NGHIÊN cứu điều TRỊ mất RĂNG hàm TRÊN TỪNG PHẦN BẰNG kỹ THUẬT IMPLANT có GHÉP XƯƠNG

Angle abutment : Trụ phục hình gập góc Abutment screw : Vít liên kết trụ phục hình Acid – etched surface : Bề mặt xử lý bằng a xít Alveolar crest : Mào xương ổ răng Bundle bone : Xương b

Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng đào tạo - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban Giám Đốc và Khoa Cấy ghép răng - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Đình Hải Trưởng Khoa Cấy ghép răng – Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, Chủ tịch Hội Răng Hàm Mặt Việt Nam, người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS Nguyễn Mạnh Hà - Phó Viện trưởng thường trực Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, PGS.TS Lê Văn Sơn Trưởng Bộ Môn Phẫu Thuật Hàm Mặt – Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, TS Tống Minh Sơn – Phó Viện Trưởng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, TS Nguyễn Đức Thắng – Trưởng Khoa Nha chu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, TS Phạm Như Hải – Trưởng Khoa Răng Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba

đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Yamamoto - Đại học Nha khoa Tokyo – Nhật Bản, người thầy đã hướng dẫn tôi trong những bước đi đầu tiên trong chuyên ngành Cấy ghép nha khoa

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ Khoa Cấy ghép răng, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Labo Phục hình răng đã quan tâm, tạo

phòng Quản lý đào tạo Sau đại học và các anh chị Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này

Cuối cùng tôi xin được dành tình thương yêu và lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, những người đã thông cảm, động viên

và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Nghiên cứu sinh Đàm Văn Việt

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Đàm Văn Việt

GBR : Tái tạo xương có hướng dẫn

GTR : Tái tạo mô có hướng dẫn

Angle abutment : Trụ phục hình gập góc

Abutment screw : Vít liên kết trụ phục hình

Acid – etched surface : Bề mặt xử lý bằng a xít

Alveolar crest : Mào xương ổ răng

Bundle bone : Xương bó

Buccal plate : Bản xương phía má

Biologic Width : Khoảng sinh học

Bleeding On Probing(BOP): Chảy máu khi thăm khám

Bone graft : Ghép xương

Bone height : Chiều cao xương

Bone quality : Chất lượng xương

Bone quantity : Khối lượng xương

Barrier membrane : Màng chắn

Barrier membrane exposure: Lộ màng chắn

Bone resorption : Tiêu xương

Cancellous bone : Xương xốp

Compact bone : Xương đặc

Cortical bone : Xương vỏ

Closed sinus lift : Nâng xoang kín

Cover screw : Nắp đậy trụ phẫu thuật

Cement retained Prosthesis: Phục hình gắn xi măng

Contact point : Điểm tiếp xúc

Connective tissue graft : Ghép mô liên kết

Countersink drill : Khoan mở rộng

Collagen membrane : Màng collagen

Defect bone : Khuyết hổng xương

Delayed loading : Chịu lực muộn

Demineralized Freeze Dry Bone Allograft (DFDBA): Xương đồng loại đông khô khử khoáng

Early crestal bone loss : Tiêu xương sớm

Early loading : Chịu tải sớm

External connection : Kết nối ngoài

External irrigation : Bơm nước ngoài

Functional loading : Lực chức năng

Guide bone regeneration (GBR): Tái tạo xương có hướng dẫn Growth factor : Yếu tố tăng trưởng

Healing abutment : Trụ liền thương mô mềm

Healing period : Giai đoạn liền thương

Immediate placement : Đặt implant tức thì

Immediate loading : Chịu lực tức thì

Iliac graft : Ghép xương mào chậu

Internal sinus graft : Nâng xoang kín

Keratinized gingival : Lợi sừng hóa

Lateral window technique: Kỹ thuật nâng xoang hở

Mandibular canal : Ống răng dưới

Mandibular foramen : Lỗ cằm

Maxillary sinus : Xoang hàm

Maxillary Sinustitis : Viêm xoang hàm

Maxillary sinus floor elevation: Nâng sàn xoang hàm

One piece implant : Trụ cấy ghép một khối

Open tray impression : Lấy dấu khay hở

Papilla regeneration : Tái tạo nhú lợi

Passive fit : Tương hợp thụ động

Primary stability : Ổn định sơ khởi

Secondary stability : Ổn định thứ phát

Schneiderian membrane : Màng xoang

Screw loosening : Lỏng vít

Temporary abutment : Trụ phục hình tạm

Tenting screw : Vít dựng lều

Two piece implant : Implant 2 khối

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên .3

1.1.1 Xương hàm trên 3

1.1.2 Mạch máu và thần kinh 6

1.1.3 Niêm mạc 6

1.2 Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng 7

1.2.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng .7

1.2.3 Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng .9

1.2.4 Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng 10

1.3 Tích hợp xương 15

1.4 Vật liệu ghép xương 16

1.4.1 Xương tự thân 16

1.4.2 Xương đồng loại 17

1.4.3 Xương dị loại 17

1.4.4 Xương tổng hợp 18

1.5 Màng sinh học 18

1.6 Diễn biến mô học của quá trình ghép xương 21

1.7 Kỹ thuật ghép xương .22

1.7.1 Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn 23

1.7.2 Kỹ thuật nâng xoang ghép xương .26

1.8 Đặc điểm mô mềm quanh răng và implant .27

1.8.1 Đặc điểm mô mềm quanh răng .27

1.8.2 Đặc điểm mô mềm quanh implant .29

1.9 Một số cách thức kết nối và xử lí kỹ thuật vùng cổ implant nhằm giảm mức độ tiêu xương .35

1.9.1 Thiết kế chuyển vị kết nối giữa implant và trụ phục hình 35

1.9.2 Xử lí bề mặt vùng cổ implant bằng Laser 37

1.9.3 Cấu tạo các rãnh xoắn nhỏ vùng cổ implant: 38

1.9.4 Kết nối implant – abutment dạng côn 38

1.10 Một số biến chứng của cấy ghép implant .38

1.10.1 Biến chứng trong và sau phẫu thuật: 38

1.10.2 Biến chứng sau khi phục hình: 39

1.11 Tỉ lệ thành công của implant nha khoa .40

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 41

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu 42

2.4 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu .42

2.4.1 Hệ thống implant .43

2.4.2 Vật liệu ghép xương .44

2.5.5 Kỹ thuật tiến hành cấy ghép Implant 48

2.5.6 Phẫu thuật bộc lộ Implant để làm phục hình 52

2.5.7 Làm phục hình cho bệnh nhân 53

2.5.8 Lắp răng giả trên lâm sàng 53

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 54

2.6.1 Đo chiều cao xương có ích 55

2.6.2 Đo chiều rộng xương có ích 55

2.6.3 Xác định mật độ xương 56

2.6.4 Đo độ rộng của niêm mạc sừng hóa vùng cấy ghép 57

2.6.5 Đo chiều cao lợi sừng hóa .57

2.6.6 Xác định dạng sinh học của mô mềm .57

2.6.7 Xác định mức độ đau sau cấy ghép 58

2.6.8 Phương pháp ghi tình trạng niêm mạc quanh Implant 58

2.6.9 Phương pháp ghi mức độ tiêu xương quanh Implant trên phim Panorama 58

2.6.10 Đánh giá kích thước nhú lợi 59

2.6.11 Đánh giá tình trạng phục hình 60

2.6.12 Đánh giá khả năng khôi phục sức nhai 60

2.6.13 Đánh giá khả năng khôi phục chức năng thẩm mỹ 60

2.6.14 Xác định tình trạng viêm quanh Implant 60

2.6.15 Xác định ca thất bại 61

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 61

2.8 Xử lý số liệu 61

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm lâm sàng và Xquang bệnh nhân mất răng 62

