Theo dõi và đánh giá tình hình kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện việt đức

Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn hay gây 8 nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giới và ở Việt Nam 1.3.2.. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai bệnh phẩm nước tiểu chiếm 42,6%, cao n

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ■ ■ Dược HÀ NỘI ■ ■

BỘ Y TÊ

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

THEO DÕI VÀ DÁNH GIÁ TÌNH HỈNH KHÁNG KHÁNG SINH

CỦA M ỘI SÔ CHỦNG VI KHUẨN THƯỜMG GẶP ■ ■

TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC■ ■ ■ ■ ■

(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003)

(ÌỈÍỊitòi h lìở lltị tiẫ l t ỉ

Th.s Bùi Đức Lập Th.s Bùi Thu Hà

■ â ẫ f c ' c c w w c f t l

!'Em J(in câđn tíiànỉt 6ày tỏ Còng 6iết ơn sâu sắc tối:

Tâ.s ‘Sùi <Đức Lập - (Bộ môn <Dược Lâm sàng Trường (Đại học (Dược 0~Cà Nội

‘Tíi.s (Bùi Tâu ?fà - %hoa <Dược (Bệnh viện Việt (Đức.

TS-íBs Nguyễn ‘Tâị Mai trưởng fcjioa Vi sinh, <DS Vũ chu Hùng trưồng khoa (Dược, cùng các (Bác sỹ, tá, $ỹ thuật viên xfioa Vi Sinh vả %Ịioa ngoại cTiết niệu (Bệnh viện Việt Đức.

{Ban Ọỉám Đốc, (Pãòng %ếhoạch tổng hợp (Bệnh viện Việt Đức Cùng toàn th ể (Ban giấm Hiệu và các thầy cô 6ộ mồn <Được Câm sàng Trường (Đại Học (Dược 3-Cà ỈNọi đã tận tình giúp đơ em trong quá trình thực diện đề tài này.

Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2003

Q lq a ụ ỉn C J h a n it rJ ịìttlt

MỤC LỤC

Trang

1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giới và ở Việt 3Nam

1.1.2 Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 41.2.3 Yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu trong ngoại 6khoa

1.2 Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn hay gây 8 nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giới và ở Việt Nam

1.3.2 Một số kháng sinh chính sử dụng trong điều trị nhiễm

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17

PHẨN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 20

3.1.1 Tỷ lệ mẫu nước tiểu dương tính trong mẫu nghiên cứu 203.1.2 Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu theo tuổi và giới 223.1.3 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu 24

3.3 Kết quả chung về tính nhạy cảm với kháng sinh của một số vi 32

khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Tổ chức Y tế Thế giớiWorld Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)Ampicillin

AmikacinAmoxicillin + acid clavulanicCeftazidim

CefotaximCephalothinChloramphenicolColistin

ErythromycinGentamicinImipenemNorfloxacinPenicillinPiperacillin

TOB

VAN

: Tetracyclin: Tobramycin: Vancomycin

Ghi chú: Tên các kháng sinh (ký hiệu và đầy đủ ) chúng tôi sử dụng

trong khoá luận được viết theo qui ước trong chương trình WHONET

ĐẶT VẤN ĐỂ

Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh hay gặp trên lâm sàng , chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các bệnh nhiễm khuẩn ở Việt Nam Theo thông báo của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh (ASTS), thì tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu chiếm 22,9% trong tổng số vi khuẩn gây bệnh và chiếm 15,08% trong tổng số bệnh phẩm có vi khuẩn gây bệnh sau mủ và đờm [1] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai bệnh phẩm nước tiểu chiếm 42,6%, cao nhất trong số các bệnh phẩm [14]

Trong nhiễm khuẩn tiết niệu tỷ lệ tử vong trực tiếp chưa được xác định rõ, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết thứ phát sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

là 1- 4% và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này là 15-30%, cao gấp ba lần với bệnh nhân không nhiễm khuẩn tiết niệu [4,10] Ngoài ra nhiễm khuẩn tiết niệu

có thể phá hủy nhu mô thận và ảnh hưởng đến chức năng thận

Trong nhiễm khuẩn tiết niệu thì nhiễm khuẩn tiết niệu ngoại khoa và

nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai được đánh giá là nhiễm khuẩn nặng và

khả năng tái phát cao, do có yếu tố thuận lợi làm tăng khả năng nhiễm khuẩn[20]

