ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ bổ SUNG kẽm và một số VITAMIN ở TRẺ SUY DINH DƯỠNG có TIÊU CHẢY cấp DO ROTAVIRUS

Hiệu quả của 3 phác đồ bổ sung kẽm trong điều trị trẻ suy dinh dưỡng mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus 67 3.2.1.. Hiệu quả của 3 phác đồ bổ sung kẽm đến sự phục hồi chỉ số nhân trắc và t

VIỆN DINH DƯỠNG QUỐC GIA

LƯU THỊ MỸ THỤC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BỔ SUNG KẼM VÀ

CÓ TIÊU CHẢY CẤP DO ROTAVIRUS

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2013

LƯU THỊ MỸ THỤC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BỔ SUNG KẼM VÀ

CÓ TIÊU CHẢY CẤP DO ROTAVIRUS

CHUYÊN NGÀNH: DINH DƯỠNG

MÃ SỐ: 62.72 03 03

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS Lê Bạch Mai 2.GS.TS Lê Thị Hợp

HÀ NỘI - 2013

hiện Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ tạp chí hay công trình nào khác

Hà nội, ngày tháng năm 2013

NCS Lưu Thị Mỹ Thục

học tập và nghiên cứu khoa học

TS.Frank và tổ chức IRD đã hỗ trợ một phần kinh phí cũng như dẫn dắt và đóng góp rất nhiều ý kiến quí báu, đồng thời động viên tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học đầy vất vả nhưng cũng rất vinh quang

TS Phạm Thuý Hoà, Giám Đốc trung tâm đào tạo - Viện Dinh Dưỡng, người đầu tiên kích lệ và dẫn dắt tôi vào con đường nghiên cứu khoa học về dinh dưỡng, đ ồng thời

đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu cho luận án được hoàn thiện

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia và trung tâm đào tạo của Viện Dinh Dưỡng nơi tôi học tập và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này

Bệnh Viện Nhi Trung ương, cơ quan chủ quản nơi tôi công tác - trưởng thành và tiến hành nghiên cứu đề tài, đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành nhiệm vụ công tác cũng như học tập trong suốt thời gian là nghiên cứu sinh của Viện Dinh Dưỡng

Tập Thể khoa Dinh Dưỡng Lâm Sàng - Tiết Chế, bệnh viện Nhi Trung ương nơi tôi trực tiếp công tác đã động viên và kích lệ tinh thần cũng như tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và công tác

Khoa xét nghiệm phòng khám bệnh viện nhi trung ương, khoa xét nghiệm - Viện Dinh Dưỡng đã giúp tôi có được kết quả báo cáo của luận văn

TS Trần Thuý Nga đã nhiệt tình giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận án

Tôi cũng xin cảm ơn cha mẹ của các bé cũng như các bé đã hợp tác và tham gia trong đề tài này, sự giúp đỡ của các bé cũng như cha mẹ các bé đã giúp cho y học phát triển và tương lai cho việc điều trị mới

Luận án không thể thực hiện được nếu khô ng có sự động viên, khuyến khích, hỗ trợ và chia sẻ của bố mẹ tôi, chồng và hai con trai, gia đình em gái trong suốt quá trình học tập

Đó là những người đã đóng vai trò quyết định cho sự thành công của tôi ngày hôm nay

Hà nội, ngày tháng năm 2013

Lưu Thị Mỹ Thục

LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

1.2.5 Triệu chứng của tiêu chảy cấp do Rotavirus 19

1.2.6 Điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ suy dinh dƣỡng 19

2.4 Xử lý số liệu 56

2.5 Các biện pháp khống chế sai số 57

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử về chăm sóc nuôi

dưỡng của các nhóm đối tượng nghiên cứu trước can thiệp

60

3.1.2 Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng của 3 nhóm

nghiên cứu trước can thiệp

63

3.1.3 Đặc điểm một số chỉ số huyết học và hoá sinh máu

của 3 nhóm nghiên cứu trước can thiệp

65

3.2 Hiệu quả của 3 phác đồ bổ sung kẽm trong điều trị

trẻ suy dinh dưỡng mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus

67

3.2.1 Hiệu quả của 3 phác đồ bổ sung kẽm đến sự phục

hồi chỉ số nhân trắc và tình trạng dinh dưỡng ở trẻ suy dinh dưỡng mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus

67

3.2.2 Hiệu quả 3 phác đồ bổ sung kẽm đến sự phục hồi

tình trạng thiếu chất dinh dưỡng ở trẻ suy dinh dưỡng mắc tiêu chảy cấp do Rotavirus

71

3.2.3 Hiệu quả của 3 phác đồ bổ sung kẽm trong điều trị

tiêu chảy cấp do Rotavirus

4.1.3 Đặc điểm một số chỉ số huyết học và hoá sinh máu

của 3 nhóm nghiên cứu trước can thiệp

101

4.2 Hiệu quả của 3 phác đồ bổ sung kẽm sau 1 tháng

can thiệp

102

4.2.1 Hiệu quả của can thiệp đối với sự phục hồi các chỉ

số nhân trắc và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân

102

4.2.2 Ảnh hưởng của can thiệp đến tình trạng thiếu hụt

chất dinh dưỡng

108

4.2.3 Hiệu quả của can thiệp đối với điều trị tiêu chảy 124

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC

GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu điều tra

Phụ lục 2: Phiếu theo dõi dành cho bà mẹ

Phụ lục 3: Danh sách chọn ngẫu nhiên bệnh nhân vào

các nhóm nghiên cứu

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

ARI Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (Acute Respiratory Infection)

MCHC Nồng độ huyết cầu tố trung bình hồng cầu

Nhóm A Nhóm được bổ sung kẽm và vitamin A (Zn-VitA)

Nhóm B Nhóm được bổ sung kẽm đơn thuần (Zn)

ORS Dung dịch bồi phụ nước điện giải (Oral Rehydration Salts)

T1 Thời điểm đánh giá sau 1 tháng tính từ khi bắt đầu can thiệp

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

UNICEF Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc (The United Nations Children,s Fund )

Bảng 1.2 Vai trò của một số chất dinh dưỡng làm tăng cường

hệ miễn dịch

25

Bảng 1.3 Tóm tắt nghiên cứu bổ sung kẽm, vitamin A, acid

folic trong việc phòng ngừa và điều trị tiêu chảy ở trẻ em

37

Bảng 2.2 Đánh giá và phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước 50

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của 3 nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử nuôi dưỡng và uống vitamin A

của 3 nhóm nghiên cứu

61

Bảng 3.3 Đặc điểm về các triệu chứng tiêu chảy của 3 nhóm

nghiên cứu

62

Bảng 3.4 Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thấp còi và gày còm của 3

nhóm nghiên cứu trước can thiệp

63

Bảng 3.5 Hàm lượng một số vi chất dinh dưỡng trong máu

của 3 nhóm nghiên cứu trước can thiệp

Bảng 3.9 Hiệu quả tăng cân nặng và chiều cao ở 3 nhóm trẻ

sau can thiệp

68

Bảng 3.10 Sự thay đổi mức độ SDD ở cả 3 thể sau can thiệp ở

3 nhóm nghiên cứu

70

nghiên cứu Bảng 3.13 Kết quả của can thiệp đối với sự thay đổi tình trạng

Bảng 3.15 Kết quả thay đổi tỷ lệ thiếu kẽm và vitamin A huyết

thanh sau can thiệp ở 3 nhóm trẻ

Bảng 3.19 Ảnh hưởng của can thiệp lên tỷ lệ thiếu protein và

albumin huyết thanh

81

Bảng 3.20 Kết quả thay đổi số lượng bạch cầu và công thức

bạch cầu của 3 nhóm nghiên cứu sau can thiệp

Bảng 3.25 Ảnh hưởng của can thiệp lên biểu hiện chán ăn 85

Bảng 3.27 Tính chất phân thay đổi theo từng ngày can thiệp 93

Sơ đồ 1.2 Tóm tắt quá trình bù dịch ở trẻ suy dinh dưỡng nặng 23

Sơ đồ 2.2 Đường biểu diễn tỷ lệ % của bạch cầu đa nhân và

bạch cầu lympho theo lứa tuổi

Biểu đồ 3.3 Số lần đi ngoài trong ngày trung bình diễn ra từng

ngày trong 1 tuần can thiệp điều trị

86

Biểu đồ 3.5 Thay đổi tỷ lệ đi ngoài phân toé nước sau can thiệp ở

1 Lưu Thị Mỹ Thục, Lê Bạch Mai

Hiệu quả của các phương thức bổ sung kẽm lên ở trẻ suy dinh dưỡng nhiễm Rotavirus

Họ và tên : Mã số trẻ : 

Giới của trẻ: : (1= Nam, 2= Nữ) 

Ngày, tháng, năm sinh: / _/ _

Ngày, tháng, năm điều tra: / _/ _

Nuôi dưỡng: Bú mẹ

II DINH DƯỠNG VÀ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

STT CÂU HỎI TRẢ LỜI…… ……… MÃ SỐ CHUYỂN

ĐẾN CÂU HỎI

1 Chị có cho cháu (TÊN) bú sữa mẹ không? Có ……… ………… 1

Không……… 0

7 Chị đã cho cháu (TÊN) bú sữa mẹ hoàn toàn trong thời gian bao nhiêu tháng? NẾU DƯỚI MỘT THÁNG, GHI “00” THÁNG Số tháng……… ………

8 Cai sữa lúc: ghi rõ số tháng Số tháng……… ………

Chế độ ăn hiện tại: bột cháo cơm hỗn hợp

Trẻ có được dùng thêm sữa công thức: Có 1

Không 2

Trong 3 tháng gần đây trẻ có bị: Bệnh Có Không Khi nào( tháng tuổi) Sởi Quai bị Thủy đậu Bệnh sử: Lý do khám bệnh: Vào viện ngày thứ của bệnh: Triệu chứng đầu tiên của bệnh: Trẻ có sốt ngày trước khi tới viện Đi ngoài ngày thứ

Khám lúc vào viện:

Kết quả chung:

Khỏi: vào ngày thứ của bệnh Tổng số giờ bị bệnh sau can thiệp………

Đỡ

Không thay đổi:

Nặng hơn phải vào viện: lý do

Bệnh khác kèm theo

Khám khi bệnh không tiến triển:

Khám lại sau điều trị ngày không kết quả

Giờ đầu tiên của ngày đầu tiên uống thuốc: Giờ cuối cùng mà trẻ đi ỉa bất thường tiếp sau đó 72h sau trẻ đi ỉa bình thường:

ỉa/24h Chướng bụng Khát nước Đái ít Ăn ngon miệng Hồi phục cân nặng 1( sau khi

4: bình thường Nôn: có : 1

Không: 2

Sốt: ghi rõ nhiệt độ

Tính chất phân: phân lỏng toàn nước: 1

Phân có nhày máu: 2

Đái ít: 1: có 2: không

Ăn ngon miệng: 1: ăn kém hơn lúc khám

2: ăn kém như lúc khám 3: ăn ngon miệng hơn 4: ăn bình thường như cũ Hồi phục cân nặng như ban đầu: ghi rõ ngày trẻ đã lấy lại cân như ban đầu

