Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viên đa khoa trung ương thái nguyên 1

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi bàng quang khác như nội soi tán sỏi cơ học [62], nội soi tán sỏi bằng siêu âm [63], nội soi tán sỏi bằng laser [46], lấy sỏi qua da [37], tán

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRIỆU MẠNH TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Thái Nguyên 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” là do bản thân tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác

TRIỆU MẠNH TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: TS VŨ THỊ HỒNG ANH

Thái Nguyên 2014

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Thị Hồng Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp

và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2014

Triệu Mạnh Toàn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới 32

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 32

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư và dân tộc 33

Bảng 3.4 Lý do vào viện 34

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 34

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm nước tiểu 36

Bảng 3.7 Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện 38

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của giới tới thời gian phẫu thuật 38

Bảng 3.9 Đặc điểm số lượng sỏi của các đối tượng 39

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của số lượng sỏi tới thời gian phẫu thuật 39

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của kích thước sỏi tới thời gian phẫu thuật 40

Bảng 3.12 Các triệu chứng lâm sàng khám lại 41

Bảng 3.13 Kết quả siêu âm ở bệnh nhân khám lại 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Biến chứng sau mổ 37

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm kích thước sỏi ở các đối tượng 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ 4

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam 5

Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới 6

Hình 1.4 Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị 12

Hình 1.5 Sỏi bàng quang trên phim UIV 13

Hình 1.6 Hình ảnh sỏi bàng quang trên siêu âm 14

Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker 28

Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker 28

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu của bàng quang 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang 9

1.3 Phân loại sỏi bàng quang 10

1.4 Triệu chứng sỏi bàng quang 10

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.4 Phương pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu 27

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 30

2.6 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Kết quả điều trị 46

Chương 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42

4.2 Kết quả điều trị 49

KẾT LUẬN 61

KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2% - 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng [51] Tỉ lệ bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao [36], sa mạc và nhiệt đới Ở Mỹ, tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ 6% [40]

Ở Việt nam tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1- 3% dân số và chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung Sỏi bàng quang chiếm khoảng 30% sỏi hệ tiết niệu [7]

Triệu chứng lâm sàng của sỏi bàng quang thường điển hình Do đó, việc chẩn đoán sỏi bàng quang không khó khăn, thậm chí bằng lâm sàng cũng

có thể chẩn đoán được Tuy nhiên có không ít bệnh nhân bị sỏi bàng quang đến viện khi đã có biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, suy thận [8]

Trước đây, điều trị sỏi bàng quang chủ yếu bằng mổ mở lấy sỏi Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm thời gian nằm điều trị kéo dài, vết mổ làm mất thẩm mỹ và tỷ lệ biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, rò nước tiểu còn cao [19] Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi bàng quang khác như nội soi tán sỏi cơ học [62], nội soi tán sỏi bằng siêu âm [63], nội soi tán sỏi bằng laser [46], lấy sỏi qua da [37], tán sỏi ngoài cơ thể [51]

Trong điều kiện nước ta hiện nay, nội soi tán sỏi cơ học được áp dụng rộng rãi và trở thành phương pháp điều trị chủ yếu do có nhiều ưu điểm như: hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sớm trở lại với cuộc sống và công việc Có nhiều nghiên cứu về điều trị sỏi bàng quang bằng tán sỏi cơ học và cho kết quả rất tốt Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cương (1995) [2], Anil Kumar (2004) [35], Vũ Hồng Thịnh (2004) [27], Lê kế

nghiệp (2013) [20], số bệnh nhân đạt kết quả tốt từ 90% - 97%, không có kết quả xấu Thời gian nằm viện trung bình từ 2 ngày đến 5 ngày

Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên sau hơn 10 năm triển khai, phương pháp nội soi tán sỏi cơ học đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị sỏi bàng quang và được thực hiện thường quy Để đánh giá một cách khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phương pháp này, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội

soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm

2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên

2 Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu của bàng quang

1.1.1 Hình thể ngoài của bàng quang

Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc có hình dạng kích

thước và vị trí thay đổi theo số lượng nước tiểu chứa bên trong Ở người trưởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé Ở trẻ nhỏ bàng quang có hình quả lê [4] Khi trẻ 5 - 6 tuổi bàng quang tụt xuống vùng chậu hông, phần ống niệu rốn teo dần và biến thành dây chằng rốn giữa hay dây treo bàng quang Ở người già bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ bụng do trương lực của các cơ thành bụng yếu

Người trưởng thành khi bàng quang rỗng có thể ví như một hình tứ giác với 4 mặt: mặt trên, mặt đáy và 2 mặt dưới bên Hai mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh bàng quang Phần giữa đỉnh và đáy là thân bàng quang Góc hợp bởi mặt đáy và 2 mặt dưới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong, qua

đó thông với niệu đạo Phần bàng quang quây quanh lỗ niệu đạo trong gọi là

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ

(Nguồn: Attlas giải phẫu người [6])

1 Tử cung 5 Niệu đạo

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam

(Nguồn: Attlas giải phẫu người [6])