Các vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu có tỷ lệ đề kháng cao với các kháng sinh thường dùng và kháng lại nhiều kháng sinh [1,5,6,7,9,11,25] Hiện nay sử dụng kháng sinh dự phòng đang là vấn đề bàn luận, tình trạng kháng kháng sinh trên Thế giới và ở Việt Nam đang gia tăng ở mức báo động Vì vậy việc theo dõi tình trạng kháng kháng sinh trong ngoại khoa là hết sức cần thiết, giúp cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị trên lâm sàng, giảm được nhiễm khuẩn thứ phát và khả năng tái phát khó điều trị ở các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu Cho tới nay đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kháng

kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng ít đề cập đến ở bệnh viện ngoại khoa, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích :

1 Xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở khoa phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá tình hình kháng kháng sình của các chủng vi khuẩn phân lập được với những nhóm kháng sinh dang được sử dụng tại khoa phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện Việt Đức Trên cơ sở đó góp phần với các thầy thuốc lựa chọn kháng sình điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả hơn.

Phần 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ L ư ợ c VỂ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên Thế giói và ở Việt Nam

* Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên T hế giới

Nhiễm khuẩn tiết niệu đã được nhiều tác giả đề cập từ những năm đầu thế kỷ 19 Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện vi khuẩn trong nước tiểu của bệnh nhân có triệu chứng về đường tiết niệu [23] Và sau đó nhiều nghiên cứu khác đã đề cập đến tỷ lệ NKTN, theo Benjamin thì tỷ lệ NKTN giữa nam và nữ : trẻ em 0,1-1,5%, thanh niên 5-15%, trên 85 tuổi 15-25% [18] NKTN tăng theo tuổi, theo thống kê ở nam giói trên 70 tuổi thì tỷ lệ

NKTN tăng 3,6% và à nữ trên 50 tuổi thì tỷ lệ này là 7% [24] NKTN là nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở Mỹ và thứ hai ở Châu Âu [20].

* Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt Nam

Ở Việt Nam NKTN ngoại khoa được một số tác giả nghiên cứu

Theo Nguyễn Thanh Vân thì tỷ lệ NKTN ở bệnh nhân tiền liệt tuyến chưa mổ là 21,8%, sau mổ nội soi là 33,3% [17]

Nguyễn Kỳ và cộng sự nghiên cứu ở bệnh viện Việt Đức, sỏi tiết niệu chiếm 38% bệnh nhân đến khám và 51% trong số bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu, trong đó 61,96% NKTN trước phẫu thuật và 23,4% NKTN sau mổ sỏi tiết niệu [12]

Theo Nguyễn Trọng Chính, bệnh viện TW QĐ 108 thì 48,4% NKTN trước phẫu thuật sỏi tiết niệu và 42,7% NKTN trong phẫu thuật sỏi tiết

Đặng Thành Đông nghiên cứu phẫu thuật sỏi tiết niệu ở bệnh viện đa khoa Việt Tiệp - Hải Phòng khoảng 30-40% bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại

khoa là do sỏi tiết niệu và NKTN ở ngoại khoa chiếm 78% [7].

1.1.2 Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

Rất nhiều báo cáo trên Thế giới và ở Việt Nam đề cập đến căn nguyên gây NKTN Tỷ lệ phân lập một số chủng vi khuẩn chính gây NKTN theo các tác giả tại một số bệnh viện được trình bày trong bảng 1:

Bans 1 : Tỷ lệ phân lập các chủng vi khuẩn gây NKTN theo các tác giả tại

1 = Escherichia coli 4= Enteroccocus faecalis

2= Pseudomonas aeruginosa 5= Citrobacter

3= Enterobacter

Các tác giả đều khẳng định trực khuẩn Gram âm là nguyên nhân chính, trực khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ cao nhất (60-70%) trong đó đứng đầu là

E.coỉi rồi đến tnterobacter, cỉtrobacter, klebsỉella, proteus; các vi khuẩn này

thường xuyên có mặt ở đường một, dễ dàng xâm nhập vào đường tiết niệu và gây bệnh khi có điều kiện

Đứng thứ hai là trực khuẩn mủ xanh, một vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao trong NKTN bệnh viện, đặc biệt trong phẫu thuật ngoại khoa.