Nếu trẻ có dùng thêm thuốc gì khác hãy ghi rõ:

Tên thuốc

Thời gian dùng

Liều lượng

Lý do dùng thuốc đó

Kết quả dùng thêm thuốc đó ra sao

Trong thời gian theo dõi nếu trẻ có mắc bệnh khác thì hãy điền vào phiếu sau

PHIẾU THEO DÕI BỆNH CỦA TRẺ

Trong tháng, cháu có bị ốm hoặc có bất kỳ vấn đề bất thường gì về sức khỏe nào khác nữa không? Nếu có là dấu hiệu gì?

Cã bÞ n«n,

chí nhiÒu

h¬n b×nh th-êng kh«ng

Cã bÞ mÖt

mái h¬n

c¸c ngµy b×nh th-êng kh¸c kh«ng?

Nếu trẻ mắc bệnh, ghi rõ: Bệnh gì

Thời gian bị mắc của 1 đợt

Đƣợc chẩn đoán bởi: trạm y tế/ BV huyện/ BV tỉnh/ / BS tƣ

Đƣợc điều trị bởi thuốc: Kết quả điều trị:

TT Họ tên Code TT Họ tên Code

1 ng minh tien 4057 41 ng thi doan 10128336

2 ng ngoc khanh 10285201 42 ng thanh mai 11071051

3 ng bich van 1081986 43 le minh chau 11944490

4 ng tu uyen 10315834 44 ng hoang ngan 10180192

5 ng minh triet 9164928 45 tr hong hanh 10176959

6 ng tuan anh 10137151 46 pham anh duc 8252124

7 chu quoc bao 10258477 47 le quynh chi 915650

8 ng duc anh 10136707 48 ta minh hieu 10199294

9 ng ngoc anh 101810137 49 ngo m anh 11093922

10 le bao ngan 10271262 50 tr tien duy 10249529

11 pham thuy an 10286757 51 ng an hai 10304809

12 dinh viet dai 10299091 52 ng mai lan 111299986

13 ng xuan mai 10295401 53 le diem quynh 10106169

14 do yen nhi 10195082 54 ng phuong thao 9150507

15 ng van cuong 10289108 55 ng hoang duong 10132787

16 tr ha huong 10280109 56 ng hai quan 10238967

17 vu ha linh 10226861 57 tr hai dang 10324234

18 trg minh thu 10323658 58 ng hai dang 10230123

19 ng thanh dai 10296639 59 ng thi trang 10175096

20 vu nhat quang 9235116 60 ng minh thiet 10221846

21 le dieu linh 10140725 61 tr dang nam 919643

22 tr khanh huyen 10316008 62 bui anh tuan 11138386

23 do ngoc diep 1050032 63 ng ngoc anh 10172117

24 tr hoai thuong 10269013 64 ng thanh minh 10224919

25 ng thanh dat 10130387 65 ng quynh trang 9244187

26 le thu ha 10076594 66 ng thanh hoa 10789621

27 kieu tri manh 9290179 67 dao qu huy 10314765

28 le kim lien 10262929 68 bui th mai 10235290

29 ng minh chau 10181480 69 ho thuy linh 10231515

30 ng thanh cong 10272789 70 ngo di chau 10309202

31 ng duc thinh 10303392 71 tu van duy 35

32 lg ngoc an 10290212 72 vu kim ngan 10316452

33 ng ky duyen 1038292 73 tr van long 10249973

34 hoang kim ngan 10287345 74 ng vu phong 11005743

35 ta ngoc diep 10230016 75 ng anh duong 11074951

36 le an giang 9241868 76 ng ph anh 10297832

37 tr khanh linh 10194063 77 tr duc hieu 11239317

38 ho quynh anh 10149959 78 ph phuong thao 10318791

39 ng duc giang 9915456 79 mai ph hang 11217452

40 pham gia nguyen 10105873 80 ng manh khai 11038563

84 ng a thu 10316729 124 ha hong ha 10312667

85 tr qu vinh 11077707 125 ng ha anh 10307788

86 hoang tu khang 11224183 126 tr anh kiet 10186460

87 luu ti thanh 10149500 127 Kieu chi cuong 11229790

88 kho anh tu 9238732 128 Ng van tien 11287174

89 lu die quynh 9181370 129 Vuong ngoc kien 10922515

90 tr quu nhan 9225355 130 quac tr nghia 10129803

91 ta tha huyen 11017907 131 Tran van hieu 11179816

92 ng tuan huy 10065492 132 Dang han di 11276262

93 ng bao an 11227357 133 Ng anh vu 10270521

94 ng tha thuy 11244897 134 Le ha van 11237744

95 tr duy quan 11258305 135 Dang nhat ha 11173351

96 du hai dang 11996574 136 vu ha linh 11664363

97 ng viet dung 11160334 137 Pham bao lam 11323555

98 ng khanh ly 11182929 138 Ng ngoc anh 11010024

99 ph hong anh 11214251 139 ng kim thu 10132047

100 da dinh hieu 10312651 140 ng phu vy 10193415

M Ở ĐẦU

Từ nhiều năm nay, suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em luôn là một vấn đề sức khoẻ được đặc biệt quan tâm, nhất là ở nước đang phát triển SDD ảnh hưởng lâu dài tới sự phát triển và tăng nguy cơ các bệnh mạn tính khi trưởng thành, suy giảm miễn dịch, tăng tỷ lệ mắc và độ nặng của bệnh nhiễm trùng, [20], [79], [80], [109], [116] Năm 2009 theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO) có 27% trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị SDD [23]

Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2012 (Nguồn Viện Dinh Dưỡng 2012) về tỷ

lệ SDD ở trẻ em cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân là 16,2%, SDD thấp còi là 26,7% và SDD gầy còm là 6,7%

Trẻ em bị SDD dễ mắc viêm phổi và tiêu chảy trong đó 60,4% trẻ SDD

tử vong là do mắc tiêu chảy [79], tỷ lệ tử vong do tiêu chảy trên trẻ suy dinh

dưỡng cao (61%) là do thiếu vi chất dinh dưỡng kèm theo [25]

Trong hoàn cảnh nước ta, tiêu chảy trẻ em vẫn là một trong những nguyên nhân gây SDD Theo thông báo dịch năm 2007 của Bộ Y Tế, mặc dù

tỷ lệ tử vong do tiêu chảy đã giảm xuống nhưng tiêu chảy vẫn đứng hàng thứ hai trong năm bệnh nhiễm trùng có số người mắc cao nhất sau cúm Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây tiêu chảy, trong đó nguyên nhân do Rotavirus chiếm tỷ lệ rất cao khoảng 46,7% đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi [1], [4], [14], [99] Tỷ lệ trẻ tiêu chảy nhập viện cao và chi phí y tế lớn đặc biệt là đối với trẻ bị SDD

Trong thập niên vừa qua, những tiến bộ trong ngành miễn dịch, dinh dưỡng đã phát hiện mối quan hệ phức tạp giữa miễn dịch, dinh dưỡng và nhiễm trùng Dinh dưỡng kém hoặc thiếu các dưỡng chất chuyên biệt (như kẽm, vitamin A) không chỉ làm suy giảm chức năng miễn dịch mà còn gây nên những rối loạn trong phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng WHO

(2007) cho thấy: tỷ lệ trẻ SDD có thiếu kẽm 40% và kẽm đã góp thêm vào khoảng 800.000 trẻ chết/năm Tại Châu Á có tới 61% dân số thiếu kẽm [137] Nghiên cứu tại Việt Nam năm 2006 ở trẻ em miền núi phía bắc cho thấy tỷ lệ trẻ em thiếu kẽm là 86,9%, thiếu Vitamin A tiền lâm sàng là 14,2%, thiếu máu là 36,7% và 80% trẻ có thiếu từ hai vi chất trở lên [100] Thiếu vi chất dinh dưỡng hiện nay là vấn đề được nhiều nước trên thế giới quan tâm

Tình trạng dinh dưỡng là yếu tố quyết định khả năng của hệ miễn dịch

và đóng vai trò trung tâm ngăn ngừa các bệnh nhiễm trùng Trẻ em không những chỉ cần chế độ dinh dưỡng hợp lý để đảm bảo cho sự phát triển thể chất, trí tuệ mà dinh dưỡng còn cần thiết cho sự phát triển hoàn hảo của hệ thống miễn dịch Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới đã xác định rõ tầm quan trọng của kẽm trong quá trình tăng trưởng, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh

và hạn chế độ nặng của bệnh đặc biệt là tiêu chảy Tổ chức Y Tế thế giới đã đưa ra phác đồ điều trị cho bệnh nhân tiêu chảy ngoài việc bổ sung ORS cần

bổ sung kẽm Tuy nhiên, vai trò của kẽm như thế nào ở trẻ SDD bị tiêu chảy cấp do Rotavirus thì vẫn chưa được biết rõ Ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về SDD, vai trò của bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em Các nghiên cứu đều đã cho thấy vai trò của kẽm đối với việc cải thiện tình trạng sức khỏe và sự sống còn của trẻ em Cho đến nay, một số phác đồ bổ sung kẽm đã được khuyến cáo sử dụng trong điều trị trẻ SDD mắc bệnh tiêu chảy, các phác đồ bổ sung kẽm có thể là bổ sung kẽm đơn thuần hay phối hợp với các vitamin khác như phối hợp vitamin A và kẽm, hay phối hợp vitamin nhóm B và kẽm Hiệu quả của việc bổ sung các vi chất dinh dưỡng lên trẻ suy dinh dưỡng có kèm theo bệnh nhiễm trùng phụ thuộc vào sự tương tác trong cơ chế tác dụng giữa các thuốc và do căn nguyên gây bệnh khác nhau Cho đến nay, chưa có một công trình nghiên cứu nào nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm đối với việc điều trị trẻ SDD độ I,

II có mắc tiêu chảy Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả đối với trẻ SDD có tiêu chảy cấp do Rotavirus của 3 phác đồ bổ sung kẽm khác nhau là bổ sung kẽm đơn thuần, kẽm và vitamin A, kẽm và vitamin nhóm B với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đánh giá hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm và vitamin lên sự phục hồi chỉ số nhân trắc ở trẻ suy dinh dưỡng có tiêu chảy cấp do Rotavirus

2 Đánh giá hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm và vitamin lên sự phục hồi tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ suy dinh dưỡng có tiêu chảy cấp do Rotavirus

3 Đánh giá hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm và vitamin đối với điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ suy dinh dưỡng có tiêu chảy cấp do Rotavirus

Kết quả của nghiên cứu sẽ góp phần chỉ ra hiệu quả của kẽm và một số vitamin trong điều trị tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ suy dinh dưỡng, từ đó làm cơ sở xây dựng các giải pháp can thiệp thích hợp nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch của trẻ

