Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012 và đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi

ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi (ICD-10 B05) là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do vi rút sởi gây ra. Bệnh có khả năng lây nhiễm cao và gây dịch trên quy mô lớn. Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sốt, phát ban, ho, chảy nƣớc mũi, viêm kết mạc, nốt Koplik ở niêm mạc miệng... Bệnh gây ra các biến chứng nhƣ viêm phổi, tiêu chảy, viêm tiểu phế quản, suy dinh dƣỡng, mù loà, viêm não... và tử vong. Giai đoạn trƣớc khi có vắc xin, sởi là bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nƣớc trên thế giới với trên 90% số trẻ em dƣới 15 tuổi đã từng mắc bệnh. Sởi là nguyên nhân của 2,6 triệu ca tử vong mỗi năm. Trong hơn 50 năm qua, vắc xin sởi đã đƣợc triển khai rộng rãi tại hầu hết các nƣớc và đƣợc chứng minh là an toàn, hiệu quả. Nhờ đó đã làm giảm đáng kể số mắc và biến chứng do sởi. Số tử vong do sởi trên toàn cầu năm 2012 (122.000 ca) giảm 4,6 lần so với năm 2000 (562.400 ca) [72], [90], [106], [124]. Năm 2012, với những thành công đã đạt đƣợc trên toàn cầu và bài học của châu Mĩ, Tổ chức Y tế thế giới cùng với các quốc gia thành viên đã thống nhất đặt mục tiêu loại trừ bệnh sởi tại 5 khu vực vào năm 2020 và khẳng định chiến lƣợc hàng đầu để đạt mục tiêu là tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao, đảm bảo trên 95% cộng đồng có miễn dịch phòng bệnh để có thể cắt đứt sự lây truyền vi rút sởi và loại trừ bệnh sởi. Đây cũng là chủ trƣơng chung của các nƣớc và của Chính phủ Việt Nam. Đến nay, nhiều nƣớc trên thế giới đã công bố loại trừ bệnh sởi. Tuy nhiên, bệnh sởi trên thế giới vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh phòng đƣợc bằng vắc xin ở trẻ nhỏ. Dịch sởi đã quay trở lại ở một số nƣớc đã từng khống chế thành công hoặc loại trừ căn bệnh này. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh sởi trên thế giới đã thay đổi trong những năm gần đây, đặc biệt sau một thời gian dài toàn thế giới thực hiện tiêm vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao: tính mùa và chu kỳ không còn rõ nét, thời gian giữa các vụ dịch sởi kéo dài ra, quy mô các vụ dịch bị thu nhỏ nhƣng có xu hƣớng tái diễn, lứa tuổi mắc sởi dần dịch chuyển sang lứa tuổi lớn và đặc biệt ghi nhận số mắc cao ở trẻ rất nhỏ khi chƣa đến tuổi tiêm chủng. Bởi vậy, mục tiêu loại trừ bệnh sởi vẫn còn là vấn đề thách thức trên phạm vi quốc gia, khu vực và trên toàn thế giới [102], [121], [124]. Ở Việt Nam, từ năm 1984, chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng bắt đầu triển khai vắc xin sởi cho trẻ 9 tháng tuổi. Sau năm 1992, tỉ lệ tiêm vắc xin sởi đạt trên 90%. Với tỉ lệ đáp ứng miễn dịch đạt khoảng 85%, nếu chỉ tiêm 1 mũi vắc xin sởi sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ trƣớc 12 tháng tuổi thì vẫn còn khoảng 24% số trẻ sinh ra hàng năm không đƣợc bảo vệ khỏi bệnh sởi. Do vậy, từ năm 2006, vắc xin sởi mũi hai đƣợc đƣa vào lịch tiêm chủng cho trẻ 6 tuổi đồng thời với các chiến dịch tiêm chủng bổ sung quy mô lớn. Nhờ vậy, tỉ lệ mắc, chết do sởi giảm mạnh và đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi đã thay đổi. Năm 2008, số mắc sởi giảm 368 lần so với năm 1984. Tuy nhiên, từ cuối năm 2008 đến giữa năm 2010, Việt Nam ghi nhận dịch sởi trên toàn quốc với hơn 7.000 ca mắc. Trong vụ dịch này, miền Bắc là khu vực chịu ảnh hƣởng lớn nhất. Nếu nhƣ trong các năm 2003-2007, dịch chỉ xuất hiện tại một vài tỉnh, số mắc sởi tập trung ở nhóm trẻ lớn từ 5-14 tuổi (75,1%) và ở vùng Đông Bắc Bộ thì trong các năm 2008-2012, dịch sởi xuất hiện tại hầu hết các tỉnh, phân bố số mắc sởi theo tuổi và theo vùng tại miền Bắc đã thay đổi. Để khống chế bệnh sởi, chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng đã thay đổi lịch tiêm mũi hai vắc xin sởi cho trẻ 6 tuổi xuống 18 tháng tuổi từ giữa năm 2011 [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [16]. Các nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học và miễn dịch học bệnh sởi trên thế giới đã đƣợc tiến hành từ rất lâu với nhiều quy mô khác nhau. Đã có một số nghiên cứu về dịch tễ bệnh sởi tại Việt Nam nói chung và tại một số tỉnh miền Bắc nói riêng trong các thập kỷ 80, 90 của thế kỷ XX [29], [35], [36], [38], [45], [48]. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào về đặc điểm dịch tễ bệnh sởi tại miền Bắc trong những năm gần đây cũng nhƣ đánh giá đáp ứng miễn dịch của lịch tiêm chủng vắc xin sởi mũi hai trong chƣơng trình TCMR vào lúc 18 tháng tuổi ở trẻ em Việt Nam. Mục tiêu loại trừ bệnh sởi đang đến gần, trƣớc tình hình dịch sởi nghiêm trọng tái xuất hiện và nguy cơ tiếp tục quay trở lại mặc dù đã triển khai các hoạt động tăng cƣờng tiêm chủng vắc xin sởi đặt ra cho chúng ta những câu hỏi: Trong những năm gần đây dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc có đặc điểm gì? đối tƣợng nào có nguy mắc bệnh? những yếu tố nào tạo tiền đề cho vụ dịch sởi trong thời gian gần đây? các biện pháp can thiệp nào cần thực hiện để cắt đứt sự lây truyền của vi rút sởi? lịch tiêm chủng vắc xin sởi mũi 2 vào lúc tẻ 18 tháng tuổi có tạo đƣợc miễn dịch ở mức độ cần thiết hay không?... Những hiểu biết có đƣợc qua kết quả nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012 và đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi” để góp phần giải đáp câu hỏi trên và sẽ là cơ sở khoa học góp phần hoạch định chính sách nhằm giảm nhanh, giảm bền vững tỉ lệ mắc, chết do sởi, tiến tới loại trừ căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm này tại Việt Nam. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nêu trên với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam giai đoạn 2008- 2012. 2. Xác định đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai của chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng trẻ 18 tháng tuổi tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc

và trung thực Tất cả số liệu và kết quả trong luận án chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

Đặng Thị Thanh Huyền

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các thầy hướng dẫn khoa học là GS.TS Phạm Ngọc Đính và PGS.TS Phan Trọng Lân đã tận tình chỉ dẫn, sửa chữa chi tiết và tạo mọi điều kiện cho sự thành công của luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Khoa Đào tạo và Quản lý khoa học, Dự án Tiêm chủng mở rộng miền Bắc, Phòng thí nghiệm vi rút hô hấp và đặc biệt là Văn phòng Tiêm chủng

mở rộng Quốc gia đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu

và học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế dự phòng các tỉnh thuộc khu vực miền Bắc, đặc biệt là Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Hòa Bình, Trung tâm Y tế huyện Kim Bôi đã phối hợp chặt chẽ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi luôn ghi nhớ và biết ơn sâu sắc tới mọi thành viên trong gia đình, những người thân yêu, những bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên chia sẻ

về mọi mặt để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Nghiên cứu sinh

Đặng Thị Thanh Huyền

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers

for Disease Control and Prevention)

- EIA ELISA indirect assay (kỹ thuật ELISA gián tiếp)

- ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay (phản ứng hấp phụ

enzyme)

- GMT Geometric mean titre (hiệu giá trung bình nhân)

- HI Hemagglutination inhibition (kỹ thuật ngăn ngƣng kết hồng

cầu)

- MICS Multiple indicators cluster survey (điều tra đánh giá các mục

tiêu trẻ em và phụ nữ)

- MR Measles Rubella (vắc xin sởi – rubella)

- MMR Measles Mump Rubella (vắc xin sởi – quai bị - rubella)

- MMRV Measles Mump Rubella Varicella(vắc xin sởi – quai bị -

rubella – thủy đậu)

- OD Optical density (Mật độ quang học)

- PRNT Plaque reduction neutralizaion test (kỹ thuật trung hòa giảm

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 VI RÚT SỞI 4 1.1.1 Hình thái vi rút 4