1 Ruột non 5 Túi cùng bàng quang trực tràng

2 Lỗ niệu quản 6 Trực tràng

3 Xương mu 7 Tuyến tiền liệt

4 Khoang Retzius

1.1.2 Hình thể trong của bàng quang

Mặt trong bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếp tạo thành các nếp niêm mạc, khi bàng quang căng, nếp niêm mạc mất đi

Hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cùng với lỗ niệu đạo tạo thành một tam giác cân nằm ở mặt sau dưới của bàng quang gọi là tam giác bàng quang (tam giác trigone [61]) Giữa hai lỗ niệu quản, niêm mạc nổi lên tạo nên nếp gian niệu quản (gờ liên niệu quản), là mốc tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi

Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới

(Nguồn: Giải phẫu học sau đại học [3])

1 Dây chằng rốn giữa 2 Nếp gian niệu quản 3 Lỗ niệu quản

4 Tam giác bàng quang 5 Tuyến tiền liệt 6 Lỗ ống phóng tinh 7 Lồi tinh

1.1.3 Liên quan của bàng quang

Liên quan với hai mặt dưới bên

Khi bàng quang rỗng, liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau xương mu Khi bàng quang

đầy, 2 mặt dưới bên trở thành mặt trước, liên quan đến thành bụng trước nên mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang

Các lớp từ nông vào sâu gồm có:

Da, tổ chức dưới da

Các cơ thành bụng trước bên

Mạc ngang bụng

Khoang trước bàng quang (khoang Retzius) chứa tổ chức mỡ và tổ chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini (khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này để tránh nước tiểu tràn vào khoang gây nhiễm trùng)

Liên quan mặt trên

Khi bàng quang rỗng Phúc mạc sau khi phủ lên mặt trên bàng quang sẽ trải ra xung quanh và lật lên trên phủ thành bên chậu và thành bụng trước ở ngay trên khớp mu Khi bàng quang căng, phúc mạc giữa bàng quang và thành bụng trước sẽ bị đẩy lên cao hơn xương mu để lộ phần bàng quang không có phúc mạc che phủ Qua phúc mạc, liên quan với các quai ruột non,

ở nữ còn liên quan với tử cung và dây chằng rộng

Liên quan mặt đáy bàng quang

Có hai liên quan chính:

Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang có túi tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng, ở nữ giới liên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dưới với âm đạo, xa hơn là trực tràng

Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dưới bàng quang, lật lên phủ các tạng sinh dục - trực tràng, tạo thành các túi cùng Đặc biệt túi cùng sâu nhất là túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase [3]

1.1.4 Cấu tạo của bàng quang

Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm:

Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của bàng quang đổ về tĩnh mạch chậu trong Đặc biệt có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước-trên bàng quang và đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc nhận định bàng quang khi rỗng

Bạch huyết

Thành bàng quang có 3 lớp mạch bạch huyết: dưới niêm, lớp cơ và

quanh bàng quang tất cả đổ về hạch chậu ngoài

1.1.6 Thần kinh chi phối bàng quang

Chi phối cho bàng quang thuộc hệ thần kinh thực vật bao gồm: hệ giao cảm từ L1-S2 và hệ phó giao cảm từ S2-S4 (đám rối hạ vị) cũng như các sợi thần kinh bản thể tách ra từ dây thần kinh sống S2, S3, S4 tới vận động cho các cơ bàng quang và nhận cảm giác từ bàng quang (chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng)

1.2 Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang

Sỏi bàng quang ở trẻ em thường do bệnh toàn thân như còi xương hay suy dinh dưỡng [33], [49] Hiện nay, hiếm gặp sỏi bàng quang ở trẻ em

Sỏi bàng quang ở bệnh nhân trẻ tuổi hay trung niên thường từ thận và niệu quản rơi xuống, sau đó sỏi không được đào thải tiếp Trái lại, sỏi bàng quang ở bệnh nhân cao tuổi đặc biệt là nam giới, thường là thứ phát sau các bệnh tắc nghẽn đường tiết niệu dưới như tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [55], bàng quang thần kinh [43], hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [52]

Thực tế nhiều bệnh nhân có u tuyến tiền liệt và sỏi bàng quang, khó xác định u tuyến tiền liệt có biến chứng sỏi bàng quang hay sỏi bàng quang kết hợp với u tuyến tiền liệt Tuy nhiên, về điều trị hai trường hợp này cơ bản giống nhau và thường gọi là u tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang Bệnh tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang chiếm khoảng 4% đến 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [32]

1.3 Phân loại sỏi bàng quang

Sự hình thành sỏi bàng quang chủ yếu là do hiện tượng ứ đọng nước tiểu Theo Ngô Gia Hy [15], sỏi BQ được chia làm 2 loại

Sỏi nguyên phát

Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa toàn thân Gặp ở các trẻ em nam ở các nước đang phát triển [38] Nguyên nhân do chế độ ăn thiếu đạm và mất nước kéo dài Thành phần chủ yếu của sỏi là amonium urat, oxalate canxi [48]

