Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện đống đa hà nội năm 2004

Để ngừa nhiễm khuẩn sau mổ, ngoài các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện như vệ sinh bệnh viện, các kĩ thuật vô trùng, thuốc sát trùng thì việc dùng kháng sinh trong ngoại khoa n

BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

******

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH

TRONG PHẪU THUẬT TIÊT NIỆU TẠI KHOA

NGOẠI BỆNH VIỆN ĐồNG ĐA HA NỘI NÃM 2004

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP D ư ợ c sĩ KHOÁ 2000-2005)

Người hướng dẫn

Nơi thực hiện Thời gian thực hiện

: Th.s Phạm Thị Thuý Vân

DS Lương Thị Tuyền : Bộ môn Dược lâm sàng : 02/2005 - 05/2005

Hà Nội, 05-2005

m

ỊO Ư ỈL

Lời cảm ơn

Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Thạc sĩ Phạm Thị Thuý Vân - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội.

- Dược s ĩ Lương Thị Tuyền, Trưởng khoa Dược - Bệnh viện Đống Đa

Là những người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và chu đáo cho em trong quá trình thực hiện khoá luận.

- Các bác sĩ, y tá và nhân viên khoa Ngoại, Phòng k ế hoạch tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện Đống Đa

- Các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội

đãgiúp đỡ, tạo điều kiện cho em hoàn thành khoá luận.

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè, những người đã dành cho em những tình cảm và nguồn động viên to lớn.

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2004

Sinh viên Nguyễn Thị Phương Thảo

MỤC LỤC

ĐẶT VÂN ĐỂ 1

PHẨN I: TỔNG QUAN ; 2

1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA ! 2

1.1.1 Nhiễm khuẩn trong ngoại khoa 2

1.1.2 Chỉ định dùng kháng sinh đối với từng loại phẫu thuật 8

1.1.3 Sử dụng kháng sinh dự phòng 8

1.1.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị 11

1.2 PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU VÀ sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIỆT NIỆU 13

1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện 13

1.2.2 Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tiết niệu 15

1.2.3 Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu 15

PHẨN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u 17

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN c ứ u 17

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân tại khoa 17

2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 17 2.3.3 Kết quả điều trị 18

2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ 18

PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 19

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN PTTN TẠI KHOA NGOẠI 19

3.1.1 Sự phân bô bệnh nhân theo lứa tuổi 19

3.1.2 Sự phân bô bệnh nhân theo giới tính 20

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh 21

3.1.4 Chỉ định phẫu thuật 22

3.1.5 Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật 23

3.1.6 Bệnh mắc kèm 24

3.1.7 Số ngày nằm viện trước phẫu thuật 25

3.1.8 Phân loại bệnh nhân theo chức năng thận 25

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH 26

3.2.1 Các nhóm kháng sinh được dùng trong phẫu thuật tiết niệu 26

3.2.2 Đường dùng của kháng sinh 29

3.2.3 Phối hợp kháng sinh trong điều trị 30

3.2.4 Khảo sát việc thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 33

3.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật 34

3.2.6 Các nhóm thuốc khác đã được sử dụng trong phẫu thuật tiết niệu 36 3.2.7 Sử dụng kháng sinh an toàn 36

3.3 KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ 38

3.3.1 Hiệu quả điều trị 38

3.3.2 Chỉ phí thuốc trong điêu trị 39

PHẦN III .41

KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 41

4.1 KẾT LUẬN 41

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41

4.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 41

4.1.3 Hiệu quả điều trị 42

4.2 ĐỂ XUẤT 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỂ

Trong những thập kỷ gần đây, phẫu thuật ngoại khoa nói chung và phẫu thuật tiết niệu nói riêng đã đạt được rất nhiều thành tựu quan trọng Tuy nhiên, từ lâu có một trở ngại lớn cho sự phát triển của các kỹ thuật mổ đó là nhiễm khuẩn sau mổ Để ngừa nhiễm khuẩn sau mổ, ngoài các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện như vệ sinh bệnh viện, các kĩ thuật vô trùng, thuốc sát trùng thì việc dùng kháng sinh trong ngoại khoa nói chung và trong phẫu thuật tiết niệu nói riêng là cần thiết

