SUMMARY CHARACTERISTICS OF SURFACE ECG IN PACING FROM RIGHT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT SEPTUM Background: RV apical pacing is the traditional method of permanent pacing but the depola
Trang 1Đ NH G Đ Đ Đ N Â ĐỒ B M T TRONG TẠO NH VÙNG V H ĐƯỜNG RA TH T PHẢI
T Hưng Thụy, Nguyễn Cửu Lợi 1
, Huỳnh Văn Minh 2
1
Trung tâm Tim m ch - BVTW Huế, 2 rườ g Đ i họ Dược Huế
Ó Ắ
Mở đ u: o ịp ừ ỏ ấ p ả là p ươ g ứ o ịp ruyề ố g uy ê ướ g
k ử ự k ô g s lý và gây rố lo ứ ă g về lâu dà o ịp ừ vù g vá đườ g r
ấ p ả đượ g ớ u gầ đây và o ấy ều ưu đ ể ơ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: g ê ứu ô ả ấ ả á rườ g ợp đượ o
ịp ừ đườ g r ấ p ả , ự ru g â ừ á g 1 / 009 đế á g 7/ 010 ô g số g ê ứu độ rộ g QRS o ịp so vớ QRS ộ , ì dá g và sự uyể
ếp ủ QRS o ịp rê á uyể đ o đ â đồ bề ặ
Kết quả: 3 b â ó ỉ đị đặ áy o ịp vĩ v ễ và đượ đặ đ ự ấ vào
vù g vá đườ g r ấ p ả , uổ ru g bì 71 ± 1 ,3 gồ 17 ữ và 18
C ỉ đị o ịp gồ 13 rườ g ợp blo ĩ ấ ấp 3, 1 blo ĩ ấ o độ có
Ve r ul r s ds ll, ru g ĩ ậ , 1 ộ ứ g ú xo g b lý, rườ g ợp o ịp
ỏ rướ đó bị ễ rù g ổ áy y uyể s g bê đố d và đặ l đ ự ấ Độ rộ g
ru g bì QRS ủ á o ịp là 1 0 ± 10, s (rộ g ấ 160 s, ẹp ấ 1 0 s so vớ QRS ộ là 103 ± ,9 s QRS dươ g o ở á uyể đ o DII, DIII, V ro g 100% rườ g ợp; â ở DI ro g 77%; dươ g ở VL ro g 8, 7%; â ở VL và â sâu ơ VR ro g 8 %
C uyể ếp QRS rướ y g g V ro g 60 % rườ g ợp, rướ y g g V ro g 9 ,3 %
Kết luận: Độ rộng QRS trong t o nhịp vù g vá đường ra thất phải hẹp ơ so với t o nhịp
từ mỏm thất phả Cá đặ đ ể đ â đồ cho thấy hình thái và chiều khử cực rất gần với khử cực tự nhiên nội t i, và ư vậy guy ơ bị suy tim sau t o nhịp là thấp ơ ều so với t o nhịp
từ mỏm thất phải
SUMMARY
CHARACTERISTICS OF SURFACE ECG IN PACING FROM RIGHT
VENTRICULAR OUTFLOW TRACT SEPTUM
Background: RV apical pacing is the traditional method of permanent pacing but the
depolarization direction is not physiological for ventricular activity Pacing from RV outflow tract septum has recently been introduced with more advantages
Method and materials: observation study on all cases with pacing from RV septal outflow
tract at Hue Cardiovascular Center from Dec 2009 to July 2010 Study parameters: mean duration of paced (V) and native QRS, shape and transition of paced QRS (V) on surface ECG
Results: 35 patients (17 females and 18 males) were implanted with a PM for AV block
(14), AF with slow ventricular respond, sick sinus syndrome and replacement of PM (2) Mean paced QRS (V) durration was 140 ± 10.5ms with native QRS of 103 ± 22.9ms Paced QRS (V) was positive on DII, DIII and aVF in 100% cases; negative on DI in 77%; positive on aVL in 8.57%; negative on aVL and deep negative on aVR in 82% QRS transition was on V4 in 60% of cases and V5 in 94.3%
Conclusion: RV outflow tract septal pacing creates more physiological depolarization direction
Ở Đ
T o nhịp ở mỏm thất phải (right ventricular apical pacing: RVA p g là p ươ g ức t o