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi 62

3.1.2 Kích thước xương 63

3.1.3 Nguyên nhân mất răng 64

3.1.4 Thời gian mất răng 65

3.1.5 Độ đặc của xương 67

3.1.6 Phân bố vị trí thiếu xương 68

3.1.7 Dạng sinh học mô mềm 69

3.1.8 Kích thước trụ cấy ghép 70

3.2 Kết quả cấy ghép 74

3.2.1 Mức độ ổn định sơ khởi 74

3.2.2 Tình trạng vết thương 74

3.2.4 Độ rộng niêm mạc sừng hóa 78

3.2.5 Độ vững chắc của implant 79

3.2.6 Tỉ lệ thành công 80

3.2.7 Biến chứng phẫu thuật 80

3.2.8 Trụ phục hình 81

3.2.9 Kết quả phục hồi chức năng 82

3.2.10 Tiêu xương sau phục hình 84

3.3.3 Niêm mạc sừng hóa 90

3.3.4 Mức độ tiêu xương 91

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92

4.1 Nhận xét về các đặc điểm lâm sàng và Xquang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 92

4.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi 92

4.1.2 Kích thước xương 93

4.1.3 Nguyên nhân mất răng 96

4.1.4 Thời gian mất răng 97

4.1.5 Độ đặc của xương 98

4.1.6 Phân bố vị trí thiếu xương 100

4.1.7 Dạng sinh học mô mềm 102

4.1.8 Kích thước trụ cấy ghép 103

4.1.9 Khối lượng xương ghép 105

4.2 Kết quả cấy ghép 106

4.2.1 Mức độ ổn định sơ khởi 106

4.2.2 Tình trạng vết thương 107

4.2.3 Tiêu xương trước phục hình 110

4.2.4 Độ rộng niêm mạc sừng hóa 111

4.2.5 Độ vững chắc của implant 113

4.2.6 Tỉ lệ thành công 114

4.2.7 Biến chứng phẫu thuật 114

4.2.8 Trụ phục hình 116

4.2.9 Kết quả phục hồi chức năng 118

4.2.10 Tiêu xương sau phục hình 121

4.2.11 Tình trạng của phục hình 123

4.2.12 Tình trạng viêm nhiễm .124

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kích thước nhú lợi quanh implant .125

4.3.1 Thời gian sau phục hình 127

4.3.2 Dạng sinh học mô mềm 128

4.3.3 Niêm mạc sừng hóa 129

4.3.4 Mức độ tiêu xương 131

KẾT LUẬN 132

KIẾN NGHỊ 134 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.3 Phân bố chiều cao xương và vị trí răng mất 64

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân mất răng và vị trí răng mất 64

Bảng 3.5 Phân bố chiều cao xương và nguyên nhân mất răng .65

Bảng 3.6 Phân bố chiều rộng xương và thời gian mất răng 66

Bảng 3.7 Phân bố độ đặc của xương và vị trí mất răng 67

Bảng 3.8 Phân bố độ đặc của xương và nhóm tuổi 68

Bảng 3.9 Phân bố vị trí thiếu xương và vị trí mất răng 68

Bảng 3.10 Phân bố loại mô mềm và vị trí mất răng 69

Bảng 3.11 Phân bố loại mô mềm và giới tính 70

Bảng 3.12 Phân bố đường kính trụ cấy ghép và chiều rộng xương 70

Bảng 3.13 Phân bố đường kính trụ cấy ghép và vị trí mất răng 71

Bảng 3.14 Phân bố chiều dài trụ cấy ghép và vị trí mất răng 72

Bảng 3.15 Phân bố khối lượng xương ghép và vị trí thiếu xương 72

Bảng 3.16 Phân bố khối lượng xương ghép và thời gian mất răng 73

Bảng 3.17 Phân bố mức độ đau sau phẫu thuật và vị trí thiếu xương 74

Bảng 3.18 Phân bố vị trí thiếu xương và phản ứng sưng nề 75

Bảng 3.19 Phân bố vị trí thiếu xương và biến chứng hở vết thương 76

Bảng 3.20 Liên quan giữa biến chứng hở vết thương và tiêu xương trước phục hình .77

Bảng 3.21 Liên quan giữa loại mô mềm và mức độ tiêu xương trước phục hình 78

Bảng 3.22 Liên quan giữa vị trí thiếu xương và sự thay đổi độ rộng niêm mạc sừng hóa trước và sau phẫu thuật 78

Bảng 3.23.Phân bố loại abutment và vị trí cấy ghép 81

Bảng 3.24 Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai 82

Bảng 3.25 Kết quả khôi phục chức năng thẩm mỹ 83

Bảng 3.26 Mức độ tiêu xương trung bình sau phục hình theo thời gian 84

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình với kích thước nhú lợi quanh implant 86

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa thời gian sau phục hình và mức độ đầy đủ của nhú lợi quanh implant so sánh giữa 12 và 6 tháng 87

Implant .88 Bảng 3.31 Mối liên quan giữa dạng sinh học mô mềm và mức độ đầy đủ của nhú

lợi quanh implant .89 Bảng 3.32 Mối liên quan giữa độ rộng niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của

nhú lợi quanh implant .90 Bảng 3.33 Mối liên quan giữa chiều cao niêm mạc sừng hóa và mức độ đầy đủ của

nhú lợi quanh implant .90 Bảng 3.34 Mối liên quan giữa mức độ tiêu xương sau phục hình và kích thước nhú

lợi quanh implant 91

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công 80

Biểu đồ 3.4 Biến chứng phẫu thuật 80

Biểu đồ 3.5: Mức độ tiêu xương 85

Biểu đồ 3.6 Tình trạng của phục hình 85

Biểu đồ 3.7 Tình trạng niêm mạc quanh implant 86

Hình 1.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang 5

Hình 1.4 Động mạch khẩu cái lớn 6

Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng 7

Hình 1.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương (đường ngang), mào vách xương ngoài thấp hơn 2mm về phía chóp (đường chấm chấm) 8

Hình 1.7: Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày (a) và mỏng (b) 9

Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm (b) Sau khi lật vạt, bộc lộ vùng mào xương mặt ngoài bị tiêu 9

Hình 1.9: Thiếu hổng sống hàm trong và ngoài bao 10

Hình 1.10: Các hình thái thiếu xương 11

Hình 1.11 Tương quan giữa mô mềm và mô cứng ngay sau nhổ răng 12

Hình 1.12 : Độ đậm đặc của xương 15

Hình 1.13: Vị trí khuyết hổng được lấp đầy bởi các phân tử xương tự thân (dấu sao) và được bao phủ bởi màng chắn trên thực nghiệm 19

Hình 1.14: Khiếm khuyết xương ở vòm sọ thỏ được che phủ bởi màng chắn collagen ở 12 tuần (a) Xương thay thế vào các khu vực khiếm khuyết bao gồm các thớ dày với sự xen kẽ của tủy xương (BM) (b) Mô liên kết giàu collagen bao gồm bề mặt bên ngoài xương 19

