Bài giảng tăng huyết áp thai kỳ BS thái thị mai yến

MỞ ĐẦU  THA thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong cho mẹ  Rối loạn THA trong thai kỳ là vấn đề phổ biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt thứ hai..  TSG thường xảy ra ở ng

TĂNG HUYẾT ÁP THAI

KỲ

BS THÁI THỊ MAI YẾN

BV ND 115, TMTQ

MỞ ĐẦU

 THA thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh tật và

tử vong cho mẹ

 Rối loạn THA trong thai kỳ là vấn đề phổ

biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt thứ hai

 THA chiếm 8% / mang thai 10% / mang thai lần đầu

 Khoảng 12% thai lần đầu xuất hiện THA

vào tuần thứ 20 50% sẽ tiến triển đến tiền sản giật (TSG), sản giật

 THA trước khi có thai có tỷ lệ tiền sản giật

và khả năng sanh non cao hơn

MỞ ĐẦU

 Chẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥

140 và hoặc HA tâm trương ≥ 90

PHÂN LOẠI

4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ

1. THA trước khi có thai (Preexisting

(chronic) hypertension)

2. THA thai kỳ (Gestational hypertension)

3. Tiền sản giật (Preeclampsia-eclampsia)

4. Tiền sản giật trên nền THA mạn tính

(Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension)

PHÂN LOẠI

Chẩn đoán RL THA trong thai kỳ phần lớn dựa

vào tuổi thai

 THA trước khi có thai: THA xuất hiện trước khi

có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh

>12W

 TSG: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có

protein niệu >0.3g/24 giờ

 THA thai kỳ: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và không có protein niệu

 TSG/ THA trước khi có thai: THA có trước tuần

20 và đạm niệu xuất hiện ở nữa sau thai kỳ

TIỀN SẢN GIẬT

Preeclampsia-eclampsia

 TSG thường xảy ra ở người mang con so và bên

chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó (vai trò gene)

 Các yếu tố tiên đoán TSG khác:

 Tuổi quá trẻ hoặc quá lớn

 Mang đa thai

 Bệnh thận hoặc bệnh tim đi kèm

 THA mạn tính

TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể học

nhẹ ở tam cá nguyệt đầu và giữa; trở về ở mức trước khi mang thai vào tam cá

nguyệt thứ ba

Vì thế người THA mạn, HA có thể bình

thường ở giai đoạn đầu, tăng vào giai

đoạn sau Nếu có đạm niệu mà chưa phát hiện trước đó chắc chắn sẽ cđ TSG

Mối quan hệ

theo thời gian

giữa nội tiết tố

TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể học

 NN không rõ tuy nhiên liên quan đến rối

loạn chức năng nội mạc  tái cấu trúc bất thường các động mạch của nhau thai

 TSG là hội chứng toàn thân, THA chỉ là

biểu

hiện hiển nhiên nhất

 HA nhanh chóng về bình thường khi thai

kỳ chấm dứt

TIỀN SẢN GIẬT Sinh lý bệnh

 Bất thường mạch máu nhau thai ở đầu thai kỳ:

 Giai đoạn 1: giảm tưới máu nhau thai/ thiếu oxy/thiếu máu  phóng thích antiangiogen vào tuần hoàn mẹ

 Giai đoạn 2: gây biến đổi chức năng nội mạc phản ứng toàn thân của mẹ

 Tuy nhiên, cơ sở phân tử cho RLđiều chỉnh của nhau thai là chưa rõ và vai trò của protein

angiogen ở gđ đầu hình thành mạch máu nhau thai còn chưa nghiên cứu (under investigation)

12

Sinh lý bệnh

Xâm nhập tb nuôi

Nhau thai bám kém

Mất cân bằng tử cung -nhau

Mảnh vụn nhau thai

Hoạt hóa tb nội mô

Các HC ở mẹ

tụ /vỡ tb gan

Bệnh cơ tim Sản giật/ đột quỵ phù

TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS

1. Biểu hiện hệTK trung ương:

 Các cơn co giật

 Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

 Nhồi máu não

2. Hệ thống đông máu

 Giảm tiểu cầu

 Tán huyết vi mạch

 Hội chứng HELL (tán huyết, tăng men

gan, giảm tiểu cầu)

 Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS

TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS

TIỀN SẢN GIẬT

Các YTNC tiến triển TSG

đông máu (thrombophilia)

không rõ nguyên nhân

triển so tuổi thai

nhau or thai lần trước bị thoái triển

mang thai kéo dài

cơ TSG

 Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch

 Men gan tăng (alanine aminotransferase or aspartate aminotransferase)

 Đau đầu kéo dài , rối loạn thị lực hoặc rối loạn khác ở não

 Đau thượng vị kéo dài

National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.

TIỀN SẢN GIẬT chẩn đoán TSG nặng

nặng, thay đổi tâm thần

trên bên phải

12 Phù phổi hoặc tím tái

13 Tai biến mm não

THA + đạm niệu mới khởi phát kèm một trong các dấu hiệu sau

Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia American

College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy National Instititutes of Health, Washington, DC 2000

THA TRƯỚC KHI CÓ

hypertension

Tử vong chu

(OR 3.4, 95% ,CI 3.7)

3.0-THA TRƯỚC KHI CÓ 3.0-THAI

 CLS cơ bản: TPTNT cấy nước tiểu,

creatinine, urea, đường huyết, ion đồ ECG

General  THA nặng kháng trị

 HA cao hai tay và thấp hoặc không thể

đo được ở hai chân động mạch đùi giảm

và nhẹ,

 Mạch tay trái giảm và bằng đm đùi nếu

đm dưới đòn bên trái bắt nguồn ở sau chỗ hẹp

HA>140/90, thai<20W Bệnh sử, khám, XN thường quy

THA vô căn

Bệnh thận SLE ĐTĐ

Adenoma Tẳng sản

THA vô căn

đt Bệnh

chuyên biệt

Nội khoa

THA DO THAI KỲ

Gestational hypertension

THA DO THAI KỲ

Cơ sở đánh giá

 Khi: THA xảy ra sau tuần thứ 20 và không có

đạm niệu

 Là thuật ngữ dùng để mô tả THA tạm thời trước

sanh và bao gồm tình trạng phối hợp:

HA về bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh)

phát hiện sau tuần thứ 20 và tồn tại sau sanh >12 tuần)

 Việc đánh giá lại THA sau sanh trong 12 tuần là

cần thiết để có chẩn đoán xác định sau cùng

 Vd “con so” là YTNC mạnh cho TSG chứ không

là YTNC cho THA do thai kỳ

 THA do thai kỳ tiến triển TSG: 15 – 25% và

tương quan nghịch với tuổi thai

TSG/THA MẠN preeclampsia superimposed on chronic

hypertension

TSG/THA MẠN Các dấu hiệu gợi ý

 Đạm niệu mới khởi phát

 THA và đạm niệu có trước tuần 20

thai kỳ

 HA tăng đột ngột

 Giảm tiểu cầu

 Tăng men gan

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy National

Institutes of Health Washington, DC 2000.

CHĂM SÓC THA THAI

KỲ

huống khác (như THA thứ phát)

Vì vây hầu hết các BS TM có ít kinh

nghiệm trong chăm sóc thường quy THA thai kỳ.”

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Nguyên tắc điều trị

 Chăm sóc THA rối loạn trong thai kỳ dựa

vào đánh giá mô hình thực hành qua nhiều năm hơn là dựa vào các nghiên cứu ngẫu nhiên, có mục tiêu xác định

 Giáo dục và hướng dẫn BN là quan trọng:

 Dự phòng TSG

 Cách sử dụng thuốc trong thai kỳ

 Theo dõi khi có nguy cơ TSG, TSG và các biến chứng khác

 Các TC gợi ý bệnh nặng,

 Các biểu hiện bất thường ở thai, nhau (giảm cử động thai, xuất huyết âm đạo, cơn co tử cung)

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Nguyên tắc điều trị

trị ổn định, khi có thai phải giảm liều thuốc đang uống hoặc ngưng tạm thời và phải theo dõi HA chặt chẽ

<140/90mmHg, càng gần 120/80 mmHg

càng tốt Tuy nhiên,Việc đưa HA về mức bình thường 120/80mmHg hiện thời không chắc là đem lại lợi ích cho cả mẹ và thai

THA TRƯỚC KHI CÓ THAI

Nguyên tắc điều trị

Đối với THA nặng

 HA >170/110mmHg gây tổn thương trực tiếp nội mạc , và khi ở mức dưới (180–190/120–130mmHg) kèm cơ chế tự điều hòa mm não thất bại tăng

nguy cơ xuất huyết não, bong nhau, ngạt phôi thai

 HA 170/110mmHg cần điều trị khẩn cấp Thuốc

chọn lựa Hydralazin hoặc Labetalol đường TM Tuy nhiên thuốc này có tác dụng phụ đau đầu là TC cần theo dõi trong TSG

 Vấn đề chính: hạ áp mẹ ở mức an toàn mà không gây biến chứng giảm tưới máu thai và hypoxia thai

THA TRƯỚC KHI CÓ THAI

Nguyên tắc điều trị

Đối với THA nặng

 Phải theo dõi tim thai trong quá trình dùng thuốc đường TM

 Chăm sóc tích cực: cử 1 người theo dõi

 Điều chỉnh HA mỗi 15ph

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Mục tiêu chính của điều trị

1. Dự phòng biến cố mạch máu não cho

mẹ

2. Dự phòng sản giật

3. Kéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai

đủ corticosteroid giúp phổi trưởng

thành khi thai<34w

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

THA không triệu chứng, không đạm niệu, không bất thường gan – thận, chức năng

CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nhẹ và trung bình

 Chưa đủ chứng cứ để kéo dài thai kỳ trong điều trị TSG bằng kiểm soát HA và theo dõi huyết đồ, sinh hóa Vì kiểm soát HA không ngăn sự nguy hại của TSG và biến chứng

quanh lúc sinh

 Kỳ vọng kéo dài thai kỳ (Expectant

management) có thể thích hợp khi thai

khoảng 26w, trái lại ít có lợi khi thai khoảng 38w

CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nhẹ và trung bình

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

THA nặng

1 sử dụng thuốc hạ áp

Hypertension is published by the American Heart Association 7272 Greenville

Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

THA nặng

 Magnesium sulfate (10%) Liều load TM 4g/10 ph, tiếp theo truyền TM 1g/h trong 24h và tiếp tục cho đến lúc sanh bé Với điều kiện:

 Nếu mất phản xạ gân sâu (magnesium máu

khoảng 5mmol/l): Ngừng Magnesium sulfate

 Nếu ngừng hô hấp tuần hoàn (magnesium >

10mmol/l):

 Kiểm soát dịch nghiêm ngặt

 Do tăng tính thấm nội mạc gây ứ dịch ngoại bào

 Nếu không dấu hiệu phù phổi: test 250ml dịch keo

 Nếu có phù phổi: furosemide 20mg TM

 TD áp lực TM trung tâm hoặc động mạch xâm lấn khi bệnh diễn tiến nặng.

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Chăm sóc THA sau sanh

 RL THA thường tự chấm dứt ngay sau sanh

tuy nhiên không dừng điều trị đột ngột vì có thể gặp hiện tượng rebound

 Chọn thuốc phù hợp với nuôi con bằng sữa mẹ

 Khám lại sau sanh để đánh giá:

 HA, nước tiểu

 90% trường hợp HA về bình thường

 10% cần tiếp tục theo dõi để loại trừ nguyên nhân tiềm ẩn: pheochromocytoma, hoặc bệnh tim mạch

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Chăm sóc THA sau sanh

Chọn thuốc /Mẹ nuôi con bằng sữa

 Labetalol and propranolol là thuốc

thích hợp hàng đầu vì không qua sữa

mẹ như là các UC beta khác

 Thuốc chọn lựa tiếp theo: Nifedipine phóng thích chậm hoặc Verapamil

(khi UC beta chống chỉ định)

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ / TSG Chấm dứt thai kỳ phụ thuộc:

1. Tuổi thai

2. Tình trạng mẹ và thai

Nếu thai 32 – 34W phải chấm dứt thai

kỳ thì nên chọn đơn vị có khả năng chăm sóc trẻ sinh non

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

 Phương pháp sanh:

 Không nhất thiết phải mổ bắt con ngay lập tức

 Có thể sử dụng thuốc kích thích mở tử cung để sanh ngã âm đạo Tuy nhiên

nên tránh giục sanh kéo dài

CHĂM SÓC THA THAI KỲ Phương pháp vô cảm / TSG

 Kỹ thuật gây tê sợi trục (tê ngoài

màng cứng hoặc tủy sống) là thích

hợp nhất

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG

NGHIỆP

PREECLAMPSIA

62