RỐI LOẠN NHỊP TIM từ góc độ điện sinh lý học (phan đình phong)

• Pha 0– Pha khử cực nhanh do dòng ion Natri ồ ạt đi từ ngoài vào trong tế bào Điện thế hoạt động... 5 Pha Điện thế hoạt động • Pha 0 – Pha khử cực nhanh do dòng ion Natri ồ ạt đi từ ngo

RỐI LOẠN NHỊP TIM

Phan Đình Phong

từ góc độ điện sinh lý học

H Ệ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM

Các nhánh bó His

Mạng Purkinje

• Phát xung động điện học

•Dẫn truyền xung động

ĐẶC TÍNH ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM

• Tế bào mô dẫn truyền tim

Tính dẫn truyền

Xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền của tim với vận tốc khác nhau

Cơ tim đáp ứng theo định luật “tất cả

hoặc không – all to none” nghĩa là khi tim

nhận kích thích đủ mạnh (tới ngưỡng) thì

cơ tim co bóp ở mức tối đa, dưới ngưỡng

đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó tim cũng không co bóp mạnh hơn.

Tính chịu kích thích

Kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì không được đáp ứng, gọi là thời kỳ trơ của

cơ tim.

Tính trơ

Khi tế bào chủ nhịp phát ra xung động, các

tế bào xung quanh sẽ được khử cực như

hiệu ứng Domino!

REPOLARIZATION?

Vậy bản chất của khử cực/tái cực là gì?

Điện thế hoạt động (Action Potential)

sẽ thu được một điện

thế ÂM (-) hơn so với

ngoài màng !

Hiệu điện thế qua

màng: -90 mV

-90 mV

• Pha 0

– Pha khử cực nhanh do dòng ion Natri ồ ạt đi từ ngoài vào trong tế bào

Điện thế hoạt động

• Pha 2

– Cao nguyên tái cực: ion Natri

và Calci tiếp tục vào trong màng TB, ion Kali thoát ra ngoài màng

5 Pha

Điện thế hoạt động

• Pha 0

– Pha khử cực nhanh do dòng ion Natri ồ ạt đi từ ngoài vào trong tế bào

• Pha 1

– Tái cực nhanh sớm với dòng ion Kali thoát ra khỏi tế bào

• Pha 3

– Tái cực nhanh muộn, ion Kali thụ động thoát ra ngoài màng TB

• Pha 2

– Cao nguyên tái cực: ion Natri

và Calci tiếp tục vào trong màng TB, ion Kali thoát ra ngoài màng

5 Pha

Điện thế hoạt động

• Pha 0

– Pha khử cực nhanh do dòng ion Natri ồ ạt đi từ ngoài vào trong tế bào

• Pha 1

– Tái cực nhanh sớm với dòng ion Kali thoát ra khỏi tế bào

• Pha 2

– Cao nguyên tái cực: ion Natri

và Calci tiếp tục vào trong màng TB, ion Kali thoát ra ngoài màng

5 Pha

Điện thế hoạt động

• Pha 0

– Pha khử cực nhanh do dòng ion Natri ồ ạt đi từ ngoài vào trong tế bào

• Pha 1

– Tái cực nhanh sớm với dòng ion Kali thoát ra khỏi tế bào

Điện thế hoạt động (Action Potential)

- Ở tế bào cơ thất, cơ nhĩ: pha 4 đi ngang, do vậy các tế bào phải chờ kích thích mới co bóp.

- Ở tế bào thuộc hệ thống dẫn truyền: pha 4 đi dốc lên (hiện tượng khử cực chậm tâm trương) và tự đạt đến ngưỡng – 60 mV khởi động điện thế hoạt động.

- 60 mV

Điện thế hoạt động

Nót

xoang

C¬ nhÜ Nót

độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất do vậy có

tần số phát xung lớn nhất nên làm chủ nhịp tự nhiên

của tim

ĐTĐ

CƠ CHẾ GÂY RỐI LOẠN NHỊP TIM

Tạo xung

Hai cơ chế chung nhất

Rối loạn của

Dẫn xung

Tạo xung

Dẫn xung

• Bất thường tính tự động

Cơ chế gây rối loạn nhịp tim

Giảm quá mức = Nhịp chậm

• Thường do các bệnh lý gây ra

Tăng quá mức = Nhịp nhanh

• Thường do cường thần kinh giao cảm

Bất thường tính tự động có thể xảy

ra ở nút xoang hoặc các ổ ngoại vị !

Bất thường tính tự động (Automaticity disorders)

Cơ chế gây rối loạn nhịp tim

Điện thế hoạt động được khởi kích (triggered activity)

• Hậu khử cực là những dao động điện thế xảy ra ở pha 3 (sớm) hoặc pha 4 (muộn) của điện thế hoạt động

• Được khởi kích (triggered) bởi rối loạn điện học của một hay một nhóm tế bào (ion

dương thấm vào tế bào)

• Nếu dao động này vượt quá điện thế ngưỡng (-60 mV) sẽkhởi phát một điện thế hoạt động mới gây rối loạn nhịp tim

Cơ chế gây loạn nhịp tim

trong máu

– Ngộ độc Digitalis

Cơ chế gây rối loạn nhịp tim

Hoạt động được khởi kích (triggered activity)

Dẫn truyền chậm hoặc bị nghẽn (block)

• Tạo xung bình thường

• Xung động bị chậm lại hoặc bị nghẽn khi đi

qua hệ thống dẫn truyền gây vô tâm thu

hoặc các “nhát thoát”

Các cơ chế gây loạn nhịp tim

Vào lại (re-entry)

Điều kiện để hình thành “vào lại”

Cơ chế gây rối loạn nhịp tim

Vào lại (re-entry)

Ví dụ về vòng vào lại nhĩ-thất qua đường

dẫn truyền phụ (Kent)

Nh ịp chậm

RỐI LOẠN NHỊP TIM

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

Phân loại nhịp chậm

• Nút xoang không phát xung động được

• Không thấy khử cực nhĩ trên ĐTĐ

• Vô tâm thu

Ngưng xoang

Sinus arrest

Ngưng xoang

Sinus arrest

Ngưng xoang

Sinus arrest

• Nhịp chậm xoang

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

Phân loại nhịp chậm

• Nút xoang phát xung nhưng quá chậm

Nhịp chậm xoang

Sinus bradycardia

Nhịp chậm xoang

Sinus bradycardia

• HC nhịp nhanh/chậm

Phân loại nhịp chậm

• Nhịp chậm xoang

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

• Xen kẽ các giai đoạn nhịp nhanh và chậm

từ nút xoang hoặc tâm nhĩ.

• Chậm < 60 ck/ph

• Nhanh >100 ck/ph

Hội chứng nhịp nhanh/ chậm

Brady-tachycardia syndrome

Hội chứng nhịp nhanh/ chậm

Brady-tachycardia syndrome

• Blốc xoang nhĩ

• HC nhịp nhanh/chậm

Phân loại nhịp chậm

• Nhịp chậm xoang

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

• Blốc thoáng qua các xung động từ nút xoang ra

Blốc xoang nhĩ

Sinoatrial exit block

1080 1080

2160 (2 x 1080)

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

Blốc nhĩ thất cấp I

First-degree AV block

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

• Khoảng PR dài dần ra cho đến khi một sóng P bị

blốc không dẫn được xuống thất.

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I

Wenckebach phenomenon

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I

Wenckebach phenomenon

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz 2

Mobitz II Second-degree AV block

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

• Xung động từ nhĩ không dẫn xuống được thất

Blốc nhĩ thất cấp 3

Third-degree AV block

Blốc nhĩ thất cấp 3

Third-degree AV block

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang

Blốc 2 nhánh

• Blốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn 2 nhánh dẫn

truyền dưới nút nhĩ thất (trừ trường hợp cả 2 nhánh đều là phân nhánh của nhánh trái)

Bifascicular block

Blốc nhánh phải +

blốc phân nhánh

trái trước

Blốc nhánh trái hoàn toàn

Blốc 2 nhánh

Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh

trái sau

Blốc 3 nhánh

• Blốc nhánh phải hoàn toàn, và

• Blốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cả 2 phân nhánh

nhánh trái

• Xác định bằng thăm dò điện sinh lý học tim

Trifascicular block

Nhịp nhanh

RỐI LOẠN NHỊP TIM

• Kịch phát/gia tốc (paroxysmal/accelerated)

– Xuất hiện và kết thúc đột ngột

– “Warm-up” và “cool down”

• Bền bỉ (sustained)

– Kéo dài > 30 giây

– Tim nhanh thường phải can thiệp mới kết thúc

• Không bền bỉ (non-sustained)

– Kéo dài dưới 30 giây

– Tự kết thúc được

• Tái đi tái lại (recurrent)

– Xuất hiện nhiều đợt

– Các thời khoảng cơn tim nhanh ngắn hơn các thời

khoảng không có cơn tim nhanh

Một số thuật ngữ về nhịp nhanh

• Tim nhanh thất/ trên thất (VT/SVT)

– Cơn tim nhanh có nguồn gốc từ thất/trên tầng thất

Một số thuật ngữ về nhịp nhanh

Phân loại nhịp nhanh

Rối loạn tạo xung

Loạn nhịp nhanh

Rối loạn dẫn xung

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

Nhịp nhanh xoang

Sinus tachycardia

• Nhịp nhanh nhĩ

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

Nhịp nhanh nhĩ

Atrial tachycardia

Nhịp nhanh nhĩ

Atrial tachycardia

• Ngoại tâm thu

• Nhịp nhanh nhĩ

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu nhĩ (PAC)

• Nguồn gốc: Tâm nhĩ (ngoài vùng nút xoang)

• Cơ chế: Bất thường tính tự động

• Đặc điểm: Sóng P bất thường đến sớm, theo sau

bởi phức bộ QRS giống như nhịp cơ sở

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu nhĩ (PAC)

Ngoại tâm thu bộ nối (PJC)

Ngoại tâm thu bộ nối (PJC)

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu thất (PVC)

• Nguồn gốc: Tâm thất

• Cơ chế: Bất thường tính tự động, vào lại

• Đặc điểm: Phức bộ QRS đến sớm, giãn rộng,

theo sau bởi một khoảng nghỉ bù

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất (PVC)

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu thất (PVC)

Ngoại tâm thu

• Nguồn gốc: Nhiều ổ ngoại vị tâm thất

• Cơ chế: Bất thường tính tự động

• Đặc điểm: Các nhát ngoại tâm thu có khoảng

ghép, hình dạng và trục khác nhauNgoại tâm thu thất đa ổ

Polymorphic PVCs

Ngoại tâm thu thất đa ổ

Polymorphic PVCs

• Nhịp bộ nối gia tốc

• Ngoại tâm thu

• Nhịp nhanh nhĩ

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

Nhịp bộ nối gia tốc

Accelerated Idio-junctional Rhythm

• Nhịp bộ nối gia tốc

• Ngoại tâm thu

• Nhịp nhanh nhĩ

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

• Nhịp tự thất gia tốc

Nhịp tự thất gia tốc

Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR)

• Cuồng nhĩ

• Nhịp bộ nối gia tốc

• Ngoại tâm thu

• Nhịp nhanh nhĩ

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

• Nhịp tự thất gia tốc

Cuồng nhĩ

• Nguồn gốc: Nhĩ trái hoặc nhĩ phải

• Cơ chế: Vào lại

• Đặc điểm: Sóng F hình răng cưa, đáp ứng thất

2/1, 4/1, hoặc thay đổi

Atrial flutter

Cuồng nhĩ

Atrial flutter

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

• Nhịp tự thất gia tốc

Rung nhĩ

• Nguồn gốc: Nhĩ phải và/ hoặc nhĩ trái

• Cơ chế: Nhiều vòng vào lại nhỏ

• Tần số 400 ck/ph

• Đặc điểm: Sóng f, đáp ứng thất không đều về

hình dạng và biên độ

Atrial fibrillation

Rung nhĩ

Atrial fibrillation

Rung nhĩ

Atrial fibrillation

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nhịp nhanh xoang

Phân loại nhịp nhanh

• Nhịp tự thất gia tốc

• TNVLNNT và TNVLNT

• Cơ chế: Vào lại, vòng vào lại nhĩ - thất có sự tham

gia của cả nhĩ, thất và đường DT phụ

Tim nhanh vào lại nhĩ - thất

Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

• Cơ chế: Vào lại, vòng vào lại xảy ra tại vùng nút

nhĩ thất và mô nhĩ xung quanh.

• Tần số: 150 - 230 ck/ph

• Đặc điểm: QRS thanh mảnh, sóng P thường không

thấy được do lẫn vào QRS.

AVNRT

Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

AVNRT

TNVLNNT TNVLNT

Hai “vòng vào lại”

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Đơn dạng

Tim nhanh thất

Tim nhanh thất

• Nguồn gốc: Tâm thất (một ổ ngoại vị)

• Cơ chế: Vào lại, bất thường tính tự động,

Tim nhanh thất đơn dạng

Monomorphic VT

Tim nhanh thất đơn dạng

Monomorphic VT

• Đa dạng (ổ)

• Đơn dạng

Tim nhanh thất

Tim nhanh thất

• Nguồn gốc: Tâm thất (nhiều ổ ngoại vị)

• Cơ chế: Vào lại, bất thường tính tự động,

Tim nhanh thất đa ổ

Polymorphic VT

Tim nhanh thất nhiều hướng

Pleiomorphic VT

Xoắn đỉnh

Torsades de Pointes

EHRA/HRS 2009 Heart Rhythm 2009, Vol 6, No 6: 887-923

Các định nghĩa và phân loại tim nhanh thất

theo EHRA/HRS 2009

 Tim nhanh thất (ventricular tachycardia - VT).

 Tim nhanh thất lâm sàng (clinical ventricular tachycardia).

 Tim nhanh thất RL huyết động (haemodynamically unstable VT).

 Tim nhanh thất vô căn (idiopathic VT).

 Nhịp tự thất (idioventricular rhythm).

 Tim nhanh thất dai dẳng (incessant VT).

 Tim nhanh thất không có trên lâm sàng (non-clinical VT).

 Tim nhanh thất không bền bỉ (non-sustained VT).

 Cơn tim nhanh thất phỏng đoán (presumptive clinical VT).

 Tim nhanh thất đơn dạng lặp lại (repetitive monomorphic VT).

 Tim nhanh thất bền bỉ (sustained VT).

 Cơn bão điện học tim nhanh thất (VT storm).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Presumptive clinical VT

EHRA/HRS 2009 Heart Rhythm 2009, Vol 6, No 6: 887-923

Các định nghĩa và phân loại tim nhanh thất

theo EHRA/HRS 2009

 Tim nhanh thất đơn dạng (monomorphic VT).

 Nhiều cơn tim nhanh thất đơn dạng (multiple monomorphic VTs):

≥ 2 cơn tim nhanh thất đơn đạng trên cùng một bệnh nhân vào

các thời điểm khác nhau.

 Tim nhanh thất đa dạng (polymorphic VT).

 Tim nhanh thất nhiều hướng (pleomorphic VT): tim nhanh thất

với ≥ 2 phức bộ QRS nhưng các phức bộ QRS cố định, không

liên tục thay đổi.

 Tim nhanh thất dạng bloc nhánh trái và bloc nhánh phải (right

and left bundle branch block-like—VT configurations).

 Cơn tim nhanh thất không thể lập bản đồ điện học (unmappable VT).

 Cuồng thất (ventricular flutter).

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Rối loạn tạo xung

Rối loạn dẫn xung

• Nguồn gốc: Tâm thất

• Cơ chế: Nhiều vòng vào lại nhỏ

• Đặc điểm: Không còn PQRST, chỉ còn lại những

sóng lăn tăn biểu hiện sự khử cực ngẫu nhiên, mất đồng bộ của cơ thất

Rung thất

Ventricular fibirillation

Rung thất

Ventricular fibirillation

Rung thất

Ventricular fibirillation

Phân loại nhịp nhanh

Ngoại tâm thu nhĩ “truyền thống” với P’ và

P’R dài hơn PR

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ bị bloc

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ nhịp đôi bị bloc và bị dẫn truyền

lệch hướng

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ 2 ổ

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ chùm đôi, với P’ thứ nhất bị

dẫn lệch hướng và P’ thứ hai bị bloc

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ xen kẽ, nằm giữa hai

nhát bóp cơ sở

ĐÂY LÀ GÌ ????

Phó tâm thu nhĩ – Atrial parasystole

ĐÂY LÀ GÌ ????

Đây là gì?

Cơn tim nhanh nhĩ ngắn – Atrial tachycardia

(thường khởi phát từ tĩnh mạch phổi)