Bước đầu khảo sát mô hình tổ chức chính sách cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở việt nam và một số nước trên thế giới

ỖO DÒ TÓM TẮT NỘI DUNG KHOÁ LUẬN :*5ƯỚC DẦU KHAO ỒÁT MÔ HÌNH Tổ CHỨC CHÍNH ỐÁCỈỈ, c o CHẾ HOẠT DỘNG CỦA BAO hem Y tê ' Ỏ YỆr NAM VÀ MỘT ồ ổ NƯÓC r â THỂ G lồ r ĐẶT VẤN ĐỀ lzTỔNG QUAN * N

* 8

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

CHU VĂN DƯƠNG

BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT Mô HÌNH Tổ CHỨC, CHÍNH SÁCH,

Cơ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ở VIỆT NAM■ ■ ■

VÀ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI■ ( KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC sĩ KHÓA 1999 -2004)

Tỉỉíĩ-VIỀN-p m

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI HỌC D ư ơ c HÀ NÔI

CHU VÃN DUONG

BƯỚC ĐÂU KHẢO SÁT Mô HÌNH Tổ CHỨC, CHÍNH SÁCH,

Cơ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ở VIỆT NAM■ ■ ■

( KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC sĩ KHÓA 1999 -2004)

NGƯỜI HƯỚNG DẪN : Pgs.Ts Rguyễn Thị Thái ĩịằng

BSCK3 Phạm Lương Sơn

NƠI THỤC HIỆN : Bảo h iể m x ã h ộ i Việt Ham

Bộ môn quản lý & hỉnh tế Dược

THỜI GIAN THỰC HIỆN : 1/3 /2004 - 15/5/2004

HÀ NỘI, THÁNG 5/ 2004

£ Ì fo @ d Í M Ơ ( ìl

Si£ Uíễih trọniị, tê i:

Q liịu ụ ỉtt £ 77 f/ Q k ủ i 'Tũaniị, trưồnq, bặ tnồễv Q uản lụ

& kin h tề' (Dưđe,ý iriíồnụ <Dại ỉiú& <T)ưổ 4 i 'JÔỀL Q tộỉ, nụ itòi tíiầụ đ ã

hướng, ílẫn ÚỈI ụiÚỊL ĩt& tồi tủn tình irũníị 311 út quá trình thíía lĩìetr Idtúá luận lút nạhiíp,.

p ịiá hatr nạhiỀỊL OiỊ ạiănt đ ỉnh - (Bảfr hiẻm xj Õ l hồ i (J)ỈÂt Qlunt đã

<7ổ/ eủng, xỉn lừiự tú lềng, hìeí đễv sủa 3ắe tâi eăe thầiỊ eà íịìảú

trnnự truổng, ^Dql họe <T)ưđ& 'Tôỉi Qlội đă dạtf dễ túi trũHíị siiỗt quá

O thâiL ílift nùiẬf lồ i dein, eảtn đết híUL hè tồ iỷ nhữ ng, n ạ ư ề i lu ô n ĩtồuụ, h à n h , g iú ft ĩtđ OỈL đồ nạ, ũiêễt tồ i tronụ, hoa tập, ÚỈL euần lỗng,.

(ễUíúi eỉiễiụ, Qfôi xiểt hàụ, tể làng, ụ ỉu thưổnạ ữù sự kín h trũng,

ếíĩư AắA nhút tới (Bố ĩềtẹ ữă những, ễitịíỉĩíi thâsL ụĨẮL eỉíti tôỉỷ những, itụtìũỉ đã nuôi diìổtưị, ehl hảo, ạiúp, đ& tỏi triỉỏếig thành oà oưổti lên tron f£ euồ4i ẳấntỊs.

'3ÔỀL Qlộiy nụàij 15 tlỉảiiíi 5 năm 2004

Sỉễih úiêết

Chu Văn Dương

Mực LỤC

ĐẶT VẤN Đ Ề 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nguồn gốc và sự ra đời của bảo hiểm 3

1.2 Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm 4

j 1.3 Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y tế 5

1.3.1 Các loại hình bảo hiểm y tế thương mại 7

1.3.2 Vai trò của Bảo hiểm y tế trong xã hội 8

1.3.3 Mối quan hệ tay ba trong thị trường bảo hiểm y tế 8

1.3.4 Các phương thức chi trả bảo hiểm y tế 10

1.4 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội 12

^ 1.5 Chính sách Bảo hiểm y tế ờ một số nước trên thế giới và trong khu vực 13 1.5.1 Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức 13

" 1.5.2 Bảo hiểm y tế ờ Mỹ 13

1.5.3 Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa Pháp 14

" 1.5.4 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản 15

-1.5.5 Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc 16

_ 1.5.6 Bảo hiểm y tế ở Thái Lan 16

J1.6 Vài nét về chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 17

1.6.1 Bối cảnh ra đời chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 17

1.6.2 Các loại hình và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 19

1.6.3 Chế độ, quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 21

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Nội dung nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

PHẦN3: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 25

3.1 Chính sách bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới 25

3.1.1 Mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới 25

3.1.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế một số nước 27

3.1.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế ở một số nước .29

3.1.4 Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới 30

3.1.5 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh ở một số nước 32

3.2.Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam 34

3.2.1 Mô hình tổ chức của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 34

3.2.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 38

3.2.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế 44

3.2.4 Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế 46

3.2.5 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh 53

PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 58

4.1 Kết luận 58

4.2 Kiến nghị 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC LỤC BẢNG, HÌNH, BlỂư Đồ

I BẢNG

Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xã hội và Bảo hiểm y tế

thương mại 6Bảng 1.2: So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tế,khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý 12Bảng 1.3: Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân Bảohiểm y tế 22Bảng 3.1: Thời điểm thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế bắt buộc một sốquốc gia trên thế giới 25Bảng 3.2: Mô hình tổ chức quỹ BHYT một số quốc gia trên thế giới 26Bảng 3.3: Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế tại một số nước 27Bảng 3.4: Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế của một sốquốc gia trên thế giới 29Bảng 3.5: Phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh một số quốc giatrên thế giới 33Bảng 3.6 : Mức phí và trách nhiệm đóng Bảo hiểm y tế bắt buộc 45Bảng 3.7: Mức phí Bảo hiểm y tế tự nguyện cho một người trong mộtnăm theo khu vực 46Bảng 3.8 : sử dụng quỹ BHYT bắt buộc giai đoạn 1993 - 1998 47Bảng 3.9 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo địa bàn dân cư giaiđoạn 1993-1998 48Bảng 3.10 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, sinh viên giaiđoạn 1993-1998 48Bảng 3.11: Sử dụng quỹ BHYT bắt buộc từ năm 1998-2002 49Bảng 3.12 : Phân bổ sử dụng Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện giai đoạn1998-2003 50Bảng 3.13: Phân bổ sự dụng nguồn thu Bảo hiểm y tế tự nguyện từ năm