Đứng thứ ba là cầu khuẩn Gram dương Enterococcus faecalis thuộc họ

liên cầu đường ruột hay gặp trong NKTN có đặt ống thông bàng quang,

Staphylococcus aureus gặp trong nhiễm khuẩn vết thương và có thể gây nhiễm

khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn tiết niệu [4,6]

* Họ trực khuẩn gây bệnh đường ruột (Enterobacterỉace)

Trực khuẩn gây bệnh đường ruột là một họ lớn, phức tạp và quan trọng trong vi sinh y học [3] Chúng có nhiều đặc điểm chung, nên trong nghiên cứu này chỉ đề cập tới những vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Escherichia coli ịE.coli): Là loại vi khuẩn chiếm nhiều nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí sống ở đường tiêu hoá Là vi khuẩn sống cộng sinh,

nhưng có thể gây bệnh cơ hội Do sử dụng kháng sinh rộng rãi, vi khuẩn

đường ruột nói chung và E.coli nói riêng đã nổi lên như môt nguyên nhân gây bệnh thông thường ở các bệnh nhân đang điều trị ờ bệnh viện: nhiễm khuẩn vết mổ, các loại áp xe, phẫu thuật và E.coli là loại vi khuẩn có khả năng gây

tái phát mạnh, nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, suy thận [4,10] Tỷ

lệ vi khuẩn này càng cao chứng tỏ nhiễm khuẩn bệnh viện càng lớn Tới nay

E.coli là loại vi khuẩn rất nguy hiểm vì đã xuất hiện nhiều chủng đa kháng

thuốc, có thể nó được nhiều loại vi khuẩn truyền gene kháng thuốc nhất, kể cả

tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh và các vi khuẩn cùng họ Enterobacteriace cũng truyền plasmid cho nó Vì vậy khi điều trị nhiễm khuẩn gây bởi E.coli

cần làm kháng sinh đồ liên tục để lựa chọn kháng sinh thích hợp

+ Enterobacter Bình thường sống ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại

cảnh Chúng chỉ gây bệnh khi xuất hiện ở những nơi bất thường như máu (gây nhiễm khuẩn huyết), nước tiểu (gây NKTN) Đề kháng khá cao với các kháng

phổ rộng, nên việc điều trị nhiễm khuẩn do enterobacter phải dựa vào kết quả

kháng sinh đồ

* Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

Pseudomonas aeruginosa {P.aeruginosa) thuộc vào căn nguyên chủ

yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện NKTN do p.aeruginosa rất khó khăn trong

việc điều trị do tỷ lệ đa kháng thuốc cao và gây nhiều biến chứng nặng nề như

mủ thận, teo thận, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết tỷ lệ tử vong cao [4,10] Hiện nay trực khuẩn mủ xanh đã đề kháng tự nhiên với hầu hết các kháng sinh

thông thường, vì vậy việc điều trị p.aeruginosa nhất thiết phải dựa vào kết quả

kháng sinh đồ [9,22]

* Các cầu khuẩn grant dương {Staphylococci)

Theo các tác giả nghiên cứu về căn nguyên NKTN đã chứng minh vai

trò gây bệnh của Staphylococci gồm ba loài: S.aureus, S.epidermidis

S.saprophyticus Tụ cầu có mặt khắp nơi, chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng độc lực mạnh

và biến chứng nhiễm khuẩn huyết cao Khả năng kháng kháng sinh cao, ngày càng xuất hiện nhiều chủng kháng lại nhiều loại kháng sinh NKTN do

S.aureus thường có diễn biến nặng và dễ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [4].

* Các vi khuẩn khác: như Enterococcus faecalis là vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn bệnh viện có liên quan đến đặt ống thông bàng quang, là nguyên nhân gây tử vong cao trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn

chéo trong bệnh viện cho các khoa ngoại [4,6,19] Acinebacter cũng gặp trong

nhiễm khuẩn tiết niệu, chúng còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ ba, fluroquinolon

1.1.3 Yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu trong ngoại khoa

* Tuổi và giới

+ Tuổi trên 50: 90% các tử vong do NKTN hoặc có liên quan xẩy ra ở

độ tuổi này [10,24] Những người trên 65 tuổi thì tần suất vi khuẩn niệu gia

tăng một cách đáng kể, đặc biệt ở nam giới làm cho tỷ lệ vi khuẩn niệu ở lứa

tuổi này ngang bằng hoặc hơn nữ giới ở ngoại khoa [13,19]