1.1.2 Các protein 4

1.1.3 Các kháng nguyên của vi rút sởi 5

1.1.4 Phân bố kiểu gen vi rút sởi trên thế giới 6

1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI 8

1.2.1 Nguồn lây 8

1.2.2 Phương thức lây truyền 8

1.2.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch 9

1.2.4 Một số yếu tố nguy cơ mắc sởi 10

1.2.5 Tính chất chu kỳ 11

1.2.6 Tình hình và sự phân bố bệnh sởi 12

1.2.6.1 Trên thế giới 12

1.2.6.2 Tại Việt Nam 21

1.3 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI SỞI 26

1.3.1 Miễn dịch thụ động 26

1.3.1.1 Miễn dịch thụ động tự nhiên 26

1.3.1.2 Miễn dịch thụ động nhân tạo 27

1.3.2 Miễn dịch chủ động 27

1.3.2.1 Miễn dịch chủ động tự nhiên 27

1.3.2.2 Miễn dịch chủ động nhân tạo 30

1.3.3 Miễn dịch cộng đồng 33

1.3.3.1 Đặc điểm của miễn dịch cộng đồng 33

1.3.3.2 Mối liên quan giữa lịch tiêm chủng vắc xin sởi, tỉ lệ tiêm chủng và

miễn dịch cộng đồng 34

1.3.4 Một số nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch sau tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi 35 1.3.4.1 Trên thế giới 35

1.3.4.2 Tại Việt Nam 37

1.4 VẮC XIN SỞI 38

1.5 CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HUYẾT THANH TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM 39

1.5.1 Kỹ thuật EIA 39

1.5.2 Kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu (HI) 39

1.5.3 Kỹ thuật kết hợp bổ thể 39

1.5.4 Kỹ thuật trung hòa 40

1.6 PHÒNG CHỐNG BỆNH SỞI 41

1.6.1 Biện pháp dự phòng 41

1.6.2 Biện pháp chống dịch 42

1.7 MỘT SỐ VẤN ĐỀ TỒN TẠI CẦN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM 42

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 1: MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008-2012 44

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.2 Địa bàn nghiên cứu 45

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 45

2.1.4 Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng 45

2.1.5 Thiết kế nghiên cứu 46

2.1.6 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 47

2.1.7 Kỹ thuật thu thập và nguồn thông tin 48

2.1.8 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 49

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN SỞI MŨI HAI CỦA CHƯƠNG TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN KIM BÔI, TỈNH

HÒA BÌNH 50

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 50

2.2.2 Địa bàn nghiên cứu 51

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: 51

2.2.4 Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng 51

2.2.5 Thiết kế nghiên cứu 52

2.2.6 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 52

2.2.7 Kỹ thuật thu thập mẫu xét nghiệm 55

2.2.8 Kỹ thuật xét nghiệm kháng thể IgG 55

2.2.9 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 56

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 57

2.4 BIỆN PHÁP HẠN CHẾ SAI SỐ 57

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 58

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 60

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008-2012 60 3.1.1 Phân bố bệnh sởi theo thời gian 60

3.1.2 Phân bố bệnh sởi theo địa dư 64

3.1.2.1 Phân bố trên phạm vi vùng 64

3.1.2.2 Phân bố trên phạm vi tỉnh 67

3.1.2.3 Phân bố trên phạm vi quận, huyện 70

3.1.3 Phân bố bệnh sởi theo giới tính 73

3.1.4 Phân bố bệnh sởi theo tuổi 75

3.1.5 Phân bố bệnh sởi theo tình trạng tiêm chủng 84

3.1.6 Các dấu hiệu chính và biến chứng của bệnh sởi 85

3.1.7 Đặc điểm dịch sởi tại miền Bắc năm 2009 86

3.1.7.1 Diễn biến vụ dịch theo thời gian 86

3.1.7.2 Phạm vi dịch sởi 87

3.1.7.3 Quy mô ổ dịch sởi 88

3.1.7.4 Phân bố tuổi mắc sởi trong vụ dịch 89

3.2 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN SỞI MŨI HAI CỦA CHƯƠNG TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN KIM BÔI, TỈNH HÒA BÌNH 91 3.2.1 Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu 91

3.2.2 Tình trạng tồn lưu kháng thể IgG kháng sởi trước tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi 92

3.2.3 Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi 95

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 102

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008–2012 102 4.1.1 Phân bố theo thời gian 102

4.1.2 Phân bố theo địa dư 106

4.1.3 Phân bố theo giới tính 111

4.1.4 Phân bố theo tuổi 113

4.1.5 Phân bố theo tình trạng tiêm chủng 117

4.1.6 Các dấu hiệu chính và biến chứng của bệnh sởi 118

4.1.7 Đặc điểm dịch sởi tại miền Bắc năm 2009 118

4.2 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN SỞI MŨI HAI CỦA CHƯƠNG TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN KIM BÔI, TỈNH HÒA BÌNH 121 4.2.1 Tình trạng miễn dịch trước tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng 121

4.2.2 Tình trạng đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi 126

KẾT LUẬN 130

KHUYẾN NGHỊ 132

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 133

TÀI LIỆU THAM KHẢO 134

PHỤ LỤC 148

Phụ lục 1: Sơ đồ hệ thống báo cáo và điều tra ca sốt, phát ban nghi sởi 148

Phụ lục 2: Phiếu điều tra trường hợp nghi sởi 149

Phụ lục 3: Phiếu cung cấp thông tin cho cha mẹ trẻ tham gia đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi năm 2012 151

Phụ lục 4: Phiếu đồng ý tham gia đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi năm 2012 153

Phụ lục 5: Phiếu phỏng vấn cha mẹ hoặc người giám hộ trẻ tham gia đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi, lần 1 154

Phụ lục 6: Phiếu cân đo tình trạng dinh dưỡng của trẻ 156

Phụ lục 7: Phiếu phỏng vấn cha mẹ hoặc người giám hộ trẻ tham gia đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi, lần 2 157

Phụ lục 8: Phiếu trả lời xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể IgG kháng sởi 158 Phụ lục 9: Phiếu giám sát, kiểm tra buổi tiêm chủng mũi thứ hai vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi 159

Phụ lục 10: Dân số các tỉnh/TP tại khu vực miền Bắc, 2008-2012 161

Phụ lục 11: Quy trình thực hiện kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện IgG kháng vi rút sởi và rubella 163

Phụ lục 12: Quy định lấy máu xét nghiệm miễn dịch với sởi 169

Phụ lục 13: Biểu đồ tiêm chủng vắc xin sởi, tỉ lệ mắc sởi /100.000 dân và tóm tắt các chiến dịch tiêm chủng vắc xin sởi tại miền Bắc, 1997-2012 170

Phụ lục 14: Tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi các năm và phân bố số mắc sởi theo năm sinh tại miền Bắc, giai đoạn 2008-2012 171

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 So sánh chỉ số lây nhiễm cơ bản Ro, tỉ lệ miễn dịch quần thể cần

đạt của vi rút sởi và một số tác nhân gây bệnh khác

bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012

49

2.2 Danh sách chỉ số dùng trong trong nghiên cứu đáp ứng miễn dịch

sau tiêm mũi vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi

tuổi) và theo năm, 2008-2012

76

3.9 Phân bố số mắc sởi theo tháng tuổi ở trẻ dưới 2 tuổi, 2008-2012 81 3.10 Tỉ lệ (%) mắc sởi theo số mũi vắc xin, 2008-2012 84 3.11 Tỉ lệ các dấu hiệu chính của bệnh sởi tại miền Bắc, 2008-2012 85 3.12 Tỉ lệ một số biến chứng của bệnh sởi tại miền Bắc, 2008-2012 85 3.13 Tỉ lệ tấn công và hệ số mùa dịch tại miền Bắc, năm 2009 86

Bảng Tên bảng Trang

3.14 Tỉ lệ tấn công theo nhóm tuổi trong vụ dịch, năm 2009 89 3.15 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 91 3.16 Tỷ lệ (%) có kháng thể đủ bảo vệ (>120mIU/ml) ở huyết thanh 1 92 3.17 Tỷ lệ (%) có kháng thể đủ bảo vệ ở huyết thanh 1 theo tháng tuổi 93 3.18 Kết quả phân tích theo mức hiệu giá kháng thể (mUI/ml) ở huyết

thanh 1

93

3.19 Giá trị trung bình nhân hiệu giá kháng thể (GMT) ở huyết thanh

1 theo nhóm tuổi tiêm vắc xin sởi mũi 1

94

3.20 Tỉ lệ trẻ có kháng thể bảo vệ sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (HT2) 95 3.21 Biến đổi động lực huyết thanh sau tiêm vắc xin sởi mũi hai 96 3.22 Phân bố hiệu giá kháng thể trước và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai

ở 131 cặp huyết thanh

98

3.24 So sánh GMT trước và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai 100

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.2 Phân bố kiểu gen của vi rút sởi trên thế giới năm 2007-2009 7 1.3 Phân bố số mắc sởi trên toàn cầu, tháng 1-7 năm 2012 17

3.2 Phân bố tỉ lệ mắc sởi theo tỉnh và năm, 2008-2012 68

3.4 Tỉ lệ (%) có kháng thể bảo vệ ở huyết thanh 1 theo giới tính 92

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

1.3 Quá trình đáp ứng miễn dịch tế bào với vi rút sởi 29 2.1 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu đáp ứng miễn dịch sau tiêm

mũi vắc xin sởi mũi 2 ở trẻ 18 tháng tuổi

55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

1.1 Số mắc sởi tại nước Anh giai đoạn 1950-2013 20 1.2 Tỉ lệ mắc sởi tại Việt Nam, giai đoạn 1979-1984 22 1.3 Tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi và mắc sởi tại Việt Nam, giai đoạn