2003 đến nay 51Bảng 3.14: Sử dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh sinh viên từ 2003 đến nay 52

H ÌN H ,BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Mối quan hệ tay ba trong chăm sóc sức khoẻ 9Biểu đồ 3.1: Mức phí và trách nhiệm đóng phí BHYT một số nước 30Hình 3.2: Sơ đồ minh họa mô hình của Beveridre 31Hình3.3: Sơ đồ mô hình tổ chức cơ quan Bảo hiểm xã hội VN 37Biểu đồ 3.4: Số người tham gia Bảo hiểm y tế giai đoạn 1993-2002 39 Biểu đồ 3.5: Số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT giai đoạn

Biểu đồ 3.6: Số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện giaiđoạn 1993-2002 41Biểu đồ 3.7 : Diễn biến Bảo hiểm y tế HS-SV và các đối tượng tựnguyện khác từ 1993-2002 42Biểu đồ 3.8: Sử dụng quỹ BHYT bắt buộc giai đoạn 1998-2002 49Biểu đồ 3.9: Phân bổ sự dụng nguồn thu BHYT tự nguyện từ năm

2003 đến nay 51Biểu đồ 3.10: Sự dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, sinh viên từ 2003 đến nay 52

ỖO DÒ TÓM TẮT NỘI DUNG KHOÁ LUẬN :*5ƯỚC DẦU KHAO ỒÁT MÔ HÌNH Tổ CHỨC CHÍNH ỐÁCỈỈ, c o

CHẾ HOẠT DỘNG CỦA BAO hem Y tê ' Ỏ YỆr NAM VÀ MỘT ồ ổ NƯÓC r â THỂ G lồ r

ĐẶT VẤN ĐỀ

lzTỔNG QUAN

* Nguồn gốc và sự ra đời của bảo hiểm

* Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm

* Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế

* Sơ lược chính sách bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới

* Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với bảo hiểm xã hội

* Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

V JK ( V nghiên cứu J c "1V nghiên cứu J

* Phương pháp hồi cứu

* Phương pháp phân tích kinh tế

KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN

* Quản lý và sử dụng phí bảo hiểm

* Phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế

* Phương thức thanh toán bảo hiểm y tế

* Mức phí, phương thức đóng bảo hiểm y tế

* Hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế Việt Nạm và các nước

V KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VÂN ĐỂ

Con người là nguồn tài nguyên quý báu nhất, quyết định sự phát triển cửa đất nước, trong đó sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi cá nhân và toàn xã hội

Năm 1978, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata:

"Sức khoẻ cho mọi người", tuyên ngôn Alma-Ata được xem là cương lĩnh hành

động cho mỗi quốc gia trên thế giói: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng

đồng [21 ].

Từ khi thành lập nhà nước Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng và Nhà nước ta luôn luôn quan tâm, chú trọng đến công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Trong thời kỳ bao cấp, mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ miễn phí, nguồn lực tài chính dành cho y tế do ngân sách nhà nước cấp Tuy nhiên, do sự gia tăng về chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng, giá thuốc tăng, các kỹ thuật mới, tiên tiến hiện đại ngày càng được ứng dụng nhiều vào chẩn đoán và điều trị nên nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước cấp khó có thể đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân

Từ sau Đại hội lần thức VI của Đảng, đất nước ta bước vào thời kỳ đổi mói, ngành Y tế cũng có nhiều thay đổi cả trong quản lý và trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nước cấp, Chính phủ còn cho phép thu một phần viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm kiếm các nguồn tài chính khác nhằm đảm bảo kinh phí cho công tác khám chữa bệnh trong điều kiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội

Điều này chỉ có thể thực hiện được thông qua chính sách Bảo hiểm y tế.

Sau 3 năm thí điểm ở một số địa phương, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính

phủ) đã ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992, chính thức khai sinh ra chính sách Bảo hiểm y tế ở

Việt Nam Sự ra đời của Bảo hiểm y tế là khách quan và cần thiết, phù hợp với quá trình đổi mới và phát triển của đất nước nói chung, của ngành y tế nói riêng, đáp ứng được nhu cầu của xã hội Bảo hiểm y tế thể hiện tính nhân đạo và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi mới cơ chế quản lý kinh tế y tế Bảo hiểm y tế đã từng bước trở thành một nhu cầu tất yếu của xã hội.

Với mục đích bước đầu tìm hiểu phương thức tổ chức và các chính sách của

bảo hiểm y tế ò Việt Nam và một số nước trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Bước đầu khảo sát mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giói", với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát và tìm hiểu mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động và các chế

độ chính sách của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam _

IK ,

PHẦN 1: TỔNG QUAN

1.1 Nguồn gốc và sự ra đòi của bảo hiểm

Ngay trong thời kỳ sơ khai của nền văn minh nhân loại, do luôn phải chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ như thiên tai, dịch bệnh, mất mùa trong cuộc đấu tranh để sinh tồn, con người đã luôn có những ý tưởng về các hoạt động

dự trữ, bảo hiểm

Trước công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập

“Quỹ tương trợ” để giúp đỡ nạn nhân trong các vụ tai nạn; năm 1182 ở miền Bắc Italia, bản hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển bằng đường biển đầu tiên

đã được ký kết và thực hiện; năm 1424 tại Genes, Công ty bảo hiểm vận tải đường biển và đường bộ đầu tiên trên thế giới được thành lập; năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm và đặc biệt đến năm 1666 hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn ra đòi do nhu cầu về bảo hiểm trở nên cần thiết hơn đối với mọi người sau vụ hỏa hoạn lớn ở London; năm 1720 Lloyd’s được thành lập; năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở Mỹ và đến năm 1846, Công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được

thành lập ở Đức[17],[24],[27],[28].

Thế kỷ XIX đánh dấu sự ra đời của hàng loạt công ty bảo hiểm ở các nước

tư bản phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Đức Các loại hình bảo hiểm cũng được

mở rộng do sự xuất hiện của nhiều loại rủi ro mới như tai nạn máy bay, xe cơ giới [21]

Tại Việt Nam, Bảo hiểm xã hội đã có mầm mống dưới thời phong kiến Pháp thuộc Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân chủ cộng hoà đã ban hành sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực hiện Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí Bảo hiểm thương mại Việt Nam chính thức đi vào hoạt động từ tháng 1 năm 1965 [27]

Như vậy, các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của xã hội loài người, do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con

người cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu và khắc phục hậu quả của các rủi ro.

1.2 Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm.

Trong chương trình quản lý rủi ro của các tổ chức và cá nhân, bảo hiểm nắm giữ một vị trí rất quan trọng Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở các hợp đồng bảo hiểm được ký kết giữa cá nhân hoặc tổ chức tham gia bảo hiểm với các tổ chức bảo hiểm Theo quan điểm xã hội, bảo hiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà còn là sự chia

sẽ rủi ro giữa các thành viên, là công cụ có hiệu quả nhất để đối phó với những tổn thất do rủi ro gây ra[21][28]

Hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau khi đưa ra khái niệm về hoạt động bảo hiểm Để đưa ra một khái niệm chung nhất về hoạt động bảo hiểm người ta

thống nhất với định nghĩa sau đây: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo

hiểm cam kết bồi thường ( theo quỉ luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm cho anh ta hoặc người người thứ ba ”[17].

Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn

vị tham gia bảo hiểm, thể hiện trên các mặt sau:

♦> Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp, bồi thường những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm Nhờ

đó họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh doanh

♦♦♦ Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, do rủi ro của họ đã được chia sẻ mọi tổ chức cảm thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống Do đó bảo hiểm thể hiện tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc

nhu cầu về vốn trong xã hội Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ được các

nhà bảo hiểm đưa vào thị trường tài chính thông qua các hoạt động đầu tư, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu về vốn, thúc đẩy tăng nhanh sự luân chuyển vốn, nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế.

♦> Bảo hiểm còn thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm, góp phần vào sự đảm bảo hệ thống án sinh xã hội, giải quyết việc làm cho một bộ phận lao động, tăng thu cho ngân sách nhà nước, tăng tích lũy tiền tệ cho nền kinh tế quốc dân

Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã hội, cùng chia sẻ rủi ro và liên kết gắn bó mọi người với nhau vì lợi ích chung của cả

cộng đồng, vì sự ổn định, phồn vinh của đất nước Bảo hiểm với nguyên tắc “số

đông bù số ít” cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của

xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên[17[,[27],[28]

1.3 Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y tế.

Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân là một nhiệm vụ quan trọng và là một phần của hệ thống các chính sách an sinh xã hội Hàng năm Chính phủ đều dành một phần Ngân sách dành cho lĩnh vực y tế (từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển đến 8-10%

GDP ở các nước phát triển) Tuy nhiên do sự gia tăng về chi phí y tế và nhu cầu

chăm sóc sức khoẻ của nhân dân nên nguồn ngân sách này không đủ đáp ứng.Đối với mỗi cá nhân, ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no và hạnh phúc Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không loại trừ ai và không đoán biết trước được, gây ra các khó khăn về kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người già, trẻ em là những người bị ảnh hưởng nhiều hơn Do phải chi trả các chi phí trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi sức khỏe, gánh nặng về chi phí y tế đã trở thành cái “ Bẩy nghèo đói ” cho nhiều người[19],[23]

Để đảm bảo có được nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ

khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Tham gia Bảo hiểm y tế cũng chính là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật Bảo hiểm y tế ra đời đáp ứng được đòi hỏi của người dân, phù hợp với yêu cầu chung của xã hội.

Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế được xem xét dưới góc độ là một phần của chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực y tế, đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được

chăm sóc sức khỏe Do đó Bảo hiểm y tế còn gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ( Social

heaỉth insurance) Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại

hình Bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thương mại Sự khác nhau cơ bản giữa hai loại hình này được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xã hội và Bảo hiểm y tế thương

Nhà nước Có sự bảo trợ của Nhà nước

Thường không có sự hỗ trợ tài chính của Nhà nước Hình thức

Mục tiêu

hoat động

Vì chính sách an sinh xã hội, không kinh doanh, không hoạt

động vì lợi nhuận

Kinh doanh, họat động vì mục đích

lợi nhuận

1.3.1 Các loại hình bảo hiểm y tế thương mại.

Trong bảo hiểm y tế, Chính phủ các nước đều cố gắng giảm, thậm chí huỷ

bỏ ảnh hương của các nhà bảo hiểm thương mại để giao việc quản lý nghiệp vụ này cho các cơ quan do nhà nước quản lý Các công ty Bảo hiểm y tế tư nhân có thể cung cấp các nghiệp vụ bảo hiểm y tế cho các đối tượng không thuộc diện bao phủ của Bảo hiểm y tế nhà nước, những nghiệp vụ không được Bảo hiểm y tế nhà nước cung cấp, hoặc cho những người có thu nhập cao muốn có các đảm bảo

y tế bổ sung, để có thể khám chữa bệnh ở những trung tâm y tế cao cấp, đôi khi

là trung tâm y tế nước ngoài

Tại các nước Bắc Âu (Anh, các nước thuộc bán đảo Scandinave), rủi ro bệnh tật được đảm bảo bởi nhà nước là rất lớn, nên nhu cầu đảm bảo bởi các nhà bảo hiểm y tế tư nhân là rất ít Ngược lại, tại Hoa kỳ, bảo hiểm y tế là một nghiệp vụ quan trọng của nghành công nghiệp bảo hiểm, mặc dù các chương trình Bảo hiểm y tế nhà nước, mà nhất là chương trình Medicare, đã đảm bảo cho khoảng 55% dân chúng có bảo hiểm y tế [24]

Tại Đức, tất cả những người làm công ăn lương và những ngưòi làm việc tự

do phải ký một hợp đồng bảo hiểm y tế Họ có quyền lựa chọn bảo hiểm y tế tự

do ở một công ty bảo hiểm y tế tư nhân hoặc tham gia một quỹ bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức Còn tại Pháp và các nước Nam Âu, việc tham gia bảo hiểm y

tế tại một quỹ bảo hiểm y tế nhà nuớc là bắt buộc vói những người làm công ăn lương, bảo hiểm y tế tư nhân chỉ áp dụng cho nông dân và người lao động tự do

và các loại hình khác (lắp răng giả và máy trợ thính, các dịch vụ cao cấp ) mà quỹ bảo hiểm y tế nhà nước không tổ chức thực hiện [17],[24]

Tại Việt Nam, ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc còn có bảo hiểm y tế tự nguyện

và bảo hiểm y tế bổ sung cho những người có nhu cầu, do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện Công ty Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn diện cho học sinh ,sinh viên) trong đó có điều khoản về rủi ro sức khoẻ Công ty Bảo Minh cung cấp sản phẩm bảo hiểm

bệnh tật hiểm nghèo Ngoài ra còn có các sản phẩm bảo hiểm về sức khoẻ khác [24].

