Một số phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp

Một số phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

PHẦN I MỞ ĐẦU 2

PHẦN II NỘI DUNG 3

1 Khái niệm 3

2 Sinh tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp 3

2.1 Sự vận chuyển iod từ máu vào tuyến giáp 4

2.2 Thyroglobulin và sự tổng hợp T3, T4: 4

2.3 Vận chuyển và chuyển hoá hormon tuyến giáp 6

2.4 Nhu cầu iod và phân bố iod trong tuyến giáp 7

3 Tác dụng của hormon tuyến giáp 8

3.1 Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: 8

3.2 Tác dụng lên chuyển hoá năng lượng: 9

3.3 Tác dụng lên chuyển hoáglucid: 9

3.4 Tác dụng lên chuyển hoá lipid: 10

3.5 Tác dụng lên chuyển hoá protein: 10

3.6 Tác dụng lên hệ tim mạch: 10

3.7 Tác dụng lên hệ thần kinh - cơ: 11

3.8 Tác dụng lên chức năng sinh dục: 11

3.9 Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác: 12

3.10 Một số tác dụng khác: 12

4 Chức năng của tuyến giáp 12

5 Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp 13

6 Rối loạn chức năng của tuyến giáp 13

6.1 Ưu năng tuyến giáp: 13

6.2 Nhược năng tuyến giáp: 14

6.3 Bệnh đần độn: 14

6.4 Bệnh bướu cỗ đơn thuần 15

7 Ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị Basedow 15

+ Ứng dụng trong chẩn đoán Basedow 15

Xạ hình tuyến giáp: I123 (tốt nhất) hoặc I131 hoặc Technitium + Ứng dụng trong điều trị Basedow 16

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp 17

Thuốc chẹn Pgiao cảm 18

PHẦN III KẾT LUẬN 19

TÀI LIỆU THAM KHẢO 19

PHẦN I MỞ ĐẦU

Tuyến giáp (Thyroid gland) nằm ngay dưới thanh quản, ở phía trước và hai bên khí quản, nó bài tiết hai hormon quan trọng là tetraiodothyronin (thyroxin) và triiodothyronin, (còn gọi là T4 và T3) Hai hormon này có tác dụng lên chuyển hoá và nhiều chức năng khác của cơ thể Khoảng 93% hormon được tuyến giáp bài tiết là thyroxin (T4) và 7% là triiodothyronin (T3) Tuy nhiên phần lớn thyroxin khi đến mô thường được chuyển thành triiodothyronin Chức năng của T3, T4 là giống nhau, chỉ khác nhau về cường

độ và thời gian tác dụng Triiodothyronin tác dụng mạnh hơn thyroxin khoảng

4 lần, nhưng nó có mặt trong máu với số lượng nhỏ hơn nhiều, và tác dụng trong thời gian ngắn hơn nhiều so với thyroxin.Tuyến giáp còn bài tiết calcitonin, là hormon điều hòa chuyển hoá calci trong cơ thể

Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh, song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody - TRAb) Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim m ạch, mắt, cơn nhiễm độc giáp cấp nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn.Hiện nay, đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán

và điều trị bệnh tuyến giáp: Một số phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh

cơ bản là:

Xét nghiệm Hormon: T3 T4 FT3 FT4 và TSH, kháng thể kháng tuyến giáp, Xạ

hình tuyến giáp: I123 (tốt nhất) hoặc I131 hoặc Technitium)…

Điều trị :

- Nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp

- Phẫu thuật tuyến giáp

- Điều trị bằng Iod phóng xạ131

Vậy chức năng, tác dung của tuyến giáp là gì và ứng dụng trong chẩn đoán, điều trị basedow trong y học tôi lựa chọn đề tài này

PHẦN II NỘI DUNG

1 Khái niệm

Tuyến giáp (Thyroid gland) nằm ngay dưới thanh quản, ở phía trước và hai bên khí quản, nó bài tiết hai hormon quan trọng là tetraiodothyronin (thyroxin) và triiodothyronin, (còn gọi là T4 và T3)

Ưu năng tuyến giáp hay bệnh cường giáp (còn gọi là bệnh bướu độc hay bệnh Graves, bệnh Basedow) là bệnh cường chức năng tuyến giáp kết hợp với bướu phì đại lan toả, mà ngày nay cho rằng nó là bệnh tự miễn Người ta tìm thấy một số marker có tác dụng tương tự TSH ở trong máu của phần lớn những bệnh nhân Basedow, có bản chất là globulin miễn dịch, nên chúng được gọi là globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp - TSI (Thyroid stimulating immunoglobulin)