Sỏi thứ phát

Sỏi hình thành do ứ đọng nước tiểu [50], [60] và nhiễm khuẩn đường tiết niệu [34] Sự ứ đọng nước tiểu gặp chủ yếu ở nam giới do u phì đại tiền liệt tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo

Nhiễm khuẩn ở bàng quang có thể do đặt ống sonde lâu ngày [53], u bàng quang, dị vật bàng quang [57], hoặc sau các thủ thuật can thiệp qua đường niệu đạo [58] Ở nữ có trường hợp sỏi bàng quang hình thành trên sợi chỉ perlon sau phẫu thuật ở tử cung [45]

Ngoài ra sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống [40] Hiện nay theo nghiên cứu mới nhất của tác giả nước ngoài [41] cho rằng: sự hình thành sỏi tiết niệu có yếu tố di truyền

1.4 Triệu chứng sỏi bàng quang

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong trường hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo Đau mạn tính hạ vị thường gặp hơn biểu hiện: đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [9]

Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dương vật

Rối loạn tiểu tiện

Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo trở lên BQ, nguyên nhân khi gần hết nước tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ

Đái tắc: là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó nếu thay đổi tư thế lại đái được Đây là triệu chứng sỏi bàng quang có kích thước nhỏ

Đái khó: khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành bụng làm tăng áp lực ổ bụng để tăng sức bóp của BQ

Bí đái: là tình trạng BQ đầy nước tiểu, có cầu BQ căng, người bệnh mót đi tiểu dữ dội, ngày càng tăng nhưng không thể đái được Nguyên nhân

do sỏi cản trở cơ học từ cổ BQ ra niệu đạo

Thay đổi thành phần nước tiểu

Đái máu: có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nước tiểu hồng như nước rửa thịt

Đái mủ: nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục

Khám có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái

Ngoài ra, thăm khám bằng dụng cụ có dấu hiệu chạm sỏi dương tính, sờ thấy sỏi kẹt ở niệu đạo dương vật nhưng ít gặp Hoặc phát hiện các nguyên nhân gây sỏi bàng quang như hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến

Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng như thận to hoặc thận teo [34]

1.4.3 Triệu chứng toàn thân

Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc

không có thay đổi nhiều Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [23] có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lưỡi bẩn … Giai đoạn

muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu

1.4.4 Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi bàng quang

Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Mục đích: là phát hiện sỏi cản quang đường tiết niệu, ngoài ra còn đánh giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% - 58% [1] Các nguyên nhân không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…

Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm Số lượng có thể một viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên Kích thước sỏi thay đổi từ vài milimet đến vài centimet

Hình 1.4 Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)

Sỏi bàng quang

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Chỉ định: chụp UIV trong một số trường hợp khó xác định sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận, sỏi niệu quản hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của thận và niệu quản [1] Mục đích:

Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận

Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang Đánh giá sự lưu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu

Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu

Hình 1.5 Sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên phim UIV

(Nguồn: BN Đỗ Minh P, số BA 11.011.580)

Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu, an toàn, đơn giản nhất trong chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu [1] Siêu âm đánh giá được tương đối chính xác

kích thước, số lượng sỏi bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số bệnh lý phối hợp như túi thừa bàng quang, u bàng quang

Hình 1.6 Hình ảnh sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên siêu âm

(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013) Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào trình độ

và kinh nghiệm của người siêu âm

Chụp cắt lớp vi tính

Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc chẩn đoán sỏi đường tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn Ưu điểm của phương pháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang, phát hiện được sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn

bị và hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng Với các thế hệ máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng được hình ảnh không gian 3 chiều của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được toàn bộ giải phẫu của

hệ tiết niệu và phương pháp phẫu thuật tối ưu

Soi bàng quang

Nội soi bàng quang là một trong những phương pháp quan trọng nhất

để chẩn đoán các bệnh lý của đường tiết niệu, đặc biệt là các bệnh ở bàng

quang và niệu đạo.Soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi bàng quang [21], [25]

Chỉ định nội soi bàng quang khi:

Bất thường về giải phẫu và cấu trúc của đường tiểu dưới (hẹp niệu đạo, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, dị vật bàng quang…)

Chẩn đoán nguyên nhân đái máu, trong các trường hợp đái máu dai dẳng, đái máu tái phát…

Trong các trường hợp khối u vùng tiểu khung (xác định mức độ xâm lấn của khối u đối với bàng quang, niệu quản)

Đái không tự chủ Bàng quang thần kinh

Rò bàng quang-âm đạo hoặc rò bàng quang-trực tràng

Đánh giá tình trạng trào ngược bàng quang trước khi phẫu thuật tạo hình làm rộng bàng quang

Chẩn đoán u bàng quang, u đường bài xuất

Lấy dị vật trong bàng quang, tán sỏi bàng quang

Sinh thiết bàng quang

Điều trị u bàng quang nông

Cắt tiền liệt tuyến qua nội soi

Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng

Chống chỉ định

Viêm bàng quang, viêm niệu đạo cấp tính

Viêm tinh hoàn cấp

Rối loạn đông máu

Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm đánh giá chức năng thận [22]: Urê và creatinin máu

Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn niệu Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm khuẩn nói chung