1.3.2 Vai trò của Bảo hiểm y tế trong xã hội.

Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu Bảo hiểm y tế đã có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia Bảo hiểm y tế được coi là một công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế Vai trò của Bảo hiểm y tế thể hiện ở các điểm sau:

> Thứ nhất' Quỹ Bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lọi về chăm sóc y tế

và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế khi họ không may bị ốm đau bệnh tật

> Thứ hai: Người tham gia Bảo hiểm y tế được cộng đồng chia sẻ

gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế

> Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân

sách nhà nước, tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe

> Thứ tư: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội trong

lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người

> Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội[19],[23],[26],[27]

1.3.3 Môi quan hệ tay ba trong thị trường Bảo hiểm y tế.

Trong thị trường Bảo hiểm y tế, nguyên tắc thanh toán tay ba được thực hiện là chủ yếu Theo đó người tham gia Bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả) Quỹ Bảo hiểm y tế đóng vai trò người mua và thanh, quyết toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng được hai bên thoả thuận, cả ba chủ thể với chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình Bảo hiểm y tế

* Người tham gia bảo hiểm y tế: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo

mức phí quy định của cơ quan Bảo hiểm y tế, và được hưởng các quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định của quỹ Bảo hiểm y tế

* Cơ quan Bảo hiểm y tế: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi quyền lợi của ngưòi tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan Bảo hiểm y tế có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh của mìn (cung cấp trực tiếp) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lí khác (cung cấp gián tiếp)

* Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm từ

các phòng mạnh của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau Các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp đồng vói cơ quan Bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho ngưòi có thẻ Bảo hiểm y tế khi

họ đến khám chữa bệnh

H ìnhl.l: Mối quan hệ tay ba trong chăm sóc sức khoẻ.

Ba chủ thể này có mối quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích giữa các bên Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì sẽ dẫn đến nhiều nguy cơ Nếu người tham gia Bảo hiểm y tế không đóng đủ phí bảo hiểm, hay chỉ đóng khi biết rõ rủi ro hoặc lạm dụng trong sử dụng quyền lợ i sẽ dẫn đến nguy cơ mất cân đối, an toàn của quỹ Bảo hiểm y tế Nếu các cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ không theo đúng hợp đồng đã ký với cơ quan Bảo hiểm y

tế, sử dụng cho bệnh nhân bảo hiểm y tế các loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật ngoài quy định của khung chính sách, lạm dụng và thanh toán không đúng thực tế điều trị cũng sẽ dẫn đến nguy cơ mất an toàn quỹ Bảo hiểm y tế Trong trường hợp

cơ quan Bảo hiểm y tế xác định mức quyền lọi cho người tham gia Bảo hiểm không thỏa đáng; hợp đồng thiếu chặt chẽ hay không có tác dụng khuyến khích các cơ sở y tế đảm bảo chất lượng công tác điều trị làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ dẫn đến nguy cơ làm rạn vỡ hợp tác của các cơ sở khám chữa bệnh, làm người tham gia bảo hiểm y tế không còn tin tưởng và không muốn tham gia bảo hiểm y tế trong những năm tiếp theo[19],[20]

1.3.4 Các phương thức chi trả bảo hiểm y tế.

Có nhiều phương thức chi trả khác nhau trong quá trình thực thi chính sách Bảo hiểm y tế và cho đến nay chưa có một phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế nào được coi là hoàn hảo Mỗi phương thức chi trả đều có những

ưu nhược điểm nhất định, có sự khác nhau về chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp, về khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của các bên tham gia và chi phí quản lý

Trong tổ chức thực hiện chính sâch Bảo hiểm y tế, ngoài cơ quan Bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm, còn có đối tượng thứ ba là các nhà cung cấp dịch vụ y tế như Bệnh viện, Bác sỹ, Y tá, công nghiệp Dược phẩm Việc chi trả của quỹ bảo hiểm phụ thuộc vào hai yếu tố: chất lượng của dịch vụ y tế được cung cấp và giá của chúng Các yếu tố này lại phụ thuộc nhiều vào hệ thống y tế được sử dụng Mặt khác phương thức chi trả phải đảm bảo cho nhân

viên y tế có mức thu nhập xứng đáng, khuyến khích họ nâng cao ý thức trách nhiệm, ngăn chặn họ chuyển sang các công việc có lương cao hơn, không để các tiêu cực xẩy ra Hơn nữa phương thức chi trả cũng phải đủ khả năng kiểm soát được chi phí của các dịch vụ y tế, loại bỏ được chi phí dịch vụ y tế không thực sự cần thiết cho công tác điều trị Việc lựa chọn phương thức chi trả Bảo hiểm y tế tuỳ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng nước trên cơ sở các điều kiện về hạ tầng

y tế, văn hoá, xã hội[30],[31],[32] Có các phương thức chi trả chính sau:

- Phương thức chi trả theo phí dịch vụ: cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện theo giá của mỗi dịch vụ và mỗi loại thuốc đã sử dụng cho bệnh nhân Mỗi bệnh viện có một biểu giá cụ thể về các dịch vụ và thuốc men, trên cơ

sở đã thỏa thuận vói cơ quan Bảo hiểm y tế

- Phương thức chi trả khoán quỹ định xuất theo số thẻ: Cơ quan Bảo hiểm y

tế trả cho cơ sở y tế một mức khoán kinh phí nhất định trong thòi gian từng

năm, tuỳ theo số người có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y

tế đó

- Phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán: Chi phí điều tiị mỗi bệnh nhân được cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện theo giá của nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân đó điều trị Các nhóm chẩn đoán được phân loại từ trước, mỗi nhóm chẩn đoán có một mức giá cụ thể

- Phương thức trả lương cho thầy thuốc: Cơ quan Bảo hiểm y tế trả lương cho Bác sỹ để họ chăm sóc sức khỏe cho những người có thẻ bảo hiểm y tế phương thức này thường áp dụng cho các bác sỹ đa khoa, bác sỹ gia đình Mỗi bác sỹ có trách nhiệm khám chữa bệnh cho toàn bộ người có thẻ Bảo hiểm y tế trong một vùng nhất định

- Phương thức chi trả khoán quỹ trọn gói: Hàng năm cơ quan Bảo hiểm y tế khoán cho bệnh viện một khoản kinh phí nhất định, bệnh viện có trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ bảo hiểm y tế và có toàn quyền sử dụng nguồn kinh phí này

Bảng 1.2: So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tê,

khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý.