2 Sinh tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp

Tuyến giáp có hai thùy nối với nhau bởi eo giáp Đơn vị cấu trúc tuyến giáp được gọi là nang giáp, có đường kính khoảng 100 - 300 micromet Thành của nang gồm những tế bào biểu mô hình trụ Khi tuyến không hoạt động thì lòng nang ít chất keo (colloid), các tế bào nang hình dẹt Khi tuyến hoạt động, các tế bào thành nang vồng lên hình hộp lòng nang chứa nhiều chất keo Chất keo được cấu tạo chủ yếu là glucoprotein, trong đó thyroglobulin là chất có chứa hormon giáp trong phân tử Đáy tế bào tuyến tiếp xúc với mao mạch, đỉnh có nhiều vi nhung mao (microvilli) tiếp xúc với lòng trong tế bào còn có nhiều ống nội bào (canaliculi), lysosome, bộ golgi và ty thể Chất tiết của tế bào nang (hormon T3, T4) được tiết vào lòng nang Quá trình tổng hợp hormon trải qua các giai đoạn chính sau:

ăn uông và địa dư.

2.1 Sự vận chuyển iod từ máu vào tuyến giáp

Iod là nguyên liệu cần thiết cho việc tổng hợp hormon tuyến giáp Tuyến giáp có một trữ lượng iod khá lớn, chiếm

chừng 1/3 tổng lượng iod có trong cơ thể Trữ lượng này thay đổi tùy theo lứa tuổi, giới, chế độ ăn uống và địa dư

Iod của thức ăn sau khi hấp thu vào máu dưới dạng muối iod (F) trong vòng 3 ngày Một lượng nhỏ thải theo đường mật, 2/3 thải qua thận, còn lại chủ yếu được chuyển vào tế bào nang giáp Nếu coi lượng iod ở tuyến giáp là 100%, thi ở tủy xương là 2,8%; tuyến tụy 2%; gan 0,58%; thận 0,12% (Kurland và Feedberg) Màng đáy tế bào nang giáp có khả năng đặc biệt bắt giữ iod từ máu vào tế bào bằng cơ chế vận chuyển tích cực, đó là bơm iod

Nhờ cơ chế bắt giữ iod mà nồng độ iod trong tuyến giáp có thể cao gấp 30 lần nồng độ của nó trong máu Khi tuyến giáp hoạt động ở mức tối đa, nồng độ iod trong các tế bào nang giáp có thể cao hơn trong máu tới 250 lần

Việc giữ iod trong tuyến giáp được tăng cường là nhờ TSH của tiền yên và bị

ức chế bởi thyocianat, peclorat

2.2 Thyroglobulin và sự tổng hợp T3, T4:

Hormon giáp T3, T4 là hợp chất của tyrosin với iod, được sản xuất ở tế bào nang giáp qua nhiều giai đoạn và có sự tham gia của loại protein trung gian là thyroglobulin

- Thyroglobulin được sản xuất ở mạng nội bào tương và bộ golgi của tế bào nang giáp Đó là loại protein, có TLPT 660.000D, gồm 140 gốc a.amin

- oxy hoá iod ion thành iod phân tử:

phản ứng chuyển ion iod thành dạng oxy hoá của nguyên tử iod (I°) hoặc I2 được thúc đẩy nhờ enzym peroxydase và chất phối hợp với enzym này là hydrogen peroxid Quá trình này diễn ra ở sát màng đỉnh của tế bào nang giáp nơi tiếp xúc với lòng nang,chính là nơi có các phân tử lớn thyroglobulin để nó

có thể gắn ngay với hormon giáp sau khi được tổng hợp TSH có tác dụng thúc đẩy quá trình này

Khi hệ thông men peroxydase bị ức chế hoặc thiếu enzym peroxydase bẩm sinh thì hormon T3 và T4 không được tạo thành Các thuốc kháng giáp thông thường loại thioure như methylthiouracil ức chế enzym peroxydase nên ức chế tổng họp hormon T3 và T4

- Gắn iod nguyên tử dạng oxy hoá vào tyrosin để tạo thành hormon:

Trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hoá gắn vào nhân phenylalanin của a.amin tyrosin trên phân tử thyroglobulin nhờ xúc tác của enzym iodinase, quá trình xảy ra rất nhanh trong vài giây đến vài phút Lúc đầu iod thường gắn vào vị trí C3 để tạo thành monoiodotyrosin (MIT), nếu 2 nguyên tử iod gắn vào tyrosin sẽ ở vị trí C3 và C5 tạo diiodotyrosin (DIT)

