Bước đầu nghiên cứu tác dụng của aslem lên đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong điều trị ung thư đường tiêu hóa

CÁC CHỮ VIẾT TẮTADCC: Phản ứng độc tế bào phụ thuộc kháng thể Antibody — dependent Cellular CvtotoxicityAPC : Tế bào trình diện kháng nguyên Antigen presenting cell CD : Cụm biệt hoá Clu

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợ c HÀ NỘI

*

Lê Quý Toản

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN cứu TÁC DỤNG CỦA ASLEM LÊN ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH QUA TRUNG GIAN TẾ BÀO TRONG ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1999 - 2004)

Giáo viên hướng dẫn: 1 PGS.TS Đào Kim Chi

2 Ths Nguyễn Hoàng Anh

Nơi thực hiện: 1 Khoa Phẫu thuật tiêu hoá

lòi cảnt an

E m xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào K im Chi, Th.s Nguyễn Hoàng Anh, những người thày đã luôn theo sát, tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

E m xin cảm ơn sự hướng dẫn, tạo điều kiện kỹ thuật của TS Bạch K hánh Hoà cùng các cán bộ, kỹ th u ật viên tại Labo Trung tâm

Y sinh học - Đ ại học Y Hà Nội.

E m xin cảm ơn sự g iúp đỡ của GS.TS Đ ỗ Đức Vân, tập th ể bác sĩ, y tá Khoa Phẫu thuật tiều hoá, các bác sĩ và kỹ thuật viên Khoa Giải p h ẫ u bệnh học - Bệnh viện Việt Đức đã giú p đỡ, tạo điều kiện cho em trong quá trình làm luận văn.

E m củng xin được gửi lời cảm ơn tới TS Nguyễn Phi H ùng cùng tập th ể bác sĩ, y tá Khoa Giải p h ẫ u bệnh t ế bào - Bệnh viện K

Hà N ội, các kỹ th u ật viên Phòng Di truyền- Viện Huyết học và Truyền m áu TW.

Cuối cùng, em xin cảm ơn Ban g iá m hiệu, các phòng ban, bộ môn trường Đ ại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho

em trong thời g ian học tập và thực hiện khoá luận tại trường.

Hà Nội, tháng 6 năm 2004

Lê Quý Toản

1.1 Ung thư đường tiêu hoá và các phương pháp điều trị 1

1.2 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tê bào 3

1.2.1 Các tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch 3

1.2.2 Cơ chế hiệu ứng của đáp ứng miễn, dịch qua 1 trung gian tế bào

1.3.4 Khả năng lẩn tránh đáp ứng miễn dịch của khối u 14

1.3 5 Sự thâm nhiễm lympho bào vào khối u 15

1.4 Miễn dịch trị liệu trong ung thư 18

1.4.2 Một sô liệu pháp miễn dịch trong ung thư 19

1.4.3 Khái niệm vê Phẫu thuật - Hoá - Miễn dịch trị 19

liệu

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

3.3 Tỷ lệ đáp ứng chuyển dạng lympho bào 36 3.4 Các thông sô miễn dịch tại mô ung thư của hai 37 nhóm bệnh nhân

3.4.2 Đánh giá dưới nhóm thâm nhiễm lympho bào vào 39

4.1.2 Vé tỷ lệ đáp ứng chuyển dạng lympho bào với tác 45

nhân kích thích không đặc hiệu

4.2 Về tác dụng của phác đồ dùng ASLEM bổ trợ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADCC: Phản ứng độc tế bào phụ thuộc kháng thể

(Antibody — dependent Cellular Cvtotoxicity)APC : Tế bào trình diện kháng nguyên

(Antigen presenting cell)

CD : Cụm biệt hoá (Cluster of differentiation)

CMI : Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

(Cell — mediated immune response)CTLs : Cytotoxic T lymphocytes

cs : cộng sự

ĐTB : Đại thực bào

FƯFOL: 5FU+Acid folinic

HI : Đáp ứng miễn dịch dịch thể (HumoraHmmune response)ICAM: Phân tử kết dính tế bào

(Inter — cellular adhesion molecule)

ĩơ Globulin miễn dịch (Immunoglobulin)

KAR : Receptor ức chế tế bào diệt

(Killer cell inhibitory receptor)KIR : Receptor hoạt hoá tế bào diệt

(Killer cell stimulating receptor)

KN : Kháng nguyên

IL : Interleukin

LAK : Tế bào diệt được hoạt hoá bởi lymphokin

(Lymphokin activated killer cell)LFA : Khánơ nguyên chức năng của tế bào lympho

(Lymphocyte íunctional antigen)MHC : Phức hợp hoà hợp tổ chức

(Histo - compatibility complex)

MD : Miễn dịch

NK : Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)

PBMC: Tế bào đơn nhân máu ngoại vi

(Peripheral blood mononuclear cell)

(Tumor - associated antigen)

Tc : Tế bào lympho T gây độc (TCytotoxic)

TCR : Receptor của tế bào lympho T (T — Cell receptor)

Th : Tế bào T trợ giúp (THelper)

TIL : Tế bào lympho thâm nhiễm vào khối u

(Tumor- iníìltrated lymhocyte)

Ts : Tế bào T ức chế (TSuppressor)

TSA : Kháng nsuyên đặc hiệu khối u (Tumor - speciíìc antigen)

ĐẶT VẤN ĐỂ

Ung thư đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam, trong đó ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng là hai bệnh ung thư hay gặp nhất Theo Phạm Thị Hoàng Anh (2001), ở Hà Nội, ung thư dạ dày đứng hàng đầu trong các loại ung thư, tiếp đó là ung thư đại trực tràng [3] Mặc dù đã có khá nhiều tiến bộ trong các phương pháp điều trị ung thư, trong

đó phẫu thuật đónsỉ vai trò chính, song tỷ lệ tái phát bệnh vẫn còn cao Tỷ lệ này sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư đại tràng là 14% (giai đoạn Dukes A — B) và 56% (giai đoạn Dukes C), ở ung thư trực tràng là 15% và 56% [43] Tv

lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn Dukes A là 90% giảm xuống còn 10% ở các bệnh nhân giai đoạn Dukes Cb Vì vậy, với mục đích tăng thời gian sống sau mổ, giảm tỷ lệ tái phát, một phác đồ đa trị liệu mới: “Phẫu thuật — Hoá - Miễn dịch trị liệu” đã được thực hiện từ đầu những năm 1980 [37]

ở Việt Nam, thuốc kích thích miễn dịch ASLEM trong nhiều năm nay đã được sử dụng trên bệnh nhân ung thư Những thử nghiệm của Tôn Thất Tùng trên ung thư gan [56], của Nguyễn Việt Cồ trên ung thư phổi đã cho những kết quả đáng khích lệ [6]

Xuất phát từ thực tế trên đây, với mong muốn nghiên cứu kỹ hơn tác dụng

của ASLEM trên bệnh nhân ung thư, chúng tôi tiến hành đề tài: “Bước đầu nghiên cíai tác dụng của ASLEM lên đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong điêu trị ung thư đường tiêu hoá” với các mục tiêu sau:

- Đánh giá tình trạng sụt giảm miễn dịch ở bệnh nhân ung thư dạ dày và đại trực tràng giai đoạn sau mổ

- Đánh giá khả năng kích thích miễn dịch của ASLEM trên bệnh nhân ung thư dạ dày và đại trực tràng được điều trị bằng phương pháp “Phẫu thuật — Hoá - Miễn dịch trị liệu”.