KHẢ NĂNG QUẢN LÝ

1.4 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội.

Trong quá trình xây dựng các chính sách an sinh xã hội trên thế giới, Bảo hiểm y tế luôn là một trong những nội dung quan trọng nhất và chiếm vị trí hàng đầu của chính sách Bảo hiểm xã hội Việc xác định mối quan hệ giữa Bảo hiểm

y tế và Bảo hiểm xã hội là rất quan trọng đảm bảo cho việc thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội

Bảo hiểm y tế cũng như Bảo hiểm xã hội là những chế độ thuộc hệ thống

an sinh xã hội không mang tính chất kinh doanh và phần lớn là do nhà nước tổ chức thực hiện Theo quy định hiện hành, các đối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội bắt buộc cũng là các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc, cả Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm y tế đều thu phí trên cùng một đối tượng Tuy nhiên có

sự khác nhau chủ yếu trong việc sử dụng nguồn thu Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn, phần lớn nguồn thu được sử dụng ngay vào việc chi trả chi phí khám chữa bệnh, còn quỹ Bảo hiểm xã hội là quỹ dài hạn, được dùng để trả lương hưu,

có thể mang đầu tư để phát triển sinh lợi trong thời gian "nhàn rớ/"[21][26],[28].

1.5 Chính sách Bảo hiểm y tế ở một sô nước trên thế giói và trong khu vực.

1.5.1 Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức.

Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên 100 năm, là nước đầu tiên ban hành Luật Bảo hiểm y tế vào năm 1883, áp dụng bắt buộc với các đối tượng gồm: Công nhân, cán bộ công chức nhà nước, người hưởng trợ cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phóng viên báo chí, người lao động làm nghề thủ công, sinh viên có 14 học kỳ, người hưu trí Hiện nay Đức đang áp dụng chính sách Bảo hiểm y tế toàn dân, có tổng cộng 1152 quỹ Bảo hiểm y tế trên toàn quốc, các quỹ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỹ được tổ chức theo địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán cho bệnh viện thoả thỏa thuận của họ với bệnh viện[7],[21],[31]

Mức đóng bảo hiểm y tế ở Đức là 13,2% tổng thu nhập, Chính phủ cho

triển khai Bảo hiểm y tế với phương thức “cùng chi trả” cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ y tế Người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ phải chi trả 10% giá trị đơn thuốc được cấp, còn khi điều trị nội trú trong bệnh viện, người bệnh chỉ phải chi trả 11 DM mỗi ngày, chi phí còn lại sẽ do quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán

Hiện nay, ở Đức đã dần loại bỏ phương thức chi trả theo bảng giá dịch vụ

để chuyển sang áp dụng các phương thức thanh toán khác như: Khoán quỹ ngoại trú cho hội đồng bác sỹ ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giường bệnh bình quân và tiến tới thanh toán rộng rãi theo nhóm chẩn đoán[21]

1.5.2 Bảo hiểm y tế ở Mỹ.

Mỹ là nước duy nhất trên thế giới mà chính sách Bảo hiểm y tế dựa chủ yếu trên Bảo hiểm y tế thương mại, Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỹ

“khám chữa bệnh cho người nghèo” (Medicaid) và “chương trình khám chữa

bệnh cho người già” (Medicare), hai chương trình này được cung cấp ngân sách

hoạt động từ Chính phủ Ngoài ra còn có các quỹ Bảo hiểm y tế của tư nhân, dành cho người trong độ tuổi lao động, Công ty Bảo hiểm y tế tư nhân lớn nhất ở

Mỹ là ENTA, cứ 6 người dân thì có một người tham gia quỹ Bảo hiểm y tế này

Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc người lao động phải tham gia Bảo hiểm y tế,

do đó các công ty thường tổ chức quỹ Bảo hiểm y tế cho nhân viên của mình, các doanh nghiệp nhỏ không thể tự tổ chức được quỹ Bảo hiểm y tế riêng thì để người lao động tham gia các Quỹ bảo hiểm y tế tư nhân khác[7],[21]

Cho tới tháng 9 năm 2002 có 85,4% dân số Mỹ tham gia 1 trong 3 tổ chức Bảo hiểm y tế trên và vẫn còn 41,2 triệu người (tương đương 14,6%) không có Bảo hiểm y tế Chính phủ Mỹ đang áp dụng các biện pháp như: thẻ tín dụng sức khỏe, mở rộng chương trình Bảo hiểm y tế cho trẻ em và người nghèo, tăng cường các trạm y tế để hỗ trợ cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho đối tượng có thu nhập thấp, cho trẻ em và người nghèo

Mỹ là một trong số quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình khoảng

3600 USD/năm cho mỗi người dân Để khống chế và quản lý chi phí y tế, Bảo

hiểm y tế ở Mỹ áp dụng phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán mang lại hiệu

quả rất tốt[21]

1.5.3 B ảo hiểm y tế ở Cộng hòa Pháp.

Cộng hòa Pháp là một trong nhiều nước phát triển ở Châu Âu đã thực hiện Bảo

hiểm y tế toàn dân Hệ thống Bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm

1928, lúc đó chỉ thực hiện Bảo hiểm y tế cho người lao động trong các ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới Bảo hiểm y

tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm Hệ thống Bảo hiểm y tế của Pháp được xem là một trong những hệ thống Bảo hiểm y tế tốt nhất trên thế giới bao gồm nhiều quỹ dành cho các đối tượng khác nhau[2],]7],[21]