Hiện nay trong phẫu thuật tiết niệu kháng sinh luôn là loại thuốc được

sử dụng nhiều nhất Từ khi ra đời kháng sinh đã là một công cụ đắc lực trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhờ có kháng sinh mà rất nhiều bệnh nhân đã được cứu sống Tuy nhiên, có nhiều vấn đề phức tạp cũng đồng thời nảy sinh trong quá trình sử dụng kháng sinh Đó là hiện tượng vi khuẩn nhờn thuốc, kháng kháng sinh, các tai biến, thậm chí tử vong do dị ứng, ngộ độc thuốc Nguyên nhân gây nên những tình trạng trên một phần là do việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, phổ biến, chưa hợp lý, nhiều khi còn lạm dụng

Nhằm góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, đặc biệt trong

phẫu thuật tiết niệu Chúng tôi thực hiện đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng

kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện Đống Đa năm 2004” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu

2 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu

Từ đó đề xuất các biện pháp cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả và độ antoàn trong việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu tại khoa

PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN VÀ s ử DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA

1.1.1 Nhiễm khuẩn trong ngoại khoa

Nhiễm khuẩn này xảy ra vào những ngày sau mổ; là nguyên nhân xoá

bỏ kết quả của phẫu thuật và có thể làm bệnh nhân tử vong Nhiễm khuẩn gặp nhiều ở bệnh nhân già yếu, đái tháo đường, nghiện rượu, cao huyết áp, ung thư, có các bệnh hô hấp và thận

Nhiễm khuẩn không chỉ xảy ra ở vùng mổ, chỗ đặt dẫn lun mà ở nhiều chỗ khác trên cơ thể như phổi, thận , da, tĩnh mạch, các hạch bạch huyết Một

ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể có thể nặng lên và gây biến chứng sau phẫu thuật

1.1.1.1 Chẩn đoán

Bệnh nhân không có tình trạng nhiễm khuẩn sẽ có tình trạng sốt khoảng 37°8-38°C, ít khi tăng hơn vào ngày sau mổ, gọi là sốt tiêu huyết Nhưng nếu bệnh nhân sốt cao hơn, bạch cầu tăng, mạch nhanh, nhịp thở tăng, thì cần khám để phát hiện triệu chứng khu trú của ổ nhiễm khuẩn Dựa vào thời gian phát triển của triệu chứng có thể chẩn đoán vị trí nhiễm khuẩn

Sốt có thể xảy ra ở ngày đầu sau mổ hoặc sau mổ nhiều ngày (ngày 6,

7, có khi đến ngày 15) là dấu hiệu nhiễm khuẩn đã phát triển trong phạm vi diện mổ, do độ phải nghĩ ngay đến sự nhiễm khuẩn tại chỗ mổ, hoặc lan toả ởcác tạng và các vùng xung quanh

1.1.12 Phân loại và điều trị nhiễm khuẩn sau mổ

- Nhiễm khuẩn ở vết mổ: có triệu chứng đau, nóng, đỏ, trũng da Nếu

nhiễm khuẩn sâu thì không thấy trũng da Thường nhiễm khuẩn ở một vài điểm, không mấy khi ở cả đường rạch Có nhiều khi ổ mủ tự bục ra nhất là trong 6-10 ngày đầu Nhưng không nên chờ chỗ có mủ tự bục vì có thể mủ lọt

2

vào mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết bất ngờ Phát hiện được ổ mủ thì nên chích rạch tháo mủ, ổ mủ lớn nên đặt ống dẫn lưu, để 48-72 giờ, không nôn bỏ sót một ổ mủ nào dù nhỏ đến đâu Chích rạch và dẫn lưu tốt mà triệu chứng nhiễm khuẩn vẫn còn thì phải phát hiện ổ nhiễm khuẩn khác Nếu việc chích rạch, dẫn lưu vẫn không tạo cho sự hàn gắn vết mổ thì phải cấy khuẩn tại chỗ

và sử dụng khầng sinh để điều trị

- Nhiễm khuẩn ở sâu: Việc chẩn đoán thường khó, cần tìm triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, cận lâm sàng, X quang, có khi phải mổ lại để thăm dò, để phát hiện và xử trí luôn Áp xe dưới cơ hoành khi chẩn đoán được có thể dẫn lưu ở lưng, dọc sườn 11 Các áp xe khác cũng có một đường rạch chỉ định để dẫn lưu mà không làm lan toả nhiễm khuẩn Kế hoạch điều trị bằng kháng sinh phải được kết hợp tốt trước và sau khi dẫn lưu

- Nhiễm khuẩn huyết: Sốt kéo dài, sốt cao, có những cơn rét run Nên tiến hành cấy khuẩn huyết, nước tiểu, mủ, làm kháng sinh đồ Máu cấy nên lấy vào lúc sốt cao hoặc sau mỗi cơn rét run Trong nhiễm khuẩn thường sốt tăng cao vào trưa và tối, ít khi về sáng Nếu có cơn sốt kéo dài liền 24 giờ, thì

đó là một nhiễm khuẩn quan trọng Công tác điều trị nhiễm khuẩn huyết rất phức tạp, phải kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân, tăng cường các chức năng của cơ thể Phải dùng kháng sinh đặc hiệu, dùng liều mạnh từ đầu và không được cắt sớm, đề phòng vi khuẩn hoạt động trở lại Chỗ nhiễm khuẩn phải dẫn lưu và điều trị tốt, đồng thời phải theo dõi hô hấp, trợ tim, điều trị rối loạn acid-bazơ và chuyển hoá nếu có

- Nhiễm trùng nơi khác: như viêm phổi biến chứng sau cắt túi mật Với nhiễm khuẩn này, cần phát hiện sớm và xử lý bằng các liệu pháp thích hợp theo từng bệnh lý, kết hợp với kháng sinh

1.1.1.3 Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ

❖ Loại phẫu thuật

Khả năng nhiễm khuẩn sau mổ nhiều hay ít cũng phụ thuộc vào vị trí vết mổ, tình trạng của tổ chức được phẫu thuật và tay nghề của phẫu thuật viên Tuỳ theo khả năng có thể bị nhiễm khuẩn, phẫu thuật được chia làm 4 loại như trong bảng sau: [15]

Bảngl: Phân loại phẫu thuật

Sạch nhiễm

Phẫu thuật ở vùng, tổ chức, cơ quan không nhiễm khuẩn và có

mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan mật, sinh dục-tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm

Nhiễm

Phẫu thuật ở các vùng, các tổ chức, cơ quan bị viêm tấy cấp tính nhưng chưa hình thành mủ; phẫu thuật xử lý các vết thương hở mới, sạch; các phẫu thuật không kiểm soát được quy trình vô khuẩn hoặc bị dây chất bẩn từ đường tiêu hoá

có mủ, bị nhiễm phân hay có vật lạ, thủng nội tạng

❖ Các bệnh mắc kèm

Hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologits (ASA)

đã thiết lập thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật dựa theo tình trạng bệnh

lý mắc kèm tại thời điểm phẫu thuật Những bệnh nhân có điểm ASA lớn hơn

2 có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên và nguy cơ này được tính cùng với bảng phân loại phẫu thuật và độ dài cuộc phẫu thuật để xác định khả năng có nhiễm khuẩn sau mổ.[20]

Bảng 2: Đánh giá nguy cơ phẫu thuật

4

ĐiểmASA Tình trạng bệnh nhân

(có một bệnh mắc kèm ở mức độ trung bình)

một bệnh mắc kèm ở mức độ nặng)

♦♦♦ Độ dài cuộc phẫu thuật; Mỗi loại phẫu thuật có thời gian mổ trung

bình riêng Những bệnh nhân có thời gian mổ cao hơn thời gian mổ trung bình

thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ sẽ cao hơn các bệnh nhân khác

Thời gian mổ trung bình của một số loại phẫu thuật:

+ Mổ tim: 5 giờ

+ Cắt ruột thừa: 1 giờ

+ Phẫu thuật dạ dày:3 giờ

+ Cắt u tiền liệt tuyến : 4 giờ

+ Phẫu thuật tiết niệu khác : 2 giờ[15]

❖ Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn sau mổ

Trong tất cả các loại phẫu thuật, cần lưu ý nhóm bệnh nhân có nguy

cơ cao :

những bệnh nhân đã nằm viện trên 48 giờ trước mổ, bệnh nhân có dùng kháng

sinh trước mổ hay bị mổ lại sớm (vì những nguyên nhân không phải do nhiễm

trùng)

- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do xạ trị, điều trị Corticoid, hoá trị, bệnh nhân được ghép cơ quan, tiểu đường, lớn tuổi(>85 tuổi), cơ địa béo phì hay suy dinh dưỡng.[15]

❖ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [20]

Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ được tính theo chỉ số theo dõi nhiễm trùng bệnh viện NNIS (National Nosocomial Infection Serveillance System) Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sau mổ được tính điểm, đó là:

- Độ ASA 3, 4, 5: 1 điểm

- Thời gian mổ dài hơn thời gian trung bình chuẩn : 1 điểm

Bảng 3: Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

1.1.1.4 Các vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật ngoại khoa.

Các loại vi khuẩn gặp trong ngoại khoa có nhiều loại nhưng gây những nhiễm khuẩn quan trọng thường khu trú ở một số loại vi khuẩn sau:

• E.coỉi (Escherichia coli)

Trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, sống cộng sinh trong đường tiêu hoá

E.coli chỉ gây bệnh ở những vị trí cơ thể bị suy giảm miễn dịch Hay gặp trong

các phẫu thuật các đường tiết niệu, sinh dục, các bệnh đường tiêu hoá Hiện

nay xuất hiện rất nhiều chủng E.coli đa kháng kháng sinh Điều này gây khó khăn cho quá trình điều trị Vì vậy khi trị nhiễm khuẩn gây bởi E.coli cần phải

làm kháng sinh đồ thường xuyên để lựa chọn kháng sinh thích hợp

6

• Enterobacter spp.

Là các trực khuẩn Gram âm không hình thành nha bào Enterobacter

bình thường cũng sống cộng sinh ở đường tiêu hoá, ngoài da và ngoại cảnh Chúng thường gặp trong các phẫu thuật tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá Đề kháng cao với các kháng sinh thông thường như các |3 lactam, Aminosid Đã xuất hiện nhiều chủng sinh ra enzym p lactamase phổ rộng, do đó việc điều trị nhiễm khuẩn do loại vi khuẩn này gây ra cần phải tiến hành làm kháng sinh

đồ để lựa chọn kháng sinh

• Enterococcus spp.

Là các cầu khuẩn hiếu khí Gram âm, chúng gây ra các nhiễm khuẩn bệnh viện mà có liên quan đến đặt ống thông bàng quang, gây ra các nhiễm khuẩn chéo trong các khoa ngoại của các bệnh viện Những chủng vi khuẩn này cũng đã đề kháng cao với ngoại cảnh và các kháng sinh thông thường

• Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)

Trực khuẩn Gram âm hiếu khí, không sinh nha bào Trực khuẩn mủ xanh hầu như có mặt khắp mọi nơi trong bệnh viện: đầu các ống thông, các dụng cụ khí dung, máy hô hấp nhân tạo, thậm chí cả trong dung dịch sát trùng

để rửa các vết thương Hiện nay trực khuẩn mủ xanh là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh gây ra thường rất khó điều trị và

nó thường gây nhiều biến chứng nặng nề vì nó đã đề kháng tự nhiên với hầu hết kháng sinh thông thường

• Proteus spp.

Là những trực khuẩn Gram âm hiếu khí Bình thường Proteus cũng sống cộng sinh trong đường tiếu hoá, ngoài da và ngoại cảnh Proteus ssp thường gặp trong các phẫu thuật tiết niệu, tiêu hoá Hiện nay các chủng này đã đề kháng cao với tất cả các kháng sinh trong điều trị nên phải dựa vào kháng sinh

đồ để điều trị và kết hợp kháng sinh

• Citrobacter spp.

Là các vi khuẩn Gram âm hiếu khí Khả năng gây bệnh tương tự Proteus Hiện nay các chủng này cũng đã đề kháng với hầu hết kháng sinh thông thường.[3]

1.1.2 Chỉ định dùng kháng sinh đối với từng loại phẫu thuật

- Phẫu thuật sạch : Phẫu thuật sạch không dùng kháng sinh dự phòng Tuy nhiên, một số phẫu thuật sạch phải dùng KSDP vì sự nhiễm trùng sau mổ

có ảnh hưởng nghiêm trọng trên tiên lượng sống hay chức năng của bệnh nhân (thí dụ như phẫu thuật tim) Một số phẫu thuật sạch khác trên những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ cao cũng phải dùng KSDP Thí dụ bệnh nhân có chỉ số theo dõi nhiễm trùng bệnh viện NNIS tương đương với tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ >5% là có chỉ định dùng KSDP

- Phẫu thuật sạch nhiễm: phải dùng KSDP

- Phẫu thuật nhiễm và bẩn: Trong truờng hợp này, tình trạng nhiễm

trùng đã xảy ra từ trước mổ và cần kháng sinh trị liệu dài ngày trước mổ [15].