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang

1.5.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị sỏi bàng quang biết đến sớm nhất [44] Điều trị nội khoa được áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ có đường kính dưới 5mm, sỏi hình thuôn, nhẵn, sỏi chưa gây biến chứng và có khả năng đái ra được với đường niệu đạo đủ rộng [54]

Điều trị nội khoa bao gồm :

Điều trị tan sỏi

Điều trị tống sỏi

Điều trị các triệu chứng và biến chứng

Phòng chống tái phát sau điều trị

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.1 Mở bàng quang lấy sỏi

Ayurveda (năm 2700 trước công nguyên) đã ghi nhận việc lấy sỏi theo đường trên xương mu [47] Pierre Franco (1556) lần đầu tiên phẫu thuật mở bàng quang trên xương mu lấy sỏi BQ cho một bé trai [54], Rousret (1590) đã thực hiện lấy sỏi bàng quang bằng đường rạch trên xương mu ở một xác chết, ông chính là người đầu tiên chủ trương mở lấy sỏi bàng quang bằng rạch trên xương mu tốt hơn qua đường tầng sinh môn

Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi bàng quang với tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau Nhờ đó kỹ thuật mở bàng quang trên xương mu lấy sỏi đã hạn chế được tỉ lệ tai biến và tử vong [40]

Hiện nay, phương pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của các phương pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn

1.5.3.2 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)

Sự ra đời của ESWL vào những năm 1980 thực sự là một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu [24], nhờ đó mà phẫu thuật điều trị sỏi tiết

niệu chỉ định thu hẹp dần Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho khoảng 75% sỏi tiết niệu có chỉ định ngoại khoa Nếu kết hợp với tán sỏi qua

da sẽ điều trị khoảng 90% các trường hợp sỏi tiết niệu Khi mới ra đời nhiều tác giả cho phương pháp này là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận, bên cạnh đó còn dùng để tán sỏi BQ Ban đầu phương pháp này các phẫu thuật viên ưa dùng

Trước khi tán sỏi, bệnh nhân cần nhịn tiểu để bàng quang có nhiều nước tiểu, sỏi nằm trong môi trường nước nên khi tán sỏi dễ tan thành nhiều mảnh nhỏ Khi tán sỏi tư thế bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng để xương chậu không che khuất sỏi [64] Tuy nhiên khi tiến hành tán sỏi bàng quang bằng ESWL, tư thế BN nằm nghiêng cộng với trong lòng BQ nhiều nước khiến việc định vị sỏi trở nên khó khăn

Tai biến hay gặp của ESWL:

Tổn thương niêm mạc bàng quang, tiền liệt tuyến gây đái máu

Tổn thương tạng rỗng, tạng sinh dục, tổn thương xương

Nhiễm khuẩn niệu

Sỏi kẹt niệu đạo

Tăng huyết áp

1.5.3.4 Tán sỏi qua da

Tán sỏi bàng quang qua da là phương pháp điều trị sỏi bàng quang ít sang chấn, mới được ứng dụng từ sau năm 1980 và ngày càng được nhiều người lựa chọn vì có nhiều ưu điểm như hiệu quả tán sỏi cao, áp dụng được với cả sỏi to rắn, niệu đạo hẹp hay niệu đạo nhỏ mà không gây biến chứng hẹp niệu đạo Đặc biệt, nó rất hiệu quả điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em Kỹ thuật thực hiện có nhiều điểm giống với kỹ thuật tán sỏi thận qua da

Phương pháp này chống chỉ định trong một số trường hợp như:

BQ bé do xơ teo [42]

Rò BQ, viêm BQ chưa được điều trị ổn định

Viêm tấy da vùng hạ vị

Ưu tiên áp dụng phương pháp này điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em và những bệnh nhân có niệu đạo nhỏ Tuy nhiên, phương pháp này ít được thực hiện ở Việt Nam

1.5.3.5 Các phương pháp nội soi qua niệu đạo

Nội soi là phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay để điều trị sỏi bàng quang [10] Có nhiều loại năng lượng dùng cho tán sỏi nội soi, nhờ sự phát triển của nhiều nguồn năng lượng như laser, siêu âm làm cho phương pháp này ngày càng phát triển

- Chỉ định:

Sỏi có kích thước dưới 2cm

Niệu đạo đủ rộng để đặt được máy

Sỏi bàng quang kết hợp với các bệnh lý của bàng quang

- Chống chỉ định:

Nhiễm khuẩn cấp tính đường tiết niệu

Hẹp niệu đạo

Bệnh nhân cứng khớp háng, dị dạng cột sống

Bệnh nhân rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống đông,

Chấn thương niệu đạo

Các phương pháp nội soi qua niệu đạo tán sỏi bàng quang

Tán sỏi bằng kẹp sỏi cơ học

Kẹp sỏi cơ học là phương pháp ra đời sớm nhất, phương pháp này là cải tiến của phương pháp kẹp sỏi mù [66] Tại Dublin năm 1834, Philip Crampton lần đầu tiên giới thiệu phương pháp lấy sỏi bàng quang qua đường niệu đạo nhưng không được chú ý Năm 1876 tại Harvard, Henry J Bigelow phổ biến phương pháp này Khi đó, phương pháp này rất nhiều

biến chứng vì chưa có kháng sinh, dụng cụ còn thô sơ nên dễ thủng bàng quang, nhiễm trùng huyết, xuất huyết [59]