Quỹ Bảo hiểm y tế lớn nhất ở Pháp là “ Quỹ bảo hiểm bệnh tật quốc gia của

người làm công ăn lương”(Caisse Nationale de 1’ Assurance Maladie des Travailleurs Salaries ( CNAMTS)), quỹ này bảo phủ 80% dân số Nông dân, cổng nhân nông nghiệp, nhân viên quản lý trong nông nghiệp và người ăn theo tham gia hai quỹ Bảo hiểm y tế do tổ chức “ Tương hỗ xã hội nông nghiệp Mutualite Sociale Argicole (MSA) quản lý và thực hiện Người lao động tự do

thuộc diện quản lý của quỹ CANAM, những công dân còn lại, gồm thợ mỏ, công nhân đường sắt, công chứng viên, nhân viên văn phòng, văn nghệ sỹ tham gia một trong chín chương trình Bảo hiểm y tế nhỏ, do những tổ chức Bảo hiểm y tế nhỏ, nhưng tồn tại đã nhiều thập kỷ, quản lý và thực hiện[2],[7],[21].

1.5.4 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.

Nhật Bản thực hiện luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ năm 1922 Sau chiến tranh thế giói lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật bản được thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách Bảo hiểm

y tế toàn dân Tuy vậy, tói năm 1961 Nhật mói bắt đầu triển khai Bảo hiểm y tế toàn dân Tại Nhật Bản có hai quỹ Bảo hiểm y tế chính là: quỹ Bảo hiểm y tế quốc gia (National health Insurance) dành cho người lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp với 45 triệu thành viên và quỹ Bảo hiểm y tế dành cho người lao động làm công ăn lương vói khoảng 61 triệu thành viên Ngoài ra còn có quỹ Bảo hiểm y tế dành riêng cho người trên 70 tuổi, thủy thủ, giáo viên trường tư thục, công chức nhà nước Văn phòng Bảo hiểm y tế của Bộ Y tế và phúc lợi quản lý cả hai chương trình trên

Mức phí Bảo hiểm y tế ở Nhật là 8% lương, tuỳ thuộc vào từng loại quỹ Bảo hiểm y tế Người tham gia vào quỹ Bảo hiểm y tế phải cùng chi trả 10-30 %

chi phí khám chữa bệnh Mức cùng chi trả đối với cán bộ, công chức nhà nước và người lao động trong các doanh nghiệp là 10-20%; người lao động tự do và nông dân cùng chi trả 30% Đồng thòi ngân sách nhà nước cũng hỗ trợ thêm cho quỹ Bảo hiểm y tế theo các mức sau:

- Hỗ trợ 13% chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng là người lao động trong các doanh nghiệp vừa và nhỏ;

- Hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnh cho nông dân;

- Hỗ trợ 32-52% chi phí khám chữa bệnh cho người lao động tự do;

- Hỗ trợ 20-33% chi phí khám chữa bệnh cho người già

Tuy vậy các quỹ Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản liên tục bị bội chi trong nhiều

năm Bảo hiểm y tế Nhật Bản đang cải cách theo hướng tăng tỷ lệ cùng chi trả,

Thái lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo định xuất (capitation) và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán[25].

Hiện tại, Chính phủ Thái Lan đang thực hiện chương trình Bảo hiểm y tế toàn dân (gọi tắt là chương trình 30 bath) Theo đó, trừ những người lao động làm việc trong các doanh nghiệp đã tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc do Bảo hiểm xã hội Thái Lan (SSO) quản lý; cán bộ, công chức cùng người ăn theo của

họ do quỹ CSMBS chi trả, Chính phủ Thái Lan lập một quỹ khám chữa bệnh do Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia quản lý để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số dân còn lại Các đối tượng này được cấp một thẻ Bảo hiểm y tế (Thẻ vàng 30Bath), khi có nhu cầu sẽ được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có hợp đồng vói Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia Người bệnh chỉ phải trả 30 bath cho bệnh viện mỗi lần khám chữa bệnh, toàn bộ chi phí còn lại sẽ được thanh toán bởi Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia Thái lan Nguồn kinh phí này do Chính phủ cung

Qua một số mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm của một số quốc gia, cho thấy giai đoạn đầu các nước đều tổ chức các Quỹ bảo hiểm y tế riêng cho từng nhóm đối tượng cụ thể dễ thực hiện và quản lý trước, sau đó mới mở rộng ra các nhóm dân cư khác Các quỹ này có thể hoạt động độc lập, do Bộ y tế quản lý hoặc do các tổ chức phúc lợi của Chính phủ quản lý

1.6 Vài nét về chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

1.6.1 Bối cảnh ra đòi chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh đứng trước nhiều khó khăn thử thách Trong khi cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới chưa hình thành, các cơ sở khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếu kinh phí do nguồn tài chính từ Ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn thấp, bình quân chỉ đạt 1,2-1,5 USD/người/năm trong giai đoạn 1986- 1993, chỉ đáp ứng được từ 50- 54% nhu cẩu chi phí thực tế của ngành y tế Các bệntuviậQ từ tuyến Trung.ượạgcấp[l],[7],[25]

đến tuyến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều, đời sống cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn Điều đó đã làm ảnh hưởng không ít đến chất lượng khám chữa bệnh và khả năng phục vụ người bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh[5],[7].

Thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương châm “ Nhà nước và nhân dân cùng làm” nhà nước đã cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí Giải pháp này đã giúp các bệnh viện khắc phục một phần khó khăn Tuy nhiên, đây chỉ là giải pháp mang tính tình thế, đáp ứng được một phần nhu cầu khám chữa bệnh của một số đối tượng, chủ yếu là những người có thu nhập khá Đại bộ phận những người có thu nhập thấp, các đối tượng hưu trí, mất sức, diện chính sách ưu đãi xã hội ít có khả năng và cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế khi ốm đau, bệnh tật do gánh nặng về chi phí y tế[5],[23]

Để góp phần giải quyết các vấn đề trên, năm 1989 nước ta đã tiến hành thí

điểm mô hình Bảo hiểm y tế ở một số địa phương như Vĩnh Phú, Hải Phòng, Quảng Trị, Đắk Lắk, Bến Tre Tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế ở Hải Phòng là 4,55- 9,1%, ở Vĩnh Phú là 3-7% Việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế ở một số

địa phương đã bước đầu đem lại những kết quả đáng phấn khởi Chất lượng dịch

vụ khám chữa bệnh, thuốc men được cải thiện Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế được nâng cấp và đã có những tác động và chuyển biến ban đầu trong tổ chức quản lý y tế[5],[21]

Chương trình thí điểm cho thấy chính sách Bảo hiểm y tế là một xu thế tất yếu và là hướng đi đúng đắn để tăng cường chất lượng phục vụ chăm sóc sức khoẻ nhân dân theo hướng cơ bản và lâu dài Sự ra đời của Bảo hiểm y tế là giải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám chữa bệnh, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công bằng xã hội trong hoạt động khám chữa bệnh Trên cơ sở những kết quậ đã đạt được trong quá trình thí điểm, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 kèm theo Điều lệ Bảo hiểm y tế khai sinh ra chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam[15]

1.6.2 Các loại hình và đối tượng tham gia Bảo hiểm y tê ở Việt Nam.

Hiện tại, ở Việt Nam đang tồn tại hai loại hình Bảo hiểm y tế chính là:

- Bảo hiểm y tế bắt buộc

- Bảo hiểm y tế tự nguyện

1.6.2.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc /7], [15], [16].

Loại hình Bảo hiểm y tế bắt buộc được thực hiện trước hết đối với các nhóm đối tượng dễ kiểm soát, có thu nhập tương đối ổn định, có sự cộng hợp trách nhiệm đóng góp phí bảo hiểm giữa cá nhân với chủ sử dụng lao động hoặc nhà nước nhằm đảm bảo sự an toàn của quỹ Bảo hiểm y tế và làm tiền đề cho việc tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân Các đối tượng tham gia loại hình Bảo hiểm y tế bắt buộc đang thực hiện ở Việt Nam gồm:

- Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp nhà nước, bao gồm cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang; doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các đơn vị kinh tế ngoài quốc doanh có

từ 10 lao động trở lên, các tổ chức kinh tế thuộc các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị xã hội

- Cán bộ công chức làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan của Đảng, tổ chức chính trị xã hội, cán bộ xã, phường, thị trấn, các cơ quan dân cử

- Cán bộ hưu trí, người đang hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng, người có công với nước và các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua Bảo hiểm xã hội

Trong những năm gần đây, một số nhóm đối tượng được bổ sung vào diện tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc gồm:

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học

do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam

- Lưu học sinh tại Việt Nam; Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam; Người nghèo; Cán bộ xã, phường già yếu nghỉ việc, giáo viên mầm non,

nhà trẻ không thuộc biên chế nhà nước

1.6.2.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện:

Đối với Bảo hiểm y tế xã hội, loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện thực chất

là bước quá độ trong lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân nhằm mục đích tạo

điều kiện cho người dân từng bước hiểu và thấy được cần thiết của việc tham gia

Bảo hiểm y tế Mặt khác, Bảo hiểm y tế tự nguyện cũng là một bước nhằm tăng

cường xã hội hóa công tác chăm sóc y tế thông qua hình thức bảo hiểm trong

thời kỳ kinh tế đất nước đang trong giai đoạn phát triển, chưa có khả năng tạo

nguồn tài chính để cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho mọi ngưòi dân

Ngoài các đối tượng Bảo hiểm y tế bắt buộc nêu trên, các đối tượng còn

lại thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện Với dân số hiện nay của nước

ta trên 80 triệu người; nếu theo con số lý thuyết ở trên, có khoảng trên 20 triệu

người thuộc diện Bảo hiểm y tế bắt buộc, hoặc được Nhà nước ưu đãi mua Bảo

hiểm y tế để khám chữa bệnh Trừ các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, trẻ em

dưới 6 tuổi (khoảng trên 10 triệu), số còn lại khoảng trên 50 triệu người phải tự

trả viện phí khi đi khám chữa bệnh, hoặc tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên là loại hình Bảo hiểm y tế tự

nguyện đầu tiên được tổ chức thực hiện từ năm 1994 theo quy định tại Thông tư

liên Bộ số 14/TTLB ngày 19/9/1994 của liên Bộ Giáo dục & Đào tạo - Y tế Để

hoàn thiện một bước hành lang pháp lý cho việc triển khai Bảo hiểm y tế học

sinh, ngày 18/7/1998 liên Bộ Giáo dục&Đào tạo - Y tế ban hành Thông tư liên

tịch số 40/ 1TLT-BGD&ĐT-BYT để hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế học sinh

thay thế cho Thông tư liên Bộ số 14/TTLB Yới những cơ sở pháp lý đó, đã thu

hút học sinh, sinh viên tham gia Bảo hiểm y tế tăng không ngừng, đến năm học

2001 - 2002 đã có gần 5 triệu học sinh có thẻ Bảo hiểm y tế

Ngoài đối tượng học sinh, sinh viên, nông dân và tiểu thương thành thị

được coi là những đối tượng tiềm năng trong lộ trình tiến tới thực hiện Bảo hiểm

y tế bắt buộc toàn dân với bước khởi đầu là khuyến khích, tổ chức họ tham gia chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện Ngày 07/8/2003 liên Bộ Tài chính - Y tế

đã có Thông tư liên tịch số 77/TTLT-BTC-BYT hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y

tế tự nguyện cho các đối tượng Theo đó, công dân Việt Nam (trừ những người

có thẻ Bảo hiểm y tế bắt buộc, thẻ Bảo hiểm y tế được cấp theo chính sách xã hội của Chính phủ) đều có quyền tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện theo nguyên tắc tập thể, cộng đồng để được chăm sóc sức khoẻ

Bảo hiểm y tế tự nguyện được tổ chức thực hiện theo địa giới hành chính

và theo nhóm đối tượng, cụ thể:

- Theo địa giới hành chính: áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn

- Theo nhóm đối tượng, áp dụng cho học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân; thành viên, hội viên của các đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn

Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định tỷ lệ số người tham gia tối thiểu trên nhóm đối tượng vận động để đảm bảo nguyên tắc tập thể, cộng đồng[7]

1.6.23 Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo

Theo quyết định số 139/2002/QĐ -TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo Hàng năm nhà nước bố trí ngân sách để đảm bảo khám chữa bệnh cho 100% số người nghèo (khoảng 14,6 triệu người) theo một trong các phương thức sau:

+ mua thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo

+ phương thức thực thanh thực chi

+ cấp giấy khám chữa bệnh miễm phí cho người nghèo [7],] 10]

1.6.3 Chế độ, quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Người có thẻ Bảo hiểm y tế được lựa chọn một trong các cơ sở y tế thuận lợi (gần nơi làm việc hoặc nơi cứ trú) để đăng ký là nơi quản lý sức khỏe, khám

chữa bệnh ban đầu, được hưởng chế độ Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại

trú và điều trị nội trú bao gồm:

- Khám bệnh và làm các xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, các thăm dò

chức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sỹ điều trị

- Cấp thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế, truyền máu,

truyền dịch theo chỉ định của bác sỹ điều trị

- Làm các thủ thuật, phẫu thuật, cúng cấp và sử dụng vật tư tiêu hao y tế

theo danh mục của Bộ Y tế, thiết bị y tế và giường bệnh

Người có thẻ Bảo hiểm y tế được hưởng chế độ Bảo hiểm y tế theo quy

định nêu trên khi đi khám chữa bệnh theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật do

Bộ Y tế quy định Mức thanh toán được quy định cụ thể theo từng tuyến chuyên

môn kỹ thuật như sau:

Bảng 1.3: Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân Bảo hiểm

ytế.

TT Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức chi trả tối đa

1 lần khám chữa bệnh ngoại trú

Mức chi trả tối

đa 1 đợt điều trị nọi trú

1 Tuyến huyện hoặc tương

đương

2 Tuyến tỉnh hoặc tương đương 24 000 đồng 300 000 đồng

Tuy nhiên, không phải quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tất cả chi phí khám

chữa bệnh, những trường hợp sau không thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm

- Phòng và chữa các bệnh dại; phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV - AIDS, lậu, giang mai;

- Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ định kỳ, điều tri vô sinh;

- Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo;

- Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh; Các bệnh nghề nghiệp; tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh và thiên tai; Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất

ma tuý, vi phạm pháp luật

PHẨN 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

- Bảo hiểm y tế môt số nước: Mỹ Anh-, Đức, Pháp, Nhật-Ban, Hùn

m cơ sở tài liệu tổng quan của Bảo hiểm xã hội Việt

2.2 Nội dung nghiên cứu.

2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ Trung ương đến địa phương.2.2.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế

2.2.3 Mức phí và phương thức đóng Bảo hiểm y tế

2.2.4 Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế

2.2.5 Phương thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Phương pháp hồi cứu

-Thu thập văn bản, tài liệu quy định hoạt động của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

- Các số liệu về hoạt động của Bảo hiểm y tế căn cứ vào niên giám thống kê Bảo hiểm y tế năm 2002

-Tài liệu về chính sách Bảo hiểm y tế ở các nước.

2.3.2 Phương pháp trình bày kết quả nghiên cứu:

- Phương pháp mô hình hoá: Dùng sơ đồ để minh hoạ bộ máy tổ chức, dùng bảng so sánh

• - Bảng số liệu

y ẽ k i u ,'\ U ' h ỉ

PHẦN3: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN

3.1 Chính sách bảo hiểm y tê một sô nước trên thê giói.

3.1.1 Mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm y tê một số nước trên thê giói.

Năm 1883 ở Cộng hòa Liên bang Đức đã thành lập quỹ ốm đau, bắt

buộc mọi công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho những người ốm đau bệnh tật Đây là hệ thống Bảo hiểm y tế đầu tiên trên thế giới Học tập nước Đức, các nước khác cũng xây dựng và hình thành chính sách Bảo^hiểm y tế trong những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 pV 'v õ ''íẦ' Ấnoộ Ọ J

'~ữw>ị Ạỳj^ÁẠ .

Bảng 3.1: Thời điểm thực hiện chính sách Bảo hiểm y tê bar buộc một sô quốc

gia trên thế giới.

chi trả chi phí khám chữa bệnh - Quỹ Bảo hiểm y tế Qua đó hỗ trợ một phần chi phí y tế cho mọi người khi khám chữa bệnh Phần lớn các nước đều thực hiện Bảo hiểm y tế như là một phần của chính sách an sinh xã hội, thông qua hệ thống thuế hoặc các quỹ Bảo hiểm y tế Các quỹ này có thể do một cơ quan trực thuộc Chính phủ quản lý, hoạt động độc lập, được ngân sách nhà nước bảo trợ hay do các Công ty tư nhân tổ chức thực hiện nhưng đều có chung một điểm là hoạt động trong khuôn khổ theo khung chính sách về Bảo hiểm y tế được Chính phủ ban hành.

Bảng 3.2: Mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới

TÊN NƯỚC T Ổ CH Ứ C B H Y T C ơ QUAN ỌUẢN LÝ

Bộ Tài chính

Quỹ BHYT dành cho người lao động trong các doanh nghiệp

BHXH Thái lan (SSO)

Quỹ BHYT người nghèo, loa động tự do (30 bath)

Văn phòng BHYT quốc gia Bộ

Y tế

Anh và Canada là hai quốc gia thực hiện thành công hệ thống Bảo hiểm y

tế thông qua nguồn thu thuế, dịch vụ y tế được Chính phủ cung cấp thông qua nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước Tại Anh 85% ngân sách hoạt động của ngành y tế do nhà nước cung cấp, phần còn lại được chi trả bởi các Công ty Bảo hiểm thương mại (khoảng 10% dân số Anh có bảo hiểm bổ sung), ngân sách y tế

được phân bổ cho các địa phương dựa trên số dân Sau đó các địa phương ký hợp đồng với các cơ sở y tế hoặc trực tiếp với các bác sỹ (cả trong khu vực nhà nước

và tư nhân) để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong vùng

Các nước còn lại đều thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế thông qua các quỹ Bảo hiểm y tế, mỗi nhóm đối tượng có một quỹ Bảo hiểm y tế riêng, chỉ có Hàn quốc là quốc gia thực hiện thông qua một quỹ thống nhất toàn quốc cho tất cả các đối tượng

3.1.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế một số nước.

Tất cả các quốc gia trên thế giới, khi bắt đầu thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đều chỉ áp dụng cho một số nhóm đối tượng có thu nhập ổn định, dễ thực hiện và quản lý như người lao động trong các công ty, nhà máy, cán bộ công chức sau đó mới từ từ thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tế toàn dân, mở rộng diện bao phủ ra các nhóm dân cư khác

Bảng 3.3: Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế tại một số nước.