nghiên cứu mối tương quan giữa vận động vòng van hai lá và phân suất tống máu phân độ suy tim nyha

Thomas 2004, Mitral annular motion as a surrogate for left ventricular ejection fraction: real-time three-dimensional echocardiography and magnetic resonance imaging studies,Eur J Echoca

NGH ÊN Ư M ƯƠNG Q N G ỮA VẬN ĐỘNG VÒNG VAN HAI LÁ

VÀ PHÂN SU T T NG , HÂN ĐỘ SUY TIM NYHA

Lê H ng Xuân, Nguyễn Anh Vũ

1

B nh vi n 121 QK 9 – Cầ ơ; 2 rườ g ĐH Dượ Huế

Ó Ắ

Mục tiêu:Xá đị ố ươ g qu g ữ ô g số vậ độ g ủ vò g v lá rê

siêu âm M - ode vớ p â suấ ố g áu, đườ g kí ấ rá và p â độ suy NYHA

Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 0 b suy ó E < % và 30 gườ

k ô g b Ng ê ứu ô ả ắ g g

Kết quả: ó ố ươ g qu ặ g ữ ru g bì VĐVV bê -vá và p â độ suy

N HA vớ r=0,8 p<0,01, rị số ươ g qu ó g ả ú r=0,78 p<0,01 vớ VĐVVHL bê và vá r ê g Vớ E ũ g ó ố ươ g qu ặ ẽ vớ ru g bì VĐVV bê -vá r=0,83 p<0,01, VĐVVHL bê r=0,8 p<0,01, VĐVVHL vá r=0,81 p<0,01 ếu ập u g ả ó b và ứ g Nếu ỉ í r ê g ro g ó b ì

ố ươ g qu ó g ả r=0,63 vớ vò g v vá , r=0, 1 vớ vò g v bê p<0,01

ết luận ó ố ươ g qu ặ ẽ g ữ vậ độ g vò g v lá kỳ â u vớ

p â suấ ố g áu và p â độ suy N HA

SUMMARY

STUDY ON THE CORRELATION BETWEEN THE MITRAL ANNULAR

MOVEMENT AND EF, NYHA CLASSIFICATION

Background: mitral annular movement (MAM) is a good parameter showing the left

ventricular function We study the correlation of MAM with the EF and NYHA classification in the patients who have the reduced EF

Method: 50 patients with EF<55% and30 controls in a cross sectional study

Results: There is a good correlation (r=0,8, r=0,83 p<0,01) between the NYHA

classification, the EF and the mean lateral-septal MAM The Pearson coefficient is more strong for the septal MAM than the lateral MAM

Conclusion: there are the good correlation between MAM and EF, NYHA

classification

Key Words: MAM

Đ T V N Đ

Vậ độ g vò g v lá A là ộ ô g số ó lê ứ ă g â u và â rươ g ủ ấ rá Đo A ó ể ự bằ g ều ô g ụ k á u ro g đó

s êu â - ode là đơ g ả , s ó rê ọ áy s êu â ó ể đá g á ố A ờ

đặ í ó độ p â g ả odễ ế à ở ầu ế ở á ơ sở y ế.Vớ o g uố ì

ểu sự l ê qu g ữ ô g số ày vớ ì r g suy ủ b â ú g ô ự

đề à vớ ụ êu Xá đị ố ươ g qu g ữ ô g số vậ độ g ủ vò g v hai lá trên siêu âm M - ode vớ p â suấ ố g áu và p â độ suy N HA

II Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ

2.1 Đối tượng nghiên cứu

ừ á g ă 009 đế á g ă 010, ú g ô g ê ứu 80 đố ượ g ro g

đó ó (1 N ó b 0 b suy ó E < %; ( N ó ứ g 30 gườ k ô g b

iêu chuẩn chọn bệnh

- Lâ sà g b â ẩ đoá suy eo êu uẩ r g

- S êu â êu uẩ E < %.P ụ ê à ấ o bóp đồ g d g,

k ô g ó rố lo vậ độ g k u rú

iêu chuẩn loại trừ: Suy ó E > %,b lý à g goà , ó ru g ĩ 2.2 hương pháp nghiên cứu: p ươ g p áp g ê ứu ô ả, ắ g g

Siêu âm tim: Cá đố ượ g g ê ứu đượ ế à s êu â rê áy s êu â

àu u PHILLIP HDI 000, đầu dò 3, Hz, sả xuấ ă 00 , đặ p ò g s êu â

b v 1 1 QK9

Kỹ uậ s êu âm tim M – ode đo vậ độ g vò g v lá

Dù g ặ ắ buồ g ở ỏ , rê s êu â D, dị uyể ắ s êu â M- ode ớ vò g v bê và vò g v vá v lá, uyể s g s êu â -mode

ấy vậ độ g ủ vò g v lá rướ ả s êu â (về ướ g ỏ , đo b ê độ

vậ độ g ủ vò g v lá là ô g số g ê ứu

Đo p â suấ ố g áu (E và p â độ eo k uyế áo Hộ s êu â Ho Kỳ 00

2.3 hương pháp xử lý số liệu: Xử lý số l u bằ g p ầ ề Ex el 003 và SPSS 12.0

III Ế Q Ả NGH ÊN Ứ

Bả g 3.1 ô g số â rắ ơ bả ó b và ó ứ g

ô g số N ó ứ g ( n= 30) N ó b ( n= 50) p

H.A.TT(mmHg) 112,50 ± 9,17 116,20 ± 15,73 >0,05 H.A.TTr(mmHg) 73,83 ± 6,91 73,10 ± 10,64 >0,05

Bả g 3 So sá ô g số s êu â - ode ì á ứ ă g â u ấ rá

ó b và ó ứ g

LVMI (g/m2) 86,20 ± 12,68 189,30 ±51,33 < 0,05

Bảng 3.3 P â độ suy tim theo NYHA trên nhóm b nh

eo p â độ NYHA thì nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là suy độ và độ 3

Bảng 3.4 So sánh vậ động vòng van hai látrên siêu âm M-modenhóm b nh- chứng

VĐVVBê ( 30 12,27 ± 2,13 50 6,22 1,73 <0,05 VĐVVVá ( 30 10,60 ± 2,03 50 5,28 1,43 <0,05 Trung bì VĐVV

bên và vách (mm) 30 11,43 ± 1,87 50 5,75 ± 1,41 <0,05 Bảng 3.5 Mố ươ g qu g ữa vậ động vòng van bên hai lá trênsiêu âm M-mode

và các thông số đá g á ứ ă g ất nhóm b nh

Bả g 3.6 ố ươ g qu vậ độ g vò g v bê lá s êu â -mode và thông

số đá g á ứ ă g ấ ổ g ể ó b ứ g

Vậ độ g vò g v bê 0,80 - 0,65 - 0,75 < 0.01

Vậ độ g vò g van vách 0,81 - 0,67 - 0,77 < 0.01

Vậ độ g vò g v ru g bì 0,83 - 0,68 - 0,78 < 0.01

- A lá bê và vá ó ươ g qu uậ ặ vớ E

- A lá bê và vá ó ươ g qu g ị ặ vớ LVDd, LVDs

Bảng 3.7 Mố ươ g qu g ữa vậ động vò g v lá và độ suy tim NYHA

ru g bì VĐVV bê -vách ươ g qu pe rso -0,80 < 0.01

ươ g qu g ị ặ g ữ p â độ suy N HA và A ru g bì , bê và vách

IV.BÀN LUẬN

4.1 hân độ suy tim theo NYH

ro g g ê ứu ủ ú g ô ì ứ độ suy eo N HA ủ yếu là độ II và

độ III ế ỉ l o ấ 80%, độ IV ỉ ó 16% , độ I là % So vớ á g ê ứu ủ

K K A W e và ộ g sự ì N HA II, III ó ỉ l 9 ,1%, và ộ số á g ả k á ưJian Xin Qin, N P N k , 6 ì ứ độ suy ủ yếu là N HA II, III N ư vậy kế

quả ủ ú g ô ũ g ươ g đươ g ằ ro g g ớ ủ á g ê ứu rê

4.2.Thông số vận động vòng van hai lá trên siêu âm M-mode

Sự dị uyể vò g v lá về p í ỏ ấ rá ro g kỳ â u ó lê k ả

ă g o bóp ủ ấ rá và ó lê vậ độ g ủ ấ rá eo rụ dọ Nó k ô g đ

d o vậ độ g o bóp ủ oà bộ ấ à ỉ đ ể o vậ độ g vù g ủ ơ ấ

rá ùy eo vị rí ắ p í ào ủ vò g v uy ê b ủ ú g ô ọ ó o bóp ấ đồ g d g, vì ế ô g số ày ũ g p ả á ă g lự u g ủ o bóp ấ

ro g g ê ứu ày ú g ô đá g á vậ độ g vò g v lá bê và vá rê

ặ ắ buồ g ỏ ứ ươ g ứ g vớ à bê ấ rá và vá l ê ấ Đây là

vị rí đượ k uyê sử dụ g ro g đá g á ứ ă g â u và â rươ g ấ rá dự vào vậ độ g ủ vò g v lá bở Hộ s êu â Ho kỳ và âu Âu Ưu đ ể ủ

ặ ắ buồ g là dễ u đượ ì ả ố ưu do ó ử sổ s êu â ố N ều g ê

ứu đã o ấy ố ươ g qu ố g ữ ô g số vậ độ g vò g v lá vớ ứ

ă g â u oà bộ ủ ấ rá ở gườ bì ườ g ũ g ư gườ ó b

4.3 Các mối tương quan

Tương quan vận động vòng van vách hai lá và phân suất tống máu nhóm bệnh:

Có sự ươ g qu uậ g ữ vậ độ g vò g v vá lá và p â suấ ố g áu

ó b vớ số ươ g qu r = 0,63

P và ộ g sự 10 k g ê ứu vậ độ g vò g v lá ũ g ấy ố ươ g

qu ự ố vớ p â suấ ố g áu ấ rá ếu sử dụ g rị số ru g bì ủ vò g v

vá và bê uy ê vậ độ g ày ó ể bị ả ưở g g ả eo uổ , p ì đ ấ rá

ứ p á s u ă g uyế áp, ẹp ủ ro g k E bì ườ g W d và ộ g sự 1

ứ g vậ độ g vò g v eo rụ dọ g ả eo uổ ro g k vậ độ g vò g

rò l ă g Vì ế ở gườ g à đo vậ độ g vò g v lá ó ể đá g á ứ ă g

ấ rá ấp đ Ng ê ứu ủ ú g ô o ấy ố ươ g qu k á ặ ư g

k ô g p ả ự ố vớ E ó lẽ vì ro g ó g ê ứu ó ữ g b â p ì đ ơ

ấ ũ g ư uổ o ặ k á ì r g ở v lá kè eo ũ g ó ể á độ g

ớ ố ươ g qu ày

Ng ê ứu ủ Ke E lsso và s ũ g o ấy ố ươ g qu vừ g ữ

A và E vớ r=0, 9 ( A lấy rị số ru g bì vị rí á g ả ày ấy A

10 ở gườ ó k ô g lớ ó ứ ă g ố ơ gườ ó lớ ù g rị số

A Đ ều ày o ấy ó ể ó sự gố u và g ữ rị số bì ườ g và b

k sử dụ g A ro g đá g á ứ ă g ấ

Tương quan vận động vòng van bên hai lá và phân suất tống máu nhóm bệnh:

Có sự ươ g qu uậ g ữ vậ độ g vò g v bê lá và p â suấ ố g áu (E ó b vớ số ươ g qu r = 0, 1

Ng ê ứu ủ ú g ô o rị số ươ g qu vò g v bê í ơ vò g v vá

uy sự ê l k ô g ều Vớ ó b k ô g ều ( = 0 ú g ô k ô g

kế luậ ượ g ày Cầ ó ữ g g ê ứu vớ ỡ ẫu lớ ơ để o p ép ậ

đị ươ g qu ào là ố và ê sử dụ g p í ào ủ vò g v Có ể đo vò g v

bê bị ả ưở g bở gó ắ ũ g ư vậ độ g ủ ấ ều ơ vò g v vá rê

ặ ắ buồ g ỏ ( ắ o gó ắ lớ ơ ở vò g v bê do vò g v bê x

vớ ru g â ì qu đầu dò se or uy ê đây ớ ỉ là ộ á g ả í ó

í ấ g ả đị ủ ú g ô

Tương quan vận động vòng van vách hai lá và đường kính thất trái tâm thu nhóm bệnh:

Có sự ươ g qu g ị sự vậ độ g vò g v vá lá và đườ g kí ấ rá

â u ó b vớ số ươ g qu r = - 0,49

Đườ g kí ấ rá â u và â rươ g là ữ g ô g số ó lê ứ ă g â

u ủ â ấ ro g đó ô g số đườ g kí ấ rá â u rự ếp ó lê k ả ă g

o gắ ơ ấ C ú g ô đã ấy ố ươ g qu ứ độ vừ g ữ ô g số ày Về

ặ b ứ g ọ ì đây ù g là ữ g ô g số ó ý g ĩ ươ g đươ g và vì ế

p ả ó ố ươ g qu ặ C ú g ô g ả í ố ươ g qu vừ ày ó ể do á

độ g ủ kỹ uậ o gó ắ ư ợp lý rê s êu â - ode, ì r g vậ độ g ó

ể k ô g đồ g bộ ứ độ ẹ g ữ á à ấ , k ô g đồ g d g ẹ về o bóp

ấ …và ũ g ó ể bả ấ ủ ố l ê ỉ dừ g l ở ứ độ đó Cầ ó ữ g

g ê ứu k á ế ơ để kế luậ

Tương quan vận động vòng van bên hai lá và đường kính thất trái tâm thu nhóm bệnh:

Có sự ươ g qu g ị sự vậ độ g vò g v bê lá và đườ g kí ấ rá

â u ó b vớ số ươ g qu r = - 0,35

ươ g ự vớ kế quả ố ươ g qu vớ E , ú g ô ấy số ươ g qu í ơ

so vớ vậ độ g vò g v vá ủ v lá P ả ă g rụ uyể độ g vò g v

á vị rí k á u ũ g ả ưở g ớ ố l ê g ữ á ô g số ày

uy ê ếu ập u g ả ó b và ứ g ì ố ươ g qu ả rõ

vớ r = -0,78 vớ vậ độ g ru g bì , r = - 0,7 9 vớ vò g v bên, r = -0,768 vớ vò g van vách (p<0,01)

Tương quan vận động vòng van bên hai lá và đường kính thất trái tâm trương nhóm bệnh chứng:

Vậ độ g vò g v lá ó ố ươ g qu g ị k á ặ ẽ vớ ô g số đườ g kí ấ rá â rươ g ro g ổ g ể ó g ê ứu b ứ g vớ r = -0,677 vớ vậ độ g ru g bì , r = - 0,6 vớ vò g v bê , r = -0,673 vớ vò g v vách (p<0,01)

Đườ g kí ấ rá â rươ g là ô g số ũ g l ê vớ ứ ă g ấ rá â

u Suy â u ì sẽ là ă g ả đườ g kí â u và â rươ g ủ ấ rá Vì

lẽ đó á ô g số vậ độ g vò g v ó ươ g qu vớ đườ g kí ấ ũ g là ợp lý

Tương quan vận động vòng van bên hai lá và phân suất co cơ nhóm bệnh:

Có sự ươ g qu uậ g ữ vậ độ g vò g v bê lá và p â suấ o ơ ó

b vớ số ươ g qu r = 0,

H số ươ g qu ày gầ ư ươ g đồ g vớ ố ươ g qu vớ E Đ ều ày dễ

ểu bở lẽ E và s ó ố ươ g qu rấ ặ bở vì ú g đều đượ í oá rê cùng các thông số đườ g kí ấ rá â u và â rươ g N ậ đị ày đượ ứ g

ro g kế quả g ê ứu ủ ú g ô u đượ ố ươ g qu rấ ặ vớ số

ươ g qu r = 0,93 g ữ E và s ro g ổ g ể đố ượ g g ê ứu ủ ó

b ứ g

Tương quan vận động vòng van vách hai lá và phân suất co cơ nhóm bệnh:

Có sự ươ g qu uậ g ữ vậ độ g vò g v vá lá và p â suấ o ơ

ó b vớ số ươ g qu r = 0,6

Cũ g ươ g ự ô g số E , ú g ô ũ g ấy số ươ g qu ươ g đươ g vớ

g á rị lớ ơ vò g v vá so vớ vò g v bê ủ v lá Cá g ả í ũ g

ươ g ự ư p ầ ươ g qu vớ E

Tương quan giữa chức năng tâm thu và tâm trương thất trái trong tổng thể đối

tượng nghiên cứu:

K ế à xá đị ố ươ g qu g ữ E và s vớ ứ ă g â rươ g ủ

ấ rá ú g ô u đượ ố ươ g qu k á ặ ẽ vớ số ươ g qu g ị r =

- 0,69 và 0,68 ứ g vớ E và s Có g ĩ là k g ả ứ ă g â u ì ă g độ suy

ứ ă g â rươ g Quả vậy k suy ứ ă g â u, áp lự â rươ g ấ rá

ă g lê sẽ kéo eo quả b ế đổ ấu rú ấ rá ế r ể dẫ ớ g ã và ứ g ấ

là ặ g ê độ suy ứ ă g â rươ g Cá b â ó độ suy ứ ă g â

u g ả ều (b ểu ị bở ô g số E ườ g ó g ả ặ g ứ ă g â rươ g

kè eo ở độ 3 (E/A>

ặ dù rê ự ế ó ể ó gặp ì uố g b â suy ư g ó p â suấ

ố g áu bảo ồ ro g g ớ bì ườ g oặ g ả í , ể suy ày ó ể ế

ớ gầ ử b â suy ư g E > 0- 0% ( Hộ âu Âu đị g ĩ suy â rươ g eo êu uẩ rê 1 N ó b g ê ứu ủ ú g ô ỉ

ọ b ó E g ả o ê uầ ấ và b â ó suy đồ g bộ ả ứ ă g

tâ u và â rươ g Kế quả g ê ứu o ấy ú g ó ố qu k á ặ ẽ

vớ u ó g ĩ là k ô g b ế đổ độ lập vớ u rê đố ượ g g ê ứu ày

Đ ều ày ũ g g l ý g ĩ ự ễ ro g quá rì đ ều rị b â Suy â rươ g đơ uầ đ ều rị ó p ầ k á vớ suy â u và ũ g đã ó ều g ê

ứu lớ đã và đ g ự ằ đá g á ụ ể g á rị ủ ừ g p ươ g đ ều rị

vớ ể lo suy â rươ g uy ê g ê ứu ủ ú g ô k ô g ắ ớ ụ

êu ày à ỉ đó g góp là rõ ộ p ầ ố l ê b ứ g g ữ ể lo suy tim này mà thôi

Tương quan giữa EF và vận động vòng van trung bình bên và vách trong tổng thể đối tượng nghiên cứu (hai nhóm bệnh và chứng):

Kế quả ố g kê o ấy ó ố ươ g qu ặ ẽ vớ r = 0,8 (p<0,01 g ữ

ô g số vậ độ g ru g bì vò g v lá vớ E ro g k ố ươ g qu ày ấp

ơ k í r ê g rẽ (r=0,797 vớ vò g v bê và r = 0,80 vớ vò g v vá , p<0,01

Đ ều ày ứ g ỏ ô g số A rê s êu â - ode là ộ ô g số ố ó lê ứ

ă g â u ủ ấ rá Hộ s êu â âu Âu và Ho kỳ 009 ũ g đã ó k uyế

áo sử dụ g ô g số vậ độ g ru g bì ủ vò g v vị rí vá và bê k í

oá để sử dụ g rê lâ sà g E là ô g số ó lê ứ ă g ổ g ể ủ ấ ro g

k vậ độ g vò g v ừ g vị rí ủ yếu ó lê k ả ă g vậ độ g ủ à ấ

vị rí ươ g ứ g ủ vò g v ó g ĩ là ứ ă g vù g lớ K lấy g á rị ru g bì

ứ là đã g ả ểu đượ s số ày ứ là đư ô g số ớ gầ vớ g á rị ươ g

đồ g u ứ là ù g ụ êu đá g á ứ ă g u g ủ ấ

Xuấ p á ừ kế quả g ê ứu ày, ú g ô đề xuấ ê sử dụ g ả rị số ru g

bì ủ vị rí ày ro g đá g á ứ ă g â u ủ ấ rá y vì ỉ sử dụ g

r ê g rẽ ú g

Tương quan giữa phân độ NYHA và vận động tâm thu vòng van hai lá:

C ú g ô qu kế quả g ê ứu đã ì ấy ố ươ g qu ặ ẽ g ữ p â độ suy N HA và vậ độ g vòng van trên siêu âm M- ode vớ kế quả ươ g qu o

ấ vớ số đo ru g bì vậ độ g vò g v vá và bê r = 0,798, vò g v bê r = 0,77 vò g v vá r = 0,776 (p<0,01 Kế quả ày o ấy ô g số vậ độ g vò g

v là ô g số ru g ự ậy ro g đá g á ì r g suy ủ b â ì

r g suy à g ặ g đồ g g ĩ vớ ứ ă g à g xấu và vì lẽ đó k ả ă g rú

gắ ơ ấ eo rụ dọ g ả đ là o g ả vậ độ g vò g v lá

V Ế ẬN

Vậ độ g vò g v lá đo rê s êu â - ode là ộ ô g số ố đá g á ứ

ă g â u ủ ấ rá và ó ó ố ươ g qu ặ ẽ vớ p â suấ ố g áu ũ g

ư p â độ suy N HA

V Đ X

ó ể sử dụ g ô g số ày để đá g á ứ ă g â u ủ ấ rá và ì r g suy ộ á ó g ấ là ro g rườ g ợp k ó u đượ ì ả ó ấ lượ g để đo E

H HẢ

1 Nguyễn Anh Vũ (2007) , “ Đánh giá chức năng thất trái”, Siêu âm tim, NXB Đại Học Huế, tr 145 - 160

2 Barry L Karon (2007), Heart Failure, Mayo Clinic Internal Medicine Review, 7 th

edition, pp.109 - 128

3 Jian Xin Qin, Takahiro Shiota Hiroyuki Tsujino, Giuseppe Saracino, Richard D White, Neil L Greenberg, Jun Kwan, Zoran B Popovic, Deborah A Agler, William

J Stewart, James D Thomas (2004), Mitral annular motion as a surrogate for left ventricular ejection fraction: real-time three-dimensional echocardiography and

magnetic resonance imaging studies,Eur J Echocardiography, 5, 407-415

4 John Gorcsan (1999), Assessment of left ventricular systolic function using

color-coded tissue Doppler echocardiography, Echocardiography, 16(5), pp 455-463

5 K Emilsson, R Egerlid, BM Nygren, B Wand (2006), Mitral annulus motion versus

long-axis fractional shortening Exp Clin Cardiol;11(4):302-304

6 K Emilsson, R Egerlid, BM Nygren (2005), Tricuspid annulus motion and mitral

annulus motion: Anatomical intimacy causing a good correlation?,Exp Clin

Cardiol;10(2):111-115

7 K Emilsson, R Egerlid, BM Nygren Tricuspid annulus motion and mitral annulus motion: Anatomical intimacy causing a good correlation? Exp Clin Cardiol 2005;10(2):111-115

8 Nikolay P.Nikitin, P H Loh (2005), “Prognostic valus of systolic mitral annular velocity meaured with Doppler tissue imaging in patients with Heart Failure caused by left ventricular systolic dysfunction”, Heart, (92),pp.775-779

9 Onur Akpinar, Abdi Bozkurt (2007), Reliability of Doppler methods in the evaluasition of left ventricular systolic function in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy,Echocardiography, (24), pp.1023 - 1028

10 Pai RG, Bodenheimer MM, Pai SM, Koss JH, Adamick RD Usefulness of systolic excursion of the mitral anulus as an index of left ventricular systolic function Am

J Cardiol 1991;67:222-4

11 Piercarlo Ballo , Arianna Bocelli, Andrea Motto, and Sergio Mondillo Concordance between M-mode, pulsed Tissue Doppler, and colour Tissue Doppler in the assessment of mitral annulus systolic excursion in normal subjects European Journal of Echocardiography (2008) 9 , 748–753

12 Redfied MM (1960), Evaluation of Congestive Heart Failure,in mayo Clinic

Practicog of cardiology, Giuliani, Gersh, Mc Gôn, Hayes, Schaff;Mosby Yearbook,

3nd ed, p.569

13 Trambaiolo, P Tonti, G Ricci, A.Salustri (2004), Tissue Doppler imaging, J Am

Soc Echocardiogr, (14), pp.42 - 45

14 Wandt B, Bojö L, Wranne B Influence of body size and age onmitral ring

motion Clin Physiol;17:635-46