Điều trị sỏi bàng quang bằng phương pháp này rất phổ biến, hiệu quả cao, ít sang chấn, kinh tế mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Hiện nay trên thế giới phương pháp này vẫn đang được sử dụng nhưng phạm vi bị thu hẹp dần và nhường chỗ cho nội soi sử dụng năng lượng laser và siêu âm Tuy nhiên ở Việt Nam, đây là phương pháp thịnh hành nhất trong các phương pháp nội soi tán sỏi bàng quang vì hiệu quả và rẻ tiền [5], [27]

- Ưu điểm:

Dụng cụ kẹp sỏi bền, dễ vảo quản

Tán được cả sỏi tương đối to và rắn

Giá thành rẻ

Thời gian phẫu thuật ngắn

- Nhược điểm:

Niệu đạo phải rộng, thường phải nong niệu đạo đến cỡ 28Fr-30Fr

Độ mở của kìm kẹp nhỏ nên chỉ tán được sỏi có đường kính ≤2cm

Tỉ lệ tai biến như tổn thương niệu đạo, cổ bàng quang, bàng quang cao hơn các phương pháp khác

Tán sỏi bằng điện thủy lực

Nguyên lý hoạt động; phóng điện giữa 2 điện cực trong môi trường chất lỏng không dẫn điện trong bàng quang để tạo nên sóng thủy lực làm vỡ sỏi Năm 1960, Jukin chế tạo máy Urat-1 dùng sóng điện thủy lực để tán sỏi bàng quang Có nhiều tác giả đã áp dụng phương pháp tán sỏi bàng quang bằng điện thủy lực như: P.Rouvalis (1970), A.Angeloff (1972) , ở Việt Nam có Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Bá Phiên, Nguyễn Văn Dậu (1974-1978), Vũ Đình Cầu (1980) [10]

Ưu điểm: dễ thao tác kể cả khi niệu đạo nhỏ 19Ch-21Ch, dung tích bàng quang bé khoảng 50ml Nếu sỏi dễ vỡ cho phép tán được cả sỏi to 4cm-5cm Khi dùng ống soi thẳng có thể lắp máy hút sỏi vào máy soi để hút sỏi vụn Các mảnh sỏi vụn và mịn hơn tán sỏi cơ học

Nhược điểm: là không tán được sỏi quá rắn [65], sóng thủy lực có thể gây bỏng niêm mạc bàng quang và dễ gây hỏng ống kính soi

Tán sỏi bàng laser

Có nhiều loại laser dùng trong y học nói chung và trong tán sỏi tiết niệu nói riêng Webb (1993), lần đầu áp dụng laser Homium vào tán sỏi tiết niệu Ánh sáng laser bước sóng 2100nm phá hủy sỏi bằng năng lượng nhiệt Que tán không cần tiếp xúc trực tiếp bề mặt sỏi Ưu điểm của năng lượng laser có thể phá vỡ mọi loại sỏi bất kể thành phần hóa học của sỏi [64] Mảnh sỏi vỡ rất nhỏ và mịn hơn rất nhiều so với các phương pháp khác Nhược điểm dễ tổn thương niêm mạc gây bỏng hoặc thủng niêm mạc và giá cả còn cao

Tán sỏi bằng siêu âm

Nguyên tắc: sóng siêu âm tần số 23kHz-27kHz phá sỏi bằng lực khoan Que tán phải tiếp xúc trực tiếp lên bề mặt sỏi Sỏi vụn được hút ra nhờ máy hút Que cứng từ 4,5Ch-12Ch, que rỗng bên trong (để hút vụn sỏi) Khi cần tán sỏi kích thước lớn, siêu âm là dụng cụ được lựa chọn hàng đầu Trong lúc tán sỏi, máy siêu âm có thể đồng thời hút các mảnh sỏi vụn [56] Máy siêu âm rất an toàn vì sóng siêu âm không tác dụng cộng hưởng với các tổ chức xung quang sỏi Nhược điểm của phương pháp này là khá tốn kém Tại Việt Nam một số khoa tiết niệu đã trang bị máy tán sỏi bằng siêu âm để lấy sỏi qua da hoặc tán sỏi niệu quản nội soi nhưng ít áp dụng để tán sỏi bàng quang

Lấy sỏi bằng dụng cụ khác

Khi kích thước sỏi nhỏ từ 2mm-5mm có thể dùng bơm Guyon hoặc Ellic

để hút qua máy soi bàng quang Kích thước sỏi 4mm-7mm có thể dùng rọ

Dormia lôi sỏi ra ngoài Tuy nhiên, động tác này có thể gây xây xước niệu đao gây hẹp niệu đạo về sau

1.6 Tình hình điều trị sỏi bàng quang ở Việt Nam

Sỏi tiết niệu đã được đề cập đến từ rất sớm trong y văn phương đông Ở Việt Nam sỏi tiết niệu được mô tả chi tiết và cụ thể Đặc biệt trong tác phẩm