nhịp được áp dụng từ khi kỹ thuật t o nhịp r đờ á đây ơ 0 ă uy ê , ều nghiên cứu đã o ấy p ươ g ức t o nhịp này gây khử cực không s lý vì đ gược từ mỏm lên, đồng thờ gây blo à rá , do đó gây bấ đồng bộ co bóp giữa hai thất, giữa vùng vách và thành bên thất trái H quả của quá trình khử cực này là chứ ă g ơ và uyế động chịu ảnh ưởng xấu gây hở lá, ru g ĩ 1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],
1 , 1 , 16 Đ â đồ (Đ Đ bề mặt trong t o nhịp mỏm sẽ có QS ở chuyể đ o vùng
Trang 2dướ và rước tim từ V1 đến V6 Nhữ g ă gầ đây, o nhịp ở vùng vách liên thấ đ g rở thành lựa chọn mới của các nhà t o nhịp vì ướng khử cực gần vớ đường dẫn truyền tự nhiên
ơ ụ đí ủa nghiên cứu này nhằm:
1 Đá g á độ rộng QRS của nhát t o nhịp vù g vá đường ra thất phải
2 Đá g á á đặ đ ể Đ Đ ủa của t o nhịp vù g vá đường ra thất phải ở các chuyển
đ o DI, DII, DIII, V , ươ g qu g ữa aVR và aVL, chuyển tiếp các chuyể đ o rước tim
Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ
2.1 Đối tượng nghiên cứu: ấ ả á b â đượ o ịp ấ ừ vù g vá đườ g r ấ
p ả ru g â Huế ừ á g 1 / 009 đế á g 7/ 010
2.2 hương pháp nghiên cứu: Ng ê ứu ô ả ắ g g
- Cấy đ ự vào vù g vá đườ g r ấ p ả đượ ự ở p ò g C p
ru g â Huế rê b â ó ỉ đị đặ áy o ịp 17 bở bá sỹ uyê k o đượ đào o í quy và ó k g B â đượ o ầ , gây ê
ổ Đ ự đượ đư vào ĩ ( dướ đò ô g qu bộ lộ đầu, ếu ấ b sẽ uyể s g ọ dướ đò Đ ự đượ đư qu v b lá lê độ g (Đ p ổ , s u
đó kéo xuố g ố đị vào vá ơ bè ở p í s u ờ uố o g đầu s yle qu y lu s u eo
p ươ g p áp H rry o d 18 Cá đ ự đượ sử dụ g là e dr l 1688 C/ 8 và ed ro 5076- 8 S u k ố đị đ ự , b â đượ so á PA, RAO, LAO 0 và LL, ro g
đó á LAO 0 để xá đị đ ự đã ự sự vào vù g vá
Hì 1 ươ g qu vị rí đườ g r ấ p ả rê ì ả flouro 19
Ở á LAO 0 đ ự đượ xá đị vào vù g vá k đầu ode ườ g về p í bê
p ả , ếu qu rá ì vào à bê , ếu ẳ g đứ g ì k ả ă g vào à rướ
- Xá đị LAO s ore bằ g á kẻ đườ g g g ắ đ ự , xá dị gó ợp bở đườ g
ắ g g và đ ự về p í bê p ả 20]
+ 2 - 3 đ ể ắ ắ vào vá + 0 đ ể vào à rướ
+ 1 đ ể ơ g o u g ữ à rướ và vá ở p í s u
+ (- đ ể vào à ự do + (- 1 đ ể ơ g o g ữ à ự do và à rướ
Hì Xá đị LAO s ore dự vào gó ợp bở đườ g g g và đ ự
Van Đ hổi
Trang 3- Đo độ rộ g QRS o ịp Đ Đ đượ đo s u k ấy áy o ịp Đ Đ á o ịp ấ
sẽ g đượ ro g rườ g ợp Blo ĩ ấ o độ, á rườ g ợp ịp ậ à ỉ o ịp 1 buồ g ấ ro g rườ g ợp o ịp buồ g ở b lý ú xo g ì oặ ờ lập rì VVI vớ ầ số o ơ ầ số ủ ú xo g để g Đ Đ o ịp ấ
Đo độ rộ g QRS á o ịp ừ sp ke o đế đ ể J
Xá đị QRS o ịp â y dươ g ở DI, ó ó y k ô g ó ó ở uyể đ o DII, DIII, V ; QRS â y dươ g ở VL so sá vớ VR; uyể ếp ở uyể đ o ào rướ
2.3 Xử lý số liệu: eo p ươ g p áp ống kê y học:
III KẾT QUẢ
Có 35 b â được chỉ định t o nhịp vù g vá đường ra thất phải và tỷ l thành công là 100%, k ô g ó rường hợp thất b K ô g ó rường hợp ào rơ đ n cực hay phả đặt l đ n cực Không có biến chứ g ư rà k í à g p ổi, tràn máu màng ngoài tim
Tuổi trung bình là 71 ± 15.3 (từ 7 tuổ đến 84 tuổ , ro g đó ó 17 ữ và 18 nam Chỉ định đặt máy t o nhịp vĩ v ễn gồ 13 rường hợp blo ĩ ất cấp 3, 1 rường hợp blo ĩ ất cao