- Sự trùng hợp các MIT và DIT: Sau vài phút hoặc hàng giờ, thậm chí hàng ngày hai tiền chất hormon MIT và DIT sẽ trùng hợp với nhau để tạo thành hai loại hormon tuyến giáp Các giai đoạn gắn iod vào tyrosin, cũng như kết hợp các iodotyrosin lại từng đội được tiến hành thuận lợi dưới tác dụng của TSH

Sự trùng hợp các iodotyrosin từng đôi nhờ hệ thống enzym, người ta giả thiết

đó là enzym tyrosin-iodinase Chi có 1/4 hàm lượng MIT và DIT trở thành hormon T3, T4.Ngay sau khi được tạo thành, cả MIT, DIT, T3, T4 đều có trong phân tử thyroglobulin và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp vào lòng nang, dự trữ ở đó dưới dạng keo Mỗi phân tử thyroglobulin chứa từ 1 đến 3 phân tử tyrosin và trung bình có 1 phân tử triiodothyronin thì

có 15 phân tử thyroxin

Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp đủ dùng theo yêu cầu bình thường trong thời gian từ 2 đến 3 tháng Vì vậy khi ngừng trệ quá trình sinh tổng hợp hormon T3 T4 thi vài tháng sau mới thấy biểu hiện bệnh lý của thiếu hormon tuyến giáp

- Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu:

Thyroxin và triiodothyronin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các hormon tự do này được giải phóng vào máu Quá trình xảy ra như sau: màng đỉnh của tế bào nang giáp thò ra những tua như chân giả bao lấy các giọt keo

và hình thành các túi ẩm bào chuyển vào tế bào

Ngay sau đó các lysosom tiếp tiếp xúc và hòa màng với các túi ẩm ẩm bào, các enzym proteinase trộn lẫn với chất keo và phân giải phân tử thyroglobulin trong chất keo, giải phóng T3 và T4 ở dạng tự do T3 và T4 sẽ khuếch tán qua màng đáy của tế bào nang giáp để vào các mao mạch nằm quanh nang

Các phân tử MIT và DIT sau khi được tạo thành cũng gắn với thyroglobulin

và được tích trữ trong lòng nang giáp Trong quá trình phân giải thyroglobulin

trong tế bào nang giáp để tách hormon T3 và T4 giải phóng vào máu.

Hai phân tử tiền chất của chúng cũng được tách khỏi thyroglobulin để thành MIT và DIT tự do nhưng không được bài tiết vào máu Phần iod của chúng được tách ra dưới tác dụng của enzym deiodinase và được tế bào tuyến giáp sử dụng lại để tiếp tục tổng hợp hormon tuyến giáp Như vậy, chỉ hơn 1/4 lượng MIT và DIT trở thành hormon giáp T3 và T4, còn gần 3/4 lượng các tiền chất này là dạng dự trữ iod của tế bào nang giáp TSH tăng cường quá trình thủy phân thyrogloblin giúp cho việc giải phóng hormon giáp vào máu Iod liều cao trong máu có tác dụng ức chế TSH đây là cơ sở của

việc dùng iod trong điều trị bệnh ưu năng giáp do tăng TSH

2.3 Vận chuyển và chuyển hoá hormon tuyến giáp.

* Sự vận chuyể T3, T4 trong máu:

Trong máu, gần như toàn bộ T3 và T4 kết hợp ngay với protẹin huyết tương, chỉ có khoảng 0,05% T4 và 0,5% T3 ở dạng tự do (FT3 và FT4) Chúng chủ yếu kết hợp với globulin (thyroxin binding globulin - TBG), số còn lại kết hợp với prealbumin (thyroxin binding prealbumin - TBPA) và

albumin Lượng hormon giáp toàn phần trong máu khoảng 8µg/100ml Iod

trong T3, t4 có thể định lựợng bằng phương pháp tách chiết qua butanol (BEI: butanol extractible iodine), còn iod trong MIT và DIT không thể định lượng theo phương pháp này

Vì hormon giáp có ái lực cao với protein huyết tương, đặc biệt thyroxin, nên chúng được giải phóng vào các tế bào của mô rất chậm Một nửa thyroxin được giài phóng từ máu vào tế bào khoảng 6 ngày, còn triiodothyronin có ái

lực với protein thấp hơn, nên một nửa T3 được giải phóng vào tế bào chi trong

1 ngày, do vậy T3 có tác dụng nhanh hơn T4 khoảng 4 lần

Khi vào trong tế bào, cả hai hormon này lại gắn với protein trong tế bào, chúng được dự trữ lại và giải phóng dần dần để gây tác dụng cho tế bào

Khi tiêm một lượng lớn thyroxin vào cơ thể người, chúng chưa gây tác dụng trên chuyển hoá ngay trong 2-3 ngày đầu, nhưng khi đã bắt đầu tác dụng thì tác dụng cứ tăng dần và đạt mức tối đa sau 10 -12 ngày Thời gian bán hủy của thyroxin khoảng 15 ngày, nhưng tác dụng của nó còn tồn tại trong một thời gian từ 6 đến 8 tuần

Cần lưu ý là, FT3 và FT4 là dạng hormon gây tác dụng ngay trên các mô và chính nó tham gia trực tiếp điều hòa ngược với vùng dưới đồi, tuyến yên

* Sử dụng và bất hoạt T3, T4 ở mô:

Khi giải phóng vào máu, hormon tuyến giáp có 93% là T4, chỉ có 7% là T3 song T3 là dạng hoạt động của hormon tuyến giáp ở tế bào Chỉ sau vài ngày tới mô, hầu hết T4 sẽ dần dần bị mất một nguyên tử iod để trở thành T3, mỗi ngày có khoảng 35µg T3 được sử dụng ở các mô T3 bị thoái biến ở mô nhanh hơn T4 (thời gian Tl/2 của T4 là 10 ngày), vì nó có ái lực yếu hơn với protein

T3 và T4 bị bất hoạt bằng cách tách iod, tách amin: T4 tạo thành acid iodothyropropionic, còn T3 thành acid propionic Tiếp đó chúng bị khử carboxy và T4 tạo thành tetraiodothyroacetic acid, còn T3 tạo thành

triiodothyroacetic acid Các chất này sau đó chuyển về gan, kết hợp với acid

glucuronic và sulphat rồi được bài xuất qua đường mật vào ruột, thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua đường nước tiểu

2.4 Nhu cầu iod và phân bố iod trong tuyến giáp.

+ Mỗi tuần, một người trưởng thành cần 1mg iod để tạo hormon tuyến giáp Trẻ em và phụ nữ có thai, nhu cầu iod cao hơn Đề phòng ngừa thiếu iod, trong muối ăn có thể cho thêm một lượng iod theo tỷ lệ: một phần natriiodur với 100.000 phần natriclorur (Nal/NaCl là 1/100.000)

+ Chỉ khoảng 1/5 lượng iod ăn vào được vận chuyển từ máu vào tế bào nang giáp để tổng hợp hormon tuyến giáp

+ Tổng lượng iod được chứa trong tuyến giáp khoảng 10 mg, gồm: 95% lượng iod được dự trữ dưới dạng chất keo trong lòng nang giáp và 5% lượng iod còn lại nằm trong tế bào nang giáp

+ Phần iod ở chất keo trong lòng nang thì:

- 3/4 ở dạng iodotyrosin chưa hoạt động ( MIT và DIT)

-1/4 ở dạng iodothyronin có khả năng hoạt động (T3 và TẠ

Tỷ lệ giữa T3/T4 từ 1/9 đến 1/10

3 Tác dụng của hormon tuyến giáp.

Hormon giáp có tác dụng rộng lên nhiều quá trình, trên hầu khắp các tế bào của cơ thể

3.1 Tác dụng lên sự phát triển cơ thể:

+ Hormon tuyến giáp có tác dụng đặc biệt trên sự phát triển và hoàn thiện cấu trúc-chức năng các cơ quan trong cơ thể Thí nghiệm kinh điển của Gudemachst (1912) chứng minh tác dụng này là nuôi nòng nọc trong nước có thyroxin thì nòng nọc mất đuôi để trở thành ếch sống trên cạn nhanh hơn bình thường Nếu nuôi nòng nọc trong nước có chất kháng hormon tuyến giáp hoặc

bị cắt bỏ tuyến giáp thi chúng không thể biến hình để trở thành con ếch được + Ở người, tác dụng của hormon tuyến giáp lên sự phát triển cơ thể chủ yếu trong thời kỳ đang lớn ở trẻ em, thể hiện ở các mặt sau:

- Làm tăng tốc độ phát triển, đặc biệt kích thích phát triển hệ thống xương dài,

tổ chức thần kinh và tổ chức cơ ở đứa trẻ bị ưu năng tuyến giáp, sự phát triển xương, cơ và các cơ quan nhanh hơn Hormon giáp phối hợp với hormon GH

và các hormon khác điều hòa sự phát triển cân đối, hài hòa của các cơ quan và

cơ thể Ở những trẻ em bị nhược năng tuyến giáp, mức phát triển sẽ chậm hẳn

đi, nếu không được phát hiện và điều trị sớm, đứa trẻ sẽ bị lùn không cân đối, chức năng hầu hết các cơ quan đều bị suy giảm