CHƯƠNG I

1.1 SUY DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Suy dinh dưỡng là thuật ngữ chuyên ngành chỉ tình trạng bệnh lý gây

ra bởi sự cung cấp không đủ hay không cân đối của các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn cho cơ thể

Theo WHO, SDD là nguyên nhân chính ảnh hưởng lớn đến sức khỏe toàn cầu và một nửa số trẻ tử vong trên thế giới có liên quan đến SDD [135]

Ở trẻ em hiện nay người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng chủ yếu dựa vào cân nặng và chiều cao theo 3 chỉ số sau:

+ Cân nặng theo tuổi (CN/T)

+ Chiều cao theo tuổi (CC/T)

+ Cân nặng theo chiều cao (CN/CC)

Trong đó, chỉ số cân nặng theo tuổi cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng hiện tại là thiếu hay đủ nhưng không cho biết thiếu dinh dưỡng gần đây hay

đã lâu Cân nặng nói lên trọng lượng của toàn bộ cơ thể, liên quan đến mức độ

và tỷ lệ giữa sự hấp thu và tiêu hao năng lượng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) bằng chỉ số chiều cao theo tuổi cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng xảy ra đã lâu Chiều cao là một trong những kích thước cơ bản nhất trong các cuộc điều tra về nhân trắc Chiều cao nói lên độ dài toàn thân,

nó được dùng để đánh giá sức lớn của trẻ hay SDD mạn tính (SDD thể còi) Chỉ tiêu cân nặng theo chiều cao cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng mới xảy ra gần đây, dùng để đánh giá SDD cấp tính (thể gày còm) [136]

1.1.2 Suy dinh dưỡng và sự phát triển thể chất

Suy dinh dưỡng hầu hết được hiểu là thiếu hụt dinh dưỡng do kết quả của việc tiêu thụ không đủ, hoặc hấp thu kém hay mất một lượng lớn chất

dinh dưỡng, nhưng thuật ngữ này cũng có thể bao gồm tình trạng thừa dinh dưỡng là hậu quả của việc tiêu thụ quá nhiều hay đưa vào cơ thể quá nhiều một số loại dinh dưỡng nào đó gây ra sự mất cân bằng trong cơ thể Vì vậy, suy dinh dưỡng có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào Ở trẻ em, phần lớn suy dinh dưỡng là do nuôi dưỡng kém và là hậu quả của các bệnh nhiễm khuẩn, [4], [10], [18]

Trẻ suy dinh dưỡng bị thiếu hụt nhiều chất dinh dưỡng như protein, năng lượng, vi chất v v, những thành phần dinh dưỡng này cần thiết cho sự phát triển cơ thể một cách toàn diện Tùy thời gian bị suy dinh dưỡng mới mắc hay đã mắc lâu, mức độ suy dinh dưỡng cũng như sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng mà ảnh hưởng lên sự phát triển về thể chất và tinh thần với mức

độ khác nhau Trẻ bị suy dinh dưỡng sẽ không phát triển chiều cao được như mong muốn Giai đoạn phục hồi dinh dưỡng tốt nhất là trước 24 tháng, nếu sau 24 tháng thì chiều cao của trẻ sẽ không được cải thiện [24]

Mỗi cá thể biểu hiện tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng khác nhau tuỳ thuộc vào số luợng và chất lượng của chất dinh dưỡng nào đó mà làm ngăn cản hay ảnh hưởng đến các chất dinh dưỡng khác cần cho cơ thể, đồng thời còn phụ thuộc vào thời gian bị thiếu hụt lâu hay chóng

Dạng hay gặp nhất của suy dinh dưỡng là thiếu protein – năng lượng và thiếu vi chất dinh dưỡng Suy dinh dưỡng do thiếu protein – năng luợng chủ yếu là do cung cấp không đủ hay do cơ thể hấp thu kém Thiếu vi chất dinh dưỡng là do cung cấp thiếu các chất dinh dưỡng cần thiết như là vitamin, yếu

tố vi lượng tuy đòi hỏi yêu cầu của cơ thể với những vi chất này là số luợng ít

Sự thiếu vi chất dinh dưỡng dẫn đến biểu hiện nhiều bệnh lý trên lâm sàng và giảm chức năng của các cơ quan trong cơ thể Ví dụ như thiếu vitamin A làm giảm khả năng của cơ thể chống đỡ với bệnh tật, ảnh hưởng đến thị lực Thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin A, thiếu Iot là vấn đề đáng lo ngại hiện nay, bên

cạnh đó cũng còn những vấn đề đáng quan tâm hiện nay là thấp còi, còi cọc,

sự mệt mỏi, khả năng lao động, khả năng tập trung và trí thông minh giảm sút, giảm khả năng hoà nhập, khả năng lãnh đạo kém cũng như thiếu sự quyết đoán đều là do hậu quả tác động trực tiếp của tình trạng thiếu dinh dưỡng

Năm 2009, WHO ước tính có 27% trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị suy dinh dưỡng Khoảng 178 triệu trẻ em (32%) ở các nước đang phát triển bị suy dinh dưỡng mạn tính [138] Tử vong do suy dinh dưỡng ước tính chiếm 58% tổng số tử vong năm 2006 [94] Mặc dù tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng

giảm đi ở Châu Á, nhưng ở khu vực Nam Á tỷ lệ này vẫn còn cao Những nước như Ấn Độ, Bangladesh, Afghanistan, Parkistan tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn còn rất cao (38-51%) cao hơn so với sub-Saharan Châu phi (26%) [23]

Việt Nam là một nước được WHO và UNICEF đánh giá là quốc gia duy nhất có tốc độ giảm suy dinh dưỡng nhanh từ 51,5% thể nhẹ cân năm

1985 xuống còn 21,2% thể nhẹ cân năm 2007, năm 2012 SDD nhẹ cân là 16,2% (cân nặng/tuổi), thấp còi là 26,7%, gày còm là 6,7% song hiện vẫn nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao và dao động theo vùng địa lý, tình trạng kinh tế xã hội như ở Hưng yên (2011) có 31,8% thấp còi, 18,5% nhẹ cân và 9,8% gày còm, SDD tăng dần theo độ tuổi đặc biệt sau 12

tháng tuổi, 9,3% trẻ bị tiêu chảy trước khi điều tra 2 tuần [* Nguồn Viện Dinh

Dưỡng 1985-2007, nguồn Viện Dinh Dưỡng năm 2011, 2012]

UNICEF đã đưa ra mô hình nguyên nhân SDD ở trẻ em Tuy nhiên, tuỳ thuộc vào điều kiện của mỗi quốc gia, dân tộc mà các yếu tố đó đóng vai trò khác nhau Các nguyên nhân thường thấy là: suy dinh dưỡng bào thai, nghèo đói, thiếu kiến thức nuôi con [68], [69], [87] và bệnh tật [114] v.v Bệnh nhiễm khuẩn làm chậm sự phát triển của cơ thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) và tiêu chảy không những gây thấp cân mà còn gây thấp còi [117] Suy dinh dưỡng là hậu

quả của tiêu chảy, nhiễm trùng như nhiễm trùng đường hô hấp, sởi, tiêu chảy

và dẫn tới tử vong [80] So với trẻ em phát triển bình thường, trẻ em suy dinh dưỡng thường có chiều cao thấp hơn, tiềm năng tăng trưởng, thể lực kém, và trí thông minh suy giảm

1.1.3 Suy dinh dƣỡng và bệnh tật:

Ngay từ năm 1959 Nevin Scrim-shaw, Carl Taylor đã đề cập đến mối liên quan giữa vấn đề dinh dưỡng và bệnh tật và sau đó WHO (1968) đã đưa

ra mô hình khái quát về mối liên quan giữa SDD và bệnh tật, và mô hình này

tồn tại nửa thế kỷ ở nhiều nước

Những trẻ bị suy dinh dưỡng nặng thường hay mắc các bệnh nhiễm trùng và làm bệnh nặng thêm, cũng như làm tăng nguy cơ tử vong do các bệnh nhiễm trùng gây ra Sự thiếu hụt dinh dưỡng dẫn tới SDD gây ra hậu quả lớn đối với cơ thể, làm cho trẻ dễ mắc bệnh hơn đặc biệt là bệnh tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp [107], [108], [116], [124] Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất ở nhóm trẻ SDD nặng tuy nhiên ở trẻ SDD nhẹ và vừa cũng có

tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với trẻ khỏe Thậm chí khi trẻ có CN/T <-1SD cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong và trẻ SDD chiếm 44% - 60% tỷ

lệ bệnh tật gây ra do các nguyên nhân như sởi, viêm phổi, tiêu chảy

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và bệnh tật do nhiễm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng [45], [60], [116], [124], [129] Dinh dưỡng kém đã làm ít nhất một nửa trong số 10.9 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết mỗi năm, không những thế trẻ em bị SDD trung bình bị 160 ngày ốm/ năm [33], [72]

Hằng năm có khoảng 10.8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết, trong đó 54%

là do suy dinh dưỡng đóng góp nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp và suy dinh dưỡng kết hợp với nhiễm trùng chiếm 53% nguyên nhân gây chết ở các

nước đang phát triển [134] Ngay cả Pháp thì suy dinh dưỡng trực tiếp góp 10% số tử vong trong bệnh viện [112]

6-Trong số 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ <5 tuổi thì tử vong do viêm phổi đứng thứ 5 và tiêu chảy đứng thứ 10 [8]; [72] Ở Việt Nam theo số liệu thống kê từ năm 2000-2003 thì tử vong do tiêu chảy chiếm 10% tổng số các nguyên nhân gây tử vong cho trẻ <5 tuổi, viêm phổi chiếm 12%

và sởi là 3% Năm 2010 có 13% trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi điều trị nội trú tại Viện nhi trung ương bị SDD tỷ lệ cao nhất ở trẻ 13-26 tháng tuổi và thời gian điều trị nội trú của nhóm trẻ SDD dài hơn 2,1 ngày so với trẻ thường (8,3 ngày so với 6,2 ngày) [11] Theo thống kê hàng năm về tình hình tử vong tại Viện Nhi (báo cáo năm 2010) có 3% trẻ tử vong tại Viện Nhi trong đó tất cả trẻ đều là trẻ bị SDD

1.1.3.1 Suy dinh dưỡng và tiêu chảy cấp

Tiêu chảy là một trong các bệnh thường gặp ở trẻ em, có tỷ lệ mắc và

tử vong cao, đặc biệt là các nước nghèo, nước kém phát triển

Hằng năm ước tính ≈ 5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết vì bệnh tiêu chảy (những năm 1980) Năm 2003 ước tính còn 1,9 triệu trong đó 80% là độ tuổi dưới 2 tuổi Trẻ dưới 2 tuổi, trong 1 năm có thể mắc 3-4 đợt, có trẻ bị tới 8-9 đợt Nguyên nhân gây tử vong chính khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước, mất điện giải, tiếp theo là gây suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý: TCC ↔ SDD [79], [124] Nhiễm trùng, đặc biệt là tiêu chảy ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng do chán ăn, nôn làm giảm lượng thức ăn ăn vào, tăng chuyển hoá do bệnh, tăng nhu cầu chất dinh dưỡng cần cho cơ thể chống lại bệnh tật cũng như vẫn đảm bảo cho việc tổng hợp mô và tăng trưởng Mặt khác suy dinh dưỡng dễ làm cho trẻ mắc nhiễm trùng do giảm sức đề kháng của cơ thể

Vòng xoắn suy dinh d dư ư ỡng và tiêu chảy

Giảm thức ăn đưa vào

Thay đổi và tổn thương hệ miễn dịch

Suy dinh dưỡng

Tiêu chảy

Sơ đồ 1.1 Vòng xoắn bệnh lý suy dinh dƣỡng và tiêu chảy

TCC là hội chứng nhiễm trùng ruột được gây ra bởi virus, vi khuẩn hay

ký sinh trùng Nhiễm trùng thường được truyền qua con đường thức ăn hay nước uống bị nhiễm khuẩn, hoặc từ người qua người do mất vệ sinh Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ mắc mới tiêu chảy cao, đặc biệt sau khi bắt đầu ăn

bổ sung [97], [99], tỷ lệ mắc tiêu chảy cao nhất từ 6-12 tháng tuổi Có sự kết hợp rõ ràng giữa tiêu chảy với sự chậm phát triển là do chất dinh dưỡng được đưa vào không đủ và/ hoặc kém hấp thu Trẻ suy dinh dưỡng rất dễ mắc tiêu chảy, mặt khác khi mắc bệnh thì bệnh có nguy cơ diễn biến nặng với nhiều biến chứng hoặc thời gian mắc bệnh kéo dài đó là do khi mắc bệnh làm:

Giảm khả năng hấp thu chất dinh dưỡng, đặc biệt trên cơ thể trẻ bị suy dinh dưỡng với tổn thương niêm mạc ruột sẵn có

Nhu cầu dinh dưỡng trong khi mắc tiêu chảy cao hơn

Suy giảm hệ thống miễn dịch do thiếu protien- năng lượng, vi chất dinh dưỡng

Hậu quả của tiêu chảy là mất nước điện giải, rối loạn thăng bằng toan kiềm và SDD, trường hợp nặng có thể tử vong đặc biệt ở trẻ nhỏ, trẻ bị SDD

và bệnh nhân suy giảm miễn dịch [8], [34], [87] Suy dinh dưỡng gây tử vong cho 61% trẻ mắc tiêu chảy trên toàn cầu [38]

Nhiễm trùng là nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [38], [124] Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao và đó chính là nguyên nhân làm cho trẻ dễ nhạy cảm với tác nhân gây bệnh Hơn thế nữa, một số nhiễm trùng nhất định lại là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng và dẫn đến kết quả của vòng xoắn bệnh lý phức tạp giữa suy dinh dưỡng và nhiễm trùng

Tình trạng thiếu dinh dưỡng làm thay đổi đáp ứng miễn dịch, tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng, tăng tỷ lệ tử vong đặc biệt ở trẻ nhỏ Trẻ em có một đặc điểm cực kỳ quan trọng đó là khả năng tự khỏi bệnh Thuốc cũng không thể ngăn chặn hay điều trị được bệnh Khi trẻ bị ốm được điều trị bằng kháng sinh thì không có nghĩa là kháng sinh điều trị khỏi bệnh mà thực tế là do hệ miễn dịch của trẻ Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ mà thôi Do vậy khi hệ miễn dịch của trẻ không hoạt động thì kháng sinh lúc này cũng không phát huy được hiệu quả Có nhiều nguyên nhân gây cản trở khả năng tự khỏi bệnh của trẻ đó là suy giảm hệ miễn dịch mà nguyên nhân chính là do rối loạn dinh dưỡng Trong SDD thường có thiếu hụt vi chất dinh dưỡng và chính sự thiếu hụt này ngăn cản hệ thống miễn dịch dẫn đến mất cân bằng của hệ miễn dịch từ đó làm mất khả năng bảo vệ của cơ thể, cuối cùng dẫn đến tăng nguy

cơ mắc bệnh, tử vong Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ là rất quan trọng đối với việc phòng ngừa bệnh nhiễm trùng cũng như trong điều trị

1.1.3.2 Suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn hô hấp cấp: ARI (Acute Respiratory Infection)

Tỷ lệ trẻ em chết do nhiểm khuẩn hô hấp cấp chiếm 25% ở trẻ dưới 5 tuổi tính trên toàn thế giới, 2/3 số này chết là do viêm phổi Nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae Những nguy cơ chính làm cho ARI trở nên nặng là: tình trạng dinh dưỡng kém, bụi khói, ô nhiễm môi trường, điều kiện sống thấp Đặc biệt trẻ sơ sinh, SDD, trẻ

bị nhiễm HIV rất dễ bị nhiễm trùng cơ hội tuy nhiên Streptococcus

pneumoniae và Haemophilus influenzae vẫn là nguyên nhân chính [34], [79],

[87], [93], [98]

1.1.4 Các giải pháp can thiệp phòng chống suy dinh dƣỡng hiện nay:

Kinh nghiệm và thực tiễn chỉ ra rằng, SDD hoàn toàn có thể phòng tránh hay kiểm soát được Hiện nay các biện pháp phòng chống SDD toàn cầu tập trung vào 3 nhóm biện pháp: tăng lượng dinh dưỡng ăn vào, bổ sung vi chất và giảm gánh nặng bệnh tật [73] Với giải pháp bổ sung chất dinh dưỡng bao gồm các vitamin và khoáng chất thì những chất được bổ sung thường là sắt, iot, acid folic, vitamin A, kẽm và bổ sung đa vi chất cho trẻ nhỏ Các hình thức bổ sung có thể là bằng đường uống, tăng cường vi chất vào thực phẩm hoặc dưới dạng trộn vào thức ăn bổ sung (sprinkles) Nhóm biện pháp này được nhiều nước nhìn nhận như là giải pháp lâu dài để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng, SDD đặc biệt là thấp còi

Tại Việt Nam, công tác phòng chống SDD trẻ em đã trở thành một hoạt động dinh dưỡng quan trọng, mục tiêu hạ thấp tỷ lệ SDD đã được đưa vào chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội của các cấp chính quyền, các địa phương Các hoạt động phòng chống SDD hiện nay tại cộng đồng bao gồm: thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và sức khoẻ cho các bà mẹ mang thai, nuôi con bú; nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung hợp lý; đảm bảo bổ sung đầy đủ vitamin A

cho trẻ em 6-36 tháng tuổi và bà mẹ sau đẻ; thực hiện nuôi dưỡng tốt khi trẻ

bị bệnh; chăm sóc vệ sinh, phòng chống nhiễm giun và tổ chức giáo dục tư vấn dinh dưỡng cộng đồng và tại các gia đình Nhìn chung các giải pháp can thiệp mới chủ yếu tập trung vào phòng chống SDD thể nhẹ cân và chưa có giải pháp đặc hiệu cho SDD thể thấp còi hơn nữa chưa có hướng dẫn cụ thể

về việc bổ sung các vi chất dinh dưỡng cho trẻ bị SDD có bệnh lý kèm theo Kẽm được biết có vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng của trẻ nên việc bổ sung kẽm nhằm mục tiêu cải thiện SDD đặc biệt là thể thấp còi hiện chưa có hướng dẫn cụ thể Hơn nữa hiệu quả của bổ sung đa vi chất (đặc biệt có kẽm) còn phụ thuộc vào liều lượng mỗi chất có trong đa vi chất đó cũng như sự tương tác của kẽm với các vi chất khác, do vậy hiệu quả của phối kết hợp bổ sung đa vi chất cho trẻ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và cần có nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt là đối với các vi chất dinh dưỡng để đạt được hiệu quả cao thì tỷ lệ các chất là yếu tố rất quan trọng để đạt được tác dụng như mong muốn

1.2 TIÊU CHẢY CẤP

1.2.1.Định nghĩa:

Tiêu chảy cấp là đi ngoài trên 3 lần/ngày, phân lỏng hơn bình thường

và thời gian của một đợt tiêu chảy dưới 14 ngày [8]

Tính chất phân được coi trọng hơn số lần vì nếu chỉ đi nhiều lần mà phân thành khuôn thì không được coi là tiêu chảy Trẻ được bú mẹ hoàn toàn

đi ngoài phân sệt cũng không phải là tiêu chảy

TCC là bệnh thường gặp, là vấn đề y tế toàn cầu do có tỷ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu nhất là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi Theo WHO hàng năm trên thế giới có khoảng 4073,9 triệu đợt tiêu chảy trong đó trên 90% đợt TCC ở các nước đang phát triển Ngay cả trẻ em ở Châu Âu dưới 3 tuổi trung bình bị

từ 0,5-1,9 đợt/năm và Rotavirus là tác nhân chủ yếu [28]

Tình hình tử vong: 20 năm trước đây ước tính tử vong do TCC ở trẻ em là

5 triệu trẻ/năm, cứ khoảng 15 giây trên thế giới có 1 trẻ tử vong do tiêu chảy Hiện nay nhờ tiến bộ trong điều trị tiêu chảy, tỉ lệ tử vong đã giảm xuống còn 3,5-4,5 triệu trẻ/năm, trong đó khoảng 1,5-2,5 triệu trẻ dưới 5 tuổi Tử vong trong TCC có thể do mất nước và đặc biệt cao ở nhóm TCC trên trẻ SDD [49]

Việt Nam có tỷ lệ trẻ mắc bệnh tiêu chảy khá cao, trung bình mỗi năm

1 trẻ có thể mắc 2,2 đợt tiêu chảy [125] Tỷ lệ tử vong do tiêu chảy 0,7% (năm 2002) [117] Theo thông báo dịch của Bộ Y Tế năm 2007, tiêu chảy đứng hàng thứ hai trong năm bệnh có số người mắc cao nhất sau cúm

Các virus khác có thể gây tiêu chảy : Adenovirus, Entrovirus

Trực khuẩn lỵ (Shigella)

Campylobacter Jejuni :

Salmonella không gây thương hàn :

Vi khuẩn tả Vibrrio Cholerae :

1.2.3 Miễn dịch trong tiêu chảy:

Trẻ dưới 3 tháng tuổi ít mắc bệnh vì sẵn có kháng thể do mẹ truyền cho Sữa mẹ có chứa một lượng kháng thể khá cao IgA nhất là sữa non Tuy nhiên từ 3-6 tháng tuổi, kháng thể có giảm sau đó tăng trở lại và duy trì [69]nên trẻ bú sữa mẹ được bảo vệ tự nhiên với Rotavirus và tỷ lệ tử vong, mắc TCC do Rotavirus phải nhập viện ở trẻ bú sữa mẹ giảm