- Đánh giá ảnh hưởng của ASLEM lên sự thâm nhiễm tế bào lympho vào khối u ở bệnh nhân ung thư dạ dày và đại trực tràng

Phần I

TỔNG QUAN1.1 Ung thư đường tiêu hoá và các phương pháp điều trị

Ung thư đường tiêu hoá là một nhóm các ung thư bao gồm ung thư thực quản, ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư gan nguyên phát

Theo các số liệu thống kê thì trên thế giới, ung thư đường tiêu hoá chiếm

tỷ lệ hàng đầu trong các loại ung thư (30%) và tỷ lệ tử vong là rất cao [19] Các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đường tiêu hoá phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau như: tuổi, giới, địa dư cư trú và thay đổi theo từng loại ung thư Ung thư gan gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới Tần

số ung thư gan khá cao tại Trung Quốc, các nước châu Á và vùng miền nam

ỉ

châu Phi và ít gặp tại Mỹ, Pháp, Bắc Âu Trong khi đó ung thư đại trực tràng lại hay gặp ở Mỹ, Pháp, Tây Âu nhưng lại xuất hiện với tần số thấp ở TrungQuốc, châu Á và châu Phi [5]

Trong số các ung thư đường tiêu hoá, ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng là hai loại ung thư thường gặp nhất [37] Ở Việt nam, ung thư dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư, tiếp đó là tới ung thư đại trực tràng Tỷ lệ này có xu hướng tiếp tục tăng trong thời gian gần đây [3] Mặc dù

đã có rất nhiều tiến bộ trong các phác đồ điều trị, song tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ung thư dạ dày, đại trực tràng vẫn còn cao vì đa số các bệnh nhân đều nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn [23], [37] Do đó việc tiên hành những nghiên cứu thử nghiệm những phác đồ điều trị mới nhằm cải thiện tình hình bệnh là một vấn đề hết sức cấp thiết

1.1.1 Ung thư dạ dày

ưng thư dạ dày phân bố không đồng đều trên thế giới Tỷ lệ mắc cao nhất

là ở Nhật Bản, Nam Mỹ, Trung Quốc và Đông Nam Á Việt Nam nằm trong

số những nước có tần số ung thư dạ dày cao [4]

Yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học ung thư dạ dày Kết quả thống kê cho thấy trong cộng đồnơ di cư từ khu vực có tần số ung thư dạ dày thấp sang khu vực có tần số cao thì tỷ íệ mắc bệnh cũng tăng lên Cho tới nay chưa thấy có mối liên hệ giữa yếu tố di truyền với bệnh ung thư dạ dày Nguyên nhân gây ung thư dạ dày vẫn chưa được biết chính xác Tuy nhiên, có một số tổn thương và một số bệnh lý được coi là yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày như: viêm teo dạ dày, thiếu máu ác tính, u tuyến dạ dày

Đa số ung thư dạ dày có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ chỉ là 15-30% [5]

Phẫu thuật là chỉ định đầu tiên cho hầu hết mọi ung thư dạ dày, trừ những trường hợp thể trạng bệnh nhân quá yếu hoặc đã có những di căn xa.Phẫu thuật khối u dạ dày có thể được tiến hành theo một trong các phương pháp sau:

- Cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày kèm theo vét hạch

- Cắt toàn bộ dạ dày kèm theo vét hạch cạnh tâm vị trái

Cắt dạ dày toàn bộ mở rộng, vét thêm hạch cuống lách khi cắt lách và đuôi tuỵ

Hoá học trị liệu thường được áp dụng sau phẫu thuật để tăng khả năng tiêu diệt khối u Một số phác đồ hoá trị liệu phổ biến hiện nay trong điều trị ung thư dạ dày là phác đồ FAM (5FU+Adriamycin+Mitomycin), phác đồ FUFOL (5FƯ+acid íolinic) Phác đồ FUFOL là phác đồ đang được sử dụng tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức

Ngoài phẫu thuật và hoá trị liệu người ta còn sử dụng thêm một số biện pháp điều trị bổ sung như dùng thuốc kích thích miễn dịch, thuốc chống đông máu để giảm tỷ lệ di căn trong và sau mổ.

1.1.2 Ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng hay gặp ở Bắc Mỹ, Tây Âu và đứng thứ hai về tỷ lệ

gây tử vong do ung thư ở khu vực này Các nước chậm phát triển ở châu Á,

châu Phi và châu Mỹ La tinh có tần số mắc thấp hơn [5]

Ở Việt Nam, trong giai đoạn 1988-1992, ung thư đại trực tràng chỉ đứng ở

vị trí thứ 5 sau ung thư phế quản, ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư vú Tuy nhiên bệnh này có xu hướng tăng trong thời gian qua và hiện nay đã chiếm một tỷ lệ cao trong số các loại ung thư [18]

Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp chủ yếu để điều trị ung thư dại trực tràng Phương pháp này có thể điều trị triệt căn khối 11 với tỷ lệ cao

Các phương pháp điều trị bổ sung cho phẫu thuật bao gồm hoá trị liệu, miễn dịch, xạ trị

5FU+ levamisol là một phác đồ kết hợp hoá miễn dịch bổ trợ phổ biến trong điều trị ung thư đại trực tràng Ngoài ra còn có thể sử dụng phác đồ 5FU+ leucovorin Hiện nay khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức đang

sử dụng phác đồ FƯFOL (5FU+acid íolinic) trong điều trị ung thư đại trực tràng

1.2 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tê bào [13], [20], [21], [25], [39].

1.2.1.Các tê bào tham gia đáp ứng miễn dịch.

3

- Đại thực bào (ĐTB).

Đại thực bào là những tế bào đơn nhân có khả năng thực bào Chúng xuất phát từ tế bào gốc ở tuỷ xương, tiếp đó thành nguyên bào mono (monoblast) rồi trở thành monocyte đi vào máu Các tế bào mono chuyển tới khu trú ở các

mô khác nhau và được gọi là ĐTB Tên của các ĐTB khác nhau tuỳ thuộc vào

tổ chức chúng cư trú như tế bào Kupffer ở gan, ĐTB phế nang, tế bào microglia ở nẵo

ĐTB giữ vai trò trung tâm trong đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu nhờ khả năng thực bào, đồng thời nó tham gia vào quá trình khởi động đáp ứng miễn dịch đặc hiệu bằng cách trình diện các kháng nguyên đã được xử lý cho Lympho T

Chức năng thực bào liên quan chặt chẽ đến chức năng trình diện kháng nguyên Kháng nguyên bị nuốt vào ĐTB, chứa trong phagosome Các lysosome tiến tới hoà màng với phagosome tạo thành phagolysosome Lysosom giải phóng ra các enzym, các yếu tố gây độc (acid hydrolase,superoxid ) để phá huỷ KN thành các mảnh nhỏ Đồng thời với quá trình thực bào, các phân tử MHC lớp II tổng hợp tại mạng lưới nội nguyên sinh được đưa tới sát nhập với phagolysosome, tại đây chúng tiếp nhận các kháng nguyên đã được xử lý Toàn bộ phức hợp KN-MHC sau đó được trình diện lên màng tế bào

1.2.1.1.Cá c t ế bào trình diện kháng nguyên (APC: Antigen-presenting

Trên màng đại thực bào biểu hiện những phân tử đồng kích thích và những phân tử bám dính (adhesion molecules) có vai trò quan trọng trong sự hoạt hoá lympho T như nhóm protein B7 và nhóm các phân tử bám dính ICAM (intercellular adhesion molecule)

- Tế bào tua (dendritic cell)

Tế bào tua có nguồn gốc từ tuỷ xương, được tìm thấy chủ yếu ở lách và các hạch lympho, xuất hiện trong máu với số lượng nhỏ, có vai trò quan trọng trong việc trình diện KN và hoạt hoá lympho T Đối tượng trình diện kháng nguyên là Lympho T- CD4

Tương tự như đại thực bào , trên màng tế bào tua cũng biểu hiện những phân tử phụ trợ và những phân tử bám dính

1.2.1.2 Tếbào diệt tự nhiên (NK: natural killer).

Tế bào diệt tự nhiên là những tế bào có khả năng diệt tế bào đích mà không cần được mẫn cảm trước NK có kích thước lớn hơn Lympho B và Lympho T, trong tương bào có các hạt nhiễm màu azur nên còn gọi là Lympho hạt tế bào lớn (LGL: large granular lymphocyte)

Trên màng tế bào NK có các phân tử receptor ức chế tế bào diệt KIR (killer cell inhibitory receptor ), receptor hoạt hoá tế bào diệt KAR (killer cell activated receptor) và receptor với Fc của Ig (FcỵRIII hay CD16)

Tế bào NK còn tham gia vào phản ứng độc tế bào phụ thuộc KT (ADCC: antibody — dependent cellular cytotoxicity) nhờ có receptor với Fc của Ig Khi được hoạt hoá đồng thời của IL-2, IL-12 và IFN-y, NK chuyển thành tế bào LAK (lymphokin activated killler cell) có khả năng tiêu diệt tế bào đích một cách mạnh mẽ hơn

NK đóng vai trò quan trọng trong cơ chế “cảnh giác miễn dịch” (immune surveillance) Nó có khả năng ly giải các tế bào bị nhiễm virus hay tế bào ung

thư mà không cần được hoạt hoá trước , đồng thời tiết ra các cytokine như IFN-y, GM-CSF (granulocyte-monocyte colony stimulating factor) để khởi phát các đáp ứng miễn dịch thông qua quá trình hoạt hoá các thực bào, kích thích đáp ứng của TH1 , làm tăng cường biểu hiện của các phân tử kết dính và các phân tử phụ trợ (accessory molecules) trên màng tế bàop

1.2.13 T ế bào Lym phoT

Lympho T có nguồn gốc từ các tế bào gốc ở tuỷ xương Các tế bào này di chuyển đến tuyến ức, được gọi là các tế bào tuyến ức (Thymocytes) Tại đây chúng được huấn luyện, chọn lọc và biệt hoá để tạo thành tế bào T trưởng thành đi vào máu ngoại vi

Lympho T trưởng thành biểu hiện các thụ thể gọi là TCR (T-cell receptor)

có vai trò nhận diện và gắn với các kháng nguyên bộc lộ trên màng các tế bào trình diện kháng nguyên

Cùng với TCR, màng tế bào Lympho T còn có các dấu ấn kháng nguyên

CD (Cluster of differentiation) Phân tử CD3 đặc trưng cho toàn bộ dòng tế bào Lympho T Sự có mặt của CD4 hay CD8 chia Lympho T thành 2 dưới nhóm có chức năng khác nhau

- Tế bào T- trợ giúp (THelper- TH)

Tế bào T- trợ giúp đặc trưng bởi sự có mặt của dấu ấn CD4 Tế bào T-CD4 nhận biết kháng nguyên được trình diện bởi MHC lóp II và có chức năng khởi phát các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

Trên màng của tế bào TH mang các phân tử phụ trợ và các phân tử kết dính có vai trò liên kết với các phối tử tương ứng trên các tế bào trình diện kháng nguyên trong quá trình hoạt hoá Lympho T như: LFA-1 (Lymphocyte functional antigen), CD28 và CD152

Quần thể tế bào TH không phải là một quần thể đồng nhất Dựa trên khả năng chế tiết Cytokine, TH được chia thành 3 dưới nhóm là : TH0, TH1 ,TH2 TH1 điều hoà đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào CMI (Cellular-Mediated

immune response), Tjp kiểm soát đáp ứng miễn dịch thể dịch HI (Humoral immune response) Hai dưới nhóm này điều biến hoạt động lẫn nhau để luôn đảm bảo trạng thái cân bằng giữa hai đáp ứng CMI và HI Các Cytokine do các dưới nhóm TH chế tiết được trình bày trong bảng 1.1.

Bảng 1.1: Các Cytokine do các dưới nhóm TH chế tiết

và chức năng của chúng

Tm IFNy, IL — 2 Hoạt hoá đại thực bào, hoạt hoá tế bào Tc

(Theo: Basic and Clinical Immunology[39])

- Tế bào T - độc (Tcy,otoxic-Tc) hay T- ức chế (TSuppressor- Ts)

Dòng tế bào T - độc đặc trưng bởi dấu ấn CD8 Tế bào T- CD8 nhận biết kháng nguyên được trình diện bởi MHC lớp I , có chức năng tiêu diệt tê bào đích hay ức chế đáp ứng miễn dịch

Tương tự như TH, Các tế bào Tc cũng biểu hiện các phân tử phụ trợ và các phân tử đồng kích thích trên màng

Binh thường ,TC chưa có hoạt tính độc tế bào và được gọi là tế bào tiền lympho độc (pre-CTL: pre-Cytolytic T Lymphocyte) Khi được hoạt hoá, Tc chuyển thành CTL và có khả năng ly giải tế bào đích

1.2.2 Cơ chế hiệu ứng của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào được khởi phát bằng sụ' hoạt hoá dòng Lympho TH bởi các tế bào trình diện kháng nguyên thông qua sự tiếp xúc giữa tế bào — tế bào.

