luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú đề tài nghiên cứu di căn hạch trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư bóng vater

Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng.. Các yếu tố tiên lượng thời gian số

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-

VÕ NGUYÊN PHONG

NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ BÓNG VATER

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

-

VÕ NGUYÊN PHONG

NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ BÓNG VATER

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác

VÕ NGUYÊN PHONG

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER 3

1.1.1 Tổng quát 3

1.1.1.1 Nhú tá tràng 3

1.1.1.2 Kênh chung mật – tụy 4

1.1.1.3 Bóng Vater 5

1.1.1.4 Cơ vòng Oddi 5

1.1.1.5 Dẫn lưu bạch huyết vùng 6

1.1.2 Giải phẫu học qua nội soi 6

1.2 UNG THƯ BÓNG VATER 7

1.2.1 Dịch tễ học 7

1.2.2 Yếu tố nguy cơ 8

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 8

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng 8

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 9

1.2.4.1 Sinh hoá máu 9

1.2.4.2 Sinh học phân tử 9

1.2.4.3 Siêu âm bụng 10

1.2.4.4 Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC) 10

1.2.4.5 X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng) 10

1.2.4.6 Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP) 11

1.2.4.7 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) 12

1.2.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh 12

1.2.6 Giai đoạn ung thư 14

1.2.7 Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản 18

1.2.8 Yếu tố tiên lượng 21

1.2.9 Di căn hạch trong ung thư bóng Vater 21

1.2.10 Phẫu thuật cắt khối tá tụy 23

1.2.8.1 Sơ lược lịch sử 23

1.2.8.2 Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 28

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 33

Chương 3 KẾT QUẢ 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 34

3.1.1 Tuổi 34

3.1.2 Giới 35

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35

3.2.1 Thời gian mắc bệnh 35

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 35

3.2.3 Các bệnh đi kèm 36

3.3 CẬN LÂM SÀNG 36

3.3.1 Xét nghiệm máu 36

3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 37

3.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 38

3.4.1 Kích thước u 38

3.4.2 Dạng đại thể của u 38

3.4.3 Mô học của u 39

3.4.4 Độ biệt hoá của u 39

3.4.5 Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 2012 40

3.4.6 Mối liên quan giữa T và độ biệt hoá của u 40

3.4.7 Mối liên quan giữa T và dạng đại thể của u 40

3.4.8 Mối liên quan giữa T và kích thước u 41

3.4.9 Mối liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u 41

3.4.10 Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u 42

3.4.13 Giai đoạn TNM theo AJCC 2012 43

3.4.14 Di căn hạch 43

3.4.14.1 Số lượng hạch di căn 43

3.4.14.2 Tỉ lệ di căn hạch 44

3.4.14.3 Tỉ lệ di căn theo từng vị trí 45

3.4.14.4 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 48

3.4.14.5 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch 49

3.4.14.6 Tỉ suất di căn hạch 50

3.4.14.7 Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng 51

3.4.14.8 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u 53

3.4.14.9 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u 54

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 55

4.1.1 Tuổi 55

4.1.2 Giới 55

4.1.3 Bệnh đi kèm 56

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56

4.2.1 Thời gian mắc bệnh 56

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 56

4.3 SINH HOÁ MÁU 57

4.3.1 Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật 57

4.3.2 Dấu ấn ung thư 57

4.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 58

4.4.3 Cộng hưởng từ mật - tụy 59

4.4.4 Nội soi mật tụy ngược dòng 60

4.5 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U 60

4.5.1 Kích thước u 60

4.5.2 Dạng đại thể của u 61

4.5.3 Mô học của u 62

4.5.4 Độ biệt hoá của u 62

4.5.5 Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u 62

4.5.6 Di căn hạch bạch huyết 63

4.5.6.1 Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan 63

4.5.6.2 Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan 66

4.5.6.3 Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan 66

4.5.6.4 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch 66

4.5.6.5 Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater 69

4.6 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 70

KẾT LUẬN 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

 Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1

 Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2

 Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy 18

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 35

Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm 36

Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ 37

Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ 38

Bảng 3.5 Kích thước u 38

Bảng 3.6 Dạng đại thể của u 38

Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater 39

Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u 39

Bảng 3.9 Yếu tố T 40

Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u 40

Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u 41

Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u 41

Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u 41

Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u 42

Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u 42

Bảng 3.16 Giai đoạn u 43

Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T 45

Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí 45

Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn hạch 47

Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1 hạch 47

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 48

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch 50

Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch 51

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch 51

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u 52

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u 53

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u 54

Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 57

Bảng 4.2 Dạng đại thể của u 61

Bảng 4.3 Yếu tố T 63

Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T 64

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch di căn 44

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí 46

Biểu đố 3.4 Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch 49

Hình 1.1 Khối tá tụy 3

Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy 4

Hình 1.3 Cơ vòng Oddi 6

Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường 7

Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào lòng tá tràng 11

Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP 12

Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater 13

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được nhuộm hematoxylin – eosin 14

Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater 15

Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater 16

Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 17

Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy 19

Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng gan – tá tràng 19

Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc

Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau 22

Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater 23

Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để 25

Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo Roux – en – Y 26

Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc 27

Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài 30

Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài 31

Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt 31

Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng 32

Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ 32

Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn 33

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

AJCC American Joint Comittee on

Cancer

Hiệp hội Ung thư Hoa Kì

CA 19 – 9 Carbohydrate Antigen 19 - 9

CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư phôi

CT Scan Computer Tomography Scan X – quang cắt lớp điện toán ERCP Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography

Nội soi mật tụy ngược dòng

LNR Lymph node ratio Tỉ suất di căn hạch

MRCP Magnetic Resonance

Cholangiopancreatography

Chụp cộng hưởng từ mật – tụy

Sentinel lymph node Hạch canh gác

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu Tại Hoa Kì tỉ lệ mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường tiêu hoá Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng

So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13]

Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy Nhờ có nhiều phát triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng như kỹ thuật mổ, tử vong của phẫu thuật này đã giảm xuống còn khoảng 0 – 5%; tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 40%, nhìn chung vẫn còn khá cao so với các phẫu thuật điều trị ung thư khác [6, 7, 27, 65, 75, 80]

Các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị ung thư bóng Vater đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo cáo Các yếu tố quyết định bao gồm mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch,

độ biệt hoá của tế bào ung thư, kích thước u nguyên phát, tình trạng xâm lấn mạch máu và thần kinh [1, 3, 13, 18, 26, 35, 38, 48, 71, 76, 81, 82] Trong các yếu tố này, di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng vì khi

có di căn hạch tiên lượng sống sau 5 năm của bệnh nhân giảm xuống chỉ còn 15 –

30% [13]

Trên thế giới và trong nước, đã có vài báo cáo về di căn hạch và các yếu

tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater [46, 63, 73, 79] Tuy nhiên, các tác giả trong nước vẫn chưa làm rõ các yếu tố liên quan đến di căn hạch và đặc điểm của di căn hạch trong ung thư bóng Vater [1-4, 6-8] Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thêm dữ liệu về đặc điểm di căn hạch trong ung thư bóng Vater và các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch Chúng tôi hy vọng rằng những hiểu biết về di căn hạch trong ung thư bóng Vater

có thể làm thay đổi chiến lược phẫu thuật qua đó có thể góp phần cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Xác định các nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn của ung thư bóng Vater

2 Xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater như: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 UI/ml, kích thước u, dạng đại thể của u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER

1.1.1 Tổng quát

1.1.1.1 Nhú tá tràng

Nhú tá lớn là chỗ đổ vào tá tràng của bóng Vater, mặt ngoài được phủ bởi niêm mạc tá tràng Khi nhìn từ hướng lòng tá tràng, nhú tá lớn hơi nhô lên cao, thường không nhô lên hơn 1cm Vị trí thường gặp của nhú tá lớn là nằm ở phần xuống của tá tràng (82%), tuy nhiên, nó có thể nằm ở bất kì đâu trong khung tá tràng [37]

Hình 1.1 Khối tá tụy [33]

Nhú tá bé thường nằm mặt trong phần xuống của tá tràng, trên nhú tá lớn 2

cm, là nơi đổ của ống tụy phụ vào lòng tá tràng

1.1.1.2 Kênh chung mật – tụy

Giải phẫu học chỗ hợp nhất của ống mật chủ và ống tụy được chú ý nhiều

vì có liên quan đến nhiều bệnh lý mật – tụy Hai ống có thể kết hợp lại trong thành

tá tràng tạo thành kênh chung ngắn, chúng cũng có thể hợp với nhau trước tạo kênh chung dài hay đổ vào tá tràng theo 2 lỗ riêng biệt (Hình 1.2)

Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy [61]

Theo tác giả Di Magno (1982): 79% trường hợp có kênh chung ngắn, 19% trường hợp không có kênh chung và 7% trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng với một vách mỏng ở giữa [24] Còn theo Misra (1990), dựa trên ERCP quan sát trong

259 trường hợp, ghi nhận kênh chung mật – tụy chiếm tỉ lệ 63% [57]

Chiều dài trung bình của kênh chung là 4,5 mm (từ 1 đến 12 mm), kênh chung ở người bình thường < 5 mm [24, 57] Tỉ lệ kênh chung bất thường thay đổi tùy theo dân số, với tỉ lệ 1,5 – 3,2% [68]

Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt động như một cái van giúp ngăn trào ngược dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy

Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên, các nhánh mạch máu vị tá tràng trước và sau Các nhánh mạch máu này tận cùng tại thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở ¼ trên trước hay ¼ dưới sau của nhú tá lớn

1.1.1.4 Cơ vòng Oddi

Được đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó được mô tả chi tiết hơn bởi Ruggero Oddi năm 1887

Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp

cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ

và ống tụy (Hình 1.3) Chức năng chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lưu thông của dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng

1.1.2 Giải phẫu học qua nội soi

Như đã đề cập, nhú tá lớn nằm ở mặt trong phần xuống của tá tràng, cách môn vị khoảng 8cm Qua nội soi tiêu hoá, điểm mốc để xác định là nơi tiếp giáp giữa nếp niêm mạc nằm ngang của tá tràng và lớp niêm mạc dọc (Hình 1.4) Nhú

tá lớn có thể nằm ẩn dưới nếp niêm mạc ngang

Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường (mũi tên) [32]

Nhú tá tràng có hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người Trên đỉnh nhú

có lỗ nhú là nơi dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng, lỗ nhú thường có hình dạng khe hẹp nằm ngang

1.2 UNG THƯ BÓNG VATER

Ung thư bóng Vater nằm trong bệnh cảnh chung của ung thư quanh bóng Vater Theo xuất độ, ung thư bóng Vater xếp hàng thứ 2 (10%) sau ung thư đầu tụy (80%), trước ung thư đoạn cuối ống mật chủ (5%) và ung thư tá tràng (5%) [42]

1.2.1 Dịch tễ học

Tại Hoa Kì, hàng năm có khoảng 2000 trường hợp ung thư bóng Vater được phát hiện và chiếm khoảng 0,2% trong các ung thư đường tiêu hoá Theo các thống

kê gần đây, tỉ lệ này có khuynh hướng gia tăng [12] Thường gặp ở người trung niên, nam nhiều hơn nữ [12]

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Ung thư bóng Vater có liên quan đến hội chứng đa polyp di truyền (đa polyp tuyến có tính gia đình, ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp) Ở nhóm này, tỉ lệ ung thư gia tăng từ 200 đến 300 lần so với người bình thường [55]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng

Ung thư bóng Vater ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nếu có thì cũng rất mơ hồ Ở giai đoạn tiến xa, các triệu chứng xuất hiện rõ ràng hơn, hai triệu chứng hay gặp nhất là vàng da và đau bụng

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

Vàng da là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm nhất, đi kèm với tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa khắp người Vàng da tăng dần và thường

là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện [55, 77]

Triệu chứng thường gặp thứ 2 là đau bụng, thường đau âm ỉ vùng thượng

vị, hạ sườn phải hay quanh rốn, có thể đau lan ra sau lưng hoặc lên vai phải [77]

Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như sụt cân, ngứa khắp người,

ăn không ngon, nôn ói và thiếu máu Triệu chứng thiếu máu thường gặp trong trường hợp u dạng loét, kích thước > 2cm và gây tiêu máu vi thể [42] Ở giai đoạn sớm triệu chứng nôn thường không do nguyên nhân đặc hiệu, tuy nhiên, khi bệnh

ở giai đoạn tiến xa, triệu chứng này báo hiệu có hẹp đường thoát của dạ dày

1.2.3.2 Triệu chứng toàn thân

Có thể khám thấy da bệnh nhân xanh xao do tình trạng thiếu máu Ở giai đoạn trễ có thể khám thấy các triệu chứng báng bụng, nốt di căn ở rốn (hạch Sister

Mary Joshep), hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) và mảng Blumer khi thăm trực tràng [42]