1.1.3 Sử dụng kháng sinh dự phòng

ỉ 1.3.1 Mục đích sử dụng kháng sinh dự phòng

Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng khi sử dụng KSDP sẽ làm:

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

- Hạn chế sự thay đổi hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân

- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc kháng sinh

- Hạn chế tối đa sự thay đổi sức đề kháng của cơ thể đối với vi khuẩn

1.13.2 Bất lợi của kháng sinh dự phòng

Khi dùng KSDP nên lưu ý một số bất lợi của kháng sinh dự phòng như :

- Độc tính của kháng sinh

- Làm thay đổi dòng vi khuẩn của bệnh nhân

- Chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc

8

- Gây nhiễm trùng sau mổ với chủng vi khuẩn đa đề kháng

- Thất bại

- Tốn kém

Để quyết định cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng hay không phụ thuộc vào các yếu tố:

- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

- Mức độ nghiêm trọng của bệnh lý nếu nhiễm khuẩn xảy ra

- Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đối với loại phẫu thuật

- Tác dụng không mong muốn của kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân

1.1.33 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

KSDP nên được sử dụng theo 3 nguyên tắc sau:

* Thời điểm đưa thuốc phải đúng

Kháng sinh chỉ có hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng khi thuốc hiện diện tại mô trước khi nhiễm khuẩn xảy ra Tác dụng phòng ngừa của kháng sinh giảm dần nếu thuốc cho muộn hơn thời điểm bị nhiễm khuẩn Vì vây, nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn

2 giờ so với thời điểm mổ Có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp , tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả.[10]

Nhưng dù lựa chọn đường đưa thuốc nào đi nữa thì nguyên tắc chung vẫn là đảm bảo kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch dao Nếu làm được như vậy, hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa lúc khả năng xâm nhập vào cơ thể của cơ thể cao nhất, ngăn chặri kịp thời không cho vi khuẩn kịp đến những

tổ chức xa vết mổ

* Chọn kháng sinh phải đúng:

Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau, kháng sinh được sử dụng phải có phổ bao trùm lên các vi khuẩn gây bệnh có thể gặp trong loại phẫu thuật đó Nếu vi khuẩn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, sẽ lựa chọn

kháng sinh nào có hiệu lực cao nhất Nếu vi khuẩn chỉ nhạy cảm với những kết hợp kháng sinh, cũng sẽ lựa chọn kết hợp nào có hiệu lực nhất.

Khi lựa chọn kháng sinh, cần quan tâm không chỉ phổ tác dụng mà cả các đặc tính dược động học của thuốc, đặc biệt là thời gian bán thải và khả năng khuyếch tán của thuốc đến các mô

Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng:

- KSDP phải có tác dụng lên vi khuẩn thường gặp

- Kháng sinh không được làm tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn -

Khuếch tán vào tổ chức tốt

- Thời gian bán huỷ dài để duy trì nồng độ kháng sinh cao trong suốt

thời gian mổ, tránh việc phải cho thêm thuốc trong lúc mổ

- Kháng sinh có độc tính thấp

- Kháng sinh không có tương tác với các thuốc gây mê đặc biệt là thuốc

giãn cơ

- Sử dụng dễ

- Giá cả phù hợp với thực tế nghĩa là chi phí KSDP phải thấp hơn chi

phí kháng sinh dùng điều trị nhiễm trùng sau mổ

đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh Vì liều đầu tiên được

dùng lúc khởi mê nên sau khi mổ xong chỉ cần dùng tiếp 1-2 liều nữa là đủ Số

lần dùng thuốc tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật, độ dài cuộc mổ, thời gian bán

thải của kháng sinh chọn

Các loại phẫu thuật thông thường, chỉ cần dùng không quá 24h sau mổ

10

Đối với các cuộc mổ kéo dài trên 8h, tức là vượt quá khả năng bảo vệ của một liều kháng sinh thì việc đưa nhắc lại có thể phải tiến hành ngay khi đang mổ là cần thiết và số lần đưa sau mổ nên kéo dài hơn [10]

1.1.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị

1.14.1 Nguyên tắc

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định

1.1.42 Phối hợp kháng sinh trong điều trị

- Nhằm tăng khả năng diệt khuẩn

*.Nguyên tắc khi phối hợp kháng sinh

+ Các kháng sinh phối hợp phải cùng loại tác dụng hoặc kìm hãm hoặc diệt khuẩn để tránh kết quả của phối hợp là đối kháng