Sau khi kháng nguyên được xử lý và trình diện lên MHC lóp II, các nhóm quyết định kháng nguyên sẽ đựơc gắn đặc hiệu với TCR của tế bào T tương ứng Phân tử CD4 trên màng tế bào T cũng được gắn với phân tử MHC trên màng các tế bào trình diện kháng nguyên tạo thành phức hợp bền vững Tuy nhiên, phức hợp này vẫn chưa đủ để kích thích tế bào T mà cần phải có thêm các liên kết giữa các phân tử phụ trợ với phối tử tương ứng trên màng hai tế bào như: LFA-1 và CD28 trên màng tế bào T gắn với ICAM-1 và CD80 trên màng tế bào trình diện kháng nguyên

Phức hợp tạo thành tác động tới cả tế bào T và đại thực bào, cụ thể là:

* Kích thích đại thực bào chế tiết IL-12 có vai trò thúc đẩy sự biệt hoá TH thành TH1 và tăng cường biểu hiện các phân tử MHC , B7I I trên màng các tế bào trình diện kháng nguyên

* Kích thích Th chế tiết IL-2 có tác dụng kích thích sự biệt hoá và nhân dòng của các dòng tế bào TH và Tc đặc hiệu với kháng nguyên

Dòng tế bào TH1 mới được biệt hoá sẽ tiếp tục hoạt hoá đại thực bào thông qua hai cơ chế :

* Chế tiết ra IFN-y, một cytokine đóng vai trò chính trong hoạt hoá đại thực bào

* Tăng cường biểu hiện những phân tử CD40L (CD40 Ligand), liên màng đại thực bào, do đó kích thích hoạt động của đại thực bào

Các đại thực bào được hoạt hoá sẽ tăng cường khả năng thực bào, tăng cường trình diện kháng nguyên, tăng chế tiết IL-2 và qua đó tác động trở lại thúc đẩy hoạt động của dòng tế bào TH

Sự xuất hiện đồng thời của IFN-y, IL-12 và IL-2 kích thích sự biệt hoá

NK thành LAK có khả năng ly giải mạnh tế bào đích

Như vậy bằng nhiều cơ chế hiệu ứng khác nhau, miễn dịch qua trung gian

tế bào đã được khuyếch đại lên nhiều lần, tạo thành dòng thác tế bào, đáp ứng mạnh mẽ chống lại kháníĩ nguyên đặc hiệu đã khởi phát lên đáp ứng đó

Hình ỉ ỉ Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

1.3 Miễn dịch trong ung thư.

Bình thường, hoạt động phân chia của tế bào luôn chịu sự điều hoà kiểm soát của cơ thể để đảm bảo hoạt động đó luôn nằm trong một giới hạn cho phép và chỉ xẩy ra khi cần thiết

Khi cơ thể nhiễm các tác nhân gây ung thư như hoá chất, virus và đột biến thì một dòng tế bào nào đó sẽ bị biến đổi, thoát ra khỏi cơ chế kiểm soát của cơ thể và đi vào phân triển, tăng sinh vô hạn độ, kết quả là dẫn tới sự hình thành khối LI Mức độ ác tính của khối u được xác định dựa vào khả năng phân triển, xâm nhiễm và di căn tới tổ chức xa

Sự tồn tại của một đáp ứng miễn dịch chống lại khối u đã được đề cập tới

từ những năm đầu thế kỷ XX Những ghi nhận về các trường hợp ung thư tự thoái triển hay kết quả của mô hình ghép ung thư thực nghiệm trên chuột là những bằng chứng về đáp ứng của cơ thể với khối u [20], [21], [25] v ề mặt lý thuyết, các tế bào ung thư là những tế bào bình thường đã bị biến đổi, chúng trở thành những thành phần lạ, được hệ thống kiểm soát của cơ thể nhận biết

và chống lại giống như trong trường hợp ghép dị gen Đây là cơ sở cho sự ra đời của thuyết “cảnh giác miễn dịch” do Bumet và Thomas đề xuất vào năm

1957 Lý thuyết này cho rằng cơ thể luôn có khả năng phát hiện, tiêu diệt những tế bào bất thường, ngăn không cho chúng phát triển thành khối u cũng như có khả năng tiêu diệt những khối u đã hình thành Thuyết “cảnh giác miễn dịch” ra đời đã mở ra khả năng sử dụng miễn dịch trị liệu trong điều trị ung thư

1.3.1 Kháng nguyên ung thư.

Sự biến đổi của các tế bào bình thường thành các dòng tế bào ác tính làm xuất hiện những protein bất thường được cơ thể nhận biết như là những protein ngoại lai Như vậy, khối u có khả năng sinh kháng nguyên Sự tồn tại của kháng nguyên ung thư đã được chứng minh qua khả năng gây mẫn cảm Lympho T, Lympho B của nhiều loại ung thư trên người cũng như trên động vật thí nghiệm [25]

Theo cách phân chia cổ điển, kháng nguyên ung thư đựơc phân làm hai loại [20], [21], [25]:

- Kháng nguyên đặc hiệu khối u TSA (TSA:Tumor-specific antigen) là những kháng nguyên chỉ biểu hiện trên tế bào u mà không biểu hiện ở các tế bào bình thường

- Kháng nguyên liên kết khối u TAA (TAA: Tumor-associated antigen) là những kháng nguyên biểu hiện cả trên các tế bào u cũng như trên một số dòng

tế bào bình thường của cơ thể

Iỉiện nay, kháng nguyên ung thư đựơc phân chia dựa trên cấu trúc phân tử

và nguồn gốc của chúng Theo cách đó, kháng nguyên ung thư có thể được chia thành loại có nguồn gốc từ gen đột biến, loại có nguồn gốc từ gen sinh ung thư của virus hay loại phát sinh từ sự tái hoạt động của các oncogen! I [25]

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch kháng u.

Tương tự với các quá trình miễn dịch bình thường, tính kháng nguyên của khối u (sự biểu hiện của TSA và TAA) sẽ gây ra một đáp ứng miễn dịch chống lại chính nó Đáp ứng miễn dịch chống u phụ thuộc vào hai yếu tố là đặc tính

lạ của kháng nguyên và khả năng đáp ứng của túc chủ

Đáp ứng miễn dịch kháng u của cơ thể bao gồm cả đáp ứng đặc hiệu và không đặc hiệu, đáp ứng miễn dịch thể dịch và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, trong đó đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào có vai trò quan trọng nhất

Thực tế, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng đáp ứng miễn dịch dịch thể không những không có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của khối LI mà ngược lại còn tạo thuận lợi cho sự phát triển đó Vì vậy khi khối u đã hình thành thì

số phận, thời gian sống của người bệnh phụ thuộc nhiều vào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

Sự tham gia của các tế bào khác nha'.] vào đáp ứng kháng u đã được tìm hiểu kỹ Vai trò quan trọng thuộc về các dòng tế bào NK, Tc và đại thực bào (macrophage)

- Tế bào diệt tự nhiên NK

Như đã đề cập tới ở phần 1.2.1.2 , tế bào diệt tự nhiên NK là dòng tế bào

có khả năng tiêu diệt các tế bào lạ mà không được mẫn cảm trước NK có thể tiêu diệt nhiều type tế bào ung thư khác nhau, đặc biệt là những tế bào không

có hoặc 2;iảm biểu hiện của MHC lớp I (đây là những dòng tế bào có khả năng lẩn tránh được tác dụng của CTLs) [20]

Tế bào NK nhận biết được tế bào đích thông qua các receptor bề mặt như CD2, CD16, CD69 Phân tử CD16 chính là Fc receptor, sự gắn CD16 với kháng thể trên tế bào đích là sự khởi động cho phản ứng độc tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC)

Cơ chế ly giải tế bào đích của NK tương tự với cơ chế của CTL [39]

n n 1 \ _ H P

“ 1 0 03.0 I

Tế bào Tc nhận biết và tiêu diệt những tế bào mang kháng nguyên lạ với

cơ thể khi chúng được trình diện bởi MHC lớp I Đáp ứng miễn dịch của Tc đối với kháng nguyên lạ có điểm giống với đáp ứng của TH: cả hai đều có đáp ứng lần hai, tức là sau một lần được mẫn cảm các tế bào Tc nhớ sẽ được hình thành và khi gặp lại kháng nguyên thì khả năng gây độc của Tc sẽ tăng nhanh

Tế bào Tc gây ly giải tế bào đích bằng cách truyền tin trực tiếp qua sự tiếp xúc giữa tế bào — tế bào hay truyền tin gián tiếp thông qua các lymphokine Quá trình ly giải tế bào bởi Tc là sự phối hợp của ba cơ chê sau [39]:

+ Tiêu diệt tế bào đích thông qua hoạt động của períorin

Perforin hay cytolysin xuất hiện trong bào tương sau khi CTL được hoạt hoá Đây là một loại protein có khả năng tạo nên các lỗ xuyên màng trên màng tế bào đích, làm mất cân bằng thẩm thấu giữa trong và ngoài tế bào, nước và các ion bên ngoài sẽ tràn vào tế bào dẫn đến hiện tượng ly giải (osmotic lysis)

+ Tiêu diệt tế bào thông qua các lymphotoxine

Lymphotoxine là các enzym tiêu protein được tiết ra bởi Tc đã được hoạt hoá, có tác dụng kích thích các enzym capase trong tế bào đích thúc đẩy quá trình phá huỷ ADN nhân, đưa tế bào vào quá trình chết theo chương trình (apoptosis).

+ Tiêu diệt tế bào đích bằng truyền tin tế bào

Khi có sự liên hệ giữa Fas (một phần tử bề mặt có ở nhiều type tế bào của

hệ thống miễn dịch) và FasL (là ligand của Fas, có trên bề mặt của CTL) tín hiệu sẽ được truyền vào nội bào và đưa tế bào đích vào Apoptosis

Trong quá trình ly giải tế bào đích, bản thân các Tc lại không bị phân giải Nguyên nhân là do các Tc đã tự trang bị cho mình một loại phân tử có tên gọi

là Protectin có khả năng gắn và làm mất hoạt tính của Períorin Vì vậy, Tc không phải chịu tác dụng của Períorin

- Đại thực bào (Macrophage)

Đại thực bào tham gia vào phản ứng miễn dịch kháng u cả trong phase không đặc hiệu cũng như phase đặc hiệu [20], [21]

Trong phase không đặc hiệu, đại thực bào có khả năng ly giải mạnh các tế bào ung thư nhờ enzym có trong Lyzosom và bằng các tác nhân oxy hoá như Superoxid, NO Tiếp đó, đại thực bào tham gia vào khởi động MD đặc hiệu bằng cách xử lý và trình diện KN kết hợp với MHC lớp II cho TH, lúc này nó đóng vai trò của tế bào trình diện kháng nguyên

Trong phase đặc hiệu, đại thực bào đóng vai trò là tế bào hiệu ứng Nó tiêu diệt các tế bào u mang các kháng nguyên đặc hiệu thông qua các Enzym và các phân tử trung gian có tính oxy hoá cũng như bằng cách tiết ra các Cytokine, chủ yếu là TNF ( Tumor Necrosis Factor: yếu tố hoại tử khối u) mà như tên gọi của nó, có tác dụng gây hoại tử các tế bào ung thư

1.3.3 Suy giảm miễn dịch và bệnh ung thư.

Suy giảm miễn dịch và bệnh ung thư có mối quan hệ chặt chẽ, tương tác qua lại với nhau Tinh trạng suy giảm miễn dịch tiên phát hay thứ phát sau khi mắc một bệnh nào đó là một điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh của ung thư Ngược lại, sự phát triển của khối u dẫn tới những rối loạn của hệ thống miễn

! dịch

* I Một điều rõ ràng là ở các bệnh nhân bị thiếu hụt miễn dịch thì tỷ lệ mắc

Ị ung thư cao Sự thiếu hụt miễn dịch có thể là tiên phát do sự sai lệch di truyền

ỉ hay mắc phải sau một số bệnh nào đó Nhiều quan sát lâm sàng đã xác nhận

rằng các bệnh nhân bị sốt rét, các bệnh nhân ghép tạng dùng nhiều thuốc ức chế MD có tỷ lệ mắc ung thư cao hơn so với nhóm người bình thường [20].Tinh trạng suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân ung thư (cả trên người cũng như trên mô hình thực nghiệm) đã được nghiên cứu và thường là các rối loạn miễn dịch tế bào [20] Sự xuất hiện của các Ts (TSuppressor ) đã tăng hoạt tính trong máu của các bệnh nhân Hodgkin, osteogenic sarcoma, myelomas: :là một bằng chứng cho sự suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân ung thư Trên mô hình thực nghiệm, sự suy giảm miễn dịch của túc chủ được giải thích là do sự giải phóng các yếu tố ức chế MD như Prostaglandin, Nitric oxide từ tế bào u

và từ các ĐTB xuất hiện quanh khối u Trong một số trường hợp khối 11 có khả chuyển dạng, giảm khả năng gây độc tế bào hay giảm chế tiết Cytokine Tinh trạng suy giảm của hệ miễn dịch thường đi kèm với tiến triển của bệnh và giai đoạn bệnh

1.3.4 Khả năng lẩn tránh đáp ứng miễn dịch của khối II.

Hệ miễn dịch luôn duy trì khả năng nhận biết, tiêu diệt tế bào u mới xuấthiện, bảo vệ cơ thể chống lại sự phát triển của khối u Song thực tế các khối u vẫn phát triển, xâm lấn và di căn, hậu quả là dẫn tới tử vong Như vậy, bằng một cách nào đó khối u đã vượt được ra ngoài vòng kiểm soát của đáp ứng

miễn dịch Khối u có thể thoát khỏi sự giám sát miễn dịch dựa trên một số cơ chế.