Hình 1.15 Vùng khiếm khuyết xương hàm của chó được phủ màng collagen 21

Hình 1.16 Các yếu tố liên quan trong cấy ghép implant 26

Hình 1.17: Phương pháp nâng xoang kín 27

Hình 1.18: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học “uốn lượn” 28

Hình 1.19: Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học lợi “bằng” 28

Hình 1.20: Khoảng cách từ tiếp điểm (P) và đỉnh xương (B) 29

Hình 1.21: Hình ảnh vi thể của mô liên kết trên xương ổ răng 30

Hình 1.22: Hình ảnh vi thể của giao diện mô liên kết - implant 30

Hình 1.23: Hình vẽ minh họa niêm mạc tại vị trí nghiên cứu được cắt bỏ còn khoảng 2 mm 31

Hình 1.24: Hình vẽ minh họa sự tiêu xương tại vị trí có niêm mạc mỏng để tạo chỗ cho bám dính mô mềm 31

Hình 1.28: (a) Sự hiện diện của mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ răng

nhưng không có hệ thống mạch máu tương tự như đám rối mạch máu dây

chằng nha chu (b) phóng đại thêm 35

Hình 1.29: Hình ảnh so sánh kết nối bình thường và kết nối Platform Shifting 36

Hình 1.30: Kết nối dạng Platform Shifting 37

Hình 1.31: Kết nối dạng Platform Switching 37

Hình 1.32 : Bề mặt Laser - Lok 37

Hình 2.1: Xương Mineross 45

Hình 2.2 Máy khoan 46

Hình 2.3 Bộ phẫu thuật Platon 46

Hình 2.4 Bộ phẫu thuật Biohorizons 46

Hình 2.5 đến 2.8: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng cổ implant 50

Hình 2.9 đến 2.13: Các bước tiến hành ghép xương khuyết hổng vùng thân implant 50

Hình 2.14 đến 2.24: Các bước tiến hành nâng xoang kín ghép xương và đặt implant 51

Hình 2.25 đến 2.32: Các phương pháp tạo hình nhú lợi khi đặt trụ lành thương của Palace và cs 52

Hình 2.33: Đo chiều cao xương băng phần mềm chuyên dụng 55

Hình 2.34: Đo chiều rộng xương băng phần mềm chuyên dụng 55

Hình 2.35: Độ đậm đặc của xương 57

Hình 2.36: Đo chiều cao lợi sừng hóa 59

Hình 2.37: Xác định dạng sinh học mô mềm 58

Hình 2.38: Mốc ban đầu 59

Hình 2.39: Mốc hiện tại 59

Hình 2.40: Phương pháp các định chỉ số lấp đầy nhú lợi 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay với những ứng dụng mới của khoa học kỹ thuật vào y học, ngành răng hàm mặt đã có những bước tiến đột phá trong phục hình mất răng Phục hình răng giả cố định tối ưu nhất là sử dụng phương pháp cấy ghép implant nha khoa Implant là một trụ nhỏ bằng titanium được xử lý bề mặt và cấy vào trong xương hàm, trên đó gắn chụp răng bằng sứ giống như răng thật Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự toàn vẹn của các răng còn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện [1] Cùng với thời gian, phương pháp cấy ghép implant ngày càng được hoàn thiện nhờ các tiến bộ về nghiên cứu sản xuất vật liệu, dụng cụ trang thiết bị nha khoa hiện đại và các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mới Chính vì những lý do trên, cấy ghép implant đang là sự

lựa chọn hàng đầu cho những người bị mất răng

Cùng hòa nhịp với sự tiến bộ xã hội, nhu cầu của bệnh nhân ngày càng cao, nhất là trong lĩnh vực nha khoa thẩm mỹ Làm thế nào để sau cấy ghép implant nha khoa người bệnh hài lòng cả về chức năng ăn nhai và thỏa mãn trong khía cạnh thẩm mỹ là một thách thức đối với nha khoa tổng quát nói chung và cấy ghép Implant nói riêng Sự hài hòa về hình thể, kích thước và màu sắc của phục hình trên implant với mô mềm quanh implant là yếu tố quyết định sự thành công trong cấy ghép nha khoa Vì thế, trong chuyên

ngành nha khoa khái niệm ‘chỉ số thẩm mỹ trắng’(white esthetic score: WES )

và ‘chỉ số thẩm mỹ hồng’ (pink esthetic score: PES) ngày càng được nhấn

mạnh hơn[2][3] Trong các hội nghị implant nha khoa quốc tế gần đây những chủ đề trên chiếm đa số các bài báo cáo của các chuyên gia cấy ghép implant trên toàn thế giới

Một trong những yếu tố quan trọng để cấy ghép implant là thể tích xương đầy đủ nhằm đảm bảo cho implant thành công cả chức năng ăn nhai và thẩm mỹ Xương hàm trên là xương xốp vì thế sau khi mất răng thường gây tiêu xương nhiều, hơn nữa đặc điểm giải phẫu bản xương phía ngoài nhóm răng phía trước hàm trên rất mỏng, phía sau thì liên quan đến xoang hàm, vì vậy ở vùng giải phẫu này hiện tượng thiếu xương là thường gặp và gây rất nhiều khó khăn cho các bác sĩ trong thực hành cấy ghép implant nha khoa Mặt khác, nhóm răng trước hàm trên đóng vai trò quan trọng trong khía cạnh thẩm mĩ, là nơi mà các nhà lâm sàng trên thế giới gọi là “vùng thách thức” trong implant nha khoa Xuất phát từ những tình huống trên lâm sàng và nhu

cầu thực tiễn chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu điều trị mất răng hàm

trên từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương" với những mục tiêu

Xương hàm trên gồm có các thành phần sau:

1.1.1.1 Thân xương hàm trên: Có 4 mặt

* Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ

mắt Phía sau có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi

có dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua

* Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt Ở

dưới bờ này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra Ngang mức răng nanh ở phía trên chân răng có hố nanh Đây là điểm giải phẫu cần lưu ý khi cấy implant ở vùng này Phía trong của mặt trước có khuyết mũi, dưới khuyết mũi có gai mũi trước

* Mặt thái dương: Phía sau lồi lên là lồi củ hàm trên Trên lồi củ có 4 - 5

lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua

* Mặt mũi: Ở mặt này có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống Phía trước rãnh lệ có

mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên

1.1.1.2 Mỏm trán: Chạy lên trên để khớp với xương trán

1.1.1.3 Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên

có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má

1.1.1.4 Mỏm khẩu cái: Là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi

của thân xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo thành vòm miệng Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và ống răng cửa, nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua Chiều dài của ống răng cửa dao động từ 8 - 26 mm, trục của nó nghiêng từ 57

- 89,5o so với mặt phẳng Franfort

Hình 1.1 Xương hàm trên[4]

1.1.1.5 Mỏm huyệt răng

Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ răng Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm Mào sống hàm ở vùng răng số 5

và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý khi cấy implant ở vùng này Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm trên Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi có dung tích khoảng 12 đến 15ml Kích thước trung bình chiều rộng

là 23mm, chiều trước sau là 34mm và chiều cao là 33mm Xoang hàm trên được phủ bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm Sự mở rộng xoang vào xương ổ răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên

Bờ trước xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên Khi mất răng, xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống Sự xâm lấn của xoang vào xương ổ răng không thể tiên đoán được và cần phải xem xét cẩn thận trên X-quang để tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình cấy ghép nha khoa Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào

Lỗ răng cửa

Lỗ khẩu cái

Khớp khẩu cái giữa

Huyệt ổ răng Mỏm trán

Mỏm gò má Mỏm huyệt ổ răng

Gai mũi trước

Lỗ dưới ổ mắt

màng xương Một điều may mắn là màng xương lại bám rất lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần bám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng xương rất dễ nâng lên trong quá trình ghép xương nâng đáy xoang [4] Sàn xoang hàm nằm thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm [5]

Cấu trúc xoang hàm có bốn mặt và một đáy:

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5]

- Bốn mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách mũi xoang(thành trong)

- Đáy xoang hàm: Liên quan kế cận với các chân răng hàm Đôi khi xuất

hiện vách ngăn xoang là nơi niêm mạc xoang dễ bị rách trong quá trình nâng màng xoang

Hình 1.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang [5]

- Niêm mạc của xoang hàm gồm các loại tế bào trụ có lông chuyển, các

tế bào chế nhầy, các tế bào trung gian [6][7]

Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm

cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc di động Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần

về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hoá không di động Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá và thường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép Vùng hai bên vòm miệng cứng

có lớp dưới niêm mạc Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễ bóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [4]

Lợi dính là phần lợi nằm giữa lợi tự do và niêm mạc miệng Với cấu trúc

bề mặt là biểu mô sừng hóa, bám vào xương răng và xương ổ răng do đó lợi dính có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ bền vững của implant [9] Độ rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với chiều cao, chiều dày và chất lượng xương là những yếu tố cần thiết để phẫu thuật viên lựa chọn cách thức phẫu thuật phù hợp Theo Trịnh Đình Hải ở người Việt Nam, chiều rộng lợi sừng hóa có thể sắp xếp từ cao đến thấp theo

trình tự tương ứng với các răng như sau: Răng số 7 hàm trên, răng số 1 hàm dưới, răng số 1 hàm trên, răng số 3 hàm trên, răng số 5 hàm trên, răng số 3 hàm dưới, răng số 5 hàm dưới và răng số 7 hàm dưới [10] Nghiên cứu của Nguyễn Mẹo và Hoàng Tử Hùng cho thấy chiều rộng của lợi sừng hóa ở vị trí răng cửa giữa hàm trên là 4,80 ± 1,05 mm[11] Trong một nghiên cứu khác

Hà Thị Bảo Đan và cs cho kết quả chiều rộng trung bình của lợi sừng hóa cao nhất ở vùng răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên là 5,21 mm [12]

1.2 Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng [13]

1.2.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng

Hình 1.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng [13]

Thành lập cục máu đông: Ngay lập tức sau nhổ răng máu sẽ lấp đầy ổ răng

Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu một loạt quá trình để hình thành mạng lưới các sợi tơ huyết Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lại với lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông

Làm sạch vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển

vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại và làm sạch ổ răng

Sự hình thành mô xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô , nguyên

bào sợi xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh đi vào

ổ răng Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khuôn ở vùng ngoài tế bào Mô hạt sẽ dần dần thay thế cục máu đông

Mô xương được cấu trúc và tái cấu trúc: Xương non cung cấp một giàn đỡ

vững chắc với bề mặt rắn chắc, những đơn vị xương sơ cấp dần dần được thay thế bằng những xương phiến và tuỷ xương

1.2.2 Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng

Trong khi mào xương mặt trong không thay đổi thì mào xương mặt ngoài

di chuyển vài mm về phía chóp

Hình 1.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương (đường ngang), mào vách xương ngoài thấp hơn 2mm về phía chóp

(đường chấm chấm).[13]

Có 2 lí do làm cho xương mất phía ngoài nhiều hơn phía trong Thứ nhất, trước khi nhổ răng, 1-2mm mép mào xương phía ngoài có xương bó Chỉ một phần nhỏ mào xương phía trong có xương bó Xương bó là mô phụ thuộc vào răng, sẽ mất đi khi nhổ răng Như vậy, mào xương mặt ngoài liên

hệ nhiều với xương bó hơn mặt trong nên mô cứng mất nhiều hơn Thứ hai, vách ổ răng mặt trong dày hơn mặt ngoài Chúng ta biết rằng lật vạt toàn phần

và bóc tách mô nha chu từ mô xương sẽ gây ra tiêu xương bề mặt Điều này làm giảm chiều cao của xương mặt ngoài nhiều hơn vì xương mặt ngoài mỏng hơn là xương mặt trong

1.2.3 Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng

Hình thái học đặc trưng của xương ổ răng có quan hệ với hình dạng và kích thước của răng Những người có răng dài và nhỏ, so sánh với người răng ngắn và rộng, thì thấy xương ổ răng mỏng manh hơn và đặc biệt chỗ xương mỏng đôi khi bị cửa sổ xương (Hình 1.7)

Hình 1.7: Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày (a) và mỏng (b) [13]

Răng và mô bám dính xung quanh- xêmăng chân răng, dây chằng nha chu và xương bó (bundle bone)- lập thành 1 đơn vị chức năng Do đó, lực sinh ra như lực nhai, được truyền từ thân răng qua chân răng và mô bám dính tới cấu trúc mô cứng nâng đỡ trong xương ổ răng, nơi lực bị phân tán

Sự mất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của phần sống hàm mất răng Điều này được chứng minh bằng cách theo dõi việc nhổ răng hàng loạt và theo sau đó là phục hình tháo lắp thì kích thước của sống hàm sẽ giảm đi rõ rệt, không chỉ chiều ngang mà cả chiều dọc Hơn nữa, cung hàm cũng sẽ ngắn lại.Theo dõi phục hình tháo lắp một răng thì thấy sống hàm cũng bị thu nhỏ rõ rệt (Hình 1.8)

Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm (b) Sau khi lật vạt, bộc lộ

vùng mào xương mặt ngoài bị tiêu [13]

1.2.4 Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng

1.2.4.1 Phân loại của Wang và Shammari (2002) [14]

H: thiếu hổng xương theo chiều ngang

V: thiếu hồng xương theo chiều đứng

C: phối hợp thiếu hổng cả chiều ngang và chiều đứng

1.2.4.2 Phân loại của Tinti và Parma- Benfenati (2003) [15]

A Thiếu hổng sống hàm theo chiều ngang được chia thành 2 loại

Loại 1: bề mặt implant lộ > 50% và nằm trong hình bao xương

Loại 2: bề mặt implant lộ > 50% và nằm ngoài hình bao xương

Hình 1.9: Thiếu hổng sống hàm trong và ngoài bao[15]

B Thiếu hổng sống hàm theo chiều đứng: 2 loại

Loại 1: không đủ xương theo chiều đứng < 3 mm

Loại 2: không đủ xương theo chiều đứng > 3 mm

1.2.4.3 Phân loại của Park (2007)[16]

- II-A: có thiếu hổng xương dạng khe hở quanh cổ implant, nhưng không

có thiếu hổng dạng cửa sổ Chỉ có dạng khe hở ở mặt ngoài hoặc mặt trong

- II-B: có thiếu hổng xương dạng khe hở quanh cổ implant, nhưng không có thiếu hổng dạng cửa sổ Thiếu hổng dạng khe hở ở cả mặt ngoài và mặt trong

- III-A: có thiểu hổng dạng cửa sổ, nhưng không có thiếu hổng dạng khe hở quanh cổ implant Chỉ thiếu hổng dạng cửa sổ ở mặt ngoài hoặc mặt trong

- III-B: có thiểu hổng dạng cửa sổ, nhưng không có thiếu hổng dạng khe hở quanh cổ implant Thiếu hổng dạng cửa sổ ở cả mặt ngoài và mặt trong

- IV: thiếu hổng cả 2 dạng khe hở quanh cổ implant và dạng cửa sổ

Loại III Loại IV

Hình 1.10: Các hình thái thiếu xương[16]

1.2.4.4 Phân loại xương ổ răng ngay sau khi nhổ của Caplanis và cs (2009) [17]

Loại 1: EDS-1: Huyệt răng mới nhổ còn nguyên vẹn và không bị tổn

hại, với dạng sinh học mô nha chu dày trên bệnh nhân khoẻ mạnh 4 vách xương ổ răng còn nguyên, vách ngoài dày ≥ 1 mm Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng ≤ 3 mm Thiếu hổng này cho phép đặt implant tức thì trong vị trí

lý tưởng về mặt phục hình Mức mô mềm lý tưởng có thể tiên lượng được

Loại 2: EDS-2: Tổn thương xương viền ở mức độ nhẹ hoặc mất xương

vùng tiếp cận 2 mm, dạng sinh học mô nha chu dày hoặc mỏng Vách xương mặt ngoài < 1 mm, hoặc có sự phối hợp các yếu tố này trên bệnh nhân khoẻ mạnh ≤ 1 vách xương bị suy giảm Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng 3 - 5

mm Mức mô mềm lý tưởng đạt được nhưng không thể tiên lượng được Nên bảo tồn ổ răng hoặc đặt implant tức thì (1 hoặc 2 giai đoạn)

Loại 3: EDS-3: Tổn thương xương ở mức độ trung bình, mất xương

hoặc mô mềm theo chiều đứng hoặc chiều ngang 3 - 5 mm, 1 hoặc 2 vách xương bị tổn hại trên bệnh nhân khoẻ mạnh, dạng sinh học mô nha chu dày hoặc mỏng Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng 6 - 8 mm, viền lợi hiện tại cách viền lợi lý tưởng 3 – 5 mm Mức mô mềm lý tưởng suy giảm nhẹ Nên bảo tồn ổ răng, sau đó đặt implant(2 giai đoạn)

Loại 4: EDS-4: Ổ răng suy giảm trầm trọng với mất mô mềm hoặc/và

mô cứng > 5 mm theo chiều đứng hoặc chiều ngang, ≥ 2 vách xương ổ bị tổn hại trên bệnh nhân khoẻ mạnh, dạng sinh học mô nha chu cả ở dạng dày hoặc mỏng Viền xương ổ cách viền lợi lý tưởng > 8 mm, viền lợi hiện tại cách viền lợi lý tưởng > 5 mm Mức mô mềm lý tưởng suy giảm Nên bảo tồn ổ răng, sau đó bổ sung để đạt mức lý tưởng về xương và mô mềm rồi mới đặt implant (3 giai đoạn)

Hình 1.11 Tương quan giữa mô mềm và mô cứng ngay sau nhổ răng

1.2.4.5 Phân loại của Wang và Amar (2008)[ 18]

Phân loại này dựa trên quan điểm cho rằng implant nên đạt kích thước chuẩn : 4mm đường kính và 10mm chiều dài Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ thành công cao hơn khi chiều dài implant từ 10mm trở lên

Loại A: Đáy xoang hàm cách đỉnh sống hàm ít nhất 10mm , với chiều rộng

lớn hơn hoặc bằng 5mm khoảng cách giữa đỉnh sống hàm đến CEJ của răng

kế cận là nhỏ hơn hoặc bằng 3mm trường hợp này, có thể cấy implant mà ko cần ghép xương

Loại B: Sàn xoang hàm cách đỉnh sống hàm 6-9mm chiều rộng ít nhất là

5mm và không cần ghép xương theo chiều ngang Mào xương cách CEJ 3mm hoặc ít hơn Trường hợp này, xoang có thể được nâng bằng pp nâng xoang kín hay hở, và implant có thể được đặt cùng lúc Loại B có thể có khuyết hổng cần ghép xương trước, trong hoặc sau khi nâng xoang và cấy implant

Loại B được chia thành 3 tiểu loại:

Tiểu loại h (horizontal defect: thiếu hụt bề ngang): sàn xoang cách đỉnh

sống hàm 6-9mm, chiều rộng ít hơn 5mm và cần ghép xương theo chiều ngang như Tái tạo mô có hướng dẫn GBR để có được đủ chiều rộng Mào xương cách CẸJ nhiều nhất là 3mm trường hợp này, có thể ghép xương theo hướng ngang (VD: GBR, ghép xương onlay, chẻ xương/ mở rộng xương) tới

ít nhất 5mm , sau đó tiến hành quy trình cho loại B

Tiểu loại v (vertical defect: thiếu chiều cao) : sàn xoang hàm cách đỉnh

sống hàm 6-9mm, bề rộng xương bình thường( 5mm) mào xương cách CEJ hơn 3mm và cần ghép xương theo chiều đứng Trường hợp này, đỉnh sống hàm được nâng cao nhờ ghép xương để có được tỷ lệ thân răng -implant thích hợp Sau đó, qui trình điều trị cho loại B được tiến hành

Tiểu loại c (combined defect) khuyết hổng phối hợp:

Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 6-9mm, chiều rộng ít hơn 5mm, khoảng cách từ mào xương tới CẸJ hơn 3mm trường hợp này cần ghép xương cả chiều đứng và chiều ngang Sau khi ghép, implant được cấy theo quy trình cho loại B

Loại C: Đỉnh sống hàm cách đáy xoang hàm 5mm hoăc ít hơn, chiều rộng

xương lớn hơn hoặc bằng 5mm và đỉnh sống hàm CEJ ít hơn 3mm nâng xoang hở thường đem lại kết quả tốt hơn Nếu implant đã ổn định, có thể cấy implant ngay bằng kỹ thuật 2 thì Nếu chưa ổn định, nên chờ 6 tháng sau nâng xoang để lành thương Sau đó cấy implant ngay sau khi quá trình lành thương hoàn tất Loại C cũng có thể chia thành 3 tiểu loại:

Tiểu loại h( horizontal defect)

Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 5mm hoặc ít hơn, chiều rộng ít hơn 5mm đỉnh sống hàm cách CEJ 3mm hoặc ít hơn Nên nâng xoang hở, và implant được đặt ngay sau ghép xương Ghép xương theo hướng ngang được thực hiện nếu cần

Tiểu loại v (vertical defect): Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 5mm hoặc

ít hơn, chiều rộng bình thường lớn hơn hoặc bằng 5mm đỉnh sống hàm cách CEJ nhiều hơn 3mm Xoang được nâng để duy trì tỷ lệ thân răng/implant thích hợp Sau đó, implant được đặt theo qui trình B Tuy nhiên, bệnh nhân nên được giải thích về việc tỷ lệ thân răng-implant không thuận lợi có thể xuất hiện sau khi làm phục hình

Tiểu loại c (conbined): Sàn xoang cách đỉnh sống hàm 5mm hoặc ít

hơn, chiều rộng nhỏ hơn hoặc bằng 5mm đỉnh sống hàm cách CEJ nhiều hơn 3mm Xoang được nâng hở Ghép xương theo chiều ngang và cao là cần thiết

để đặt implant thích hợp và phục hình Sau khi nâng xoang và ghép xương thành công, tiến hành đặt implant

1.2.4.6 Phân loại chất lượng xương[19]

Dựa vào hình ảnh X quang chia làm 4 loại xương:

- D1: Cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương vỏ, có hình ảnh cản quang rõ nét trên phim X quang

- D2: Cấu tạo bởi lớp xương vỏ dày, cản quang rõ, bên dưới là lớp xương xốp cản quang ít hơn với các bè xương rõ nét

- D3: Cấu tạo bởi lớp xương vỏ mỏng, bên dưới là lớp xương xốp ít cản quang, hình ảnh các bè xương mờ

- D4: Cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương xốp ít cản quang, hình ảnh các bè xương rất mờ nhạt Lớp xương vỏ rất mờ hoặc có thể không có

Dựa vào độ cứng của xương khi khoan mũi khoan đầu tiên:

- D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống

- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với

tiếp về cấu trúc và chức năng giữa bề mặt Implant và tổ chức xương xung quanh

Để cho Implant được ổn định cần có sự ổn định cơ học ban đầu của Implant ngay sau khi cấy Điều này chỉ đạt được khi có đủ khối lượng xương đặc hoặc xương xốp được tăng cường bởi các bè xương Quá trình liền xương

là một quá trình phức tạp, ở vùng xương đặc đầu tiên là có sự hấp thụ của tổ chức khoáng hoá, tổ chức chết không có mạch máu sau đó là quá trình hình thành xương mới xung quanh Implant Ở vùng xương xốp quá trình tích hợp xương xảy ra sớm hơn Ngay sau khi cấy Implant đã có một mối liên kết chắc chắn giữa Implant và vùng xương đặc không có mạch máu, vùng này thường

có độ dày 1mm Ở vùng xương xốp bên dưới có sự dịch chuyển của các bè xương cùng với các mạch máu bị cắt đứt tạo ra một vùng lỏng lẻo gọi là cục máu đông Trong vài ngày tiếp theo cục máu này trưởng thành và được gia cố bằng tổ chức hạt giàu bạch cầu trung tính và các đại thực bào Các tế bào bạch cầu bắt đầu làm sạch vết thương, từ phần xương lành các cấu trúc mạch bắt đầu đi vào các tổ chức hạt mới được hình thành, xương chết bắt đầu được hấp

thụ Tổ chức mới được hình thành bao gồm:

- Các mạch máu mới được tái tạo

- Các nguyên bào sợi

- Các tế bào biểu mô chưa biệt hoá sẽ chuyển thành dạng xương

- Xương non: Xương này chưa có khả năng chịu lực, sau đó chúng được gia cố dần bởi các bè xương, khi đó nó mới có khả năng chịu lực Dần dần xương non được thay thế bởi xương bè, quá trình này thấy rõ nhất ở tuần thứ

8 sau khi cấy Implant

1.4 Vật liệu ghép xương

Vật liệu ghép xương có nhiều mục đích khác nhau trong tái tạo xương

có hướng dẫn: Nâng đỡ cho màng, hoạt động như một cái giàn để xương phát

triển vào từ vùng nhận xương, kích thích xương phát triển vào, là một tấm

chắn cơ học chống lại áp lực từ mô mềm che phủ phía trên…

Tuy nhiên, chỉ định ghép xương đa dạng từ thiếu hổng nhỏ quanh implant đến tái tạo những thiếu hổng lớn Vì sử dụng cho nhiều mục đích như vậy, một vật liệu đơn thuần không đáp ứng được tất cả đòi hỏi Do đó, thường phải cần kết hợp 2 hoặc nhiều vật liệu để có thể thành công trong điều trị Vật liệu ghép xương được chia thành 4 dạng sau [22]

1.4.1 Xương tự thân(Autograft)

Là loại xương được lấy từ chính bệnh nhân Đây là loại xương duy nhất

có cả ba đặc tính : Sinh xương, dẫn tạo xương và cảm ứng xương, đặc biệt là tính sinh xương, hơn nữa xương tự thân có thể lấy được khối lượng lớn, chi phí thấp nên được coi là tiêu chuẩn vàng trong ghép xương [23] Tuy vậy nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm tổn thương nếu cần khối lượng lớn (mào chậu, vùng cằm, xương sọ…) Hiện nay với những dụng cụ chuyên dụng : Ống hút thu hồi xương, mũi khoan lấy xương, cây nạo xương thì những khuyết hổng nhỏ có thể được ghép hỗn hợp giữa xương dị thân( xương đồng loại, dị loại hay sinh học tổng hợp) với xương tự thân lấy được trong quá trình khoan tạo vị trí đặt implant hoặc lấy xương ở cùng một phẫu trường cấy ghép có mở rộng nhằm tăng khả

năng thành công, tiết kiệm chi phí cũng như tránh cho bệnh nhân phải chịu thêm một vị trí phẫu thuật cho xương Từ 2005 -2010 Chiapasco và cs tiến hành ghép xương khối tự thân cho 50 BN sau 3 – 7 tháng thì đặt 192 implant, kết quả là 100% số implant được làm phục hình [24] Một nghiên cứu khác của Miyamoto

và cs ghép xương tự thân và đặt implant có sử dụng màng titanium trên 51 bn có những khuyết hổng chiều ngang trung bình 3,7±2.0mm, khuyết hổng chiều cao trung bình 5,4±3,4mm cho thấy kết quả tốt trên 50 bệnh nhân, chỉ có một trường hợp thất bại [25]

1.4.2 Xương đồng loại( Allograft)

Xương đồng loại được lấy từ tử thi người đã xử lý loại bỏ các yếu tố kháng nguyên, giữ lại khung collagen và các yếu tố tăng trưởng Hiện tại có 2 cách thức phổ biến là xương đồng loại đông khô khử khoáng nhằm bộc lộ các protein tạo hình thái xương BMP(Bone Mophogenic Protein) để tăng khả năng dẫn tạo xương và một dạng khác là xương đồng loại đông khô không khử khoáng có tính cảm ứng xương và dẫn tạo xương nhẹ nhưng thời gian tiêu chậm hơn so với xương khử khoáng Nhược điểm là cần kiểm soát chặt chẽ qui trình xử lí sản xuất tránh lây nhiễm chéo Năm 2010 Bach Le va cs cấy ghép 32 implant trên 15 BN có ghép xương đồng loại đông khô không khử khoáng cho kết quả toàn bộ số implant đã tích hợp xương và làm phục hình với thời gian theo dõi trung bình là 16,8 tháng [26]

1.4.3 Xương dị loại( Xenograft)[27]: Là xương ghép lấy từ cơ thể một loài

động vật khác, mô ghép thường được sử dụng là xương bò non, xương lợn , san hô sau khi xử lí loại bỏ toàn bộ protein Xương dị loại chỉ có tính chất dẫn tạo xương trong quá trình ghép xương, thời gian chuyển hóa lâu, giá thành cao Một số sản phẩm như Bio- Oss, Nu-oss…

Nghiên cứu của Neugebauer và cs đặt 107 implant đồng thời ghép xương dị loại (Bovine HA) cho thấy tỉ lệ thành công là 97,3%, chỉ có 3

implant thất bại[28]

1.4.4 Xương tổng hợp(Alloplast)

Các vật liệu sinh học tổng hợp có khung vô cơ để cho các tế bào xương

từ nền nhận và vùng lân cận di chuyển vào (tính chất dẫn tạo xương) Với số lượng không hạn chế, giá thành rẻ, an toàn Tuy nhiên khả năng tạo xương kém và thời gian lâu vì vậy nên phối hợp với xương đồng loại thì cho kết quả tốt hơn Một số sản phẩm như: Cerasorb(TCP), 4Bone(60%TCP+40%HA), MBCP(40%TCP+60%HA), thời gian tiêu thay đổi theo tỉ lệ TCP/HA

Johansson và cs (2010) dùng xương tổng hợp ghép xương nâng xoang cho 3 bệnh nhân có chiều cao xương từ 1 – 2 mm, sau 6 – 9 tháng tiến hành đặt implant kích thước 4.8 x 12 mm Kết quả sau phục hình 1 năm mào xương

rất ổn định, chức năng của xoang khỏe mạnh[29]

Ormianer và cs ( 2006 ) cấy 1065 implant có ghép hỗn hợp xương Beta

- tricalcium phosphate với máu của bệnh nhân tại nơi phẫu thuật vào vùng khuyết hổng giữa implant và thành xương ngay sau khi nhổ răng, sau khi theo

dõi 12 – 48 tháng chỉ có 26 implant thất bại, chiếm 2,4%[30]

1.5 Màng sinh học [31]

Trong phẫu thuật tái tạo xương, màng được sử dụng để ngăn các tế bào

mô mềm xâm nhập vào trong các chỗ khuyết của xương Việc sử dụng màng sinh học đã trở thành tiêu chuẩn cho các phẫu thuật trong miệng bằng cách sử dụng phương pháp tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) để điều trị các tổn thương xương trong viêm quanh implant cũng như làm tăng khối lượng xương trước hoặc đồng thời với cấy implant

Đặc trưng cơ bản của màng sinh học: Để chọn vật liệu phù hợp nhất

cho một ứng dụng lâm sàng cụ thể, ta cần phải hiểu các chỉ số yêu cầu cơ bản của các vật liệu tạo màng này.Những đặc điểm cơ bản này bao gồm tương hợp sinh học, ngăn tế bào, tích hợp mô, tạo và duy trì khoảng, tạo hình trong

lúc phẫu thuật và giảm thiểu các biến chứng

tương hợp mô, các ảnh hưởng với vi sinh vật…

- Ngăn tế bào: Mục đích chính là để ngăn chặn sự xâm nhập của các tế bào

mô mềm vào khoảng trống nơi mà quá trình tái tạo xương đang diễn ra

- Màng có khả năng tích hợp mô lý tưởng tạo sự ổn định cơ học cao trong

tái tạo xương

Hình 1.14: Khiếm khuyết xương ở vòm sọ thỏ được che phủ bởi màng collagen ở 12 tuần (a) Xương thay thế vào các khu vực khiếm khuyết bao gồm các thớ dày với sự xen kẽ của tủy xương (BM) (b) Mô liên kết giàu

collagen bao gồm bề mặt bên ngoài xương [31]

- Tạo và duy trì khoảng: Là khả năng chống lại sự xẹp xuống trong các điều kiện của cơ thể và do đó tạo ra và duy trì đầy đủ khối lượng và kích thước

hình học của khoảng trong suốt quá trình lành thương Yếu tố quan trọng quyết định khả năng của màng sinh học để chống lại sự xẹp xuống là tính

cứng chắc và thời gian tiêu của vật liệu được sử dụng Một vấn đề quan

trọng ảnh hưởng đến khả năng tự tiêu màng sinh học là sự thoái hóa của vật liệu làm mất đi độ bền cơ học và khả năng tạo khoảng của nó ngay sau khi kết dính màng bởi vậy phần nào đặc tính không thuận lợi của màng tự tiêu so với màng không tiêu được khắc phục bằng việc sử dụng vật liệu tiêu chậm để ngăn chặn sự xẹp xuống

- Tạo hình trong lúc phẫu thuật: Trong quá trình phẫu thuật, màng sinh học

được cắt và tạo hình sao cho phù hợp với vị trí khuyết hổng xương Độ cứng và đặc tính kỵ nước của màng không tiêu nên màng phải cố định tại chỗ bởi các vít nhỏ Các màng tự tiêu, đặc biệt là màng collagen rất dễ uốn, và do đặc tính ưa nước nên nó bám chặt xung quanh bề mặt xương

và vật liệu ghép ngay khi ngấm máu, có thể cố định bằng các mũi khâu

đệm ngang

- Giảm thiểu các biến chứng: Tính đặc thù của màng không tiêu là khả năng

đào thải sớm của màng cao, điều này có thể dẫn đến nhiễm trùng vết mổ

và sau đó là hậu quả xấu của việc tái tạo xương Màng tự tiêu dễ dàng hơn

để theo dõi và ít có nguy cơ đào thải màng sớm Có hai loại màng tự tiêu (các aliphatic polyester tổng hợp và dẫn xuất của collagen từ động vật) và không tiêu (màng ePTFE, màng titan), tùy mức độ khuyết hổng xương, vật liệu sử dụng dưới màng xương… Mà nhà lâm sàng có thể lựa chọn loại

màng cho phù hợp

Hình 1.15 Vùng khiếm khuyết xương hàm của chó được phủ màng collagen [31]

1.6 Diễn biến mô học của quá trình ghép xương

Hoạt động sinh lý của xương xảy ra đồng thời hai quá trình hủy xương

và sinh xương Hai quá trình này đối lập nhưng hỗ trợ chuyển hóa cho nhau trong quá trình tái tạo xương ghép Hai quá trình này hoạt động nhờ hệ thống các tế bào : Nguyên bào xương, hủy cốt bào, tế bào liên kết xương Các tế bào này được biệt hóa từ tế bào trung mô, hình thành nên nguyên bào xương và tế bào xương trưởng thành Đồng thời, các quá trình hủy cốt bào cũng được hình thành nhằm cân đối với sự trưởng thành và sửa chữa hoàn thiện của tổ chức xương Sự lành thương và tái tạo của xương ghép nhờ ba cơ chế: Sinh tạo xương (Osteogenesis), dẫn tạo xương (Osteoconduction) và cảm ứng xương (Osteoinduction) Quá trình tái tạo xương ít nhất phải có một trong ba cơ chế

trên tham gia [32]

- Tính chất sinh tạo xương: Những tế bào của vật liệu ghép có khả

năng tham gia trực tiếp vào quá trình tạo xương Tính chất này chỉ có ở xương

tự thân vì trong đó có các tế bào tăng trưởng xương (Osteogenetic cell) kích thích tế bào xương từ nền nhận phát triển vào xương ghép

- Tính chất cảm ứng xương: Quá trình này thường thấy trong ghép

xương tự thân và xương đồng loại Khả năng thu hút, qui tập các tế bào đa năng từ giường ghép, các tế bào đa năng có thể biến thành các tạo cốt bào Hiện tượng này xảy ra khi có các tác nhân kích thích như mảnh ghép tự thân,

các Protein tạo hình xương (BMP) trong xương đồng loại, chính các yếu tố này làm chuyển dạng những tế bào trung mô thành các tạo cốt bào