độ ó ve r ul r s ds ll, rường hợp ru g ĩ ậ , 1 rường hợp hội chứng nút xoang
b lý, rường hợp t o nhịp mỏ rướ đó bị nhiễm trùng ổ máy nên chuyể s g bê đối
di và đặ đ n cực mới
3.1 Độ rộng QRS
Độ rộng trung bình QRS nội t i của b â 103 ± ,9 s Độ rộng trung bình QRS của nhát t o nhịp vù g vá đường ra thất phải là 140 ± 10,5 ms, rộng nhất là 160 ms và hẹp nhất là
1 0 s Độ rộng QRS của nhát t o nhịp không khác nhau giữ ó ó độ rộng của QRS lớn hay nhỏ ơ 100 s (Bảng 1)
Bả g 3.1 độ rộng QRS t o nhịp theo nhóm có QRS nội t i nhỏ và lớ ơ 100 s
QRS nội t i < 100 ms QRS nội t ≥ 100 s
3.2 Đặc điểm QRS ở các chuyển đạo
- 100 % QRS dươ g o ở các chuyể đ o DII, DIII, aVF Tỷ l có móc ở các chuyể đ o này là 5/35 = 14,3 %
Tỷ l QRS âm ở DI 7/3 = 77%, ro g đó ỷ l DI âm trong nhóm LAO score 2- 3 là 26/28
= 92,9 %
Tỷ l QRS t o nhịp dươ g ở VL là 3/3 đều gặp ở nhóm LAO score 0-1
Tỷ l QRS t o nhịp âm ở VL và â sâu ơ VR là 9/3 = 8 % ro g ó LAO s ore 2- 3, tỷ l này 27/28 = 96,4 %
Chuyển tiếp rước hay ngang V4 là 21/35 = 60 %, rước hay ngang V5 là 33/ 35 = 94,3 % Trong nhóm LAO score 2- 3, tỷ l chuyển tiếp sớ ≥ V là 0/ 8 = 71, %, uyển tiếp ≥ V là 27/28 = 96,4 %
Bả g 3 Đặ đ ểm QRS t o nhịp trên ECG bề mặt
DI âm II,III,aVF
có móc
aVL dươ g
aVR âm sâu ơ aVL
aVL âm sâu ơ aVR
Chuyển tiếp ≥ V
Chuyển tiếp ≥ V
Bả g 3.3 Cá đặ đ ể ECG ươ g ứng với LAO score
LAO score 0-1 (n=7) LAO score 2-3(n = 28) p
Trang 4IV BÀN LUẬN
Đường ra thất phải thực ra là 1 ống nhỏ gồm thành tự do p í rước và vách liên thất ở phía sau Kinh nghi ă dò và đốt các ổ nhịp nhanh thấ đường ra thất phả đã u g ấp á đặc
đ ể ì á đ â đồ ở các vị trí củ đường ra thất phải Cùng với hình ả X qu g, đ n
â đồ có thể dùng làm tham chiếu để phân bi t vùng vách với các thành khác củ đường ra thất phải Tuy nhiên, số lượng các nhà t o nhịp không làm EP khá lớn và hi n có không nhiều các nghiên cứu về đặ đ ể đ â đồ của t o nhịp vù g vá đường ra thất phải
H ư ó ố g ấ ro g v đo độ rộ g QRS á o ịp V xá đị đ ể k ở đầu ủ QRS rấ k ó k ă và y đổ ở á uyể đ o là o v xá đị độ rộ g QRS
k ô g í xá ê ú g ô đo độ rộ g QRS á o ịp ừ sp ke o đế đ ể J V ọ
ừ sp ke á o ịp ó ể là ă g độ rộ g QRS á o ịp đô ú ư g dễ ố g ấ
á đo và so sá độ rộ g QRS á o ịp ừ á vị rí o ịp k á
ro g g ê ứu ày ỷ l à ô g kỹ uậ ắ đ ự vào vù g vá là 100%
K ô g ó ấ b và k ô g ó b ế ứ g ro g ờ g đầu ỷ l à ô g ủ H rry o d
và s là 97% 18 0 1 ro g k đó uố s yle eo á ủ Vl y k ô g ó đầu bẻ lu s u
à đầu ode uố r goà k ểu ổ ê g ì ỷ l à ô g ỉ 61 % K ô g
ó ó b ế ứ g rơ đ ự Kế quả ày ũ g g ố g ư kế quả ủ H ry o d và s Nếu
đ ự ố đị đú g vào vị rí vá ì rê guyê ắ sẽ k ô g ó b ế ứ g rà áu à g ( ó ể xảy r ếu ố đị đ ự vào à ự do , ỉ l gây ủ g y ẹp Đ l ê ấ rướ rấ ấp (so vớ đ ự ố đị vào à rướ 3
Độ rộ g QRS ru g bì ủ o ịp vá đườ g r ấ p ả ro g g ê ứu ày là 140 ±
10 s, ươ g đươ g kết quả của Harry Mond và cs (134 ± 21 ms) và nghiên cứu của nhóm tác giả t i B nh vi n Liverpool Sydney (139,8± ,6 s ư g ẹp ơ rõ so với t o nhịp t i mỏm 162,4 ± 22,9 ms, p < 0,001[1] Theo nghiên cứu của nhóm tác giả t i Showa University School of Medicine, Tokyo, Nhật Bả ì độ rộng QRS trung bình của t o nhịp mỏm là 170,4 ± 18,9 ms,
ro g đó ững gười có QRS t o nhịp ≥ 190 s ó guy ơ suy ă g lê rõ r t (p < 0,05)[12] Nghiên cứu hồi cứu trên 272 b nh nhân t o nhịp mỏ ro g đó ó 99 b nh nhân bị giảm chức
ă g â u ủa nhóm tác giả t i Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, China cho thấy độ rộng QRS t o nhịp có liên quan với tri u chứ g suy eo N HA (p< 0.01 Cũ g eo các giả ày ì độ rộng QRS t o nhịp ≥ 00 s ó độ nh y 71,7 % và độ đặc hi u 86,71% trong
ê lượng suy tim trái Nếu QRS t o nhịp ≥ 0 s ì g á rị dự báo dươ g í là 100% QRS <
180 s đã lo i trừ 97,3 % b nh nhân suy tim sau t o nhịp 13 Do đó, độ rộng trung bình QRS t o nhịp trong nghiên cứu của chúng tôi là 140 ms (120 - 160 ms) cho thấy ê lượng tố ơ về sau
Vì cấu trúc vách củ đường ra thất phải nằm phía sau về bên trái so với thành tự do nằm về bên phải nên t o nhịp ở vùng này sẽ cho QRS âm ở DI, âm ở aVL Nếu vị trí t o nhịp nằm ra phía sau nhiều thì sẽ o VL â s u ơ VR, gược l i nếu vị trí t o nhịp r p í rước sẽ cho aVL í â ơ VR ếu à g r p í rước về gầ à rước và tự do thì aVL trở ê dươ g
ơ uy ê ùy eo ây đổi giải phẩu trong không gian mà không phả luô luô ư vậy
Hì .1 Đ â đồ ở b â được t o nhịp mỏm thấy d ng QS ở II, III, aVF và ở tất cả
các chuyể đ o rước tim
So với t o nhịp mỏm có QS từ V1 đến V6, thì t o nhịp vá đường ra thất phả ường có R
ở V5 V6 Chuyển tiếp sớm ở rướ V là 1/ 3 = 60 %, ò rước V5 thì tỷ l là 33/35= 94,2 %
Đ ều này cho thấy t o nhịp từ vù g vá đường ra thất phải cho chiều khử cực và phân bố khử
Trang 5cực 2 thất gần giống vớ s lý ơ
Hình 4.2 T o nhịp vù g vá đường ra thất Phả o DI â , dươ g II,II, V ; VL â sâu ơ
aVR, chuyển tiếp V4/V5 QRS thanh mảnh không có móc
V KẾT LUẬN
Kết quả độ rộng QRS trong nghiên cứu này giống với các kết quả nghiên cứu t o nhịp vùng
vá đường ra thất phải khác trên thế giới, hẹp ơ so vớ độ rộng của nhát t o nhịp từ mỏm thất phả Cá đặ đ ể đ â đồ cho thấy hình thái và chiều khử cực rất gần với khử cực tự nhiên nội
t , và ư vậy guy ơ bị suy tim sau t o nhịp là thấp ơ ều so với t o nhịp từ mỏm thất phải
H HẢ
1 Arnold Ng; Christine Allman; Jane Vidaic; Hui Tei; Andrew P Hopkins; Dominic Y Leung (2008) Right ventricular septal versus apical pacing: longterm impact on left
ventricular synchrony and function Circulation;118:S_781-S_782
2 Barold SS (2003) Adverse effects of ventricular desynchronization induced by long-term
right ventricular pacing Am J Cardiol; 42:624–626
3 Barold S.S; I Eli Ovsyshcher (2005) Pacemaker-Induced Mitral Regurgitation Pacing Clin Electrophysiol 28(5):357-360
4 Dixit, Marchlinski (2003) Electrocardiographic Patterns of Superior Right Ventricular
Outflow Tract Tachycardias: Distinguishing Septal and Free-Wall Sites of Origin J Cardiovasc Electrophysiol,14, pp 1-7
5 Haoying Shi, Fang Wang (2006) Improved left ventricular mechanical synchrony and systolic performance during right ventricular outflow tract pacing versus apical and low
septum Heart Rhythm, 3(5), P3-43
6 Harry Mond, R Rosso, To Hung Thuy (2010) Right Ventricular Septal Pacing: A
comparative study of outflow tract and mid ventricular sites PACE, 1-5
7 Karpawich PP, Rabah R, Haas JE (1999) Altered cardiac histology following apical right
ventricular pacing in patients with congenital atrioventricular block Pacing Clin Electrophysiol; 22:1372- 1377
8 Kaye, Stampler, Yee (2009) Search for the Optimal RV Pacing Site: Design and
Implementation of Three Randomized Multicenter Clinical Trials PACE; 32:426–433
9 Lieberman, Mond, Gammage (2004) Selective Site Pacing: Defining and Reaching the
Selected Site PACE, 27[Pt II]:883–886
10 Marsh và Gammage (20060 Benefits of right ventricular septal over apical lead placemenet after 18 months of pacing: implications for echocardiographic assessment of
leff ventricular function Heart Rhythm, 3(5), P3-44
11 Michael O Sweeney, Anne S Hellkamp (2006) Heart Failure During Cardiac Pacing
Circulation;113:2082-2088
12 Miyoshi, Katagiri (2005) Prolonged paced QRS duration as a predictor for congestive heart failure in patients with right ventricular apical pacing Pacing Clin Electrophysiol.
28(11):1182-8
13 Pan W, Su Y, Ge Y (2009) Value of the paced QRS duration Journal of cardiac failure
15(4):347-52
Trang 614 Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al (2003) For the MOST Investigators Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node
dysfunction Circulation; 107:2932-2937
15 Thackray SDR, Witte KKA, Nikitin NP, Clark AL, Kaye GC, Cleland JGF (2003) The prevalence of heart failure and asymptomatic left ventricular dysfunction in a typical
regional pacemaker population Eur Heart J; 24:1143-1152
16 Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S, Lafitte S, Sanders P, Reuter S, Girardot R, et al (2004) Detrimental ventricular remodelling in patients with congenital complete heart
block and chronic right ventricular apical pacing Circulation; 110: 3766–3772
17 K uyế áo ă 008 ủ ộ ọ V về á b lý và
uyể ó ( 008 Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn N à xuấ bả ọ ; r 18-229
18 Harry Mond (2010) The Right Ventricular Outflow Tract: techniques and tools PACE;
33: 888–898
19 Harry Mond (2006) Right Ventricular Outflow Tract Pacing: Radiographic and
Electrocardiographic Correlates of Lead Position PACE; 29:1063–1068
20 Harry Mond, R Rosso, To Hung Thuy (2010) Right Ventricular Septal Pacing: The
Success of Stylet-Driven Active-Fixation Leads PACE; 33:49–53
21 Harry Mond (2006) Right Ventricular Outflow Tract Septal Pacing: Radiologicand
Electrocardiographic corelates of lead position PACE; 29:1063–1069
22 Vlay SC (2006), Right ventricular outflow tract pacing: practical and beneficial A
nine-year experience of 460 consecutive implants, Pacing Clin Electrophysiol; 29:1055–62
23 Harry Mond (2007) The Right Ventricular Outflow Tract: The road to septal pacing
PACE; 30:482–491