- Giảm biểu hiện MHC lớp I do đó không được nhận biết bởi CTLs

- Thiếu hụt các phân tử đồng kích thích trên bề mặt tế bào, ngăn cản sự mẫn cảm của Lympho bào

- Xuất hiện các yếu tố dịch thể được gọi là yếu tố tạo thuận (enhancing factor) cho sự phát triển của khối u Các yếu tố này là các KT được sản xuất ra trong đáp ứng dịch thể chống lại khối u Nhưng thay vì chống lại khối u, chúng lại tạo điều kiện cho khối u phát triển bằng cách che lấp KN ung thư, bảo vệ tế bào u khỏi sự tấn công của Tc Các KT này còn được.gọi là KT phong bế (Blocking antigen)

- Tăng chế tiết những yếu tố ức chế miễn dịch của tế bào u, ví dụ như TGF— Y (Transíorming- Growth Factor- y) có tác dụng ức chế khả năng đáp ứng của tế bào lympho và đại thực bào

1.3.5 Sự thâm nhiễm Lympho bào vào khôi u.

Thâm nhiễm Lympho bào vào khối u là hiện tượng các tế bào có chức năng miễn dịch như NK, ĐTB, Lympho T ũ xuất hiện xung quanh hoặc xâm nhập vào bên trong mô ung thư Các tế bào thâm nhiễm được gọi chung là TILs (TILs: Tumor-intiltrated lymphocytes) TILs có thể xuất hiện xung quanh mô ung thư tạo thành một vòng tế bào được gọi là quầng (cuff) thâm nhiễm, chúng có thể có mặt ở sâu trong mô ung thư, đứng một cách riêng rẽ hay tập trung thành từng đám [17] Nghiên cứu trên mô hình ghép ung thư thực nghiêm cho thấy, trong ghép khối u đồng gen có hiện tượng thâm nhiễm bạch cầu gồm Monocytes, Lymphocytes các nguyên bào miễn dịch (Imunoblast), và các đại thực bào [27]

Hiện tượng xuất hiện của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong và xung quanh mô ung thư được coi là hình thái đáp ứng miễn dịch tại chỗ chống lại ung thư, đồng thời phản ánh mối quan hệ qua lại giữa cơ thể với khối 11 Black (1958) và Nguyễn Văn Phan (1974) coi mức độ xâm nhập và khả năng phản ứng của hệ Lympho xung quanh khối u là một thông số đánh giá độ ác tính của khối u Sự thâm nhiễm càng mạnh thì khối u tiến triển càng chậm, ngược lại khi ung thư phát triển càng nhanh thì tình trạng thâm nhiễm càng ít [21].

Sự thâm nhiễm Lympho bào vào khối u ở người trên nhiều đối tượng ung thư khác nhau từ lâu đã được quan tâm nghiên cứu Năm 1976, R.Schoorl và cộng sự bằng kỹ thuật hoá mô miễn dịch đã xác định được một cách chính xác

sự có mặt của Lympho B và Lympho T trong mô ung thư của bệnh nhân ung thư vú [44] Tiếp đó năm 1982 cũng trên đối tượng bệnh nhân ung thư vú, I Shimokawarra và cộng sự đã tìm hiểu sự thâm nhiễm của dưới nhóm Lympho vào mô ung thư, đồng thời đã tìm ra mối tương quan giữa mức độ di căn thấp với mật độ thâm nhiễm Lympho vào khối u cao [34] c Black và cộng sự (1990) nhận thấy sự thâm nhiễm Lympho là phổ biến trong nhiều loại ung thư trên người ( u hắc tố, ung thư vú, ung thư đại tràng! ì) tuy có sự khác nhau về mức độ [28] Nghiên cứu của E Betz và cộng sự (1978), cho thấy sự thâm nhiễm bạch cầu vào mô ung thư có liên quan đến sự tiến triển của khối u [27].Mối liên quan giữa sự thâm nhiễm Lympho bào vào khối u với tiên lượng bệnh cũng đã được nhiều tác giả đánh giá A.G.Watt và cộng sự (1978) trong nghiên cứu trên đối tượng ung thư đại tràng nhận thấy có sự khác nhau rõ rệt

về mức độ thâm nhiễm Lympho bào giữa nhóm bệnh nhân giai đoạn Dukes’ B với nhóm bệnh nhân giai đoạn Dukes’ c [55] J.L.Svennevig đánh giá mức độ thâm nhiễm Lympho bào có thể là một yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng Gần đây, Di Georio và cộng sự (2000) thấy rằng sự thâm nhiễm Lympho T tại mô ung thư cũng như những biến đổi hình thái ở các hạch bạch huyết phản ánh

một đáp ứng miễn dịch tương ứng có liên quan đến thời gian sống kéo dài ngay cả trên các bệnh nhân đã di căn hạch [30].

Trong số các ung thư đường tiêu hoá, ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng là hai loại ung thư đã được nghiên cứu khá kỹ về sự thâm nhiễm Lympho bào Những nghiên cứu của A.G.Watt, của J.L.Svennig cũng như của J.Jass đều thu được kết luận tương tự nhau: trong ung thư đại trực tràng, mức

độ thâm nhiễm Lympho bào có liên quan tới tiên lượng bệnh cũng như thời gian sống không bệnh (desease-free survival) của bệnh nhân [36], [51], [55]

Sử dụng phương pháp Kaplan- Meier, Jass thu được kết quả ở nhóm bệnh nhân có mức độ thâm nhiễm cao, tỷ lệ sống sau 10 năm là 87% trong khi tv lệ

đó ở nhóm thâm nhiễm vừa và ít lần lượt là 61% và 30%, sự khác nhau ở đây

là có ý nghĩa thống kê [36]

Nehiên cứu sâu hơn về dưói nhóm thâm nhiễm các tác giả nhận thấy vai trò quan trọng của sự thâm nhiễm NK trong ung thư dạ dày và đại trực tràng Trên ung thư đại trực tràng, S.Coca và cộng sự (1997) thu được kết quả có sự khác biệt một cách có ý nghĩa giữa tỷ lệ sống sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân có mức độ thâm nhiễm cao và so với nhóm có mức độ thâm nhiễm thấp, cả trong trường hợp xét đến giai đoạn bệnh cũng như khi không xét đến giai đoạn bệnh [46] Một kết quả tương tự cũng nhận được từ nghiên cứu của S.Ishigami với đối tượng ung thư dạ dày, có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm thâm nhiễm

NK cao với nhóm thâm nhiễm NK thấp khi tiến hành phân tích trên các bệnh nhân được mổ triệt căn [49]

Hiện nay những nghiên cứu về thâm nhiễm Lympho bào vào khối u đang

đi theo hai hướng mới

- Hướng thứ nhất là dùng các tác nhân kích thích tăng cường thâm nhiễm Lympho bào vào khối u để điều trị ung thư Đề xuất này dựa trên cơ sở các tế bào Lympho thâm nhiễm đã tiếp xúc với tế bào u, được mẫn cảm bởi các

Nghiên cứu trên quy mô thử nghiệm với tác nhân kích thích là Cimetidine do

D Morris và cộng sự tiến hành trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã thu được những kết quả đáng khích lệ [53]