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.14 Tứ phân vị tuổi mắc sởi theo vùng sinh thái, 2008-2012 80 3.15 Phân bố tứ phân vị tuổi mắc sởi theo tháng mắc bệnh, 2008-2012 80 3.16 Tỷ lệ mắc sởi (/100.000 trẻ cùng tuổi) ở trẻ dưới 2 tuổi, 2008-

3.20 Số mắc theo tuổi và tình trạng tiêm chủng tại một số tỉnh có tỷ lệ

mắc cao, năm 2009

90

3.22 Tồn lưu kháng thể ở huyết thanh 1 theo tháng tuổi tiêm mũi thứ

3.24 Tương quan giữa hiệu giá kháng thể IgG huyết thanh trước và sau

tiêm vắc xin sởi mũi hai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sởi (ICD-10 B05) là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do vi rút sởi gây ra Bệnh có khả năng lây nhiễm cao và gây dịch trên quy mô lớn Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sốt, phát ban, ho, chảy nước mũi, viêm kết mạc, nốt Koplik ở niêm mạc miệng Bệnh gây ra các biến chứng như viêm phổi, tiêu chảy, viêm tiểu phế quản, suy dinh dưỡng, mù loà, viêm não và tử vong

Giai đoạn trước khi có vắc xin, sởi là bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới với trên 90% số trẻ em dưới 15 tuổi đã từng mắc bệnh Sởi là nguyên nhân của 2,6 triệu ca tử vong mỗi năm Trong hơn 50 năm qua, vắc xin sởi đã được triển khai rộng rãi tại hầu hết các nước và được chứng minh là an toàn, hiệu quả Nhờ đó đã làm giảm đáng kể số mắc và biến chứng do sởi Số tử vong do sởi trên toàn cầu năm 2012 (122.000 ca) giảm 4,6 lần so với năm 2000 (562.400 ca) [72], [90], [106], [124]

Năm 2012, với những thành công đã đạt được trên toàn cầu và bài học của châu Mĩ, Tổ chức Y tế thế giới cùng với các quốc gia thành viên đã thống nhất đặt mục tiêu loại trừ bệnh sởi tại 5 khu vực vào năm 2020 và khẳng định chiến lược hàng đầu để đạt mục tiêu là tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao, đảm bảo trên 95% cộng đồng có miễn dịch phòng bệnh để có thể cắt đứt sự lây truyền

vi rút sởi và loại trừ bệnh sởi Đây cũng là chủ trương chung của các nước và của Chính phủ Việt Nam Đến nay, nhiều nước trên thế giới đã công bố loại trừ bệnh sởi Tuy nhiên, bệnh sởi trên thế giới vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh phòng được bằng vắc xin ở trẻ nhỏ Dịch sởi đã quay trở lại ở một số nước đã từng khống chế thành công hoặc loại trừ căn bệnh này Đặc điểm dịch tễ học của bệnh sởi trên thế giới đã thay đổi trong những năm gần đây, đặc biệt sau một thời gian dài toàn thế giới thực hiện tiêm vắc xin sởi đạt

tỉ lệ cao: tính mùa và chu kỳ không còn rõ nét, thời gian giữa các vụ dịch sởi kéo dài ra, quy mô các vụ dịch bị thu nhỏ nhưng có xu hướng tái diễn, lứa tuổi mắc

sởi dần dịch chuyển sang lứa tuổi lớn và đặc biệt ghi nhận số mắc cao ở trẻ rất nhỏ khi chưa đến tuổi tiêm chủng Bởi vậy, mục tiêu loại trừ bệnh sởi vẫn còn là vấn đề thách thức trên phạm vi quốc gia, khu vực và trên toàn thế giới [102], [121], [124]

Ở Việt Nam, từ năm 1984, chương trình Tiêm chủng mở rộng bắt đầu triển khai vắc xin sởi cho trẻ 9 tháng tuổi Sau năm 1992, tỉ lệ tiêm vắc xin sởi đạt trên 90% Với tỉ lệ đáp ứng miễn dịch đạt khoảng 85%, nếu chỉ tiêm 1 mũi vắc xin sởi sau tiêm vắc xin sởi cho trẻ trước 12 tháng tuổi thì vẫn còn khoảng 24% số trẻ sinh ra hàng năm không được bảo vệ khỏi bệnh sởi Do vậy, từ năm 2006, vắc xin sởi mũi hai được đưa vào lịch tiêm chủng cho trẻ 6 tuổi đồng thời với các chiến dịch tiêm chủng bổ sung quy mô lớn Nhờ vậy, tỉ lệ mắc, chết do sởi giảm mạnh và đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi đã thay đổi Năm 2008, số mắc sởi giảm 368 lần so với năm 1984 Tuy nhiên, từ cuối năm 2008 đến giữa năm 2010, Việt Nam ghi nhận dịch sởi trên toàn quốc với hơn 7.000 ca mắc Trong vụ dịch này, miền Bắc là khu vực chịu ảnh hưởng lớn nhất Nếu như trong các năm 2003-2007, dịch chỉ xuất hiện tại một vài tỉnh, số mắc sởi tập trung ở nhóm trẻ lớn từ 5-14 tuổi (75,1%) và ở vùng Đông Bắc Bộ thì trong các năm 2008-2012, dịch sởi xuất hiện tại hầu hết các tỉnh, phân bố số mắc sởi theo tuổi và theo vùng tại miền Bắc đã thay đổi Để khống chế bệnh sởi, chương trình Tiêm chủng mở rộng đã thay đổi lịch tiêm mũi hai vắc xin sởi cho trẻ 6 tuổi xuống 18 tháng tuổi từ giữa năm 2011 [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [16]

Các nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học và miễn dịch học bệnh sởi trên thế giới đã được tiến hành từ rất lâu với nhiều quy mô khác nhau Đã có một số nghiên cứu về dịch tễ bệnh sởi tại Việt Nam nói chung và tại một số tỉnh miền Bắc nói riêng trong các thập kỷ 80, 90 của thế kỷ XX [29], [35], [36], [38], [45], [48] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm dịch tễ bệnh sởi tại miền Bắc trong những năm gần đây cũng như đánh giá đáp ứng miễn dịch của lịch tiêm chủng vắc xin sởi mũi hai trong chương trình TCMR vào lúc 18 tháng tuổi ở trẻ

em Việt Nam

Mục tiêu loại trừ bệnh sởi đang đến gần, trước tình hình dịch sởi nghiêm trọng tái xuất hiện và nguy cơ tiếp tục quay trở lại mặc dù đã triển khai các hoạt động tăng cường tiêm chủng vắc xin sởi đặt ra cho chúng ta những câu hỏi: Trong những năm gần đây dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc có đặc điểm gì? đối tượng nào có nguy mắc bệnh? những yếu tố nào tạo tiền đề cho vụ dịch sởi trong thời gian gần đây? các biện pháp can thiệp nào cần thực hiện để cắt đứt sự lây truyền của vi rút sởi? lịch tiêm chủng vắc xin sởi mũi 2 vào lúc tẻ 18 tháng tuổi có tạo được miễn dịch ở mức độ cần thiết hay không?

Những hiểu biết có được qua kết quả nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012 và đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng tuổi” để góp phần giải đáp câu hỏi trên và sẽ

là cơ sở khoa học góp phần hoạch định chính sách nhằm giảm nhanh, giảm bền vững tỉ lệ mắc, chết do sởi, tiến tới loại trừ căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm này tại Việt Nam Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nêu trên với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam giai đoạn

2008-2012

2 Xác định đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi mũi hai của chương trình Tiêm chủng mở rộng trẻ 18 tháng tuổi tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VI RÚT SỞI

1.1.1 Hình thái vi rút

Vi rút sởi (Measles virus) thuộc chi Morbillivirus, họ Paramyxoviridae Cùng

với thành viên được xác định trong họ này còn có vi rút Canine distimper và Rinderpest Ba loại vi rút này rất giống nhau về cấu trúc kháng nguyên, không thể phân biệt được nếu dùng kháng thể đa dòng vì có phản ứng chéo, chỉ phân biệt được bằng kháng thể đơn dòng [25], [26]

Hình 1.1 Hình thái và cấu trúc vi rút sởi [127]

Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy vi rút sởi có vỏ bọc và vật liệu di truyền ARN là một sợi đơn âm hình xoắn Hình thể vi rút thường đa dạng: hình khối hoặc hình sợi, đường kính khoảng 120-125 nm Trên bề mặt lớp vỏ có các gai nhú dài 5-6nm Nếu chỉ nhận dạng qua hình thể thì rất khó phân biệt vi rút sởi với các vi rút khác thuộc họ Paramyxoviridae

1.1.2 Các protein

Vi rút sởi có các protein cấu trúc: Vật liệu di truyền là sợi xoắn ARN được bọc bởi nucleocapsid (N), được liên kết lại với phosphoprotein (P) và Larger protein (L) Còn protein Matrix (M) nằm bên trong lớp vỏ Các gai nhú glycoprotein do Hemag-glutinin (H) và Fusion (F) tạo thành Các gai này chồi lên trên bề mặt hạt

Các kháng nguyên của vi rút sởi

Gai nhú glycoprotein (H,F)

Sợi đơn âm ARN

Lớp màng lipit kép

vi rút Ngoài ra có 2 protein C và V không tham gia cấu trúc vi rút nhưng có vai trò điều khiển quá trình phiên giải và sao chép Vai trò của các protein này đang tiếp tục được nghiên cứu [26], [73]

Trong số các protein, glycoprotein F và H đóng vai trò quan trọng trong việc gây nhiễm và sinh miễn dịch Kháng nguyên H làm nhiệm vụ bám dính vào các receptor của vật chủ Kháng nguyên F1 có hoạt tính tan huyết, giúp cho vi rút dễ dàng xâm nhập vào bên trong tế bào Sau khi vi rút vào cơ thể, kháng nguyên bề mặt (F và H) kích thích mạnh mẽ hệ miễn dịch của vật chủ sinh ra kháng thể trung hòa Nhiều nghiên cứu cho thấy kháng nguyên H quyết định tính sinh miễn dịch và miễn dịch với kháng nguyên này có thể tồn tại suốt đời [86]

1.1.3 Các kháng nguyên của vi rút sởi

Vi rút sởi có 4 cấu trúc kháng nguyên

Kháng nguyên vi rút sởi có khả năng ngưng kết hồng cầu khỉ nhưng không có khả năng ngưng kết hồng cầu người Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu được phân bố trên bề mặt hạt vi rút như hình các gai, cấu tạo từ glycoprotein Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là kháng nguyên quyết định tính sinh miễn dịch

 Kháng nguyên kết hợp bổ thể

Đây là thành phần nuleocapsit, còn gọi là kháng nguyên hòa tan Có thể gặp kháng nguyên này trong bào tương hoặc trong nhân tế bào nhiễm vi rút sởi

 Kháng nguyên tan huyết

Cấu trúc của kháng nguyên này tương ứng với protein F1 Hoạt tính tan huyết liên quan chặt chẽ đến khả năng phá hủy màng tế bào giúp cho vi rút dễ dàng xâm nhập vào bên trong tế bào Kháng nguyên này có thể làm ly giải hồng cầu Tuy nhiên, khi đã có hoạt tính ngưng kết hồng cầu thì hoạt tính tan huyết không biểu hiện Hai hoạt tính này là 2 yếu tố quyết định tính lây nhiễm của vi rút

 Kháng nguyên trung hòa

Hoạt tính trung hòa cũng nằm ngay trên bề mặt hạt vi rút Protein H đóng vai trò chính trong sinh miễn dịch của vi rút Các kháng thể kháng trực tiếp glycoprotein này có 2 hoạt tính ức chế ngưng kết hồng cầu và trung hòa Chức năng của protein H là tấn công và bám vào các bộ phận thụ cảm (receptor) của tế bào chủ, từ đó vi rút lọt được vào bào tương của tế bào để nhân lên [27]

Mặc dù có nhiều kiểu gen song vi rút sởi chỉ có 1 týp kháng nguyên duy nhất trên toàn thế giới Cho dù sử dụng chủng vi rút sởi nào để sản xuất, vắc xin cũng đều có đáp ứng miễn dịch Như vậy, những người tiêm vắc xin từ những thập kỷ trước vẫn được bảo vệ và vắc xin được sản xuất từ các vi rút sởi có kiểu gen khác nhau được tiêm chủng ở các vùng khác nhau trên thế giới đều có hiệu quả bảo vệ cao [128]

1.1.4 Phân bố kiểu gen vi rút sởi trên thế giới

Toàn bộ chiều dài gen của vi rút sởi hoang dại và vi rút vắc xin biến chủng chủng Edmonston có 15.894 nucleotid Tuy nhiên, việc phân biệt các kiểu gen của vi rút chủ yếu dựa vào kết quả phân tích 450 nucleotid mã hóa trên ARN, được bọc bởi nucleocapsid N Hiện nay, hệ thống giám sát sởi toàn cầu của WHO ghi nhận các nhánh (clade) A, B, C, D, E, F, G, H với 23 kiểu gen bao gồm: A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, H2 và có thể có thêm kiểu gen d11 Tuy nhiên, vắc xin sởi có hiệu quả với tất cả các vi rút sởi có kiểu gen khác nhau và kiểu gen không ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng của bệnh

Việc xét nghiệm xác định kiểu gen vi rút phục vụ mục đích giám sát sự lưu hành của vi rút sởi, phương thức lây nhiễm, gợi ý nguồn gốc dịch, đánh giá hiệu quả của triển khai vắc xin Việc giám sát kiểu gen vi rút trong nhiều năm tại một nước hay một khu vực là cơ sở xem xét nước đó, khu vực đó đã cắt đứt sự lưu hành vi rút chưa [102]

Tại châu Phi, kiểu gen B3 lưu hành phổ biến nhất Ngoài ra còn có kiểu gen D2, D4 và D10 được phát hiện ở Nam Phi và Đông Phi Trong vòng 3 năm gần đây, không phát hiện kiểu gen D4 và D10 Kiểu gen B2 lưu hành trước đây song không còn được ghi nhận từ năm 1984

Tại châu Mĩ, hệ thống giám sát ghi nhận các kiểu gen khác nhau có nguồn gốc xâm nhập từ các châu lục khác.Các kiểu gen B3, D4, D5, D8, H1 chiếm phần lớn

số chủng

Khu vực Đông Địa Trung Hải ghi nhận các kiểu gen B3, D4, D5, D8, D9, H1

và kiển gen phổ biến nhất là D4 hiện đang lưu hành tại khu vực này

Hình 1.2 Phân bố kiểu gen của vi rút sởi trên thế giới năm 2007-2009 [122]

Khu vực châu Âu ghi nhận các kiểu gen D6, D8, D9, H1 và 2 kiểu gen lưu hành là D4, D5 Các kiểu gen C2, D6 đã ngừng lưu hành tại một số vùng

Khu vực Nam Á phát hiện các kiểu gen lưu hành là D4, D8 và một số mẫu có kiểu gen D7 (Ấn Độ), D2, D5, D9 (Thái Lan, Myanmar), H1 (Cộng hòa Dân chủ nhân dân Triều Tiên), G2, G3 (Indonesia)

Khu vực Tây Thái Bình Dương ghi nhận kiểu gen H1 lưu hành, tập trung tại Trung Quốc Ngoài ra, các kiểu gen lưu hành khác gồm D5, D9, G3 Các kiểu gen xâm nhập gồm D4, D8 và B3 Kiểu gen D3 đã từng lưu hành nhưng không còn phát hiện trong những năm gần đây [100]

Kiểu gen VR sởi

Tỉ lệ

Không có dữ liệu

1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI

1.2.1 Nguồn lây

Người là ổ chứa tự nhiên duy nhất của vi rút sởi, trong đó người bệnh là nguồn lây duy nhất Không ghi nhận người lành mang trùng hoặc nhiễm mạn tính Vi rút

có nguồn gốc vắc xin không có khả năng lây nhiễm [66], [72]

1.2.2 Phương thức lây truyền

Bệnh có chu trình lây người-người qua đường hô hấp chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết mũi họng của bệnh nhân (giọt nước bọt hoặc hạt nước bọt lơ lửng) Vi rút trong hạt nước bọt có thể tồn tại đến 2 giờ trong môi trường bên ngoài Bệnh có thể lây gián tiếp qua tiếp xúc với đồ vật bị nhiễm khuẩn bởi dịch tiết mũi họng của bệnh nhân Mặc dù có phát hiện vi rút trong nước tiểu song vai trò lây truyền qua nước tiểu không rõ ràng [26], [72]

Sơ đồ 1.1 Chu trình lây truyền của vi rút sởi [86]

Thời gian ủ bệnh (từ ngày phơi nhiễm đến ngày phát ban) trung bình từ 14-15 ngày (dao động từ 7-18 ngày) Thời kỳ lây nhiễm vi rút xuất hiện từ cuối giai đoạn ủ bệnh tương ứng với khoảng thời gian 4 ngày trước đến 4 ngày sau khi xuất hiện ban Thời kỳ tiền triệu với các triệu chứng ho, hắt hơi là giai đoạn lây nhiễm

vi rút sởi mạnh nhất Do vậy, khi ca sởi được phát hiện, chủ yếu sau xuất hiện ban thì người bệnh đã có thể gây lây nhiễm cho nhiều người khác Sau khi mọc ban, khả năng lây nhiễm của người bệnh giảm đi [119], [124]

Hạch Lympho Hạch

Lympho

VR Sởi Lưỡi

Bàng quang

Ruột

Hạch Lympho

Hạt nước bọt chứa vi rút sởi

Cơ quan cảm thụ tại tế bào biểu mô

Hạch

Lympho

Lách

-18 -17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Sơ đồ 1.2 Các giai đoạn của bệnh sởi [129]

Vi rút sởi có khả năng lây truyền cao nhất nên dễ gây dịch có quy mô lớn Một

ca sởi có thể lây bệnh cho 12-18 người khác Khả năng lây truyền cho các đối tượng cảm nhiễm trong hộ gia đình hoặc đơn vị là trên 90% [102], [109], [120]

Bảng 1.1 So sánh chỉ số lây nhiễm cơ bản Ro, tỉ lệ miễn dịch quần thể cần đạt của vi rút sởi và một số tác nhân gây bệnh khác [112], [126]

Vi rút Chỉ số lây nhiễm cơ

bản (Ro*)

Tỉ lệ miễn dịch quần thể cần đạt

Tất cả những người chưa có miễn dịch đầy đủ với sởi ở tất cả mọi lứa tuổi đều

có nguy cơ mắc bệnh Nhóm này gồm những người chưa bị mắc bệnh sởi, chưa tiêm vắc xin sởi hoặc đã tiêm vắc xin sởi nhưng chưa có đáp ứng miễn dịch đầy

đủ Miễn dịch sau mắc sởi là bền vững suốt đời

Giai đoạn trước triển khai vắc xin, khoảng 90% dân cư đã từng mắc sởi trước khi bước vào tuổi 20 Số còn lại sẽ mắc sởi sau này hoặc một số ít không mắc sởi

Ủ bệnh

(7-18 ngày trước)

Tiềntriệu

(4 ngày trước)

trong suốt cuộc đời Tuy nhiên, nhóm có nguy cơ mắc cao nhất là trẻ nhỏ Nhóm trẻ dưới 3 tuổi là nhóm có nguy cơ biến chứng và tử vong cao nhất

Vi rút sởi có khả năng lây truyền mạnh và nhanh nên có thể nhanh chóng phát hiện ra khối cảm nhiễm mới xuất hiện hoặc nhóm cảm nhiễm còn sót lại ở bất cứ nơi nào Khi có đủ số đối tượng cảm nhiễm, vi rút sởi có thể gây dịch Hiện tượng này có thể xảy ra ở cả những nơi có tỉ lệ tiêm chủng cao, tỉ lệ cảm nhiễm thấp nhưng đông dân hoặc tập trung đông người như trường học, doanh trại quân đội

Để cắt đứt được sự lây truyền của bệnh, tỉ lệ miễn dịch bảo vệ đặc hiệu sởi trong quần thể dân cư phải đạt mức ≥ 95% [72], [102]

1.2.4 Một số yếu tố nguy cơ mắc sởi

Chưa tiêm vắc xin sởi hoặc chỉ tiêm 1 mũi vắc xin sởi là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm gia tăng nguy cơ mắc sởi

Yếu tố tuổi: Trẻ nhỏ là nhóm thường xuyên lưu hành vi rút sởi Những người sinh ra trong giai đoạn đầu triển khai tiêm chủng chưa từng được tiêm hoặc chưa từng mắc sởi nên chưa có miễn dịch với sởi vẫn có nguy cơ mắc bệnh

Trẻ nhỏ sinh ra từ các bà mẹ đã tiêm vắc xin có nguy cơ mắc sởi cao hơn so với trẻ sinh ra từ bà mẹ đã từng mắc sởi

Tình trạng miễn dịch: những người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc bẩm sinh; đang điều trị hóa chất, ghép tạng, ghép xương dễ có nguy cơ mắc sởi cao hơn bởi hệ thống miễn dịch bị suy yếu

Tăng nguy cơ phơi nhiễm với vi rút sởi do sống ở những nơi có mật độ dân cư cao, tập trung đông người hoặc điều kiện vệ sinh kém hoặc đi đến những nơi có sởi lưu hành sởi, đi vào ổ dịch sởi là yếu tố nguy cơ mắc sởi Theo Cơ quan bảo

vệ sức khoẻ Anh, tỉ lệ tiêm chủng thấp, tần suất di, nhập cư lớn là yếu tố nguy cơ lây truyền sởi, làm tăng số ca mắc sởi tại Anh và xứ Wale năm 2006

Mùa đông-xuân là thời gian thuận lợi cho vi rút phát triển, nguy cơ mắc sởi gia tăng vào thời gian này [51], [99], [103]

1.2.5 Tính chất chu kỳ

Ở giai đoạn trước triển khai vắc xin, tại các đô thị lớn vùng nhiệt đới bệnh sởi lưu hành địa phương và gây dịch với chu kỳ 2-3 năm Tuy nhiên, sau nhiều năm triển khai tiêm chủng vắc xin, chu kỳ dịch sởi có thể kéo dài tới 5 năm hoặc hơn

Ở những khu vực có số lượng dân cư nhỏ hoặc vùng hẻo lánh, bệnh có thể không xuất hiện trong một thời gian dài

Bệnh có tính chất mùa vụ mặc dù có thể ghi nhận ca sởi ở tất cả các tháng trong năm Tại vùng ôn đới, bệnh sởi xuất hiện chủ yếu vào cuối mùa đông đầu mùa xuân Ở vùng nhiệt đới, bệnh thường xuất hiện vào mùa khô [72]

 Các yếu tố thuận lợi gây dịch

Quy mô và tần suất xuất hiện dịch phụ thuộc vào kích cỡ quần thể, tỉ lệ tiếp xúc giữa các cá thể, tỉ lệ nhóm cảm nhiễm được đưa thêm vào quần thể (nhóm trẻ mới sinh hoặc nhóm nhập cư) hoặc đi ra khỏi quần thể (tử vong, nhóm di cư) Trước khi triển khai vắc xin, tại nước Anh và xứ Wale vào những năm 1940, dịch sởi xảy ra với chu kỳ 2 năm Dịch bắt đầu từ các thành phố lớn như London, Manchester, Liverpool và lan rộng ra các thị trấn, làng xã thuộc khu vực nông thôn Tại các trung tâm đông dân cư, vi rút sởi lây truyền dai dẳng trong thời gian giữa các vụ dịch Các thành phố này chính là những ổ chứa vi rút khổng lồ Khác với các thành phố lớn, tại các thị trấn, làng xã, sự lây truyền vi rút chấm dứt sau

vụ dịch và tái xuất hiện trong đợt dịch tiếp theo [61], [68], [77]

Tác giả Peter Strebel cho biết sau triển khai vắc xin, chu kỳ dịch kéo dài hơn tạo ra thời kỳ “trăng mật” giữa hai kỳ dịch Tỉ lệ tiêm chủng thấp hoặc sự tập trung đông các đối tượng cảm nhiễm là điều kiện quan trọng dẫn đến xảy dịch Dịch sởi thường xảy ra tại những nơi đông người như trại lính, trường học hoặc tập trung đông người nhập cư [102]

Đánh giá của Cơ quan bảo vệ sức khoẻ Anh đã đưa ra kết luận nguyên nhân làm tăng số ca sởi tại Anh và xứ Wale năm 2006 là do tỉ lệ tiêm chủng thấp, tần suất đi lại lớn của nhóm dân di cư [51]

Tác giả Papania M nhận xét tại Mĩ, con của các bà mẹ sinh ra trong thời kỳ trước khi triển khai vắc xin sởi có tỉ lệ cảm nhiễm thấp hơn so với con của các bà

mẹ sinh ra sau khi triển khai Việc triển khai rộng rãi vắc xin làm giảm sự lây truyền của vi rút nhưng cũng làm giảm sự tiếp xúc với vi rút sởi [99]

Theo kinh điển, các yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội, độ ẩm cao, tình trạng dinh dưỡng kém và không có vi rút sởi lưu hành tại các khu vực biệt lập trong nhiều năm hoặc mật độ dân số đông dẫn đến liều lượng vi rút cao có liên quan chặt với tính chất nghiêm trọng của dịch bệnh [2]

1.2.6 Tình hình và sự phân bố bệnh sởi

1.2.6.1 Trên thế giới

Bệnh sởi có khả năng lây truyền rất cao nên trước khi có vắc xin, sởi là một bệnh truyền nhiễm phổ biến và lưu hành ở phần lớn các quốc gia

Theo hai nhà nghiên cứu Bloch A.B., Orenstein W.A., hàng năm tại Mĩ ghi nhận khoảng 500.000 ca mắc sởi và 500 ca tử vong Con số ước tính lên tới 4 triệu ca mắc mỗi năm Năm 1749, toàn bộ 39.000 người thuộc bộ lạc da đỏ ở khu vực Amazon đã bị diệt vong do dịch sởi Trong vụ dịch năm 1923, ghi nhận trên 10.000 ca tử vong do sởi Tỉ lệ các biến chứng do sởi tại Anh năm 1963 xếp theo

thứ tự từ cao xuống thấp là: viêm đường hô hấp 38/1.000 ca, viêm tai phải nhập viện 25/1.000 ca, co giật 2/1.000 ca và các biến chứng khác [62]

Tác giả Zahraei S.M và cộng sự cho biết tại Iran, trước khi triển khai vắc xin sởi vào năm 1984, số mắc sởi được ghi nhận dao động từ 50.000-150.000 ca mỗi năm Tỉ lệ tử vong do sởi chiếm từ 10-15% số mắc [133]

Tại Trung Quốc, trước khi vắc xin được triển khai, sởi là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và có tỉ lệ mắc cao (200-1.500/100.000 dân) với 3-4 triệu ca mắc mỗi năm [114]