- Tính chất dẫn tạo xương: Thường gặp trong ghép xương dị loại,

xương tổng hợp, một phần trong cơ chế lành thương của xương ghép tự thân

và đồng loại Xương ghép chỉ tạo khung sườn để các tế bào xương vùng lân cận phát triển vào

1.7 Kỹ thuật ghép xương

Một trong những điều kiện quan trọng nhất nhằm đạt được và duy trì thành công của sự tích hợp xương là phải có đầy đủ thể tích xương lành mạnh tại vị trí nhận implant Điều này không chỉ đơn thuần là xương có đủ chiều cao cho phép việc đặt implant một cách thích hợp mà còn đòi hỏi mào xương phải đủ bề rộng và khoảng cách gần - xa Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ rõ

là những implant đặt ở những vị trí mà có sự thiếu hụt của vách xương mặt ngoài thì có một tỷ lệ lớn xảy ra những biến chứng về mô mềm và những nguy hiểm tiềm tàng về sự tồn tại lâu dài của implant, những implant có chiều dài ngắn hơn 10mm có tỉ lệ thất bại cao hơn cũng được nhiều báo cáo phân tích kĩ liên quan đến yếu tố sinh cơ học Để ngăn ngừa sự gia tăng tỷ lệ những biến chứng và thất bại của việc đặt implant, những nghiên cứu này đã thừa nhận là đối với một vùng nhận implant mà có sự hiện diện của tình trạng thiếu hụt thể tích xương thì cần cân nhắc giữa một sự chống chỉ định có tính chất tại chỗ do thiếu xương với việc có thêm một phẫu thuật thích hợp để tái tạo xương nhằm cho phép việc đặt implant đạt kết quả tốt hơn [33][34][35] Những kỹ thuật được đề xuất bao gồm việc làm tăng chiều cao xương bằng ghép xương tự thân lấy từ mào chậu trong những trường hợp tiêu xương quá nhiều, kỹ thuật nâng xoang, thực hiện những mảnh ghép tự thân nhằm làm tăng thể tích xương ở mặt bên, kỹ thuật chẻ xương… gọi chung là tạo hình

mở rộng xương ổ răng, trong đó kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn và

nâng xoang ghép xương được ứng dụng rộng rãi khi cấy ghép implant

1.7.1 Kỹ thuật tái sinh xương có hướng dẫn [13][36][37]

- Giai đoạn phát triển: Sự phát triển của kỹ thuật dùng màng sinh học

cho những bệnh nhân implant đã được ứng dụng từ kỹ thuật tái tạo mô trong nha chu, còn gọi là tái tạo mô có hướng dẫn (GTR) GTR được phát triển đầu tiên vào đầu những năm 1980 bởi Nyman và cs, những nghiên cứu này được thực hiện với sự áp dụng màng ePTFE, đây là một loại màng có tính trơ về mặt sinh học và đã trở thành một loại màng tiêu chuẩn trong các phương pháp GTR

và GBR trong suốt giai đoạn phát triển của cả hai kỹ thuật này Những nghiên cứu này đã xác nhận rằng việc áp dụng phương pháp sử dụng màng ePTFE như một vách ngăn vật lý giữa các mô và các loại tế bào là có khả năng đặc biệt trong sự lành thương Màng sinh học này tạo nên một vùng được ngăn cách, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của mạch máu và tế bào tạo xương từ vùng tủy vào trong vùng bị thiếu hổng này mà không có sự can thiệp bởi các nguyên bào sợi Việc sử dụng màng ePTFE cho kỹ thuật GBR trên bệnh nhân với mục tiêu chính là tái tạo xương bị thiếu hổng quanh implant tại những vị trí nhận implant nhưng có sự thiếu xương tại chỗ [38] Kỹ thuật GBR có thể tiến hành đồng thời với việc đặt Implant hoặc thực hiện riêng Việc đặt implant kết hợp với GBR cùng một lúc thường áp dụng trong trường hợp cấy implant ngay sau khi nhổ răng nhằm tái tạo phần xương quanh implant bị thiếu hoặc mào xương ở mặt ngoài implant bị thiếu Còn việc tiến hành thực hiện GBR ở một thì khác thường áp dụng trên lâm sàng khi vị trí đặt implant có kích thước xương chiều ngoài trong quá mỏng Kỹ thuật dùng màng để tái tạo xương được thực hiện trong lần phẫu thuật đầu tiên với 6-9 tháng lành thương, implant sẽ được đặt trong một cuộc phẫu thuật lần 2

Một biến chứng thường gặp nhất là sụp màng ePTFE, việc này nếu xảy

ra sẽ làm giảm thể tích của mô tái tạo bên dưới màng Trong những năm 1990 nhiều nghiên cứu đã cho thấy kỹ thuật GBR có hiệu quả làm tăng bề dày xương trong implant nha khoa Những nghiên cứu lâm sàng này cũng kết luận rằng kỹ thuật GBR-cơ bản dựa trên màng ePTFE kết hợp với việc ghép xương

hoặc những chất thay thế xương – có những nhược điểm sau:

- Có một tỷ lệ đáng kể màng bị lộ từ mô mềm bị hở, hiện tượng này thường do có sự nhiễm trùng bên dưới màng, việc này ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của phương pháp

- Có những khó khăn trong cách thức phẫu thuật do đặc tính kỵ nước của màng, cần đến một sự cố định màng bằng vít nhỏ

- Cần một cuộc phẫu thuật lần 2 để lấy những màng có tính trơ về mặt sinh học này ra do chúng không tự tiêu

Trong các cuộc gặp gỡ này, những nhà khoa học đã vạch rõ những mục tiêu cần cải thiện nhằm có thể tiên lượng kết quả và áp dụng phổ biến kỹ thuật GBR cho BN cần điều trị bằng implant Mục đích của những cải tiến trong kỹ thuật GBR:

- Tăng tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ những biến chứng do sự lộ màng

và viêm nhiễm

- Làm cho kỹ thuật được thực hiện thuận tiện hơn, dễ dàng đặt màng trong quá trình phẫu thuật

- Làm sao thuận tiện hơn cho bệnh nhân trong việc lấy màng ra trong

kỳ thuật lần 2, có thể lấy màng ra bất cứ lúc nào và rút ngắn thời gian lành thương càng sớm càng tốt

Những màng sinh học có tính tự tiêu (bioresorbable membrane BM) được giới thiệu lần đầu vào thập kỷ 1990 Sau đó, có nhiều nghiên cứu trên động vật với các loại BM khác nhau trong phương pháp GBR được báo cáo cho kết quả chấp nhận được Một cách tổng quát, có hai loại BM đã được đánh giá là màng polymeric membranes được làm từ polylactic hoặc polyglycolic và màng collagen có nguồn gốc từ động vật

Sự so sánh giữa nhiều loại để chọn được loại màng thích hợp, so sánh

để chọn được loại khuyết hổng xương và loại xương ghép thêm nhằm nâng đỡ cho màng có vai trò quan trọng đến kết quả điều trị Có nhiều loại xương ghép và nhiều loại vật liệu thay thế xương có thể sử dụng để ghép lên vùng