- Hướng thứ hai là tách lấy TILs từ mô ung thư, nuôi cấy trong môi trường

có R-IL2 (Recombinant- IL2) rồi sau đó truyền trở lại cho bệnh nhân Những

tế bào TIL đã được mẫn cảm với kháng nguyên u, được tăng cường hoạt tính dưới tác động của IL2 khi được truyền trở lại cơ thể sẽ thể hiện tính kháng u mạnh mẽ [50]

1.4 Miễn dịch trị liệu trong ung thư.

1.4.1 Mục đích của miễn dịch trị liệu

Phẫu thuật, Hoá trị liệu và Xạ trị là ba liệu pháp được sử dụng trong điều trị ung thư Tuy nhiên, cả ba liệu pháp trên đều có những nhược điểm không

dễ khắc phục Phẫu thuật trị liệu thất bại trong việc loại bỏ những LI di căn, trong khi đó do có độc tính cao nên Hoá trị liệu và Xạ trị có thể lại là nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh

Lý thuyết về “cảnh giác miễn dịch” do Macíarlane Burnet đề xuất năm

1957 đã tạo cơ sở cho sự ra đời của miễn dịch trị liệu trong ung thư Miễn dịch trị liệu trong điều trị ung thư được sử dụng với mục đích:

- ức chế sự phát triển của khối u, ngăn chặn sự hình thành và loại bỏ những

vi di căn

- Giảm độc tính của hoá trị liệu hay xạ trị lên cơ quan miễn dịch

- Phục hồi lại khả năng đáp ứng miễn dịch, chống lại các nhiễm trùng cơ hội.Với khả năng nhận biết và tấn công tế bào u một cách đặc hiệu, người ta hy vọng miễn dịch trị liệu sẽ bổ khuyết được cho các liệu pháp trên để góp phần giải quyết triệt căn khối u

1.4.2 Một sô liệu pháp miễn dịch trong ung thư.

Trên lâm sàng, có hai phương pháp đã được sử dụng trong điều trị ung thư bằng miễn dịch trị liệu Phương pháp thứ nhất được gọi là phương pháp chủ động, dùng những tác nhân đặc hiệu hay không đặc hiệu nhằm tăng cường hoạt động của hệ miễn dịch thông qua việc kích thích hệ miễn dịch để tự sinh

ra đáp ứng với khối u Phương pháp thứ hai được gọi là phương pháp thụ động,

sử dụng những yếu tố miễn dịch có tính kháng u từ bên ngoài đưa vào cơ thể người bệnh, qua đó tạo đáp ứng với khối u một cách thụ động Một số liệu pháp miễn dịch được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Một sô liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư

Kích thích miễn dịch không đặc hiệu

Sản phẩm từ vi khuẩn

BCG, p Acnes, Glucan nấm Cytokines

Interíerons, TNF, IL- 2, IL- 4

Tế bào hoạt hoá bởi Cytokine

Tế bào LAKs, Tế bào TILs Mẫn cảm thụ động

Kháng thể đơn dòng Mẫn cảm chủ động

Vaccin chống virus gây ung thư Tế bào u dã sử lý.

1.4.3 Khái niệm về “Phẫu thuật - Hoá - Miễn dịch trị liệu ”

Từ lâu, phẫu thuật trị liệu giữ vai trò chính, kết hợp với hoá trị liệu như một biện pháp bổ trợ đã được coi như là phác đồ đa trị liệu kinh điển trong

điều trị ung thư Tuy nhiên, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể, phác đồ Phẫu thuật - Hoá trị liệu vẫn thất bại trong việc loại bỏ triệt căn khối u, tỷ lệ bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao Với mục đích giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thêm thời gian sống sau mổ, từ đầu những năm 1980, một phác

đồ đa trị liệu mới gọi ỉà “Phẫu thuật - Hoá — Miễn dịch trị liệu” (immunochemosurgery) đã được thực hiện [37]

Ưu điểm của phác đồ Phẫu thuật- Hoá- Miễn dịch trị liệu so với Phẫu thuật - Hoá trị liệu thể hiện ở hai điểm:

- Sự có mặt của Miễn dịch trị liệu (sử dụng trong khoảng thời gian 4-6 ngày sau phẫu thuật), kết hợp vói Hoá và Phẫu thuật trị liệu có tác dụng đồng thời tấn công khối 11 bằng nhiều cơ chế

- Vai trò và thòi gian bắt đầu sử dụng Hoá trị liệu: nếu như trong các phác đồ Phẫu thuật - Hoá trị liệu kinh điển, hoá liệu pháp chỉ đóng vai trò bổ trợ cho phẫu thuật và thời gian bắt đầu sử dụng thường là 3-6 tuần sau phẫu thuật thì ở phác đồ Phẫu thuật- Hoá- Miễn dịch, hoá liệu pháp được bắt đầu sớm hơn, trong khoảng thời gian 8-10 ngày sau phẫu thuật Như vậy, ở đây vai trò của Hoá liệu pháp không còn chỉ là liệu pháp “bổ trợ” cho phẫu thuật nữa

mà được coi là liệu pháp “kết hợp” với phẫu thuật, thậm chí có vai trò tương đương với phẫu thuật trong việc tiêu diệt khối LI [37]

Phác đồ Phẫu thuật — Hoá - Miễn dịch trị liệu dựa trên các cơ sở lý thuyếtsau:

- Sự sụt giảm miễn dịch sau phẫu thuật: Phẫu thuật luôn đi cùng với sự cắt

bỏ một phần của cơ thể, kết quả là dẫn tới suy giảm các hoạt động chức năng

mà trong đó quan trọng nhất là sự sụt giảm của hệ miễn dịch Sự suy giảm này bao gồm sự thiếu hụt cả về số lượng cũng như chức năng của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, thường kéo dài trong khoảng thời gian 3 — 4 tuần sau phẫu thuật [33],[37],[38],[41]

- Miện tượng suy giảm của hệ miễn dịch trong khoảng thời gian 3- 4 tuần sau phẫu thuật (còn được gọi là khoảng trống miễn dịch) là một điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của các vi di căn, kết quả là dẫn tới tái phát bệnh [37].

- Trong thời gian “khoảng trống miễn dịch" này, các vi di căn phân triển rất nhanh, do đó dễ bị tiêu diệt bởi hoá chất, vì các đa số các hoá chất điều trị ung thư đều hướng tác dụng tới những dòng tế bào có tốc độ phân triển cao.Với những cơ sở lý thuyết trên, nếu bắt đầu sớm hai biện pháp Hoá trị liệu

và Miễn dịch trị liệu thì sẽ đạt được các mục tiêu sau:

- Rút ngắn thời gian của khoảng trống miễn dịch, hạn chế sự sụt giảm của

hệ miễn dịch trong khoảng thời gian đó

- Tiêu diệt một cách hiệu quả các vi di căn sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ táiphát và kéo dài thời gian sống sau mổ

Như vậy, trong phác đồ Phẫu thuật-Hoá-Miễn dịch trị liệu, liệu pháp hoáhọc và miễn dịch không chỉ còn là những biện pháp bổ trợ cho phẫu thuật, mà chúng đã trở thành những liệu pháp kết hợp với phẫu thuật có vai trò tấn công khối u cùng một lúc bằng nhiều cơ chế Sự kết hợp của ba liệu pháp này trong một phác đồ đa trị liệu có khả năng cải thiện đáng kể việc điều trị bệnh ung thư

hydrobromid có tên gọi là LH| Một chế phẩm khác của Glycyl Funtumin dưới dạng muối hydrochlorid đã được Đặng Hanh Phức và cộng sự bán tổng hợp năm 1977 và được đặt tên là ASLEM.