- Tác dụng quan trọng của hormon tuyến giáp là làm phát triển bộ não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh Nếu trong thời kỳ bào thai lượng hormon tuyến giáp không được bài tiết đầy đủ thì sự phát triển

và trưởng thành của não sẽ chậm lại, não của đứa trẻ nhỏ hơn bình thường, trí tuệ sẽ không phát triển Còn những đứa trẻ bị nhược năng tuyến giáp thì sẽ bị

sa sút trí tuệ, đần độn

3.2 Tác dụng lên chuyển hoá năng lượng:

+ Hormon tuyến giáp làm tăng cường chuyển hoá, tăng tiêu thụ oxy cùa hầu hết các mô trong cơ thể Mức chuyển hoá cơ sở có thể tăng từ 60% đến 100% trên mức bình thường nếu hormon tuyến giáp được bài tiết nhiều

+ T3 và T4 làm tăng số lượng và kích thước các ty thể, tăng quá trình phosphoryl

tăng tổng hợp ATP cho tê bào

+ Khi nồng độ các hormon tuyến giáp quá cao, các ty thể phồng to sẽ gây ra tình trạng mất song hành giữa quá trình oxy hoá và phosphoiyl hoá, một phần lớn năng lượng không được tổng hợp dưới dạng ATP, mà sẽ giải phóng dưới dạng nhiệt làm tăng thân nhiệt

+ Hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hoá enzym Na+, K+-ATPase, do

đó làm tăng vận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào của một số mô

3.3 Tác dụng lên chuyển hoáglucid:

+ Hormon giáp thuộc nhóm hormon làm tăng đường máu, nó có tác dụng lên hầu hết các dạng của quá trình chuyển hoá glucid, bao gồm:

- Tăng thoái hoá glucose ở các tế bào để giải phóng năng lượng

- Tăng phân giải glycogen thành glucose

- Tăng tân tạo đường từ acid béo và acid amin

- Tăng hấp thu glucose ở ruột

- Tăng bài tiết insulin do đường máu tăng

+ Tất cả các tác dụng trên là do hormon tuyến giáp làm tăng hoạt hoá các enzym chuyển hoá glucid trong tế bào Người bị bệnh cường giáp có thể

bị đái tháo đường mức độ nhẹ

3.4 Tác dụng lên chuyển hoá lipid:

Hormon tuyến giáp làm tăng thoái hoá lipid ở các mô mỡ dự trữ, do đó làm tăng nồng độ acid béo tự do trong máu, làm tăng oxy hoá acid béo trong

tế bào để tạo ra năng lượng

3.5 Tác dụng lên chuyển hoá protein:

Trong thòi kỳ cơ thể đang phát triển, hormon tuyến giáp có tác dụng tăng tổng hợp protein mạnh hơn do tăng sự sao chép ở nhân tế bào Khi hormon tuyến giáp gắn với thụ thể thích hợp trên gen của ADN, thì các thụ thể được hoạt hoá và khởi đầu quá trình sao chép Từ đó một số lớn các loại ARN thông tin được tạo thành, sau đó ít phút hay hàng giờ diễn ra quá trình dịch mã ARN ở ribosom của mạng nội bào tương để tổng hợp nhiều loại protein khác nhau trong tế bào giúp cho cơ thể phát triển Ngược lại, khi hormon tuyến giáp được bài tiết quá nhiều, thi các kho dự trữ protein bị huy động, phân giải và giải phóng acid amin vào máu, cơ thể bị gày sút

Trong bệnh Basedow các mô bị thoái hóa nhiều protein là cơ, xương, tuyến

ức và mô bạch huyết

3.6 Tác dụng lên hệ tim mạch:

+ Tác dụng lên tim: Hormon giáp kích thích tim, làm tim đập nhanh và mạnh, tăng sử dụng oxy cơ tim (Tác dụng này là do hormon giáp kích thích

hệ giao cảm) Theo dõi nhịp tim là chỉ số quan trọng để đánh giá hoạt động bài tiết hormon của tuyến giáp

+ Tác dụng lên mạch máu và lưu lượng tim: Hormon giáp làm tăng

chuyển hoá trên hầu hết các tế bào, do đó tăng giải phóng các sản phẩm chuyển hoá, chính các sản phẩm này gây giãn mạch ở hầu hết các mô trong cơ thể, do vậy làm tăng lượng máu đến cơ quan, đặc biệt lượng máu dưới da tăng thì có tác dụng thải nhiệt Khi lưu lượng máu tới mô tăng thì lưu lượng tim