Nghiên cứu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ dày

Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn nghịch sản.. Khảo sát tỉ lệ biến chứng t

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường phát triển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau

khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [73]

Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô (epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal) Về mặt sinh học tùy theo mức độ sinh sản của tế bào mà có u lành hay u ác tính

Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống, políp không cuống, ung thư ở giai đoạn sớm và u biểu mô nghịch sản…

Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973 Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn” Vào thập niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa Bác sĩ nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn sớm [41], [44]

CNMQNS khó kiểm soát rìa mặt cắt và tổn thương có đường kính lớn hơn 20 mm Để khắc phục những hạn chế này, phương pháp cắt dưới niêm mạc qua nội soi (CDNMQNS) đã và đang được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt tại Nhật và Hàn Quốc [9], [29], [30], [33], [37], [39]

Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là tổn thương khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularis propria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [40], [41], [42]

Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toàn thế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rất khác nhau Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khi các tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều ít xâm hại hơn

CNMQNS và CDNMQNS được ứng dụng rộng rãi trên thế giới để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa trong đó có các thương tổn tiền ung thư và các ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [46], [44], [49], [52], [57], [58], [63]

Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm có tỉ lệ

di căn hạch rất thấp Gotoda [35] ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 0% nếu ung thư khu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệt hóa ở tế bào ung thư

Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật và Hàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương pháp điều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Do đó CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thư giai đoạn sớm với kết quả ban đầu tương đương với phẫu thuật nhưng lại có nhiều ưu điểm như bệnh nhân hồi phục sớm, thời gian nằm viện ngắn, ít đau, thẩm mỹ [59], [58]

Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy tuy nhiên chưa mang tính phổ biến Hiện tại, ngành nội soi tiêu hóa

đã phát triển mạnh nên tỉ lệ chẩn đoán được các thương tổn tân sinh ngày càng nhiều Nhận thấy CNMQNS có thể áp dụng ở Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị này với mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn nghịch sản

2 Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn nghịch sản

3 Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện nghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM

1.1.2 Phân loại ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo các tác giả Nhật

Theo các bác sĩ nội soi Nhật, ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa nói chung và của dạ dày nói riêng được gọi là những ung thư týp 0 để phân biệt với những ung thư tiến triển theo phân loại của Borrmann [12],[89]

 Týp 0 - I: Tổn thương nhô cao hơn 2 lần niêm mạc bình thường (hình 1.1)

 Týp 0 - II: Chia làm 3 týp như sau:

* Týp 0 - IIa: Tổn thương hơi nhô cao bằng hoặc nhỏ hơn 2 lần niêm mạc bình thường, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn thương nhô cao (hình 1.2)

* Týp 0 - IIb: Tổn thương phẳng, tế bào ác tính nằm trên bề mặt tổn thương (hình 1.3)

* Týp 0 - IIc: Tổn thương hơi lõm, tế bào ác tính nằm ở đáy tổn thương (hình 1.4)

 Týp 0 - III: Tổn thương lõm sâu, là týp giống ổ loét với các tế bào ác tính hiện diện ở bờ tổn thương (hình 1.5)

Týp 0 - IIa và 0 - IIc là các týp thường gặp của ung thư sớm Týp 0 - IIa thường gặp ở hang vị và thường là carcinoma có biệt hóa Týp 0 - IIc thường gặp ở phình vị và là carcinoma không biệt hóa

Carcinôm có biệt hóa có đặc điểm là lan rộng bề mặt niêm mạc và dưới niêm mạc, trong khi đó ung thư không biệt hóa là týp xâm nhập Ung thư có biệt hóa phát triển từ chuyển sản ruột, trong khi đó ung thư không biệt hóa phát triển từ biểu mô tuyến

Týp 0 - IIb khó chẩn đoán nhất, thường chỉ chẩn đoán được dựa vào sự thay đổi màu sắc niêm mạc so với xung quanh Ngoài ra còn có các týp phối hợp như: 0 - IIa + IIc (hình 1.6), 0 – IIc + IIa (hình 1.7)…

Týp 0 - I và 0 - IIa phát triển thành týp Borrmann 1 và 2 theo phân loại ung thư tiến triển của Borrmann Týp 0 - IIc và 0 - III phát triển thành týp Borrmann 3 và 4

Hình 1.1: Hình minh họa tổn thương 0 – I của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12]

2,5 mm

Hình 1.2: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa của ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [12]

Hình 1.3: Hình minh họa tổn thương 0 – IIb của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]

Hình 1.4: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]

Hình 1.5: Hình minh họa tổn thương 0 – III của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]

Hình 1.6: Hình minh họa tổn thương 0 – IIa + IIc của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]

Hình 1.7: Hình minh họa tổn thương 0 – IIc + IIa của ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]

Phân loại theo mức độ xâm lấn trên mô học đối với ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm (T1):

- Ung thư trong niêm mạc được chia như sau (hình 1.8):

* m1: ung thư tại biểu mô tuyến

* m2: ung thư đến lớp mô đệm

* m3: ung thư đến lớp cơ niêm

- Ung thư dưới niêm mạc cũng được chia như sau (hình 1.8):

* sm1: ung thư giới hạn đến 1/3 trên của lớp dưới niêm mạc

* sm2: ung thư đến 1/3 giữa của lớp dưới niêm mạc

* sm3: ung thư đến 1/3 sâu của lớp dưới niêm mạc

Hình 1.8: Hình vẽ minh họa phân loại ung thư ống tiêu hóa

giai đoạn sớm [89]

1.1.3 Diễn tiến tự nhiên của ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Theo Fujita [31] trong niêm mạc dạ dày bình thường, tất cả các tế bào biểu mô tuyến đều được thay thế bởi các tế bào mới, vì vậy một vài tế bào ung thư nếu có xuất hiện cũng sẽ bị thay thế bởi các tế bào mới theo quy luật

tự nhiên trước khi chúng phát triển thành ung thư thật sự

Khi có viêm teo niêm mạc hoặc có viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột, các nhánh tuyến môn vị bị tách ra khỏi nhánh chính và dần dần di chuyển vào sâu trong niêm mạc, sự di chuyển này do quá trình viêm kéo dài và do sự tái tạo tuyến tạo thành

Nếu có tế bào ung thư ở các nhánh tuyến này, các tế bào ung thư không còn bị thay thế bởi các tế bào mới nữa, lúc này tế bào ung thư có thể phát triển thành ung thư thật sự

Hình 1.9: Sự phát triển của ung thư dạ dày giai đoạn sớm [31]