„„Tuệ Tĩnh toàn tập‟‟ với chứng „„thạch lâm‟‟

Ở nước ta trước đây, điều trị sỏi bàng quang chủ yếu bằng mở bàng quang trên xương mu [30]

Năm 1980 lần đầu tiên kỹ thuật nội soi tiết niệu được áp dụng tại Việt Nam Đó là kỹ thuật nội soi tán sỏi bàng quang bằng tán sỏi cơ học tại bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng Kể từ đó, phương pháp này dần được triển khai rộng rãi tại các khoa ngoại tiết niệu ở nước ta

Năm 1990, Đỗ Phú Đông báo cáo 600 trường hợp tán sỏi bàng quang với

tỉ lệ thực hiện thành công của phẫu thuật trên 90% [5]

Năm 1995, Đàm Văn Cương [2] trong nghiên cứu „„góp phần nghiên cứu điều trị sỏi bàng quang bàng phương pháp tán sỏi cơ học‟‟, có kết quả tốt 90,38% và không có ca nào tử vong

Năm 2004, Vũ Hồng Thịnh [27] nghiên cứu „„lấy sỏi bàng quang qua đường niệu đạo dưới hướng dẫn của camera‟‟, 47 bệnh nhân bị sỏi bàng quang được nội soi tán sỏi cơ học cho kết quả thành công 100%

Năm 2013, Lê Kế Nghiệp [20] nghiên cứu „„Điều trị sỏi bảng quang bằng tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ‟‟, 63 bệnh nhân sỏi bàng quang cho kết quả tốt 95,2%, kết quả trung bình 4,8% không có

tử vong và tỉ lệ biến chứng là 4,8%

Tóm lại, điều trị sỏi bàng quang hiện nay có nhiều phương pháp nhưng nội soi tán sỏi cơ học vẫn đóng vai trò quan trọng Đây là phương pháp điều trị rất tốt góp phần nâng cao sức khỏe cho người dân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 56 bệnh nhân bị sỏi bàng quang được nội soi tán sỏi cơ học tại khoa Ngoại tiết niệu-Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Không có nhiễm khuẩn cấp tính đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu đã điều trị ổn định

Không có bệnh lý ở bàng quang (túi thừa bàng quang, bàng quang bé, u bàng quang …)

Bệnh nhân không bị cứng khớp háng, dị dạng cột sống…

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Sỏi ở vị trí khác của đường tiết niệu, bệnh lý gây cản trở bài xuất đường tiết niệu dưới (hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang…) có chỉ định điều trị ngoại khoa

Bệnh nhân bị rối loạn đông máu hoặc điều trị chưa ổn định

Bệnh toàn thân nặng không đủ điều kiện gây mê

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian nghiên cứu thu được 56 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: lấy số liệu từ 01/01/2010 đến 31/05/2014

Địa điểm: Khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi bàng quang

2.3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Tuổi: chia 4 nhóm tuổi (20-40 tuổi, 41-60 tuổi, 61-80 tuổi, >80

Nông thôn: khi địa chỉ thuộc xóm, xã, thôn, bản thuộc các huyện

2.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của sỏi bàng quang

 Xét nghiệm nước tiểu

Nước tiểu của BN được lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục Nước tiểu được đựng trong tuýp nhựa vô trùng có nắp đậy và được đưa tới khoa xét nghiệm Kết quả được máy phân tích tự động Đánh giá kết quả theo chỉ số hằng định, cài đặt trong máy

 Sinh hóa máu

Sử dụng máy HITACHI 704, định lượng urê, creatinin trong máu Kết quả bình thường: Urê máu 3,5 - 8,3 mmol/l Creatinin máu 63 - 115micromol/l

 Siêu âm hê tiết niệu

Sử dụng máy SIEMEN – X300 hoặc G20 của Đức BN nhịn tiểu trước khi siêu âm Đánh giá: kích thước sỏi, số lượng sỏi

 Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Tiến hành chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho tất cả bệnh nhân khi vào

viện Bệnh nhân được thụt tháo sạch trước khi chụp phim

Tiêu chuẩn phim chụp

Phim phải lấy được xương sườn X ở phía trên và khớp mu ở phía dưới Thấy rõ được bóng của 2 cơ thắt lưng chậu

Đánh giá: số lượng sỏi bàng quang

 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Chuẩn bị bệnh nhân: ăn nhẹ và thụt tháo sạch phân trước 24h, nếu trong trường hợp không chuẩn bị trước được có thể thụt tháo trước 2 giờ Đảm bảo

BQ rỗng và giải thích cho BN Các chỉ tiêu đánh giá:

Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận

Đánh giá sự lưu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu

Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu

Kích thước, số lượng sỏi bàng quang

2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả trong phẫu thuật

- Tán được sỏi: sỏi được tán vỡ vụn thành hạt nhỏ khoảng 2mm, sau đó được bơm rửa sạch phần lớn các vụn sỏi ra ngoài, vụn sỏi sót lại được đào thải tiếp qua tiểu tiện