1.2.3.3 Triệu chứng thực thể

Ở một số bệnh nhân, có thể sờ thấy gan to, túi mật căng to không đau do khối u làm tắc đoạn cuối ống mật chủ

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.4.1 Sinh hoá máu

Tăng bilirubin huyết thanh toàn phần > 1,5 mg/dl, trong đó bilirubin trực tiếp chiếm ưu thế là bằng chứng của tình trạng tắc mật ngoài gan Ngoài ra, còn làm tăng phosphatase kiềm, một số tác giả cho rằng chỉ số này nhạy hơn bilirubin trong phát hiện tình trạng tắc mật

Men gan thường tăng nhẹ trong bệnh cảnh tắc mật

Hiện tại, chưa có dấu ấn ung thư nào giúp phát hiện sớm hay đặc hiệu cho ung thư bóng Vater CEA có thể tăng nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên vai trò trong chẩn đoán ung thư bóng Vater rất hạn chế CA 19 – 9 tìm thấy ở những người có kháng nguyên Lewis, có độ nhạy cao hơn CEA, vào khoảng 60%, tuy nhiên CA 19 – 9 cũng không đặc hiệu vì có thể tăng trong các trường hợp lành tính Một số nghiên cứu cho thấy CA 19 – 9 tăng cao có thể là dấu hiệu tiên lượng

u đã tiến xa, không thể phẫu thuật triệt để [53, 66, 79] Nhìn chung, CA 19 – 9 có vai trò trong việc theo dõi sau mổ hơn là để chẩn đoán vì chỉ số này thường trở về mức bình thường 2 tuần sau mổ và gia tăng trở lại khi u tái phát [9]

1.2.4.2 Sinh học phân tử

Gần đây có nhiều nghiên cứu về gen trong ung thư bóng Vater, qua đó ghi nhận có đột biến liên quan đến KRAS và SMD4 cũng như gen ức chế u PTEN Phát hiện này cho thấy ung thư bóng Vater có nguồn gốc sinh ung thư khác biệt

hẳn với ung thư đoạn cuối ống mật chủ hay ung thư tụy và việc giải trình tự gen hứa hẹn các liệu pháp điều trị trúng đích trong tương lai [23]

1.2.4.3 Siêu âm bụng

Được sử dụng thường qui khi tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu như vàng da hay đau bụng Tuy nhiên, do một số hạn chế như hơi trong ống tiêu hoá và lệ thuộc vào người làm, độ nhạy của siêu âm chỉ vào khoảng 25% trong việc phát hiện u bóng Vater Siêu âm chủ yếu giúp phát hiện dấu hiệu gián tiếp như đường mật hay ống tụy dãn giúp định hướng chẩn đoán [3, 5, 17]

Siêu âm qua nội soi (Endoscopic ultrasound – EUS) được sử dụng lần đầu

từ những năm 1980 trong chẩn đoán ung thư bóng Vater EUS có thể phát hiện u

< 1cm trong khi X - quang cắt lớp điện toán không ghi nhận được, đồng thời có thể phát hiện u dưới niêm mạc tá tràng mà nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) không thấy được Theo Cannon [17], EUS có ưu điểm vượt trội trong xác định yếu

tố T so với X - quang cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ mật tụy với độ nhạy tương ứng là 78%, 24% và 46%; còn trong đánh giá N, EUS tương đương với 2 phương tiện còn lại với độ nhạy tương ứng là 68%, 59% và 77%

1.2.4.4 Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC)

Được sử dụng trong chẩn đoán lẫn điều trị ung thư bóng Vater PTC có thể phát hiện đường mật dãn và tình trạng chít hẹp hay khối choán chỗ ở đoạn cuối ống mật chủ PTC còn giúp thực hiện dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) nhằm giải áp đường mật trước mổ khi có tình trạng nhiễm trùng đường mật Tuy nhiên, PTC có những hạn chế như không thể nhìn thấy trực tiếp thương tổn và là một thủ thuật xâm lấn [55, 77]

1.2.4.5 X - quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CT Scan bụng)

CT Scan bụng kèm tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có khả năng phát hiện

u cao hơn so với siêu âm bụng đơn thuần Theo nhiều báo cáo, độ nhạy của CT Scan bụng trong phát hiện u bóng Vater vào khoảng 50 – 60% [3, 5, 47] (Hình 1.5) Khả năng phát hiện hạch di căn của CT Scan bụng khoảng 23% và khi sử dụng X – quang cắt lớp điện toán xoắn ốc hay đa lát cắt tỉ lệ này tăng lên 31% [17]

Ngoài ra, CT Scan bụng có thể cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như dãn đường mật và dãn ống tụy, đồng thời có thể giúp phát hiện các trường hợp di căn

xa

Hình 1.5 X - quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào lòng tá

tràng (mũi tên) (Bệnh nhân Trương Cao H., 67 tuồi, số nhập viện 13088734)

1.2.4.6 Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP)

MRCP cũng được sử dụng trong chẩn đoán ung thư bóng Vater Hiện tại, MRCP vẫn chưa cho thấy có ưu điểm hơn so với CT Scan trong chẩn đoán ung

thư bóng Vater do độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương, ngoài ra chi phí cao hơn nên cũng ít được sử dụng thường quy

Tuy nhiên, ưu điểm của MRCP là có thể thay thế ERCP trong trường hợp ERCP có chống chỉ định hay không thể tiếp cận bóng Vater [55]

1.2.4.7 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

ERCP thường được thực hiện trong chẩn đoán ung thư bóng Vater ERCP giúp quan sát trực tiếp và sinh thiết bóng Vater, chải rửa làm tế bào học , loại trừ các nguyên nhân gây tắc mật khác và giải áp đường mật [10, 22] (Hình 1.6)

Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP (Bệnh nhân

La Hồng H., 61 tuổi, số nhập viện: 13095608)

1.2.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Dạng đại thể của u: theo phân loại của Hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy

Nhật Bản [58] Theo đó, đại thể của u bóng Vater được chia làm 3 nhóm chính: thể sùi, thể hỗn hợp và thể loét, trong đó thể loét thường gặp trong ung thư giai đoạn tiến xa Thể sùi và thể hỗn hợp có thể chia thành các phân nhóm nhỏ hơn

(Hình 1.7)

Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater [41]

Hình ảnh vi thể của ung thư bóng Vater:

Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kì (AJCC) 2012 [13], gồm các dạng sau đây: ung thư tại chỗ, ung thư tuyến, ung thư tuyến (dạng ruột), ung thư tuyến tế bào sáng, ung thư nhầy, ung thư tế bào nhẫn, ung thư thư tế bào vẩy, ung thư tế bào tuyến vẩy, ung thư tế bào nhỏ, ung thư không biệt hoá, ung thư nhú (không xâm lấn), ung thư nhú (xâm lấn) và các dạng đặc biệt khác Trong đó ung thư tuyến là dạng ung thư bóng Vater thường gặp nhất Khối u dạng ung thư và u thần kinh nội tiết không nằm trong phân loại này

Kimura (1994) còn đề nghị phân loại mô học ung thư bóng Vater thành dạng tụy – mật và dạng ruột dựa trên hình ảnh vi thể, theo đó, dạng ruột có hình ảnh tương tự ung thư tuyến ống của dạ dày hay đại tràng, trong khi dạng tụy – mật đặc trưng bởi hình ảnh các nhú với rất ít lõi sợi [49] Dạng ruột có tiên lượng sống tốt hơn so với dạng tụy – mật [38, 49] Fischer nhận định có thể phân biệt hai dạng này bằng hóa mô miễn dịch với sự hiện diện của cytokeratin 7 (CK7), cytokerantin

20 (CK20) và Mucin 2 (MUC2); theo đó ung thư bóng Vater dạng tụy – mật sẽ có biểu hiện CK7+/CK20-/MUC2-, còn ung thư bóng Vater dạng ruột sẽ có biểu hiện CK7-/CK20+/MUC2+ [29]

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được nhuộm

hematoxylin – eosin, (A) dạng ruột (B) không phải dạng ruột [62]

Độ biệt hoá ung thư bóng Vater, có thể chia làm 2, 3 hay 4 mức độ tuỳ

theo hệ thống phân loại, theo AJCC 2012 [13] gồm các mức độ sau:

Gx Không đủ cơ sở để phân loại

G1 Biệt hoá tốt

G2 Biệt hoá trung bình

G3 Biệt hoá kém

G4 Không biệt hoá

1.2.6 Giai đoạn ung thư

Hiệp hội ung thư Hoa Kì (AJCC) 2012 đã đề nghị phân giai đoạn ung thư bóng Vater theo TNM (viết tắt các chữ Tumor: u, Node: hạch và Metastasis: di căn) được chấp nhận và sử dụng phổ biến [13]:

T U nguyên phát

Tx U nguyên phát không đánh giá được

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Ung thư tại chỗ

T1 U khu trú tại bóng Vater hay cơ vòng Oddi

T2 U xâm lấn thành tá tràng

T3 U xâm lấn tụy

T4 U xâm lấn mô mềm quanh tụy hay các cơ quan lân cận ngoài tụy

Hình 1.9 Yếu tố T của ung thư bóng Vater [19]

N Hạch vùng

Nx Hạch vùng không đánh giá được N0 Không di căn hạch vùng

N1 Có di căn hạch vùng

Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater Nhóm hạch lách, nhóm hạch dọc theo

thân và đuôi tụy không được xếp là hạch vùng [19]

M Di căn xa

M0 Không di căn xa M1 Có di căn xa

Các trường hợp di căn các nhóm hạch ngoài nhóm hạch vùng cũng được xếp vào nhóm di căn xa M1 (ví dụ nhóm 9, nhóm 16,…)

Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M1 [19]

1.2.7 Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản

Theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản 2011 và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản 2015 [41, 58], định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy như sau:

1 Nhóm hạch cạnh phải tâm vị

2 Nhóm hạch cạnh trái tâm vị

3 Nhóm hạch dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày

4 Nhóm hạch dọc theo bờ cong lớn dạ dày

5 Nhóm hạch trên môn vị

6 Nhóm hạch dưới môn vị

7 Nhóm hạch dọc theo động mạch vị trái

8a Nhóm hạch phía trước trên động mạch gan chung

8p Nhóm hạch phía sau động mạch gan chung

13a Nhóm hạch nằm sau trên đầu tụy (trên nhú tá tràng)

13b Nhóm hạch nằm sau dưới đầu tụy (dưới nhú tá tràng)

14 Nhóm hạch quanh động mạch mạc treo tràng trên (từ nguyên uỷ động mạch

mạc treo tràng trên đến nguyên uỷ động mạch đại tràng giữa) 14p Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn gần

14d Nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn xa

15 Nhóm hạch nằm dọc động mạch đại tràng giữa

16 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng

16a1 Nhóm hạch quanh động mạch chủ trên gốc động mạch thân tạng

16a2 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động thân tạng đến bờ

dưới của tĩnh mạch thận trái) 16b1 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận trái đến

bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới) 16b2 Nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch mạc treo

tràng dưới đến chỗ động mạch chủ chia đôi) 17a Nhóm hạch trước trên đầu tụy

17b Nhóm hạch trước dưới đầu tụy

18 Nhóm hạch dọc theo bờ dưới tụy

Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy [41, 58]

Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy [41]

Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng gan – tá

tràng [41]

Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc treo tràng

trên [41] Ranh giới giữa nhóm 14p và 14d là trung điểm của khoảng cách tính từ

gốc động mạch mạc treo tràng trên và gốc động mạch đại tràng giữa

Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng [41]

Bổ sung cho phân loại hạch vùng theo AJCC 2012, Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản [58] xác định N1 trong ung thư bóng Vater bao gồm di căn các nhóm hạch số 5, 6, 8ap, 12b, 13ab, 14pd và 17ab

1.2.8 Yếu tố tiên lượng

So với các ung thư quanh bóng Vater khác, ung thư bóng Vater có tiên lượng sống tốt nhất [13] Những yếu tố tiên lượng thời gian sống còn trong ung thư bóng Vater bao gồm: yếu tố T và N, độ biệt hoá tế bào ung thư, bờ phẫu thuật [13, 38,

50, 69]; xâm lấn mạch máu, thần kinh vi thể [13, 50, 69]; CA 19 – 9 huyết thanh

> 37 U/L [25, 50]; kích thước u nguyên phát [13] và phải truyền máu trong mổ [15, 65]

Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng quan trọng Ngoài số lượng hạch di

căn, còn có khái niệm tỉ suất di căn hạch (Lymph node ratio – LNR) được tính

bằng tổng số hạch di căn trên tổng số hạch nạo được Số lượng hạch di căn và tỉ suất hạch di căn được xem là 2 yếu tố tiên lượng độc lập [26, 39, 70, 71, 76, 83] Theo Sakata [70] tiên lượng sống còn sau 5 năm ở người có 1, 1 – 3 và ≥ 4 hạch

di căn tương ứng là 85%, 63% và 0% Falconi [26] báo cáo tỉ suất di căn hạch tương ứng với tỉ lệ sống còn sau 5 năm là LNR = 0 (75%); 0 < LNR ≤ 0,2 (48%); 0,2 < LNR ≤ 0,4 (39%) và LNR > 0,4 (0%)

Theo Winter [79], Okano [63] và Kayahara [46] các yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater bao gồm CA 19 – 9 huyết thanh > 37 IU/mL, dạng đại thể của u, mức độ xâm lấn, kích thước u và độ biệt hoá tế bào ung thư

1.2.9 Di căn hạch trong ung thư bóng Vater

Theo Shirai (1997), di căn hạch trong ung thư bóng Vater thường sẽ đi qua nhóm hạch sau đầu tụy và nhóm hạch quanh động mạch tá tụy dưới, sau đó sẽ lan qua các nhóm hạch xung quanh tụy, bao gồm cả nhóm hạch quanh động mạch chủ

bụng [73] (Hình 1.16 và Hình 1.17) Báo cáo này tương tự như các báo cáo trước

đó về hướng di căn hạch trong ung thư vùng đầu tụy của các tác giả Cubilla (1978), Mori (1992), Nagakawa (1993), Kayahara (1995)

Năm 2010, Kayahara nghiên cứu trên 51 trường hợp ung thư bóng Vater, qua đó cũng ghi nhận nhóm hạch 13 và 14 là hạch canh gác [46]

Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng quanh đầu tụy nhìn từ phía sau [21]

Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater [73]

1.2.10 Phẫu thuật cắt khối tá tụy

1.2.8.1 Sơ lược lịch sử [14]

Năm 1898, Codivilla lần đầu tiên báo cáo cắt khối tá tụy do ung thư tụy và cắt bỏ một phần tụy, tá tràng, bán phần dưới dạ dày và đoạn cuối ống mật chủ.Tái lập lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối vị tràng, miệng nối túi mật hỗng tràng theo kiểu Roux – en - Y, không có miệng nối và cũng không đóng mỏm tụy Bệnh nhân

tử vong sau 18 ngày do suy kiệt vì tiêu phân mỡ

Năm 1899, Halsted báo cáo điều trị thành công một trường hợp ung thư bóng Vater bằng cách cắt bỏ một phần tá tràng và tụy

Đến năm 1912, Walter Kausch lần đầu tiên cắt bỏ nguyên khối gồm phần lớn tá tràng và tụy, tuy nhiên do quan điểm đương thời, ông không cắt bỏ toàn bộ

tá tràng và không tái lập lưu thông sau cắt khối tá tụy cùng một lúc

Mãi đến năm 1935, Whipple, Parsons và Mullins của bệnh viện Columbia Presbyterian báo cáo 3 trường hợp phẫu thuật hai thì cắt toàn bộ tá tràng và tụy do ung thư bóng Vater Đây là báo cáo đầu tiên về cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy được công bố

Năm 1937, Nemenyi thực hiện cắt một phần tá tràng như Kasch nhưng thực hiện chỉ trong một thì

Năm 1940, Whipple báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bỏ khối tá tụy do ung thư đầu tụy và tái lập lưu thông tiêu hoá trong cùng một thì

Những năm sau đó, kĩ thuật của Whipple có nhiều thay đổi và cải tiến, nhiều báo cáo được công bố cho thấy ưu điểm của phương pháp này Năm 1973, Fortner [30] đưa ra chủ trương phẫu thuật triệt để bao gồm cắt khối tá tụy đi kèm nạo hạch vùng sau phúc mạc và cắt bán phần dưới dạ dày Kĩ thuật này được phát triển trong

2 thập niên sau đó và được ứng dụng rộng rãi ở Nhật Bản, Hoa Kì và các nước phương Tây [36, 40, 54] Tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để này được báo cáo tương đương với phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển, tuy nhiên hiệu quả lâu dài của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi Những nghiên cứu hồi cứu cho thấy nạo hạch triệt để giúp cải thiện tiên lượng sống, tuy nhiên cũng có những tác giả không ủng hộ quan niệm này [30, 36, 65,

75, 80]

1.2.8.2 Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để

Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để gồm các bước sau (Hình 1.18):