+ Giói: Tỷ lệ NKTN ở phụ nữ cao gấp hai lần nam giới và nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cũng cao hơn [21] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 13 triệu người lớn bị NKTN thì 85% là phụ nữ, và tỷ lệ này tăng cao sau thời kỳ mãn kinh, ở phụ nữ trẻ 2-5% thì tỷ lệ này là 10-15% ở phụ nữ trên 65 tuổi [10] Đối vói nam giới ngoài 60 tuổi, tỷ lệ NKTN cao lên vì nước tiểu ứ đọng trong bàng quang do u xơ tiền liệt tuyến, xơ cứng cổ bàng quang, sỏi [13,18]

* Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu

Tắc nghẽn hoặc hiện tượng trào ngược nước tiểu gây nên ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm nhiễm tại chỗ hoặc ngược dòng, hậu quả là có thể gây thận ứ mủ hoặc viêm thận - bể thận mạn và suy

thận [16] Tỷ lệ NKTN ở người lớn cao khi có sỏi, khối u bàng quang và u tiền

liệt tuyến ở nam, thoát vị bàng quang hoặc sa sinh dục ở nữ [13, 24]

* Thủ thuật đường niệu không đảm bảo vô khuẩn

Đây là một yếu tố thuận lợi hay gặp trong điều kiện nước ta hiện nay, nhất là trong nhiễm khuẩn ngoại khoa Tình trạng NKTN gây ra sau các thủ thuật tiết niệu do các vi khuẩn tại bệnh viện đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh rất khó điều trị và có thể gây ra tình trạng lây chéo từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác [19,20] Theo Marcleone.MD thì hiện tượng bí tiểu tiện có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao 25-60%, vì vậy việc đặt ống thông bàng quang

để tháo nước tiểu ở bệnh nhân bí đái cấp hoặc trước phẫu thuật là phổ biến[20] Tỷ lệ tăng 3-10% mỗi ngày trong quá trình đặt ống thông nước tiểu

và đặc biệt ở bệnh nhân có thai, người già, tiểu đường, suy giảm hệ thống

Cường tỷ lệ NKTN ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thông bàng quang là 64% [6] Còn theo Trần Đức NKTN trước mổ ở bệnh nhân thông tiểu chiếm 62,1%, gấp hai lần bệnh nhân không thông tiểu và tỷ lệ này sau

mổ còn cao hơn khi sử dụng ống thông dài ngày [8]

* Các yếu tố khác: Phụ nữ có thai, người bị bệnh tiểu đường, trẻ suy

dinh dưỡng, người suy giảm miễn dịch cũng làm gia tăng NKTN

1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN HAY GÂY NHIỄM k h u ẩ n t i ế t n i ệ u

Đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước công bố các công trình nghiên cứu về thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm nói chung và trong nước tiểu nói riêng

1.2.1 Escherichia coli (E.coli)

E.coli là một trong những căn nguyên chủ yếu gây NKTN Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn này đã được báo động trong nhiều năm trước

đây ở hầu hết các nước trên thế giới.

* T h ế Giới

Theo báo cáo của TCYTTG khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương

mức độ kháng kháng sinh của chủng E.coli như sau:

B ả n e 2 : Tình hình kháng kháng sinh của E.coli ở C hâu Âu [25]

Aminopenicillin (Ampicillin, Amoxicillin,Ticarcillin, Augmentin) Fluoroquinolon (Norfoxacin, Ciprofloxacin)

CGIII (Cefotaxim, Ceftriaxone)

Tỷ lệ E.coli kháng vói aminopenicillin ở các nước Châu Âu đều khá cao(40,5%-62,0%), riêng Thụy Điển còn tác dụng tốt Còn kháng sinh thuộc nhómaminoglycosid, fluoroquinolon, và cephalosporin thế hệ 3 còn tác dụng tốt

B ả n s3 : Tình hình kháng kháng sinh của E.coli ò Châu Á [9]

\N ư ớ c Trung Quốc Nhật Bản Hàn Quốc Tân Tây

E.coli trong nước tiểu kháng với ampicillin ở mức độ rất cao tỷ lệ kháng

từ 55,5% - 89,1% số chủng tùy theo nước, riêng Nhật Bản tỷ lệ kháng còn thấp (30,1%) Với co-trimoxazol cũng kháng tương đối cao ở Trung Quốc, Hàn Quốc, Philippin và Việt Nam (63,0%- 82,0%)

Những kháng sinh cefotaxim, amikacin còn tác dụng tương đối tốt với

E.coli ở Tân Tây Lan (0,1% - 0,3%), Nhật Bản (0,5%- 0,6%), Philippin Đặc

biệt mức độ kháng fluoroquinolon của E.coli thay đổi tùy từng nước như 77,6% ở Trung Quốc; 32,2% ở Việt Nam nhưng chỉ có 0,6% ở Tân Tây Lan.

