Tìm hiểu về chính sách Bảo Hiểm Y Tế ở Việt Nam

Lời mở đầu Tất cả mọi người trong chúng ta đều mong muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong cuộc sống không ai có thể lường hết được mọi rủi ro có thể xẩy ra với bản thân hay gia đình như ốm đau, bệnh tật…Các chi phí khám chữa bệnh này không thể xác định trước, vì vậy dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho gia đình đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Điều quan trọng hơn là những rủi ro này có thể làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không lao động vừa làm cho cuộc sống khó khăn hơn. Để có thể khắc phục khó khăn trên lại vừa chủ động về tài chính khi có rủi ro về sức khoẻ xảy ra mỗi người có những biện pháp khắc phục khác nhau như rút tiền tiết kiệm, bán tài sản, nhờ sự giúp đỡ của người thân, đi vay …Các biện pháp trên đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định lại khó áp dụng trong trường hợp thời gian kéo dài và lặp đi lặp lại. Vì vậy Bảo Hiểm Y Tế ra đời nhằm hỗ trợ cho người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức khoẻ góp phần ổn định đời sống và đảm bảo an toàn xã hội I. Sự ra đời và phát triển BHYT ở Việt Nam a. Sự ra đời và phát triển của BH trên thế giới. Nhu cầu an toàn với con người là vĩnh cửu. Lúc nào con người cũng tìm cách để bảo vệ bản thân và tài sản của mình trước những rủi ro, bất hạnh. Ngay từ thời tiền sử đã xuất hiện các ý tưởng, các tổ chức gần giống với bảo hiểm. Từ thời Trung cổ, các quy tắc về bảo hiểm hàng hải đã được hình thành, song phải đến thế kỷ XIX thì bảo hiểm mới phát triển toàn diện, mạnh mẽ kéo theo sự ra đời, tồn tại và phát triển của tất cả các loại hình bảo hiểm: bảo hiểm thương mại, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp ... Các nhà khảo cổ học đã tìm được các vết tích chứng minh ở Ai Cập cổ đại từ 4500 năm trước Công nguyên những người thợ đẽo đá đã hình thành Quỹ tương trợ để giúp đỡ các nạn nhân trong các vụ tai nạn. Những người Babilon, những người Trung Hoa cổ đại đã biết bảo nhau khi được mùa, mỗi gia đình góp vài hộc thóc vào một kho chung phòng khi mất mùa, thiên tai, đói kém. Bảo hiểm xã hội ra đời vào những năm giữa thế kỷ XIX, khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hoá bắt đầu phát triển mạnh mẽ ở các nước Châu Âu.Từ năm 1883, nước Phổ (nước Đức ngày nay) đã ban hành Luật Bảo hiểm y tế. Những năm đầu cảu thế kỷ XX, bảo hiểm xã hội đã được triển khai ở nhiều nước châu Âu và Bắc Mỹ. Đặc biệt sau Công ước số 102 năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO), hầu hết các nước trên thế giới đều tổ chức cho mình hệ thống bảo hiểm xã hội phù hợp. Loại hình bảo hiểm này có đối tượng là thu nhập của người lao động và đối tượng tham gia là người lao động và người sử dụng lao động. Hầu hết các nước khi mới triển khai bảo hiểm xã hội đều thực hiện trước hết đối với người làm công ăn lương. Ngày nay, bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm rất ổn định và phát triển, nó đã được Tuyên ngôn nhân quyền của Liên Hợp Quốc ghi nhận: Tất cả mọi người với tư cách là thành viên của xã hội có quyền hưởng bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế ra đời vào cuối thế kỷ XIX. Thực chất bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội và là một trong hai hình thức bảo hiểm sức khoẻ của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Cùng với sự phát triển và tăng trưởng kinh tế, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Để chủ động về tài chính, con người cũng đã sử dụng nhiều biện pháp, trong đó có bảo hiểm y tế.Tuy nhiên, có những nước triển khai kết hợp với bảo hiểm xã hội và coi bảo hiểm y tế như là chế độ chăm sóc y tế nằm trong hệ thống các chế độ bảo hiểm xã hội.

Chủ đề thảo luận: Tìm hiểu về chính sách Bảo Hiểm Y Tế ở Việt Nam

BÀI THUYẾT TRÌNH Mục lục:

Lời mở đầu 1

I. Sự ra đời và phát triển BHYT ở Việt Nam 3

II. Khái quát chung về BHYT 4

1. Khái niệm 4

2. Phân loại 5

3. Bản chất 6

4. Đặc điểm 7

5. Chức năng 8

III. Những nội dung cơ bản của BHYT 9

1. Nguyên tắc 9

2. Đối tượng tham gia BHYT( Phạm vi Bảo Hiểm) 12

3. Mức đóng và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT 15

4. Phương thức thực hiện BHYT 17

5. Tổ chức,quản lí và sử dụng quỹ BHYT 22

6. Những thay đổi trong Bộ Luật BHYT gần đây 26

IV. Những vấn đề còn tồn tại và một số đổi mới trong giai đoạn gần đây 28

V. Một số đề xuất trong phương hướng giải quyết những vấn đề thưc hiện chính sách BHYT ở Việt Nam 32

VI. Lời kết 34

BÀI LÀM Lời mở đầu

Tất cả mọi người trong chúng ta đều mong muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm

no, hạnh phúc

Nhưng trong cuộc sống không ai có thể lường hết được mọi rủi ro có thể xẩy ra vớibản thân hay gia đình như ốm đau, bệnh tật…Các chi phí khám chữa bệnh nàykhông thể xác định trước, vì vậy dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho gia đình đặcbiệt đối với những người có thu nhập thấp Điều quan trọng hơn là những rủi ronày có thể làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thờigian không lao động vừa làm cho cuộc sống khó khăn hơn

Để có thể khắc phục khó khăn trên lại vừa chủ động về tài chính khi có rủi ro vềsức khoẻ xảy ra mỗi người có những biện pháp khắc phục khác nhau như rút tiềntiết kiệm, bán tài sản, nhờ sự giúp đỡ của người thân, đi vay

…Các biện pháp trên đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định lại khó ápdụng trong trường hợp thời gian kéo dài và lặp đi lặp lại Vì vậy Bảo Hiểm Y Tế rađời nhằm hỗ trợ cho người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức khoẻ gópphần ổn định đời sống và đảm bảo an toàn xã hội

I. Sự ra đời và phát triển BHYT ở Việt Nam

a Sự ra đời và phát triển của BH trên thế giới.

Nhu cầu an toàn với con người là vĩnh cửu Lúc nào con người cũng tìm cách đểbảo vệ bản thân và tài sản của mình trước những rủi ro, bất hạnh

Ngay từ thời tiền sử đã xuất hiện các ý tưởng, các tổ chức gần giống với bảo hiểm

Từ thời Trung cổ, các quy tắc về bảo hiểm hàng hải đã được hình thành, song phảiđến thế kỷ XIX thì bảo hiểm mới phát triển toàn diện, mạnh mẽ kéo theo sự ra đời,tồn tại và phát triển của tất cả các loại hình bảo hiểm: bảo hiểm thương mại, bảohiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

Các nhà khảo cổ học đã tìm được các vết tích chứng minh ở Ai Cập cổ đại từ 4500năm trước Công nguyên những người thợ đẽo đá đã hình thành Quỹ tương trợ đểgiúp đỡ các nạn nhân trong các vụ tai nạn Những người Babilon, những ngườiTrung Hoa cổ đại đã biết bảo nhau khi được mùa, mỗi gia đình góp vài hộc thócvào một kho chung phòng khi mất mùa, thiên tai, đói kém

Bảo hiểm xã hội ra đời vào những năm giữa thế kỷ XIX, khi nền công nghiệp vàkinh tế hàng hoá bắt đầu phát triển mạnh mẽ ở các nước Châu Âu.Từ năm 1883,nước Phổ (nước Đức ngày nay) đã ban hành Luật Bảo hiểm y tế

Những năm đầu cảu thế kỷ XX, bảo hiểm xã hội đã được triển khai ở nhiều nướcchâu Âu và Bắc Mỹ Đặc biệt sau Công ước số 102 năm 1952 của Tổ chức Laođộng Quốc tế (ILO), hầu hết các nước trên thế giới đều tổ chức cho mình hệ thốngbảo hiểm xã hội phù hợp Loại hình bảo hiểm này có đối tượng là thu nhập củangười lao động và đối tượng tham gia là người lao động và người sử dụng laođộng Hầu hết các nước khi mới triển khai bảo hiểm xã hội đều thực hiện trước hếtđối với người làm công ăn lương.

Ngày nay, bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm rất ổn định và phát triển, nó đãđược Tuyên ngôn nhân quyền của Liên Hợp Quốc ghi nhận: Tất cả mọi người với

tư cách là thành viên của xã hội có quyền hưởng bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm y tế ra đời vào cuối thế kỷ XIX

Thực chất bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội và là một trong hai

hình thức bảo hiểm sức khoẻ của con người được các nước quan tâm phát triểnmạnh mẽ Cùng với sự phát triển và tăng trưởng kinh tế, đời sống của người dânngày càng được nâng cao và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, nhu cầu khám chữa bệnhcũng tăng lên Để chủ động về tài chính, con người cũng đã sử dụng nhiều biệnpháp, trong đó có bảo hiểm y tế.Tuy nhiên, có những nước triển khai kết hợp vớibảo hiểm xã hội và coi bảo hiểm y tế như là chế độ chăm sóc y tế nằm trong hệthống các chế độ bảo hiểm xã hội

b Vài nét về sự ra đời và phát triển của BHYT ở Việt Nam.

BHYT Việt Nam ra đời theo Nghị Định 299- HĐBT ngày 15/8/1992, có

hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/1992 của Hội đồng bộ trưởng, chính thức

đi vào hoạt động và thực hiện điều lệ BHYT ban hành kèm theo ngị định này.-Năm 1993 Việt Nam mới chỉ ban hành các chính sách về BHYT.Mãi đến11/4/2008 mới có Luật BHYT ra đời và có những hướng dẫn những quy định vàthực hiện chi tiết BHYT 07/2009

Bộ y tế đã có quyết định thành lập cơ quan BHYT ở Việt Nam và giao

cho BHYT Việt Nam trách nhiệm tổ chức thực hiện điều lệ BHYT trên phạm

vi toàn quốc Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ đối với

BHYT các tỉnh, thành phố, ngành trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực

tiếp khai thác và quản lí, xí nghiệp thuộc Trung ương đúng trên địa bàn thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số ngành nghề, khu vực đặc biệt

Ở mỗi tỉnh, thành phố, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố, có nhiệm vụ tổ

chức hoạt động BHYT trong phạm vi của tỉnh, thành phố mình và có các chi

nhánh hoặc đại lí BHYT các quận huyện tùy theo hoàn cảnh và điều kiện của mỗi địa phương

Như vậy, ban đầu hệ thống BHYT ở Việt Nam có 56 đơn vị bao gồm 53 cơ quan

BHYT các tỉnh, thành phố; 2 đơn vị BHYT đường sắt và dầu khí; 1 cơ quan BHYTViệt Nam ( có chi nhành tại thành phố Hồ Chí Minh)

II. Khái quát chung về BHYT

1.khái niệm

-Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế

(BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe vàlàmột trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày28.6.1952

của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợcấp BHXH

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so vớikhái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ.-Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do

Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh

vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiệnvà các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.

-Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam

I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo

hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".

2 Phân loại về bảo hiểm y tế

-BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng

nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trungtâm ), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí để định mức phíBHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, ngườicó thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sựkiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật

-BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta So

với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng vềthành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏekhác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho

hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đốitượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)

BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm

KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộngđồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác

-Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhómđối tượng Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơnnông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượnghọc sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm)

3 Bản chất của bảo hiểm y tế

Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát

triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay,chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT

* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong những

bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xãhội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)

Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thứcbảohiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuynhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy, bảohiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảohiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận

* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau

Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổchức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe,khôiphục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT.Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi rorất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiếtmạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người giàcả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kếttương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở củasự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kếtchặt chẽ với nhau Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừamang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sựthống nhất về quan điểm chung Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nềntảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại mộtgương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó Tính nhân đạo của hoạt động đoànkết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội Đây cũng chính là bảnchất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến Tuy nhiênđoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đónggóp Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn

kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thựchiện nhiều hơn sự công bằng.

Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự côngbằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự khôngcông bằng Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội Dovậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảmbảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động củaBHYT BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên giađình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnhtật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do các chế độ BHXH về khámchữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trongnhững ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động vàcác nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từngnước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chếđộ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đếnphạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng

4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung

của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:

- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xãhộikhông phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ laođộng…

- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chếđộBHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khibịbệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia

- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gianđóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịchvụ y tế

5 Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội

5.1 Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia

Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh(KCB) Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặcbệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn.Có những ngườibệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữatrị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện.Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Bệnh tật đãdồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại Đối với những người bệnh dohoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và cónhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị Những người cóđiều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng cóthể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mấtmát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc Từ đó đã đe doạđến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đóđến các thành viên, những người ăn theo trong gia đđình người bệnh và sau đó ảnhhưởng đến sự ổn định xã hội Do vậy, người ta phải cần đến BHYT BHYT sẽ đảmbảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từngnước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơnhoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình.

5.2 Tăng cường công tác phòng bệnh BHYT tổ chức những đợt khám bệnh địnhkỳ cho những người tham gia, góp phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn

luôn nắm vững tình hình sức khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịpthời, tránh để lại nhiều di tật

5.3 Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động cá

nhân và năng suất lao động xã hội

Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có nhucầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ Trong khi đó, môi trường xã hội đang dầnxuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều vàtrở nên nghiêm trong Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháp hữuhiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người

5.4 BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.

Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm Trên cơ sở mứcđóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhậpgiữa họ Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóngmột tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹBHYT)

Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia bảohiểm.Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ chitrả.Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữanhững người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trongcuộc sống, giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật,giữa những người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước Như vậy,thu nhập của người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảyliên tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những ngườitham gia bảo hiểm

III. Những nội dung cơ bản của BHYT

1 Nguyên tắc bảo hiểm y tế

Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự

điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mởrộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻrủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thìnguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữanhững người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già Vì vậy, đốitượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trìnhphát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (vídụ không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhậpthấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữagia đình có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩatrong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội

Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loạitrừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT

Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũngkhông vì mục đích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏiquyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉđược nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB vàứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng

Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.

Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởngdịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân

(thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…) Tuynhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sởKCB của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưathực sự đảm bảo Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hàihòa với yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơquan BHXH.

Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "côngdân ó quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơbản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, côngbằng và hiệu quả Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên làmột việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trongtừng thời kỳ

Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện đượcvấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYTtoàn dân Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lývà điều tiết vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vàoviệc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tàichính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đíchASXH, không loại trừ đối tượng nào

Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.

Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người

hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóngbảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiềnlương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đâygọi chung là mức lương tối thiểu) Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mứcđóngkhác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí,tuỳ theo mức độ bệnh lý Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi rocao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ,lấy số đông bù số ít Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụthuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiệnBHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ )

Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: người

tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB Quan hệ BHYT vừa là một loạihình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụy tế, trong đó chính người bán dịchvụ là người quyết định việc mua bán chứ không phải do người mua quyết định,đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc Trong quan hệ BHYT, mỗichủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng có mối liên hệmật thiết với nhau Người tham gia BHYT là đối tượng được thụ hưởng các lợi ích,

cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những điều kiện cần thiết nhằmđảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT Tuy nhiên, đây là những cơ quanđộc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn Và dù BHYT không mang tínhthương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích của các bên trongquan hệ BHYT

2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)

Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đãngày càng mở rộng Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người cóquan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao độngtrong nông nghiệp ,

BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành phần kinh tế.

Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao gồm:

1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợpđồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về laođộng; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền côngtheo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chứctheo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động)

2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đangcông tác trong lực lượng Công an nhân dân

3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động,bệnh nghề nghiệp

5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằngtháng từngân sách nhà nước

6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hộihằng tháng.

7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhànước hằng tháng

8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

9) Người có công với cách mạng

10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định củaChính phủ

12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định củapháp luật

14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùngcó điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật vềưuđãi người có công với cách mạng

16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quanQuân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạsĩquan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đangcông tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dânphục vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếuChính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấpbậc

quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệpthuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.

20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

21) Học sinh, sinh viên

22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêmnghiệp

23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người laođộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định62/2009/NĐ-CP)

a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CPngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết địnhsố170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYTvà trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chốngPháp

c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luậtvềBHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế banhành

d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chunglà xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức

3 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quanđang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền lương,tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 vàngười lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độthai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của phápluật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phảiđóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liêntục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác địnhthời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợpđồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sứclao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và

do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xãhội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợcấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cánbộxã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã đang hưởngtrợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổchức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6%mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉviệcđang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cáchmạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trựctiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đạibiểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diệnhưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộchộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiệnkinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách

mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đabằng 6% mức lương tối thiểu.

Trách nhiệmvà quyền hạn của người tham gia BHYT

Trách nhiệm

1 Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn

2 Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảohiểm y tế

3 Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh,chữa bệnh

4 Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khámbệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh

5 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữabệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả

Quyền hạn

1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế

2 Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tạikhoản 1 Điều 26 của Luật này

3 Được khám bệnh, chữa bệnh

4 Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chếđộ bảo hiểm y tế.

5 Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơquan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế

6 Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

4 Phương thức thực hiện

Dựa theo Luật bảo hiểm y tế , phương thức thực hiện bảo hiểm y tế được thảo ranhư dưới đây

Điều 15 Phương thức đóng bảo hiểm y tế

1 Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động vàtrích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộpcùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế

2 Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệpkhông trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng laođộng đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từtiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm ytế

3 Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng quyđịnh tại các khoản 3, 4, 5, 6 và 8 Điều 12 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế

4 Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng quy định tại các khoản 7, 9, 10,

11, 12, 13, 14, 17 và 18 Điều 12 của Luật này đóng bảo hiểm y tế cho các đốitượng này vào quỹ bảo hiểm y tế

5 Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản lý người có công với cách mạng và các đốitượng quy định tại các điểm a, b và c khoản 16 Điều 12 của Luật này đóng bảohiểm y tế cho thân nhân của họ vào quỹ bảo hiểm y tế

6 Hằng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế cho đốitượng quy định tại khoản 19 Điều 12 của Luật này vào quỹ bảo hiểm y tế

7 Chính phủ quy định cụ thể phương thức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quyđịnh tại các khoản 20, 21, 22, 23, 24 và 25 Điều 12 của Luật này.

Trong đó, các mục ở điều 12 được nhắc đến ở trên có nội dung như sau

Điều 12 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hang tháng

4 Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động,bệnh nghề nghiệp

5 Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từngân sách nhà nước

6 Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hộihằng tháng

7 Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhànước hằng tháng

8 Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

9 Người có công với cách mạng

10 Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

11 Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định củaChính phủ

12 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

13 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định củapháp luật

14 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùngcó điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn