Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng biến chứng, tử vong trong chấn thương và vết thương tá tràng

2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm phẫu thuật, vị trí tổn thương trên hoặc dưới bóng Vater, mặt trước hay mặt sau tá tràng, độ tổn thương theo AAST, bỏ sót t

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực

hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện luận văn

Trần Hiếu Trung

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƯU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG 4

1.1.1 VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI 4

1.1.2 CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG 6

1.1.3 LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY 8

1.1.4 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG 8

1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG 10

1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG 11

1.3.1 VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG 11

1.3.2 CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG 11

1.3.3 PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG HOA KỲ (AAST) 17

1.3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG 17

1.4 XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG 19

1.4.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG PHẪU THUẬT 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 30

2.2.2 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 30

2.2.3 NHỮNG BIẾN SỐ CẦN THU THẬP 30

2.2.4 CÁC ĐỊNH NGHĨA SỬ DỤNG 34

2.2.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU 35

Chương 3 KẾT QUẢ 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ 36

3.1.1 GIỚI TÍNH 36

3.1.2 TUỔI 37

3.2 LÂM SÀNG 37

3.2.1 NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG 37

3.2.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 38

3.2.3 THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT 38

3.3 CẬN LÂM SÀNG 39

3.3.1 X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN 39

3.3.2 SIÊU ÂM BỤNG 39

3.3.3 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN 40

3.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 41

3.5 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG 41

3.5.1 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG THEO CHIỀU DÀI TÁ TRÀNG 41

3.5.2 SỐ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG TRÊN THÀNH TÁ TRÀNG 42

3.5.4 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG TƯƠNG QUAN VỚI MẶT TRƯỚC

HOẶC SAU TÁ TRÀNG 43

3.5.5 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG 43

3.6 BỎ SÓT THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG 43

3.7 TỔN THƯƠNG KẾT HỢP 44

3.7.1 TỔN THƯƠNG KẾT HỢP TRONG Ổ BỤNG 44

3.7.2 TỔN THƯƠNG KẾT HỢP NGOÀI Ổ BỤNG 45

3.8 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 45

3.8.1 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 45

3.8.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 47

3.9 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG 50

3.9.1 TUỔI 50

3.9.2 NGUYÊN NHÂN 51

3.9.3 THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT 51

3.9.4 SỐC 52

3.9.5 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG TƯƠNG QUAN VỚI MẶT TRƯỚC HOẶC SAU TÁ TRÀNG 53

3.9.6 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG TƯƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG VATER 54

3.9.7 BỎ SÓT THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG 55

3.9.8 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG 56

3.9.9 TỔN THƯƠNG KẾT HỢP 57

3.9.10 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 59

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 DỊCH TỂ 61

4.2 NGUYÊN NHÂN 63

4.3 SỐC 64

4.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 65

4.5 THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT 66

4.6 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG 69

4.6.1 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG 69

4.6.2 BỎ SÓT THƯƠNG TỔN 71

4.6.3 MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG 74

4.7 CÁC TỔN THƯƠNG KẾT HỢP 75

4.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 79

4.9 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 80

4.9.1 BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG QUA CÁC LẦN PHẪU THUẬT 80

4.9.2 TỈ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG 81

KẾT LUẬN 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN Bệnh nhân

AAST The American Association for Hiệp hội phẫu thuật chấn

the Surgery of Trauma thương Hoa Kỳ CDC Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và

CT scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp điện toán

Bảng 1.1 Phân độ tổn thương tá tràng theo AAST 17

Bảng 1.2 Các yếu tố quyết định độ nặng theo Snyder 18

Bảng 3.1 Nguyên nhân tổn thương tá tràng 37

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 38

Bảng 3.3 Thời điểm can thiệp phẫu thuật 38

Bảng 3.4 Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn 39

Bảng 3.5 Các dấu hiệu trên siêu âm bụng 39

Bảng 3.6 Các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp điện toán 40

Bảng 3.7 Chẩn đoán trước mổ 41

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương theo chiều dài tá tràng 41

Bảng 3.9 Số vị trí tổn thương trên tá tràng 42

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương tương quan với mốc bóng Vater 42

Bảng 3.11 Vị trí tổn thương tương quan với mặt trước hoặc sau tá tràng 43

Bảng 3.12 Mức độ tổn thương tá tràng theo AAST 43

Bảng 3.13 Bỏ sót thương tổn tá tràng 44

Bảng 3.14 Tổn thương kết hợp trong ổ bụng 44

Bảng 3.15 Tổn thương kết hợp ngoài ổ bụng 45

Bảng 3.16 Biến chứng và tử vong của các phương pháp phẫu thuật theo độ nặng tổn thương tá tràng 46

Bảng 3.17 Các biến chứng sau mổ 47

Bảng 3.18 Thời điểm mổ lại 48

Bảng 3.19 Kết quả điều trị 50

Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi với biến chứng và tử vong 50

Bảng 3.22 Liên quan giữa thời điểm can thiệp phẫu thuật với biến chứng và

tử vong 51

Bảng 3.23 Liên quan giữa thời điểm mổ lại với biến chứng và tử vong 52

Bảng 3.24 Các yếu tố ảnh hưởng đến sốc 52

Bảng 3.25 Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong 53

Bảng 3.26 Liên quan giữa vị trí tổn thương theo mặt trước hoặc sau tá tràng với biến chứng và tử vong 53

Bảng 3.27 Liên quan giữa vị trí tổn thương theo mặt trước hoặc sau tá tràng với thời điểm phẫu thuật 54

Bảng 3.28 Liên quan giữa vị trí tổn thương trên hoặc dưới bóng Vater với biến chứng và tử vong 54

Bảng 3.29 Liên quan giữa bỏ sót thương tổn tá tràng với biến chứng và tử vong 55

Bảng 3.30 Bỏ sót thương tổn tương quan với mặt trước hoặc sau tá tràng 56

Bảng 3.31 Bỏ sót thương tổn tá tràng ở bệnh viện Chợ Rẫy và tuyến trước 56 Bảng 3.32 Liên quan giữa mức độ tổn thương với biến chứng và tử vong 56

Bảng 3.33 Liên quan giữa tổn thương kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng và tử vong 57