Hình A và B: trong ống tuyến bình thường, tế bào ung thư sẽ bị thay thế bởi

tế bào bình thường theo quy luật tự nhiên

Hình B, C, D và E: nếu có viêm teo hoặc viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột, tế bào ung thư bị giam giữ trong các nhánh tuyến môn vị, sau đó phân chia

nhanh chóng và không bị thay thế bởi các tế bào bình thường trong nhánh

chính như đã nêu ở trên

Các tế bào ung thư xuất phát từ lớp giữa hoặc lớp sâu hơn trong niêm mạc dạ dày, các tế bào này tăng sinh về số lượng rất nhanh và ăn lan đến bề mặt niêm mạc dạ dày khi ung thư có đường kính 2 mm (hình 1.9) Sau khi ung thư ăn lan đến bề mặt niêm mạc dạ dày, do sự tác động của dịch vị và thức ăn, tốc độ phát triển của ung thư trở nên rất chậm

Fujita [31] ước tính tổng thời gian xuất hiện ung thư trong niêm mạc dạ dày từ 14 đến 21 năm Khi ung thư niêm mạc dạ dày có đường kính trung bình là 3 cm thì ung thư từ niêm mạc xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc

Sau khi ung thư xâm lấn xuống đến lớp sâu hơn niêm mạc, ung thư không còn chịu sự tác động của dịch vị và thức ăn nữa Lúc này ung thư phát triển với tốc độ nhanh trở lại, tạo ra xâm lấn và di căn

Sau đó bệnh nhân sẽ chết khi ung thư đạt được kích thước trung bình là

10 cm Thời gian tính từ lúc ung thư ăn lan xuống lớp dưới niêm mạc đến lúc

tử vong là khoảng 1,5 đến 8 năm Do đó, Fujita nhận thấy rằng diễn tiến tự nhiên của ung thư dạ dày dài gần 29 năm

Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng đáng tin cậy về tốc độ phát triển của ung thư ở trong niêm mạc dạ dày Fujita [31] nhận thấy rằng ung thư phát triển chậm trong niêm mạc dạ dày nhờ đó bác sĩ nội soi có nhiều cơ hội để phát hiện các ung thư trong niêm mạc này

Các ung thư nhỏ hơn 2 cm có thể được điều trị khỏi hoàn toàn với tỉ lệ thành công rất cao, trong khi đó các ung thư có đường kính 3 cm thường đã

có xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc [31]

1.1.4 Tỉ lệ di căn hạch của ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Năm 2000, tại Nhật, Gotoda [35] đã nghiên cứu trên 5265 bệnh nhân có ung thư dạ dày giai đoạn sớm được mổ cắt dạ dày và nạo hạch tại hai bệnh viện lớn đó là trung tâm ung thư quốc gia và viện ung thư

Trong nghiên cứu của Gotoda [35], 57,2% bệnh nhân có ung thư khu trú trong niêm mạc dạ dày và 42,8% bệnh nhân có ung thư xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy các ung thư niêm mạc có tỉ lệ di căn hạch thấp hơn so với các ung thư đã xâm lấn dưới niêm mạc, chỉ có 2,2% ung thư niêm mạc có di căn hạch vùng, trong khi đó có đến 17,9% ung thư xâm lấn dưới niêm mạc có di căn hạch vùng [35]

Tỉ lệ di căn hạch của các ung thư niêm mạc có loét cao hơn so với các ung thư không có loét Tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có biệt hóa và không có loét với bất kỳ kích thước nào kể cả > 31 mm là 0%, tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có đường kính  20 mm, không biệt hóa và không

có loét là 0%

Trong khi đó, ung thư niêm mạc có biệt hóa và có loét có tỉ lệ di căn hạch là 0% nếu có đường kính  20 mm, tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có loét và không biệt hóa là ≥ 1,3% [35]

Năm 1911, Heinz là người đầu tiên phát hiện políp qua x quang dạ dày

có cản quang Đến năm 1922 Schendler trở thành người đầu tiên phát hiện

políp qua nội soi dạ dày Borrmann và Konjetzny là hai người đầu tiên mô tả políp dạ dày có nhiều loại khác nhau Sau đó Merkel, Reifferscheid và Gieseler đã dựa vào các mô tả này để đưa ra phân loại políp

Năm 1951 Walk ghi nhận có 2 trường hợp u nhung mao dạ dày có hình giống như trái bắp cải, ông so sánh 51 trường hợp khác đã được công bố có nguy cơ ung thư cao và rút ra kết luận các loại políp này cần được điều trị khác với políp dạ dày thông thường

Sau khi phân tích 153 políp dạ dày, Monaco phát hiện có 3 políp không cuống giống u tuyến của đại tràng và 10 políp có nghịch sản nặng

Políp biểu mô tuyến dạ dày được chia thành hai nhóm là políp tăng sản

và u tuyến [2], [5], [20], [101] Về mô học, cũng giống như viêm dạ dày phì đại hoặc tăng sản dạng políp, políp tăng sản có dãn dạng nang của các tuyến, phản ứng viêm và các tuyến phát triển xuống lớp cơ niêm

Theo Hattori [38] u tuyến ở dạ dày gồm có các u tuyến, ung thư dạ dày dạng políp

Phân loại như đã nêu ở trên được chấp nhận rộng rãi tại Nhật, Mỹ và Châu Âu Sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng políp dạ dày còn có nhiều loại khác nhau

Qua nghiên cứu mô bệnh học của 611 políp dạ dày, Nakamura [72] nhận thấy các loại políp hoàn toàn khác nhau và không có biến đổi qua lại giữa các loại políp

Políp dạ dày là những tổn thương nhỏ và đa số không có triệu chứng, các políp này có thể bị bỏ sót khi nội soi dạ dày Políp thường gặp ở dạ dày với xuất độ 0,6% – 3% các trường hợp nội soi dạ dày [68]

Kích thước políp có thể thay đổi từ vài milimét đến vài centimét, nhìn chung políp dạ dày thường nhỏ, có đường kính < 1 cm, bờ rõ, nhô lên so với

niêm mạc xung quanh Vì qua nội soi dạ dày bác sĩ nội soi có thể chẩn đoán

và cắt políp nên nội soi dạ dày là lựa chọn đầu tiên để điều trị políp dạ dày

Políp dạ dày có thể được chia thành nhóm tổn thương xuất phát từ biểu

mô tuyến và nhóm tổn thương không xuất phát từ biểu mô tuyến Nhóm tổn thương xuất phát từ biểu mô tuyến gồm políp tăng sản, políp tuyến ống phình

vị, u tuyến

Ngược lại với políp đại tràng, đa số políp dạ dày thuộc nhóm políp xuất phát từ biểu mô tuyến, chiếm 80 – 90% políp dạ dày Nhóm tổn thương không xuất phát từ biểu mô tuyến gồm các u dưới niêm mạc Một số tác giả chỉ chia políp thành hai loại: políp tăng sản và u tuyến [101]

Políp tăng sản là políp thường gặp nhất trong các políp dạ dày, chiếm

28 – 75% các trường hợp, sau đó là políp tuyến ống phình vị và u tuyến [68], [72], [95] Theo Zea-Iriarte [112] políp tăng sản ở dạ dày chiếm đa số khoảng

85 – 91%

Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 71,3% políp tăng sản Năm 2006, qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân, Yoon [110] ghi nhận tỉ lệ políp tăng sản là 31,8%

Theo Chi [20] tần suất thay đổi lớn giữa các tác giả có lẽ do quan điểm khác nhau về políp tăng sản Políp tăng sản có ở cả nam giới và nữ giới với tỉ

lệ như nhau và thường gặp ở các bệnh nhân trên 60 tuổi Trước đây políp này được xem là políp lành tính, không có ung thư hóa, nhưng dần dần có nhiều báo cáo có ung thư hoặc nghịch sản xảy ra ở políp này [38],[112]

Vào năm 2003, Alper [11],[32] và Gencosmanoglu [33] cùng ghi nhận

có trường hợp bị hẹp môn vị do políp tăng sản ở hang vị Đến năm 2004, Focht [26] đã mô tả 1 bé gái 7 tuổi có políp hang vị gây hẹp Políp có thể thấy

ở khắp nơi trong dạ dày, theo Morais [68] políp tăng sản thường gặp nhất ở

hang vị, sau đó là thân vị, phình vị và miệng nối vị – tràng, các políp này đa

số là đơn độc và khoảng 8,2% là đa políp

Morais [68] còn nhận thấy rằng 0,9% có ung thư vị trí trung tâm políp

ở những políp có kích thước 4 cm và có cuống, các políp này được phát hiện

ở miệng nối vị tràng theo Billroth II sau cắt dạ dày, điều này chỉ xảy ra với políp tăng sản

Nguy cơ ung thư trung tâm políp tăng sản ít xảy ra và không được xem

là tổn thương tiền ung thư, những nghiên cứu trước đây ghi nhận tỉ lệ ung thư

ở trung tâm của políp tăng sản < 1% [72]

Những políp tăng sản phát triển nhanh, to ra và trở thành những políp

to có cuống hoặc không cuống kèm xuất hiện nghịch sản hoặc u tuyến và có thể chuyển thành ung thư, đa số ung thư xuất hiện ở políp tăng sản là ung thư

có biệt hóa Hirasaki [40] khuyến cáo nên sinh thiết dù đó là những políp tăng sản có kích thước nhỏ vì bác sĩ nội soi không thể nhận ra được có hay không

có ung thư ở những políp này

Trước đây các políp tăng sản được xem như không liên quan đến ung thư nhưng đã có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chuyển thành nghịch sản hoặc ung thư gia tăng, khoảng 1,9 - 19% có nghịch sản và ≤ 13,5% chuyển thành ung thư [40],[72]

Khi quan sát qua nội soi dạ dày, đó là những políp tròn mềm láng có cuống hoặc không, políp có thể chảy máu hoặc loét, có thể có một hoặc nhiều políp ở bất kỳ vị trí nào trong dạ dày, kích thước políp có thể từ vài mm đến vài cm, khi políp to có loét bề mặt dễ bị chẩn đoán lầm với ung thư

Políp tăng sản được phủ bởi niêm mạc bình thường, nhưng các políp to thường được phủ bởi niêm mạc hơi đỏ Về vi thể, Chi [20] nhận thấy políp tăng sản có phù nề mô dưới niêm mạc và có viêm mô đệm, điều này khác so với políp tăng sản ở đại - trực tràng

Políp tăng sản gồm những tuyến tăng sản được lót bởi các tế bào giống

tế bào ở phần sâu của niêm mạc, các tế bào này xếp thành một lớp đều đặn, phần mô đệm có thấm nhập viêm, phù nề lớp dưới niêm mạc [72]

Políp tuyến ống phình vị còn được gọi là nang ống tuyến Elster Theo Chi [20] políp này chiếm đến 47% các políp dạ dày, không rõ cơ chế bệnh sinh nhưng thường xuất hiện ở đa políp gia đình Thường gặp políp này ở phụ

nữ tuổi từ 40 đến 69, các políp này thường xuất hiện ở phình vị và thân

vị [20], [68]

Theo Chi [20] các políp này có thể riêng lẻ nhưng thường là đa políp tập trung thành đám chứ không rãi rác, qua nội soi trông giống như chùm nho Kích thước políp thường nhỏ từ 2 - 3 mm đường kính và khó phát hiện políp giữa các nếp niêm mạc dạ dày Niêm mạc phủ lên políp có màu sắc giống như niêm mạc bình thường xung quanh nhưng đôi khi có màu tái hơn, do đó cách tốt nhất để quan sát políp là bơm khí làm căng dạ dày khi soi

Có tác giả cho rằng khó phân biệt políp này với các u carcinoid vì hình dạng và vị trí cũng như số lượng nhiều giống nhau Políp tuyến ống phình vị được xem như ít có khả năng ung thư hóa nhưng có một vài nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa políp này và u tuyến cũng như ung thư đại trực tràng

Theo Jung [51] có 12,5% ung thư đại trực tràng, 28,1% u tuyến ống và 4,7% u tuyến có nghịch sản ở những bệnh nhân có políp tuyến ống phình vị

Về mô học, políp tuyến ống phình vị gồm các ống dãn tạo thành các nang nhỏ lót bởi tế bào chính và tế bào thành

Nghiên cứu của Morais [68] cho thấy các políp tuyến ống phình vị chiếm khoảng 16,3% các trường hợp políp dạ dày, đa số là đa políp có đường kính nhỏ hơn 1 cm, không có trường hợp nào políp có ung thư, không có thay

đổi cấu trúc mô học và không có mối liên quan giữa việc dùng thuốc ức chế bơm proton và bệnh sinh

U tuyến dạ dày chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp políp dạ dày

U thường thấy ở hang vị và có kích thước to hơn políp tuyến ống với phần trên sùi như bông cải, u này thường không có cuống Đôi khi u có bề mặt chia nhiều thùy

Niêm mạc trên u tuyến thường trơn láng và có màu hơi đỏ U tuyến của

dạ dày được xem như là tổn thương tiền ung thư vì có nguy cơ chuyển thành ung thư tùy theo kích thước và cấu trúc vi thể, u có nghịch sản tế bào và có bất thường giống như u tuyến nhánh hoặc u tuyến ống của đại tràng

Nếu u tuyến lớn hơn 2 cm, u có nguy cơ xuất hiện ung thư hóa hơn các

u nhỏ hơn, nhưng ung thư vẫn có thể xảy ra ở các políp có kích thước to nhỏ bất kỳ, đặc biệt nếu có u tuyến kèm có viêm teo niêm mạc dạ dày xung quanh,

do đó cần sinh thiết khi phát hiện được u qua nội soi dạ dày

U tuyến dạ dày có thể xảy ra ở bệnh đa u tuyến gia đình nhưng ít gặp hơn so với políp tuyến ống phình vị Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 12,4% u tuyến, đa số là políp không cuống ở hang vị, tỉ lệ này chiếm 50% trường hợp

Políp này có thể chuyển thành ung thư, Berg [15] nhận thấy 35% u tuyến sẽ chuyển thành ung thư U tuyến nhánh và u tuyến ống nhánh có nguy

cơ ung thư cao hơn u tuyến ống [72]

Nếu u có kích thước càng lớn thì khả năng ung thư càng cao, theo Morais [68] có 10,5 % u tuyến kích thước từ 1,5 đến 2 cm có ung thư trung tâm políp, đó là những u có dạng nửa cuống và có lõm trung tâm u, những u

có kích thước nhỏ hơn 1,5 cm không có ung thư

Tương tự như vậy, Nakamura [72] cũng nhận thấy u tuyến càng to càng

có khả năng ung thư, ông thống kê thấy rằng 24% políp này với kích thước từ

2 cm trở lên có ung thư U tuyến dạ dày chia làm 3 dạng: dạng tuyến ống, tuyến nhánh và tuyến ống – nhánh

U tuyến nhánh đôi khi khó phát hiện vì u dẹt và không có cuống, u khó phát hiện do giống với nếp niêm mạc dạ dày bình thường Về mô học, u có hình ảnh đặc trưng là u được cấu tạo bởi biểu mô tuyến hình trụ, các tế bào biểu mô này có các nhân dài ra bất thường

1.5.2 Khả năng ung thư hóa của políp dạ dày

Có rất nhiều báo cáo về việc phát hiện políp ung thư hóa ở dạ dày Năm

1953, Stout đã mô tả hai trường hợp có ung thư của u tuyến ở dạ dày, và cũng trong năm này có 2 báo cáo khác cũng mô tả có ung thư ở các políp

Năm 1961, Bowden [17] báo cáo phát hiện ung thư ở políp dạ dày có đường kính 1 cm Năm 1978, Remmele và Kolb nhận thấy có một số trường hợp xuất hiện ung thư ở políp tăng sản

Sau đó có vài bài báo cáo về khả năng có ung thư ở những políp tăng sản có kích thước lớn hơn 2 cm, nhưng có tác giả nhận thấy rằng những políp nhỏ 5 mm vẫn có thể xuất hiện ung thư

Hirasaki [40] tình cờ qua nội soi dạ dày phát hiện có ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản kích thước nhỏ 5 x 6 mm, từ đó ông khuyên nên sinh thiết các políp dạ dày bất kể kích thước to hay nhỏ

Năm 1985, Hattori [38] thống kê có 4,4% políp tăng sản có ung thư Theo Tomasulo [101] tỉ lệ này thay đổi trong khoảng 2 – 6% Qua khảo sát

153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 0,9% políp tăng sản có ung thư và 10,5% u tuyến có ung thư

Năm 1995, Hizawa [42] thống kê 263 trường hợp cắt políp dạ dày và ghi nhận có 1,3% políp tăng sản có ung thư Năm 2005, Fry [27] báo cáo có trường hợp ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản khi soi dạ dày

Năm 2007, Hirano [39] đã phát hiện có ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản khi soi dạ dày ở những bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ hàng năm ở Nhật

Cùng năm 2007, ở Mỹ, Mishra [64] cũng đã phát hiện có ung thư biệt hóa kém ở políp tăng sản Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy políp tăng sản cũng có nguy cơ ung thư nhưng hiếm xảy ra với tỉ lệ ≤ 4,5% các trường hợp

Về mặt vi thể, políp chia thành políp tăng sản và u tuyến, trong đó chỉ

có u tuyến có liên quan đến ung thư, đa số trường hợp cắt políp với mép cắt

có kèm niêm mạc bình thường qua nội soi mềm là đủ

Theo Tomasulo [101] políp tăng sản có nguy cơ ung thư với tần suất 28%, trong khi đó u tuyến có tần suất ung thư cao hơn chiếm đến 59%, có mối liên quan giữa políp và ung thư dạ dày vì có 35% ung thư dạ dày sau phẫu thuật có políp kèm theo và có ung thư tại chổ ở u tuyến dạ dày, có mô u tuyến ở bờ của ung thư dạ dày

Trong 2 loại políp, 59% u tuyến dạ dày có ung thư và 28% políp tăng sản dạ dày có ung thư [101] Không có bằng chứng rõ ràng về việc políp tăng sản có nguy cơ ung thư như u tuyến, nhưng có vài trường hợp políp tăng sản

có các tế bào u tuyến ở bề mặt, điều này có thể do biểu mô tuyến ở đỉnh políp thường xuyên bị kích thích dẫn đến viêm mạn tính dẫn đến ung thư hóa

Theo Tomasulo [101] cắt políp qua nội soi với bờ cắt không có políp là

đủ, chỉ chuyển mổ khi políp lớn hơn 2 cm hoặc đó là u tuyến hoặc đa políp Vấn đề ung thư có thể xảy ra ở políp dạ dày hay không và bệnh sinh vẫn còn đang được bàn cãi [40]

Theo Muehldorfer [69] qua nghiên cứu gần 222 políp ở 28 trung tâm y khoa, ông nhận thấy ổ ung thư ở políp tăng sản chiếm 3,1%, trong đó tỉ lệ

phát hiện được ung thư qua sinh thiết políp là 25%, do đó dễ bỏ sót ung thư ở políp qua sinh thiết đơn thuần

Năm 2008, Wu [106] tình cờ phát hiện có ung thư tế bào nhẫn khi tình

cờ sinh thiết 1 políp không cuống nhỏ có đường kính 0,5 x 0,5 cm, políp này

có bề mặt trơn láng Do đó Wu [106] khuyên nên sinh thiết hoặc cắt políp dạ dày khi phát hiện được políp dạ dày

Nghịch sản nhẹ hơi khác so với bình thường [94], trong khi đó nghịch sản nặng được xem tương đương với ung thư giai đoạn sớm [25], [33], [60], [86], [95]

Theo Yamada [107] qua theo dõi gần 5 năm nghịch sản nặng, sau 4,6 năm theo dõi phát hiện có 10% xuất hiện ung thư, do đó tác giả khuyên nên CNMQNS các tổn thương nghịch sản nặng

Tuy nhiên Mỹ chưa đồng ý với việc xếp nghịch sản nặng cùng nhóm với ung thư giai đoạn sớm, hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) [41] đưa ra phác

đồ đề nghị cắt nghịch sản qua nội soi vì đây là một tổn thương tiền ung thư

Trừ ở thực quản, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật không dùng hoặc ít dùng đến thuật ngữ “nghịch sản” Đối với những tổn thương nghịch sản theo

phương Tây, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật thường xếp thành 3 nhóm: thay đổi phản ứng, u tuyến hoặc ung thư

Các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật dựa vào các tiêu chuẩn về tế bào học và cấu trúc mô học, họ đưa ra giả thuyết rằng ung thư phải xuất hiện trong lớp biểu mô tuyến trước rồi sau đó mới bắt đầu xâm lấn

Từ đó có rất nhiều hội nghị bàn về sự khác biệt giữa các tác giả Nhật và các tác giả phương Tây trong chẩn đoán ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm

Genta [33] cho rằng có sự khác biệt trong chẩn đoán là do các bác sĩ phương Tây dựa vào sự xâm lấn là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán ung thư, trong khi đó các bác sĩ Nhật dựa vào sự thay đổi trong cấu trúc của nhân tế bào và hình thái của ống tuyến

Năm 1998, Stolte [33] đã tổ chức hội nghị tương tự tại Munich, Đức, với sự tham gia của 7 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh có kinh nghiệm, trong đó có 2 bác sĩ Đức, 1 bác sĩ Anh, 1 bác sĩ Mỹ và 3 bác sĩ Nhật

Stolte [33] rút ra được kết luận là vẫn có sự khác biệt trong chẩn đoán u tuyến ống hoặc nghịch sản và ung thư biệt hóa tốt của dạ dày giữa các bác sĩ Nhật và các bác sĩ phương Tây

Ở Vienna, Áo, vào năm 1998 có 31 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh tham dự hội nghị Tất cả thống nhất đưa ra phân loại theo Vienna về u biểu

mô tuyến ống tiêu hóa, trong đó xếp loại nghịch sản nặng thuộc cùng nhóm với ung thư giai đoạn sớm [25], [33], [60], [86], [95]

Năm 2005, Sarela [85] báo cáo có 67% nghịch sản nặng ở dạ dày có ung thư khi khảo sát trong vòng 7 năm ở 22 bệnh nhân Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) [50] nghịch sản ở dạ dày được xem như là một tổn thương tiền ung thư

1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN TÂN SINH QUA NỘI SOI

Các kỹ thuật này có thể áp dụng cho các trường hợp políp dạ dày không cuống, các thương tổn nghịch sản và ung thư dạ dày giai đoạn sớm Đối với políp có cuống thì việc cắt bằng thòng lọng thường đơn giản Tùy từng loại tổn thương, bác sĩ nội soi cần theo các hướng dẫn riêng

1.4.1 Cắt niêm mạc qua nội soi

1.4.1.1 Lịch sử và nguyên tắc của cắt niêm mạc qua nội soi

Nguyên tắc của CNMQNS (Endoscopic Mucosal Resection: EMR) là nâng tổn thương lên khỏi lớp cơ bên dưới để sau đó có thể cắt tổn thương an toàn, phương pháp này rất hữu ích trong điều trị các tổn thương ung thư giai đoạn sớm, các políp không cuống và các u nghịch sản

Có nhiều phương pháp để nâng tổn thương lên, có thể dùng kềm nâng lên, hoặc chích dưới niêm mạc, hoặc hút tổn thương vào trong mũ chụp gắn ở đầu ống soi, sau đó dùng thòng lọng để cắt tổn thương

"Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp" giúp cắt trọn tổn thương thành một khối Tuy nhiên, phương pháp này chỉ dùng cho các tổn thương nhỏ hơn 1,6 cm Đối với tổn thương có kích thước lớn hơn, cần phải áp dụng "cắt dưới niêm mạc qua nội soi" (CDNMQNS: Endoscopic Submucosal Dissection: ESD) Đây là kỹ thuật khó, nguy hiểm chỉ dành cho bác sĩ nội soi nhiều kinh nghiệm

Ở Nhật, CNMQNS vừa được dùng như là một phương tiện cuối cùng

để chẩn đoán giai đoạn của ung thư sau siêu âm qua nội soi, vừa là phương pháp điều trị triệt để các ung thư sớm thực quản, dạ dày và đại – trực tràng

Vào năm 1955, Rosenberg giới thiệu cách cắt políp kèm chích nước muối sinh lý dưới niêm qua nội soi đại tràng chậu hông bằng ống cứng nhằm giảm nguy cơ thủng đại tràng chậu hông và trực tràng

Đến năm 1997, Soehendra dùng sợi thun thắt niêm mạc trước khi cắt

mà không cần phải chích dưới niêm mạc thực quản

Qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân có políp dạ dày, Yoon [110] nhận thấy có sự khác biệt về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết và CNMQNS, chỉ có 72,9% trường hợp có sự phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh giữa 2 phương pháp trên Yoon [110] khuyên nên thực hiện CNMQNS các políp để khảo sát trọn políp

1.4.1.2 “Cắt niêm mạc có chích và cắt”

Trước khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi phải đốt đánh dấu theo chu vi tổn thương bằng thòng lọng vì sau khi chích dưới niêm mạc bác sĩ nội soi sẽ không quan sát được đâu là giới hạn giữa niêm mạc bình thường và đâu

là rìa của tổn thương

Sau đó, bác sĩ nội soi chích tối thiểu 20 ml nước muối sinh lý hoặc sodium hyaluronat , mũi kim nghiêng một góc 450 so với vách dạ dày để chích vào dưới niêm mạc, điều này giúp tách lớp niêm mạc có chứa tổn thương ra khỏi lớp cơ bên dưới [45]

Việc chích dưới niêm mạc nhằm tạo một đệm nước bên dưới tổn thương Số lượng dung dịch được dùng tùy thuộc vào kích thước tổn thương, bác sĩ nội soi chích dưới niêm mạc sao cho đệm nước đủ để cắt tổn thương an toàn Nhờ có đệm nước này bác sĩ nội soi có thể tạo ra một cuống giả để có thể cắt an toàn bằng thòng lọng các tổn thương phức tạp như políp không cuống giống như cắt các políp có cuống theo kinh điển (hình 1.10)

Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật thực hiện đơn giản, không cần có thêm dụng cụ đặc biệt như ống soi có 2 kênh thao tác Nhưng khuyết điểm là dung dịch chích dưới niêm mạc sẽ tan nhanh vào lớp dưới niêm và khó kẹp được tổn thương bằng thòng lọng

Hình 1.10: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích và cắt” [89]

1.4.1.3 “Cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt”

Phương pháp này còn được gọi là “sinh thiết mảnh lớn” Sau khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi đưa thòng lọng và kềm cùng lúc qua 2 kênh thao tác của ống soi rồi dùng kềm để nâng tổn thương lên, sau đó dùng thòng lọng để cắt tổn thương và cầm máu mặt cắt (hình 1.11)

Ưu điểm của phương pháp này là dễ tóm tổn thương hơn phương pháp

“chích và cắt”, nhưng nhược điểm là cần ống soi có 2 kênh thao tác đắt tiền

Hình 1.11: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt” [23]

1.4.1.4 “Cắt niêm mạc có dùng sợi thun”

Trước khi thực hiện phương pháp này, bác sĩ nội soi có thể chích dưới niêm mạc hoặc không chích dưới niêm mạc Tổn thương được hút và thắt bằng sợi thun như thắt tĩnh mạch thực quản Thun được gắn ở đầu ống soi, sau đó tổn thương được cắt ở trên hoặc dưới sợi thun (hình 1.12) Ưu điểm của phương pháp này là không cần thêm dụng cụ đặc biệt

Khuyết điểm là chỉ áp dụng được cho những tổn thương có kích thước nhỏ hơn 1 cm

Hình 1.12: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng sợi thun” [89]

1.4.1.5 “Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp”

Sau khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi gắn mũ chụp vào đầu ống soi Mũ chụp là dụng cụ hình trụ bằng nhựa trong suốt vừa khít với ống soi khi được gắn vào

Thòng lọng có hình bán nguyệt được đưa vào và sẽ bung ra trên máng

ở đầu mũ chụp Tổn thương được hút vào trong mũ chụp, sau đó bác sĩ nội soi kẹp tổn thương bằng thòng lọng và cắt đốt tổn thương (hình 1.13)

Ưu điểm của phương pháp này là có thể cắt được tổn thương có kích thước lớn hơn, nhưng kích thước không được quá 20 mm đường kính Nhược điểm là cần có dụng cụ đặc biệt như mũ chụp, thòng lọng hình bán nguyệt, chỉ cắt được tổn thương có kích thước nhỏ hơn 20 mm

Hình 1.13: Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng mũ chụp” [89]

1.4.2 Cắt dưới niêm mạc qua nội soi

CNMQNS khó kiểm soát rìa mặt cắt và tổn thương có đường kính lớn hơn 20 mm Để khắc phục những hạn chế này, CDNMQNS đã và đang được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt tại Nhật

Kỹ thuật này không giới hạn về đường kính của tổn thương, không giới hạn bởi tình trạng loét ở tổn thương và giúp làm giảmtỉ lệ tái phát tại chỗ do chưa cắt hết ung thư sớm

Đây là kỹ thuật khó Nhược điểm của phương pháp này là dễ chảy máu

và thủng, do đó cần có dụng cụ cắt đốt đặc biệt như dao điện có đầu cách điện hình cầu ở đầu hoặc dao điện có hình tam giác ở đầu giúp không làm thủng

dạ dày khi cắt dưới niêm

1.5 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ U TÂN SINH Ở DẠ DÀY

1.5.1 Chỉ định của CNMQNS

Theo hội phòng chống ung thư Nhật, chỉ định điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm bằng phương pháp CNMQNS là: ung thư niêm mạc có biệt hóa, kích thước ung thư ≤ 2 cm nếu là týp 0 – I hoặc 0 – IIa và kích thước ung thư ≤ 1 cm nếu là týp 0 – IIb hoặc 0 – IIc, không có loét bề mặt hoặc có sẹo loét [35], [53], [74]

Chỉ định này được áp dụng dựa vào 2 lý do: thứ nhất là các ung thư thỏa tiêu chuẩn trên không có di căn hạch, điều này được chứng minh qua nghiên cứu của Gotoda [35] vào năm 2000, qua nghiên cứu trên 5265 bệnh nhân Nhật có ung thư dạ dày giai đoạn sớm được mổ cắt dạ dày nạo hạch tại hai bệnh viện (bệnh viện trung tâm ung thư quốc gia và bệnh viện viện ung thư Nhật)

Thứ hai là có thể cắt trọn các ung thư ≤ 2 cm bằng phương pháp CNMQNS thành công dễ dàng không cần phải cắt rời thành nhiều mảnh mới hết tổn thương

Theo phác đồ năm 2006, hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) [41] khuyên nên cắt dạ dày hoặc cắt các sang thương nghịch sản nặng qua nội soi vì sang thương tiền ung thư này có nguy cơ phát triển thành ung thư thật sự

1.5.2 Chống chỉ định của CNMQNS

Có 2 chống chỉ định khi thực hiện CNMQNS được đưa ra như sau:

- Không thực hiện CNMQNS đối với ung thư niêm mạc kích thước quá lớn (> 2 cm) do không thể cắt trọn tổn thương

- Không được áp dụng CNMQNS khi ung thư đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc, ung thư tiến triển có hoặc không có di căn hạch, di căn gan

1.5.3 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm của Nhật

Năm 2001, hội ung thư dạ dày Nhật [71] đã công bố hướng dẫn điều trị ung thư dựa trên các nghiên cứu đa trung tâm về ung thư dạ dày giai đoạn sớm ở Nhật

Đối với ung thư giai đoạn IA (T1N0), CNMQNS là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư niêm mạc có biệt hóa với kích thước < 2 cm, không có loét Nếu không đạt các điều kiện trên thì chuyển mổ cắt dạ dày

Ngoài ra ung thư dưới niêm mạc có đường kính dưới hoặc trên 1,5 cm

và có biệt hóa cũng nên cắt dạ dày

Đối với ung thư giai đoạn IB (T1N1, T2N0), cắt dạ dày được lựa chọn nếu ung thư T1N1 có đường kính dưới hoặc trên 2 cm hoặc ung thư T2N0

Đối với ung thư giai đoạn II (T1N2, T2N1, T3N0) nên cắt dạ dày Hiện nay, đối với giai đoạn ung thư này, chưa có phác đồ hóa trị sau mổ nào có hiệu quả rõ ràng dù có nhiều nghiên cứu gộp khuyến cáo hóa trị sau mổ đối với ung thư giai đoạn này

Đối với ung thư giai đoạn IIIA (T2N2, T3N1, T4N0) nên cắt dạ dày đối với ung thư T2N2 hoặc T3N1 Đối với ung thư T4N0, nên chọn cắt dạ dày mở rộng Đồng thời nên hóa trị trước và sau mổ cho các ung thư giai đoạn này

Đối với ung thư giai đoạn IIIB (T3N2, T4N1), cắt dạ dày được áp dụng cho các ung thư T3N2, ngược lại cắt dạ dày mở rộng được áp dụng cho các ung thư T4N1

Đối với ung thư giai đoạn IV (N3, có tế bào ung thư ở phúc mạc khi làm tế bào học dịch rửa bụng, M1), cắt dạ dày và nạo hạch D3 nếu ung thư T1-3N3 hoặc T4N2-3 và không có di căn

1.5.4 Các phương pháp điều trị políp dạ dày qua nội soi

Các políp dạ dày ít khi có biểu hiện triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ Bước đầu tiên khi phát hiện políp là xác định mô học của políp,

thông thường políp sẽ được sinh thiết qua nội soi vì về đại thể không thể đánh giá được mô học của políp

Sinh thiết bằng kềm qua nội soi là phương pháp an toàn và đơn giản để đánh giá mô học políp, nhưng phương pháp này có nhược điểm là có thể cho kết quả giải phẫu bệnh không đúng, điều này có thể do mẫu mô được sinh thiết không đúng vị trí Có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự không phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết bằng kềm và sau cắt políp bằng thòng lọng

Qua nghiên cứu mẫu mô của 222 políp dạ dày lớn hơn 5 mm, Muehldorfer thấy rằng khoảng 2,7% trường hợp không phát niện ổ ung thư qua sinh thiết các políp tăng sản, do đó tác giả đề nghị cắt các políp lớn hơn 5mm qua nội soi để đánh giá chính xác mô học và nhất là kiểm tra khả năng ung thư hóa

Trong trường hợp đa políp dạ dày, bác sĩ nội soi có thể sinh thiết và theo dõi kết quả giải phẫu bệnh, hoặc cắt những políp kích thước lớn nhất nếu

có thể cắt an toàn và sinh thiết các políp nhỏ còn lại càng nhiều càng tốt, điều này có thể giúp bác sĩ nội soi đánh giá mô học gần đầy đủ các políp và giảm tỉ

lệ bỏ sót tổn thương bất thường như ung thư hóa hoặc nghịch sản

Một số tác giả cho rằng có thể cắt các políp tăng sản kích thước nhỏ và sinh thiết định kỳ các políp không thể cắt được qua nội soi Stolte [95] và Gencosmanoglu [32] đề nghị cắt tất cả políp tăng sản qua nội soi vì vẫn có khả năng bỏ sót ổ nghịch sản khi sinh thiết políp có kích thước nhỏ

Theo phác đồ năm 2006, hội nội soi tiêu hóa Mỹ [41] khuyến cáo nên cắt políp dạ dày qua nội soi, nếu không cắt được thì nên sinh thiết với lý do qua nội soi bác sĩ nội soi không thể chẩn đoán chính xác políp thuộc loại gì, trong khi đó u tuyến týp políp ở dạ dày có nguy cơ phát triển thành ung thư và ngược lại políp tăng sản hiếm có nguy cơ này

1.5.4.1 Phương pháp cắt políp có dùng thòng lọng qua nội soi

Cắt políp dạ dày qua nội soi cũng giống như các phương pháp can thiệp xâm lấn khác, đây là một phương pháp điều trị có thể gây tổn thương cho bệnh nhân Bác sĩ nội soi phải giải thích cho bệnh nhân biết các biến chứng có thể xảy ra khi cắt políp, đặc biệt nếu đã có chẩn đoán rõ ràng políp dạ dày loại

1.5.4.2 Ứng dụng CNMQNS trong cắt políp không cuống ở dạ dày

Trước đây, sinh thiết và sinh thiết trọn u là 2 phương pháp giúp xác định chẩn đoán Tuy nhiên có sự khác biệt giữa kết quả sinh thiết và sinh thiết trọn khi thực hành lâm sàng

Theo Sung [96] tỉ lệ phù hợp về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết

và CNMQNS đối với políp dạ dày là 60,8% và đối với políp đại tràng là 60,2% Điều này có nghĩa là tỉ lệ khác biệt về kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết và CNMQNS là 39,2% đối với políp dạ dày và 39,7% đối với políp đại tràng

Do đó Sung [96] đề nghị cắt các políp qua nội soi bằng CNMQNS và CDNMQNS để đánh giá chính xác tổn thương nhằm tránh chẩn đoán sai lầm giữa políp đơn thuần và políp hóa ác hoặc ung thư dạng políp

Bảng 1.1 Các nghiên cứu áp dụng CNMQNS trong điều trị políp

ống tiêu hóa

Năm Tác giả Quốc gia Vị trí và đặc

điểm của tổn thương

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CNMQNS

Trong CNMQNS, hai biến chứng quan trọng nhất là thủng dạ dày và chảy máu [75], [18]

1.6.1.Biến chứng thủng

Theo Oda [74] thủng dạ dày là biến chứng ít gặp trong CNMQNS, nếu

có biến chứng này xảy ra thì lỗ thủng nhỏ, bác sĩ nội soi có thể khâu lỗ thủng này bằng kẹp nhiều clíp [7], [13],[18], [30], [82], [87]

Một số kỹ thuật mới khác cũng như dụng cụ mới khác được mô tả như:

- Dụng cụ Sew Right do công ty Wilson Cook sản xuất [98], [99]

- Dụng cụ Eagle Claw do công ty Olympus sản xuất [21], [80]

- Đĩa có lót 1 màng Polyethylen chống thấm để ngăn không cho rò dịch tiêu hóa ở lỗ thủng [78]

1.6.2.Biến chứng chảy máu

Đa số các trường hợp chảy máu sau CNMQNS thường xuất hiện trong khi thực hiện thủ thuật hoặc trong vòng 24 giờ, hiếm khi có chảy máu muộn sau 24 giờ [9]

Nhìn chung, các trường hợp chảy máu trong khi thực hiện thủ thuật đều được điều trị thành công qua nội soi Có thể giảm tỉ lệ chảy máu muộn hoặc

chảy máu tái phát bằng cách kẹp clíp [9] Bác sĩ nội soi có thể khâu kín vết cắt rộng > 2 cm bằng cách kẹp clíp Clíp không làm tăng thêm mức độ tổn thương mô tế bào sau CNMQNS [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng của nghiên cứu này là các bệnh nhân có políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và nghịch sản dạ dày đến điều trị tại Khoa Nội soi Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và đồng ý tham gia nghiên cứu từ 29/08/2007 đến 20/11/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân được chọn lựa gồm có:

- Tuổi > 18

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hoặc có políp không cuống, kích thước políp < 2 cm kèm có hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh

- Hoặc có ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt có kích thước < 2 cm

và biệt hóa vừa có kích thước ≤ 1 cm

- Hoặc có tổn thương nghịch sản nhẹ, vừa hoặc nặng có kích thước

< 2 cm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào mẫu nghiên cứu các đối tượng có bệnh mạn tính không được điều trị ổn định (tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đông máu, viêm gan cấp)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thiết kế theo nghiên cứu mô tả dọc

p: tỉ lệ ước đoán của quần thể

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn

n: cỡ mẫu

Trong nghiên cứu này, α = 0,05, khoảng tin cậy là 95% tương đương với

Z21 - /2 = 3,82

Trị số p ước đoán của quần thể được tham khảo theo Miyazaki [66], Miyazaki

[66] thực hiện CNMQNS với tỉ lệ thành công là 93%

Sau khi đưa các trị số vào công thức tính cỡ mẫu, ước tính cỡ mẫu cần

có là 69 bệnh nhân Nghiên cứu này được thực hiện trên 68 bệnh nhân, có

6 truờng hợp bệnh nhân không đến tái khám để đánh giá lành sẹo sau

CNMQNS nên số lượng bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu là 62 bệnh nhân

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu

Nghiên cứu này đã sử dụng mẫu thuận tiện

2.2.4 Phương tiện kỹ thuật

* Bộ dụng cụ cắt niêm mạc của Olympus® gồm có: thòng lọng hình bán

nguyệt có ký hiệu SD-221L-25, mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi

có ký hiệu D-206-01, kim chích dành riêng cho nội soi dạ dày

* Thòng lọng dùng trong cắt políp kinh điển qua nội soi

* Máy đốt điện đơn cực SD-300 của Olympus®

* Dung dịch chích dưới niêm mạc: xanh mêthylen dạng có thể chích tĩnh mạch được pha với nước cất

* Dung dịch Phocmol 10% giúp cố định mảnh niêm mạc được cắt

* Simethicon dạng nhũ dịch (Air X® hoặc Motilium M®) được sử dụng để làm sạch lòng dạ dày, giúp quan sát tổn thương rõ cũng như tránh bỏ sót tổn thương kèm theo

2.2.5 Cách buớc tiến hành

2.2.5.1 Lâm sàng

Mỗi hồ sơ của bệnh nhân được ghi đầy đủ thông tin về tuổi, giới, tiền

sử có người thân quan hệ huyết thống cấp I bị ung thư dạ dày (thí dụ như cha,

mẹ, anh chị em ruột), triệu chứng lâm sàng, tổn thương, kỹ thuật CNMQNS, biến chứng, thông tin tái khám định kỳ

2.2.5.2 Chuẩn bị trước khi CNMQNS

Bệnh nhân có chỉ định cắt niêm mạc có políp không cuống và cắt niêm mạc nghi ngờ có ung thư giai đoạn sớm hoặc có ung thư giai đoạn sớm với các kết quả CEA, CA19.9 trong máu, siêu âm bụng, MRI bụng - chậu có cản

từ không phát hiện di căn hạch và gan

Bệnh nhân được dặn nhịn ăn uống ít nhất 8 giờ

Trước khi CNMQNS 15 phút, bệnh nhân uống Simêthicone dạng nhũ dịch

2.2.5.3 CNMQNS

* Nội soi dạ dày quan sát và đo kích thước tổn thương bằng kềm sinh thiết (hình 2.14), bơm xanh mêthilen lên bề mặt niêm mạc vùng có tổn thương nếu cần xác định bờ của tổn thương

Hình 2.14 Đo kích thước tổn thương bằng kềm sinh thiết

Nguyễn Thị Út M., 50 tuổi, Số hồ sơ: B05-0032165

* Dùng thòng lọng đánh dấu giới hạn đường cắt, phải đảm bảo cách rìa tổn thương 2 mm

* Chích vào dưới niêm dung dịch gồm nước cất pha với 5 ml xanh mêthylen Dung dịch được chích dưới niêm cho đến khi tổn thương được đẩy phồng lên, số ml dung dịch được chích không cố định Nước cất được sử dụng trong nghiên cứu này vì đây là dung dịch có sẵn và rẻ tiền Trong khi đó, các dung dịch khác như sodium hyaluronat, glycerol, fructose không tìm được nơi cung cấp vào thời điểm nghiên cứu

* Quan sát nếu thấy phần niêm mạc có tổn thương phồng to lên và tổn thương di động lên cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa là tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc có thể cắt qua nội soi ống mềm được an toàn

Nếu phần niêm mạc này không di động cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh nên chuyển sang phẫu thuật vì có thể tổn thương đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm

* Tiến hành cắt niêm mạc có dùng mũ chụp (hình 1.13)

* Sau cắt và lấy phần niêm mạc ra khỏi dạ dày, kiểm tra đáy mặt cắt: nếu chỉ toàn màu xanh giống nhau, không có dấu hiệu thủng dạ dày (hình 2.15)

Nếu mặt cắt có màu xanh xen kẽ màu khác một cách bất thường thí dụ như xen kẽ với màu trắng hoặc hồng (hình 2.16), nguy cơ cắt qua lớp dưới niêm, cần theo dõi sát hàng ngày tình trạng thủng dạ dày Nếu có thủng sẽ chuyển mổ khâu lỗ thủng

Hình 2.15 Vết cắt có màu xanh giống nhau sau khi thực hiện CNMQNS

Bùi Thị T., 46 tuổi, số hồ sơ: B08-0009907

Hình 2.16 Vết cắt có màu xanh xen kẽ với màu vàng bất thường

Huỳnh Thị H., 56 tuổi, số hồ sơ: A08-0123805

* Cố định mảnh niêm mạc đã cắt trên mặt phẳng cứng và ngâm vào lọ

có dung dịch phocmol 10% (hình 2.17 và hình 2.18) sau đó gửi đến phòng giải phẫu bệnh của Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Mẫu mô được nhuộm thường qui với Hematoxylin và Eosin (HE) để đánh giá tổn thương

mô bệnh học, đánh giá bờ cắt của mảnh niêm mạc có còn tế bào políp, ung thư hoặc nghịch sản hay không (hình 2.19)

Hình 2.17 Mảnh niêm mạc được cố định trên mặt phẳng

Hình 2.18 Mảnh niêm mạc được cố định trong lọ có chứa phocmol 10%