nospa)

❖ Thuốc giãn mạch [% ]

Khi bị co thắt mạch (mạch não, mạch vành, mạch chi) do cường kiện cobóp tăng lên nên đau, mặt khác do co thắt mạch làm máu đến ít, thiếu máu nuôi cơ quan cũng gây đau Các thuốc chống co thắt mạch làm mạch không bị

co thắt, máu đến cơ quan nhiều hơn nên giảm đau:

- Đau do co thắt mạch vành (nitroglycerin, isosorbid dinitrat)

- Đau do co thắt mạch não và ngoại vi: piracetam (nootropyl), cinnarizin (stugeron)

❖ Thuốc hướng thần, thuốc chống trầm cảm ỉoại 3 vông

Khi nguyên nhân gây đau không xác định được hoặc đau do tâm lý thì dùng các thuốc an thần, liệu pháp tâm lý, thư giãn cũng rất quan trọng Ị 3 Ị Các thuốc an thần, thuốc ngủ làm giảm sự căng thẳng về cảm xúc, thần kinh đồng thời làm tăng ngưỡng đau nên có thể dùng để giảm đau như thuốc an thần benzodiazepin(diazepam) 110Ị Các thuốc chống trầm cảm thường được dùng điều trị đau do tổn thương dây thần kinh ngoại vi như imipramin

2.3 NGUYÊN TẮC s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAƯ

OPI mạnh (tiêm)OPI manhOPI yếu

NSAIDNSAIDNSAIDNSAID

Tháp đau và cách chọn thuốc giảm đau theo bậc

❖ Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau.

❖ Liều căn cứ vào cỉáp ứng của bệnh nhân

❖ Đường dùng: ưu tiên đường uống

❖ Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau do ungthư

❖ Sử dụng kèm thuốc hỗ trợ để giảm tác dụng phụ