Bảng 3.34 Liên quan giữa tổn thương kết hợp trong ổ bụng với biến chứng và tử vong 57

Bảng 3.35 Liên quan giữa tổn thương kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót thương tổn tá tràng 58

Bảng 3.36 Liên quan giữa các tổn thương kết hợp với biến chứng 58

Bảng 3.37 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật theo mức độ tổn thương với biến chứng và tử vong 59

Bảng 4.3 Nguyên nhân tổn thương tá tràng qua các nghiên cứu 63

Bảng 4.4 Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu 66

Bảng 4.5 Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu 67

Bảng 4.6 Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu 68

Bảng 4.7 Vị trí tổn thương tá tràng qua các nghiên cứu 69

Bảng 4.8 Mức độ tổn thương tá tràng qua các nghiên cứu 74

Bảng 4.9 Tỉ lệ tổn thương kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu 76

Bảng 4.10 Tỉ lệ biến chứng và tử vong qua các lần phẫu thuật 80

Bảng 4.11 Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu 81

Bảng 4.12 Tỉ lệ các yếu tố làm gia tăng biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi so với Nguyễn Tấn Cường 82

Bảng 4.13 Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu 83

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi 37 Lưu đồ 3.1 Diễn biến qua các lần phẫu thuật 49

Hình 1.1 Hình thể ngoài tá tràng và liên quan 4

Hình 1.2 Khung tá tràng cắt dọc 6

Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho tá tràng 8

Hình 1.4 Dấu hiệu tổn thương tá tràng trên phim CT scan 16

Hình 1.5 Khâu tá tràng đơn thuần 20

Hình 1.6 Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng 20

Hình 1.7 Dùng miếng ghép hỗng tràng 21

Hình 1.8 Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y 21

Hình 1.9 Các kỹ thuật dẫn lưu tá tràng 22

Hình 1.10 Túi thừa hóa tá tràng 23

Hình 1.11 Loại trừ môn vị 24

Hình 1.12 Vỡ tá tràng D3 (độ III) được phẫu thuật loại trừ môn vị 25

Hình 3.1 Dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải trên phim

X quang (A) và CT scan (B) 40

Hình 3.2 Trường hợp vỡ tá tràng D3, 2/3 khẩu kính (độ III) được xử trí nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y 47

Hình 3.3 Trường hợp vỡ tá tràng D2 dưới bóng Vater, 2/3 khẩu kính (độ III) 55

Hình 3.4 Trường hợp vỡ tá tràng D3, 1/2 khẩu kính (độ III) được xử trí nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tá tràng ít gặp trong chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng, chiếm khoảng 3 – 5% [30], [48], [53], [57] Tuy nhiên, theo các báo cáo trong và ngoài nước thì tỉ lệ tổn thương tá tràng đang có chiều hướng gia tăng [4], [11], [17], [41], [55], [69]

Việc chẩn đoán và điều trị bệnh đặc biệt là khâu xử trí ban đầu còn gặp nhiều khó khăn Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt ngang cột sống nên lực làm

vỡ tá tràng phải rất lớn hoặc vết thương phải đủ sâu, vì vậy tổn thương tá tràng thường đi kèm với tổn thương các tạng khác trong ổ bụng Chính triệu chứng của các tổn thương đi kèm tại bụng hoặc ngoài bụng làm che lấp triệu chứng của tổn thương tá tràng như viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, chấn thương sọ não… ngay cả khi tổn thương tá tràng đơn độc có khi cũng phải mất nhiều thời gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì triệu chứng mới rõ ràng Với những lý do trên khiến cho tổn thương tá tràng thường chỉ được phát hiện trong lúc mổ, thậm chí có thể bỏ sót tổn thương trong mổ Về mặt sinh lý, áp lực trong lòng tá tràng cao hơn các đoạn khác của ruột non khiến vết khâu dễ bị bục Bên cạnh đó, dịch qua tá tràng bao gồm dịch vị, dịch mật, dịch tụy có chứa một lượng lớn men tiêu hóa có khả năng phân hủy protein, ăn mòn tổ chức mô học: đây là những yếu tố bất lợi cho sự lành của những đường khâu và miệng nối tá tràng

Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị cùng với đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tá tràng dẫn đến biến chứng và tử vong trong tổn thương tá tràng luôn ở mức cao [3], [17], [41], [48] Asensio và cộng sự [30] tổng kết

15 báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990 với 1408 trường hợp tổn thương tá tràng, trung bình 6,6% trường hợp rò tá tràng sau mổ, 10,9% – 18,4% áp xe

tồn lưu, 2,5% – 14,9% viêm tụy, 1,1% – 1,8% tắc tá tràng, 1,3% rò mật và với

17 báo cáo cũng trong thời gian này, tỉ lệ tử vong dao động từ 5% – 30% (trung bình 17%) Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tấn Cường [4] tổng kết

195 trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng trong 27 năm (1980 – 2006), kết quả điều trị với tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5% Nguyễn Minh Hải [10] đưa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trường hợp rò tá tràng sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007)

Mặc dù trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám lâm sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thám sát thương tổn đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thương tá tràng mang lại kết quả khả quan hơn nhưng vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân Theo Snyder [67] tác nhân, kích thước, vị trí thương tổn, thời gian trước mổ và tổn thương kế cận là các yếu tố ảnh hưởng đến độ nặng thương tổn tá tràng

Bên cạnh đó, tình hình tai nạn giao thông xảy ra thường xuyên như hiện nay đã làm gia tăng các trường hợp chấn thương bụng kín nói chung và tổn thương tá tràng nói riêng Số bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy do tổn thương tá tràng ngày càng nhiều [4], [17] Trong khi đó, từ năm 2008 đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện thêm tại bệnh viện Chợ rẫy Câu hỏi đặt ra là tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thương

và vết thương tá tràng thời gian gần đây là bao nhiêu? Những yếu tố nào làm gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BIẾN CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1/ Xác định tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thương và vết thương tá tràng

2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm phẫu thuật, vị trí tổn thương (trên hoặc dưới bóng Vater, mặt trước hay mặt sau tá tràng), độ tổn thương (theo AAST), bỏ sót tổn thương tá tràng, các tổn thương kết hợp,

áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật đơn giản hay phức tạp với biến chứng và tử vong sau mổ

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG

1.1.1 VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI

Hình 1.1 Hình thể ngoài tá tràng và liên quan

(Nguồn: Richard L Drake, 2014) [65]

Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống Tá tràng có hình chữ C ôm lấy đầu tụy, chiều dài khoảng 25 – 28 cm, đường kính 3 – 4 cm giảm dần từ trên xuống dưới và được chia thành 4 phần:

Phần trên (D1) tiếp nối môn vị, dài khoảng 5 cm, 2/3 đầu phình to và

có thể di động được tạo thành hành tá tràng Phần trên nằm ngang hơi chếch

ra sau và sang phải ngang đốt sống thắt lưng I, ngay dưới gan Phần trên tá tràng liên quan phía trước với thùy vuông của gan và túi mật; phía sau trên với lỗ mạc nối; phía sau với động mạch vị tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch cửa; phía sau dưới với đầu và cổ tụy; tĩnh mạch chủ dưới cũng ở phía sau nhưng cách tá tràng bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo Hành tá tràng được phủ trong 2 lá phúc mạc liên tục với phúc mạc tạng của dạ dày, bờ trên có dây chằng gan tá tràng của mạc nối nhỏ bám Phần còn lại của phần trên tá tràng (phần cố định) phúc mạc chỉ phủ ở mặt trước

Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần trên một góc gọi là gối trên tá tràng Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột sống từ đốt sống thắt lưng I đến đốt sống thắt lưng III hoặc bờ trên đốt thắt lưng IV Mặt trước phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì

có phúc mạc phủ Ngoài ra mặt trước còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết tràng ngang, hỗng tràng Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cơ thắt lưng lớn Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng phải

Phần ngang (D3) thường dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống

và tạo với phần xuống gối dưới tá tràng Phần ngang nằm vắt ngang cột sống

từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lưng III và IV, trước tĩnh mạch chủ dưới

và động mạch chủ bụng Phía trước phần ngang được phúc mạc phủ trừ phần giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ thắt lưng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới) Phía trên

nó là đầu tụy và dưới là các quai hỗng tràng Vì phần ngang tá tràng nằm ngang trước cột sống, trong những trường hợp chấn thương bụng kín, phần

ngang chịu tác động bởi lực chấn thương từ phía trước và cột sống từ phía sau nên dễ tổn thương [20], [25]

Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang

bờ trên đốt sống thắt lưng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng Phần lên tá tràng nằm trước thân giao cảm trái, cơ thắt lưng lớn bên trái, bó mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Bên phải phần lên tá tràng có phần trên của rễ mạc treo ruột non bám, bên trái là thận và niệu quản trái, phía trên là thân tụy, trước là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang

1.1.2 CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG

Hình 1.2 Khung tá tràng cắt dọc

(Nguồn: Frank H Netter, 2007) [9]

Cũng như các đoạn của ống tiêu hóa khác, tá tràng gồm 5 lớp [20], [25]

từ ngoài vào trong gồm:

– Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng Ở đoạn di động có phúc mạc che phủ đủ hai mặt tá tràng Ở đoạn cố định mặt sau phúc mạc dính vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy

– Tấm dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa lớp thanh mạc và lớp

cơ

– Lớp cơ: bao gồm lớp thớ cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu – Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu, thần kinh

và ống tụy chính Tận cùng bóng Vater là một lỗ nằm trên thành tá tràng được bao bọc bởi cơ vòng Oddi, hoạt động đóng mở của cơ vòng cho phép sự lưu thông của dịch tụy và dịch mật vào lòng ruột

+ Nhú tá bé nằm phía trên nhú tá lớn khoảng 3 cm và hơi về phía trước

so với nhú tá lớn Tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ

1.1.3 LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY

Tá tràng quây quanh đầu tụy

– Phần trên tá tràng: đoạn di động và môn vị nằm ngay trước tụy, đoạn

cố định của phần trên xẻ đầu tụy thành một rãnh, trước rãnh là củ trước và sau

rãnh là củ mạc nối nằm phía sau mạc nối nhỏ

– Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, khúc này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính và phụ từ tụy đổ vào tá tràng

– Phần ngang: ôm lấy mỏm móc của tụy nhưng không dính vào nhau – Phần lên: xa dần đầu tụy

1.1.4 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG ĐỘNG MẠCH

Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho tá tràng

(Nguồn: Richard L Drake, 2014) [65]

Động mạch cung cấp máu cho tá tràng từ 2 nguồn:

– Động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung, sau khi xuất phát động mạch vị tá tràng cho động mạch trên tá tràng và động mạch tá tụy trên sau để cung cấp máu cho phần trên tá tràng Động mạch vị tá tràng tiếp tục đi xuống đến giữa tá tràng và đầu tụy rồi cho hai nhánh tận là động mạch tá tụy trên trước và động mạch vị mạc nối phải Cả hai nhánh tận này cũng cho nhiều nhánh nhỏ đến nuôi dưỡng phần trên tá tràng

– Động mạch tá tụy dưới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên cho các nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và động mạch tá tụy dưới sau Động mạch tá tụy dưới trước hợp với động mạch tá tụy trên trước ở bờ dưới đầu tụy tạo thành cung trước Tương tự, cung sau được tạo thành bởi động mạch tá tụy trên sau và động mạch tá tụy dưới sau Ba phần còn lại của tá tràng được cung cấp máu từ các nhánh của hai cung động mạch này

tá tràng rồi đổ về tĩnh mạch vị mạc nối phải Có những tĩnh mạch thông nối giữa tĩnh mạch trên và dưới môn vị, trong đó đáng chú ý là tĩnh mạch trước môn vị đánh dấu vị trí lỗ môn vị

– Tĩnh mạch các phần còn lại của tá tràng cũng hình thành hai cung tĩnh mạch trước và sau đầu tụy Tĩnh mạch tá tụy trên trước, tĩnh mạch tá tụy dưới trước, tĩnh mạch tá tụy dưới sau đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên;

tĩnh mạch tá tụy trên sau đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch cửa

vị và bóng Vater giúp bảo vệ niêm mạc tá tràng

Lượng dịch lưu thông qua tá tràng hàng ngày rất lớn, 5 – 6 lít dịch bao gồm: khoảng 2500 ml dịch và thức ăn từ dạ dày, 800 – 1000 ml từ dịch tụy,

