Bài giảng chuyên đề siêu âm nhồi máu cơ tim

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm Nhồi máu cơ tim”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Siêu âm tim trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim; Phát hiện các

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

SIÊU ÂM NHỒI MÁU CƠ TIM

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm Nhồi máu cơ tim”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Siêu âm tim trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim; Phát hiện các biến chứng cơ học của Nhồi máu

cơ tim cấp; Siêu âm trong đánh giá tiên lượng bệnh

NỘI DUNG

Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do nguyên nhân giảm hay ngừng cung cấp máu đột ngột của một hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra

Bệnh khá phổ biến ở các nước phát triển và ngày càng có xu hướng gia tăng ở cả các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Đồng thời, Nhồi máu cơ tim cũng là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngoài ra nó còn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm sức lao động của bệnh nhân và ảnh hưởng nặng nề đến nền kinh tế của các quốc gia

Theo tổ chức y tế thế giới năm 1971 chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau:

- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực kiểu Nhồi máu cơ tim

- Điện tim: Có biến đổi trên điện tâm đồ theo kiểu Nhồi máu cơ tim

- Sinh hoá: Tăng các men tim đặc hiệu

Như vậy, để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp không cần siêu âm tim Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp không điển hình, nhiều bệnh nhân với các diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, nên siêu âm tim vẫn cần thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị Hiện nay ở nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới người ta tiến hành làm siêu âm tim thường qui cho tất cả bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp với 3 mục đích:

- Để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

- Phát hiện các biến chứng, nhất là các biến chứng cơ học

- Đánh giá chức năng thất trái (chức năng tâm thu, tâm trương, chức năng co bóp từng vùng) để tiên lượng bệnh

I SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM

1 Chẩn đoán xác định

Trên thực nghiệm và cả qua theo dõi lâm sàng những trường hợp Nhồi máu cơ tim người ta nhận thấy khi một nhánh động mạch vành bị thiếu máu đột ngột và nghiêm trọng thì vùng cơ tim do nhánh đó chịu trách nhiệm nuôi dưỡng sẽ xuất hiện rối loạn vận động rất sớm, trước cả những thay đổi về điện tim và men tim, vì thế nó được sử dụng để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim Tuy nhiên, để đánh giá tình trạng vận động của từng vùng cơ tim, nhất là trong điều kiện làm bất động tại giường bệnh là một khó khăn và đòi hỏi có kinh nghiệm nhất định Tuy vậy không phải tất cả Nhồi máu cơ tim đều có rối loạn vận động Những nghiên cứu về vấn đề này hiện nay chưa thực sự thống nhất, nhưng nhìn chung các nghiên cứu cho thấy những tổn thương thuộc nhánh động mạch liên thất trước hầu hết đều có rối loạn vận động, các tổn thương nhánh động mạch vành phải và động mạch mũ tỷ lệ rối loạn vận động không phải 100% Những Nhồi máu cơ tim không xuyên thành (không Q) chỉ có khoảng 80% có xuất hiện rối loạn vận động, trái lại những Nhồi máu cơ tim xuyên thành hầu hết đều có rối loạn vận động (theo Gibson là 96%, còn theo Carluccio E là 100%) Mặc dù vậy có tác giả cho rằng ngay sau khi bị nhồi máu,100% bệnh nhân Nhồi máu cơ tim đều có rối loạn vận động, tuy nhiên sau đó do hiện tượng tự tái tưới máu trở lại (tự ly giải các cục máu đông, hoặc

do tuần hoàn bàng hệ được thiết lập) mà những vùng này có thể vận động trở lại, do đó các nghiên cứu tại các thời điểm khám siêu âm khác nhau, tỷ lệ rối loạn vận động khác nhau Những trường hợp âm tính giả hầu hết là do tổn thương ổ nhỏ, không xuyên thành, do các tế bào cơ tim ở các vùng xung quanh co bóp nên vùng nhồi máu bị che lấp vì thế chúng ta không quan sát thấy Do đó có thể nói nếu bệnh nhân nghi ngờ bị Nhồi máu cơ tim cấp mà

siêu âm không thấy rối loạn vận động cũng không thể loại trừ hoàn toàn Nhồi máu cơ tim cấp Tuy nhiên dấu hiệu âm tính này lại có giá trị tiên lượng tốt Theo một số tác giả dấu hiệu vùng cơ tim không dày lên trong kỳ tâm thu, thậm chí mỏng đi khi tâm thu có ý nghĩa tốt hơn trong chẩn đoán xác định vùng nhồi máu, nhưng thực ra sự co bóp của cơ tim luôn đi kèm với tăng độ dày của nó trong kỳ tâm thu, nên có thể nói hai dấu hiệu này là 2 mặt của một vấn đề

Ngược lại không phải bất cứ trường hợp nào có rối loạn vận động cũng đều là Nhồi máu cơ tim cấp Giảm vận động có thể gặp trong thiếu máu cơ tim cục bộ, không vận động có thể là Nhồi máu cơ tim cũ và vận động đảo ngược có thể gặp trong nghẽn nhánh trái, tăng áp lực trong thất phải, tràn dịch màng ngoài tim Nhưng nếu kết hợp với lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác chúng ta có thể phân biệt được những trường hợp trên Tổng hợp lại độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tim trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp là 96% và 86%

2 Chẩn đoán vị trí và diện tích ổ nhồi máu

Chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu hiện nay vẫn dựa vào điện tâm đồ Tuy nhiên bằng siêu âm tim chúng ta cũng có thể xác định được vị trí ổ nhồi máu với những trường hợp có xuất hiện những vùng rối loạn vận động, tiêu chuẩn, cách thức đánh giá vị trí và mức độ rối loạn vận động thành dựa theo các tiêu chuẩn của hội siêu âm Mỹ Nếu phân chia Nhồi máu cơ tim thành 3 nhóm là nhồi máu thành trước, thành dưới và nhồi máu kết hợp thì giữa siêu âm và điện tâm đồ có sự phù hợp khá cao về chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu, trong đó nhồi máu thành trước có sự phù hợp cao nhất, bởi vì những nhồi máu vùng này thường có rối loạn vận động thành và dễ quan sát trên siêu âm Để tránh

bỏ sót những ổ nhồi máu nhỏ chúng ta cần quan sát tỷ mỷ các mặt cắt như

trục dài, trục ngắn cạnh ức trái ở các mức nền tim, giữa tim, mỏn tim Các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng tim và các mặt cắt khác tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể

Trong chẩn đoán diện tích ổ nhồi máu, siêu âm có nhiều nét ưu việt hơn điện tim, vì chúng ta có thể quan sát được một cách trực tiếp vùng nhồi máu, đánh giá được mức độ rối loạn vận động của chúng, đồng thời có thể theo dõi được sự thay đổi về mặt diện tích của các vùng này, nếu chúng tăng lên thẻ hiện sự lan rộng ổ nhồi máu, giảm đi chứng tỏ có tái tưới máu trở lại của một

số vùng, một biểu hiện của tiên lượng tốt Người ta nhận thấy trong Nhồi máu cơ tim cấp nếu diện tích ổ nhồi máu trên 15% chức năng tâm thu thất trái giảm, trên 25% có biểu hiện suy tim trên lâm sàng và trên 40% là có shock tim Chính vì vậy đánh giá diện tích ổ nhồi máu có ý nghĩa tiên lượng tốt Trên siêu âm các thông số siêu âm như điểm vận động thành (Wall Motion Score WMS) và chỉ số vận động thành (Wall Motio Score Index WMSI) thể hiện lượng hoá về mặt diện tích và mức độ nặng của ổ nhồi máu

3 Chẩn đoán phân biệt

Trên thực tế lâm sàng nhiều trường hợp bệnh nhân có đau ngực cần chẩn đoán phân biệt với Nhồi máu cơ tim cấp như phình, tách thành động mạch chủ ngực, Prinzmetal, viêm cơ tim, đau dây thần kinh liên sườn, thậm chí một số bệnh lý tiêu hoá như viêm tụy cấp, loét hành tá tràng, viêm dạ dày cấp cũng bị đưa vào hồi sức cấp cứu với chẩn đoán là Nhồi máu cơ tim cấp Trong những trường hợp đó phình, tách thành động mạch chủ ngực là một cấp cứu mà siêu âm tim có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt Siêu âm 2D qua thành ngực, đặc biệt là siêu âm với đầu

dò thực quản có thể thấy các dấu hiệu dãn, phình động mạch Thấy dải nội mạc vận động trong lòng động mạch, có thể xác định được chỗ xuát phát

điểm của chỗ tách thành động mạch, cũng như phân biệt được lòng giả và lòng thật của động mạch Những dấu hiệu này không những có giá trị chẩn đoán mà còn có ý nghĩa tiên lượng và để quyết định điều trị ngoại khoa

II PHÁT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU

CƠ TIM

Nhồi máu cơ tim cấp gây ra nhiều biến chứng khác nhau, trong đó một

số biến chứng có tính chất cơ học như thủng vách liên thất, tràn dịch màng ngoài tim, phình thành thất siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán hàng đầu

vì nó đơn giản và đạt độ chính xác cao

1 Tràn dịch màng ngoài tim

Thường xảy ra sớm, trong khoảng từ 2-4 ngày đầu tiên Hay gặp trên những bệnh nhân bị nhồi máu thành trước, diện rộng và xuyên thành Những bệnh nhân dùng thuốc chống đông và thuốc tiêu sợi huyết cũng có tỷ lệ gặp biến chứng này nhiều hơn là các bệnh nhân khác Tràn dịch màng ngoài tim còn góp phần làm tăng thêm loạn nhịp tim, gây ra các đau ngực, nhất là khi có dấu hiệu viêm màng ngoài tim Tuy nhiên ít khi gây ra dấu hiệu ép tim và phần lớn không cần phải chọc hút, do lượng dịch không nhiều nên thường tự hấp thu được

Siêu âm 2D qua thành ngực đánh giá được tương đối chính xác số lượng dịch, vị trí dịch, đồng thời cũng theo dõi được sự thay đổi theo thời gian trong quá trình điều trị

Trong Nhồi máu cơ tim cấp có thể viêm màng ngoài tim muộn gọi là hội chứng Dressler, do phản ứng miễn dịch thừng xảy ra 1-12 tuần sau nhồi máu bao gồm sốt, đau ngực, viêm màng ngoài tim, màng phổi, có tràn dịch màng ngoài tim, tuy ít khi gây ra hội chứng ép tim

2 Phình tim

Biến chứng này cũng tương đối hay gặp trong Nhồi máu cơ tim cấp, với

tỷ lệ khoảng 20%, thường xảy ra sớm trong tuần đầu tiên sau khi nhồi máu, tuy nhiên cũng có trường hợp xuất hiện muộn hơn trong những tuần tiếp theo

Vị trị thường gặp nhất là những nhồi máu vùng mỏn tim (85%), những nhồi máu diện rộng và xuyên thành, đây là hậu quả của dãn rộng ổ nhồi máu và quá trình tái cấu trúc sau nhồi máu Phình tim thường kéo theo những biến chứng khác như suy tim do giảm chức năng tâm thu thất trái, tạo điều kiện cho hình thành huyết khối trong buồng tim và hay gây loạn nhịp thất nguy hiểm, do đó dễ gây tử vong hơn những bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp nhưng không có biến chứng này (tỷ lệ tử vong tới 25% trong năm đầu tiên và 60% trong 3 năm đầu)

Trên siêu âm hình ảnh phình tim bao gồm phần cổ túi phình là nơi tiếp giáp giữa thành thất bình thường với vùng tim bị phình, vùng này thành tim vẫn dày và vận động bình thường, tiếp theo là túi phình với đặc điểm thành mỏng, tăng sáng, do cấu tạo là các tổ chức xơ Trên siêu âm 2D vùng này loe

ra và vận động đảo ngược trong thì tâm thu Hay gặp hiện tượng âm cuộn và huyết khối trong túi phình, do dòng máu chảy chậm

Phình vùng trước vách và mỏm tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng

3 Giả phình

Là hiện tượng do thủng thành tự do thất trái, thường gặp trong nhồi máu thành sau dưới gây tràn máu màng ngoài tim, nhưng do huyết khối và dính của màng ngoài tim nên lượng tràn máu không nhiều và được khu trú lại, do vậy bệnh nhân có thể không chết ngay sau khi thủng, mặc dù đây vẫn là một biến chứng nặng của Nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử cong cao Tỷ lệ gặp trong Nhồi máu cơ tim khoảng từ 1-3% Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, nhưng đôi khi huyết khối và các tổ chức xơ cũng có thể tự lấp lỗ thủng

Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy một lỗ thủng hẹp, thông với buồng tim có bờ tương đối sắc nét nên dễ nhận biết trên các mặt cắt cạnh ức trái và

2, 3 buồng tim Trong thì tâm thu túi giả phình giãn ra Tỷ lệ đường kính cổ túi phình trên túi phình thường < 0,5 Siêu âm Doppler xung khi đặt cửa sổ trên cổ túi phình thu được một sóng dương 2 đỉnh liên quan tới nhĩ thu và thất thu, tốc độ đỉnh của các sóng này có thể bị ảnh hưởng của hô hấp Trên siêu

âm màu nhìn thấy dòng chảy qua cổ túi phình, dòng chảy thường hai chiều và

có hiện tượng dòng máu cuộn, xoáy trong túi giả phình Có thể thấy huyết khối trong túi phình Nếu không điều trị phẫu thuật túi phình có thể tự lấp đầy hay vỡ ra biến thành tràn máu toàn bộ màng ngoài tim gây ép tim và bệnh nhân tử vong

4 Huyết khối

Huyết khối cũng là một biến chứng hay gặp trong Nhồi máu cơ tim cấp Theo thống kê của các tác giả trên thế giới chiếm khoảng 20%, ở nước ta tỷ lệ này có thấp hơn Huyết khối có thể hình thành sớm trong 48 giờ (khoảng 50%) và nói chung trong tuần đầu tiên (95%) Những Nhồi máu cơ tim thành trước dễ có biến chứng này hơn là nhồi máu thành dưới (tỷ lệ 40% so với 1%) Chính vì thế, vị trí của huyết khối thường ở những vùng sẹo nhồi máu

có phình tim, mất vận động hoặc vận động đảo ngược Huyết khối là một biến chứng nặng của Nhồi máu cơ tim, nó có thể gây tắc mạch nghiêm trọng như mạch não, mạch chi Vì thế cần phải điều trị bằng Heparin và các thuốc kháng Vitamin K

Siêu âm 2D có thể phát hiện tốt các huyết khối Đó là các cấu trúc âm đặc bất thường trong buồng tim, thường ở các vị trí ổ nhồi máu, xuát hiện ít nhất trên 2 mặt cắt và liên tục trong toàn bộ chu chuyển tim Đậm độ âm của huyết khối thường khác so với cơ tim Những huyết khối mới thường không đậm âm bằng những huyết khối cũ Người ta phân biệt 2 loại huyết khối là huyết khối thành với chân đế rộng, bề dày mỏng và không di động với những huyết khối có cuống với chân đế nhỏ, di động dưới tác dụng của dòng chảy Huyết khối có thể tự thay đổi kích thước, hình dạng do quá trình tự ly giải hay

do tác động của điều trị Có thể chẩn đoán âm tính giả trong các trường hợp huyết khối có kích thước nhỏ (có khi chỉ 2mm), những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm không tốt, những trường hợp huyết khối thành có chiều dày < 6mm

và mật độ âm giống với cơ tim Chẩn đoán dương tính giả do các hình ảnh nhiễu từ các tổ chức ngoài tim, hoặc do các cấu trúc bất thường trong tim Ngoài ra cần chú ý huyết khối trong buồng tim còn có thể gặp trong bệnh cơ tim thể giãn, suy tim ứ trệ

Huyết khối vùng mỏm tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cũ

5 Thủng vách liên thất

Thường xảy ra trên những bệnh nhân tuổi cao, có tiền sử tăng huyết áp, phụ nữ, những bệnh nhân nhồi máu diện rộng và có giãn rộng ổ nhồi máu Tỷ lên gặp khoảng 1% trong tất cả Nhồi máu cơ tim nói chung, trong đó quá một nửa là do nhồi máu thành trước, thường xảy ra từ 2-7 ngày đầu tiên Đây là một biến chứng nặng hay gây shock tim với tỷ lệ tử vong 100% nếu không được can thiệp điều trị kịp thời, kể cả ngay khi được phẫu thuật tỷ lệ tỷ vong cũng rất cao

Siêu âm 2D trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy lỗ thông, hay gặp nhất là ở vách liên thất sát mỏn tim (thường quan sát qua các mặt cắt trục ngắn, dài cạnh ức trái và các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng tim) Tuy vậy cũng có một số trường hợp không nhìn rõ lỗ thông qua siêu âm 2D Những trường hợp này siêu âm màu rất có ích phát hiện các lỗ thông Siêu âm Doppler có thể thấy phổ tốc độ cao trong kỳ tâm thu, với chiều trái phải và ước tính áp lực động mạch phổi, tỷ lệ shunt Ngoài ra một số dấu hiệu khác có thể gặp như: giãn thất phải, vách liên thất vận động đảo ngược, giãn nhĩ phải, giảm chức năng tâm thu thất trái Cá biệt có trường hợp có nhiều lỗ thủng vách liên thất

6 Hở van 2 lá

Hở van 2 lá trong nhồi máu cơ tim cấp thường do giãn thất trái làm vòng van 2 lá giãn ra gây hở van 2 lá, mặt khác là do rối loạn chức năng của các cơ nhú và đôi khi do đứt dây chằng của van 2 lá Thông thường những hở van 2 lá do Nhồi máu cơ tim cấp thường nhẹ, tuy nhiên cũng có khi hở đến độ 3-4 chủ yếu do đứt dây chằng gây ra Những nhồi máu vùng sau dưới hay gây

hở van 2 lá nhiều hơn, vì động mạch vành phải nuôi vùng này và cả cơ nhú sau giữa, nên khi bị tắc hay gây rối loạn chức năng của cơ nhú này hơn là cơ nhú trước ngoài