+ Các kháng sinh phối hợp phải không cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trên cùng một cơ quan vì sẽ làm tăng tác dụng không mong muốn

+ Các kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng

+ Các kháng sinh phối hợp nên có tính chất dược động học gần như nhau

* Những phối hợp được khuyên khích

Trong điều trị nhiễm khuẩn kéo dài nhằm giảm khả năng kháng thuốc,

tránh tạo những vi khuẩn đề kháng

+ Khi điều trị những chủng vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh+ Trong trường hợp cần nới rộng phổ tác dụng

1.1.4.3 Đường dùng trong điều trị sau phẫu thuật

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật là nên sử dụng đường có hệ thống toàn thân hơn là dùng tại chỗ, chỉ trừ phẫu thuật mắt

- Đường tiêm

Thuốc tiêm là thuốc được hấp thu và có tác dụng nhanh Với thuốc tiêm tĩnh mạch, dược chất đi thẳng vào máu không qua hàng rào hấp thu nên sinh khả dụng của thuốc tiêm tĩnh mạch được coi là 100% Nếu truyền nhỏ giọt tĩnh mạch thì nồng độ trong máu hằng định Sinh khả dụng của thuốc tiêm bắp kém hơn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố về bào chế và về bệnh nhân

Bất tiện của thuốc tiêm là người bệnh không tự dùng thuốc được, lại thường gây đau khi tiêm, nếu có nhầm lẫn thì gây tác hại nhanh và trầm trọng hơn khi uống, do đó phải được dùng thận trọng Đối với bệnh nhân phẫu thuật,

do sử dụng thuốc tại bệnh viện nên những bất tiện của thuốc tiêm có thể khắc phục được Do đó dùng thuốc tiêm cho bệnh nhân là rất thích hợp để đảm bảo được tác dụng điều trị cao

- Đường uống

Đường uống là con đường đơn giản, thuận tiện nhất, người bệnh có thể

tự dùng uống được Tuy nhiên, đường uống chịu một số bất lợi tới sinh khả dụng của thuốc như: dược chất dễ bị phá huỷ bởi pH đường tiêu hoá, hệ men,

hệ vi thực vật đường tiêu hoá, bị chuyển hoá qua gan lần đầu, bị ảnh hưởng bởi thức ăn, khó kiểm soát được thời gian vận chuyển của thuốc trong đường tiêu hoá

Do tác dụng của thuốc qua đường uống chậm và kém hơn đường tiêm,

vì thế đối với bệnh nhân phẫu thuật, đường uống chỉ hỗ trợ cho đường tiêm ở giai đoạn cuối Khi đó, bệnh nhân có thể dùng thêm thuốc để cho bệnh ổn định hẳn

1.2 PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU VÀ s ử DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU

1.2.1 Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp ở bệnh viện

1.2.1.1 Phẫu thuật sỏi đường tiết niệu

Sỏi đường tiết niệu có thể xảy ra ở nhiều phần trên đường tiết niệu,gồm: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo

* Sỏi thận: sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết

thạch của một số thành phần trong nước tiểu ở đường tiết niệu trên, trong những điều kiện lý hoá nhất định, sỏi gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gây nguy hại cho sức khoẻ và tính mạng của người bệnh

* Sỏi niệu quản: Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống Một số

sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn xuống bàng quang ra ngoài Số còn lại thường dừng lại ở đoạn nào niệu quản bị hẹp Các sỏi lớn, đường kính trên lcm, xù xì, có thể dừng lại bất thường gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản Trong khi di chuyển sỏi gây nên các tổn thương cho niệu quản

* Sỏi bàng quang' Thường gặp ở nam giới và có liên quan đến sự ứ

đọng nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo

* Sỏi niệu đạo: Phần lớn sỏi niệu đạo là từ bàng quang và phần tiết niệu

trên chạy xuống rồi dừng lại ở niệu đạo sỏi có thể được hình thành tại niệu

đạo do túi thừa ở gốc dương vật hoặc do chít hẹp.

- Phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu

Đối với sỏi thận, phương pháp phẫu thuật kinh điển là rạch bể thận và nhu mô thận để lấy sỏi Ngoài ra có thể dùng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi quà da

Lấy sỏi ở niệu quản được thực hiện bằng phương pháp rạch niệu quản

lấy sỏi

Đối với sỏi bàng quang thì có thể mổ bàng quang lấy sỏi to Trong các trường hợp khác như sỏi không to quá, không rắn quá, dung tích bàng quang bình thường thì tán sỏi bằng phương pháp cơ giới hoặc thuỷ điện lực

Đối với sỏi niệu đạo thì nếu sỏi kẹt lại ở niệu đạo gây bí đái thì phải mổ

cấp cứu Nếu sỏi ở hố thuyền hay gần đấy thì rạch lỗ sáo lấy sỏi trực tiếp ¿141.

1.2.22 Phẫu thuật u xơ tiền liệt tuyến

u xơ tiền liệt tuyến là một u lành tính xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao Bệnh có xu hướng tăng lên song song với tuổi thọ và trở thành u lành tính hay gặp nhất ở nam giới Bệnh thường gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng (đái nhiều lần, đái vội, đái khó, đái rớt, đái đục, đái buốt, đái ra máu) Tuỳ theo tình trạng của bệnh mà có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa

Phương pháp phẫu thuật ngoại khoa chủ yếu là phẫu thuật bóc u phì đại tuyến tiền liệt, được thực hiện qua thành bàng quang trên xương mu hoặc qua bao tuyến tiền liệt sau xương mu Ngoài ra, có thể phẫu thuật cắt nội soi qua đường niệu đạo hoặc điều trị bằng các phương pháp vật lý như: Điều trị bằng laser, điều trị bằng nhiệt

Ngoài phẫu thuật sỏi tiết niệu và u xơ tiền liệt tuyến là 2 dạng phẫu thuật thường gặp nhất, trong phẫu thuật tiết niệu ta còn gặp những phẫu thuật khác như: phẫu thuật dị dạng tiết niệu, chấn thương tiết niệu [18]

14

1.2.2 Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu rất thường gặp trong niệu khoa và là vấn đề chung của mọi thủ thuật trên đường tiết niệu Bình thường nước tiểu trong bàng quang không chứa vi khuẩn hay chứa vi khuẩn với số lượng không đáng

kể Trong khi đó niệu đạo là nơi có hiện diện của nhiều chủng vi khuẩn khác nhau gồm tụ cầu khuẩn (chủ yếu là Staphylococcus epidermidis), liên cầu khuẩn nhóm D và các trực khuẩn ruột (E.coli, Klebsiella, Proteus) Ngay cả khi nước tiểu vô trùng, tuyến tiền liệt là nơi ẩn nấp của nhiều vi khuẩn gây bệnh, đôi khi có cả vi khuẩn đa đề kháng nếu bệnh nhân đã có điều trị kháng sinh nhều lần Nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu và nhiễm trùng huyết sau mổ niệu khoa tăng nếu trước mổ nước tiểu bị nhiễm trùng

Các chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng sau mổ và nhiễm trùng tiết niệu là

trực khuẩn Gram âm, chủ yếu là E.coli và Klebsiella, còn Pseudomonas ít gặp

hơn Ngoài ra còn có các cầu khuẩn Gram dương chủ yếu là liên cầu khuẩn,

đôi khi là tụ cầu khuẩn (Staphylococus epidermidis) Đôi khi có thể gặp nhóm

c orynebacteri um.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải sau mổ (cấy nước tiểu trước mổ

vô trùng) là 18-60% nếu không có kháng sinh dự phòng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên hiếm gặp hơn khoảng 0.1-6% các trường hợp Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết khoảng 17-27% Nhiễm khuẩn huyết qua ngả niệu đạolà 3,7%, và sau khi cắt tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo là 13%.[15]

1.2.3 Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu

Trong phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn, có thể đặt PTTN vào một trong hai loại phẫu thuật:

Phẫu thuật sạch nhiễm: Khi hệ tiết niệu chưa có nhiễm khuẩn

Phẫu thuật nhiễm: Khi hệ tiềt niệu đã có nhiễm khuẩn

Việc đánh giá mức độ nhiễm khuẩn hệ tiết niệu trước khi phẫu thuật để

sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc điều trị sớm có tính dự phòng là việc làm

rất có ý nghĩa trong điều trị với mục đích không phải để tránh nhiễm khuẩn

mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm

1.2.3.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiết niệu

Trong PTTN, kháng sinh được lựa chọn Cephalosporin thế hệ II, liều duy nhất trước mổ Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh lâu ngày nên chọn một Cephalosporin thế hệ in hay một Fluoroquinolone Có thể lựa chọn các kháng sinh sau: Cefotaxim (lg trước mổ + 2 g sau mổ hoặc 2 g trước mổ), Ceftriaxon (lg trước mổ), Nhóm Aminosid (Gentamicin hay Tobramycin 4 mg/kg liềuduy nhất trước mổ), Fluoroquinolone (Ofloxacine 400 mg trước mổ)[15]

1.2.3.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

* Kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới:

- Amoxicillin/ Ampicillin: uống 2 g/24 h, chia làm 4 lần

- Cotrimoxazol (Bactrim): uống 480 mg mỗi lần, dùng 2 lần trong 24 h

- Cephalosporin uống hoặc uống Quinolone chỉ dùng khi các thuốc trên thất bại

* Kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên

Phối hợp 2 loại kháng sinh nhóm Ị3-lactam và Aminosid

- Ampicillin/ Amoxicillin (2-4 g/24 h, tiêm tĩnh mạch) + Gentamicin (2-3 mg/kg cân nặng/24 h)

Trường hợp thất bại: có thể phối hợp một kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon) với Gentamicin hoặc Amikacin

* Những trường hợp đặc biệt

- Nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn mủ xanh: dùng Ceftriaxon

- Nhiễm khuẩn tiết niệu do tụ cầu vàng: Dùng Cephalexin, nếu không

có kết quả thì dùng Vancomycin hoặc phối hợp với một Aminosid.[4]

16

PHẦN II

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện Đống

Đa trong thời gian từ 01/01/2004 đến 31/12/2004

- Chỉ định phẫu thuật (cấp cứu hay mổ phiên)

- Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ

- Bệnh mắc kèm

- Số ngày nằm viện trước mổ

- Chức năng thận

2.3.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh

- Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng

- Phối hợp kháng sinh trong điều trị

- Đánh giá thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị

- Độ dài đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật

- Đường dùng của khá]

- Sử dụng kháng sinh an toàn:

+ Tương tác thuốc

+ Tác dụng không mong muốn

+ Theo dõi chức năng thận

2.3.3 Kết quả điều trị

- Hiệu quả điều trị

- Chi phí dùng cho kháng sinh

2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ

Tất cả các số liệu được sử lý bằng phần mềm Excel 6.0

18

PHẦN III KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN PTTN TẠI KHOA NGOẠI

Chúng tôi thu được 123 bệnh án PTTN tại khoa ngoại bệnh viên Đống

Đa Kết quả khảo sát các bệnh nhân này như sau:

3.1.1 Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

Bệnh nhân PTTN điều trị tại khoa ngoại gồm nhiều lứa tuổi khác nhau

Sự phân bố bệnh nhân ở các lứa tuổi được thể hiện như sau[12]:

Bảng 3.1.1: Phân bố bệnh nhân theo các lứa tuổi

Biểu đồ 3.1.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi

Trong số các bệnh nhân PTTN tuổi cao nhất là 93, tuổi thấp nhất là 18

Lứa tuổi từ 46-60 chiếm tỷ lệ cao nhất (34,96%) Tiếp đó là nhóm tuổi 31-45 (30,89%) Ở những nhóm tuổi này chưa có sự biến đổi nhiều ở chức năng của các cơ quan trong cơ thể Vì vậy, việc dùng thuốc chưa phức tạp lắm.

Số bệnh nhân trên 75 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,13%) Với nhóm tuổi này khi sử dụng kháng sinh cũng như các thuốc khác cần lưu ý tới tính chất đa bệnh lý ở người già, cơ thể lại có nhiều biến đổi, chức năng của các cơ quan trong cơ thể suy giảm nên việc dùng thuốc khá phức tạp, dễ có nhiều tai biến

Do đó cần thận trọng khi dùng thuốc cho lứa tuổi này

Lứa tuổi thanh niên 18-30 cũng chiếm một tỷ lệ khá thấp (10,57%)

3.1.2 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính

Qua quá trình nghiên cứu về chỉ tiêu giới tính của bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu được điều trị tại khoa Kết quả được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.1.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.1.2: phân bố bệnh nhân theo giới tính

Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam (59,35%) cao hơn bệnh nhân

nữ (41,65%)

20