1000 ml dịch mật và 800 ml nước bọt Đặc biệt trong dịch tụy có chứa các men tiêu hóa mạnh thủy phân protein như là trypsin, chymotrypsin và carboxypolypeptidase; các men tiêu hóa mỡ, acid béo là phospholipase, lipase, cholesterol esterase thủy phân cholesterol este; ngoài ra dịch tụy còn chứa amylase là enzym thủy phân tinh bột, glycogen và các carbonhydrat khác (trừ cellulose) Các men tiêu hóa này ở trạng thái hoạt động khi được bài tiết vào lòng ruột, trong điều kiện bình thường chúng không phá hủy niêm mạc tá tràng Tuy nhiên, khi tá tràng bị tổn thương làm mất đi lớp màng nhầy bảo vệ, chúng sẽ tiêu hủy lớp niêm mạc và cơ tại nơi tổn thương

Bên cạnh đó, cơ môn vị đóng mở liên tục làm cho khung tá tràng bị bịt kín giữa môn vị và góc Treitz cùng với sự co bóp của tá tràng nhanh hơn phần còn lại của ruột non (12 lần so với 8 lần/phút), do đó áp lực trong lòng tá tràng luôn lớn hơn những đoạn khác của ruột non

Tất cả những yếu tố trên làm cho vết khâu tổn thương ở tá tràng khó lành và nguy cơ bục, rò cao hơn so với các vết khâu ở dạ dày và các đoạn ruột non khác Khi tổn thương tá tràng để dịch chảy từ lòng ruột vào ổ bụng, các men tiêu hóa đã được kích hoạt sẽ khơi dậy một quá trình phân hủy rất dữ dội

đến các mô mà dịch lan tới, ngoài ra còn làm giảm hoặc mất hấp thu của tá tràng, làm thất thoát một lượng lớn chất dinh dưỡng và điện giải gây nên những hậu quả nặng nề dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc và tử vong Do đó, điều quan trọng trong xử lý tổn thương tá tràng là giải áp lòng tá tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành và giảm nguy cơ bục, rò

1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG 1.3.1 VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG

CƠ CHẾ

Vết thương tá tràng trong các trường hợp vết thương xuyên thấu do đạn bắn, dao đâm, vật nhọn chọc thủng…cơ chế thương tổn đơn giản là xé rách, làm thủng thành tá tràng do dao hoặc vật nhọn làm tổn thương Còn khi do đạn bắn tổn thương ta tràng sẽ nhiều và phức tạp hơn do năng lượng động học của viên đạn gây ra thêm

CHẨN ĐOÁN

Trước đây, chẩn đoán vết thương tá tràng thường được thực hiện trong

mổ Bởi vì một vết thương thấu bụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường ít đem lại kết quả, nên trước đây các trường hợp này đều được mổ thám sát ổ bụng Hiện nay, tại các bệnh viện lớn chỉ định mổ thám sát được cân nhắc, lựa chọn sau khi đã tiến hành nhiều khám xét lâm sàng và cận lâm sàng Chỉ định bao gồm: xuất huyết nội, viêm phúc mạc, có hơi tự do ổ bụng, lòi tạng qua vết thương, tiểu máu, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán dương tính Trường hợp do đạn bắn thấu bụng, mổ thám sát được chỉ định rộng rãi [1]

1.3.2 CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG

CƠ CHẾ

Chấn thương vỡ tá tràng do tai nạn giao thông, té cao, bị lực tác động mạnh vào bụng… Cơ chế chấn thương phức tạp hơn do tá tràng nằm vắt

ngang cột sống và được cố định vào chỗ đổ vào của ống mật và dây chằng Treitz Thương tổn tá tràng có thể là đụng dập, giật đứt, nổ vỡ Thương tổn đụng dập khi thành bụng giãn mềm, lực chấn thương tác động trực tiếp lên thành tá tràng Thương tổn giật xé xảy ra khi lực chấn thương gia tốc và giảm tốc tác động lên phần di dộng của tá tràng Thương tổn nổ vỡ xảy ra khi lực tác động khu trú lên tá tràng đang chứa đầy hơi và gặp lúc cả môn vị và góc tá hỗng tràng đóng kín

LÂM SÀNG

Chẩn đoán tổn thương tá tràng trong các trường hợp chấn thương bụng kín thường khó khăn hơn vết thương thấu bụng Điều này dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán tổn thương tá tràng ngay ở các bệnh viện lớn với các phẫu

thuật viên nhiều kinh nghiệm Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng thường

không rõ ràng, khó chẩn đoán dựa trên cơ chế chấn thương và khám lâm sàng Các lý do được đưa ra đó là: tá tràng nằm sau phúc mạc, khi thăm khám sớm tổn thương còn khu trú ở khoang sau phúc mạc nên chưa có các dấu hiệu phúc mạc điển hình; số lượng vi khuẩn ở tá tràng thấp hơn các vị trí ruột khác nên diễn tiến viêm phúc mạc sẽ chậm hơn; chức năng của tá tràng và tụy là trung hòa dịch dưỡng trấp từ dạ dày có tính axít, nên vỡ tá tràng trong giai đoạn sớm dịch tá tràng thường la trung tính sẽ không gây tình trạng viêm phúc mạc hóa học Bên cạnh đó, trong chấn thương bụng kín có tổn thương tá tràng thường kèm theo tổn thương các cơ quan, nội tạng khác làm lu mờ triệu chứng, nhất là các trường hợp bệnh nhân đa thương, bệnh nhân giảm tri giác khó tiếp xúc (có thể do chấn thương sọ não, uống rượu, lạm dụng thuốc…) Trong giai đoạn sớm, có thể chỉ đau mơ hồ ở vùng thượng vị, hạ sườn phải hay hố chậu phải Đau có thể lan đến vùng hông lưng, hoặc lan xuống bìu phải hay vùng cổ Nôn ói nhiều sau chấn thương bụng là gợi ý của tụ máu quanh tá tràng, vết bầm máu vùng hông phải hay ống thông dạ dày có máu

nghĩ đến tổn thương tá tràng sau phúc mạc Tiểu ra máu gợi ý đến thương tổn nặng vùng sau phúc mạc nhưng không đặc hiệu cho chẩn đoán vỡ tá tràng Sau vài giờ hay vài ngày, triệu chứng rõ ràng hơn mặc dù thương tổn còn khu trú vùng sau phúc mạc Rõ ràng nhất là khi tá tràng vỡ vào trong xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể khiến diễn tiến lâm sàng thay đổi đột ngột [1]

CẬN LÂM SÀNG

Amylase máu

Khoảng 50% bệnh nhân chấn thương tá tràng có amylase máu tăng, tuy nhiên đây là xét nghiệm không đặc hiệu do khi vỡ các nơi khác của đường tiêu hóa cũng có thể làm tăng amylase máu Khi amylase máu tăng ngay khi nhập viện hay tăng kéo dài sau nhiều lần xét nghiệm kết hợp với cơ chế chấn thương và triệu chứng đau bụng, có thể giúp nghĩ đến tổn thương tá tràng và làm thêm các phương pháp khác xác định chẩn đoán Ngược lại, xét nghiệm này âm tính cũng không loại trừ khả năng tổn thương tá tràng

X quang bụng không sửa soạn

Dấu hiệu điển hình của vỡ tá tràng trên phim X quang bụng không sửa soạn là hình ảnh hơi tự do khoang trong khoang phúc mạc thường hiếm gặp, Hay gặp hơn là hình ảnh viền hơi quanh tá tràng, dọc cơ psoas phải, vùng quanh thận phải, lan rộng sau phúc mạc thậm chí vào trung thất Những hình ảnh gợi ý như vẹo cột sống lõm sang phải, mất bóng cơ psoas phải Tuy nhiên, tần suất gặp các hình ảnh này không cao: Theo báo cáo của Cocke [38], 17/48 trường hợp (35,4%) và 2/11 trường hợp (18,2%) trong nghiên cứu của Stone [68] có dấu hiệu hơi sau phúc mạc Vì vậy, cần chụp lặp lại phim bụng trong những giờ sau

Trong trường hợp máu tụ trong thành tá tràng gây tắc nghẽn lòng tá tràng, có thể thấy hình ảnh dạ dày dãn, mực nước hơi ở tá tràng hay mất bóng

cơ psoas bên phải Đặc biệt trường hợp này nếu chụp X quang có cản quang tan trong nước cho hình ảnh cuộn lò xo đặc trưng hay hình ảnh tắc nghẽn tá tràng Tuy nhiên chụp X quang có cản quang hiếm khi được chỉ định vì nếu tá tràng đã vỡ, thuốc có thể thoát ra khỏi lòng ruột làm nặng thêm tình trạng viêm nhiễm sau phúc mạc gây khó khăn cho phẫu thuật [1] Máu tụ thành tá tràng là trường hợp duy nhất không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên cần lưu ý không loại trừ khả năng vỡ tá tràng ở vị trí khác kết hợp

Chọc rửa ổ bụng

Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán không đáng tin cậy trong chẩn đoán thương tổn tá tràng đơn độc hay các thương tổn sau phúc mạc nhưng lại có ích vì trong nhiều báo cáo, 40 – 70% các trường hợp vỡ tá tràng có thương tổn trong

ổ bụng kết hợp cho kết quả chọc rửa ổ bụng dương tính [46], [70]

Chọc rửa ổ bụng không nên thực hiện ở bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật Chống chỉ định tương đối các trường hợp: bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng, bệnh nhân xơ gan tiến triển, rối loạn đông máu, béo phì, thai kỳ giai đoạn cuối

Thực hiện chọc rửa ổ bụng qua đường rạch da vào ổ bụng theo phương pháp kín Seldinger hay mở Hansen Gây tê tại chỗ rồi rạch da khoảng 1,5 cm dưới rốn, tách các lớp cân cơ và luồn một ống thông xuống túi cùng Douglas

Nếu dịch rút ra có hơn 10 ml máu hoặc dịch tiêu hóa thì có chỉ định mở bụng, nếu không thì truyền nhanh vào ổ bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trương ấm, bệnh nhân được nghiêng qua lại trước khi rút dịch đã truyền để gửi đi làm xét nghiệm Chỉ định mở bụng khi mẫu dịch có trên 100 hồng cầu/mm3, trên 500 bạch cầu/mm3, amylase cao, phosphatase kiềm lớn hơn 3 UI hoặc có sự hiện diện của dịch mật, vi khuẩn hoặc chất có nguồn gốc thực vật (từ thức ăn)

Chụp cắt lớp điện toán ổ bụng

Phương pháp chụp cắt lớp điện toán (CT scan: Computed Tomography Scan) có cản quang tĩnh mạch và cản quang đường tiêu hóa cho phép xác định các dấu hiệu đặc hiệu trong tổn thương tá tràng như: có hơi tự do sau phúc mạc, mất liên tục thành tá tràng và hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng tá tràng [1] Trong đó dấu hiệu có giá trị nhất để chẩn đoán vỡ tá tràng là hơi tự do sau phúc mạc Ngoài ra, các dấu hiệu hơi tự do trong ổ bụng, hơi trong thành tá tràng, dày thành tá tràng khu trú, thành tá tràng bắt thuốc cản quang bất thường, dịch tự do trong và sau phúc mạc là các dấu hiệu không đặc hiệu cũng có thể ghi nhận được [24] Nhiều tác giả cho rằng kỹ thuật này

là lựa chọn tốt nhất cần làm cho bệnh nhân chấn thương bụng kín, tuy nhiên các số liệu so sánh với những cách chẩn đoán khác cho thấy CT scan bụng dường như nhạy hơn đối với những thương tổn các tạng sau phúc mạc và nhất

là vỡ tá tràng sau phúc mạc Do đó trong trường hợp chấn thương bụng kín nếu khả năng có vỡ ruột trong phúc mạc kèm theo, CT scan bụng nên được phối hợp với chọc rửa ổ bụng

Một số tác giả không ủng hộ cho việc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng trong đa số trường hợp chấn thương bụng kín bởi vì kỹ thuật chỉ thực hiện được ở những bệnh nhân ổn định

A B

Hình 1.4 Dấu hiệu tổn thương tá tràng trên phim CT scan

A: dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải B: dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào khoang sau phúc mạc

(Nguồn: Jurkovic G.J.,2008) [55]

NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN

Nội soi ổ bụng chẩn đoán bỏ sót 22% thương tổn trong chấn thương bụng kín và 19% thương tổn trong vết thương thấu bụng Lý do là có những vùng nội soi ổ bụng rất khó quan sát, nhất là vùng sau phúc mạc Hơn nữa, vai trò chủ yếu của nội soi ổ bụng giúp loại trừ khả năng thấu bụng ở vết thương tiếp tuyến, vết thương nông ở thành bụng trước Do vậy, trong chẩn đoán chấn thương tá tràng thì nội soi ổ bụng cũng không cải thiện được nhiều

so với các phương pháp trên [41], [66]

CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ

Trong chấn thương bụng kín, tổn thương tá tràng có thể bị bỏ sót trong

mổ do tổn thương các cấu trúc khác che lấp, đôi khi các tổn thương kết hợp này làm đe dọa tính mạng bệnh nhân nên phẫu thuật viên quan tâm nhiều hơn

để cứu sống bệnh nhân mà thiếu sót trong việc xác định có tổn thương tá tràng Do đó trong mổ cần thám sát thật kỹ lưỡng để không bỏ sót thương tổn

tá tràng Dấu hiệu nghi ngờ trong ổ bụng: vùng tá tụy có hơi lép bép hoặc có

nhuộm màu mật hay tụ máu Cần thực hiện thủ thuật Kocher hoặc Cattell - Braasch để bộc lộ toàn bộ khung tá tràng Thám sát đầy đủ cả mặt trước và mặt sau tá tràng Mở hậu cung mạc nối qua mạc nối vị đại tràng để thám sát mặt trước tụy [1]

1.3.3 PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG HOA KỲ (AAST)

Bảng 1.1 Phân độ tổn thương tá tràng theo AAST [62]

Độ Kiểu thương tổn Mô tả thương tổn

I

Tụ máu Chỉ 1 đoạn tá tràng Rách Chưa thủng thành tá tràng

1.3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG

Theo Snyder [67], qua 247 trường hợp chấn thương tá tràng, có 5 yếu

tố liên quan chặt chẽ với độ nặng của thương tổn tá tràng bao gồm: tác nhân, kích thước, vị trí thương tổn, thời gian trước mổ và tổn thương kế cận

Bảng 1.2 Các yếu tố quyết định độ nặng theo Snyder

Thời gian trước mổ ≤ 24 giờ > 24 giờ

Tổn thương kế cận Không tổn thương

ống mật chủ

Có tổn thương ống mật chủ Trong 75 trường hợp tổn thương tá tràng, nghiên cứu của Flint [47] cho thấy tỉ lệ biến chứng và tử vong tăng lên ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật muộn hơn 24 giờ kể từ lúc tổn thương, vết thương thấu bụng do hỏa khí, có nhiều hơn 4 tổn thương kết hợp

Nguyễn Tấn Cường và cộng sự [4] tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng trong 27 năm, tại bệnh viện Chợ Rẫy, các yếu tố tiên lượng nặng được rút ra là: vết thương do hỏa khí, bỏ sót thương tổn tá tràng, mổ muộn sau 24 giờ, vị trí thương tổn tá tràng dưới bóng Vater, vỡ mặt sau tá tràng và phẫu thuật dẫn lưu không thích hợp

Nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17] ở 60 trường hợp, ghi nhận một số yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong bao gồm: thời gian từ lúc

bị chấn thương đến khi được can thiệp phẫu thuật trên 12 giờ, các trường hợp bục tá tràng được mổ lại sau 24 giờ, vị trí tổn thương tá tràng dưới bóng Vater, tổn thương mặt sau tá tràng, tổn thương tá tràng từ 50% khẩu kính trở lên, tổn thương kết hợp trong ổ bụng càng nhiều tỉ lệ biến chứng càng cao, đặc biệt khi có tổn thương tụy và đoạn cuối ống mật chủ

Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận mổ muộn sau 24 giờ, vỡ tá tràng trên 75% khẩu kính, vỡ tá tràng D2 dưới bóng Vater và D3, tổn thương nhiều nội tạng, bỏ sót thương tổn tá tràng là các yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong [2], [16], [18], [22]

1.4 XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG

1.4.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÔNG PHẪU THUẬT

Phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật được thực hiện đối với trường hợp máu tụ thành tá tràng Việc điều trị bao gồm hút tá tràng qua ống thông mũi - dạ dày, giảm tiết dạ dày với các thuốc kháng thụ thể H2, giảm tiết tụy ngoại tiết, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận vì trong các trường hợp tụ máu thành tá tràng có thể có thủng tá tràng kín đáo [1]

Nếu phát hiện máu tụ thành tá tràng khi đã mở bụng, có thể khuyên lấy máu tụ nhưng không làm thủng niêm mạc tá tràng hoặc nối vị - tràng

Điều trị bảo tồn kéo dài khoảng 10 – 15 ngày, cần làm xét nghiệm amylase máu hàng ngày trong 8 ngày đầu, sau đó cách ngày Cần chụp cắt lớp điện toán ổ bụng có cản quang tĩnh mạch và tiêu hóa mỗi tuần một lần để đánh giá lại thương tổn

1.4.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

PHẪU THUẬT BẢO TỒN

Đối với các trường hợp rách thanh mạc hoặc tụ máu nhỏ có thể khâu thanh mạc và lấy máu tụ mà không làm thủng niêm mạc tá tràng Nếu máu tụ lớn gây hẹp tắc lòng tá tràng cần được nối tắt bằng miệng nối vị - tràng

Các trường hợp thủng, vỡ thành tá tràng cần được khâu đơn thuần, khâu có bảo vệ hoặc được nối thông tuỳ theo mức độ mất tổ chức

Khâu đơn thuần

Khâu đơn thuần được thực hiện

khi thương tổn không làm mất tổ chức

và lòng tá tràng sẽ không bị hẹp sau khi

khâu Cần cắt lọc vừa đủ mép khâu, có

thể khâu theo chiều ngang hay chiều

dọc miễn không gây hẹp lòng tá tràng

Khâu tay hoặc bằng máy (stapler)

Hình 1.5 Khâu tá tràng đơn thuần

(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])

Khâu có bảo vệ

Ít mất tổ chức: Khâu đơn thuần +/- khâu áp thanh mạc quai hỗng tràng

lên đường khâu tá tràng

Mất tổ chức tá tràng nhiều: Dùng quai hỗng tràng khâu che phủ thay

thế khiếm khuyết thành tá tràng Thanh mạc hỗng tràng sẽ tiếp xúc trực tiếp với chất chứa trong lòng tá tràng, gây viêm thanh mạc và có thể gây rò rỉ nhưng không trầm trọng

Hình 1.6 Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng

(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])

Cũng có thể dùng miếng ghép có cuống lấy từ thân dạ dày hoặc từ hỗng tràng để thay thế cho chỗ khiếm khuyết mất tổ chức của tá tràng

Hình 1.7 Dùng miếng ghép hỗng tràng

(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])

Nối thông tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y giúp sửa chữa vững chắc thương tổn tá tràng Trường hợp đứt ngang tá tràng hoàn toàn, có thể khâu hai đầu lại với nhau sau khi cắt lọc nhưng miệng nối có thể bị căng Vì vậy, nếu

tá tràng bị đứt ngang dưới bóng Vater, nên đóng lại đầu dưới, nối đầu trên với quai hỗng tràng

Hình 1.8 Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y

(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])

Nếu tá tràng bị đứt ngang ở D1, có thể đóng mỏm tá tràng và cắt hang

vị, nối vị - tràng kiểu Billroth II Khó khăn nhất khi thương tổn ở ngay nhú Vater, khâu lại hai đầu có thể thành công nhưng đôi khi phải cắt khối tá tụy

Giải áp tá tràng

Việc giải áp tá tràng nhằm giảm áp lực trong lòng tá tràng để bảo vệ đường khâu giúp vết thương lành tốt Các kỹ thuật dẫn lưu: ống dẫn lưu mở thông tá tràng được đặt phía trên đường khâu (Hình 1.9 A) hoặc dẫn lưu 3 ống theo phương pháp của Stone và Fabian đưa ra năm 1962: dẫn lưu từ chỗ

mở thông hỗng tràng ngược lên trong lòng tá tràng kèm với dẫn lưu dạ dày và

mở thông hỗng tràng nuôi ăn (Hình 1.9 B) Nếu dẫn lưu tá tràng trực tiếp ngay tại đường khâu thì tỉ lệ biến chứng bục xì cao lên đến 23%, nên các tác giả đều đồng ý không dẫn lưu tại vị trí này [4], [46] Với kỹ thuật dẫn lưu 3 ống, Stone và Fabian [68] chỉ gặp 1/247 trường hợp bị xì rò hậu phẫu so với 19,3% có biến chứng khi không giải áp tá tràng, do vậy kỹ thuật này được nhiều tác giả ủng hộ Tuy nhiên, người ta không chứng minh được việc phải giải áp có cần thiết trong tất cả các trường hợp thương tổn tá tràng hay không,

thậm chí còn có thể gây tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu

mở thông tá tràng trên đường khâu tá tràng, dẫn lưu đường mật qua dẫn lưu túi mật hoặc qua ống mật chủ Như vậy, tá tràng bị loại trừ hẳn khỏi vòng tiêu hóa do đó sẽ gây những rối loạn tiêu hóa về sau Phương pháp này được thực hiện đối với những trường hợp tổn thương tá tràng nặng, đặc biệt là ở đoạn D1 và phần D2 trên bóng Vater kèm tổn thương vùng hang môn vị hay tổn thương khối tá tụy phức tạp (độ IV, V) Nhược điểm của phương pháp này là đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và không phù hợp trong các trường hợp huyết động không ổn định

Hình 1.10 Túi thừa hóa tá tràng

(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])

Loại trừ môn vị tạm thời

Nguyên tắc tương tự như kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng, nhưng đơn giản hơn, mang tính bảo tồn và ít gây rối loạn sinh lý hơn Thay vì cắt hang vị, môn vị được khâu bít từ bên trong lòng dạ dày qua chỗ dự định làm miệng nối

vị - tràng Đường khâu được thực hiện với chỉ tan chậm hoặc không tan như prolene hoặc với stapler Cần lưu ý không loại trừ niêm mạc hang vị khỏi dạ dày để không trở thành yếu tố gây loét Dù với chỉ khâu nào, môn vị cũng mở lại sau một thời gian khoảng vài tuần lễ [46], [54] Không cần thiết cắt thần kinh X vì đây không phải là phẫu thuật gây loét, hơn nữa trong hoàn cảnh nặng nề của chấn thương, cứu sống bệnh nhân là mục tiêu hàng đầu.Phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp chấn thương nặng khối tá tụy (độ

IV, V) hay chấn thương tá tràng gần bóng Vater [36], [72]

Hình 1.11 Loại trừ môn vị

(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])

Hình 1.12 Vỡ tá tràng D3 (độ III) được phẫu thuật loại trừ môn vị

A: hình ảnh hơi sau phúc mạc trên phim CT scan, B: chỗ vỡ tá tràng D3,

C: khâu lại chỗ vỡ D3, D: khâu bít môn vị, E: nối vị - tràng, F: mở hỗng tràng nuôi ăn

(Nguồn: Fraga G P., 2008) [48]

PHẪU THUẬT CẮT BỎ

Khoảng 80 – 85% các thương tổn tá tràng được xem là nhẹ, có thể khâu liền thì đầu 10 – 15% các thương tổn còn lại là các thương tổn nặng nề, đòi hỏi các thủ thuật phức tạp [46], [70] Phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện khi không thể khâu tá tràng lại được

Đối với tá tràng D3, D4, việc cắt bỏ tương đối dễ dàng Phẫu thuật cắt khối

tá tụy hiếm khi thực hiện, được chỉ định trong các trường hợp vỡ nặng nề khối tá tụy, làm đứt rời ống tụy với tá tràng, làm hoại tử khung tá tràng hay trường hợp chấn thương nặng nề đoạn D2 có liên quan đến bóng Vater nhưng tình trạng huyết động ổn định [36], [37], [41], [44], [52]

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST: American

Association for Surgery of Trauma), bảng phân độ của Moore và Cogbill (1990) được sử dụng để phân độ các thương tổn tá tràng, theo đó chỉ định điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào độ nặng thương tổn và thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi phẫu thuật

Thương tổn nhẹ (độ I, II): chẩn đoán và phẫu thuật trước 6 giờ với khâu

kín thương tổn tá tràng đem lại kết quả tốt Sau 6 giờ, nguy cơ bục rò tăng lên, đòi hỏi phải làm thêm các thủ thuật giải áp tá tràng qua ống thông mũi -

dạ dày qua môn vị, hoặc đặt ống hút qua mở thông hỗng tràng hay mở thông

tá tràng

Thương tổn độ III: Khâu tá tràng + loại trừ môn vị + dẫn lưu hoặc nối

tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y

Thương tổn độ IV: (bao gồm cả thương tổn bóng Vater và đoạn cuối

ống mật chủ) rất khó sửa chữa Có thể khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lưu ống T đặt qua nhú Vater hoặc nối ống mật chủ với hỗng tràng nếu có thể được Nếu không thể sửa chữa được thương tổn ở ống mật chủ, có thể cột thắt lại và nối mật ruột trong lần mổ sau

Thương tổn độ V: cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple)

1.5 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

Cũng như các phẫu thuật khác ở vùng bụng, phẫu thuật chấn thương và vết thương tá tràng có thể có các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ,

áp xe tồn lưu, các biến chứng toàn thân… Ngoài ra các biến chứng riêng trong loại phẫu thuật này có thể kể đến như là: rò tá tràng, áp xe khoang sau phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu hay miệng nối, viêm tụy cấp, tắc

tá tràng sau mổ…

Rò tá tràng

Rò tá tràng là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật khâu tổn thương tá tràng, thường xảy ra từ hậu phẫu ngày thứ 5 đến thứ 10 Tỉ lệ rò tá tràng trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài dao động từ 4 – 7% [52], [62], [67], kết quả nghiên cứu của các tác giả Việt Nam có tỉ lệ lớn hơn, Nguyễn Tấn Cường [4] 15,9%, Lê Văn Nghĩa [17] 16,67%, Lại Văn Nông [19] 13,3% Chẩn đoán lâm sàng dựa vào sự thấm dịch mật ở chân ống dẫn lưu tá tràng hay trong ống dẫn lưu ổ bụng cạnh tá tràng, có thể có sốt, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, đau bụng Phương tiện cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán là X quang dạ dày tá tràng với chất cản quang tan trong nước

Xử trí ban đầu đối với rò tá tràng là điều trị bảo tồn bao gồm: dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân qua đường tĩnh mạch, lí tưởng hơn là cho bệnh nhân ăn sớm qua ống mở thông hỗng tràng, hoặc cho ăn qua đường miệng trong trường hợp làm phẫu thuật Roux-en-Y với quai ruột biệt lập có kèm khâu bịt môn vị [8]; dẫn lưu tốt dịch trong ổ bụng, nếu ống dẫn lưu bị nghẹt thì có thể bơm rửa hoặc thay ống dẫn lưu mới; bảo vệ chống loét da vùng chân ống dẫn lưu bụng; chăm sóc ống dẫn lưu dịch rò tá tràng cần được đặc biệt quan tâm, khi cung lượng rò tá tràng giảm dần thì nên thay ống dẫn lưu

có khẩu kính nhỏ dần để giúp thúc đẩy làm hẹp đường rò một cách nhanh chóng

Điều trị bảo tồn đạt được hiệu quả tốt trong đa số các trường hợp Điều trị bảo tồn được xem là thất bại nếu sau 2 – 3 tuần mà lượng dịch rò vẫn còn nhiều Tuy nhiên theo nghiên cứu của Phan Đương và cộng sự [8] cung lượng

rò tá tràng chỉ là yếu tố tham khảo chứ không phải yếu tố quyết định phẫu thuật lại, chỉ định phẫu thuật lại khi: rò tá tràng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc rò tá tràng là rò tận Trước phẫu thuật cần chụp lại đường rò để đánh giá đường đi của nó và xác định chắc chắn rò từ tá tràng Xử trí phẫu thuật bao

gồm khâu lại đường rò kèm theo các phương pháp chuyển lưu dòng dạ dày như túi cùng hóa tá tràng, loại trừ môn vị hay nối thông trực tiếp quai hỗng tràng vào lỗ rò kiểu Roux-en-Y Quan trọng là phải đảm bảo không có sự tắc nghẽn phía dưới lỗ rò

Áp xe khoang sau phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu, miệng nối

Đây là những biến chứng nặng, gây tử vong trong phần lớn các trường hợp chấn thương, vết thương tá tràng [29] Xử trí phẫu thuật đối với viêm phúc mạc do bục đường khâu tá tràng là làm sạch ổ bụng, khâu lại vết thương

tá tràng, đôi khi kèm theo loại trừ môn vị Áp xe khoang sau phúc mạc thường được dẫn lưu qua ngã thành bụng trước Nếu vết thương tá tràng vẫn tiếp tục bục, rò tạo thành ổ áp xe mới, theo Fang [43] tốt hơn là dẫn lưu ổ áp

xe qua ngã sau phúc mạc mà không cần can thiệp gì thêm đối với vết thương

tá tràng

Viêm tụy cấp sau mổ

Một trong những nguyên nhân gây viêm tụy cấp là sau chấn thương hoặc phẫu thuật vùng bụng, đặc biệt ở vùng tá tụy Theo Asensio tổng kết [30], tỉ lệ viêm tụy cấp chiếm khoảng 2,5% – 14,9% sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng

Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân là hậu quả của quá trình điều trị kéo dài hay là diễn tiến tiếp theo của các biến chứng tại ổ bụng, bao gồm: viêm phổi, suy hô hấp, nhiễm trùng tiểu, suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc…[4] Các biến chứng này làm nặng thêm tình trạng bệnh, có thể ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng sống còn của bệnh nhân