* Việt Nam

Tại Việt Nam tình hình nghiên cứu kháng kháng sinh của E.colỉ trong

nước tiểu, các tác giả đã cho kết quả như sau:

Bảng 4: Tỷ lệ kháng kháng sinh của E.coli trong nước tiểu ở Việt Nam

NB.viện Việt Đức

[14]

Việt Nam - Thuy Điển [10]

Bạch Mai [11]

TW QĐ-108 [5]

Miền Trung [1]

Các kháng sinh ampicillin, chloramphenicol, co-trimoxazol có tỷ lệ

kháng rất cao với E.coli (63,8% - 92,8%) tùy từng miền và từng bệnh viện Amikacin vẫn còn tác dụng tốt với E.coli (0% -23,8%), những kháng sinh cefotaxim, ceftriaxone có tỷ lệ kháng nhất định Đặc biệt E.coli trong nước

tiểu tỷ lệ kháng khá cao vói norfloxacin (13,2%- 56,5%) tùy theo từng khu vực, bệnh viện Imipenem còn nhạy cảm tốt

Trực khuẩn mủ xanh cũng là một trong những nguyên nhân chính gây NKTN và là loại vi khuẩn có khả năng đề kháng tự nhiên mạnh, được liệt kê vào những vi khuẩn gây bệnh quan trọng ở bệnh viện [4,20] Nhiều báo cáo

hiện nay đã thông báo tỷ lệ đa kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh ở

Thế giới và Việt Nam

* T h ế giới

Tại Châu Âu theo thông báo của tạp chí JAMA năm 1999 tỷ lệ

P.aeruginosa kháng kháng sinh như sau:

B ả n s 5 : Tình hình kháng kháng sinh của chủng p.aeruginosa [22].

1.2.2 Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)

Ceftriaxone bị đề kháng cao (49,0% - 64,0%), gentamycin, ciprofloxacin

có tỷ lệ kháng thấp hơn (8,0% - 46,0%) còn các kháng sinh piperacillin còn tác

dụng tốt Đặc biệt imipenem bắt đầu có tỷ lệ kháng cao ở các nước Châu Âu

(19,0% - 24,0%)

Theo thông báo của TCYTTG tại khu vực Tây Thái Bình Dương tình

hình kháng kháng sinh của p.aeruginosa năm 1999 như sau:

Bans 6 : Tình hình kháng kháng sinh của chủng p.aeruginosa [9]

p aeruginosa còn chịu tác dụng mạnh với amikacin, ceftazidim,

fluoroquinolon ở Tân Tây Lan và Nhật Bản, Trung Quốc, nhưng tỷ lệ kháng tăng lên ở Philippin, Hàn Quốc, đặc biệt là Việt Nam

Gentamycin có tỷ lệ bị kháng khá cao ở Trung Quốc, Hàn Quốc, Philippin, Việt Nam (33,5% -52,6%), nhưng tỷ lệ kháng còn thấp ở Tân Tây Lan và Nhật Bản (9,4%- 17,5%)

Tobramycin, neltimycin tỷ lệ bị kháng tương đối cao ở Hàn Quốc, Philippin và Việt Nam, nhưng tỷ lệ kháng còn thấp ở Nhật Bản, Tân Tây Lan

* Việt Nam

Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về độ nhạy cảm của

P.aeruginosa trong NKTN cho kết quả như sau:

Bans 7; Tình hình kháng kháng sinh của p.aeruginosa gây NKTN

'B.viện Viêt Đức

[14]

Việt Nam - Thụy Điển[10]

TWQĐ -

108 [5]

Bach Mai [11]

Việt Tiệp - Hải Phòng [7]

P.aeruginosa còn đề kháng thấp với amikacin, và đề kháng cao với

gentamycin, norfoloxacin, ciprofloxacin, cephalothin, cefotaxim Imipenem

nhạy cảm (100%) ở bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai, nhưng bắt

đầu kháng ở bệnh viện TWQĐ 108 và kháng khá cao ở bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng

1.2.3 Enterococcus faecalis (E.faecalis)

Thuộc nhóm liên cầu đường ruột Là loại vi khuẩn thường có mặt trong NKTN khi có đặt ống thông bàng quang Gần đây xuất hiện các chủng kháng lại kháng sinh nhóm beta-lactam và aminosid, làm cho điều trị NKTN ngày càng khó khăn

* Thê Giới

Theo thông báo của tổ chức WHO tại Châu Âu tình hình kháng kháng

sinh của E.faecalis năm 2002 được trình bày ở bảng 8 (trang sau).

Tỷ lệ đề kháng của E.faecalis với gentamycin ở các nước Châu Âu rất

cao (68,5% - 96,2%), riêng Thụy Điển tỷ lệ này còn thấp (17,0%) Tỷ lệ

kháng với amikacin khá cao (37,0% - 58,0%) Vancomycin tỷ lệ kháng còn thấp (0% -7,1%).

Bảns 8 : Tình hình kháng kháng sinh của E.faecalis ở Châu Âu [25]

Nước

Thụy Điển

Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về độ nhạy cảm của

E.faecalis trong NKTN cho kết quả như sau:

Bans 9 : Tình hình kháng kháng sinh của E.faecatts trong NKTN

Các tác giả cho thấy các kháng sinh chloramphenicol, erythromycin, cipfloxacin, gentamycin, cephalothin có tỷ lệ đề kháng cao từ 40,2%-100% ở

các nghiên cứu trên Riêng norfloxacin còn tác dụng tốt ở bệnh viện Bạch

Mai

Tuy nhiên kháng sinh penicillin còn tác dụng tốt ở bệnh viện Việt Đức (0%), bệnh viện Bạch Mai (14,3%), nhưng ở một số bệnh viện khác tỷ lệ kháng rất cao như bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển (92,3%) Ampicillin kháng cao ở Việt Đức (68,8%), còn ở bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ kháng còn thấp (14,3%) Amikacin bị đề kháng tuỳ từng bệnh viện như bệnh viện Việt Đức chỉ có

13,4% nhưng ở bệnh viện Bạch Mai thì bị kháng 100% Vancomycin bắt đầu

* Klebsiella: Theo báo cáo của TCYTTG khu vực Tây Thái Bình Dương thì ampicillin bị kháng mức độ cao trên 90% ở Trung Quốc, Hàn Quốc, Tân Tây Lan Những kháng sinh amikacin, cefotaxim bị kháng ở mức thấp hơn

dưới 30% tùy theo từng nước Riêng với fluoroquinolon mức độ bị kháng bởi

klebsiella thay đổi 1,3% ở Nhật Bản đến 26,2% ở Philippin [25].

Ở Việt Nam theo báo cáo của tổ chức ASTS năm 2002 các kháng sinh

bị chủng Klebsiella kháng trên 50% là ampicillin (93,7%), ceftriaxone (67,8),

gentamycin (62,2%), co-trimoxazol (60,0%), chloramphenicol (58,7%), cefotaxim (58,5%) Và các kháng sinh bị kháng dưới 50% là cephalothin (49,1%), tobramycin (41,9%), ciprofloxacin (27,7%), ceftazidim (26,3%),

1.3 KHÁNG SINH TRONG ĐlỂU TRỊ NHIÊM KHUAN TIÊT n i ệ u

1.3.1 Nguyên tắc điều trị [2]

- Dựa vào nguyên tắc chung trong sử dụng kháng sinh

- Sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào: tiền sử của bệnh nhân, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là kháng sinh đồ

- Sau liệu trình điều trị cần xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra

- Trong trường hợp NKTN tái phát cần lưu ý đến vấn đề kháng thuốc và tồn tại yếu tố nguy cơ

- Phối hợp biện pháp hỗ trợ như: uống nước, vệ sinh thân thể, loại yếu tố nguy cơ

1.3.2 Một số kháng sinh chính sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết

niệu tại bệnh viện Việt Đức.

* Nhóm Beta-lactam: Trong nhóm này ampicillin, amoxicillin, cephalosporin thế hệ 3 là những kháng sinh có hoạt phổ rộng trên cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương, thải trừ qua đường niệu

* Nhóm Aminoglycosid: Gồm gentamycin, amikacin, tobramycin tác dụng chủ yếu trên trực khuẩn Gram âm đường ruột, thải trừ qua thận và trong nước tiểu đạt 70 - 90% liều dùng

* Nhóm Quinolon: Thế hệ một có độc tính cao, chỉ sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu cấp hoặc mạn không có biến chứng Thế hệ hai độc tính ít hơn, phổ kháng khuẩn rộng hơn và tác dụng mạnh hơn, thường sử dụng trong nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính tái phát hoặc các kháng sinh khác không

có tác dụng Đặc biệt nhóm này xâm nhập vào nhu mô tiền liệt tuyến rất tốt

* Nhóm Glycopeptid: vancomycin là thuốc tác dụng trên vi khuẩn gram dương và tất cả các vi khuẩn Gram âm đã kháng thuốc Thuốc lọc qua cầu thận, sử dụng trong điều trị NKTN do vi khuẩn đã kháng các thuốc khác

Phần 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

- Tiến hành hồi cứu trên toàn bộ bệnh án, sổ xét nghiệm của bệnh nhân khoa phẫu thuật Tiết niệu được chẩn đoán nghi ngờ NKTN có cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ từ ngày 1/1/2002 đến ngày 30/12/2002

- Tiến hành theo dõi toàn bộ trên bệnh nhân khoa phẫu thuật Tiết niệu được chẩn đoán nghi ngờ NKTN, có cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ tại khoa Vi sinh của bệnh viện Việt Đức từ ngày 1/1/2003 đến ngày 1/5/2003

* Vật liệu nghiên cứu

* Dụng cụ lấy bệnh phẩm:

Ống nghiệm 10ml, có nút bông, được hấp sấy vô khuẩn, dung dịch PVP, bơm tiêm 10-20ml, kim tiêm thường và kim dài 4-6cm để chọc bàng quang

* Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn (của hãng Bio-Rad).

Canh thang thường, thạch máu, thạch Macconkey, các môi trường xác định tính chất sinh vật - hoá học của vi khuẩn

* Vật liệu xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

Thạch Mueller-Hinton (của hãng Bio-Rad), các khoanh giấy kháng

cấp, nước muối sinh lý để pha huyền dịch vi khuẩn đóng ống 5ml và hấp tiệt khuẩn.

* Phương pháp kỹ thuật

* Lấy bệnh phẩmịBP)

+ BP được lấy theo phương pháp “nước tiểu giữa dòng”: Nước tiểu được

lấy vào buổi sáng

+ BP lấy qua sonde bàng quang: Ở bệnh nhân bí đái phải đặt ống thông bàng quang hoặc bệnh nhân sau mổ đặt ống thông bàng quang

+ BP lấy trong mổ: Qua bơm kim tiêm vô khuẩn tuyệt đối

* Nuôi cây, phân lập và xác định vi khuẩn

Sau khi lấy nước tiểu, tất cả bệnh phẩm đều chuyển đến phòng vi sinh, được xét nghiệm trong vòng 2h và làm theo một qui trình giống nhau

* Thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

Được thực theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán trên thạch (phương pháp Kirby-Bauer cải tiến theo chương trình ASTS của Thụy Điển )

* Đánh giá kết quả xét nghiệm.

+ Bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn tiết niệu không? Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu (mẫu nước tiểu dương tính) là: số lượng vi khuẩn >105 vk/ml với nước tiểu tự đái, >103 vk/ml với nước tiểu lấy qua

khuẩn >105 vk/ml với nước tiểu tự đái, >103 vk/ml với nước tiểu lấy qua sonde và có vi khuẩn với nước tiểu trong mổ.

+ Vi khuẩn gây NKTN là loại nào

+ Kháng sinh đồ được đánh giá theo 3 mức độ nhạy cảm căn cứ vào đường kính khu vực ức chế đối chiếu với bảng chuẩn của hãng Bio - Rad

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ.

Các số liệu thu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học trên máy tính theo chương trình EPI-info6.0

Phần 3

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN c ứ u

3.1.1 Tỷ lệ mẫu nước tiểu dương tính trong mẫu nghiên cứu

Trong thời gian từ 01/1/02 - 1/5/03 chúng tôi nghiên cứu 600 mẫu nước tiểu gồm hồi cứu trên bệnh án, sổ xét nghiệm và theo dõi trực tiếp trên bệnh nhân tại khoa phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện Việt Đức kết quả được trình bày trong bảng 10:

Bảnư 10: Tỷ lệ mẫu nước tiểu dương tính trong mẫu nghiên cứu

Về tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trong hồi cứu (32,6%) và tiến cứu (34,6%) ở bảng 10 cho thấy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

ở bảng này cũng cho thấy tổng số bệnh nhân có triệu chứng nhiễm nhuẩn tiết niệu cấy nước tiểu dương tính trong nghiên cứu này là 198 bệnh

nhân, chiếm 33,0% So sánh kết quả nghiên cứu này với nghiên cứu của một số tác giả khác tại các địa điểm được trình bày trong bảng 11:

B ảns 11: Tỷ lệ m ẫu nước tiểu dương tính trong nghiên cứu và của một

Sự khác biệt về các tỷ lệ này đều không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Tỷ lệ cấy nước tiểu có vi khuẩn niệu dương tính ở những bệnh nhân

có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu có sự thay đổi tùy vào thời điểm nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu Vi khuẩn niệu dương tính là một yếu tố quyết định cho chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu, tuy nhiên tiêu chuẩn này thực tế chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố liên quan như: Trình độ kỹ thuật phương pháp thử của từng Labo, vấn đề lấy mẫu bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm, đặc biệt kết quả cấy nước tiểu còn phụ thuộc vào tiền sử sử dụng kháng sinh trước đó của bệnh nhân Hiện nay do sử dụng kháng sinh quá rộng rãi nên phần lớn các bệnh nhân đến khám và điều trị đều đã dùng kháng sinh trước đó, điều này ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả cấy nước

chúng tôi trong phẫu thuật tiết niệu số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi làm kháng sinh đồ là 80% Bệnh viện Việt Đức là tuyến điều trị cuối cùng nên hầu hết các bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú đã được điều trị ở các tuyến trước hoặc tự điều trị.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu theo tuổi và giới

Từ kết quả của bảng 10, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm về tuổi và giới của 198 bệnh nhân có cấy mẫu nước tiểu dương tính, kết quả được trình bày trong bảng 12:

B ảns 12: Phân bô bệnh nhân NKTN theo tuổi và giới

Số lượng %. Số lượng % Số lượng %

Nhân xét:

Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân có liên quan đến lựa chọn kháng sinh và dịch tễ học của NKTN Bảng 12 và biểu đồ 1 cho thấy sự phân bố bệnh nhân theo từng lứa tuổi và giới có sự khác biệt

Lứa tuổi từ 61-75 chiếm tỷ lệ cao nhất 33,8% và tỷ lệ nam nhiều hơn

nữ (25,3% so với 8,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)

Ở lứa tuổi 76 - 91 chỉ gặp ở nam giới Kết quả này phù hợp với thực tế ngoại

khoa tiết niệu, ở các lứa tuổi này gặp chủ yếu là bệnh u xơ tiền liệt tuyến, u

bàng quang là những bệnh chủ yếu ở nam giới [13,18].

Lứa tuổi 46-60 đứng thứ hai chiếm tỷ lệ 23,8%, tiếp đó là lứa tuổi 31

- 45 chiếm 21,8% và đều có tỷ lệ nam nhiều hơn nữ Sự khác biệt này đềukhông có ý nghĩa thống kê (p >0,05) ở các lứa tuổi này trong nghiên cứu gặp chủ yếu là bệnh nhân sỏi tiết niệu (sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi thận) là bệnh mà tỷ lệ gặp giữa nam và nữ là như nhau [7,11,13,24]

Lứa tuổi 1 5 - 3 0 chiếm 12,6% và tỷ lệ nam cao hơn nữ (9,1% so với 3,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Điều này cũng phù hợp với thực tế ngoại khoa, ở lứa tuổi này bệnh nhân vào viện chủ yếu do tai nạn

chấn thương niệu đạo, hẹp bao quy đầu là bệnh gặp ở nam giới.

Các nghiên cứu trước đều cho thấy tần suất NKTN khác nhau tùy theo lứa tuổi Theo Phan Thị Bích Hồng tỷ lệ NKTN gặp nhiều nhất là lứa tuổi 46

- 60 (28,5%), lứa tuổi 61-75 đứng thứ hai (22,4%) [11] Theo nghiên cứu của Đặng Thành Đông thì bệnh nhân NKTN trong phẫu thuật sỏi tiết niệu ở lứa tuổi 3 1 -5 0 chiếm tỷ lệ cao nhất (54,0%) [7] Đoàn Thị Hồng Hạnh tỷ lệ bệnh nhân NKTN gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20 - 45 chiếm tỷ lệ 43,5% [10] Trong kết quả nghiên cứu này cũng như kết quả của các nghiên cứu trước về

tỷ lệ NKTN ở các lứa tuổi 3 1 - 6 0 , còn lứa tuổi 6 1 - 9 2 thì cao hơn vì thực tế