- Không tán vỡ được sỏi: sỏi tán vỡ một phần nhưng các mảnh sỏi kích thước lớn không bơm rửa hút ra được hoặc bệnh nhân không tự đái ra được Hoặc sỏi quá to và cứng không kẹp vỡ được, còn nguyên hình dáng, kích thước ban đầu

- Thời gian phẫu thuật tính từ khi BN bắt đầu phẫu thuật đến kết thúc cuộc mổ (thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian phẫu thuật trung bình ở

nữ, thời gian phẫu thuật ở nam)

Tai biến trong phẫu thuật

- Chảy máu: Quan sát thấy điểm chảy máu là động mạch hoặc tĩnh mạch ở niêm mạc bàng quang đang chảy máu và phải đốt cầm máu

- Thủng bàng quang [13]: quan sát thấy lỗ thủng hoặc vết rách ở thành bàng quang, phẫu trường hẹp lại do nước chảy ra ngoài bàng quang, nước trong bàng quanng màu đỏ, khi thủng bàng quang trong phúc mạc, bụng bệnh nhân chướng dần

Kết quả sau phẫu thuật

Biến chứng sau mổ

- Tụt huyết áp [16]: bệnh nhân hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, ở bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, có huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tối thiểu < 60mmHg Với bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp được coi tụt huyết áp khi có huyết áp tối đa hoặc huyết áp tối thiểu thấp hơn huyết

áp nền 30mmHg

- Đái máu sau mổ: bình thường sau mổ nước tiểu có màu trong hoặc đỏ

và nước tiểu trong sau 3-6 giờ, nhưng sau mổ 6 giờ, theo dõi nước tiểu vẫn đỏ

là có chảy máu

- Nhiễm khuẩn niệu [23]: BN sốt nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC rét run Xét nghiệm lại công thức máu, số lượng bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu dương tính, thể nitrit

dương tớnh Nếu nuụi cấy nước tiểu số lượng vi khuẩn > 100 000/ml (tuy nhiờn phải loại trừ cỏc nguyờn nhõn nhiễm trựng ở cỏc cơ quan khỏc)

- Bí đái sau rỳt sonde: sau rỳt sonde niệu đạo - bàng quang bệnh nhõn bớ đỏi, cầu bàng quang căng phải đặt lại sonde niệu đạo - bàng quang

- Thời gian hậu phẫu: tớnh từ bệnh nhõn kết thỳc cuộc mổ về khoa nằm điều trị đến khi ra viện, thời gian tớnh theo ngày (thời gian nằm điều trị ngắn nhất, thời gian nằm điều trị dài nhất, thời gian nằm điều trị trung bỡnh)

- Thời gian rỳt sonde niệu đạo: tớnh từ khi đặt sonde niệu đạo đến khi rỳt sonde, thời gian tớnh theo ngày (thời gian rỳt sonde niệu đạo ngắn nhất, thời gian rỳt sonde niệu đạo lõu nhất, thời gian rỳt sonde niệu đạo trung bỡnh)

- Đỏnh giỏ kết quả điều trị khi bệnh nhõn ra viện: chỳng tụi đỏnh giỏ kết quả điều trị của bệnh nhõn khi ra viện dựa vào nghiờn cứu của Đàm Văn Cương (1995) và Lờ Kế Nghiệp (2013):

+ Tốt: sỏi được tỏn vỡ vụn trong mổ, bệnh nhõn khụng cú biến chứng trong và sau mổ, hết triệu chứng lõm sàng khi ra viện (khụng đau bụng, khụng sốt, tiểu tiện bỡnh thường)

+ Trung bỡnh: sỏi khụng tỏn được trong mổ, hoặc cú tai biến trong mổ hoặc biến chứng sau mổ, cũn triệu chứng lõm sàng sau khi ra viện nhưng bệnh nhõn tự thực hiện được cỏc sinh hoạt cỏ nhõn

+ Xấu: bệnh nhõn cú tai biến nặng trong phẫu thuật hoặc biến chứng sau

mổ liờn quan tới phẫu thuật phải chuyển lờn tuyến trờn điều trị hoặc bệnh nhõn tử vong

- Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu (ảnh hưởng của giới, kớch thước và số lượng sỏi tới thời gian phẫu thuật)

- Kết quả khi khỏm lại sau mổ như cỏc triệu chứng lõm sàng (đỏi buốt, đỏi dắt, đau hạ vị, đỏi khú…), sỏi bàng quang tỏi phỏt sau mổ dựa vào kết quả siờu õm

- Biến chứng xa sau mổ: Hẹp niệu đạo (bệnh nhân đái khó, tia tiểu nhỏ,

đi đái phải rặn, đặt sonde Nelaton niệu đạo cỡ 18Fr không đặt được Để chẩn đoán mức độ hẹp, vị trí và độ dài của niệu đạo hẹp có thể chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng [29])

2.4 Phương pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu

Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái nguyên chúng tôi tiến hành phẫu thuật sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học theo quy trình [25]

2.4.1 Chuẩn bị phương tiện dụng cụ

Dụng cụ nội soi tán sỏi bàng quang [14], [18] gồm:

- Nguồn sáng: hiện tại dùng nguồn sáng lạnh halogel với công suất 1500 – 3000W Dây cáp quang dẫn ánh sáng từ nguồn tới máy soi

Bệnh nhân được giải thích về những tai biến có thể xảy ra trong khi

mổ Hôm trước ngày mổ, buæi chiÒu bÖnh nh©n ®-îc ¨n nhÑ, nh÷ng chÊt dÔ

tiªu (¨n ch¸o, s÷a), buæi tèi bệnh nhân ®-îc t¾m röa s¹ch, ®-îc dïng 1 liÒu thuốc nhuËn trµng (vÝ dô microlax), sáng ngày mổ bệnh nhân nhÞn ¨n, nhÞn

uèng hoµn toµn

Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker

Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker

2.4.4 Kỹ thuật phẫu thuật

T- thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm trờn bàn mổ, mông sát hoặc hơi v-ợt quá mộp của mặt bàn mổ Hai đùi dạng tối đa, nh-ng gấp nhẹ vào bụng cho phộp di chuyển máy cắt sang hai bên dễ dàng Nong niệu đạo bằng Benique từ cỡ 22 – 30Fr Nếu nong khụng đủ rộng khi đặt mỏy cú thể làm tổn thương niờm mạc niệu đạo, xộ rỏch cổ bàng quang Nếu nong rộng quỏ khụng cần thiết cú nguy cơ hẹp niệu đạo sau này

Trong những tr-ờng hợp khó khăn [13]

Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang d-ới màn hình: dòng n-ớc rửa chảy vào có tác dụng mở rộng niệu đạo và làm cho việc nhìn thấy hình ảnh trên màn hình đ-ợc rõ ràng hơn

- Sỏi bàng quang: thường di dộng, đỏnh giỏ kớch thước sỏi, số lượng sỏi

- Viờm bàng quang cấp tớnh: niờm mạc bàng quang viờm đỏ cương tụ phự nề, nhiều mạch mỏu chạm vào dễ chảy mỏu

- Viờm bàng quang món tớnh: niờm mạc bàng quang thường nhạt màu, nếp niờm mạc ớt, xuất hiện cột hừm của niờm mạc bàng quang (bàng quang chống đối)

Sau khi quan sỏt sẽ tiến hành tỏn sỏi

Tiến hành tỏn sỏi

Cặp „„bắt‟‟ sỏi giữ vào „„hàm‟‟ của kẹp và búp vỡ thành mảnh sỏi nhỏ khoảng 2mm Sau đú sỳc rửa bàng quang thật sạch và đặt lại mỏy soi kiểm tra

lại toàn bộ bàng quang xem cú tổn thương niờm mạc bàng quang khụng, thủng bàng quang khụng, sút sỏi khụng rồi thỏo mỏy, đặt sonde Foley 2 cành

Chăm súc sau mổ

Bệnh nhõn được dựng khỏng sinh theo đ-ờng toàn thân 2-3 ngày Nếu tr-ớc mổ đã bị viêm bàng quang, viêm đường tiết niệu: dùng kháng sinh

đ-ờng toàn thân 5-7 ngày [44]

Sau mổ 6 giờ bệnh nhõn có thể uống n-ớc, ăn nhẹ (chỏo sữa) Sau 24 giờ, ăn uống bình th-ờng Sau mổ 24-48 giờ rút sonde niệu đạo

- Trực tiếp tham gia phẫu thuật, điều trị và theo dừi sau phẫu thuật

- Đỏnh giỏ kết quả sớm khi bệnh nhõn ra viện, hẹn khỏm lại

- Lập danh sỏch bệnh nhõn, địa chỉ liờn lạc, số điện thoại để đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật sau 03 thỏng bằng khỏm trực tiếp hoặc thu thập thụng tin giỏn tiếp qua điện thoại hoặc phiếu kiểm tra kốm thư mời khỏm lại

2.5.2 Xử lý số liệu

- Tập hợp số liệu theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất

- Nhập, xử lý và phõn tớch số liệu theo chương trỡnh Epidata 3.1

2.6 Đạo đức nghiờn cứu

Để đảm bảo vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu, chỳng tụi thực hiện:

- Giải thớch kỹ cho bệnh nhõn và gia đỡnh bệnh nhõn về những ưu nhược điểm của phương phỏp, cỏc tai biến, biến chứng cú thể xảy ra, tỡnh huống phải chuyển mổ mở (theo cỏc thụng tin ghi nhận được) để bệnh nhõn

và gia đình quyết định chọn lựa Chỉ thực hiện kỹ thuật khi có sự thống nhất của gia đình và bệnh nhân

- Không thực hiện phẫu thuật cho những BN không đồng ý

- Phẫu thuật viên phải mô tả trung thực chi tiết các tổn thương, khó khăn, tai biến, biến chứng nếu có trong hồ sơ bệnh án

- Gặp những trường hợp khó hoặc có tai biến trong mổ, xét thấy có nguy hiểm, không cố gắng tiếp tục thực hiện kỹ thuật mà phải chuyển phương pháp để đảm bảo an toàn cho người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu