Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ, siêu âm và siêu âm doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay là hội chứng có tổn thương thần kinh ngoại vi thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng ở nhiều chuyên khoa khác nhau (Thần kinh, Cơ Xương Khớp, Ngoại khoa…). Ở Mỹ khoảng 3% người trưởng thành có biểu hiện hội chứng này 1 . Ở Pháp hàng năm có tới 120.000 ca phải phẫu thuật.Nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là do thần kinh giữa bị chèn ép trong ống hẹp. Thần kinh bị chèn ép thời gian đầu phù nề, xung huyết sau đó xơ, mất myelin ở những thể viêm cũ. Đây là một bệnh nghề nghiệp rất thường gặp (người làm việc máy tính; bán hàng; nội trợ; lái xe…). Bệnh thường tự phát nhưng khoảng 30% trường hợp tìm thấy nguyên nhân chèn ép thực sự trong trong ống cổ tay (kén bao hoạt dịch, u mỡ, u dây thần kinh, viêm bao gân gấp cổ tay, hạt Tophie, nhiễm amylosis…) 25.Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trước kia chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và Test khám. Từ đầu thế kỷ 19, điện cơ là phương pháp cận lâm sàng duy nhất để khảo sát tổn thương dây thần kinh giữa. Điện cơ được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCOCT, điện cơ thường được dùng để phân loại mức độ nặng của bệnh và quyết định lựa chọn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, tỉ lệ âm tính giả của điện cơ cao từ 1033% 610. Hơn nữa điện cơ không cung cấp được các thông tin giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng với tần số cao và cộng hưởng từ là các phương pháp cho phép quan sát hình thái, đo được diện tích dây thần kinh giữa; giúp chẩn đoán xác định viêm dây thần kinh giữa với độ nhạy và độ đặc hiệu dao động từ 4596,3% và 5797% tùy theo tác giả 1114. Siêu âm còn góp phần chẩn đoán nguyên nhân tổn thương dây thần kinh giữa như: viêm bao gân; kén bao gân; kén hoạt dịch; u dây thần kinh giữa, u phần mềm, hạt Tophi bao gân gấp; dày mạc chằng cổ tay gây chèn ép dây thần kinh giữa. Siêu âm cũng hướng dẫn tiêm corticoid để điều trị hội chứng ống cổ tay 15, 16. Siêu âm là phương pháp dễ thực hiện; giá thành không cao, dễ được sự chấp thuận của người bệnh. Ở Việt Nam các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay còn đơn lẻ, chỉ tập trung vào khảo sát lâm sàng và điện sinh lý thần kinh, chưa có các nghiên cứu hệ thống và đầy đủ về siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ, siêu âm và siêu âm doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay với ba mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay. 2 Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm với đặc điểm lâm sàng và điện cơ trong hội chứng ống cổ tay.3 Xác định nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay.

LÊ THỊ LIỄU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN CƠ, SIÊU ÂM VÀ SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG TRONG

HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

Chuyên ngành: Nội Cơ xương khớp

Mã số: 62720142

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI – 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay là hội chứng có tổn thương thần kinh ngoại vi thườnggặp nhất trong thực hành lâm sàng ở nhiều chuyên khoa khác nhau (Thần kinh, CơXương Khớp, Ngoại khoa…) Ở Mỹ khoảng 3% người trưởng thành có biểu hiệnhội chứng này Ở Pháp hàng năm có tới 120.000 ca phải phẫu thuật

Nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là do thần kinh giữa bị chèn

ép trong ống hẹp Thần kinh bị chèn ép thời gian đầu phù nề, xung huyết sau đó xơ,mất myelin ở những thể viêm cũ Đây là một bệnh nghề nghiệp rất thường gặp(người làm việc máy tính; bán hàng; nội trợ; lái xe…) Bệnh thường tự phát nhưngkhoảng 30% trường hợp tìm thấy nguyên nhân chèn ép thực sự trong trong ống cổtay (kén bao hoạt dịch, u mỡ, u dây thần kinh, viêm bao gân gấp cổ tay, hạt Tophie,nhiễm amylosis…)

Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trước kia chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng vàTest khám Từ đầu thế kỷ 19, điện cơ là phương pháp cận lâm sàng duy nhất đểkhảo sát tổn thương dây thần kinh giữa Điện cơ được coi là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán HCOCT, điện cơ thường được dùng để phân loại mức độ nặng của bệnh

và quyết định lựa chọn phương pháp điều trị Tuy nhiên, tỉ lệ âm tính giả của điện

cơ cao từ 10-33% Hơn nữa điện cơ không cung cấp được các thông tin giúp chochẩn đoán nguyên nhân

Siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng với tần số cao và cộng hưởng từ là cácphương pháp cho phép quan sát hình thái, đo được diện tích dây thần kinh giữa;giúp chẩn đoán xác định viêm dây thần kinh giữa với độ nhạy và độ đặc hiệu daođộng từ 45-96,3% và 57-97% tùy theo tác giả Siêu âm còn góp phần chẩn đoánnguyên nhân tổn thương dây thần kinh giữa như: viêm bao gân; kén bao gân; kénhoạt dịch; u dây thần kinh giữa, u phần mềm, hạt Tophi bao gân gấp; dày mạcchằng cổ tay gây chèn ép dây thần kinh giữa Siêu âm cũng hướng dẫn tiêmcorticoid để điều trị hội chứng ống cổ tay Siêu âm là phương pháp dễ thực hiện;giá thành không cao, dễ được sự chấp thuận của người bệnh

Ở Việt Nam các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay còn đơn lẻ, chỉ tập trungvào khảo sát lâm sàng và điện sinh lý thần kinh, chưa có các nghiên cứu hệ thống vàđầy đủ về siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện cơ, siêu âm và siêu âm doppler năng lượng trong hội chứng ống cổ tay" với ba mục tiêu sau:

1/ Mô tả đặc điểm siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng trong hội chứngống cổ tay

2/ Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm với đặc điểm lâm sàng vàđiện cơ trong hội chứng ống cổ tay

3/ Xác định nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 §¹i c¬ng

1.1.1 Khái niệm

Hội chứng ống cổ tay còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay hay hội chứngchèn ép thần kinh giữa (tên tiếng Anh: Carpal tunnel syndrome) là một tập hợp cáctriệu chứng của một bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp nhất, đặc biệt là ở phụ nữ(tỉ lệ nữ/nam = 4/1) do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có nguyênnhân nghề nghiệp Hội chứng này thường thấy ở những người làm việc văn phòng, sửdụng bàn tay liên tục duy trì tư thế gập cổ tay trong một thời gian dài

Nguyên nhân của hội chứng này do thần kinh giữa bị chèn ép ở vùng cổ tay,phần lớn là vô căn Thần kinh giữa bị dây chằng ngang cổ tay chèn ép khi nó đi quadưới sợi dây chằng này, làm đau và yếu bàn tay Hội chứng ống cổ tay tuy khôngnguy hiểm đến tính mạng nhưng về lâu dài có thể dẫn đến tàn tật do tổn thương thầnkinh và mạch máu, teo cơ « m« cái

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nếu tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục.Điều này có nghĩa là dù có giải ép thì các cử động cầm nắm cũng không phục hồitrở lại được như ban đầu Chính vì thế chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối nếu bệnhnhân có tình trạng yếu cơ ô mô cái để tránh tình trạng không phục hồi hay tổnthương thêm của dây thần kinh giữa.

Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy

Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 35, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới gấp3-4 lần do sử dụng đôi bàn tay nhiều hơn Đặc biệt là phụ nữ thời kỳ mãn kinh,đang dùng thuốc tránh thai đường uống, phụ nữ có thai với sự tăng cân quá nhanhcũng làm gia tăng sự phát triển của hội chứng này

Ngoài ra một số bệnh lý gây chèn ép thần kinh giữa như:

• Dị dạng xương do gãy cổ tay

• Viêm khớp dạng thấp có viêm bao gân

• Bệnh Gút có hạt Tophie quanh các bao gân

• Bệnh chuyển hóa: đái tháo đường, to đầu chi, nhiễm bột, suy tuyến giáp

• Bệnh gây tăng thể tích: phù; suy tim xung huyết; béo phì

• Các khối u trong OCT: u nang bao hoạt dịch, u dây thần kinh, u mỡ…

Một số nghề nghiệp thường gặp: nhân viên văn phòng, nhân viên đánh máy,nhân viên vi tính, nhà văn, nhà báo, biên tập viên, người thu tiền quầy tạp hóa, nhânviên thu ngân, người buôn bán, công nhân làm việc trong các dây chuyền côngnghiệp, công nhân làm đường, cắt đường bằng máy rung, những người làm việctrong dây chuyền thực phẩm, thợ mộc, thợ cơ khí, vận động viên bóng bàn, nghệ sĩchơi đàn…

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chiphối, nhưng cũng có lúc tê cả bàn tay Triệu chứng này thường xuất hiện về đêm, cóthể làm bệnh nhân thức giấc, và giảm đi khi nâng tay cao hoặc vẫy cổ tay Đau và têtay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai Các dấu hiệu này cũng xuất hiện khi cóyếu tố khởi phát như vận động cổ tay, ngón tay nhiều (lái xe máy, nội trợ, làm việcbàn giấy ở văn phòng…) Lúc đầu tê có cơn và tự hết mà không cần điều trị Sau đócơn tê ngày càng kéo dài Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày Sau một thờigian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếudần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rơi đồ vật Những triệu chứng kể trên là điểnhình cho tình trạng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Thường thì triệuchứng điển hình gặp ở một tay, nhưng cũng có thể gặp ở cả tay

Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mỹ đưa ra danh sách các triệuchứng phổ biến như sau: tê rần, nóng rát hoặc đau các ngón tay, đặc biệt là đau ởngón tay cái; có cảm giác như bị tê giật, đặc biệt là ảnh hưởng đến ngón tay cái

và các ngón tay gần đó; đau và tê lan về phía vai; trong trường hợp nặng, có thểgặp teo cơ ô mô cái

Một số triệu chứng thường gặp khác như tê rần ở các ngón tay, đau ngón cái,nóng rát từ cổ tay đến ngón tay, thay đổi cảm giác nhiệt hoặc xúc giác ở bàn tay,bàn tay trở nên vụng về, sức cầm nắm giảm, rối loạn tiết mồ hôi Nếu không đượcđiều trị, các triệu chứng sẽ tiến triển thành cơn đau cấp tính hoặc đau kéo dài, đôi

khi nghiêm trọng đến mức người bệnh không thể làm được những việc đơn giảntrong gia đình vì chức năng bàn tay đã bị tổn thương nghiêm trọng và không thểphục hồi Khi tiến triển nặng sẽ phải phẫu thuật.