Phân bố mắc sởi theo tuổi

Phần lớn số ca sởi giai đoạn này xuất hiện ở trẻ em lứa tuổi đi học nên hầu hết mọi người đã từng mắc sởi trước khi bước vào tuổi 20 [72]

Tác giả Babbott F.L Jr., Gordon J.E và Barklin R.M cho biết tại các nước phát triển có tới 95% số ca sởi là trẻ từ 15 tuổi trở xuống, trong đó nhóm trẻ độ tuổi đi học có tỉ lệ mắc cao nhất [58], [59], [60]

Tác giả Peter M Strebel, Papania J Mark và cộng sự chỉ ra tại các vùng thành thị đông dân cư, sởi thường xuyên lưu hành ở nhóm trẻ trước tuổi đi học và đây là nguyên nhân quan trọng để vi rút sởi tiếp tục lây lan ra các nhóm khác Tại Mĩ, nhóm 5-9 tuổi chiếm trên 50% số ca mắc, chu kỳ dịch ngắn từ 2-3 năm Tuổi trung bình mắc sởi tại các nước đang phát triển thấp hơn các nước phát triển Tại một số vùng của châu Phi, trên 50% số mắc sởi là trẻ dưới 2 tuổi và gần 100% số trẻ mắc sởi trước 4 tuổi Nguy cơ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi và người lớn Tình trạng suy dinh dưỡng, mất nguồn kháng thể từ mẹ ở trẻ nhỏ có thể là nguyên nhân của tình trạng tuổi trung bình mắc sởi ở các nước đang phát triển thấp hơn các nước phát triển Mắc sởi ở trẻ nhỏ là yếu tố nguy cơ cao mắc biến chứng và tử vong [102]

Vắc xin sởi được triển khai từ năm 1963 và đưa vào chương trình TCMR tại nhiều nước từ năm 1974 Tỉ lệ tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi ở các nước phát triển tăng từ 42% vào đầu những năm 1980 lên trên 80% vào những năm 1990 Việc

triển khai rộng rãi vắc xin sởi đã làm giảm đáng kể số mắc, chết do sởi trên thế giới và làm thay đổi đặc điểm dịch tễ của bệnh sởi 50 năm qua

Tình hình mắc, chết do sởi

Trên toàn cầu ước tính số mắc, chết do sởi giảm từ 100 triệu ca mắc và 5,8 triệu ca tử vong năm 1980 xuống 44 triệu ca mắc và 1,1 triệu ca tử vong vào năm

1995, tương đương giảm 78% tỉ lệ mắc và 88% tỉ lệ chết do sởi [63], [64]

Tại các nước phát triển: Từ đầu những năm 1980, tỉ lệ tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi cho trẻ em tại Mĩ đã đạt trên 90% Tỉ lệ mắc sởi giai đoạn 1980-1985 ở mức dưới 5/100.000 dân, giảm 97% so với trước khi triển khai vắc xin (400-600/100.000 dân) Tương tự, tỉ lệ mắc sởi tại Canada đã giảm từ 300-400/100.000 dân giai đoạn ngay trước triển khai vắc xin xuống 2,4-9,4/100.000 dân vào năm 1988-1989 khi tỉ lệ tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi đạt 85% [63] Tại khu vực châu

Mĩ, dịch sởi tiếp tục xảy ra với chu kỳ 3-4 năm mặc dù tỉ lệ tiêm chủng mũi 1 mũi vắc xin tăng dần qua các năm [65] Tại Anh, tỉ lệ mắc trung bình hàng năm giảm

từ 240/100.00 dân giai đoạn 1973-1974 xuống 167/100.00 dân giai đoạn

1987-1988 Tại Ba Lan, tỉ lệ mắc giảm tương ứng từ 283/100.000 dân giai đoạn

1973-1974 xuống 107/100.000 dân giai đoạn 1978-1982 và 59/100.000 dân giai đoạn 1987-1988 [110]

Tại các nước đang phát triển: Với tỉ lệ tiêm chủng đạt thấp, sởi vẫn là một trong những bệnh có tỉ lệ mắc, chết cao nhất Tỉ lệ tử vong ở trẻ em trong vòng 1 tháng sau mắc sởi cao gấp 10 lần so với tỉ lệ tử vong ở nhóm không mắc bệnh Sởi còn là một trong những nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng ở trẻ em Tại Trung Quốc, tỉ lệ mắc sởi giảm mạnh trong giai đoạn 1980-1989 xuống (529/1 triệu dân) và 76/1 triệu dân trong giai đoạn 1990-1999 Số ca tử vong năm 2000 (200 ca) giảm 15-25 lần so với với những năm của thập kỷ 80 (3.000-5.000 ca) Tại Phillipines, trong giai đoạn 1982-1986, sởi đứng hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi, đứng thứ sáu trong các nguyên nhân gây tử vong chung và là bệnh phổ biến hàng thứ mười với số ca mắc trung bình hàng năm là 55.459 ca và 12.431 ca tử vong (khoảng 1/6 số ca tử vong chung) Năm 1985, Nigeria ghi nhận 3,6 triệu ca mắc sởi, 108.000 ca tử vong và 54.000

ca tàn tật do sởi, chiếm 50% số tử vong và 26% số ca tàn tật do các bệnh có vắc xin phòng [114]

Các số liệu trên cho thấy sự liên hệ chặt chẽ giữa đạt tỉ lệ tiêm chủng cao làm tăng tỉ lệ miễn dịch với sởi trong cộng đồng và giảm dần tỉ lệ mắc, chết do bệnh sởi qua các năm Tuy nhiên, tại các nước có tỉ lệ tiêm chủng thấp, mật độ dân số đông thì sự khác biệt không nhiều

Bảng 1.2 Phân bố số mắc chết do sởi tại Trung Quốc giai đoạn 1991-1995 và

nhóm dân sống lưu động Tại 2 thành phố lớn Thượng Hải và Bắc Kinh tỉ lệ tấn công ở nhóm dân sống lưu động là 11,6/100.000 dân cao hơn so với tỉ lệ 1,5/100.000 dân ở nhóm người định cư [114]

Phân bố bệnh sởi theo tuổi và tình trạng tiêm chủng

Nhóm mắc đa số chuyển dần từ nhóm trẻ trước tuổi đi học sang nhóm tuổi đi học Trong giai đoạn này tiếp tục ghi nhận các trường hợp mắc ở nhóm đã tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi

Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, mặc dù tỉ lệ mắc sởi tại nước này giảm nhưng vi rút sởi vẫn tiếp tục lưu hành ở cả những người đã tiêm chủng và chưa tiêm chủng vắc xin tại 46% hạt, trong đó chỉ có 17 hạt (0,5%) ghi nhận ca sởi hàng năm Trong hai năm 1985-1986, tức hơn 20 năm sau triển khai vắc xin, vẫn ghi nhận 88 vụ dịch sởi trong đó 67% số vụ dịch xảy ra ở nhóm học sinh, sinh viên (5-19 tuổi), khoảng 60% đã tiêm chủng Năm 1987, nhóm tuổi

đi học chiếm 57% trong số 3.655 ca sởi, 72% số mắc trong nhóm này đã được tiêm chủng Tương tự tại Quebec, Canada đã xảy ra vụ dịch sởi lớn trong năm

1989 với trên 10.000 ca mắc tập trung ở nhóm tuổi đi học mặc dù trên 97% số trẻ

đã được tiêm chủng Nhiều vụ dịch sởi trong nhóm tuổi đi học được ghi nhận tại Lesotho, Swaziland, Burundi và Rwanda cũng như nhiều nước đang phát triển khác Mặc dù tỉ lệ chết/mắc ở nhóm tuổi này thấp hơn nhóm trẻ nhỏ song đây cũng là nhóm có nguy cơ cao lây nhiễm sang trẻ nhỏ và ra cộng đồng [110] Tình hình này cũng cho thấy chiến lược tiêm chủng 1 mũi vắc xin là chưa đủ để khống chế bền vững bệnh sởi

Từ năm 1984-1990, một số nước châu Âu và các nước châu Mĩ bắt đầu triển khai lịch tiêm chủng thường xuyên 2 mũi vắc xin sởi Đồng thời, khu vực châu

Mĩ tổ chức chiến dịch tiêm bổ sung vắc xin sởi cho tất cả trẻ em từ 9 tháng đến 14 tuổi Năm 2000, WHO đưa ra khuyến cáo về việc thực hiện chiến lược tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi để tiến tới loại trừ bệnh sởi Đến nay mũi 2 vắc xin sởi được triển khai trong chương trình TCMR tại hơn 150 nước

Tình hình mắc, chết do sởi

Tỉ lệ mắc sởi trên toàn cầu năm 2012 (33,3/1 triệu dân) giảm 4,4 lần so với năm 2000 (146/1 triệu dân) Ước tính số ca tử vong do sởi năm 2012 (120.000 ca) giảm 4,7 lần so với năm 2000 (562.400 ca) [123]

Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn giữa các khu vực Năm 2001, cả khu vực châu

Mĩ chỉ ghi nhận 537 ca mắc, giảm 99% so với năm 1990 Năm 2002, chỉ có Venezuela và Colombia còn sởi lưu hành Từ tháng 11/2002- 1/2003, cả khu vực không ghi nhận ca sởi Năm 2003, cả khu vực ghi nhận 105 ca sởi, tỉ lệ mắc giảm trên 99% so với năm 1994 [65], [67], [95]

Hình 1.3 Phân bố số mắc sởi trên toàn cầu, tháng 1-7 năm 2012

Năm 2012, khu vực Tây Thái Bình Dương ghi nhận tỉ lệ mắc sởi thấp nhất (0,59/100.000 dân) kể từ khi triển khai vắc xin Một số nước trong khu vực đã loại trừ bệnh sởi Giai đoạn từ 2005-2007, Australia ghi nhận số ca mắc từ 10-125

ca mắc sởi, trong đó năm 2007 ghi nhận vụ dịch sởi xâm nhập từ khách du lịch Liên tục trong giai đoạn từ 1998-2012, tỉ lệ mắc sởi của nước này ở mức

<1/100.000 dân Hệ số Ro trong 4 năm từ 2009-2012 thấp <1 Giám sát vi rút học cũng cho thấy các chủng gây bệnh tại Australia giai đoạn này chủ yếu là các chủng vi rút xâm nhập Tại Hàn Quốc số mắc sởi hàng năm trong giai đoạn 2008-

2013 là 2-114 ca (trung bình 44 ca/năm), tương đương tỉ lệ mắc 0,23/100.000 dân, trong đó các năm 2007, 2010, 2011 và 2013 xảy ra dịch trên phạm vi nhỏ Phần lớn ca sởi trong khu vực Tây Thái Bình Dương ghi nhận ở

Trung Quốc (6.183 ca) Các nước có tỉ lệ mắc cao nhất là Malaysia (63,7/1 triệu dân), Philippines (15,9/1 triệu dân), New Zealand (12,3/1 triệu dân) Tuy nhiên,

từ năm 2013 đến nay dịch sởi tái xuất hiện tại một số nước như Trung Quốc (72.146 ca), Philippines (21.636 ca) Tỉ lệ mắc sởi trong 10 tháng đầu năm 2014

đã tăng gấp 8,7 lần so với năm 2012 [132]

Tuy nhiên, tại nhiều nước châu Âu, châu Á, châu Phi tiếp tục ghi nhận các vụ dịch sởi lớn và tỉ lệ mắc sởi cao Sởi vẫn là nguyên nhân thứ năm gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trong số các bệnh phòng được bằng vắc xin [118]

Tỉ lệ mắc sởi của khu vực châu Âu trong các năm 2007-2008 giảm mạnh (7,8

và 8,8/1 triệu dân) so với năm 2006 (60,2/1 triệu dân) Giai đoạn từ 2009-7/2012,

số mắc sởi tăng cao với 95.027 ca mắc (năm 2011 có 37.893 ca) Mặc dù dịch sởi tạm lắng trong năm 2013 nhưng cả khu vực vẫn ghi nhận 10.271 ca sởi với tỉ lệ mắc 20,1/1 triệu dân Trong giai đoạn 2005-2008, dịch sởi có xu hướng chuyển dịch từ Đông Âu sang Tây Âu Số ca mắc ở các nước Hà Lan (24%), Italia (22%), Anh (18%), Đức (17%), Romania (10%) chiếm đến 91% tổng số ca sởi của cả khu vực Tuy nhiên, tình hình tiêm chủng thấp tại Ukraine trong một số năm gần đây đã góp phần làm số mắc sởi gia tăng với 11.086 ca mắc trong năm 2012 [76], [88], [108]

Khu vực châu Phi đã giảm tỉ lệ mắc sởi từ 841/1 triệu dân vào năm 2000 xuống 125/1 triệu dân vào năm 2012 và giảm 88% số tử vong do sởi Có 40 trong

số 46 nước có tỉ lệ mắc sởi <5/1 triệu dân, trong đó 26 nước có tỉ lệ mắc <1/1 triệu dân Tuy nhiên, hiện nay sởi vẫn là bệnh truyền nhiễm lưu hành rộng rãi trong khu vực, gây dịch hàng năm và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em ở châu lục này Châu Phi vẫn chiếm 34% số tử vong toàn cầu [105], [108], [123]

Khu vực Nam Á: Năm 2011, tỉ lệ mắc sởi của khu vực là 3,6/100.000 dân (65.161 ca), giảm 63% so với năm 2000 (7/100.000 dân, 106.419 ca) Năm 2010

tỉ lệ tử vong giảm 78% so với năm 2000, trong đó Ấn Độ chiếm 44% Tuy vậy, khu vực Nam Á vẫn chiếm 45% số ca tử vong sởi toàn cầu với hơn 70.700 ca

Khu vực Địa Trung Hải: Trong giai đoạn 2000-2012, tỉ lệ mắc sởi giảm 34%

từ 90/1 triệu dân năm 2000 xuống 59,5/1 triệu dân năm 2012 Số tử vong giảm 53% từ 53.900 ca năm 2000 xuống 25.800 năm 2012 Tuy nhiên, trong giai đoạn 2008-2012 tỉ lệ mắc sởi tăng hơn 2 lần bởi xảy ra nhiều vụ dịch lớn tại một số nước như Iraq (35.822 ca trong các năm 2008-2009), Somalia (27.281 ca trong các năm 2011-2012), Pakistan (16.753 ca trong các năm 2010-2012), Sudan (14.139 ca trong các năm 2011–2012) [92], [108]

 Tình hình loại trừ bệnh sởi

Phần Lan là nước đầu tiên trên thế giới loại trừ bệnh sởi vào năm 1994 sau 12 năm triển khai lịch tiêm 2 mũi vắc xin sởi trong tiêm chủng thường xuyên đạt tỉ lệ cao trên 95% Thành công của Phần Lan đã thúc đẩy các nước châu Mĩ tăng cường hoạt động loại trừ bệnh sởi với chiến lược tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi

Nỗ lực triển khai lịch tiêm chủng hai mũi vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao trên 95% cùng với việc tổ chức hàng loạt các chiến dịch tiêm chủng bổ sung quy mô lớn, cho trẻ em dưới 15 tuổi, các hoạt động phối hợp liên quốc gia tại châu Mĩ trong hơn mười năm đã giúp cho khu vực này đạt mục tiêu loại trừ sởi vào năm 2002 Trên cơ sở đó, WHO đã đặt ra mục tiêu loại trừ bệnh sởi trên toàn cầu vào năm 2020 và khuyến cáo các nước cần thực hiện chiến lược tiêm chủng 2 mũi vắc xin cho trẻ em đạt trên 95% Các năm 2014-2015, bảy nước, vùng lãnh thổ thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương là Australia, Hàn Quốc, Mông Cổ, Ma Cao, Nhật Bản, Brunei, Cambodia được xác nhận loại trừ sởi [65], [95], [132]

Phân bố bệnh sởi theo tuổi và tình trạng tiêm chủng

Theo nhà nghiên cứu Peter M.Strebel, hai năm sau triển khai lịch tiêm chủng hai mũi vắc xin, tại nước Mĩ bệnh sởi chỉ còn lưu hành ở nhóm trẻ chưa được tiêm chủng tại các khu ổ chuột đông đúc So với trước khi triển khai vắc xin, tỉ lệ mắc sởi đặc trưng theo tuổi giảm rõ rệt ở tất cả các nhóm tuổi, đặc biệt là tỉ lệ mắc ở nhóm trẻ em tuổi đi học (5-9 tuổi) đã giảm 41.230 lần Nhóm có số lần giảm thấp nhất là nhóm 0-4 tuổi với 9.575 lần Như vậy, việc triển khai mũi 2 vắc xin sởi cho nhóm trẻ nhỏ không chỉ làm giảm tỉ lệ mắc sởi, hạn chế sự lây truyền

trong nhóm tuổi này mà còn làm giảm tỉ lệ mắc ở các nhóm tuổi khác Trong giai đoạn khống chế và loại trừ sởi (1997-2005), lứa tuổi mắc sởi chuyển sang nhóm trẻ lớn và người lớn Số mắc tập trung ở nhóm trên 15 tuổi (59,4%) và nhóm 0-4 tuổi (23,6%) do các nhóm này không mắc sởi khi còn nhỏ, hoặc chưa được tiêm mũi thứ nhất vắc xin sởi hoặc không có đáp ứng miễn dịch với mũi tiêm thứ nhất [102]

Bảng 1.3 Phân bố số mắc, trung bình tỉ lệ mắc sởi theo nhóm tuổi tại Mĩ

Tỉ lệ (%)

M/100.000 Dân

Tỉ lệ (%)

M/100.000 dân

Tỉ lệ (%)

M/100.000 dân

Tỉ lệ (%)

M/100.000 dân

0-4 37,2 766 31,9 4,9 43,6 43,7 29,1 0,84 23,6 0,08 5-9 52,8 1.236,9 11,7 1,8 10,4 10,4 9,9 0,28 7,7 0,03 10-14 6,5 169,1 19,7 3,3 9,2 9,8 12,9 0,36 9,3 0,03

*M: Mắc

 Dịch sởi quay trở lại – Thách thức đối với mục tiêu khống chế và loại trừ

bệnh sởi trên toàn cầu

Biểu đồ 1.1 Số mắc sởi tại nước Anh, (a): giai đoạn 1950-2009, (b): giai đoạn

MMR trong giai đoạn từ 1998-2005 giảm rõ rệt do cha mẹ trẻ lo ngại về việc tiêm chủng vắc xin sởi có thể dẫn đến chứng tự kỷ Năm 2008, nước Anh và xứ Wale

đã ghi nhận số mắc cao nhất trong vòng 13 năm Năm 2006, ca tử vong do sởi đầu tiên đã được ghi nhận kể từ năm 1992 Năm 2009, Bộ Y tế Anh đã khẳng định không có bằng chứng về mối liên quan giữa tiêm vắc xin MMR và chứng tự

kỷ và khuyến cáo mạnh mẽ về việc tiêm chủng vắc xin MMR Từ năm

2006-2013, nước Anh liên tục ghi nhận các vụ dịch sởi [79], [89], [111], [125]

Liên tục từ năm 2006 trở lại đây, nhiều nước châu Âu, châu Á ghi nhận số ca mắc tăng cao và tái xuất hiện các vụ dịch sởi lớn như Đức (năm 2008 với 915 ca), Thụy Sĩ (năm 2008 với 2.062 ca), Italia (năm 2008 với 1.619 ca), Pháp (năm

2009 với 1.544 ca), Bulgari (năm 2009 với 2.249 ca) Khu vực châu Mĩ ghi nhận các vụ dịch nhỏ do vi rút sởi xâm nhập từ các nước khác vào [87], [96]

1.2.6.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo báo cáo hàng năm của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương giai đoạn từ năm 1979-1984, tỉ lệ mắc sởi dao động từ 69,4-137,7/100.000 dân, tỉ

lệ mắc sởi trung bình hàng năm giai đoạn này là 102,3/100.000 dân Năm 1979 cả nước ghi nhận 72.338 ca mắc sởi, 325 trường hợp tử vong Tây Nguyên luôn là khu vực có tỉ lệ mắc cao nhất, gấp từ 4,5-10 lần tỉ lệ mắc của cả nước Khu vực miền Nam có tỉ lệ mắc thấp nhất

Tỉ lệ chết do sởi giai đoạn từ năm 1979-1984 là 0,44/100.000 dân, dao động từ 0,23-0,6/100.000 dân Năm 1983, cả nước có 341 ca tử vong do sởi và khu vực Tây Nguyên cũng có tỉ lệ tử vong cao nhất (2,7-8,9/100.000 dân), gấp tỉ lệ tử vong trung bình của cả nước từ 2,53-4,7 lần

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ mắc sởi tại Việt Nam, giai đoạn 1979-1984 [47]

Tác giả Hoàng Văn Tân đã ghi nhận tỉ lệ mắc sởi ở miền Bắc hàng năm dao động từ 204,1-530,1/100.000 dân và tỉ lệ chết từ 0,56-2,58/100.000 dân trong giai đoạn 1961-1980 Trong giai đoạn từ năm 1980-1984, tại khu vực này ghi nhận từ 15.251-78.937 ca, tương ứng tỉ lệ mắc 58,9-293,4/100.000 dân Hàng năm cũng ghi nhận 37-443 ca tử vong do sởi Số mắc sởi tập trung ở nhóm trẻ dưới 4 tuổi, chiếm 88,3% Tuổi càng cao tỉ lệ mắc sởi càng giảm [36] Tại miền Bắc, chu kỳ dịch kéo dài từ 2-3 năm Đa số (82%) ca mắc sởi xảy ra ở nhóm trẻ dưới 3 tuổi [35], [49]

Vắc xin sởi được triển khai trong chương trình TCMR cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổi từ năm 1985 Năm 1987, tỉ lệ tiêm vắc xin sởi đạt 42% và tăng dần qua các năm Từ năm 1993, tỉ lệ này đạt và duy trì trên 90%

Biểu đồ 1.3 Tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi và mắc sởi tại Việt Nam,

giai đoạn 1984-tháng 5/2014 [20]

Cùng với việc mở rộng diện triển khai và tăng tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi qua các năm, tỉ lệ mắc sởi tại Việt Nam đã giảm từ 150,5/100.000 dân vào năm 1984 xuống 8,5/100.000 dân vào năm 2002, giảm 17,7 lần Tuy nhiên, trong thập kỷ

90, chiều hướng của bệnh sởi ít thay đổi Trong giai đoạn này dịch sởi vẫn tiếp tục xảy ra hàng năm nhưng quy mô nhỏ hơn giai đoạn trước năm 1990 Sởi vẫn là bệnh tử vong hàng thứ chín trong giai đoạn 1996-2000

Tại miền Bắc, sởi vẫn là bệnh lưu hành rộng rãi ở nhiều tỉnh thành trong giai đoạn 1986-2000 Có 25/28 tỉnh ghi nhận ca sởi vào năm 2000 Các tỉnh vùng Đồng bằng Bắc Bộ có số mắc sởi thấp nhất do duy trì được tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi cao trên 90% Các tỉnh còn lại có số mắc dao động từ 50-1.000 ca/năm trong giai đoạn từ năm 1986-1997 Một số tỉnh miền núi như Hà Giang, Cao Bằng, Nghệ An, Tuyên Quang đã xảy dịch sởi với trên 1.000 ca mắc vào năm

2000 Tại khu vực miền Trung, tỉ lệ mắc sởi sau 5 năm triển khai vắc xin sởi đã giảm mạnh từ 142,6/100.000 dân (năm 1986) xuống 4,6/100.000 dân (năm 1990)

Tỉ lệ mắc ở khu vực này cao hơn tỉ lệ mắc chung của toàn quốc

0 20 40 60 80 100

CD Vùng nguy cơ

CD gia Quốc

Mũi 2 (18 tháng)

Mũi thứ 2 (6 tuổi)

H1

Tại miền Bắc, miền Trung bệnh sởi xuất hiện ở tất cả các tháng trong năm 1996-1997 nhưng tần suất mắc cao nhất từ tháng 3-5 và thấp nhất vào các tháng

hè thu [17], [30]

Tuổi trung bình mắc sởi giai đoạn 1995-2000 có xu hướng tăng so với trước

đó Số mắc sởi tập trung ở nhóm trẻ 5-14 tuổi và ghi nhận nhiều trường hợp mắc bệnh đã tiêm 1 mũi vắc xin sởi Tại miền Bắc, nhóm có số ca mắc cao nhất các năm 1996–1997 là nhóm 5-9 tuổi (36% tổng số ca mắc), tiếp theo là nhóm 10–14 tuổi (33%), trong khi đó tỉ lệ ca mắc là trẻ 1-4 tuổi giảm xuống còn 25% so với trên 80% ở giai đoạn trước khi triển khai vắc xin sởi Nhóm dưới 1 tuổi chỉ chiếm 6% Trong số mắc sởi có 69% chưa tiêm vắc xin sởi và 31% đã được tiêm chủng

1 mũi vắc xin sởi [45] Đánh giá tình hình sởi tại xã Nghĩa Trụ, huyện Mĩ Văn, tỉnh Hải Hưng, xã có tỉ lệ tiêm 1 mũi vắc xin sởi luôn đạt trên 93% từ năm 1986 cho thấy hơn một nửa số ca mắc trong năm 1991 thuộc nhóm 5-9 tuổi (64,1%) Nhóm sinh ra trước khi triển khai vắc xin (từ năm 1983-1981) có tỉ lệ mắc cao nhất Nhóm trẻ không tiêm chủng chiếm 58,6% (20-87,5%) và nhóm đã tiêm vắc xin sởi chiếm 7,3% (2,7-13%) số mắc [37]

Theo tác giả Viên Quang Mai, tỉ lệ mắc sởi sau triển khai vắc xin tại khu vực miền Trung đã giảm mạnh so với trước khi triển khai Tỉ lệ mắc, chết do sởi giai đoạn 1997-2002 lần lượt là 14,6/100.000 dân và 0,017/100.000 dân Hàng năm khu vực này ghi nhận hàng chục vụ dịch sởi lẻ tẻ và không tái lập tại cùng địa bàn trong vài năm tiếp theo Trong các năm 1997-1999, nhóm có tỉ lệ mắc sởi cao nhất là nhóm 5-14 tuổi và 33% số ca mắc đã tiêm 1 mũi vắc xin sởi [29], [31] Sau gần 10 năm tỉ lệ tiêm chủng trên toàn quốc đạt trên 90%, phân bố mắc sởi theo tuổi thay đổi Năm 2000, tại miền Bắc số ca sởi tập trung ở nhóm 10-14 tuổi (40,1%) là nhóm sinh ra trong giai đoạn có tỉ lệ tiêm chủng thấp, tiếp theo là nhóm 5-9 tuổi (34,8%) và nhóm 1-4 tuổi (15,4%) [24], [49] Cũng trong năm

2000, tỉnh Đồng Tháp ghi nhận 99 ca sởi với tuổi trung bình mắc sởi là 5,5 tuổi (5 tháng-18 tuổi), trong đó 59,5% trường hợp đã tiêm 1 mũi vắc xin sởi

Ghi nhận 29,7% số ca sởi có biến chứng trong các năm 1997-1999 tại khu vực miền Trung Riêng tại tỉnh Thừa Thiên Huế, tác giả Nguyễn Thái Hòa cho biết