%Tới năm 1982, ASLEM đã được tổng hợp toàn phần tại trường Đại học Dược Hà Nội

và tăng cường hoạt động của đại thực bào [22], kích thích chuyển dạng lympho bào [12], gây độc với dòng tếbào hepatoma 7288C [32], tác dụng lên màng hồng cầu và lyzosom [1] ASLEM cũng đã được thử nghiệm xác định độc tính cấp [9], độc tính bán cấp [15] cũng như ảnh hưởng lên nhiễm sắc thể, lên quá trình sinh sản [10], [14]

Tại Việt Nam, ASLEM đã được sử dụng trên lâm sàng ung thư từ gần 30 năm nay Sử dụng ASLEM điều trị ung thư gan nguyên phát, Tôn Thất Tùng

và cộng sự (1973) cho thấy thuốc làm tăng rõ rệt thời gian sống thêm sau mổ trên nhóm bệnh nhân Dukes’ c [56].

Công trình nghiên cứu sử dụng phác đồ điều trị miễn dịch kết hợp giữa ASLEM với Vitamin c liều cao và tam thất sau mổ ung thư phế quản nguyên phát của Hoàng Đình Cầu, Nguyễn Đình Kim và cộng sự cho thấy tỷ ỉệ sống

thêm sau mổ cao hơn rõ ràng ở nhóm bệnh nhân có điều trị miễn dịch so với

nhóm chứng chỉ được tiến hành phẫu thuật Những nghiên cứu gần đây về hiệu quả tác dụng của ASLEM trong điều trị ung thư cũng thu được những kết quả đáng khích lệ [6], [16]

Đến nay, chế phẩm Aslem đã được cấp số đăng ký lưu hành trên phạm vi toàn quốc [9]

ì

Phần II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân ung thư dạ dầy và đại trực tràng được chẩn đoán và điều trị tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu:

> Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu, chấp nhận truyền hoá chất sau mổ

> Tuổi dưới 70

> Kết quả mô bệnh học khẳng định ung thư dạ dầy hoặc đại trực tràng, không phân biệt giai đoạn bệnh

> Được phẫu thuật cắt bỏ khối u

Tiêu chuẩn loại trừ:

> Trên 70 tuổi

> Đã được điều trị hoá chất hoặc tia xạ trước phẫu thuật

> Mắc kèm các bệnh suy giảm miễn dịch khác như AIDS, lao, sốt rét ; ỉ

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

Là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, phân nhóm ngẫu nhiên theo phương pháp mù đơn Tác dụng kích thích miễn dịch của phác đồ FUFOL-ASLEM được đánh giá dựa trên các chỉ tiêu miễn dịch sau:

> Số lượng bạch cầu tổng, số lượng của các dòng bạch cầu (đánh giá theo kỹ thuật xét nghiệm thường quy phòng thí nghiệm)

> Tỷ lệ đáp ứng chuyển dạng tế bào đơn nhân máu ngoại vi (PBMC: Peripheral blood mononuclear cell) với chất kích thích phân bào (có quy trình kèm theo).

> Mức độ thâm nhiễm Lympho bào vào mô ung thư (có quy trình kèm theo)

2.2.1 Nghiên cứu chuyển dạng lympho bào

Nghiên cứu chuyển dạng lympho bào được tiến hành tại Labo Trung tâm

Y sinh học, Đại học Y Hà Nội

• Tách và nuôi cấy PBMC

- Tách PBMC bằng phương pháp ly tâm chênh lệch tỷ trọngịDensity

gradient centriỷugation):

Lấy 5 ml máu vào ống nghiệm, chống đông bằng Heparin

Pha loãng máu chống đông bằng dung dịch MEM (Gibco) với tỷ lệ 1 :1.Hút 3ml máu pha loãng cho chảy nhẹ theo thành ống nghiệm 5ml đã chứa sẵn lml Ficoll Hypacque (tỷ trọng 1,007; Lymphoprep™) tạo thành hai lớp rõ rệt

Ly tâm 2500 vòng/phút trong 20 phút

Hút tế bào PBMC sang ống nghiêm khác, rửa hai lần bằng dung dịch MEM, mỗi lần dùng 2ml Lần 1 ly tâm 2000 vòng/phút trong 10 phút, lần 2 ly tâm 2000 vòng/phút trong 5 phút

Đếm số lượng tế bào bằng buồng đếm bạch cầu

- Nuôi cấy tế bào:

Tế bào PBMC được đem nuôi cấy trong môi trường có PHA (nồng độ 3|ig/ml).Mỗi mẫu được nuôi cấy trong 2 giếng trên phiến nuôi cấy 12 giếng của Nunc.

Thành phần trong một giếng nuôi cấy bao gồm:lml RPMI bổ sung 20% FCS, 3|il dung dịch PHA lmg/ml, xấp xỉ 1.106 tế bào

Nuôi cấy 48 giờ trong tủ nuôi cấy tế bào ở điều kiện 37°c có bổ sung 5%

CO-, và độ ẩm thích hợp

• Thư hoạch tế bào sau 48 giờ nuôi cấy.

- Gộp nước nổi nuồi cấy của mỗi lô, bảo quản ở —70°c trong ống Eppendoff để sử dụng định lượng cytokine sau này khi có kit

- Gộp tế bào của mỗi lô lên lam kính để xác định tỷ lệ chuyển dạng

• Xấc định tỷ lệ chuyển clạng.

- Cố định tế bào trên lam bằng cồn tuyệt đối, để khô tự nhiên

- Nhỏ Giemsa lên mặt kính, để 15 phút, rửa, để khô tự nhiên

- Xác định tỷ lệ tế bào chuyển dạng trên kính hiển vi vật kính dầu với dộ phóng đại là 10x100

- Tỷ lệ tế bào chuyển dạng là số tế bào chuyển dạng trên 100 tế bào đượcđếm

2.2.2 Nghiên cứu sự thâm nhiễm lympho bào.

Thâm nhiễm lympho bào được nghiên cứu trên bệnh phẩm là mô ung thư của bệnh nhân thuộc cả hai nhóm A và B

Thâm nhiễm lympho bào vào mô ung thư được đánh giá theo: mức độ thâm nhiễm và dưới nhóm thâm nhiễm

• Đánh giá mức độ thâm nhiễm.