- Triệu chứng thực thể:

Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel, vànghiệm pháp Phalen Dấu hiệu Tinel, gõ trên ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đagây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay Nghiệm pháp Phalen, khi gấp cổ taytối đa (đến 90º) trong thời gian ít nhất là 1 phút gây cảm giác tê tới các đầu ngóntay, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối Nhữngtriệu chứng như teo cơ mô cái, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu là những dấuhiệu muộn đã có tổn thương thần kinh

1.1.4 Xét nghiệm

Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học bình thường trong phần lớn các trườnghợp Các xét nghiệm thay đổi trên bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh lý tuyếngiáp, bệnh Gút, Viêm khớp dạng thấp

1.1.5 §iÖn c¬

Điện cơ là một phương pháp đánh giá chức năng dẫn truyền dây thần kinh vềcảm giác và vận động vùng da và cơ mà nó chi phối Người ta dùng dòng điệncường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùngthần kinh giữa chi phối Điện cơ giúp đánh giá được mức độ suy giảm tốc độ dẫntruyền vận động và cảm giác của thần kinh giữa trong ống cổ tay Tiêu chuẩn chẩnđoán HCOCT dựa vào điện cơ là: tăng thời gian tiềm vận động và thời gian tiềmcảm giác ngọn chi; tăng hiệu số tiềm vận động và tiềm cảm giác giữa-trụ Trong đóhiệu số thời gian tiềm cảm giác là thông số nhạy cảm nhất, xuất hiện sớm nhất khibệnh ở giai đoạn nhẹ Ngoài ra có thể dựa vào thông số về tỉ lệ vận tốc dẫn truyền

để chẩn đoán HCOCT

Dựa vào điện cơ có thể phân mức độ nặng của bệnh Có bốn giai đoạn bệnhtheo phân loại của Padua L Khi điện cơ chuyển từ nhẹ sang nặng hơn được xem làyếu tố quyết định thay đổi phương pháp điều trị từ bảo tồn sang phẫu thuật

1.1.6 Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định: theo tiêu chuẩn của Viện nghiên cứu thần kinh họcHoa Kỳ (AAN) hoặc tiêu chuẩn của viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toànnghề nghiệp Có ít nhất một triệu chứng cơ năng và một triệu chứng thực thể

+ Triệu chứng cơ năng: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng

+ Triệu chứng thực thể: dấu hiệu Tinel, nghiệm pháp Phalen, giảm hoặc mấtcảm giác vùng da thần kinh giữa chi phối, thay đổi test dẫn truyền thần kinh

- Chẩn đoán nguyên nhân: siêu âm và cộng hưởng từ tìm nguyên nhân chèn ép

- Chẩn đoán phân biệt: hội chứng ống cổ tay dễ nhầm lẫn với các bệnh khác Giai đoạn đầu thường dễ nhầm sang những bệnh về cơ xương khớp hoặc nhữngbệnh về thần kinh:

+ Bệnh lý rễ C6-C7

+ Bệnh lý tủy cổ

+ Bệnh lý đám rối

+ Bệnh lý thần kinh ngoại biên

+ Dị cảm chức năng không rõ nguyên nhân

1.1.7 Điều trị

- Nguyên tắc điều trị

Cần điều trị các bệnh lý nguyên nhân hoặc các yếu tố thuận lợi gây ra hộichứng ống cổ tay Điều trị nội khoa, kết hợp với vật lý trị liệu Nếu có chèn ép cơhọc, chỉ định mổ là tuyệt đối

- Điều trị bảo tồn

+ Điều trị bảo tồn bằng cách nghỉ ngơi, tránh các hoạt động gập cổ tay lặp đi lặplại Dùng các thuốc giảm đau thông thường như paracetamon hoặc kháng viêmkhông steroide hay tiêm corticoide tại chỗ để giảm hiện tượng viêm của các gân gấptrong ống cổ tay

+ Nẹp cổ tay: để giữ bàn tay ở vị trí trung gian, giảm các hoạt động gập và xoay

cổ tay liên tiếp do đó giảm viêm các gân gấp và dây thần kinh giữa Nẹp cố định cổtay vào ban đêm cũng cải thiện đáng kể các triệu chứng đau, tê ở đầu chi (khoảng70% trường hợp)

+ Vật lý trị liệu: chườm đá 10-12 phút, thực hiện 2-3 lần trong ngày giảm cảmgiác nóng, bỏng dát Thủy trị liệu: ngâm tay 3 phút trong bình nước ấm, sau đó 30strong bình nước lạnh Lặp lại bài tập 3 lần liên tiếp

+ Khởi động cổ tay trước khi lao động đối với các công việc phải thường xuyên

sử dụng động tác lắc cổ tay như: băm, chặt, quay cổ tay để guồng dây câu cá, lái xemáy đi xa Cần lưu ý đến tư thế khi làm việc:

• Giữ cho bàn tay trên cùng mặt phẳng với cẳng tay

• Không nắm dụng cụ quá chặt

• Không gõ bàn phím quá mạnh

• Đổi tay nếu có thể đuợc

• Nghỉ thư giãn mỗi 15-20 phút

- Phẫu thuật

Chỉ định trong trường hợp có nguyên nhân chèn ép cơ học hoặc khi điều trịnội khoa trong nhiều tháng thất bại Phẫu thuật thực hiện cắt đây chằng vòng cổ tay

để giải phóng chèn ép thần kinh giữa Có hai phương pháp phẫu thuật thường được

áp dụng là mổ mở và mổ nội soi Mổ nội soi có ưu điểm hơn mổ mở là vết mổ nhỏ,

do đó hạn chế được các nguy cơ nhiễm trùng

1.2 SIÊU ÂM ỐNG CỔ TAY

1.2.1 Giải phẫu ống cổ tay và thần kinh giữa

- Ống cổ tay là ống xơ xương hình bầu dục, đáy đươc tạo bởi mặt gan tay củakhối xương cổ tay, bề mặt được tạo thành bởi mạc chằng của các gân gấp Mạcchằng của các gân gấp là một lớp liên kết dày và dai Bờ gần của nó từ củ xươngthuyền tới xương đậu Bờ xa từ xương thang tới xương móc

Chiều rộng ống cổ tay trung bình là 25mm, trong đó đầu gần là 20mm, vùnghẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26mm Chiều sâu khoảng12mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10mm ở ngangmức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phầndày nhất của dây chằng vòng cổ tay ở trước Chiều dài khoảng từ 2 đến 2,5mm

Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy theo kích thước của bàntay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng185mm vuông và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay

- Thần kinh giữa do một rễ tách ra từ bó trong và một rễ tách ra từ bó ngoàicủa đám rối thần kinh cánh tay hợp lại ở đoạn trước của động mạch nách tạo nên.Vùng cánh tay thần kinh giữa đi xuống dọc bên ngoài động mạch cánh tay (đôi khibắt chéo sau) ở khoảng giữa xương cánh tay để tiếp tục đi xuống bên trong độngmạch Vùng cẳng tay thần kinh đi ở giữa hai bó cơ sấp tròn, bó sâu cơ sấp tròn ngăncách thần kinh với động mạch trụ Tại đây thần kinh tách ra nhánh gian cốt trước rồitiếp tục đi xuống ở dưới mặt sâu cơ gấp các ngón nông và nằm trong cân của cơ này

- Ở cổ tay thần kinh giữa nằm nông ở bờ trong cơ gấp cổ tay quay, đúng trênđường giữa Sau đó đi dưới mạc giữ gân gấp, tách ra một nhánh quan trọng cho các

cơ mô cái, các nhánh vào hai bên cơ giun bên ngoài và các nhánh bì chạy vào mặtgan tay của ba ngón rưỡi bên ngoài Các nhánh của dây thần kinh giữa gồm:

+ Các nhánh cơ: tất cả các cơ khu cẳng tay trước trừ cơ gấp cổ tay trụ và nửatrong cơ gấp các ngón sâu, các cơ mô cái và hai cơ giun bên ngoài

+ Các nhánh bì: cho da nửa bên ngoài gan tay, mặt gan tay (và cả một phần

mu tay) của ba ngón rưỡi bên ngoài

- Thần kinh giữa gồm nhiều sợi sắp xếp trong một bó bao quanh bởi tổ chứcliên kết gọi là nhú (nụ) thần kinh Sợi thần kinh được giới hạn bởi bao thần kinh.Cấp máu cho dây thần kinh là hệ tiểu tuần hoàn Dây thần kinh thích nghi tốt với sựthiếu máu Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thần kinh thẩm thấu vào quanhsợi thần kinh lan ra trung tâm của mỗi bó giàu mạng lưới mao mạch thông thươngrộng [28-29-30]

1.2.2 Giải phẫu siêu âm thần kinh giữa

Mặt cắt ngang thần kinh giữa hình ovan, mỏng dần khi nó đi ra cổ tay Mặt cắtdọc xen kẽ dải tăng âm và giảm âm Trên siêu âm bó thần kinh thường giảm âm baoxung quanh bởi nụ thần kinh (nhú thần kinh tăng echo) Cần phân biệt gân và dâythần kinh nằm kề sát nhau Ở trạng thái bình thường tưới máu thần kinh không quansát được ngay cả trên siêu âm Doppler năng lượng Siêu âm là một thăm khám độngcho phép thấy những đặc điểm biến dạng và chuyển động của dây thần kinh trongnhững chuyển động gấp duỗi của ngón tay

Một biến thiên về giải phẫu đã biết: ở phía trên hội chứng đường hầm dây thầnkinh có thể chia làm hai thân Tỉ lệ này chiếm 11,7% các ca Sự thay đổi giải phẫunày thường đi kèm sự tồn tại một động mạch giữa nguồn gốc từ động mạch trụ nằmgiữa hai nhánh của dây thần kinh

Hình 1: Mặt cắt ngang và cắt dọc Hình 2: Thần kinh giữa bị tách đôidây thần kinh giữa (mũi tên trắng) (mũi tên trắng)

Hình 2: Thần kinh giữa bị tách đôi

1.2.3 Các tổn thương trên siêu âm của HCOCT

Ở những thể mới bắt đầu, dây thần kinh giữ nguyên hình dạng bình thường.Dáng vẻ bình thường của dây thần kinh không loại trừ được hội chứng OCT

- Những dấu hiệu thay đổi hình dạng của dây thần kinh bao gồm:

+ Dấu hiệu khấc (Notch): là dấu hiệu phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp sát bờtrước ống cổ tay, và sự dẹt dây thần kinh giữa ở trong ống cổ tay Dấu hiệu này thấy

rõ ở cup cắt dọc Notch đảo ngược: dây thần kinh giữa dẹt trong ống cổ tay và phù

nề ở đoạn sau của OCT

+ Phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp: phía trên đường hầm, dây thần kinh rộng,cấu trúc bó bình thường thay thế bằng cấu trúc giảm âm đồng nhất

+ Tăng sinh mạch máu trong dây thần kinh trên Doppler năng lượng Dấu hiệunày thấy ở đoạn trước ống cổ tay, nơi thần kinh giữa giãn rộng hoặc bên trong ống

cổ tay Có 4 mức độ tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng theo Klauser và

Shio’ Mức độ 0: không có tín hiệu dòng chảy Mức độ 1: có 01 tín hiệu mạch Mức

độ 2: có từ 2-3 tín hiệu mạch Mức độ 4: > 04 tín hiệu mạch

+ Giảm vận động của thần kinh khi gấp duỗi cổ tay

- Những dấu hiệu đo lường được đánh giá sự thay đổi về mặt tính chất của dâythần kinh

+ Diện tích của dây thần kinh: dây thần kinh giãn trên chỗ hẹp Có thể đo diệntích dây thần kinh ở phía trên, đầu gần của đường hầm (ngang mức xương thuyền

và xương đậu) hoặc đo trong OCT, đầu xa của OCT (ngang mức xương thang vàxương móc) hoặc ngang cơ sấp Ở người bình thường diện tích trung bình của dâythần kinh là 8mm2 Giá trị ngưỡng thay đổi tùy theo tác giả (9-15mm2) Giá trị10mm2 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 92%

+ Dấu hiệu Delta S: là hiệu số giữa diện tích dây thần kinh giữa ở ngang đầuvào của ống cổ tay và diện tích dây thần kinh giữa ở đoạn ngang cơ sấp Dấu hiệunày dương tính khi hiệu số > 2mm2 (Klauser et al 2008) Theo Klauser et al 2011,khi Delta S > 4mm2, độ nhạy 92,5%, độ đặc hiệu 94,6% Tỉ số giữa diện tích dâythần kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay và đoạn ngang cơ sấp Nếu diện tích >12mm2 và tỉ số >1,4 thì độ nhạy và độ đặc hiệu 100%

+ Độ khum của mạc chằng: đo ở cup cắt ngang đầu xa OCT (từ nếp gấp cổ tay

về phía ngón tay 1-2 cm), nơi mạc chằng thẳng Trong HCOCT mạc chằng cong vềphía trước Độ cong bình thường dưới 2 mm, bệnh lý khi tăng từ 2,5-4mm tùy theotác giả

+ Chỉ số đánh giá độ dẹt của dây thần kinh (chỉ số applatissement):

Phản ánh trực tiếp sự chèn ép của dây thần kinh trong ống cổ tay, độ dẹt được

đo ở mặt cắt ngang tại đầu xa Chỉ số được tính bằng tỉ số chiều rộng/chiều cao dâythần kinh Chỉ số là bệnh lý khi lớn hơn 3

Hình 3: Hình ảnh dây thần kinh giữa phù nề, tăng sinh mạch trên Doppler

năng lượng

- Những bất thường khác trong hội chứng ống cổ tay: viêm bao gân, viêmmàng hoạt dịch, kén hoạt dịch, nhiễm bột, hạt Tophi, chondrocalcinose, bệnh lý cáckhối u

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ

Từ giữa thế kỷ 19, đặc biệt sang thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh về dây thầnkinh có những bước phát triển vượt bậc

Năm 1950 chẩn đoán hình ảnh dây thần kinh lần đầu tiên được mô tả bởiTarlow và cộng sự

Năm 1987 Blair và cộng sự mô tả cộng hưởng từ đám rối cánh tay bìnhthường

Năm 1988 siêu âm dây thần kinh ngoại vi lần đầu tiên được mô tả bởiFornage

Năm 1992 cộng hưởng từ dây thần kinh được mô tả bởi Howe

Năm 2004 Skorpil mô tả cộng hưởng từ giải phẫu bó, dây thần kinh

Từ 10 năm gần đây cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, xuất hiệnnhiều máy siêu âm thế hệ mới với đầu dò tần số cao và Doppler năng lượng chophép khảo sát các tổn thương dây thần kinh ngoại vi rõ nét nhất Có nhiều nghiêncứu đánh giá tổn thương dây thần kinh giữa trong HCOCT Các nghiên cứu đãkhẳng định vai trò của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT với độ nhạy và độ đặc hiệucao

Theo guilinne của hiệp hội điện thần kinh cơ của Hoa Kỳ (AANEM) năm

2012 về chẩn đoán siêu âm trong HCOCT, diện tích dây thần kinh giữa đo ở đầugần của OCT (ngang mức xương thuyền và xương đậu) và giá trị Delta S (hiệu sốchênh lệch diện tích dây thần kinh giữa ở đầu gần của OCT và ở đoạn ngang cơsấp) được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Guilinne đã trích dẫn kết quả 6 nghiêncứu về độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT Theo Guilinnenày, diện tích dây thần kinh giữa > 8.5 mm2 có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 97%

và độ đặc hiệu 98% (A.Mohamadi 2010) Giá trị Delta S = 4mm2, có giá trị chẩnđoán với độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu 96,4% (A.S Klauser 2011) Bên cạnh đóGuilline cũng chỉ ra những bất thường về giải phẫu dây thần kinh giữa được pháthiện bởi siêu âm (thần kinh giữa tách đôi)

Năm 2012, một nghiên cứu cộng gộp đánh giá vai trò của siêu âm trong chẩnđoán HCOCT trong một thập kỷ qua (2000 - 2009) đã được thực hiện bởi tác giảngười Pháp Alexis Descatha và cộng sự Nghiên cứu này đã tổng hợp kết quả cácnghiên cứu đạt chuẩn của khắp các châu lục (Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Á, TrungĐông); trên 8 quốc gia (13 nghiên cứu), đưa ra kết luận về độ nhạy và độ đặc hiệucủa siêu âm trong chẩn đoán HCOCT Theo kết luận này, diện tích dây thần kinhgiữa (CSA) trong khoảng 9,5-10,5 mm2 có độ nhạy là 84% và độ đặc hiệu là 0,78%;

CSA từ 7,0-8,5 mm độ nhạy là 97% và CSA từ 11,5-13 mm độ đặc hiệu là 0,97%

Trong một vài năm gần đây, siêu âm Doppler màu, đặc biệt siêu âm Dopplernăng lượng cũng mới được áp dụng để chẩn đoán HCOCT Năm 2011 Ahmad RezaGhasemi-Esfe và cộng sự nghiên cứu siêu âm Doppler năng lượng trên 101 HCOCT

và 55 người tình nguyện có so sánh với điện thần kinh cho kết quả độ nhạy là 83%,

độ đặc hiệu 89% trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của điện thần kinh là 81% và84% Ở nhóm HCOCT mức độ nhẹ (theo phân loại trên điện cơ của Padual-L), có91,4% bệnh nhân có tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng và 100% ở nhómHCOCT mức độ trung bình và nặng

Năm 2012, nghiên cứu về siêu âm Doppler màu của Maha K và cộng sự trên

53 cổ tay có HCOCT cũng cho kết quả 94% bệnh nhân có tăng sinh mạch trênDoppler màu Các tiêu chí khác để chẩn đoán HCOCT như: độ dẹt của dây thầnkinh, độ khum của mạc chằng, dấu hiệu phù nề, giảm Echo của dây thần kinh, dấuhiệu Notch cũng được một số nghiên cứu mô tả Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệukhông cao như các tiêu chí về diện tích dây thần kinh, giá trị Delta S, dấu hiệu tăngsinh mạch trên Doppler màu và Doppler năng lượng

Bên cạnh siêu âm, cộng hưởng từ cũng là một trong những phương phápchẩn đoán hình thái dây thần kinh tốt nhất Cùng với siêu âm, cộng hưởng từ ngàycàng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán sớm và chẩn đoán những trường hợpkhông điển hình của hội chứng ống cổ tay Tuy nhiên cộng hưởng từ giá thành cao,thời gian thăm khám lâu, khó nhận được sự chấp thuận của người bệnh

Siêu âm thần kinh giữa được mô tả lần đầu tiên tại Việt Nam năm 2012 trên

30 bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay Tuy nhiên tác giả mới chỉ dừng lại ở việc đodiện tích dây thần kinh giữa ở đầu gần và đầu xa của ống cổ tay, mà chưa mô tảđược chi tiết các tổn thương viêm dây thần kinh giữa như: dấu hiệu Notch, Notchđảo ngược, tính Delta S (chệnh lệch diện tích dây thần kinh ở ngang cơ sấp và ở đầuvào của OCT), hình ảnh tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng Tác giả cũngchưa tiến hành khảo sát các dấu hiệu gián tiếp khác như độ dẹt của dây thần kinh;

độ khum của mạc chằng cổ tay Với số lượng bệnh nhân ít, tác giả chưa đưa ra được

độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT

Hơn nữa các thành phần khác trong ống cổ tay như (các gân gấp, bao gân,hạt Tophie, kén hoạt dịch cũng không được mô tả để chẩn đoán nguyên nhân.Việc tìm ra nguyên nhân chèn ép trong hội chứng ống cổ tay rất có ý nghĩa trongviệc quyết định điều trị Nó cũng giúp các phẫu thuật viên điều trị triệt để hội chứngống cổ tay theo nguyên nhân chứ không dừng lại ở việc giải phóng mạc chằng cổtay Vì vậy siêu âm ống cổ tay đóng vai trò quan trọng không chỉ trong chẩn đoánHCOCT mà còn có ý nghĩa trong việc phát hiện nguyên nhân của HCOCT Siêu âm

là thăm dò cần thiết không thể thiếu trong Bilan trước mổ ống cổ tay Hơn nữa siêu

âm là một thăm khám động, không xâm nhập, dễ thực hiện, giá thành rẻ, rất dễđược sự chấp thuận của người bệnh

Ở Việt nam chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá về vai trò của siêu âmtrong chẩn đoán bệnh, chẩn đoán nguyên nhân và phân loại mức độ nặng củaHCOCT Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích đánh giá độ nhạy và

độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT Chúng tôi cũng mô tả cácnguyên nhân của HCOCT giúp các nhà lâm sàng và phẫu thuật lựa chọn phươngpháp điều trị tốt nhất cho mỗi bệnh nhân

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Cơ xương khớp bệnh việnBạch Mai

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 07/2014 đến tháng 07/2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân đến khám tạikhoa Cơ xương khớp và phòng khám Khớp bệnh viện Đại học Y Hà Nội có cáctriệu chứng cơ năng nghi ngờ hội chứng ống cổ tay: đau cổ tay lan lên cẳng tay, tê

bì, dị cảm các đầu ngón tay

- Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: gồm 264 ống cổ tay của 132 người khỏemạnh, tuổi trên 40

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh lý chèn épcột sống cổ, bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh viêm đa rễ và dây thần kinh Bệnhnhân có bất thường dây thần kinh giữa (thần kinh giữa tách đôi), bệnh nhân đã phẫuthuật OCT cũng được loại ra khỏi nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Cỡ mẫu: được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu tỉ lệ.

Trong đó: p là tỉ lệ độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm chẩn đoán HCOCT củacác nghiên cứu trước đó Chúng tôi chọn độ nhạy là p= 0,84 và độ đặc hiệu 0,78theo nghiên cứu cộng gộp của 13 nghiên cứu trong 10 năm (2000-2009)

E là sai số cho phép = 5% = 0.05 Z1-e /2 = 1,96: giá trị Z tương ứng với khoảngtin cậy cho phép

Cỡ mẫu được tính theo công thức trên cho độ nhạy là 207 ống cổ tay và độ đặchiệu là 264 ống cổ tay

Như vậy số lượng ống cổ tay tối thiểu cần được nghiên cứu là 264 ống cổ tay(132 bệnh nhân)

Chọn nhóm chứng theo tỉ lệ 1:1 được số ống cổ tay cần khảo sát của ngườikhỏe mạnh, tình nguyện, tuổi > 40 là 264 ống cổ tay

- Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ cóHCOCT (tối thiểu 264 OCT) và 132 người khỏe mạnh, tình nguyện làm nhómchứng Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có HCOCT đều được tiến hành hỏi bệnh,thăm khám lâm sàng, làm điện cơ, siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng theo mộtmẫu bệnh án thống nhất 132 người tình nguyện cũng được làm siêu âm để đánh giáthần kinh giữa ở người bình thường (đo diện tích dây thần kinh ở các vị trí qui ước;

đo độ dẹt dây thần kinh, độ khum của mạc chằng) Từ đó rút ra giá trị ngưỡng diệntích dây thần kinh giữa ở người khỏe mạnh

Sau khi chọn được nhóm nghiên cứu, tiến hành

+ Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điện thần kinh, đặc điểm siêu âm,

và siêu âm Doppler năng lượng dây thần kinh giữa và các bất thường khác trongống cổ tay (viêm các bao gân gấp, hạt Tophie quanh bao gân, nhiễm amylosisquanh bao gân, các khối u )

+ Chẩn đoán xác định HCOCT (tiêu chuẩn vàng): gồm ít nhất một dấu hiệulâm sàng và một thay đổi điện thần kinh

+ Tính độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán HCOCT.

+ Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, điện cơ và siêu âm

+ Phân loại nguyên nhân của HCOCT

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

- Phương pháp thu thập thông tin, các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng của HCOCT

- Hỏi bệnh:

+ Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tính BMI

+ Thời gian mắc bệnh (tính theo tháng)

+ Nghề nghiệp: liên quan tới việc tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ

Bệnh nhân đau, tê, dị cảm các ngón tay

n ≥ 264

Khám lâm sàng, xét nghiệm, điện cơ

Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm

với lâm sàng và điện cơ

Siêu âm và siêu âm Doppler năng

lượng ống cổ tay

Xác định nguyên nhân của

HCOCT

Xác định độ nhạy,

độ đặc hiệu của siêu âm

Xác định tiêu chuẩn đoán HCOCT trên siêu âm Người khỏe mạnh > 40 tuổi

n = 264

+ Khai thác tiền sử bản thân về thai nghén, các bệnh đã mắc, tiền sử chấnthương, dùng thuốc tránh thai, béo phì, bệnh Gút, Viêm khớp dạng thấp, đái tháođường…

+ Khai thác bệnh sử: thời gian bắt đầu bị đau, rối loạn cảm giác, tính chất đau,các triệu chứng khác kèm theo

+ Các triệu chứng cơ năng: dị cảm các ngón 1,2,3 và nửa ngoài ngón 4, đaulòng bàn tay và ô mô cái Các triệu chứng giúp phân biệt chèn ép thần kinh giữa ởcác đoạn gần thân hơn như: khó làm thành chữ O, cử động sấp yếu, lòng bàn taycảm giác bất thường

+ Thời điểm xuất hiện triệu chứng, các yếu tố khởi phát (các động tác sinhhoạt lao động gập cổ tay kéo dài)

+ Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS

- Khám bệnh phát hiện triệu chứng thực thể

+ Dấu hiệu Tinel: dùng búa phản xạ gõ vào vị trí ống cổ tay, dấu hiệudương tính khi bệnh nhân thấy đau và tê như kim châm hoặc như kiến bò tới cácđầu ngón tay

+ Nghiệm pháp Phalen: gấp, đẩy mặt lưng của hai cổ tay tối đa (đến 90º) trongthời gian ít nhất là 1 phút gây tăng áp lực trong ống cổ tay, xuất hiện cảm giác tênhư kim châm ở các đầu ngón tay

+ Thử nghiệm chai Luthy: bệnh nhân dùng ngón cái và trỏ nắm 1 cái chai Cáichai không được ôm trọn vẹn do liệt cơ giạng ngón tay cái ngắn

+ Triệu chứng compa: bệnh nhân không thực hiện được áp đầu ngón út vàođầu ngón cái do yếu cơ đối ngón cái

+ Mức độ teo, yếu cơ: lực kéo tay yếu đi, ô mô cái bị teo

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân chỉ được chẩn đoán HCOCT khi có ít nhất

1 triệu chứng cơ năng (dị cảm ban đêm; đau ở bàn tay và ô mô cái) và một triệu

chứng thực thể (dấu hiệu Tinel; nghiệm pháp Phalen; rối loạn cảm giác; teo cơ ô môcái); hoặc ít nhất một triệu chứng cơ năng và một thay đổi trên điện cơ

2.3.3 Đánh giá dẫn truyền thần kinh

Đo điện sinh lý thần kinh được làm tại phòng Điện cơ viện Lão khoa trungương Đọc kết quả do một bác sỹ có kinh nghiệm 7 năm trong lĩnh vực điện cơthực hiện

- Thiết bị nghiên cứu: máy NEUROPACK S1 MEB 9100, hãng NIHON

KOHNDEN sản xuất tại Nhật năm 2005 Máy dùng điện một chiều, thời khoảngmỗi kích thích 0,2 ms Cường độ kích thích đáp ứng vận động trên tối đa, thường10-50 mA, trong khi kích thích cảm giác thấp hơn khoảng 10-12 mA

- Kỹ thuật:

+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi:

Điện cực kích thích: lưỡng cực, khoảng cách giữa 2 cực khoảng 3 cm, cực âm

đặt trên thân dây thần kinh ở cổ tay, gần nếp gấp cổ tay Cặp điện cực ghi đặt ở khối

cơ ô mô cái khi kích thích dây thần kinh giữa và ô mô út khi kích thích dây thầnkinh trụ Điện cực hoạt động đặt ở bụng cơ, điện cực đối chiếu đặt ở gân cơ ngaykhớp đốt bàn ngón Thời gian tiềm vận động ngoại vi là khoảng thời gian tính từ lúc

có kích thích điện vào dây thần kinh cho tới lúc có được đáp ứng co cơ Khoảngcách đặt điện cực hoạt động ở ô mô cái đến vị trí kích thích khoảng 7-8 cm, đến nếpgấp ở khuỷu 23-27 cm, tùy theo người

+ Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi:

Kích thích điện vào nhánh riêng ngón tay của dây giữa (ngón trỏ) và dây trụ(ngón út) Điện cực ghi cảm giác ở trên thân dây thần kinh tương ứng ở cổ tay Thờigian tiềm cảm giác được tính từ lúc kích thích cho tới lúc ghi được điện thế cảmgiác Điện cực hoạt động từ đốt gần ngón trỏ đến lòng lòng bàn tay 6-7 cm, đến cổtay là 13-14 cm

- Các tiêu chí dùng để khảo sát HCOCT:

Để khảo sát HCOCT, chúng tôi khảo sát so sánh hai dây thần kinh, dây giữa(bị chèn ép) và dây trụ (không bị chèn ép) Có 4 tiêu chí sau thường được dùngtrong chẩn đoán HCOCT:

+ Median DML (Distal Motor Latency): Thời gian tiềm vận động xa của dâygiữa

+ Median DML-Ulnar DML (DMLd): Hiệu số thời gian tiềm vận động giữa-trụ.+ Median DSL (Distal Sensory Latency): Thời gian tiềm cảm giác xa dây giữa + Median DSL-Ulnar DSL (DSLd): Hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa-trụ.Ngoài ra những thay đổi về vận tốc dẫn truyền cảm giác và vận động cũngđược dùng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Các thông số đánh giá:

+ Tỉ lệ vận tốc dẫn truyền vận động (MCVr) bằng tỉ số giữa MCV1/MCV2.Trong đó MCV1 (m/s) là tốc độ dẫn truyền vận động cổ tay-lòng bàn tay; MCV2(m/s): cổ tay-khuỷu

+ Tỉ lệ vận tốc dẫn truyền cảm giác SCVr = SCV1/SCV2 Trong đó SCV1 là

vận tốc dẫn truyền cảm giác cổ tay-lòng bàn tay; SCV2: cổ tay-khuỷu.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HCOCT trên EMG:

Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới và Việt nam đưa ra các ngưỡngchẩn đoán tương tự nhau Trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại mức độ nặngtheo Padual-L được các nghiên cứu áp dụng nhiều nhất Trong nghiên cứu này,chúng tôi cũng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả Padual-L Tiêu chuẩnchẩn đoán HCOCT trên EMG khi có ít nhất một trong 3 thông số sau:

+ Thời gian tiềm cảm giác của dây thần kinh giữa (Me DSL) > 3,5 ms

+ Thời gian tiềm vận động của dây thần kinh giữa (Me DML) > 4,2 ms

+ Hiệu số cảm giác giữa – trụ (DSLd) > 1ms

- Phân độ giai đoạn bệnh: dựa trên phân loại của Padua L gồm 4 mức độ:+ Rất nặng: không có đáp ứng vận động và cảm giác

+ Nặng: Không có đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bất thường

+ Trung bình: Bất thường cả đáp ứng cảm giác và vận động

+ Nhẹ: Bất thường đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bình thường

2.3.4 Siêu âm dây thần kinh giữa và các thành phần của ống cổ tay

2.3.4.1 Siêu âm dây thần kinh giữa

Chúng tôi tiến hành khảo sát siêu âm trên hai nhóm đối tượng: Nhóm bệnhnhân nghi ngờ có HCOCT trên lâm sàng và nhóm 130 người tình nguyện khỏemạnh (260 cổ tay) Sở dĩ chúng tôi khảo sát thêm nhóm không có HCOCT để đưa

ra các chỉ số bình thường trên siêu âm dây thần kinh giữa Từ đó, chúng tôi xâydựng tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT trên siêu âm cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu.Trên thế giới đã có các nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm củaHCOCT dựa theo đo diện tích dây thần kinh ở đầu gần của OCT, tiêu chuẩn chẩnđoán dao động từ 8.5-15mm2 tùy theo tác giả Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nàođưa ra các thông số trên siêu âm để chẩn đoán xác định HCOCT

- Dụng cụ và cách tiến hành: máy siêu âm Acuvix V10 Hàn quốc với đầu dòtần số cao 5-12 MHZ và 7-16 MHZ, có Doppler năng lượng và thiết bị lưu trữ hìnhảnh Siêu âm được thực hiện bởi một bác sỹ chuyên ngành cơ xương khớp có 6 nămkinh nghiệm trong lĩnh vực siêu âm cơ xương khớp

- Phương pháp siêu âm:

+ Mặt cắt dọc: đặt đầu dò trên nếp lằn cổ tay giữa hai gân gấp cổ tay quay

và gân gan tay dài Dây thần kinh nằm rất nông, ở lớp trên cùng ngay sau tổ chứcdưới da Bình thường dây thần kinh là các dải giảm âm xen kẽ các dải tăng âm(vỏ sợi thần kinh) Cần phân biệt dây thần kinh và gân, dây thần kinh thườnggiảm âm hơn gân

* Ở mặt cắt này, quan sát dây thần kinh giữa, tìm dấu hiệu Notch (encoche),dây thần kinh phình to trên chỗ hẹp như củ hành, giảm âm và dẹt trong ống cổ tay.Dấu hiệu Notch đảo ngược: dây thần kinh dẹt trong ống cổ tay và phình to ở đoạnsau ống cổ tay

* Dấu hiệu tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng: bình thường mạch máutrong dây thần kinh nghèo nàn, không thấy tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng.Khi thần kinh giữa bị viêm thấy tăng tín hiệu mạch trên Doppler năng lượng Có 4mức độ tăng sinh mạch trên Doppler năng lượng theo Klauser và Shio’ Mức độ 0:không có tín hiệu dòng chảy Mức độ 1: có 01 tín hiệu mạch Mức độ 2: có từ 2-3tín hiệu mạch Mức độ 4: > 04 tín hiệu mạch

+ Mặt cắt ngang dây thần kinh giữa: quan sát thấy hình ảnh dây thần kinhgiữa hình Ovan Khảo sát mặt cắt ngang dây thần kinh giữa ở đầu gần, đầu xa ống

cổ tay và đoạn ngang cơ sấp vuông Đo diện tích thần kinh giữa ở đầu gần, đầu xa,trong OCT và đoạn ngang cơ sấp vuông Bình thường diện tích dây thần kinh giữanhỏ hơn 8mm2 theo nhiều tác giả

+ Chúng tôi chẩn đoán viêm dây thần kinh giữa khi diện tích thần kinh giữalớn hơn giá trị ngưỡng của nhóm chứng